REVUE MÉDICALE SUISSE
Retour au sport et à la compétition
après reconstruction du ligament
croisé antérieur
Dr ELIA COPPENS a,b, SUZANNE GARD a, Dr JEAN-LUC ZILTENER c, Pr JACQUES MENETREY c,d et Dr PHILIPPE M. TSCHOLL a,d
Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 1340-5
Le retour au sport (RTS) et à la compétition (RTC) du patient
sportif amateur ou d’élite après une reconstruction du ligament
croisé antérieur (RLCA) est une décision importante qui néces-
site un avis éclairé et partagé entre les différents intervenants
dans le traitement. Le niveau et le type d’activité prélésionel, les
facteurs liés à la blessure comme les lésions associées, le type de
réparation, et ceux liés à la rééducation comme la force, les com-
pétences neuromusculaires et la mobilité influencent tous le RTS
et le RTC, sans compter les aspects psychologiques, le niveau de
fitness, les attentes et la situation personnelle du patient. La
­rééducation se fait par étapes fonctionnelles avec des critères de
passage jusqu’au RTS et RTC, en collaboration multidisciplinaire.
Des tests standardisés et spécifiques au sport pratiqué sont fina-
lement nécessaires pour valider l’aptitude au retour au sport et à
la compétition.
Return to sport and to competition after anterior
crusiate ligament reconstruction.
The return to sport (RTS) and return to competition (RTC) after
­anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR) in the r­ ecreational
and professionnel sports population remains a challenge. Previous
level of activity, associated injuries, the type of r­ econstruction, and
rehabilitation associated factors such as strength, neuromuscular
control, and mobility all influence the RTS and RTC. Psychologic
­aspects, overall fitness, and patient’s expectations equally play an
important role. ACLR rehabilitation needs ideally a multi­disciplinary
setting and follows functional steps rather than chronological time-
lines, with passing criteria until RTS and RTC. Standardized and
sport-specific tests are mandatory to evaluated optimal readiness
for RTS and RTC.
ÉPIDÉMIOLOGIE
En Suisse, environ 5000  entorses du genou sont déclarées
­annuellement à la SUVA, dont environ 3000 lésions du liga-
ment croisé antérieur (LCA). L’incidence des lésions du LCA
est en augmentation ainsi que la reconstruction du ligament
croisé antérieur (RLCA), en lien avec l’intensification de la
a Centre de médecine de l’appareil locomoteur et du sport, Unité d’orthopédie et
traumatologie du sport (UOTS), Swiss Olympic Medical Center Cressy Santé,
HUG, 1211 Genève 14, b Unité de médecine physique et réadaptation orthopé-
dique (UMPRO), HUG, 1211 Genève 14, c Centre de médecine du sport et de
l’exercice, Hirslanden, Clinique de la Colline, 1206 Genève, d Service de chirurgie
orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur, HUG, 1211 Genève 14
elia.coppens@hcuge.ch
1340
pratique du sport chez les adolescents et jeunes adultes.
­Malgré les progrès dans la prise en charge de ces blessures
chez le sportif, le taux de retour au même sport et à la compé-
tition après une RLCA est étonnament bas. Une méta-analyse
de Ardern et coll., sur 48 études et 5770 patients avec un suivi
médian de 42 mois après une RLCA, montre que 82 % re­pren­
nent un sport (RTS), mais seulement un sportif sur deux re-
trouve son sport au même niveau de performance.1 La crainte
d’une re-blessure est avancée comme un facteur prédominant
responsable de la non-reprise du sport. Le moment du retour
à la compétition (RTC) s’avère délicat, spécialement chez le
sportif d’élite pratiquant des sports de pivot et/ou de sauts.
Cette population est à haut risque de re-rupture proche du
RTC. Les athlètes féminines, ainsi que les patients jeunes
(< 20 ans), sont particulièrement à risque pendant le RTC avec
13 % de re-ruptures du LCA et 14 % de lésions controlatérales.2
L’origine de ces échecs est certainement multifactorielle.
RÉÉDUCATION PAR ÉTAPES FONCTIONNELLES
La rééducation jusqu’au RTS est jalonnée par des étapes qui
s’adaptent à la capacité fonctionnelle regagnée par le patient
et qui ne sont donc pas basées sur le temps (tableau 1). Elle
commence déjà avant la chirurgie par une préhabilitation, qui
dure souvent 6  semaines ou plus, et qui vise un rétablisse-
ment de la force, de la mobilité, en particulier l’extension
­active, et une réduction de l’épanchement et de l’état inflam-
matoire du genou. En postopératoire, la rééducation doit se
faire par étapes fonctionnelles en tenant compte des délais de
cicatrisation et avec des critères de passage d’une étape à
l’autre. En plus de la récupération de la mobilité, en ­particulier
de l’extension et de la force, le reconditionnement physique
doit être intégré dès le début de la réhabilitation afin de mini-
maliser l’impact négatif de la lésion sur l’endurance, l’équilibre
et le schéma moteur. Bizzini et coll. proposent l’introduction
progressive d’exercices ciblés au sport pratiqué dès le réta-
blissement de la mobilité active et passive, de la marche et en
l’absence de lâchages ou de tuméfaction. Par exemple, l’inté-
gration d’exercices avec ballon dès la phase 1 de rééducation
chez le joueur de basket ; le renforcement en chaîne fermée
(squats) avec l’alternance de la charge entre les membres qui
mime les virages en ski chez le skieur et l’utilisation du ballon
et des chaussures de football dès l’introduction de la rééduca-
tion neuromusuclaire statique chez le footballeur.
Avant le RTS, un examen clinique, des tests fonctionnels et
des évaluations subjectives et psychologiques sont effectués
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 MÉDECINE
DU SPORT

