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Ostosarcomes de basse malignit


A. Babinet, B. Tomeno, M. Forest

Les ostosarcomes de basse malignit sont caractriss par leur meilleur pronostic. Ils regroupent deux
formes anatomocliniques diffrentes qui ont t individualises parmi les ostosarcomes : le sarcome
parostal qui se dveloppe la surface de los et lostosarcome intramdullaire bien diffrenci qui, lui, se
dveloppe dans la mdullaire osseuse et dont lextension dans les parties molles est exceptionnelle. Ces
deux tumeurs ont des caractres histologiques proches, avec des secteurs de tissus osseux noplasiques
trs diffrencis (grade I ou II). Parfois, un contingent tumoral ddiffrenci assombrissant le pronostic est
associ. Elles ont une prsentation clinique et radiologique diffrente, mais elles sont caractrises par une
symptomatologie pauvre, une volution lente et des images radiologiques risquant de faire voquer tort
une tumeur bnigne. La tomodensitomtrie et limagerie par rsonance magntique sont ncessaires au
bilan dextension locorgionale. Leur traitement repose sur une rsection chirurgicale large et la qualit
dexrse constitue llment pronostique le plus important. La chimiothrapie na pas dintrt dans ces
ostosarcomes trs diffrencis. Elle ne trouve son indication que dans les formes ddiffrencies.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Ostosarcome ; Bas grade ; Sarcome parostal ; Ostosarcome juxtacortical ;


Ostosarcome intramdullaire bien diffrenci

Plan diffrenci et par leur meilleur pronostic. Deux formes


anatomocliniques diffrentes ont t individualises :
le sarcome parostal (SP), qui est un ostosarcome se dve-
Introduction 1
loppant la surface de los [1] ;
Sarcome parostal 1 lostosarcome intramdullaire bien diffrenci (OIBD), qui lui
Dfinition 1 se dveloppe dans la mdullaire osseuse et dont lextension
Terminologie 1 dans les parties molles est exceptionnelle [2].
pidmiologie 2 Ces deux tumeurs ont des caractres histologiques proches,
Localisations 2 associant des secteurs de tissus osseux noplasiques trs diff-
tude clinique 2 rencis (grade I ou II) et parfois un contingent tumoral ddiff-
tude radiologique 2 renci assombrissant le pronostic.
Bilan dextension 3 Si la chimiothrapie est un des moyens thrapeutiques
Anatomie-pathologie 3 indispensables des ostosarcomes conventionnels, elle na, dans
Diagnostic diffrentiel 4 les ostosarcomes de basse malignit, quun intrt discut et
volution et pronostic 4 semble de plus en plus rserve certaines formes anatomopa-
Orientation thrapeutique 4 thologiques particulires. La rsection large est llment
Ostosarcome intramdullaire bien diffrenci 4 pronostique le plus important de ce type de tumeurs.
Dfinition 4 Leurs prsentations cliniques et radiologiques tant diffren-
pidmiologie 5 tes, nous les tudions sparment.
Localisations 5
tude clinique 6
tude radiologique 6
Sarcome parostal
Bilan dextension 6
Anatomie-pathologie 6
Dfinition
Diagnostic diffrentiel 7 Il sagit dun ostosarcome particulier, prenant son origine
volution et pronostic 7 la surface de los. Son caractre histologique fondamental est
Orientation thrapeutique 7 dtre bien diffrenci, de grade I ou II, bien quil existe parfois
Conclusion 7 un contingent ddiffrenci, assombrissant alors le pronostic.
Lenvahissement mdullaire est rare, moins de 30 % des cas.

Terminologie
Introduction Synonymie : ostosarcome juxtacortical mais ce terme est
parfois utilis pour dsigner tous les ostosarcomes de surface,
Les ostosarcomes de basse malignit se distinguent des SP ossifiant.
sarcomes ostognes conventionnels par leur volution lente, Terminologie anglo-saxonne : parosteal sarcoma, juxtacortical
leur histologie faite dun tissu osseux noplasique trs osteosarcoma.

Appareil locomoteur 1
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D
Figure 1.
A. Aspect radiographique dun sarcome parostal (SP) typique de lextrmit infrieure du fmur.
B. SP du tibia proximal typique se projetant dans lespace intertibiopronier.
C. SP diaphysaire de lhumrus.
D. Schma du dveloppement du SP la surface de la corticale, senroulant autour de la mtaphyse.

