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Fractures et luxations du tarse antérieur,

des métatarsiens et des phalanges
J.-P. Delagoutte

Les lésions traumatiques du tarse antérieur et de l’avant-pied font souvent, plus encore que les
traumatismes de l’arrière-pied, figure de parent pauvre de la pathologie en général et de la traumatologie
en particulier. Elles nécessitent pourtant une attention particulière car elles peuvent laisser de graves
séquelles, en particulier douloureuses non seulement pour la marche mais aussi pour le chaussage et
même pour la simple station debout. Leur diagnostic est souvent difficile car les radiographies simples
sont le siège de superpositions qui peuvent les rendre difficilement interprétables ; en particulier, une
lésion même déplacée de l’articulation de Lisfranc peut être occultée et passer inaperçue ; la
tomodensitométrie, à l’ère où cette radiographie est proposée comme premier examen en urgence pour
tout polytraumatisme, devrait s’imposer en cas de simples contusions du pied. Le traitement primaire est
en effet le garant d’un résultat fonctionnel tardif correct ; il consiste en la réduction précise de ces fractures
en sachant que l’arthrodèse en bonne position, en particulier pour les fractures du naviculaire et les
fractures luxations de l’interligne de Lisfranc, est parfois la solution de choix qui peut être pratiquée même
en urgence.
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Mots clés : Fracture ; Os naviculaire ; Métatarsien ; Phalange ; Orteils

Plan ¶ Fractures luxations de l’articulation tarsométatarsienne 9

Étude radioclinique 9
¶ Introduction 1 Classification 10
Conséquences thérapeutiques 10
¶ Fracture de l’os naviculaire 1
¶ Conclusion 10
Étiopathogénie 1
Classification 2
Éléments de diagnostic 2
Traitement 2 ■ Introduction
¶ Fracture du cuboïde 3 Les lésions traumatiques du tarse antérieur et de l’avant-pied
Mécanisme 3 font souvent, plus encore que les traumatismes de l’arrière-
Anatomie pathologique 3 pied, figure de parent pauvre de la pathologie. Elles sont aussi
Symptomatologie 3 considérées comme mineures ou secondaires par rapport à
Traitement 3 d’autres atteintes plus proximales ou générales, en particulier
¶ Fractures des cunéiformes 3 lorsqu’elles surviennent dans le cadre d’un polytraumatisme, et
Mécanisme 3 passent fréquemment à l’arrière-plan dans la stratégie thérapeu-
Anatomie pathologique 3 tique. Elles risquent néanmoins de déterminer des séquelles
Symptomatologie et traitement 4 fonctionnelles importantes, même à la simple station debout,
d’autant que se surajoutent souvent des lésions des parties
¶ Fractures des métatarsiens 4 molles, en particulier cutanées et vasculonerveuses. De ce fait,
Topographie 4 leur étude analytique paraît indispensable sans qu’il soit
Diagnostic et traitement 6 nécessaire d’entrer dans des détails de spécialistes.
¶ Fractures des phalanges 7
Mécanisme 7 ■ Fracture de l’os naviculaire
Anatomie pathologique 7
Symptomatologie clinique et principes thérapeutiques 7 La fracture de l’os naviculaire est classiquement rare ; en
réalité, cette rareté n’est qu’apparente, et tous les services de
¶ Fractures des os sésamoïdes 7
traumatologie peuvent faire état de séries plus ou moins
Rappel anatomique et physiopathologique 8
importantes de tels traumatismes. Elle passe souvent inaperçue,
Diagnostic et évolution 8 surtout lorsqu’elle survient dans le cadre d’un polytraumatisme.
Conclusion 9
¶ Luxations du complexe métatarso-sésamoïdo-phalangien 9 Étiopathogénie
L’os naviculaire est la clé de voûte de l’arche médiale du
pied ; il fait partie de l’articulation médiotarsienne et plus

Appareil locomoteur 1
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 14-099-A-10 ¶ Fractures et luxations du tarse antérieur, des métatarsiens et des phalanges

globalement du couple de torsion, qui comprend ce dernier

article et l’articulation sous-talienne ; cet ensemble permet de
favoriser la transmission de la charge du poids du corps de
l’arrière-pied vers l’avant-pied, soulageant en amont l’articula-
tion tibiotalienne et en aval le complexe tarsométatarsien. Pour
être bref, on peut dire que l’articulation talonaviculaire est
l’élément souple, mobile et amortisseur de cette transmission,
l’ensemble calcanéocuboïdien en étant l’élément de stabilité.
C’est ainsi que Steinhauser [1] a montré que le blocage expéri-
mental de l’articulation talonaviculaire réduit de façon impor-
tante les mouvements du pied en inversion et en éversion et
entraîne un blocage automatique du jeu sous-talien.
On comprend ainsi le rôle fondamental de l’os naviculaire
dans les mouvements et la stabilité du pied, ce rôle étant encore
amplifié par l’insertion du puissant muscle de l’arche médiale
du pied, le muscle tibial postérieur, dont le rôle dans le
maintien de l’ensemble de la statique du pied, est primordial. Il
est donc le centre des lésions du médiotarse que l’on peut
qualifier de lésions périnaviculaires [2].
Le mécanisme de la fracture de l’os naviculaire est bien
connu depuis les travaux de Gérard [3, 4] à travers la thèse de Figure 1. Fracture tassement du naviculaire.
Pierson [5] en 1981. De par les conditions physiologiques dans
lesquelles il fonctionne, et de par sa situation dans le pied, cet
os est soumis à deux ordres de forces qui déterminent sa
fracture : les forces de tassement d’une part et les forces de Les lésions associées ne sont pas rares : fracture du cunéi-
flexion d’autre part. Des phénomènes d’arrachement peuvent forme médial, fracture du cuboïde, diastasis intercunéen,
également intervenir en particulier en cas de fractures parcellai- luxation sous-talienne médiale.
res. Le déplacement dorsal de l’osselet peut engendrer une L’os naviculaire est parfois le siège de fracture de fatigue, en
souffrance cutanée risquant d’évoluer vers la nécrose. particulier chez les coureurs de fond ou de demi-fond. Le
diagnostic est parfois difficile car la radiographie simple, comme
Classification souvent en la matière, est fréquemment muette. La scintigra-
phie est l’examen clé, plus facile à obtenir que l’imagerie en
Il convient de distinguer les fractures parcellaires et les résonance magnétique (IRM).
fractures du corps de l’os naviculaire.

Fractures parcellaires Éléments de diagnostic

Elles correspondent à un mécanisme d’arrachement et
intéressent une zone très limitée de l’os, en principe extra-
articulaire pour les fractures du tubercule et articulaire très
localisée, sans compromettre la fonction, pour les arrachements
ligamentaires dorsaux. Les fractures du tubercule médial
comprennent elles-mêmes deux variétés : les fractures frontales
et les fractures sagittales. Elles sont à différencier de l’os tibial
latéral ou os sésamoïde du tendon du muscle tibial postérieur
qui peut d’ailleurs devenir douloureux à l’occasion d’un
traumatisme. À ce propos, le diagnostic différentiel se pose
surtout avec la forme de naviculaire accessoire de type II de
Veitch [6] : l’osselet apparaît à distance du corps de l’os, avec des
contours plus ou moins modifiés « comme mangés aux mites »
réalisant un aspect de synchondrose ; le type III est en fait une
hypertrophie du tubercule déterminant un naviculaire cornu ou
crochu et ne prêtant pas à confusion avec une fracture et le
type I étant inclus et bien distinct au sein de l’extrémité distale
du tendon.
