Orthopédie

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Une matière qu'il m'est très difficile de traiter pour plusieurs raisons
- le référentiel d'orthopédie en est à sa première édition, de qualité toute
relative, mais qui a le mérite d'exister pour enfin définir des frontières aux
items;
- un point qui découle du précédent : le dossier ECNi 2016 de phlegmon à
mycobactérie était franchement « hors programme » à mon avis;
- le programme du CNCI, même dans sa mouture 2022, est lui-même très
peu clair.
Au final, une matière parmi les plus difficiles à appréhender. L'une des meil­
leures manières de la travailler est selon moi de faire de nombreux dossiers
(c'est encore plus vrai que pour les autres matières, car l' app rentissage du cours est bien
plus difficile, car moins carré).
La clé du succès ici est de savoir se débrouiller : aucun étudiant ne savait ce
qu'était un phlegmon à mycobactéries. Le secret pour réussir à mettre de la
distance avec les autres étudiants est donc de ne pas paniquer !
De manière assez intéressante, c'est la connaissance du détail qui vous permet
de rester serein et de « peifer » lors d'un dossier mal cadré et partiellement hors
programme : les étudiants qui se contentent des connaissances plus superficielles,
des livres « de fiches », se trouvent en face d'un dossier qu'ils ne maîtrisent pas,
et sont donc paniqués, désespérés de se trouver face à une thématique qu'ils
ne connaissent pas, en pensant alors que « tous les autres réussiront mieux que
moi, je n'ai pas assez révisé les détails du programme c'est fini ». Il n'y a rien
de pire que de ne pas connaître l'étendue de son i gnorance, l'étudiant
mal préparé ne sait pas, mais surtout ne sait même pas s'il y avait des choses
à savoir ! L'étudiant qui s'est penché sur tous les détails (avec notamment ce
livre©) identifie rapidement le sujet comme difficile, hors programme, et donc
que personne d'autre ne réussira : il aborde son dossier avec plus de sérénité en
se disant que toute question cochée correctement « est du bonus » par rapport
aux autres.
Et je le répète, les conditions psychologiques au cours des 3 (à 5 ... ) jours d'exa­
mens font la différence entre les meilleurs et les autres.

Quels chan gements ?

Malheureusement, trop peu d'améliorations sont à attendre de la R2C
appliquée à l'orthopédie. Le Collège est de toute façon bien trop exubérant
et pléthorique pour être lu et appris dans sa totalité. Les conseils ci-dessus
s'appliqueront encore en 2022 et au-delà.

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 Orthopédie

Item 307
Tumeurs osseuses. Un item complexe, qui ne ressemble en rien au reste de l'orthopédie.
- Concernant les tumeurs primitives : il faut savoir différencier les tumeurs bénignes
des tumeurs malignes (le nom est évocateur le plus souvent. Exception : l'ostéoblastome
est une tumeur bénigne (contrairement au neuroblastome par exemple), l'ostéochondrome est
bénin contrairement au chondrosarcome), connaître les localisations privilégiées des
deux tumeurs malignes les plus fréquentes (sarcome d'Ewing : diap hyse vs ostéosarcome :
métaphyse), connaître les signes radiologiques en faveur d'une tumeur maligne (un
tableau est reproduit dans toutes les riférences, pas de plagiat ici, mifiez-vous du vocabulaire
précis pour la tumeur maligne « bulbe d'oignon, feu d'herbe >> . .. ).
- Quelques notions sur le sarcome d'Ewing ne sont pas inutiles non plus (surtout pour
des questions isolées) : origine neuroectodermique (exactement comme le neuroblastome, c'est
pour cela qu'on retrouve beaucoup de points communs entre les deux tumeurs : AEG, syndrome
inflammatoire précoce, métastases pulmonaires précoces, envahissement médullaire qui nécessite
une BO!vf), recherche d'une translocation t(11;22), traitement par chimiothérapie
(néoadjuvante puis adjuvante) et exérèse complète.
- Concernant les tumeurs secondaires : beaucoup moins de pièges ici, retenez tout
d'abord le classique « poumon-prostate-sein-rein-thyroïde » pour les cancers qui
métastasent à l'os, puis les métastases « qui saignent » avec les métastases rénales et du
mélanome.
Anecdote : N'oubliez surtout pas de traiter le versant maxillofacial de cet item, qui n'a
strictement rien à voir avec le reste (« Quels sont les trois diagnostics à évoquer devant
une image lytique en région angulomandibulaire ? » Réponse : kyste dentigère, kératokyste
et améloblastome).
Tableau 1358: Ostéome ostéoïde
• Lésion tumorale bénigne, à l'origine de rachialgies
• Douleurs intenses, nocturnes, crises de quelques heures soulagées par les AINS
• Ostéocondensation intense avec zone claire renfermant un îlot dense (image en cocarde du
�idus)
• A la scintigraphie osseuse : hyperfixation localisée intense
• Faire TDM
• Traitement par exérèse du nidus (chirurgicale ou percutanée)
C'est à mon sens la tumeur bénigne la plus tombable (car le traitement est classique : AINS).
Ne confondez pas avec le fibrome non-ossifiant (retenez le terme anglais de « cortical defect »
qui est plus parlant quand vous voyez la radiographie).

