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Recommandations de bonnes pratiques pour l’incontinence urinaire. Analyse

critique du guidelines EAU pour les physiothérapeutes francophones

Article  in  Kinésithérapie la Revue · April 2017

DOI: 10.1016/j.kine.2017.02.023

CITATION READS

1 1,823

9 authors, including:

Benoit Steenstrup Els Bakker

Centre Hospitalier Universitaire Rouen Institut Parnasse and Deux Alice
9 PUBLICATIONS   3 CITATIONS    25 PUBLICATIONS   446 CITATIONS   

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Benoit Steenstrup François-Xavier Nouhaud

Centre Hospitalier Universitaire Rouen Centre Hospitalier Universitaire Rouen
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Kinesither Rev aaaa;vv(nnn):x–y

Savoirs

Le traitement rééducatif de
l'incontinence urinaire : proposition
de mise à jour de bonnes pratiques
Rehabilitation treatment for urinary incontinence:
Proposal for updating good practices

Benoit Steenstrup a a
Service d'urologie, CHU de Rouen Charles-Nicolle,
Els Bakker b 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France
François-Xavier Nouhaud a b
HEL de Vinci, Parnasse-ISEI, 1200 Bruxelles,
Jean-Nicolas Cornu a Belgique
Philippe Grise a
Reçu le 22 novembre 2016 ; reçu sous la forme révisée
le 1er juillet 2017 ; accepté le 31 juillet 2017

RÉSUMÉ MOTS CLÉS

Objectif. – On trouve peu de recommandations de bonnes pratiques concernant la rééducation Incontinence urinaire
de l'incontinence urinaire dans la littérature de langue française. En nous appuyant sur les Recommandations
recommandations de bonnes pratiques de l'EAU, nous avons souhaité identifier des recom- Rééducation
mandations plus spécifiques destinées aux kinésithérapeutes. Revue de littérature
Méthode. – Revue de littérature non systématique. Nous allons parcourir les textes de recom-
mandations européennes et les compléter avec des propositions de recommandations plus KEYWORDS
spécifiques pour les kinésithérapeutes. Urinary incontinence
Conclusion. – L'existence du guide de recommandations de l'EAU pour l'incontinence urinaire Guidelines
en fait un ouvrage de référence pour tout physiothérapeute qui est amené à pratiquer la pelvi- Rehabilitation
périnéologie. Il n'inclut pas de nombreux éléments du bilan diagnostique kinésithérapique selon Literature review
la CIF, basé sur les recommandations de l'OMS. Nous avons étayé la traduction de l'EAU de
propositions de bonnes pratiques émises par des kinésithérapeutes dans la littérature.
Niveau de preuve. – Non adaptée.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SUMMARY
Objective. – There are few good practice guidelines in urinary incontinence in the French
literature. On the basis of the European Association of Urology good practice guidelines, we
sought to highlight those specifically relevant to physiotherapists.
Methods. – A non-systematic literature review of European guidelines was supplemented by
proposals for guidelines more specifically relevant to physiotherapists.
Conclusion. – The EAU guidelines are a reference for physiotherapists practicing pelvi-peri-
neology. They do not cover many elements of physiotherapeutic diagnosis according to the
International Classification of Functioning, Disability and Health, based on WHO guidelines. We
therefore supplemented a French translation of the EAU good practice guidelines with recom-
mendations made by physiotherapists in the literature.
Level of evidence. – Non-applicable. Auteur correspondant :
© 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. B. Steenstrup,
Service d'urologie, CHU de Rouen
Charles-Nicolle, 1, rue de
Germont, 76031 Rouen cedex,
France.
Adresse e-mail :
benoit.steenstrup@orange.fr

http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.07.012
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1