Fractures du corps
Elles peuvent se diviser en plusieurs catégories :
• fractures sagittales : détachant généralement deux fragments
médial et latéral et dont le trait est le plus souvent franc ;
• fractures frontales : il existe un fragment volumineux com-
prenant le tubercule ; le trait est extra-articulaire vis-à-vis de
l’interligne cunéonaviculaire, mais intra-articulaire en ce qui
concerne l’articulation talonaviculaire ;
• fractures horizontales : plus volontiers polyfragmentaires,
risquant d’entraîner un aplatissement de l’os (Fig. 1) ;
• fractures complexes : à leur sujet, deux notions doivent être
distinguées :
C l’impaction : elle peut être dorsale, plantaire ou talocu-
néenne ; elle est un facteur de nécrose indiscutable ;
C le déplacement : il est le plus souvent dorsal, talonavicu-
laire ou cunéonaviculaire : il peut déterminer une luxation
médiotarsienne ou une énucléation dorsale avec les risques
de lésions cutanées.
Nous n’insistons pas sur l’examen clinique qui ne fait que
suggérer le diagnostic ; c’est néanmoins un point d’appel et la
recherche systématique d’une atteinte du médiopied doit faire
partie de tout examen, en particulier en face d’un polytrauma-
tisé, victime d’une « contusion » du pied. Le diagnostic est sous
la dépendance exclusive de la radiographie. Il est parfois
nécessaire de compléter les incidences habituelles par des
coupes tomodensitométriques qui permettent d’apprécier le
phénomène d’impaction qui domine le pronostic de ces
fractures.
L’évolution de cette fracture, surtout en cas de lésions
plurifragmentaires ou d’une luxation associée, n’est pas toujours
favorable. En effet, en plus du retard de consolidation très
fréquent, on peut observer, dans un nombre non négligeable de
cas, l’apparition d’une ostéonécrose. Elle est classique et grave,
car elle aboutit très rapidement à une arthrose extensive,
entraînant des troubles de la statique du pied, par perturbation
de l’appui sur l’arche médiale et report de la charge sur le bord
latéral du pied. Elle désorganise totalement l’appui du médio-
pied et entraîne des douleurs invalidantes et une difficulté
croissante au port de chaussures. Elle détermine également une
hypersollicitation de l’articulation métatarsophalangienne de
l’hallux qui, très rapidement se luxe en valgus. Cette évolution
survient d’autant plus souvent que le tendon du muscle tibial
postérieur perd sa fonction par synovite ou dégénérescence et
ne maintient plus la hauteur de l’arche médiale. Cette détério-
ration survient, comme l’a remarqué Pierson [5], très rapide-
ment, parfois dans un délai inférieur à 1 an.
Traitement
Le traitement dépend de la variété anatomique de la fracture.
En face d’une fracture peu déplacée, sans phénomènes
d’impaction, une immobilisation dans une botte en résine est
suffisante ; trois semaines sans appui, puis trois nouvelles
semaines avec appui sur la botte.

2 Appareil locomoteur

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 Fractures et luxations du tarse antérieur, des métatarsiens et des phalanges ¶ 14-099-A-10
Figure 2. Fracture du naviculaire ostéosynthésée par un double vissage.
Figure 3. Fracture du naviculaire synthésée par un double embrochage.
En cas de fracture déplacée sans impaction, une ostéosyn-
thèse par vis (Fig. 2) est une solution à retenir ; parfois, un
embrochage unique ou double peut être suffisant (Fig. 3) ; cette
intervention doit être complétée par une immobilisation dans
une botte en résine pendant 6 semaines.
S’il existe une comminution ou un tassement, le risque de
nécrose doit faire préférer, à la simple ostéosynthèse, une
arthrodèse plus ou moins localisée, au minimum talonaviculaire
associée le plus souvent à une greffe osseuse corticospongieuse.
■ Fracture du cuboïde
Les fractures du cuboïde sont exceptionnelles, bien que cet os
fasse partie de l’arche latérale du pied et soit soumis à des forces
de pression importantes. Lelièvre disait qu’il n’en avait rencon-
tré que cinq cas dans sa carrière. En réalité, elles entrent
souvent dans le cadre de lésions multiples complexes, en
particulier leur présence doit faire rechercher une atteinte du
complexe tarsométatarsien.
Mécanisme
Il s’agit, le plus souvent de chocs directs sur le bord latéral du
pied. Exceptionnellement, le cuboïde se fracture par compres-
sion entre le calcanéus et les métatarsiens, en particulier, lors de
chutes ou de sauts sur un pied surpris en flexion plantaire
forcée ; c’est dans ces cas qu’une atteinte simultanée de l’inter-
ligne de Lisfranc est possible.
Appareil locomoteur
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Anatomie pathologique
Il est classique de distinguer trois variétés de fracture :
• fracture sagittale ou légèrement oblique formée de deux
fragments, le fragment latéral comprenant la crête qui limite
en arrière la gouttière du tendon du muscle long fibulaire ;
• fracture partielle qui intéresse surtout l’angle médial. Elle
s’associe souvent à des fractures du tarse, en particulier au
talus, au calcanéus ou à l’os naviculaire, ou encore à des
fractures des métatarsiens. Elle peut se voir aussi dans le cadre
de luxations tarsométatarsiennes ;
• fracture comminutive par écrasement ou tassement qui
échappe à toute description.
Symptomatologie
Le diagnostic clinique est impossible. La symptomatologie se
résume en une douleur exquise, une ecchymose localisée sur la
face latérale du pied, entre l’apophyse postérieure du 5 e
métatarsien et le calcanéus. Le fragment latéral, déplacé en
dehors, en arrière et en bas peut faire saillie ; il est même parfois
mobilisable. Lorsque l’os est gravement fracturé, le bord latéral
peut paraître raccourci. La recherche des mouvements de
l’articulation médiotarsienne est douloureuse. La mobilité est
d’ailleurs parfois nulle. Cette douleur peut s’étendre au tendon
du muscle long fibulaire qui entre parfois en contact avec le
fragment.
C’est la radiographie qui affirme et précise le diagnostic. Des
incidences spéciales ont été décrites pour éviter des superposi-
tions d’ombres dues aux autres os du pied ; actuellement, en cas
de doute, un examen tomodensitométrique permet d’établir un
diagnostic précis et de rechercher les lésions associées, en
particulier sur l’interligne de Lisfranc.
Il ne faut pas confondre une fracture du cuboïde avec un os
surnuméraire, en particulier l’os sous-péronier, situé en arrière
du cuboïde, avec le cuboïde accessoire qui, lui, est situé en
avant de l’os intéressé, enfin avec le calcanéus surnuméraire
situé entre le cuboïde et le talus, prolongeant en quelque sorte
la grande apophyse de calcanéus.
Traitement
Il est la plupart du temps orthopédique. En cas de lésions
isolées, une immobilisation de 6 semaines dans une botte en
résine de marche est suffisante. En cas de lésions associées, c’est
le traitement de ces dernières qui conditionne la conduite à
tenir, un geste direct sur le cuboïde étant exceptionnel.
■ Fractures des cunéiformes
Elles n’ont guère d’individualité, étant en général associées
aux fractures des métatarsiens, de l’os naviculaire ou aux
dislocations complexes du pied, en particulier lors des luxations-
fractures tarsométatarsiennes.
Mécanisme
Le mécanisme de production de ces fractures est en général
une compression ou un écrasement. Citons l’exemple classique
et ancien du cavalier qui tombe de sa monture et dont le pied
se trouve pris en étau entre le sol et le corps de l’animal.
D’autres situations du même type peuvent se rencontrer dans la
vie courante ou lors d’accidents d’automobiles.
