Chirurgie

La coronectomie des
troisièmes molaires
mandibulaires :
une solution pleine
de sagesse
© Initiatives Santé, 2018

La paresthésie labio-mentonnière (transitoire ou permanente)

constitue une des complications majeures de l’extraction des Alexandre MATHIEU
troisièmes molaires mandibulaires. Cet article présente les Exercice libéral
Saint-Mandé
situations pour lesquelles la coronectomie (ou extraction partielle
intentionnelle) des dents de sagesse peut constituer une solution
de remplacement intéressante en limitant les risques de lésion Marc BARANES
Exercice libéral
nerveuse. Saint-Mandé

L
La survenue de complications neuro-
logiques lors de l’extraction de dents
de sagesse inférieures doit être prise
en compte, notamment lorsque leur
position anatomique est jugée à risque.
Le nerf alvéolaire inférieur et le nerf lin-
gual peuvent être endommagés lors
des manœuvres d’avulsion et les sé-
quelles (paresthésie postopératoire)
peuvent être transitoires ou perma-
nentes.
Un des objectifs de la coronectomie est
de diminuer, voire de supprimer, le
pantes que la paresthésie est perma-
nente, car elles ne sont pas rattrapables,
même par neurochirurgie [1].
Ainsi, dans certaines situations jugées
à risque, la coronectomie peut se
retrouver particulièrement indiquée.
L’intervention consiste à laisser en place
les racines de la dent de sagesse sans
les avoir mobilisées tout au long de la
procédure. Il faut donc différencier
cette technique des situations où la
décision de laisser les apex en place est
prise en peropératoire lorsque l’extrac-
Principes
Généralités
L’objectif majeur est de limiter les
risques de paresthésie de l’hémi-lèvre
inférieure lorsque les racines de la dent
de sagesse entretiennent un rapport
étroit avec le nerf alvéolaire inférieur.
Seuls les tissus pulpaires et dentinaires
peuvent être laissés en place car ces
derniers n’empêcheront pas une néo-
formation osseuse en coronaire des ra-
cines. L’intégralité de l’émail (et donc de
Clinic 2018 ; 39 : 347-357

risque de lésion du nerf alvéolaire infé-
rieur. En effet, une paresthésie de
l’hémi-lèvre peut entraîner de multiples
séquelles non négligeables : plaies par
morsure, incontinence salivaire, pos-
tillons, tic de tremblement de l’hémi-
lèvre, problèmes d’élocution, etc. Ces
séquelles sont d’autant plus handica-
tion se révèle compliquée et que l’opé-
rateur préfère arrêter ou reporter l’avul-
sion.
Compte tenu de l’absence de recom-
mandations et de consensus sur le su-
jet, cet article présente les principales
indications des coronectomies et dé-
taille la technique opératoire.
la portion coronaire) doit être retirée [2].
La partie de la dent laissée en place doit
être immobile, il faut veiller à ne pas mo-
biliser les racines afin d’éviter qu’elles
ne soient perçues comme un corps
étranger. Cela limite l’inconfort post-
opératoire et le risque de migration en
direction coronaire et, ainsi, permet de