Pour citer cet article : Steenstrup B, et al. Le traitement rééducatif de l'incontinence urinaire : proposition de mise
à jour de bonnes pratiques. Kinesither Rev (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.07.012
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Savoirs
INTRODUCTION
L'International Continence Society (ICS) définit l'incontinence
urinaire (IU) comme toute perte involontaire d'urine dont se
plaint le patient [1]. C'est une affection fréquente qui touche
25 % à 45 % des femmes et 1 % à 39 % des hommes.
Il existe différents types d'incontinence :
 l'incontinence urinaire d'effort (IUE) est caractérisée par une
perte d'urine qui survient à l'occasion d'une augmentation de
la pression intra-abdominale, tel que la toux, le rire, l'éter-
nuement, le saut, la course, le soulèvement de charges ou
toute autre activité physique ;
 l'incontinence urinaire par urgenturie (IUU) est associée
à une hyperactivité vésicale qui se caractérise par une perte
d'urine précédée d'une urgenturie (besoin soudain, brutal et
irrépressible d'uriner, anciennement appelé « impériosité ») ;
 l'incontinence urinaire mixte (IUM) associe l'IUE et l'IUU.
La prévalence de l'IUE chez la femme est de 29 % à 75 %
selon l'âge, avec une moyenne de 48 % [2]. L'incontinence
urinaire est un facteur reconnu d'altération de la qualité de vie
chez l'homme [3] et chez la femme [4]. L'âge, le type et la
sévérité de l'IU ainsi que le stress, les peurs et les croyances
sont des variables qui influencent significativement le score de
la qualité de vie [5]. Une dysfonction sexuelle est associée
dans 25 % à 50 % des cas [6]. Les coûts générés par l'incon-
tinence urinaire sont élevés. Ils sont estimés à 2 % du budget
de la santé dans les pays européens et nord-américains ; ils
représentent un coût plus important que les cancers ORL,
utérins, ovariens et du sein réunis. Le taux d'absentéisme
professionnel chez les femmes incontinentes est de 23 %
supérieur à celui des femmes continentes.
Pour la Haute Autorité de Santé (HAS), le traitement de pre-
mière intention de l'incontinence urinaire d'effort légère
à modérée est un traitement conservateur non médicamen-
teux et non chirurgical. On trouve peu de recommandations de
bonnes pratiques concernant la rééducation dans la littérature
européenne. Les recommandations du Dutch Guidelines for
physiotherapy n'ont pas été traduites en langue française [7] et
celles du Collège National des Gynécologues Obstétriciens
Français ont été émises par un collège peu représentatif de la
profession de rééducation [8]. L'European Association of Uro-
logy (EAU), avec plus de 14 000 professionnels de santé,
représente la principale autorité au sein de l'Europe dans le
domaine de la pratique urologique (uroweb.org) ; elle établit
des normes européennes pour la formation et la pratique
urologique. Une traduction en langue française du guide de
recommandations pour l'incontinence urinaire de l'EAU 2015
[9] est disponible sur le site de l'Association Française d'Uro-
logie1. Cependant, ce texte est destiné aux médecins. De
nombreux éléments du bilan diagnostique kinésithérapique
selon la Classification Internationale du Fonctionnement, du
Handicap et de la santé (CIF) [10] ne sont pas abordés. Basé
sur les recommandations de l'OMS, ce bilan est réalisé par les
kinésithérapeutes lors de la prise en charge d'un patient dans
un traitement de rééducation. Les items du bilan diagnostique
des déficiences structurelles de l'appareil locomoteur ne sont