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Tableau 1359: Tumeurs osseuses primitives bénignes

Localisations • Fibrome non ossifiant « cortical defect » : lésion corticale, excentrée,
métaphysaires chez les enfants et adultes jeunes. Cernée d'un liseré de condensation
périphérique, régresse en se calcifiant avec l'âge
• Exostose (ostéochondrome) : tumeur sessile ou pédiculée réalisant une
image d'addition, perpendiculaire à la métaphyse se dirigeant vers la
diaphyse, avec coiffe cartilagineuse parfois calcifiée. Asymptomatique (si
douleurs inflammatoires, pensez dégénérescence sarcomateuse)
• Enchondrome : tumeur à différenciation cartilagineuse, au centre de l'os
(os distaux) à l'origine d'une ostéolyse bien limitée avec calcifications
annulaires. Les formes rhizoméliques sont les plus susceptibles de
dégénérer. Existence de formes multiples
• Ostéome ostéoïde: cortical, médullaire ou souspériosté (métaphysaire
ou diaphysaire) ➔ image lytique centrale de petite taille (nidus) parfois
calcifiée en son centre, avec importante sclérose réactionnelle. Douleurs
nocturnes calmées par les AINS
• Lésions pseudotumorales : dysplasie fibreuse (métaphyse) du col fémoral
ou des côtes. Image en verre dépoli avec condensation périphérique. Peut
dégénérer
Localisations • Chondroblastome: image kystique avec calcifications. Détruit
épiphysaires progressivement l'épiphyse (- prothèse)
• Tumeur à cellules géantes : peut donner une destruction de l'épiphyse, mais
reste bénigne sur le plan cytologique malgré un possible envahissement
des parties molles voir des métastases pulmonaires. Histologiquement
proche des tumeurs brunes de l'hyperparathyroïdie primitive évoluée
Un tableau un peu long qui vous résume efficacement les tumeurs bénignes primitives osseuses
(seront certainement plus discriminantes que l'ostéosarcome/le sarcome d'Ewing, qui seront
tous les deux bien maîtrisés par les étudiants compétitifs).

Item 334
Traumatismes des membres et plaies des parties molles. Un item qui permet de
traiter les plaies de la main, qui sont parfaitement au programme puisqu'il est tout à fait
envisageable qu'un orthopédiste« de la main» mette un dossier en banque (ou au moins
quelques questions isolées !).

- Concernant les plaies de la main, il faut avant tout maîtriser parfaitement l'anatomie
nerveuse (très simple à faire tomber en QCM, « qui innerve qui >>), le nom des muscles des
loges thénariennes et hypothénars, les territoires sensitifs de la main (avec la facilité de
mettre une photographie sur tablette, les orthopédistes vous << entourent » une zone anatomique
f
et vous demandent par quel nei elle est innervée. Simple et discriminant), savoir interpréter
un examen clinique (test de Froment pour le neif ulnaire, pince pouce-index pour le neif
médian, extension du poignet pour le neif radia◊ et avoir quelques notions de traitement.
- Concernant les traumatismes des membres, il faut à mon sens connaître la classification
de Cauchoix pour les fractures ouvertes, savoir indiquer l'antibiothérapie et reconnaître

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en photographie un fixateur externe, savoir reconnaître un syndrome d'embolie

graisseuse (rash pétéchial, signes respiratoires, signes neurologiques et tachycardie).

Plaies de la main
Tableau 1360: Muscles de la loge thénarienne
• Court abducteur du pouce
• Opposant du pouce } Ne,I méd;a,
• Faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce
• Faisceau profond du court fléchisseur du pouce } Nerf ulnaire
• Adducteur du pouce
Les questions sont évidentes, il suffit d'inverser les muscles innervés par les nerfs médian et
ulnaire.

Tableau 1361 : Muscles de la loge hypothénar

• Opposant du V
• Court fléchisseur du V Nerf ulnaire
• Adducteur du V }
Retenez bien ces trois muscles, il suffit d'inverser avec les muscles thénariens pour faire des
distracteurs de bonne qualité.

Tableau 1362 : Innervation de la main

• Nerf médian : muscles de la loge thénarienne sauf chef profond du court fléchisseur et
adducteur du pouce + fléchisseur profond et superficiel des doigts + long fléchisseur du 1
• Nerf ulnaire : loge hypothénarienne + chef profond du court fléchisseur et adducteur
du pouce + interosseux (palmaires et dorsaux) + lombricaux + fléchisseur profond des
doigts
• Nerf radial : extenseur des doigts, court et long extenseurs du 1, long abducteur du 1,
extenseur du Il, extenseur du V
L'innervation de la main est bien sûr à connaître.

Tableau 1363 : Test de Froment

Test de Froment positif

atteinte de l'adducteur du pouce
Test normal (et donc du nerf ulnaire)

Sachez reconnaître un test de Froment positif.

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Tableau 1364: Atteinte des ligaments

Doigt en maillet Rupture de l'extenseur de l'IPD
Col de cygne Évolution d'un doigt en maillet, les ligaments se rétractent et donnent
cet aspect particulier
Doigt en boutonnière Atteinte de l'extenseur de l'IPP
Ces atteintes sont potentiellement tombables car on peut vous montrer des photographies (le
doigt en maillet est celui qui ressemble à un marteau [flexion de l'IPD]).