347
 Chirurgie
se passer d’une seconde intervention pour extraire
les racines résiduelles.
Dans certaines situations, lorsque les racines de la
dent de sagesse entretiennent un rapport étroit
avec le nerf alvéolaire inférieur (sans l’encercler), il
existe une autre possibilité, plus coûteuse et chro-
nophage, qui se fait en deux temps [3] :
• la dent subit une extrusion orthodontique pendant
plusieurs semaines, afin de déplacer ses racines à
distance du nerf alvéolaire inférieur ;
• elle est extraite après avoir réalisé une radiographie
de contrôle.
Risque nerveux
Lors de l’avulsion, une section du tronc nerveux par
le matériel rotatif ou une compression excessive
lors du déplacement de la racine dans le canal du
nerf alvéolaire inférieur [1] peut entraîner une
paresthésie labio-mentonnière. Le plus souvent, les
paresthésies sont temporaires (0,44 % des cas) et
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se résolvent au bout du premier mois en général,
mais elles peuvent durer plus de 1 an (jusqu’à
14 mois). Dans de rares cas, la paresthésie peut être
permanente (0,24 % des cas) [1].
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348
Ce risque est augmenté chez les patients de plus
de 25 ans pour certains auteurs [1], de plus de
40 ans pour d’autres [4], lors de chirurgie sous
anesthésie générale, d’inclusion mésio-angulaire et
lorsque le praticien est inexpérimenté.
Indications
La coronectomie peut être indiquée :
• dans certaines situations de fragilité mandibulaire,
parfois en raison de la présence d’un kyste volumi-
neux (risque de fracture mandibulaire) ;
• lors de la suspicion d’ankylose (risque d’interven-
tion longue et fastidieuse) ;
• lorsque les racines des dents de sagesse mandi-
bulaires entretiennent un rapport intime avec le nerf
alvéolaire inférieur (risque de lésion du nerf alvéo-
laire inférieur), et c’est là l’indication majeure .
Les situations à risque de lésion du nerf alvéolaire in-
férieur peuvent être identifiées sur la radiographie pa-
noramique. En effet, lors de sa lecture, certains signes
d’alerte [5] (fig. 1 à 7) doivent être recherchés : ils in-
diquent la réalisation d’un examen radiographique de
seconde intention. Certains auteurs pensent même
qu’identifier une de ces dispositions permet d’indiquer
1 à 3 Situation à risques. Signes suggérant un risque
de lésion du nerf alvéolaire inférieur en fonction de la
relation entre les racines des dents de sagesse et le
nerf alvéolaire inférieur sur les radiographies
panoramiques. Classés par ordre de risque. Déviation
du canal de son trajet (fig. 1). Assombrissement des
racines (fig. 2). Interruption des lignes radio-opaques
bordant le canal (fig. 3).
 d’emblée une coronectomie [6], sans même réaliser
d’acquisition radiographique tridimensionnelle.
Lors de la lecture de l’examen radiographique tri-
dimensionnel, on peut appliquer aux situations ren-
contrées la classification de Nemsi et al. [7]. Les
conditions qui semblent être le plus à risque sont
les suivantes :
• le canal du nerf alvéolaire inférieur est complète-
ment entouré par un apex ;
• le nerf alvéolaire inférieur passe entre les racines
qui ne sont ni fusionnées ni rapprochées ;
• le nerf alvéolaire inférieur passe entre les racines
qui sont fusionnées ou rapprochées ;
• le nerf alvéolaire inférieur est en contact direct
avec les racines et son diamètre est réduit, notam-
ment lorsqu’il est situé en position linguale [8].
Pour résumer, plus les patients sont âgés, plus la
coronectomie est adaptée, car :
• la survenue de paresthésie augmente avec l’âge [4] ;
• la migration des racines laissées en place diminue
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Contre-indications
Les contre-indications d’ordre général sont les
patients à risque d’infection locale (diabète, sida,
chimiothérapie, radiothérapie).
Les contre-indications locales sont relatives et le
rapport bénéfice/risque doit être évalué :
• dents positionnées horizontalement le long du
nerf alvéolaire inférieur. La position de la dent en-
traîne un risque lors de la section de la portion co-
ronaire par le matériel rotatif utilisé [4, 10] ;
• dents qui présentent une infection péri-apicale ;
• dents mobiles/mobilisées (le risque que les racines
laissées en place deviennent symptomatiques aug-
mente avec le temps) ;
• dents à distance du nerf alvéolaire inférieur (il n’y
a pas de risque de lésion de ce nerf) ;
• dents dont les racines ne sont pas encore édifiées
(germectomies) ;
• paresthésie du nerf alvéolaire inférieur déjà pré-
sente.

avec l’âge [9] ;

• la difficulté opératoire (notamment le risque
d’ankylose) augmente avec l’âge.