Anatomie pathologique
Le trait est variable : transversal, sagittal ou multiple ; chacun
des trois cunéiformes peut être fracturé ; mais c’est le médial qui
est le plus souvent atteint. En général, le déplacement est nul,
il n’existe que si la fracture atteint ou modifie la disposition de
l’interligne de Lisfranc ; c’est habituellement le cas pour la
fracture transversale du cunéiforme latéral ; le métatarse se luxe
3
 14-099-A-10 ¶ Fractures et luxations du tarse antérieur, des métatarsiens et des phalanges
alors en dehors. L’association d’une fracture du cunéiforme
médial et d’une fracture de la base du 1 er métatarsien est
classique et certains auteurs ont récemment insisté sur ce
point [7].
Symptomatologie et traitement
Le diagnostic clinique est impossible, hormis les cas de
déplacements fragmentaires ; le diagnostic d’entorse est le plus
souvent évoqué, d’autant plus que les radiographies ne sont pas
toujours explicites. À la face dorsale du pied, on constate une
ecchymose plus ou moins étendue ; la douleur est souvent plus
localisée ; la radiographie est donc indispensable aidée le plus
souvent par des tomodensitométries. Il est en effet impératif
d’obtenir des images précises pour rechercher une lésion
associée, en particulier au complexe de Lisfranc.
L’évolution de ces fractures n’altère que très rarement la
morphologie de l’arche médiale du pied qui reste intacte. Seules
les fractures à type d’écrasement ou de pulvérisation peuvent la
faire céder.
Le pronostic de ces fractures, lorsqu’elles sont isolées, est
bon ; quelques douleurs résiduelles peuvent persister quelques
mois.
Sur le plan pratique, le traitement est le plus souvent ortho-
pédique par immobilisation dans une botte en résine pendant
5 à 6 semaines, dont 3 semaines sans appui.
■ Fractures des métatarsiens
Les métatarsiens jouent un rôle important dans la statique du
pied en particulier au cours de la transmission du poids du
corps lors de la marche, de l’arrière-pied vers l’avant-pied. En
effet, à ce moment, les têtes métatarsiennes qui participent aux
articulations métatarsophalangiennes supportent harmonieuse-
ment la totalité de la charge ; dans ces conditions, tout vice
architectural unique ou multiple du métatarse aboutit automa-
tiquement à une surcharge fonctionnelle localisée ou globale, se
traduisant par un tableau douloureux, déterminant la métatar-
salgie. Il est donc discutable de prétendre, comme l’écrivaient
Delbet et Helfrich en 1896 [8], que « les fractures des métatar-
siens (et des phalanges) sont sans importance, le plus souvent
faciles à diagnostiquer et simples à traiter ». De plus, en effet,
leur traitement n’est pas toujours aisé et, surtout lorsque la
fracture est ouverte, il oblige parfois à des sacrifices osseux mais
aussi dans les parties molles. Il est donc nécessaire de bien
connaître ces fractures de façon à leur opposer un traitement
adéquat qui doit être primaire et rapide [9].
Topographie
Les fractures des métatarsiens peuvent atteindre la base, la
diaphyse ou le col de l’os.
Fractures de la base
Elles se présentent différemment selon qu’elles siègent sur les
métatarsiens extrêmes ou sur les métatarsiens médians.
Fractures de la base des trois métatarsiens médians
Lorsqu’elles sont isolées, elles sont peu déplacées, fréquem-
ment multiples, le mécanisme étant indirect par hyperflexion
ou hyperextension de l’avant-pied. Micheli [10] a décrit une
forme particulière survenant chez les danseurs au cours de la
montée sur pointes : il s’agit d’une fracture tassement-
séparation, la base du 2e métatarsien s’écrasant dans la mortaise
représentée par les trois cunéiformes. Ces fractures basales
doivent faire rechercher une atteinte de l’interligne tarsométa-
tarsien (luxation ou fracture articulaire proprement dite) dont
elle est la complication fréquente. Ces fractures, de par leur
mécanisme indirect, sont rarement ouvertes.
Fractures de la base du 5e métatarsien
De très nombreux auteurs les ont étudiées depuis Jones [11]
qui, en 1902, a décrit pour la première fois sa variété extra-
articulaire, à l’occasion d’un cas personnel survenu au cours
4 Appareil locomoteur
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d’une soirée festive. Cette localisation touche préférentiellement
les sujets jeunes et en particulier sportifs (en dessous de 30 ans
dans un tiers des cas).
D’après Jones, cette fracture survient à trois quarts de pouce
de la base métatarsienne ; il en concluait que cette fracture était
la conséquence d’une force dirigée vers l’avant de la base
métatarsienne et occasionnée par le poids du corps sur un pied
en éversion et équinisme. Le terme de fracture de Jones fut ainsi
appliqué à toutes les fractures de la base du 5e métatarsien. En
réalité, on s’aperçut que la consolidation de ces fractures variait
en fonction de leur siège anatomique.
En 1960 Stewart [12] définit la limite distale de la fracture de
Jones au niveau de l’extrémité distale de l’articulation entre les
4e et 5e métatarsiens.
En 1972, Dameron [13] établit la distinction entre la fracture
de Jones ainsi délimitée et l’avulsion tubérositaire intéressant la
partie la plus proximale du 5e métatarsien.
Cette distinction est importante en raison de l’évolution de
la fracture dont les potentiels de consolidation sont différents.
En 1993, Lawrence [14] signale que l’avulsion tubérositaire est
habituellement extra-articulaire mais que la propagation
cuboïdométatarsienne n’est pas rare.
En fait, la base du 5 e métatarsien comporte trois zones
anatomiques :
• l’apophyse styloïde, strictement extra-articulaire ;
• la partie proximale de la tubérosité qui s’articule avec le
cuboïde ;
• la partie distale de la tubérosité qui s’articule avec le
5e métatarsien.
On peut donc distinguer :
• l’avulsion de l’apophyse styloïde ;
• la fracture proximale de la tubérosité (trait passant par
l’articulation cuboïdométatarsienne) ;
• la fracture de la partie distale de la tubérosité passant par
l’articulation intermétatarsienne : c’est la fracture de Jones
proprement dite.
Cette classification est simple et nous semble préférable à la
classification de Stewart [12] qui distingue cinq variétés : fracture
de Jones, fracture intra-articulaire, fracture extra-articulaire par
arrachement, fracture comminutive par écrasement, avulsion
épiphysaire de l’enfant.
Facture avulsion de l’apophyse styloïde. C’est la plus
commune (tennis fracture de Lawrence [14] ou Geto fracture des
Japonais). Le rôle de la violente traction du muscle court
fibulaire est discuté : en effet, le déplacement du fragment
avulsé est faible ; par ailleurs, les insertions dépassent l’apophyse
elle-même et il serait possible de reproduire la fracture en
agrafant le tendon au métatarsien : interviendrait surtout la
bandelette latérale de l’aponévrose plantaire [15] qui s’insère
uniquement sur la pointe styloïdienne. Cette fracture est à
différencier de la fracture des os accessoires : os peroneum le
long du bord latéral du cuboïde ; os de Vésale adjacent à
l’insertion terminale du tendon ; noyau apophysaire chez
l’enfant (ligne à bords réguliers, parallèles à la diaphyse) visible
entre 9 et 14 ans.
Le traitement est habituellement chirurgical ; aux vis ou
broches qui risquent d’entraîner un éclatement du fragment il
vaut mieux préférer l’utilisation des ancres ou encore la
réinsertion par fils passant dans un tunnel transosseux et fixés
distalement dans la tubérosité. Une immobilisation dans une
botte en résine est une bonne précaution pendant 3 à
4 semaines.
Fracture proximale articulaire de la tubérosité. Le trait est
situé dans l’articulation entre le cuboïde et le 5e métatarsien ; le
trait est souvent oblique ; cette fracture est exposée aux
déplacements secondaires, car c’est à son niveau que s’exerce la
traction du tendon du muscle court fibulaire.