Tableau 1365: Déformation en col de cygne

Sachez reconnaître ce genre de photographie, très simple à faire tomber, à corriger, et c'est le
lot quotidien des orthopédistes.

Tableau 1366 : Traitement chirurgical d'une plaie de la main, dans l'ordre

1) Stabilisation du squelette : ostéosynthèse des foyers de fracture
2) Lésions vasculaires : urgence absolue, suture directe microchirurgicale
3) Lésions tendineuses : urgence relative, mobilisation passive avec orthèse 6 semaines
4) Lésions nerveuses : urgence relative (mais la réparation précoce améliore le pronostic)
5) Lésions musculaires
6) Couverture cutanée
Ces notions sont à l'extrême limite du programme, mais font appel à de la logique (il faut
reconstruire le squelette avant les vaisseaux, sinon « ça ne tient pas »).

Autres plaies
Tableau 1367: Quelques lésions nerveuses et fractures
• Col de la fibula ➔ nerf fibulaire commun
• Poignet ➔ nerf médian
• Col de l'humérus ➔ nerf radial
• Coude ➔ nerf ulnaire ou nerf médian (luxation antérieure de /'olécrane)
Des notions difficiles à retenir qui sont pourtant faciles à faire tomber en QCM.

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Item 349
Panaris, phlegmon, abcès. Une thématique apprec1ee des (rares) orthopédistes
rédacteurs de dossier. Un dossier en 2016 était extrêmement ardu, mais finalement
peu discriminant car bon nombre de questions ne pouvaient trouver réponse avec les
connaissances du second cycle, et cela dans aucune référence << raisonnable » : il y avait
donc une grande part de « logique/bon sens/hasard » dans les notes à ce dossier.
Il faut néanmoins essayer de minimiser l'effet du hasard dans vos notes, et bien maîtriser
les différentes définitions du panaris et du phlegmon des gaines (= infection de la gaine
synoviale digitocarpienne, qu'il nefaut surtout pas confondre avec le phlegmon celluleux de la main
qui correspond à une cellulite de la main), connaître la clini que du phlegmon (riche et facile
à faire tomber), avoir quelques notions du traitement du phlegmon, et connaître par
cœur l'image peropératoire typique tombée en 2016.
Tableau 1368 : 4 signes cardinaux (de Kanavel) des phlegmons des gaines
• Doigt en flexion
• Œdème global du doigt
• Douleur par la mise en extension
• Douleur au cul-de-sac proximal de la gaine
Les signes cardinaux des phlegmons sont à connaître, ainsi que leur évolution en cas de nécrose
du tendon : il n'y a plus le doigt en crochet, puisque le tendon est rompu.

Tableau 1369 : Modalités de traitement chirurgical des phlegmons

Stade inflammatoire : liquide séreux, on se contente d'un En postopératoire :
lavage proximodistal (2 ouvertures de la gaine seulement) • ATB IV (�-lactamines +
i- - _ _ _ _ _ _ _ _ '_ aminosides)
Stade collecté -: - il _q _u i-d_e _ p_ u_r_u -le-n-t,- s- y_n_o v_ _ite�in-f -la_ m_ m_a t- o-ir-e - ,-------,
• pansements quotidiens
on ouvre« tout le doigt», synovectomie (en conservant les
poulies !) • rééducation

Stade compliqué: nécrose des tendons, plus d'attitude

en flexion, excision des fléchisseurs et synovectomie
(reconstruction possible plus tard), mais risque d'amputation
On touche ici aux limites du programme. J'avais personnellement retenu qu'on faisait une inci­
sion en proximal et distal et qu'on pouvait laver en cas de stade inflammatoire, et qu'il fallait
tout ouvrir en cas de stade collecté.

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Commentaire : une photographie peropératoire issue de l'ECNi 2016 dans laquelle il fallait
identifier la structure entourée et celle pointée par la flèche. Ce genre de question n'était (à
mon avis) absolument pas discriminant, pour les mêmes raisons que la question d'anatomie
digestive présentée en introduction : à part les étudiants qui sont allés (assidument) en stage
d'orthopédie de la main et les passionnés d'anatomie (et encore, il faut savoir transposer les
connaissances du schéma sur la vision peropératoire ... ), pas grand monde (même parmi les
plus compétitifs) n'a pu répondre à cette question, ce qui limite au maximum le potentiel de
discrimination (et donc l'intérêt que nous portons à cette question !). On la reproduit quand
même ici au cas où la même image retombe dans les prochaines années.

Ql 1) Question à réponses multiples

Le patient est opéré. Une synovectomie a été réalisée. Sur cette photographie peropératoire,
quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la structure anatomique visible
dans le cercle ?
A) Une poulie annulaire
B) L'extenseur
C) Le ligament rétinaculaire
D) La poulie A2
E) La vincula

Ql 2) Question à réponses multiples

Sur cette photographie peropératoire, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s)
concernant la structure anatomique que montre la flèche ?
A) Un nerf collatéral
B) La poulie A2
C) Une poulie
D) Un tendon fléchisseur
E) La vincula