TABLEAU 1 Réhabilitation par étapes fonctionnelles

  RTS : retour au sport, RTC : retour à la compétition.

PHASES BUT CRITÈRES DE PASSAGE

Rééducation
1 Extension, détuméfaction Extension complète, diminution de l’œdème, flexion progressive Extension active et passive complète, peu d’épanchement, marche
et réveil musculaire et réveil musculaire sans boiterie
2 Stabilité fonctionnelle Stabilité du bassin et du tronc, extension active à la marche, Lever de chaise aisé, escaliers sans boiterie, extension active
maîtrise des activités bipodales complète
3 Renforcement Renforcement, augmentation de l’équilibre unipodal, reprise Squat sur une jambe, alignement dynamique du tronc
du footing ou du vélo et des membres inférieurs, petits sauts et course possible
4 Sauts Maîtrise des sauts vers l’avant, amélioration de la force, stabilité Pas de boiterie à la course, amorti et alignement correct des sauts
dynamique et des mouvements
5 Changement de direction Maîtrise des sauts latéraux et des changements de direction, Bonne confiance dans les mouvements de sauts, satisfaction
force quasi égale des 2 jambes subjective vis-à-vis du résultat, rarement avant 6‑7 mois post RLCA
6 Tests fonctionnels et visite Force quasi égale à ±10 %, stabilité dynamique symétrique, amorti, vitesse d’exécution et alignement corrects, genou stable sans
médicale RTS épanchement, pas de dérobement, mobilité complète
Réathlétisation
7 Entraînement spécifique Entraînement des gestes spécifiques, contrôle optimal du genou, Excellente qualité des appuis et capacité physique adaptée
entraînement de la force et entraînement cardiovasculaire à un retour à la compétition
spécifique
8 Tests RTC Tests de terrain, spécifiques au sport, haute vélocité Concertation avec toutes les parties : médecin, physiothérapeute,
et dynamiques préparateur physique, coach et athlète
9 RTC Maintien de la performance, prévention secondaire des Collaboration entre entourage sportif et médical sur le long
blessures terme, stratégie de prévention des blessures
(Adapté d’après les protocoles LCA HUG (www.hug-ge.ch/reeducation-du-genou-apres-operation-du-ligament)).