4 à 7 Situation à moindre
risque. Signes suggérant
une proximité entre les
racines et le nerf
alvéolaire inférieur, avec
un risque relatif de lésion
du nerf alvéolaire inférieur
sur les radiographies
panoramiques. Racines
en crochet au-dessus
du canal (fig. 4).
Rétrécissement des
racines (fig. 5). Racine
avec apex sombre et
bifide (fig. 6).
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Rétrécissement du canal
(fig. 7).

349
 Chirurgie
Protocole
Consultation préopératoire
L’indication de la coronectomie ne peut être posée
qu’après analyse du questionnaire médical et des
radiographies panoramiques puis tridimensionnelles
(scanner, imagerie volumique par faisceau conique
ou cone beam computed tomography). Puis
quelques explications à propos du principe de la
coronectomie et des alternatives thérapeutiques
doivent être données au patient. Il ne faudra pas
non plus oublier de remettre au patient un formu-
laire de consentement éclairé spécifique précisant
les suites opératoires, la nécessité de réaliser des
contrôles radiographiques pendant les deux pre-
mières années et le risque de réintervention.
La prescription préopératoire conventionnelle (an-
tibiotiques, anti-inflammatoires stéroïdiens et éven-
tuels anxiolytiques) peut ensuite être expliquée. Par
ailleurs, il est souvent intéressant de remettre d’em-
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blée au patient les conseils postopératoires pour
qu’il puisse en prendre connaissance tranquillement
avant l’intervention.
Intervention chirurgicale (fig. 8 à 31)
Les premières étapes chirurgicales sont semblables
à celles d’une avulsion de dent de sagesse mandi-
bulaire incluse. Elles commencent après réalisation
de la désinfection buccale et de l’anesthésie.
• Temps muqueux
Le tracé d’incision est conventionnel : incision intra-
sulculaire franche partant de la face mésiale de la
première molaire jusqu’à la face distale de la
deuxième molaire, puis prolongée en distal par une
incision de décharge le long de la branche montante.
Un lambeau vestibulaire de pleine épaisseur peut
être levé de proche en proche. Il est possible de
compléter ce lambeau par un décollement lingual
localisé autour de la dent de sagesse et, ainsi, per-
mettre de placer un décolleur en regard de la table
osseuse linguale pour protéger le nerf lingual et
augmenter la visibilité opératoire. Cependant, la
levée d’un lambeau lingual fait débat chez certains
auteurs qui préfèrent ne pas l’effectuer (cf. Particu-
larité).
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• Temps osseux
Lorsque cela s’avère nécessaire, une alvéolectomie ves-
tibulaire minime est réalisée [11] sans dépasser la jonc-
tion amélo-cémentaire de la troisième molaire [11, 12].
• Temps dentaire
La couronne est ensuite sectionnée horizontale-
ment en procédant à une tranchée mésio-distale à
350
l’aide d’une fraise fissure. En fonction de la position
de la dent de sagesse, on utilisera un contre-angle
bague rouge ou une pièce à main. Pour éviter d’en-
dommager le pan osseux lingual et écarter tout
risque de lésion du nerf lingual, il est prudent de ne
pas chercher à réaliser une section complète de la