pas inclus, pas plus que le bilan plus poussé des activités de la
vie quotidienne (AVQ) et des restrictions de participation. De
1
http://www.urofrance.org/fileadmin/medias/recommandations/
synthese-guidelines-eau-fr-2012.pdf.
Pour citer cet article : Steenstrup B, et al. Le traitement rééducatif de l'incontinence urinaire : proposition de mise
à jour de bonnes pratiques. Kinesither Rev (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.07.012
B. Steenstrup et al.
même dans le cadre de leur traitement, les kinésithérapeutes
ont besoin d'éléments plus spécifiques se rapportant à leurs
technologies. Nous avons donc étayé cette traduction de
l'EAU de propositions émises par des kinésithérapeutes et
retrouvés dans la littérature.
MÉTHODE
Nous présentons ici les recommandations principales de
l'EAU qui concernent le domaine de la rééducation de l'incon-
tinence urinaire. En parallèle, une revue de littérature non
systématique a été menée afin d'identifier les nouvelles appro-
ches du traitement de l'IU. Les bases de données Pubmed,
Cochrane Database ont été consultées sur les années 2006/
2016 en utilisant les mots clés suivants : Urinary incontinence,
conservative treatment, physiotherapy pour la recherche prin-
cipale, puis pelvic floor muscle, rehabilitation, pelvic floor
muscle training, over active bladder pour les recherches avan-
cées. Nous avons privilégié les recommandations et les
revues de synthèse, puis les essais contrôlés randomisés
et les études de cohorte. Nous allons dans notre texte par-
courir les recommandations de l'EAU et les compléter avec
des propositions de recommandations plus spécifiques pour
les kinésithérapeutes.
RÉSULTATS
Diagnostic et bilan
Interrogatoire et examen physique
L'EAU rappelle que « l'interrogatoire (antécédents, comor-
bidités, histoire et description des symptômes) et l'examen
physique (abdominal, périnéal, test à la toux) sont indispen-
sables » [9].
L'objectif du bilan est de relever les déficiences de structures et
de fonction et de lister les structures et fonctions préservées
dans le cadre des AVQ. La gêne sociétale, les causes de
restrictions de participation à la vie sociale doivent être éva-
luées. L'interrogatoire doit également renseigner sur les fac-
teurs personnels tels que l'état civil, le poids, la taille et les
facteurs environnementaux tels que la situation familiale et
professionnelle, les conditions de vie sexuelle et d'hygiène de
vie, les douleurs, le conditionnement physique, le parcours de
soin et les loisirs. L'objectif est de déterminer quels sont les
éléments favorisant et/ou limitant l'adhésion au traitement [11].
L'observance est liée aux facteurs suivants :
 volonté d'adhésion du (de la) patient(e) au traitement et
bonne connaissance de son déficit ;
 image positive du traitement et du thérapeute qui doit pro-
poser des techniques adaptées aux capacités cognitives et
au contexte psychosocial du patient ;
 utilisation des échelles de réévaluation ;
 consultations de suivi après la fin du traitement ;
 prévention et aménagement des associations morbides, tels
que lombalgies, constipation, affections respiratoires ;
 soutien et aménagement des facteurs d'observance.
Il convient de réaliser un interrogatoire plus poussé sur les
restrictions d'activités : activité de la vie quotidienne, activités
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Le traitement rééducatif de l'incontinence urinaire : proposition de mise à jour de bonnes