pour prendre une décision partagée entre le patient, le phy-
siothérapeute et le chirurgien. La notion empirique des
6 mois de rééducation pour un RTS après une RLCA n’est plus
retenue et la durée de la rééducation avoisine souvent les 9 à
12 mois.3 La récupération de la fonction et des compétences
est plus importante que le facteur temps de la rééducation
pour la préparation au RTS et au RTC.
PRISE DE DÉCISION AU RETOUR AU SPORT (RTS)
L’utilisation des critères pour l’évaluation du RTS est une pra-
tique relativement récente. Une revue systématique montre
que seulement 40 % des 264  études publiées entre  2001 et
2011 font mention de critères, dont une petite partie compor-
tait des critères objectifs (17 %) ou subjectifs (15 %).4 Bien
­entendu, les critères cliniques, comme un ­genou stable au test
de Lachman, au pivot shift et une ­absence d’épanchement
aussi après l’effort en font toujours partie. L’objectif de la plu-
part des tests fonctionnels décrits est de comparer la capacité
neuromusculaire du membre i­nférieur opéré avec le côté
non opéré. Pour cela l’index de symétrie des membres infé-
rieurs est classiquement utilisé. Comme un déficit aux deux
membres inférieurs peut persister après la RLCA, l’utilisation
des valeurs postopératoires du côté non lésé comme référence
pourrait toutefois surestimer la fonction du genou opéré.
C’est ainsi que certains ­argumentent en faveur de l’utilisation
des valeurs du côté non lésé obtenues avant la chirurgie.5 Il
est important de ­noter qu’il n’existe pas de consensus établi à
ce jour sur le type et le déroulement des tests fonctionnels du
RTS. Les batteries développées sont très différentes selon les
centres mais comprennent toutes des éléments d’évaluation
de la force et des hops tests (sauts monopodaux répétés), la
plupart basées sur une analyse quantitative et qualitative du
mouvement, en plus des questionnaires sur les facteurs
­psychologiques et le ressenti du patient (tableau  2). Les
­facteurs neuromusculaires, de force et psychologiques sont
­développés ci-après.
Contrôle neuromusculaire
Un déficit neuromusculaire persiste plusieurs mois après une
lésion du LCA, exposant l’athlète à un risque augmenté de
nouvelle lésion du LCA, même du côté controlatéral.4 Ainsi, le
valgus dynamique, la coordination, l’équilibre, ainsi que la
souplesse, sont des facteurs indépendants, associés au risque
d’une re-déchirure du LCA.6 En 1991, Noyes et coll. étaient les
premiers à démontrer l’importance de ­l’évaluation neuro-
musculaire après la RLCA, et ont introduit le triple-hop test.
Plus récemment, Gustavsson et coll.7 ont proposé une batterie
de 5 tests de sauts qui sont effectués dans des conditions
de fatigue musculaire, incluant des sauts verticaux, multi­
directionnels et latéraux (figure 1), afin d’obtenir des résul-
tats plus sensibles pour la discrimination d’une ­instabilité
­dynamique persistante et plus spécifiques pour le sportif. Les
sauts peuvent être analysés selon les critères ­suivants : un
contact au sol asymétrique, un valgus ­dynamique du genou,
un manque de flexion du genou et de la hanche, la rigidité du
rebond et une flexion latérale du tronc.8 Le test de l’étoile
(Star Excursion Balance Test) est un autre ­outil très efficace
pour l’évaluation de la stabilité statique du ­genou.
Force musculaire
La rééducation musculaire est l’une des bases fondamentales
pour la reprise de sport. Un déficit musculaire en post­

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Exemple de décision de FIG 1 Entraînement des sauts latéraux

TABLEAU 2 RTS : tests fonctionnels
des HUG Cet entraînement doit se faire en respectant des critères de qualité : amorti,
alignement, stabilité du tronc, rythme et précision.
En italique, les tests décrits dans la littérature, mais qui ne font pas partie des
tests aux HUG.
RTS : retour au sport ; SEBT : Star Excursion Balance Test ; LESS : Landing Error
Scoring System ; ACL-RSI : Return to Sport after anterior cruciate ligament Injury ;
IJ : ischio-jambiers ; Q : quadriceps; IKDC : International Knee Documentation
Committee.
TESTS RÉSULTATS ATTENDUS
Evaluation de la force
Tests isocinétiques • < 15 % de déficit en comparaison
• force maximale concentrique du côté sain
et excentrique du quadriceps • ≥ 60 %-80 %

et des ischios-jambiers
• rapport de la force IJ concentrique

sur Q concentrique
• fatigabilité musculaire

Evaluation de la fonction neuromusculaire

Triple single leg hop • Mesuré en distance
• < 15 % déficit en comparaison
du côté sain
Side Hop • Nombre de sauts + évaluation

de la qualité du mouvement (score sur

5 items)
• < 15 % de déficit en comparaison

du côté sain (Photo Julien Gregorio/Phovea/HUG).