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Item 361
Lésions p ériarticulaires genou, cheville, épaule. Un gros morceau d'orthopédie,
très frustrant car ne tombe jamais de façon vraiment discriminante. Les thématiques
importantes étaient systématiquement les mêmes (examen clinique d'une épaule avec
tous les tests à réaliser et leur interprétation, tableau clinique de l'épaule gelée vs pseudo­
paralytique vs hyperalgique ...). Mon niveau global était personnellement très médiocre
sur ces thématiques, tant il m'était impossible de discerner les points« QCM» des points
« beaucoup trop spécialisés» ... Ue pense qu'il y a.finalement très peu de points QCM, et que
tout est trop spécialisé. ..).
- Genou : les rédacteurs de dossiers ne semblent pas du tout vouloir s'approcher de
cette thématique extrêmement spécialisée. Il faut retenir à mon avis la définition
d'une entorse grave (atteinte du pivot ligamentaire LCA/LCP), les tests p our
évaluation du LCA (Lachmann, tiroir antérieur ou encore jerk test) ou du LCP
(tiroir postérieur), connaître le risque de lésion méniscale secondaire à une rupture du
LCA (ménisque interne surtout) puis de gonarthrose. Pour les lésions méniscales, seule
la clinique semble un tant soit peu au programme (Grinding test, signe de Oudard).
Il faut connaître la place importante de l'arthroscopie en chirurgie méniscale, mais
on vous interrogera plutôt sur ses complications (le patient revient avec une arthrite
septique) que sur ses indications.
- Cheville : l'entorse de cheville est relativement tombable en question isolée,
mais peu discriminante. Il faut connaître les critères d'Ottawa (et en détail, la
douleur à la base du 5 e métatarsien indique une radiographie, pas la tête du 5 e [qui
correspond pour l'ECNi à une lésion de polyarthrite rhumatoïde]), la clinique, et
la thérap eutique (immobilisation 6 semaines). La fracture bimalléolaire est une
sous-partie complètement indigeste (combien de temps n'ai-je pas perdu à essayer de
retenir quel mécanisme pour la fracture sous-tuberculaire, où passe le trait tibial d'une fracture
intertuberculaire... sans être capable de ressortir tout ça en situation de stress). Essayez de
retenir le concept« d'équivalent bimalléolaire» (une fracture+ une entorse de l'autre
côté), sachez reconnaître la fracture bimalléolaire sur une radiographie (question
isolée abordable) et sachez qu'il faut 6 semaines d'immobilisation en cas de traitement
chirurgical, 3 mois en cas de traitement orthopédique chez les patients fragiles.
- Ép aule : une partie l'emporte sur toutes les autres, elle correspond aux pathologies
p ériarticulaires de l'épaule (rupture de coiffe, capsulite rétractile ...) car la séméiologie
est intéressante, avec des examens cliniques précis et discriminants. Le reste est
moins tombable, il faut se limiter à la clinique (connaître les stades de la luxation
acromioclaviculaire, de 1 à 4, connaître la clinique d'une luxation antérieure d'épaule
et savoir que le risque principal est l'instabilité antérieure, savoir que la luxation
postérieure d'épaule est souvent consécutive à une crise d'épilepsie ...).

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Orthopédie

Genou

Tableau 1370: Physiopathologie de la lésion méniscale interne associée à une rupture de LCA
Le ménisque interne limite la translation antérieure du tibia tout comme le LCA. Si le LCA
est rompu, augmentation des contraintes sur la corne postérieure du ménisque médial, puis
directement sur le cartilage (gonarthrose)
Une notion simple et tombable qu'est la genèse d'une gonarthrose secondaire à une rupture
du LCA.

Tableau 1371: Interprétation d'une goniométrie

°
Mobilités normales d'un genou : 0/150 en passif (le 0 est quand le patient a la jambe
tendue, alignée avec la cuisse)
• Si 10/120, le patient ne peut pas étendre complètement sa jambe, on parle d'un flessum de
°
1 0 lors de l'extension
• Si -10/120, le patient peut étendre sa jambe plus loin que la cuisse, on parle de récurvatum
Une question sur une goniométrie nous a bien surpris en 2017. Très simple quand vous réus­
sissiez à vous poser pour réfléchir (mais après avoir coché 80 questions isolées, vous ne
réfléchissez plus tout à fait pareil...).

Cheville

Tableau 1372: Critères de réduction d'une fracture bimalléolaire

• Centrage du talus: l'axe du tibia passe par le milieu du dôme talien
• Congruence des surfaces articulaires : interligne articulaire talien constant
• Absence de diastasis tibiofibulaire
• Hauteur fibulaire conservée
Les critères de bonne réduction d'une fracture bimalléolaire font l'objet d'une liste relativement
logique qui pourrait donc être exigée à la fin d'une question isolée (franchement difficile, certes).

Tableau 1373 : Mécanique des mouvements de la cheville

Éversion Inversion
• Flexion dorsale • Flexion plantaire
• Abduction • Adduction
• Pronation (plante du pied en dehors) • Supination (plante du pied en dedans)

Un peu d'anatomie simple mais potentiellement discriminante. Sachez reconnaître ces mouve­
ments, même en photographie.