pratiques
Savoirs

professionnelles, puis activités de loisir en incluant les activités
physiques [12].
Ces dernières sont classées en sport à haut risque périnéal
(trampoline, haltérophilie, course à pied, danse et gymnas-
tique), sport à risques modérés (sports collectifs, sports de
combat, sports de raquette, ski, fitness) et sport à risques
faibles (marche, roller, vélo, natation) [13].
Les sports à haut risque, caractérisés par des situations répé-
tées de fort impact périnéal, sont responsables d'une augmen-
tation de la prévalence de l'incontinence urinaire et des
troubles de la statique pelvienne en général [14]. Il s'agit soit
d'activités où les deux pieds quittent le sol en même temps,
induisant des contraintes mécaniques pelviennes importantes,
soit d'activités générant des augmentations brutales et/ou
répétées de la pression intra-abdominale.
Le testing, tel que décrit par l'International Continence Society
(ICS), permet d'évaluer les fonctions contractiles et le tonus
des muscles du plancher pelvien (MPP). Ce bilan comprend
une évaluation de la commande motrice, de la force et l'endu-
rance lors d'une contraction volontaire des MPP, ainsi que la
capacité de relâcher. Chez des femmes en post-partum immé-
diat, Vermandel et al. n'obtiennent que 73,6 % de contractions
volontaires correctes des MPP après un protocole d'instruc-
tions verbales [15]. Dans leur étude sur 779 patientes, Hen-
derson et al. ne trouvent pas de corrélation systématique entre
la force des MPP et l'incontinence urinaire à l'effort. Les
auteurs mettent en évidence une contraction périnéale volon-
taire satisfaisante dès le premier essai à la suite d'un ordre
simple chez 83,4 % des patientes incontinentes urinaires [16].
Par contre, Madill et al. ont mis en évidence un retard d'activa-
tion des MPP chez les patientes atteintes d'IUE lors de la toux
[17]. Le test à la toux évalue la coordination de la régulation de
la pression intra-abdominale (PIA) par les muscles du caisson
lombo-abdominal et le diaphragme avec la coordination du
contrôle moteur de la continence par les MPP, mais dans une
seule situation fonctionnelle très spécifique [18]. Il semble
important d'inclure une évaluation complète du contrôle
moteur des MPP, et de l'ensemble des stabilisateurs de la
PIA dans ce bilan, à savoir les activations volontaires et
involontaires lors de l'ensemble des situations fonctionnelles
du patient (Fig. 1).
L'électromyographie de surface (EMGs) est une bonne
méthode d'évaluation de la fonction dynamique des MPP.
La littérature retrouve une corrélation entre contraction des
MPP visualisée par EMGs au moyen d'une sonde endovagi-
nale adaptée [19,20], et élévation du col de la vessie ou
ouverture du hiatus vaginal visualisée par échographie, en
intra-session [21,22]. L'échographie trans-abdominale ou
trans-périnéale peut être une méthode d'évaluation de la fonc-
tion dynamique des MPP [23,24].
Le bilan fonctionnel des MPP doit donc intégrer une évaluation
manuelle, associée à une évaluation EMGs  échographie en
situation physiologique (continence, respiration, contrôle pos-
tural) de l'ensemble des composantes musculaires (relaxation,
coordination, force, endurance [25]) et de localisation anato-
mique de la contraction [26,27]. En complément de ce bilan
local, il est important de réaliser une évaluation morphosta-
tique et morphodynamique plus globale du système structurel
musculo-squelettique, des coxo-fémorales et de la région
abdomino-lombo-pelvienne [7]. Une évaluation de la qualité
du contrôle sensori-moteur respiratoire et postural complète ce
bilan [28–30].
En conclusion, une évaluation complète du contrôle moteur de
l'ensemble des muscles impliqués dans les mécanismes de la
continence, de la gestion de la pression intra-abdominale et de
la stabilisation lombo-pelvienne doit être réalisée [31,32].