Le traitement peut être orthopédique par immobilisation dans
une botte en résine pendant 6 semaines ; en cas de déplace-
ment, l’ostéosynthèse est préférable ; haubanage ou mieux
vissage intramédullaire (la courbure de l’os n’est pas une gêne à
ce niveau).
Fracture de Jones. Le trait est le plus souvent transversal,
dans la zone délimitée par les extrémités de l’articulation entre
 Fractures et luxations du tarse antérieur, des métatarsiens et des phalanges ¶ 14-099-A-10
Figure 4. Fracture complexe du segment médial de l’interligne de
Lisfranc.
les 4e et 5e métatarsiens ; les délais de consolidation sont longs
et l’évolution vers la pseudarthrose fréquente en l’absence d’un
traitement adéquat.
Il faut la différencier d’une fracture de fatigue : la localisation
de trait est plus distale.
Le traitement est le plus souvent chirurgical : l’abord doit
éviter les branches du nerf sural ; l’ostéosynthèse peut faire
appel à une plaque ou un hauban ; la vis est contre-indiquée en
raison de la courbure de l’os à ce niveau ; les agrafes à mémoire
de forme trouvent également là une bonne indication [16].
Fractures de la base du 1er métatarsien
Il s’agit le plus souvent d’un traumatisme direct et, de ce fait,
ces fractures sont volontiers ouvertes et polyfragmentaires. Le
trait peut irradier vers l’interligne cunéométatarsien et modifier
l’architecture de la première colonne du pied [7] : en effet, dans
ces cas, le trait peut être soit transnaviculaire, soit transcunéen,
soit n’atteindre que la base du 1er métatarsien (Fig. 4). L’inter-
position du tendon du muscle tibial antérieur est possible,
Appareil locomoteur
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rendant la réduction à foyer fermé impossible ; cette irréducti-
bilité est parfois en rapport avec la rupture des ligaments
dorsaux tarsométatarsiens lorsque le déplacement est plantaire
lors d’un traumatisme en flexion plantaire. Dans d’autres cas, le
fragment distal se déplace vers le haut, créant une angulation à
convexité plantaire ; elle risque de modifier la longueur du
premier rayon dont elle peut perturber la fonction, créant un
syndrome d’insuffisance.
Le traitement est le plus souvent chirurgical par embrochage
qui peut s’effectuer soit par voie percutanée, soit à ciel ouvert.
Les cals vicieux ne sont pas rares et entraînent une diminution
de longueur de l’arche médiale et une verticalisation du 1er
métatarsien ; dans les formes comminutives, une arthrodèse par
interposition d’un greffon autogène est parfois la solution la
plus raisonnable, maintenue par une plaque pontant la base
métatarsienne et prenant appui sur le métatarsien.
Fractures de la diaphyse
Elles résultent d’un mécanisme direct ou indirect ; le méca-
nisme indirect est, la plupart du temps, une chute sur la pointe
des pieds : les métatarsiens subissent un redressement de leur
concavité plantaire, une flexion latérale et une torsion, déter-
minant un trait transversal ou spiroïde ; un ou plusieurs
métatarsiens peuvent être fracturés en même temps (Fig. 5). En
cas de traumatisme direct, il s’agit, le plus souvent de la chute
d’un objet lourd sur le métatarse, en particulier au cours
d’accidents du travail ; à ce propos, il faut convenir que la
chaussure de sécurité n’est pas d’une protection absolue à
l’égard de ces fractures ; elle peut même aggraver la lésion, le
rebord postérieur de la pièce métallique renforçant l’empeigne
du soulier ayant un effet « guillotine » sur la portion proximale
des métatarsiens. De plus, l’ouverture cutanée est fréquente, de
même que les lésions associées (tendons extenseurs, vaisseaux,
en particulier le paquet dorsal du tarse, nerfs). La peau est très
souvent le siège d’écrasement et les risques de nécrose secon-
daire sont importants. Enfin, le caractère du traumatisme
détermine souvent des fractures polyradiaires et polyfragmen-
taires exposant les esquilles osseuses à la nécrose.
La diaphyse des métatarsiens est également le siège de
prédilection des fractures de fatigue. En effet Wilson [17] dans
une population non ciblée, et Delahaye [18] chez les militaires,
la décrivent en première ligne (86 % et 40 %). Chez le sportif
de haut niveau, Matheson [19] la trouve au troisième rang après
Figure 5. Fractures de la diaphyse des
métatarsiens.
5
 14-099-A-10 ¶ Fractures et luxations du tarse antérieur, des métatarsiens et des phalanges
le tibia (49 %) et le tarse (25 %). Ce type de fracture, qui
survient sans traumatisme direct ou indirect, est connu depuis
Breithaup, chirurgien militaire qui décrivit en 1855, leur
survenue après de longues marches ; d’autres auteurs s’y sont
intéressés et ont désigné, sous des vocables divers ce type de
fracture : « os forcé », « entorse osseuse » [19]. Elles surviennent
après un effort excessif souvent en début de saison chez des
sportifs et toujours sur un os sain. De Sèze [20] les compare aux
ruptures métalliques par efforts alternés. Certains facteurs y
prédisposent : ainsi, l’insuffisance du 1er métatarsien, constitu-
tionnelle par brièveté du 1er métatarsien ou acquise iatrogéni-
que postopératoire ; l’affaissement de l’arche médiale n’est pas
un facteur significatif : Matheson [19] retrouve 16 % de pieds
plats ; en revanche, il compte 27 % de pieds creux dans la
population de fractures de fatigue survenant chez les athlètes.
L’impotence douloureuse est très variable. Elle n’est associée
aux premiers signes radiologiques qu’après 2 à 3 semaines
d’évolution. L’évolution radiologique se déroule en quatre
étapes [21] :
• stade I : l’os est apparemment intègre ;
• stade II : survient une apposition périostée fusiforme ;
• stade III : il existe une densification périostée et une ostéolyse
diaphysaire ;
• stade IV : le cal osseux s’intègre au cortex.
Seule, la scintigraphie permet un diagnostic précoce. La
localisation élective est le tiers distal du clavier médian et, par
ordre de fréquence, ce sont les 2e et 3e métatarsiens ; plus
rarement le 4e et le 5e [18, 20].
Le traitement des fractures de fatigue étant spécifique, nous
l’évoquons ici pour ne plus y revenir : une simple décharge avec
contention souple est prescrite pendant 3 semaines, suivie d’une
mobilisation immédiate de toutes les articulations. Les compli-
cations sont exceptionnelles (pseudarthrose et algodystrophie).
Fractures du col des métatarsiens
Elles répondent au même mécanisme que les précédentes.
Elles surviennent souvent au cours d’accidents d’automobile,
l’avant-pied subissant par exemple une flexion et une torsion
sur une des pédales. En cas d’accidents du travail, il s’agit de
chutes d’échelles, le pied subissant le même type de trauma-
tisme en étant bloqué entre les barreaux. Cette plus grande
fréquence de survenue est due à la fragilité du col : amincisse-
ment cortical et pauvreté trabéculaire. Le déplacement est soit
6 Appareil locomoteur
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Figure 6. Ostéosynthèse par embrochage
rétrograde.
horizontal (médial ou latéral), soit vertical ; en particulier, la
tête métatarsienne chute en position plantaire, risquant de créer
un hyperappui ultérieur, source de métatarsalgies.
Diagnostic et traitement
Le diagnostic des fractures des métatarsiens ne pose pas de
difficultés particulières. Cliniquement il fait appel aux notions
classiques (douleur, œdème, hématome) ; les déformations étant
souvent mineures, voire absentes, fréquemment cachées par un
volumineux œdème. Quant à l’impotence, elle est variable, plus
volontiers marquée en cas de lésions pluriradiaires. Des clichés
radiographiques sont indispensables sous plusieurs incidences
pour dérouler au mieux chaque rayon ; des coupes tomodensi-
tométriques sont également utiles pour déceler d’éventuelles
associations avec une fracture et/ou une luxation
tarsométatarsienne.