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Épaule
Tableau 1374: Testing musculaire lors des pathologies de la coiffe des rotateurs
Muscle testé Nom du test Signification
Supraépineux ➔ Jobe • Douleur pure : tendinite
abduction • Impotence : rupture

lnfraépineux et Patte • Douleur : tendinite du long biceps

petits ronds ➔ •Impotence: amyotrophie
rotateurs latéraux • Chute du bras : rupture de l'infraépineux
Subscapulaire ➔ Lift-off de Gerber • Incapacité à décoller la main du dos = rupture
rotateur médial ou belly-press test du subscapulaire
si Lift-off impossible • Lors du bel/y-press, si impossibilité de
(patients âgés) maintenir la main sur le ventre = atteinte du
subscapulaire
Long biceps Palm-up test • Douleur à la palpation : tendinite
(= signe de - si douleur lors du test : tendinite
Gilcresst) - si ressaut douloureux : instabilité
• Parfois signe de Popeye lors d'une rupture du
tendon
Un tableau-résumé que vous devez absolument connaître. Tout y est pour réussir ces questions
qui reviennent perpétuellement.

Tableau 1375: Étiologies des différents syndromes de l'épaule

Épaule pseudoparalytique (mobilités • Rupture de la coiffe des rotateurs
passives conservées) • Lésion du plexus brachial
Épaule hyperalgique (mobilités • Rhumatisme à hydroxyapatite
douloureuses) • (Omarthrose évoluée, conflit acromio-claviculaire)
Épaule gelée (mobilités actives • Capsulite rétractile
et passives diminuées) • Omarthrose évoluée
Un complément du tableau précédent, vous devez relier au syndrome clinique les étiologies
compatibles.

Tableau 1376 : Facteurs favorisant l'instabilité antérieure

• Déchirure du labrum glénoïdien
• Décollement de la capsule articulaire de Broca
• �ncoche antérieure de Malgaigne
• Emoussement antérieur de la glène
• Atteinte de la coiffe des rotateurs
Il faut retenir que la principale complication de la luxation antérieure d'épaule du sujet jeune est
l'instabilité antérieure. Chez le sujet plus âgé, le risque est la lésion concomitante de la coiffe
des rotateurs.

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Tableau 1377: Les différentes prothèses humérales

Prothèse inversée (la Prothèse

anatomi ue

Des images qui pourraient être exigées en question isolée, il faut reconnaître ces deux théra­
peutiques de la fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus. Leurs indications ne sont pas
au programme.

Item 362
Prothèses et ostéosynthèses. Un item pour lequel il est difficile de tracer des limites.
On se contentera ici de reprendre les différentes montages d'ostéosynthèse et les
différents troubles de la consolidation (qui ont fait l'objet d'une question lors de l'ECNi
2017), en vous laissant le soin de lire le Pilly pour tout ce qui concerne l'infection de
prothèse (dont l'imagerie a fait l'objet d'une question isolée en 2016, très peu discriminante à
mon avis car horriblement difficile, sans source claire pour trouver les réponses, même avec accès à
internet, alors le jour du concours . ..) .

Tableau 1378 : Montages d'ostéosynthèse

Clous • Fractures diaphysaires (fémur, humérus, tibia)
• Après alésage (élargissement du canal médullaire), introduction par une
extrémité
• Un clou unique ne bloque pas les mouvements en rotation, mais permet
quelques contraintes (favorise la consolidation)
• Si fracture comminutive, utilisation d'un clou verrouillé (risque plus grand
de pseudarthrose aseptique car montage statique)
•Avantages: conservation de l'hématome, cal osseux volumineux, appui
précoce, pas de dépériostage, risque infectieux diminué
• Inconvénient : réduction imparfaite (chevauchement possible)
Plaques • Fractures métaphysaires (parfois associées à un clou)
•Avantages : réduction anatomique
• Inconvénients : dépériostage important et évacuation de l'hématome
périfracturaire (pseudarthrose++), risque septique, ré-intervention
secondaire pour ablation du matériel, reprise progressive des efforts
(modification des contraintes, risque de fracture secondaire) �

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Tableau 1378 (suite) : Montages d'ostéosynthèse

Fixateur externe Fractures comminutives trop complexes ou fractures ouvertes
Broches et vis Ostéosynthèse percutanée
Cerclage Associé aux broches pour former un hauban (fractures spiroïde)
i
On peut à mon avis reteni r ce qu oppose les d ifférents montages: les clous diminuent le risque de
i
retard de consolidation en conservant l'hématome pér ifractura re, mais sont à risque de réduc­
f i t
tion impar a te important. Les plaques permetten une bonne réduction, mais le dépériostage et
l'évacuation de l'hématome augmentent le risque de mauvaise consolidation (pseudarthrose).
Ce genre de notions fa it de très bons QCM, faciles à écrire et faciles à corriger.