Drop Jump • Evaluation de la qualité

du mouvement (score sur 5 items) ­ réopératoire ne puisse que difficilement, voire jamais, être
p
• < 15 % de déficit en comparaison
rétabli par la rééducation postopératoire.9
du côté sain
SEBT • Evaluation de la qualité
Facteurs psychologiques
du mouvement (score sur 5 items)
• < 15 % de déficit en comparaison

du sain Les facteurs psychologiques et leur impact sur la rééducation,

le RTS et le RTC reçoivent de plus en plus d’attention.
Single-leg mini squat, forward lunge, • Score de l’erreur posturale « 0 »

stair descent et single leg hop for (bon)

­L’objectif initial de tous les patients est une activité sportive
distance identique à celle avant l’accident, mais la rééducation est un
• Absence de douleurs,
long processus qui demande un grand investissement physique
Evaluation de la course à pied
ou exercices spécifiques au sport d’épanchement ou d’instabilité et mental, auquel les patients ne sont pas toujours préparés.
pratiqué • Connaissance des positions à risque Les attentes préopératoires couplées à la motivation du pa-
• Capacité à maintenir des positions
tient ainsi que la confiance, déjà avant la chirurgie, d’obtenir
du genou à bas risque durant
les mouvements spécifiques au sport un bon résultat fonctionnel, sont des facteurs pronostiques
­favorables.10 Une perte de confiance ou une peur d’une nou-
Evaluation des facteurs psychologiques et de la fonction velle blessure doivent être recherchées à intervalles réguliers
ACL-RSI • Un cut-off > 56 est indicatif (absence et discutées avec le patient et l’équipe encadrant le p ­ atient.
de valeur seuil) L’aide d’un psychologue du sport, surtout dans des cas de
IKDC subjectif • Score maximal en fonction du sport ­récidive ou de kinésiophobie, peut être indiquée. Différents
pratiqué questionnaires sont à disposition comme le K-SES (Knee Self-
Décision de RTS efficacy Scale, disponible en anglais), permettant l’évaluation
de la perception de la capacité perçue du patient à mener à
Retour sur les résultats des tests avec le médecin et examen clinique
Discussion des conditions de RTS et de RTC bien sa rééducation,10 l’ACL-RSI (ACL-Return to Sport after
injury, disponible en français) permet de suivre l’évolution du
patient par rapport à son appréhension11 et l’IKDC permet
opératoire de l’appareil extenseur du genou ou de la chaîne d’évaluer le ressenti du patient face à différentes activités.
musculaire postérieure expose l’athlète à un plus grand risque
de re-rupture lors du RTS. La force maximale et ­d’endurance Des techniques tirées des sciences comportementales per-
en concentrique et en excentrique, qui est le plus souvent mettent de redonner confiance au patient, la plus connue
­mesurée lors de tests isocinétiques, est aussi importante que étant l’exposition graduelle. D’autre part, une information
l’équilibre entre les deux groupes musculaires qui est spéci- ­détaillée donnée avant la chirurgie sur les différentes étapes,
fique au sport effectué (ratio ischio­ -jambiers/quadriceps la durée et les modalités de rééducation, est essentielle pour
entre 60 et 80 %). Il n’est pas rare que le déficit musculaire établir des attentes réalistes, sachant que l’accomplissement
persiste au-delà de 9 à 12 mois, y compris dans le membre non de ces dernières est directement corrélé à la satisfaction des
lésé. Il semble même qu’un certain ­déficit musculaire en patients.

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PRISE DE DÉCISION AU RETOUR À LA COMPÉTITION Retour à la compétition