couronne (jusqu’à la paroi osseuse linguale) [12].
Un élévateur est ensuite inséré dans la tranchée
pour séparer la partie coronaire et la partie radicu-
laire. Pour éviter de mobiliser la partie radiculaire
laissée en place, la tranchée doit être suffisamment
importante pour que l’application d’une faible force
suffise à séparer les fragments [12]. C’est pour cette
raison qu’il est aussi préférable de séparer en deux
une portion coronaire qui bloque lors de son retrait
plutôt que tenter de forcer pour la luxer.
En fonction de la position de la dent de sagesse, on
utilisera un contre-angle bague rouge ou une pièce
à main pour fraiser la partie radiculaire restante
jusqu’à se situer à 3 [11] ou 4 mm [2, 12, 13] sous les
parois osseuses avec une fraise boule diamantée à
long col. Il faudra vérifier le respect de cette distance
à l’aide d’une sonde parodontale.
Il n’est pas nécessaire de prendre de précaution
particulière par rapport à la pulpe laissée en place
[12], il est donc possible de réaliser une pulpotomie
ou de laisser le parenchyme pulpaire tel quel.
• Sutures
Pour favoriser la stabilité du caillot et promouvoir
la formation d’un cal osseux, les lambeaux devront
être suturés de manière hermétique. Ainsi, lorsque
cela s’avère nécessaire, il faudra donner de la laxité
au lambeau en incisant le périoste pour obtenir une
fermeture passive du site opératoire.
• Contrôles peropératoires et postopératoires
Pour s’assurer de la bonne élimination de toute la
partie coronaire (tout l’émail doit être retiré et les
racines résiduelles sont à distance de plusieurs
millimètres du rebord osseux), il est :
• possible de réaliser une radiographie rétroalvéo-
laire de la zone en peropératoire. La technique la
plus simple est de maintenir le capteur radiogra-
phique avec une pince hémostatique ;
• obligatoire de réaliser une radiographie panora-
mique en fin d’intervention. Elle servira de point de
repère initial pour le suivi.
• Particularités
Il n’y a pas d’avis tranché sur la réalisation d’un lam-
beau lingual lors de l’intervention. En effet, certains
auteurs ne le conseillent pas [11, 12] et d’autres ont
remarqué que ce lambeau pouvait éviter la surve-
nue de paresthésies permanentes [14]. Ces derniers
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8 Dent de sagesse incluse avec rapport étroit avec le nerf dentaire inférieur.
9 Situation après incisions et décollement d’un lambeau de pleine épaisseur.
10 Alvéolectomie puis réalisation d’un trait de section de la couronne clinique le plus cervical possible.
11 Retrait de la partie coronaire après l’avoir séparée de la partie radiculaire à l’aide d’un élévateur.
12 Élimination de la totalité de la partie coronaire par meulage à l’aide d’une fraise boule diamantée. Tout l’émail doit être éliminé. Les fragments
laissés en place doivent être au minimum à 3 mm sous le niveau osseux.
13 Repositionnement du lambeau et fermeture du site opératoire à l’aide de sutures. Il est indispensable d’obtenir une fermeture hermétique du
lambeau afin d’avoir une cicatrisation muqueuse de première intention et d’isoler complètement la partie radiculaire laissée en place du milieu buccal.