Tableau 1379 : Consolidation pathologique

Cal vicieux • Consolidation osseuse non anatomique (angulation, longueur, rotation),
i i
seconda re à un défaut de traitement (réduction non anatom que ou
ostéosynthèse mal réalisée), un déplacement secondaire, ou gravité in itiale
de la fracture
i
• Bonne tolérance au membre supé r ieu r (correction fonct onnelle), boiterie
au membre inférieu r
i
• Complicat ons précoces : douleurs. Complication tardive : arthrose
prématurée. Traitement par ostéotomie. Un trouble de rotation ne se tolère
iamais car ne sera iamais spontanément compensé
Pseudarthrose • Absence de consolidation du foye r après 2 fois le délai normal
aseptique • Pseudarthrose atrophique : absence de cal osseux, secondaire à un défaut
de vascularisation ou écart interfragmentaire trop important. En radio, pas
de cal osseux, trait de fracture persistant
• Pseudarthrose hypertrophique : mobilisation trop importante du cal
conjonctif, pas d'ossification du centre du cal, aspect de patte d'éléphant
en radio
Pseudarthrose • Absence de consolidation pa r infection du foyer de fracture, à évoquer
septique systématiquement notamment si fracture ouverte ou avec pose de matériel.
Parfois pas de signes d'infection. Une fistulisation signe le diagnostic.
•Traitement: excision du foyer infectieux, biantibiothérapie, reconstruction
osseuse
Complication des ostéosynthèses
• Précoces : TVP, déplacement secondaire (➔ réintervention nécessaire), infection du matériel
(si fracture ouverte, discuter le fixateur externe)
• Tardives : pseudarthrose aseptique (montages trop statiques [clous verrouillés, plaques
vissés} et ostéosynthèses à foyer ouvert), pseudarthrose septique, cal vicieux, SDRC,
douleurs météorologiques (douleurs aux changements de pression et de température)
La définition d'un retard de consolidation ou d'une pseudarthrose a fait l'objet d'une question
extrêmement discriminante en 2017. Il faut retenir qu'on parle de retard de consolidation
quand la fracture n'est pas consolidée après le délai normal (pour un membre inférieur, 3 mois)
mais qu'on ne peut pas encore parler de pseudarthrose (définit par une absence de consoli­
dation après 2 fois le délai normal, donc 6 mois pour un membre inférieur). La différence est
importante car un retard de consolidation peut finir par consolider, alors qu'une pseudarthrose
doit se traiter avec un changement du moyen thérapeutique utilisé.

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Tableau 1380: Radiographies en cas d'infection de prothèse chronique

• Liseré clair autour du matériel
• Zones d'ostéolyses floues et mal définies
• Réaction périostée extensive circonférentielle
• Gaz intra-articulaire
• Géode endostée
• Fracture ou mobilisation du matériel
• Présence d'un séquestre (fragment osseux dense)
Un tableau qui essaye tant bien que mal de répondre à la question isolée de l'ECNi 2016 qui
a dû démoraliser tant d'étudiants le jour J...

024) Question à réponses multiples

Une patiente de 76 ans, vivant seule dans une maison de plain-pied, s'est fait opérer d'une
prothèse totale de hanche à droite. Elle a maigri de 1 kg depuis l'intervention. Elle garde
pourtant bon appétit, n'a pas peur de tomber et marche avec une canne à gauche. Elle
prévoit de se faire opérer de la cataracte. Elle consulte 3 mois après l'intervention pour
des douleurs au niveau de la hanche droite.
Guelle(s) est (sont) le(s) signe(s) que vous recherchez en faveur d'une infection de prothèse
visible(s) sur une radiographie de la hanche prothésée ?
A) Des becs de perroquets
B) Des géodes endostées
C) Des appositions périostées
D) Une ostéolyse
E) Un liseré péri-prothétique
Commentaire : il est très difficile de répondre à ce genre de questions quand les propositions
fausses ne sont pas « évidemment fausses, car se rapportant à une autre pathologie », mais
« semblent ne pas apparaître dans la liste que je connais... ». C'est la correction personnelle
que j'avais réalisée pour l'ECNi 2017 que je vous livre ici, je ne suis pas certain qu'elle soit
exacte. Il me semble ainsi que les becs de perroquets sont le nom « commun » des ostéophytes
de l'arthrose rachidienne.

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 Orthopédie

Item 363
Fracture de l'extrémité superieure du fémur et fracture de l'extrémité infé­
rieure du radius. L'item d'orthopédie de loin le plus tombable, mais aussi l'un des plus
simples. Les références sont très claires sur la thématique, vous devez vous attendre à une
fracture du col dans tout dossier de gériatrie (évidemment), mais aussi de rhumatologie
(prise en charge de l'ostéoporose) ou d'urgence-réanimation.
- Col du fémur : les classifications doivent être maîtrisées, non seulement vous devez
savoir classer une fracture sur une radiographie, mais vous devez aussi connaître la
signification du stade (ex. : stade 4 : haut risque d'ostéonécrose aseptique de la tête
fémorale), la clinique (membre en adduction rotation externe raccourcissement si
la fracture est déplacée, donc Garden III et IV seulement), les thérapeutiques
(sachez quand indiquer une ostéosynthèse ou une prothèse totale de hanche) mais
surtout les complications sont à connaître, les dossiers de « col du fémur » se terminent
souvent par une embolie pulmonaire.
Anecdote : le score de Parker a déjà fait l'objet de questions très discriminantes.
Retenez qu'il existe 3 questions (marche en intérieur, en extérieur, faire ses courses),
gradées de O (non) à 3 (oui sans difficulté). Si score� 6, le patient est autonome et a le
droit à une prothèse totale de hanche (au lieu d'une intermédiaire si < 6).
- Poignet : il faut connaître la radiographie typique de fracture du poignet, en
sachant orienter le sens du déplacement pour ne pas confondre Pouteau-Colles et
Gayrand-Smith avec les caractéristiques précises en faveur d'une fracture, le traitement
et les complications (lésion du nerf médian si bascule antérieure, atteinte du long
extenseur du pouce).