Figure 1. Contrôle moteur de la toux (de gauche à droite) : a : sujet sain, synergie abdomino-périnéale par pré-contraction d'intensité
modérée [27] des stabilisateurs lombo-pelviens (Transverse abdominal, MPP, diaphragme) et ajustements posturaux réflexes permettant la
gestion de la PIA ; b : dyssynergie abdomino-périnéale par absence d'activation de pré-contraction et d'ajustements réflexes : risque d'IU ;
c : mécanismes compensatoires en flexion du tronc générant une hyperpression intra-abdominale avec augmentation de la PIA et
contrainte sur les organes pelviens : risque d'IU.

Pour citer cet article : Steenstrup B, et al. Le traitement rééducatif de l'incontinence urinaire : proposition de mise
à jour de bonnes pratiques. Kinesither Rev (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.07.012
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Savoirs
Questionnaires
L'EAU recommande d'utiliser des questionnaires dans le bilan
d'une UI : « Ces questionnaires sont les questionnaires de
qualité de vie, et de symptômes. Il n'a pas été démontré que
l'utilisation de ces questionnaires ait un impact sur les résultats
de la prise en charge de l'IU » [9]. L'Association Française
d'Urologie (AFU) précise que l'utilisation des questionnaires
en pratique courante nécessite de limiter les questions afin
qu'ils soient rapidement remplis par la patiente et interprétés
facilement par le thérapeute. En langue française, l'Urinary
symptom Profile (USP) (score 0 à 9), l'International Consul-
tation on Incontinence Questionnaire Short Form (ICIQ SF)
(score 0 à 21) et le Contilife (qualité de vie, 28 items) sont
actuellement les questionnaires les plus pertinents. Ils sont
disponibles sur le site Urofrance (urofrance.org). Il est perti-
nent de proposer aux patients de les remplir préalablement à la
première consultation, en ligne ou en salle d'attente. En réédu-
cation, ces questionnaires peuvent apporter des informations
au thérapeute et permettre de suivre l'évolution des résultats.
Calendrier mictionnel
L'évaluation des symptômes du bas appareil urinaire est fon-
damentale. Le calendrier mictionnel jour/nuit est une méthode
semi-objective d'évaluation des symptômes avec le recueil
des horaires diurnes et nocturnes des épisodes d'urgenturies,
d'IU par urgenturie et d'IU d'effort. Une divergence entre les
données du calendrier mictionnel et les symptômes rapportés
par le patient est un élément important dans la prise en charge
de l'IU. Le calendrier mictionnel complet de 3 à 7 jours rensei-
gne en plus les épisodes d'incontinence, le nombre de pro-
tections utilisées, les apports hydriques, les urgenturies, le
degré des urgenturies et le degré de l'incontinence. Le calen-
drier mictionnel apporte un retour d'information spécifique au
patient sur les horaires d'apport alimentaires et hydriques, et
sur le comportement mictionnel [7]. L'EAU conclut donc : « Il
est recommandé de demander aux patients IU de compléter
un calendrier mictionnel (Grade A) sur une durée de 3 à 7 jours
(Grade B) » [9]. Il semble que le fait de tenir un calendrier
mictionnel à jour ait un potentiel éducatif et thérapeutique en
modifiant le comportement mictionnel du patient. Le théra-
peute peut l'utiliser régulièrement au décours du traitement
comme évaluation intermédiaire.
Pad-Tests
Le pad-test évalue le volume des fuites urinaires en grammes
en pesant les protections utilisées dans un intervalle de temps
prédéfini. Ce test permet d'objectiver une IU et d'en évaluer la
sévérité. Le pad-test des 24 heures sur une période de 3 jours
est de compliance moyenne mais fiable [33]. On calcule la
moyenne des chiffres obtenus sur cette période. Le plus impor-
tant est de réaliser le pad-test en conditions réelles d'activités
quotidiennes. Dans le cadre d'une pratique de rééducation, au-
delà de son rôle informatif, le pad-test permet une évaluation et
des réévaluations du traitement mis en place.
Examens complémentaires
Les examens complémentaires recommandés pour compléter
ce bilan sont la réalisation de bandelettes urinaires, l'évalua-
tion d'un éventuel résidu post-mictionnel, la réalisation d'un
bilan urodynamique, d'une imagerie et d'une débitmétrie.
Pour citer cet article : Steenstrup B, et al. Le traitement rééducatif de l'incontinence urinaire : proposition de mise
à jour de bonnes pratiques. Kinesither Rev (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.07.012
B. Steenstrup et al.
Associations morbides
L'EAU précise : « L'IU (notamment chez le sujet âgé) peut être
aggravée ou causée par d'autres pathologies, en particulier
celles s'accompagnant d'une polyurie, d'une nycturie, d'une
augmentation de la pression abdominale ou d'altérations du
système nerveux central (ex. constipation) [9] ». L'EAU recom-
mande donc : « de connaître tous les traitements médicaux
pris par les patients présentant une IU, afin de les informer sur
d'éventuels ajustements, en fonction des symptômes de l'IU
(grade A) » [9].
Une association entre les lombalgies et l'incontinence semble
exister [34,35]. Des associations identiques sont mises en
évidence pour les dysfonctions respiratoires. Ces comorbidi-
tés suggèrent une prise en charge globale du patient par un
spécialiste musculo-squelettique. Enfin, plusieurs revues de la
littérature établissent le lien entre obésité et incontinence
urinaire (IU) [36,37].
Traitement conservateur