FIG 2
(RTC) (Coupe d’Europe) après RLCA
La rééducation et la réathlétisation doivent avoir été complètement réalisées
Durant les dernières phases de réathlétisation (tableau  1), afin de permettre un retour à ce niveau.
l’athlète continue à progresser dans ses capacités de force,
neuromusculaire et d’endurance afin de regagner complète-
ment la confiance pendant les actions spécifiques de son
sport et de retrouver son niveau de performance antérieur. Le
RTC s’effectue généralement autour de 12  mois suivant la
RLCA. Les facteurs démographiques, psychosociaux ainsi que
les capacités physiques sont hautement liés au RTC.11 Les
­athlètes reprenant le sport compétitif plus tôt qu’un an après
la chirurgie sont plus jeunes (âge médian 25,6 vs 28,3 ans) que
ceux ayant repris plus tard. La capacité aérobique est signifi-
cativement réduite après une RLCA, et même après 6 mois de
rééducation elle reste inférieure à celle des sportifs non bles-
sés,12 pourtant ce facteur est rarement analysé après la RLCA
pour évaluer l’aptitude au RTC.
(Photo Michael Lehner).
Il y a peu d’études sur l’évaluation au RTC, bien qu’une
­association entre une meilleure symétrie au triple hop-test,
une meilleure fonction du genou rapportée à l’IKDC et une CONCLUSION
attitude mentale positive ait été décrite avec un RTC au
même niveau.11 Souvent les mêmes tests d’évaluation sont La reprise du sport et de la compétition après RLCA dépend
proposés que lors du RTS, avec des valeurs seuils plus strictes, de multiples variables, dont des facteurs modifiables et non
­allant de < 10 % à < 5 % de différence entre les deux membres. modifiables. Il est important que les différents interlocuteurs
Des batteries de tests spécifiques sont proposées pour le foot- en soient conscients pour planifier et mener une rééducation
ball, le basket et le ski alpin. Ces tests doivent être adaptés à personnalisée en toute sécurité et pour en informer le patient
la gestuelle sportive propre à l’activité du patient. Les évalua- afin qu’il ait des attentes réalistes. Pour la réussite du RTS et
tions présaisonnières, comme le yo-yo et l’agility T ­ -test chez finalement du RTC, une biomécanique optimale du genou
le footballeur, sont les plus appropriées pour e­ stimer la récu- doit être associée à un contrôle neuromusculaire idéalement
pération de l’état de fitness nécessaire à la pratique du sport. meilleur qu’avant la lésion ligamentaire, une force et une
Une particularité de l’évaluation du RTC est qu’elle s’effectue ­capacité aérobique satisfaisante, en plus d’une maîtrise des
principalement en dehors du cadre ­médical. Ainsi, une com- gestes spécifiques au sport pratiqué avant de pouvoir reprendre
munication et une collaboration entre le  physiothérapeute, la compétition. Un travail psychologique sur ­l’appréhension
l’entraîneur, le préparateur physique et  le médecin sont tout au long de la rééducation et même avant  la chirurgie
­primordiales dès le début de la rééducation pour un RTC semble être essentiel pour améliorer le RTS et le RTC.
­favorable.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
Le RTC n’est pas synonyme au retour à la performance. Les
sports, et les niveaux auxquels ils sont pratiqués, peuvent être
très différents d’un patient à l’autre (figure  2). Ainsi, le
concept du retour à la performance a récemment été proposé
afin d’évaluer de façon plus spécifique la capacité fonction- IMPLICATIONS PRATIQUES
nelle de l’athlète après une opération.
La rééducation et la réathlétisation après la reconstruction du
ligament croisé antérieur visent une récupération complète de la
mobilité, de la force et du contrôle neuromusculaire
AUTRES FACTEURS INFLUENÇANT LE RTS ET LE RTC
Les facteurs psychologiques sont souvent négligés pendant la
La présence de lésions méniscales ou cartilagineuses conco- rééducation, mais jouent un rôle crucial pour un retour au sport
mitantes, identifiées respectivement dans 36‑76 % et 24‑67 % et à la compétition au même niveau
des lésions du LCA,13 et le geste chirurgical respectif,
Des tests standardisés, globaux et spécifiques au sport prati-
­influence négativement le RTS. Bien que celui-ci après une
qué, sont nécessaires pour évaluer respectivement l’aptitude au
suture méniscale soit plus long et fastidieux qu’après une
retour au sport et à la compétition
­résection partielle, une préservation méniscale maximale sur-
tout au niveau des cornes et des racines postérieures permet
le maintien d’une stabilité optimale et de limiter une arthrose
précoce.14 Enfin, en période préopératoire, la présence d’un 1 *Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, 2 *Feller J, Webster KE. Return to
IMC élevé, et la consommation de tabac 6  mois avant une Feller JA. Return to sport following sport following anterior cruciate
anterior cruciate ligament reconstruc- ligament reconstruction. Int Orthop
RLCA sont associées à l’échec du RTS.15 La connaissance de
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ces facteurs permet ainsi d’ajuster le temps de rééducation et meta-analysis of the state of play. Br J 3 **Cavanaugh JT, Powers M. ACL
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* à lire
** à lire absolument