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Col du fémur
Tableau 1381 : Profils des radiographies de hanche
Boiterie de l'enfant: profil de Lauenstein (frog legs)

:,
0
V)

Fracture de l'ESF: faux profil de hanche d'Arcelin (couché)

Coxarthrose: profil de Lequesne

C: Cotyle

G: Géode

P : Pincement localisé

Ces notions de radiologie sont très précises mais jamais mises en avant dans les différentes
sources. Elles semblent pourtant tout à fait tombables, il est logique de ne pas mettre le patient
en charge pour diagnostiquer une fracture du fémur, vous devez donc utiliser un faux profil
(chirurgical) d' Arcelin, réalisé couché.

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Tableau 1382 : 3 classifications pour les fractures de l'extrémité supérieure du fémur

Fractures cervicales vraies Fractures trochantériennes
• Garden (risque OA TF} Ender (stabilité/instabilité des fractures}
• Pauwels (risque pseudarthrose}
Ne mélangez pas ces trois classifications, et retenez leur utilité (pseudarthrose pour Pauwels,
risque d'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (OATF) pour la classification de Garden... ).

Tableau 1383 : Présentation clinique des fractures de l'extrémité supérieure du fémur

Fractures cervicales vraies Fractures trochantériennes
• Douleur à l'aine • Douleur du grand trochanter
• Grand trochanter peu douloureux • Ascension du grand trochanter
• Déformation marquée
De la clinique simple à faire tomber, notamment la localisation douloureuse.

Tableau 1384 : Thérapeutiques de la fracture de l'extrémité supérieure du fémur

Âge< 55 ans Âge> 55 ans
Garden I et Il Ostéosynthèse Ostéosynthèse
Garden Ill et IV Réduction puis ostéosynthèse et On veut éviter la nécrose : prothèse
risque d'OATF à long terme (totale si jeune, intermédiaire si âgé)
Et on veut éviter les 3M sans appui...
Un résumé de la thérapeutique comme il en existe bien d'autres. Retenez que la prothèse totale
de hanche est réservée aux sujets en relativement bon état (la différence avec la prothèse inter­
médiaire est qu'on place un implant dans le cotyle pour éviter qu'il ne se dégrade trop. Si le
patient est très âgé, il sera probablement décédé avant une détérioration significative). Aussi,
gardez toujours en tête que l'intérêt principal de la prothèse est que le patient peut s'appuyer
dessus dès J l .

Tableau 1385 : 3 types de prothèse de hanche

Prothèse céphalique • Intervention rapide, moins lourde, suites opératoires simples,
(de Moore) lever le lendemain
• Détérioration cotyloïdienne (et arthrose)
Prothèse intermédiaire Une cupule mobile autour de la tête limite la détérioration
cotyloïdienne
Prothèse totale • Traite les lésions de hanche associées (notamment coxarthrose),
prévention de la détérioration cotyloïdienne
• Chirurgie lourde, allongement de la durée opératoire,
saignement peropératoire important
Les différences entre les prothèses de hanche sont à connaître, surtout entre prothèse intermé­
diaire et totale.

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Tableau 1386: Traitement conservateur et fracture de l'ESF

Fracture Traitement
Pertrochantérienne Clou-gamma ou vis-plaque
Cervicale vraie Vissage du col percutané
Ne pas confondre les deux modalités de traitement (clou-gamma et vissage du col ne sont pas
interchangeables, il n'y a pas de pièce qui descend dans le fémur en cas de vissage du col).

Radius
Tableau 1387 : Notion de déplacement dans les fractures du poignet

Une notion simplissime qu'il m'a fallu pourtant voir pendant plusieurs mois pour savoir l'appli­
quer en état de stress. Regardez la flèche rouge qui représente l'orientation de la tête radiale,
qui va du côté opposé au pouce, c'est donc une bascule postérieure (pouce en avant sur une
radio de profil).

Tableau 1388 : 5 critères de réduction d'une fracture de l'extrémité inférieure du radius

• Pente radiale normale (:e 25 ° )
• Pas de translation radiale } Sur la radio de face
• Index radio-ulnaire négatif
• Antéversion de la cavité glénoïde radiale (:e 10 ° )
} Sur la radio de profil
• Réduction du déplacement dans l'axe sagittal

Les critères de réduction d'une fracture de l'extrémité inférieure du radius sont simples à retenir,
ils correspondent aux déformations que vous devez savoir cocher. Pour mémoire, l'index
radio-ulnaire normal est de -2 mm.

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Item 364
Orthopédie pédiatrique. Avant la sortie du Bourrillon édition 2017, les frontières de
cet item étaient floues, on se doutait qu'il fallait connaître quelques spécificités pédia­
triques (notamment les termes de fracture en bois vert, en motte de beurre, fracture
plastique, fracture sous-periostée, classification de Salter et Harris ...) et connaître la
capacité de l'enfant à corriger tous les cals vicieux (sauf en rotation), mais l'on ne
pouvait que supposer les pathologies pouvant réellement faire l'objet de dossiers. Avec
l'édition d'octobre 2017 (7e édition), vous pouvez finalement être interrogé sur les frac­
tures du coude et de la cheville. Rien à rajouter cependant de mon côté, le Bourrillon
est la référence, on ne peut rien modifier ni enlever sans vous faire risquer de perdre des
points bêtement.
Tableau 1389: Correction des cals vicieux du plan frontal ou sagittal

.........,.... ..
,_, ..........,-.... ...