Les guides de recommandations s'accordent à « recommander
de proposer un traitement conservateur non chirurgical en
première intention ». Comme pour tout traitement conserva-
teur, les patients sont plus motivés à commencer un traitement
si une information compréhensible leur est apportée sur :
 l'anatomie et la neurophysiologie normale ;
 l'influence de la coordination (dyssynergie, co-activation,
feedback et feedforward) et de la relaxation de la muscula-
ture lombo-pelvienne ;
 l'impact du stress émotionnel ;
 la physiologie de la continence, les causes et le dévelop-
pement de l'IU [38].
Palliatifs
Pour l'EAU, en matière de protection ou autre palliatif contre
les fuites urinaires (tels que protections hygiéniques, étuis
péniens, pessaires), « l'équipe soignante doit informer et peut
aider les patients présentant une IU modérée à sévère à sélec-
tionner le meilleur palliatif en tenant compte de la balance
bénéfice/risque (grade A) » [9].
L'utilisation des palliatifs doit s'inscrire dans un but éducatif et
cognitivo-comportemental. Le kinésithérapeute a un rôle infor-
matif et éducatif pour le choix d'une protection la plus adaptée
en termes de confort et d'hygiène. Lorsque les critères de
recommandation sont bien suivis, l'utilisation de pessaires
est une option sûre et efficace au long terme [39]. Le pessaire
peut être proposé chez les patientes présentant une inconti-
nence urinaire à l'effort lors de la pratique d'activités profes-
sionnelles ou sportives à fort impact périnéal [40] (Fig. 2).
Techniques cognitivo-comportementales et
hygiène de vie
La thérapie cognitivo-comportementale regroupe l'ensemble
des interventions thérapeutiques qui interviennent sur les pro-
cessus cognitifs et comportementaux, conscients ou non,
considérés comme à l'origine des troubles de la continence.
Dans un premier temps, le thérapeute aide le patient à cons-
cientiser, puis analyser les croyances, les peurs et les compor-
tements inadaptés liés à sa pathologie mictionnelle (Fig. 3).
Dans un second temps, la mise en place de modifications
cognitivo-comportementales permettent de traiter les
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Le traitement rééducatif de l'incontinence urinaire : proposition de mise à jour de bonnes
pratiques
Figure 2. Différents modèles de pessaires.
difficultés environnementales rencontrées par le/la patient(e)
dans ses AVQ, à l'aide d'exercices pratiques centrés sur les
symptômes observables :
 grâce à la conscientisation apportée par le calendrier mic-
tionnel, l'entraînement vésical vise à rétablir le contrôle
cortical de la vessie lors des situations fonctionnelles. Il peut
améliorer progressivement le contrôle mictionnel. L'entraî-
nement vésical peut faire partie intégrante des techniques
de restauration des activités de la vie quotidienne [41] ;
 le kinésithérapeute peut conseiller et aider le patient dans le
contrôle des apports hydriques (caféine, édulcorants)
et alimentaires. Selon l'étude ObEpi de 2012, l'obésité tou-
che 15,7 % des femmes et 14,3 % des hommes en France
avec une forte augmentation ces 20 dernières années. Ainsi
le risque relatif d'incontinence urinaire pour une patiente
Figure 3. Peurs et croyances dans l'incontinence urinaire.
Pour citer cet article : Steenstrup B, et al. Le traitement rééducatif de l'incontinence urinaire : proposition de mise
à jour de bonnes pratiques. Kinesither Rev (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.07.012
Savoirs
avec obésité majeure (IMC supérieur à 40) est supérieur
à 5 par rapport à une femme de poids normal. À court terme,
la perte de poids associée à la rééducation périnéale amé-
liore plus d'une fois sur deux les patientes [36] ;
 une consommation tabagique importante (plus d'un paquet
par jour) accroît le risque d'incontinence urinaire sévère
[42,43]. Les mécanismes seraient l'augmentation de l'HAV
[44] et les augmentations répétées des hyperpressions
abdominales lors des efforts de toux (Fig. 1). Le kinésithé-
rapeute peut conseiller et aider le patient dans le contrôle ou
l'arrêt du tabac comme mesure de santé générale, de réduc-
tion du cancer de vessie, et de réduction des épisodes de
toux [45] ;
 le port de charges lourdes augmente de manière significa-
tive la pression intra-abdominale [46]. Le kinésithérapeute
conseille et aide le patient à contrôler la pression intra-
abdominale lors du port des charges lourdes. Après avoir
été analysé par le kinésithérapeute, le contrôle moteur lors
des ports de charges, des déplacements et des postures est
conscientisé par le patient [47]. Ces comportements de la
vie quotidienne font ensuite l'objet d'une éducation théra-
peutique [7] ;
 pour les patientes souffrant d'IU, la pratique d'efforts inten-
ses dans le cadre d'une activité sportive ne prédispose pas
à une IU plus tard dans la vie. Pour l'AFU : « l'activité
physique intense est un facteur de risque de l'IU, la pratique
régulière d'une activité physique modérée est associée à un
taux inférieur d'IU ».
Rééducation des muscles du plancher pelvien
Retrouvé dans la littérature sous le terme « Pelvic Floor Mus-
cle Training », la rééducation des muscles du plancher pelvien
(RMPP) couvre l'ensemble des techniques de réhabilitation
des fonctions volontaires et involontaires des muscles du
plancher pelvien (MPP), visant à en optimiser la coordination,
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Savoirs B. Steenstrup et al.