En cas de fractures ouvertes, il faut avant tout rechercher les
lésions associées des parties molles : appréciation de l’état
cutané et recherche de zones dévascularisées ou exposées à une
nécrose secondaire, présence d’une atteinte vasculaire sur un
tronc intermétatarsien ou une branche collatérale, par méca-
nisme direct ou par étirement, source de dévascularisation
d’installation rapide. Le muscle court extenseur et les tendons
extenseurs peuvent être au minimum contus (mais exposés au
risque de nécrose secondaire), le plus souvent dilacérés et sièges
de phénomènes de traction ou d’étirement.
Enfin, ces lésions survenant souvent dans le cadre d’un
polytraumatisme, il est important de penser au diagnostic et
d’effectuer les radiographies qui s’imposent. Elles sont parfois
complexes et c’est dans ce contexte que les coupes tomodensi-
tométriques sont utiles. La localisation sous-capitale est souvent
méconnue dans ces cas.
Le traitement doit rétablir une parabole métatarsienne
horizontale fonctionnelle (index plus minus ou index plus) et
éviter qu’il se modifie en cas de lésions non déplacées à
l’origine ; le déplacement vertical doit également être corrigé.
Nous préconisons un embrochage percutané par voie rétrograde
(Fig. 6) qui évite de léser les articulations métatarsophalangien-
nes qui peuvent ainsi être mobilisées rapidement. Ce geste est
parfois difficile et nécessite dans certains cas un mini-abord
dorsal ; il s’applique aussi bien aux fractures de la diaphyse
qu’aux fractures du col.
 Fractures et luxations du tarse antérieur, des métatarsiens et des phalanges ¶ 14-099-A-10
Figure 7. Fracture de la première phalange des premier et deuxième
orteils.
Ainsi, les fractures des métatarsiens peuvent paraître a priori
des lésions bénignes ; en réalité, elles demandent un diagnostic
et un traitement précis car elles risquent d’engendrer des
séquelles invalidantes sous la forme de métatarsalgies, de
thérapeutique secondaire difficile.
■ Fractures des phalanges (Fig. 7)
Elles ne sont pas exceptionnelles. Elles passent parfois
inaperçues et, de ce fait, peuvent déterminer des douleurs
résiduelles ainsi que des déformations que l’oubli du trauma-
tisme causal qualifie de « spontanées ». Lorsqu’elles sont
diagnostiquées, le pronostic est généralement favorable.
Mécanisme
Il peut s’agir d’un mécanisme direct et, la plupart du temps,
c’est un choc sur l’extrémité du pied ou un écrasement de
l’avant-pied par la chute d’un objet pesant sur les orteils. Les
lésions anatomiques sont parfois sévères, atteignant non
seulement le squelette mais également les parties molles et
l’ongle. Les lésions sont parfois polydigitales. La fréquence et la
gravité de tels traumatismes ont diminué au cours des accidents
du travail en raison du port obligatoire dans certains métiers de
la chaussure de sécurité qui est efficace à ce niveau, contraire-
ment à ce qui se passe pour les métatarsiens.
Les traumatismes indirects ne sont pas exceptionnels : on les
rencontre en particulier dans la pratique sportive au cours du
judo ou de sauts par exemple ; il s’agit d’un mécanisme de
torsion ou de flexion entraînant un redressement de la courbure
de l’os.
Anatomie pathologique
On distingue les fractures extra-articulaires et les fractures
articulaires.
Fractures extra-articulaires
Elles peuvent être situées soit sur la diaphyse soit dans la
région métaphysaire ; le trait peut être transversal, oblique, voire
spiroïde. Il est parfois multifragmentaire ; en cas de fracture
spiroïde, un spicule osseux peut menacer la peau. Signalons la
classique, mais rare, fracture sagittale séparant la phalange en
deux fragments, l’un latéral, l’autre médial. Le déplacement est
variable pouvant se faire soit dans le sens vertical, soit dans le
sens horizontal.
Fractures articulaires
Le trait est soit vertical, soit horizontal, déterminant une
fracture bicondylienne en « Y » ou en « V ». Il peut s’agir
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Figure 8. Fractures de la première phalange des orteils ostéosynthésées
par plaque et broche.
également d’une fracture unicondylienne. La matrice unguéale
est souvent lésée dans les fractures de la phalange distale ; ce
genre de fracture peut entraîner des dystrophies unguéales
douloureuses et disgracieuses. Le déplacement de ces fractures
est fréquemment dorsal, le fragment distal étant attiré par le
système extenseur : il se crée alors une angulation à sinus ouvert
vers le haut.
Symptomatologie clinique et principes
thérapeutiques
Le gonflement, la douleur exquise au niveau du trait, provo-
quée en refoulant en arrière l’extrémité de l’orteil, les ecchymo-
ses surtout latérales et plantaires constituent les signes
cardinaux. Le diagnostic ne peut qu’être évoqué par l’examen
clinique ; il est confirmé par une radiographie qu’il faut bien
centrer pour éviter les superpositions ; en général, le trait de
fracture est facile à détecter dans ces conditions.
Sur le plan évolutif, plusieurs points sont à considérer. Les
fractures de la phalange moyenne et distale sont bénignes ; en
revanche, les fractures de la phalange proximale, en particulier
celle du gros orteil, sont d’évolution plus péjorative, pouvant
retentir sur la statique du pied si elles sont mal traitées, créant
une zone de conflit soit avec la semelle soit avec l’empeigne de
la chaussure. Par ailleurs, la consolidation est longue à obtenir ;
ces lésions peuvent rester douloureuses pendant plusieurs mois.
Il convient de porter son attention sur la réduction et d’éviter
la pérennisation de la déformation qui pourrait avoir un
retentissement sur la marche, le malade esquivant l’appui ce qui
déporte le pied en varus ou en cavus ; enfin, l’immobilisation
ne doit pas être trop prolongée pour ne pas déterminer des
raideurs articulaires, en particulier métatarsophalangiennes.
Le traitement ne doit pas être trop agressif, la mise en
syndactylie des orteils adjacents étant le plus souvent préconi-
sée. La confection d’un chausson en résine peut être également
indiquée ; les fracture des phalanges du gros orteil peuvent
nécessiter un embrochage, voire une ostéosynthèse par mini-
plaque (Fig. 8) ; parfois, en cas de fractures complexes dans
l’articulation interphalangienne du gros orteil, une arthrodèse
peut être la solution de sécurité évitant la pseudarthrose ou le
cal vicieux et procurant l’indolence.
■ Fractures des os sésamoïdes
Ces os sont ainsi nommés car ils ressemblent aux grains de
sésame indien. Ils seraient doués d’après les données de la
mythologie de propriétés magiques et seraient, pour Ushaia le
7
 14-099-A-10 ¶ Fractures et luxations du tarse antérieur, des métatarsiens et des phalanges
siège du repos de l’âme, étant la partie du squelette qui se
conserverait le plus longtemps, voire serait éternelle [22]. L’étude
des fractures récentes des os sésamoïdes doit être envisagée en
même temps que celle des lésions anciennes ; en effet, il existe
des formes de passage d’un état aigu vers un état chronique, et
d’autre part, l’étiologie traumatique peut générer les deux
variétés de lésions.