11

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f} €)

1 . Fracture avec potentiel 2. Persistance d'un cal vicieux 3. Correction du cal

de croissance restant au dans le plan frontal, qui stimule vicieux
niveau du cartilage de la croissance du cartilage de
conjugaison conjugaison du côté du cal vicieux
(si déviation latérale, stimulation de
la partie latérale du cartilage)
Un schéma qu'il est intéressant de retenir, vous comprenez pourquoi l'enfant peut corriger un
cal vicieux dans le plan frontal ou sagittal, mais pas en rotation.

• Épiphysiodèse: l'os fracturé grandit moins

• Allongement osseux postfracturaire (vicariant) : l'os fracturé grandit plus
Des notions simples mais à retenir, l'épiphysiodèse n'est pas la seule cause d'inégalité de
longueur des membres inférieurs en postfracture.

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Tableau 1391 : Traitements chirurgicaux dans les fractures de l'enfant

Interdits Pas de plaques vissées (car dépériostage important et donc inégalité de longueur
des membres), de clou centromédullaire (contre-indiqué car traverse les cartilages
de croissance)
Autorisés • Embrochage à foyer fermé : fractures métaphysaires (supracondyliennes du
coude ou du genou)
• Embrochage à foyer ouvert : réduction des lésions articulaires (le matériel ne
devant pas traverser le cartilage de conjugaison, sauf broches fines au centre
du cartilage si nécessité absolue)
• Embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) : pour les fractures de la
diaphyse fémorale (si> 6 ans, moins d'absentéisme), des 2 os de l'avant-bras,
de l'humérus (si traitement orthopédique insuffisant)
Les particularités des traitements chirurgicaux sont simples et faciles à transformer en QCM.
Retenez bien qu'on ne dépérioste pas un enfant (le périoste est la partie la plus solide de l'os
de l'enfant, d'où l'existence de fractures en bois vert), donc pas de plaque vissée !

Tableau 1392: Déformations de la paroi thoracique

• Gêne esthétique, aucun retentissement • Gêne esthétique (très rarement conséquence

• Correction progressive par plâtre de cardiaque et respiratoire, si Marfan ++)
correction pendant 5-6 ans puis corset • Traitement chirurgical
nocturne 1 an
Un tableau un peu anecdotique, mais vous montrer une image de pectus carinatum ou exca­
vatum n'est pas exclu puisque c'est une malformation très fréquente en pratique (par exemple
un pectus excavatum dans le cadre d'un syndrome de Marfan).

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Item 365
Surveillance d'un malade sous plâtre. La pathologie la plus importante est de loin
le syndrome des loges, traitée de façon extensive dans toutes vos références. L'anatomie
des loges de la jambe est de fait extrêmement tombable, et encore plus discriminant que
la conduite à tenir face à un syndrome des loges (les étudiants compétitifs connaîtront
sans problème cette prise en charge).

N'oubliez pas non plus les autres complications : compression de nerf fibulaire commun
au col de la fibula en cas de botte plâtrée trop haute, thrombose veineuse profonde ...

Tableau 1393 : Loges

Avant-bras 3 loges (antérieure, postérieure et latérale)
Jambe 4 loges (antérieure, latérale, postérieure superficielle et profonde)
Une question simple qui fait la différence. Retenez le nom des loges de la jambe (il n'y a pas de
loge médiale). Il faut de plus connaître les muscles les plus importants de chaque loge :
- loge antérieure : muscle tibial antérieur, long extenseur des orteils et long extenseur de
l'hallux;
- loge latérale : court et long fibulaire;
- postérieure superficielle : soléaire et gastrocnémiens;
- postérieure profonde : tibial postérieur, long fléchisseur des orteils, long fléchisseur de l'hallux.
Ils sont relativement simples à retenir (complètement logique, sauf la loge postérieure superfi­
cielle à retenir par cœur).

Q3) Vous la revoyez à 48 heures. Elle a eu un traitement orthopédique : réduction et

immobilisation du poignet en flexion/inclinaison médiale.
Elle se plaint d'une douleur sous plâtre, insomniante.
Elle a un œdème des doigts et leur mobilisation est responsable de douleurs.
Quel est votre diagnostic ?
Quelle est l'attitude thérapeutique en urgence ?

QUESTION3 20
Diagnostic
Syndrome de loges/Syndrome de Wolkmann 4

Thérapeutique :
Fendre le plâtre 4
Ablation du plâtre 0 sur 4
Si Aponévrotomie de décharge d'emblée = ZÉRO À LA QUESTION Q3 = ZÉRO
Avis chirurgical 4
Urgent 4
Pour discuter une aponévrotomie de décharge si persistance des signes 4

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Commentaire : ci-dessus une question abominable de l'ECN 2007, qui imposait de bien
connaître la temporalité dans la prise en charge d'un syndrome des loges (vous remarquerez
d'ailleurs que la correction acceptait aussi syndrome de Wolkmann, ce qui ne serait pas le cas
en QCM, le syndrome de Wolkmann est la complication du syndrome des loges correspondant
à une rétraction définitive des fléchisseurs antérieurs : c'est même un excellent distracteur en
QCM !) : vous fendez le plâtre, vous appelez le chirurgien qui pourra discuter de prendre les
pressions dans les loges musculaires, et qui décidera de l'ablation du plâtre ou de l'aponévro­
tomie de décharge.

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