« le relâchement, la force et l'endurance lors des modifications

de pression intra-abdominale [7] ».
Toute rééducation respecte les étapes du processus de
l'apprentissage. Le thérapeute veille au respect des capacités
physiques et cognitives lors de l'acquisition des nouvelles
techniques par le (la) patient(e).
Les étapes de la rééducation sont :
 conscientisation des déficits et structures ;
 validation de la conscientisation ;
 restauration des structures ;
 travail analytique puis global en progression adaptée au (à
la) patient(e) ;
 automatisation en charge cognitive progressive (réalisation
sous-corticale) ;
 mise en situation fonctionnelle dans les AVQ et APS.

Modalités
Les contractions analytiques des MPP en charge cognitive
progressive sont préconisées pour débuter la rééducation et
améliorer le délai d'anticipation musculaire volontaire et invo-
lontaire [48]. Pour cela, nous disposons de différentes moda-
lités de traitement :
 le travail manuel endo-cavitaire reste indispensable en cas
d'absence de contraction ou de relaxation pour améliorer la
prise de conscience de l'activité des MPP [38] ;
 l'utilisation des techniques de biofeedback par échographie
et/ou EMGs et/ou manométrie est préconisée pour les défi-
cits de la contraction volontaire non améliorés par le travail
manuel endo-cavitaire. Ces technologies améliorent, par
visualisation, la conscientisation des activités volontaires
et automatiques des MPP [49] ;
 l'électrostimulation peut être préconisée, à visé propriocep-
tive, pour un déficit de la contraction volontaire non amélioré
par le travail manuel endo-cavitaire ou le biofeedback [38] ;
 une rééducation complémentaire plus globale du contrôle
sensori-moteur abdomino-lombo-pelvien, et de l'ensemble
des mécanismes de la continence (Fig. 4).
Chez la femme
L'analyse systématique de la littérature, par Dumoulin et al. en
2010 conclut que « le renforcement des muscles du plancher
pelvien (MPP), du fait de son efficacité meilleure que celle de
l'abstention d'exercice ou de thérapeutiques non spécifiques,
et de l'amélioration de la qualité de vie qui s'ensuit, doit être le
traitement de première intention (Grade A) de l'incontinence
urinaire d'effort ou mixte [50] ». Effectivement, tous types
d'incontinences confondues, un programme de rééducation
par contraction volontaire des MPP apporterait un taux de
guérison supérieur à court terme par rapport à l'absence de
traitement. La rééducation périnéale supervisée en première
intention évite l'intervention chirurgicale à un an dans 50 % des
cas [51]. Si la rééducation par contraction volontaire des MPP
permet d'augmenter la force des MPP et d'améliorer les scores
d'incontinence, les mécanismes exacts qui diminuent l'IU res-
tent à déterminer [52]. De plus, l'efficacité à long terme reste
à démontrer [50]. De nouvelles approches rééducatives
d'amélioration de l'IU sont retrouvées dans la littérature :
approche posturale [53], psychologiques ou par activité phy-
sique [54]. Une rééducation du contrôle sensori-moteur abdo-
mino-lombo-pelvien et des membres inférieurs permet
d'améliorer la coordination neuromusculaire, la gestion des
pressions intra-abdominales et la stabilisation lombo-pel-
vienne [29,55,56]. Plusieurs travaux retrouvent une
Figure 4. Réalisation d'une séance de biofeedback.
amélioration de la continence, mais les protocoles restent très
hétérogènes [57–59]. Cette rééducation, sans niveau de pre-
uve actuel suffisant, serait plus globale et plus proche de la
neurophysiologie des MPP. Cette rééducation cognitivo-sen-
sori-motrice permettrait de corriger les mécanismes condui-
sant à l'IU en améliorant la fonctionnalité des MPP [60]. On
peut ajouter que cette approche non invasive est intéressante
en termes d'adhésion et d'acceptation du traitement [53,61].
Les résultats de l'apport du biofeedback en adjonction d'une
RMPP restent contradictoires dans la littérature [62]. L'électro-
stimulation associée à un programme de RMPP n'est pas plus
efficace que le même programme de RMPP sans électrostimula-
tion en termes de guérison de l'incontinence [63]. Les patientes
qui participent à un programme d'exercices individuels super-
visés + programme de groupe rapportent une meilleure amélio-
ration (symptômes + résultats urodynamiques) de l'incontinence
(90 % contre 57 %) que celles qui participent à un programme
uniquement individuel [64]. Ces résultats sont à nuancer, car les
programmes de groupe comprenaient un nombre plus important
de séances que les programmes individuels.
En conclusion, chez la femme, la rééducation est une prise en
charge de première intention, tous types d'incontinences
confondues et les protocoles restent à mieux définir. En
post-partum, la rééducation est recommandée en cas de per-
sistance d'une incontinence à 3 mois (grade A) [8].
Chez l'homme
La dernière revue de littérature nord-américaine conclut à une
forte recommandation pour la mise en œuvre d'un programme