Rappel anatomique et physiopathologique
Ce sont des pièces osseuses formées de tissu spongieux dense
à corticale compacte très dure et résistante ; ils sont recouverts
sur leur face supérieure de cartilage. Ils sont au nombre de deux,
le médial étant plus volumineux (10 × 11 mm) que le latéral (10
× 8 mm). Ils sont inclus dans l’épaisseur du ligament glénoïdien
à la face inférieure de l’articulation métatarsophalangienne du
gros orteil. Leur face supérieure concave longitudinalement et
convexe transversalement s’adapte à chacune des deux gouttiè-
res longitudinales situées à la face inférieure de la tête métatar-
sienne. Une crête osseuse médiane sépare ces gouttières et
permet le maintien des os sésamoïdes dans leur mouvement
antéropostérieur lors de la flexion-extension de l’articulation
métatarsophalangienne. La plaque sésamoïdienne ou ligament
intersésamoïdien relie les deux osselets entre eux et donc les
ligaments glénoïdiens constituant ainsi la sangle sésamoïdienne.
Les os sésamoïdes recouvrent l’insertion d’une portion des
fibres terminales des tendons de certains muscles intrinsèques
du pied : muscle court abducteur et faisceau médial du muscle
court fléchisseur pour l’os sésamoïde médial, faisceaux oblique
et transverse du muscle adducteur et faisceau latéral du muscle
court fléchisseur pour l’os sésamoïde latéral. Les os sésamoïdes
sont donc davantage solidaires de la phalange que du métatar-
sien, ce qui explique leur intrication lors des luxations métatar-
sophalangiennes du gros orteil. Enfin, du point de vue
biomécanique, ils ont un double rôle, statique (appui antéro-
médial du pied) et dynamique (poussée de l’avant-pied, amor-
tissement des contraintes sur la tête métatarsienne). Le système
sésamoïdien fonctionne à la manière d’une catapulte, la fronde
étant représentée par les os sésamoïdes et le ligament intersésa-
moïdien. Lors de la marche, les os sésamoïdes sont soumis à
deux ordres de contraintes de directions perpendiculaires ; une
force de compression verticale et une force de tension horizon-
tale. La contrainte en compression est celle qui varie le plus en
intensité, la pression sésamoïdienne croît de la phase planti-
grade à la phase digitigrade ; en fin de phase plantigrade, la
première tête métatarsienne est soumise à une pression double
de celle des quatre autres têtes. Pendant la phase suivante de
poussée, le poids du corps se porte progressivement sur la
première articulation métatarsophalangienne à la faveur de la
pronation de l’arrière-pied. Cette pronation produit alors un
abaissement de l’os sésamoïde médial par rapport à l’os sésa-
moïde latéral, le premier étant donc plus vulnérable à cette
phase que ce dernier. Au cours de la pratique du sport, des
forces considérables de compression s’appliquent sur l’appareil
sésamoïdien atteignant 300 kg chez le coureur de vitesse en
pleine course.
Par ailleurs, des facteurs morphostatiques ou fonctionnels
peuvent agir et aggraver cet état critique pour le système
sésamoïdien :
• le varus du 1er métatarsien provoque une subluxation latérale
de la sangle sésamoïdienne. L’os sésamoïde médial entre alors
en contact avec la crête plantaire de la première tête métatar-
sienne et y augmente les contraintes alors qu’elles diminuent
pour l’os sésamoïde latéral ;
• l’aplasie ou l’hypoplasie de la crête plantaire centrale de la
première tête métatarsienne peut être à l’origine d’une
mobilité transversale excessive des os sésamoïdes et exposer
ceux-ci à une atteinte traumatique ;
• la rotation selon son axe du 1er métatarsien entraîne des
variations de pression sous les os sésamoïdes : la supination
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du 1er métatarsien accroît les contraintes en compression sur
l’os sésamoïde latéral, alors qu’elle les réduit sur l’os sésa-
moïde médial, la pronation du premier rayon produisant
l’effet inverse ;
• la surcharge fonctionnelle professionnelle ou sportive peut
accroître la fréquence des microtraumatismes sur les os
sésamoïdes ;
• le traumatisme est également un élément dans la pathologie
sésamoïdienne ; il peut déterminer deux variétés de fractures :
C la fracture aiguë qui relève d’un mécanisme d’écrasement
lié à une force de compression verticale, s’exerçant sur un
os sésamoïde bloqué sous la tête métatarsienne par la
contraction du muscle court fléchisseur de l’hallux, au
cours d’une chute d’un lieu élevé ou d’une réception d’un
saut en hauteur souvent modeste, plus rarement d’un
écrasement direct de l’avant-pied ;
C la fracture de fatigue qui résulte de microtraumatismes
répétitifs où, à chaque appui antérieur, s’associent des
contraintes verticales en compression et des contraintes
horizontales en tension par dorsiflexion de l’orteil. Les
facteurs prédisposants évoqués ci-dessus et le surmenage
fonctionnel semblent jouer un rôle important dans la
genèse de cette variété lésionnelle.
Une forme particulière est représentée par la survenue de la
fracture au cours d’une luxation métatarsophalangienne du gros
orteil : dans ce cas, il semble que le système sésamoïdien soit le
siège de forces de tractions longitudinales associées éventuelle-
ment à des contraintes en flexion par cisaillement sur la
convexité de la tête métatarsienne.
Diagnostic et évolution
Les affections de la région sésamoïdienne se manifestent le
plus souvent par un retentissement fonctionnel dû à la douleur
et par des signes locaux similaires, quelle qu’en soit leur
étiologie.
En cas de fracture aiguë, le début douloureux est brutal,
précis, contemporain d’un traumatisme initial généralement
dûment identifié. Ce dernier n’est pas toujours grave et intense
et a pu être oublié. L’examen peut montrer une tuméfaction
plantaire et recherche une douleur à la pression sésamoïdienne
et à la dorsiflexion du gros orteil. Les clichés de face et surtout
les incidences axiales de type Walter Muller ou Guntz montrent
les deux fragments bien individualisés aux bords nets et aux
angles vifs témoignant du caractère aigu et traumatique de la
lésion. Des coupes tomodensitométriques peuvent confirmer
cette hypothèse, permettant de mettre en évidence une struc-
ture osseuse régulière et homogène. En revanche, si le bilan
radiologique est pratiqué plus tardivement (quelques semaines
ou quelques mois après l’accident), le remaniement du trait de
fracture et une éventuelle nécrose associée rendent le diagnostic
hypothétique et le caractère traumatique et aigu de la lésion ne
peut être affirmé. Une radiographie controlatérale peut néan-
moins permettre d’éliminer un os sésamoïde bipartita [23], mais
laisse planer un doute sur une atteinte chronique de fatigue. En
faveur de cette étiologie, il faut retenir un début insidieux (après
une longue marche ou une épreuve sportive), la notion de
surmenage fonctionnel local dans un contexte morphostatique
prédisposant. Sur les clichés radiologiques, les contours de la
zone fracturaire de l’osselet sont flous, arrondis et la structure
osseuse est inhomogène. Les fragments peuvent apparaître
augmentés de volume par rapport au côté opposé.
Aiguës ou chroniques, les fractures sésamoïdiennes se carac-
térisent donc par la persistance de métatarsalgies médiales
retentissant sur la marche et engendrant une boiterie liée à un
appui excessif sur la bande latérale de la plante. La scintigraphie
osseuse est utile en cas de lésion fraîche et permet un diagnostic
de certitude si elle est positive. Elle est moins précise en face des
affections chroniques. L’évolution de cette pathologie aiguë ou
 Fractures et luxations du tarse antérieur, des métatarsiens et des phalanges ¶ 14-099-A-10
chronique peut se faire vers la nécrose ; pour Voutey et Mir-
bey [24], 40 % des nécroses sont la conséquence d’une fracture.