351
 Chirurgie

14 Radiographie panoramique montrant un rapport étroit entre la dent 48 et le nerf dentaire inférieur. La dent 47 doit être extraite.
15 Coupes d’acquisition cone beam montrant un crochet de la racine distale faisant le tour du nerf dentaire inférieur et de la racine
mésiale passant sous le nerf. Le risque de créer une lésion nerveuse lors de l’extraction des racines de la dent est quasiment inévitable.
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16 Vue clinique, la dent 48 est complètement sous-muqueuse.

17 Décollement du lambeau de pleine épaisseur.
18 La dent 47 a été extraite, cela simplifie l’accès à la dent de sagesse.
19 Réalisation du trait de section le plus apical possible par rapport à la position de la couronne dentaire à l’aide
d’une fraise fuseau montée sur pièce à main.

352
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20 Retrait du compartiment coronaire.

21 Utilisation d’une fraise boule diamantée sur turbine pour abaisser le positionnement des racines jusqu’à 3 mm sous le niveau osseux.
22 Vue clinique avant la fermeture du lambeau.
23 Vue clinique postopératoire après mise en place de fil de suture résorbable rapide.
24 Cliché rétroalvéolaire confirmant l’élimination complète de l’émail.

353
 Chirurgie
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25 Vue panoramique agrandie de la

dent 48, enclavée, présentant un rapport
étroit avec le nerf dentaire inférieur.
26 Vue clinique, la cuspide mésio-
vestibulaire de la dent 48 est visible.
27 Situation après élévation d’un lambeau
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de pleine épaisseur.
28 Situation finale après retrait du
compartiment coronaire et fraisage
soustractif pour placer la portion radiculaire
résiduelle à 3 mm du niveau osseux.
29 Vue postopératoire, après fermeture du
champ opératoire.

354
 30 Radiographie panoramique postopératoire montrant l’élimination complète de la couronne ainsi que sa portion amélaire.
31 Radiographie panoramique à 6 mois postopératoires montrant la migration coronaire des racines ainsi que la cicatrisation osseuse.
Si l’extraction des racines de cette dent devenait indiquée dans un second temps, le risque de lésion nerveuse serait minime.

ont réalisé une étude sur 380 patients et ont remar- Dans certaines situations compliquées, il est pos-
qué que la réalisation d’un lambeau lingual entraînait sible de ne pas réaliser de section de la partie co-
8,94 % de paresthésies linguales, systématiquement ronaire mais, plutôt, de procéder uniquement par
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réversibles, tandis que son absence entraînait 2,63 %
de paresthésies, systématiquement permanentes.
Ces auteurs ont conclu que lever un lambeau lingual
présentait 3,5 fois plus de risque d’avoir une pares-
thésie mais que la perte de sensibilité était systé-
matiquement réversible.
Un fraisage avec une fraise diamantée neuve et à
vitesse de rotation rapide est à préférer à un fraisage
lent et/ou avec une fraise en carbure de tungstène
car ce dernier aurait tendance à entraîner plus de
vibrations sur les racines laissées en place.
un fraisage de toute la partie coronaire, prolongé
au moins jusqu’à 3 mm sous le niveau osseux. Cette
technique est cependant plus chronophage que la
section de la partie coronaire et il faudra veiller à
utiliser une fraise diamantée neuve.
Temps postopératoire
• Rendez-vous de contrôle
Sauf en cas de suite opératoire indésirable, pour
suivre l’évolution des fragments laissés en place et

Tableau 1. Suites opératoires après coronectomie : prévalence des lésions nerveuses et cicatrisation postopératoire.

Coronectomie Lésions nerveuses

Étude Cicatrisation postopératoire
(nombre) (NAI/NL)

4 % alvéolite
Monaco et al. [9] 116 0%
1 % pulpite
(suivi = 3 ans) 27,5 % de complications
(dont 4/5 au bout de 1 mois)

3 cas de douleurs postopératoires

(suivi ≤ 5 ans)
Leung et al. [15] 612 1 lésion temporaire du NAI au bout de 6 mois
0,32 % d’infections postopératoires

(suivi ≤ 42 mois)
Pogrel et al. [3] 50
1 lésion temporaire du NL
Non précisé
(à la suite d’un lambeau lingual)
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Au bout de 1 mois :
Frenkel et al. [2] 185 1 lésion temporaire du NAI 16 % avec douleurs
(suivi = 1 an) 15 % avec inflammation

Au bout de 1 mois :
Kohara et al. [16] 102 1 lésion temporaire du NAI 15 % avec douleurs
(suivi = 3 ans) 14 % avec inflammation

NAI : nerf alvéolaire inférieur.

NL : nerf lingual.

355
 Chirurgie

Tableau 2. Cicatrisation après coronectomie : migration des racines laissées en place et taux de réinterventions.