Pour citer cet article : Steenstrup B, et al. Le traitement rééducatif de l'incontinence urinaire : proposition de mise
à jour de bonnes pratiques. Kinesither Rev (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.07.012
 KINE 818 No. of Pages 11
Le traitement rééducatif de l'incontinence urinaire : proposition de mise à jour de bonnes
pratiques
de RMPP avant et après prostatectomie [65] pour accélérer la
récupération de l'IUE. Plusieurs études complémentaires
montrent l'efficacité d'une prise en charge globale axée sur
le reconditionnement physique, associé à la RMPP, avec des
résultats sur la qualité de vie, l'incontinence et la condition
physique [66–68]. Park et al. trouvent dans leur essai contrôlé
randomisé une amélioration de la continence équivalente à la
RMPP seule [69]. Enfin, l'électrostimulation associée à un
programme de RMPP n'est pas plus efficace que le même
programme de RMPP sans électrostimulation à six mois en
termes d'amélioration de la continence [70]. Il existe plus
d'effets indésirables de douleur, d'inconfort et d'altération de
la qualité de vie avec la stimulation électrique [71].
En conclusion chez l'homme, un programme rééducatif asso-
ciant RMPP + exercices de reconditionnement physique
adaptés devrait être proposé.
Chez la personne âgée
L'HAV, souvent dominante par rapport à l'IUE, altère la coor-
dination lors de la marche et pose le problème du risque de
chutes et de fractures chez l'homme comme chez la femme.
[72,73]. Kim et al. ont montré l'efficacité d'un programme
combiné d'activité physique + RMPP pour réduire l'IU chez
des femmes âgées. Ce programme retrouvait également
une amélioration des fonctions physiques comme la vitesse
de marche [74].
Dans sa revue de littérature, Peterson conclut à un taux
inférieur d'hyperactivité vésicale et d'IU chez les femmes
d'âge moyen et plus âgées qui pratiquent une activité physique
modérée. Elle propose que l'activité physique soit encouragée
par le thérapeute [75].
En conclusion, un programme rééducatif associant RMPP
+ exercices de reconditionnement physique et de prévention
de la chute adaptés devrait être proposé. Chez l'homme âgé,
Figure 5. Conseils d'hygiène de vie dans le cadre de la continence urinaire.
Pour citer cet article : Steenstrup B, et al. Le traitement rééducatif de l'incontinence urinaire : proposition de mise
à jour de bonnes pratiques. Kinesither Rev (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.07.012
Savoirs
des études devraient être réalisées pour confirmer ou non ces
résultats.
Incontinence urinaire mixte
Dans le contexte d'une IU mixte, la littérature recommande de
proposer en première intention des thérapies cognitivo-
comportementales : entraînement vésical, stratégies de
contrôle vésical, régulation des apports hydriques, comme trai-
tement de première intention [7,76,77]. Pour l'EAU, « Il est
recommandé de traiter le symptôme prédominant en premier
lieu chez les patients ayant une IU mixte mais les succès de la
RMPP sont plus faibles que pour l'IU d'effort (grade B) [9] ».
Programme de suivi
Dans le cadre de toute prise en charge d'une IU, un pro-
gramme de suivi peut être proposé s'il est justifié.
Les recommandations suivantes devraient être formulées
(Fig. 5) :
 expliquer au patient(e) que la notion de contrôle périnéal est
très importante dans les situations de risque de fuites uri-
naires connues ;
 encourager le patient(e) vers les activités et sports qui
peuvent avoir un effet positif sur la continence et la santé
générale, et lui donner des informations sur les gestes et
sports à risque [12–14] ;
 consulter son médecin de manière régulière ;
 suivre les conseils d'hydratation au long cours ;
 informer l'entourage dans le cadre de la vie privée et
professionnelle.
On voit donc que la RMPP est une technique efficace. La
perspective en rééducation est de considérer désormais que
ce n'est pas que l'incontinence qu'il faut traiter, mais la capacité
d'avoir une vie active en situation de continence.
 KINE 818 No. of Pages 11

Savoirs B. Steenstrup et al.

Stimulation électrique du nerf tibial postérieur
Pour l'EAU, « la stimulation du nerf tibial postérieur percutané
peut être une option pour améliorer une IU par urgenturie chez
les femmes (mais pas chez l'homme) n'ayant pas eu de
bénéfice du traitement anticholinergique (grade B) [9] ».
du patient que le traitement médicamenteux. L'efficacité de la
chirurgie à long terme est mal connue. En cas d'IU mixte, la
chirurgie est souvent moins efficace que chez les patients
avec une IU d'effort seule [9] » (Fig. 6).

Traitements médical et chirurgical

On retrouve dans le texte de l'EAU les recommandations
suivantes : « Il n'existe pas de preuves de la supériorité du
traitement médicamenteux par rapport à la thérapie compor-
tementale ou une RMPP (NP1b). La thérapie comporte-
mentale est associée à un plus haut niveau de satisfaction
CONCLUSION
En conclusion nous proposons un arbre décisionnel thérapeu-
tique pour le rééducateur (Fig. 6). Les recommandations de
l'EAU pour l'incontinence urinaire font référence pour tout
praticien en pelvi-périnéologie. Destinées aux médecins, elles

Figure 6. Arbre décisionnel thérapeutique en rééducation.

Pour citer cet article : Steenstrup B, et al. Le traitement rééducatif de l'incontinence urinaire : proposition de mise
à jour de bonnes pratiques. Kinesither Rev (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.07.012
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Le traitement rééducatif de l'incontinence urinaire : proposition de mise à jour de bonnes
pratiques
n'incluent pas de nombreux éléments du bilan diagnostique
kinésithérapique. Pour leurs choix de traitements rééducatifs,
les kinésithérapeutes ont besoin d'éléments plus spécifiques
se rapportant à leurs technologies. Nous avons donc étayé la
traduction de l'EAU de propositions de bonnes pratiques émi-
ses par des kinésithérapeutes dans la littérature. La rééduca-
tion est une prise en charge efficace pour tous types
d'incontinences confondues, mais les protocoles restent à être
mieux défini. En rééducation, la perspective est de considérer
qu'il ne faut pas traiter l'incontinence seule mais la capacité
d'avoir une vie active en situation de continence. Le rôle de
tout praticien est de se tenir informé de l'évolution des tech-
nologies et dans un esprit d'analyse critique, de s'assurer du
bien fondé de toute nouvelle proposition thérapeutique.
Déclaration de liens d'intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
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