Quoi qu’il en soit, la douleur est encore l’élément dominant la
scène clinique : algies plantaires, médiales et antérieures,
évoluant typiquement sur un fond de gêne fonctionnelle,
exacerbée lors des tentatives de reprises de sport et, entre autres,
de la course. Le plus souvent, la gêne a entraîné l’arrêt des
activités sportives malgré les périodes de mise au repos parfois
prolongées. Radiologiquement, la nécrose peut être massive et
globale ou se présenter sous forme d’une séparation osseuse bi-
ou polyfragmentaire avec diastasis et remaniements architectu-
raux de type ostéoporotique. Les fragments de l’osselet peuvent
aussi apparaître augmentés de volume et ses contours flous.
Le traitement réclame un diagnostic précoce car, comme nous
l’avons vu, l’évolution vers la nécrose est non seulement
extensive mais rapide ; il est le plus souvent conservateur
(ostéosynthèse directe par cerclage [25]) ou traitement orthopé-
dique par immobilisation de 4 à 6 semaines suivie du port
d’orthèse plantaire d’exclusion d’appui sous la première tête
métatarsienne, la sésamoïdectomie étant d’indication excep-
tionnelle. Une immobilisation de l’articulation métatarsopha-
langienne par broches est préconisée par certains auteurs, en
particulier en cas de retard de consolidation ou de
pseudarthrose.
Conclusion
Affection mal connue, la fracture des os sésamoïdes repré-
sente l’aspect le plus fréquent des lésions de cet osselet ; un
examen attentif doit permettre de l’authentifier et, lorsqu’elle
est suspectée, tout doit être mis en œuvre pour la différencier
des autres pathologies sésamoïdiennes : ostéonécrose ou maladie
de Rénander, fracture de fatigue, ostéochondrite, infection...) et
des lésions périsésamoïdiennes (bursite, tendinopathie d’inser-
tion des muscles intrinsèques du gros orteil : court fléchisseur et
court abducteur).
■ Luxations du complexe
métatarso-sésamoïdo-phalangien
Ces traumatismes forment un ensemble quasiment indisso-
ciable, les luxations-fractures sésamoïdiennes étant intimement
associées aux luxations métatarsophalangiennes du gros orteil.
Ces dernières sont rares et ont été démembrées par Jahss [26] en
1980. La classification proposée par cet auteur tient compte de
l’association ou non à la luxation métatarsophalangienne de
l’atteinte du ligament intersésamoïdien. Dans le type I, le
système sésamoïdien reste intact (en particulier le ligament
intersésamoïdien). Cette forme est habituellement irréductible
par manœuvres externes en raison de l’incarcération du tendon
conjoint. Dans le type II, il existe, soit une atteinte du ligament
intersésamoïdien (IIA), soit une fracture transversale d’un des os
sésamoïde (IIB). Dans cette forme II, le type de l’atteinte
sésamoïdienne permet habituellement une réduction à foyer
fermé. D’autres auteurs ont apporté quelques précisions à cette
classification : Copeland et Kanat [27] proposent un type IIC
associant une rupture du ligament intersésamoïdien et une
fracture de l’os sésamoïde latéral. Hussain [28] décrit l’association
d’une luxation de type I (donc avec préservation du ligament
intersésamoïdien) et d’une fracture de l’os sésamoïde latéral ; il
décrit ainsi une sous-classe IA. Garcia Mata [29] rapporte trois cas
de luxation dorsale de l’articulation métatarsophalangienne
appartenant aux trois groupes de Jahss réduits à foyer fermé ;
ces auteurs insistent sur l’importance de la luxation associée des
os sésamoïdes en tant que facteur d’irréductibilité et proposent
une modification de la classification de Jahss. Enfin, Killian [30]
rapporte un type III dans lequel les os sésamoïdes sont intacts
et normalement positionnés mais avec une rupture complète
des tendons conjoints.
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La possibilité de réduire la luxation à foyer fermé est donc
conditionnée par le type lésionnel et surtout par l’atteinte ou
non du système sésamoïdien et en particulier du ligament
intersésamoïdien [30]. Les lésions du système sésamoïdien sont
de trois types : soit fracture du ou des osselets avec possibilité
d’incarcération d’un fragment au niveau de l’articulation [31, 32],
soit atteinte de la capsule plantaire avec luxation latérale des os
sésamoïdes [33], soit rupture du ligament intersésamoïden et
déplacement des os sésamoïdes de part et d’autre de
l’articulation [33].
Le traitement est soit orthopédique, soit chirurgical. Si la
majorité des luxations peuvent se réduire par manœuvres
externes, certaines sont irréductibles par cette méthode et
peuvent nécessiter un abord chirurgical, en particulier lorsque le
ligament intersésamoïdien est intact (type I de Jahss [26]). Après
réduction (à foyer fermé ou ouvert), une immobilisation rigide
par chausson ou botte en résine est habituellement prescrite
pour une durée de 1 mois. En cas de fracture, une ostéosuture
est possible. Aucune récidive de luxation n’est notée dans la
littérature et la majorité des auteurs constatent de bons résultats
à moyen terme avec un traitement conservateur même si un
enraidissement métatarsophalangien est constaté [30] . Une
sésamoïdectomie n’est envisagée qu’en cas de persistance des
douleurs, en particulier dans les cas de types IIB où il existe une
fracture d’un osselet.
■ Fractures luxations de
l’articulation tarsométatarsienne
Étude radioclinique
Ces lésions sont très souvent méconnues ; elles méritent une
attention toute particulière [34-36]. En effet, la garantie d’un bon
résultat fonctionnel passe obligatoirement par une prise en
charge rapide et un traitement adéquat, le jeu subtil de ce
complexe articulaire étant bien souvent très rapidement com-
promis en raison des microlésions cartilagineuses toujours
associées, même si les radiographies ne les mettent pas en
évidence de façon claire. La reconstitution anatomique de
l’interligne tarsométatarsien est impérative, parfois au prix
d’une arthrodèse.
La symptomatologie clinique n’est pas très significative car,
comme pour les autres traumatismes du médiopied, elle se
résume en une déformation du médiopied souvent marquée,
celui-ci étant, en plus, le siège d’un œdème d’installation rapide.
Les fragments osseux peuvent aussi fragiliser la peau qui risque
d’être vouée à la nécrose plus ou moins localisée. C’est dire la
nécessité d’un traitement précoce qui est la plupart du temps
chirurgical.
Le bilan radiographique est donc indispensable. Les clichés
banals sont insuffisants dans de nombreux cas, même en
utilisant les incidences spéciales déroulant l’interligne ; une telle
insuffisance de la radiologie conventionnelle a déjà été souli-
gnée par Bonnel [37] et Lerat [38] pour expliquer que le diagnostic
est fait tardivement dans 20 % des cas. Bonnel [37] (et nous
partageons son avis) considère que tout avant-pied présentant
une ecchymose en regard de l’interligne de Lisfranc et dont les
radiographies standards ne permettent qu’une mauvaise dis-
tinction des surfaces articulaires, doit être soumis à une
exploration plus poussée. Celle-ci doit comprendre :
• des incidences standards en position forcée : adduction,
flexions plantaire et dorsale ;
• un examen en coupes : il est indispensable. La tomographie
est remplacée par l’examen tomodensitométrique sur lequel
ont insisté Piat et al. [39]. Lui seul permet de comprendre le
mécanisme de production des lésions. Par exemple, un trait
de fracture oblique sur l’os cunéiforme latéral non apparent
sur un cliché standard fait comprendre la détermination pour
cette fracture d’une abduction forcée dans la mortaise
représentée par l’encastrement du 2e métatarsien entre les
9
 14-099-A-10 ¶ Fractures et luxations du tarse antérieur, des métatarsiens et des phalanges
trois os cunéiformes. De même, en cas de luxation partielle
des métatarsiens médians, l’absence de déplacement transver-
sal dans ce type de luxation, explique la mutité du cliché de
face et, étant donné la disposition dépressive de la base des
métatarsiens, le cliché de profil strict peut aussi être muet ou
ne montrer qu’une différence d’obliquité diaphysaire. Seule
une incidence spéciale avec inclinaison des rayons à
20 degrés et du pied à 10 degrés peut dégager la base des
3e et 4e métatarsiens en position de luxation. Enfin, l’appa-
rente bénignité d’une fracture de l’apophyse styloïde du
5e métatarsien ne doit pas faire méconnaître qu’elle peut
signer une lésion de l’articulation tarsométatarsienne au
même titre que la fracture d’une malléole pour une fracture
du cou de pied ou l’arrachement parcellaire condylien témoin
d’une entorse grave du genou. La recherche de mouvements
anormaux en varus forcé et flexion dorsale est nécessaire pour
explorer tout l’interligne tarsométatarsien à la recherche de
lésions ligamentaires plus ou moins importantes ;
• des examens radiographiques en amont et en aval, car la
complexité du mécanisme responsable des lésions de l’articu-
lation de Lisfranc impose une recherche très soigneuse des
lésions à distance de cet interligne ; certaines sont discrètes
mais n’en demandent pas moins une attention particulière,
telles par exemple que les fractures de l’os naviculaire. De
même, une subluxation associée de l’interligne de Chopart ne
doit pas faire méconnaître une luxation-fracture de l’interli-
gne de Lisfranc. Plus exceptionnelle est l’association avec une
fracture d’un os sésamoïde.