Étude Coronectomie Migration Réintervention

(nombre)

80 % des racines
Monaco et al. [9] 116
3,3 mm au bout de 12 mois 3 % de nouvelles coronectomies*
(suivi = 3 ans) 4,6 mm au bout de 24 mois 6 % des racines extraites
4,8 mm au bout de 36 mois

(suivi ≤ 5 ans)
Leung et al. [15] 612
2,3 % de migration jusqu’à être 0,4 % de nouvelles coronectomies*
exposées 2,9 % des racines extraites

(suivi ≤ 42 mois)
Pogrel et al. [3] 50
30 % des racines Pas de nouvelle coronectomie*
2-3 mm au bout de 6 mois 6 % des racines extraites

67 % des racines
Frenkel et al. [2] 185 2,2 mm au bout de 6 mois
2,2 % de nouvelles coronectomies*
(suivi = 1 an) 3,2 % des racines extraites
3,2 mm au bout de 12 mois

Kohara et al. [16]
(suivi = 3 ans)
© Initiatives Santé, 2018
98 % des racines
1,8 mm au bout de 3 mois
102 2,9 mm au bout de 12 mois
4 % de nouvelles coronectomies*
9 % des racines extraites
3,4 mm au bout de 24 mois
3,5 mm au bout de 36 mois

* Nouvelle chirurgie soustractive pour retirer émail laissé en place (empêchant une formation osseuse) ou chirurgie pour remanier
l’environnement muqueux en distal des deuxièmes molaires.

leur migration éventuelle [12], le patient est revu au
bout de 6 puis de 12 mois [2].
Par souci de simplicité, les clichés panoramiques
sont souvent préférés aux clichés rétroalvéolaires.
• Suites opératoires et cicatrisation
Les lésions du nerf alvéolaire inférieur et du nerf lin-
gual sont rares chez les patients ayant subi une co-
ronectomie (tableau 1) et elles sont tout le temps
temporaires. De plus, lorsqu’une réintervention est
nécessaire, celle-ci semble ne jamais entraîner de
paresthésies (temporaires ou permanentes).
Les études montrent un inconfort opératoire simi-
laire, voire inférieur, à celui de l’extraction conven-
tionnelle : selon l’une d’elles [9], les patients opérés
par les chirurgiens les plus expérimentés (au moins
10 ans d’expérience) présentaient moins de com-
plications en cas de coronectomie que d’extraction.
Les études concluent qu’il est possible de considé-
rer qu’il n’y a pas de différence : « La qualité de vie
postopératoire est identique entre extraction et co-
Clinic 2018 ; 39 : 347-357
• que la plupart des racines migrent (80 %) ;
• que la migration moyenne des racines est de 3,3 mm
au bout de 1 an et de 4,6 mm au bout de 2 ans.
Réaliser une régénération osseuse guidée par-des-
sus des apex laissés en place semble réduire la mi-
gration des racines [15].
En ce qui concerne la cicatrisation parodontale en
distal des deuxièmes molaires, la coronectomie ne
semble pas l’altérer [18].
• Réintervention
Une seconde intervention peut être nécessaire, le
plus souvent pour retirer les fragments laissés en
place et ayant migré à distance des zones à risque
de lésion nerveuse. Le taux de réinterventions est
en moyenne de 10 % [19].
Conclusion
La coronectomie des dents de sagesse mandibu-
laires à risque est un traitement fiable. Elle permet

ronectomie » [17]. Pour aller encore plus dans ce
sens, nous avons constaté dans notre pratique quo-
tidienne des suites opératoires relativement plus
simples lors des coronectomies.
Les études montrent que de 2 à 85 % des fragments
laissés en place vont migrer (tableau 2). Cette migra-
de prévenir les complications neurosensorielles de
manière non négligeable. Ses inconvénients majeurs
sont le suivi postopératoire, essentiel les deux pre-
mières années, et le risque de réintervention. Il faut
cependant bien noter que la majorité des réinter-
ventions se fait dans de bonnes conditions, les ra-

du nerf alvéolaire inférieur. 

tion a essentiellement lieu lors des deux premières cines ayant migré en direction coronaire, à distance
années, puis elle se stabilise. Une étude [9] montre

356

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