Classification
À la classification classique de Quenu et Kuss [40, 41] dont se
sont inspirés les autres auteurs [42-47], nous préférons la classifi-
cation de Bonnel [37] fondée sur la mécanique articulaire. Malgré
de nombreux essais expérimentaux, après les travaux de Ait-
ken [48] et Jeffreys [49], Bonnel n’est pas parvenu à reproduire les
lésions observées en clinique ; par ailleurs, certaines lésions
affirmées sur les clichés ne trouvent pas leur place dans la
classification de Quenu. Aussi, Bonnel [37] pense-t-il pouvoir
proposer une classification biomécanique prenant en compte la
direction du traumatisme et ses conséquences sur les structures
du pied.
Mécanisme en flexion plantaire pure
Lors d’un choc antéropostérieur isolé, plusieurs types de
lésions peuvent être observés : l’entorse grave dorsale, la
luxation dorsale totale des métatarsiens, la luxation dorsale
partielle du 1er métatarsien associée souvent à une fracture de
l’os cunéiforme médial [7], et la luxation dorsale associée à une
fracture métatarsienne.
Mécanisme en flexion dorsale pure
Lors d’un écrasement, il est possible d’observer une entorse
grave plantaire, une luxation plantaire totale pure des métatar-
siens, une luxation partielle plantaire avec diastasis entre les
deux premiers cunéiformes ou une luxation plantaire associée à
une fracture métatarsienne.
Mécanisme en abduction
Dans ce type de mécanisme, la position du pied est telle que
l’abduction est souvent associée à un déplacement en supina-
tion ou en pronation. Lors de l’abduction pure, il se produit
une entorse grave médiale, une luxation totale homolatérale
latérale ou une luxation totale homolatérale latérale associée à
une fracture métatarsienne. En abduction-supination, on
constate une luxation divergente. Lorsque s’y associe une
flexion plantaire, on observe une luxation dorsale latérale totale
des métatarsiens. Lors de l’abduction-pronation et de l’abduc-
tion pronation-flexion dorsale on observe une luxation plan-
taire latérale.
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Mécanisme en adduction
Il peut s’associer ou non à une supination ou à une prona-
tion. L’adduction pure entraîne une entorse grave latérale, une
entorse avec fracture de l’apophyse styloïde du 5e métatarsien,
une luxation du 1er métatarsien avec fracture des métatarsiens
ou une luxation des os cunéiformes avec luxation du 2e méta-
tarsien. En adduction-supination-flexion plantaire, il se produit
une luxation dorsale médiale totale des métatarsiens, une
luxation dorsale médiale totale avec luxation columnospatulaire
ou une luxation dorsale médiale avec fracture métatarsienne.
Dans le mécanisme en adduction-pronation, il se produit une
luxation divergente. Notons que classiquement, on nomme
« spatule » le premier rayon et « colonne » ou « palette » les
quatre rayons latéraux.
Mécanisme en supination pure
Il s’agit d’un mécanisme rare qui entraîne une luxation
dorsale du 1er métatarsien et une luxation plantaire des 3e, 4e
et 5e métatarsiens. Le 2e métatarsien constitue l’axe de rotation.
Mécanisme en pronation pure
Il provoque un déplacement inverse, associant une luxation
plantaire du 1er métatarsien et une luxation dorsale des 3e, 4e
et 5e métatarsiens. Il est rare.
“ Point fort
Nous voyons ainsi qu’il est possible de faire entrer dans
l’une ou l’autre de ces catégories l’ensemble des fractures
du complexe tarsométatarsien. Cette classification permet
donc d’éviter, dans le répertoire des lésions, la rubrique
« inclassable » ; d’autre part, sur le plan thérapeutique,
l’analyse du bilan radiographique permet de rechercher et
de traiter toutes les lésions osseuses articulaires ou
ligamentaires.
Conséquences thérapeutiques
Le traitement orthopédique (par immobilisation pendant
6 semaines) ne s’adresse qu’aux lésions peu ou pas déplacées qui
sont rares. Une ostéosynthèse par vis ou broches est possible en
particulier lorsque les fractures siègent au niveau des trois
premiers métatarsiens ; une réduction préalable est nécessaire en
se fondant sur le 2e métatarsien dont la longueur et l’encastre-
ment entre les os cunéiformes doivent être respectés avec
précision pour éviter une répercussion sur la parabole métatar-
sienne. En cas de lésions plus complexes, l’embrochage paraît
souvent inefficace car il persiste des micromouvements au
niveau d’un interligne qui est le siège de lésions chondrales
génératrices de douleurs et de difficultés à la marche et au
chaussage. C’est la raison pour laquelle une arthrodèse immé-
diate est souvent la solution à retenir pour garantir l’avenir
fonctionnel du pied. Cette arthrodèse peut être totale (Fig. 9) ou
partielle, atteignant un ou plusieurs rayons. Elle doit rétablir
l’anatomie de l’interligne articulaire, garant du respect de la
longueur des métatarsiens. Dans tous les cas une immobilisation
dans une botte en résine pour 6 semaines dont 3 sans appui est
nécessaire.
■ Conclusion
Nous voulons insister sur la nécessité d’une prise en charge
précoce des fractures et luxations de l’avant-pied et du tarse
moyen dont le diagnostic est maintenant facilité par l’imagerie
Appareil locomoteur
 Fractures et luxations du tarse antérieur, des métatarsiens et des phalanges ¶ 14-099-A-10
Figure 9. Ostéosynthèse arthrodèse d’une fracture-luxation de l’inter-
ligne de Lisfranc et embrochage rétrograde des métatarsiens.
moderne (en particulier le scanner), qui peut être pratiquée au
cours du bilan d’admission des traumatisés ; elles ne doivent pas
être reléguées au second plan sous prétexte qu’elles ne mettent
pas en jeu le pronostic vital ; en l’absence de traitement adéquat
et rapide, elles retentissent certainement sur le pronostic
fonctionnel et risquent de péjorer le résultat du traitement des
autres atteintes générales ou proximales en déterminant des
podalgies variées gênantes non seulement pour la locomotion
mais également pour la simple station debout.
.
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J.-P. Delagoutte, Professeur Emérite, chirurgien consultant (juliette.chort@ciril.fr).

CHU Nancy, service ATOL (Professeur H. Coudane), hôpital Central, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Delagoutte J.-P. Fractures et luxations du tarse antérieur, des métatarsiens et des phalanges. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-099-A-10, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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