pidmiologie dune masse juxta-articulaire. Cette masse est solidaire de los,


plutt gnante que douloureuse. Elle est responsable dune
Le SP reprsente moins de 5 % des tumeurs primitives limitation des mobilits articulaires dans un tiers des cas. Il ny
osseuses. Lge moyen de survenue est de 28 ans, avec un sex- a habituellement pas de signes de compressions nerveuses
ratio voisin de 1. Le SP est une tumeur de ladulte jeune, ce qui ou vasculaires, de mme quil ny a pas dadnopathies
le diffrencie de lostosarcome conventionnel qui touche plutt locorgionales.
ladolescent. Ltat gnral est longtemps conserv et le dlai entre
lapparition des premiers symptmes et la premire consultation
Localisations est long. Ce dlai est :
de moins de 1 an dans 44 % des cas ;
Sur le squelette, les trois siges habituels sont : le fmur distal de 1 5 ans dans 30 % des cas ;
(54 %), le tibia proximal (11 %) et lhumrus proximal (11 %). de plus de 5 ans dans 26 % des cas.
Plus rarement, certaines localisations aux extrmits (mtacar-
piens, tarse antrieur) ou aux os plats ont t dcrites.
Sur une pice osseuse : sur 226 cas colligs dans la littra- tude radiologique
ture [1], 91 % des SP avaient une localisation mtaphysaire. Il
Radiologie conventionnelle
sagissait dune atteinte mtaphysaire pure dans 64 % des cas,
dune atteinte mtaphysodiaphysaire dans 15 % des cas, et dans Laspect radiologique est souvent trs vocateur. Il sagit dune
8 % des cas dune atteinte mtaphysopiphysaire. image trs dense, dveloppe sur la surface de la corticale
Environ la moiti des SP occupe entre le quart et la moiti de osseuse, homogne, contours polycycliques ou arciformes
la circonfrence osseuse. lextrmit infrieure du fmur ou rguliers. Il ny a pas les signes inquitants habituels des
lextrmit suprieure du tibia, il est presque toujours post- tumeurs malignes : pas de feu dherbes , pas de ractions
roexterne. lextrmit suprieure du tibia, il se projette dans priostes, pas de triangle de Codman, pas de zones gommes
lespace intertibiopronier. ou floues (Fig. 1). Cet aspect pseudorassurant explique les dlais
souvent longs du diagnostic et fait porter tort des diagnostics
de soit-disant hmatome calcifi.
tude clinique Il existe parfois des zones dostolyses priphriques ou
La symptomatologie est pauvre et lvolution lente. Les profondes. Les zones dostolyses centrales, quand elles existent,
circonstances de dcouverte sont le plus souvent la perception doivent faire craindre un contingent tumoral ddiffrenci [3].

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Figure 2. Aspect tomodensitomtrique dun sarcome parostal de lex-


trmit infrieure du fmur. Il existe un envahissement mdullaire. Le
sillon entre tumeur et corticale est bien visible.

Figure 4. Aspect macroscopique en coupe dun sarcome parostal.

thorax et le scanner thoracique sont ncessaires au bilan


dextension tumorale.

Anatomie-pathologie
Biopsie
Elle doit tre entreprise aprs analyse iconographique prcise.
La courte voie dabord doit sinscrire dans la future voie dabord
de rsection. La biopsie doit concerner des secteurs tumoraux
ossifis pour confirmer la nature ostogne du sarcome, mais il
Figure 3. Aspect en imagerie par rsonance magntique dun sarcome
faut galement sastreindre prendre du matriel risquant de
parostal circonfrentiel. Le dveloppement antrieur est important et
contenir un contingent tumoral plus actif ou ddiffrenci, se
inhabituel (cf. radiographie standard, Figure 6B). Le signal intramdullaire
situant plutt dans une zone tumorale non minralise, soit
semble en revanche normal.
dans les parties molles, soit dans une zone dostolyse profonde
au sein de la tumeur [3].

Le SP simplante sur une mtaphyse et se dveloppe la Donnes macroscopiques


surface de los, pouvant au maximum lentourer (Fig. 1D). Il
La tumeur ralise un volumineux massif ossifi implant par
existe un sillon hypodense entre la corticale osseuse normale et
une base sessile ou exceptionnellement pdicule sur une
la tumeur, assez vocateur. Ce sillon est particulirement visible
corticale osseuse parfois paissie (Fig. 4). Lanalyse macroscopi-
en tomodensitomtrie (TDM). Son sige postroexterne au
que en coupes montre une htrognit frquente, avec une
fmur distal ou au tibia proximal est trs vocateur.
alternance de plages chondrodes et fibreuses. La densit
Tomodensitomtrie tumorale prdomine la base dimplantation [1, 4]. Le liser
radiologique entre corticale et tumeur correspond une lame
Cet examen est indispensable et particulirement intressant fibreuse compose de structures priostes. Cette lame fibreuse
dans cette tumeur trs dense. Il retrouve les caractristiques de sefface au cours dvolutions prolonges et peut se reconstituer
la radiologie conventionnelle, permet de visualiser le sillon clair en cas de rcidive.
entre tumeur et corticale, prcise la base dimplantation Le SP a des contours bien dfinis. Il refoule les structures de
corticale de la tumeur, dtecte ventuellement une effraction voisinage. Dans certaines formes volues, il peut englober les
corticale et un envahissement du spongieux mdullaire, prsent pdicules vasculonerveux. Il peut exister des lots tumoraux
dans 28 % des cas (Fig. 2) [4, 5]. satellites, petite distance de la masse tumorale principale. Ces
Imagerie par rsonance magntique (IRM) lots sont surtout dcelables au cours des rcidives.

Cest lexamen de choix pour visualiser lenvahissement Donnes histologiques


mdullaire, la composante tumorale non minralise prsente
Le SP est avant tout une tumeur ostogne bien diffrencie,
dans un tiers des cas, et les rapports de la tumeur avec les
si bien quil est parfois difficile de le distinguer de los normal.
vaisseaux et les nerfs (Fig. 3) [6].
Plus que pour toute autre tumeur, il est impensable de deman-
der un diagnostic histologique sans fournir lanatomopatho-
Bilan dextension logiste un document radiographique.
Outre la radiologie conventionnelle, la TDM et lIRM prci- Un contingent cellulaire fusiforme se disperse au sein dun
sent lextension locorgionale. Lartriographie est utile si les tissu conjonctif tumoral dense, parfois hyalinis. La cellularit
vaisseaux sont englobs par la tumeur. est rduite, il existe peu datypies cytonuclaires. Lactivit
Lessaimage mtastatique est hmatogne et se fait aux mitotique est faible. Une composante cartilagineuse est fr-
poumons, aux viscres et au squelette. La radiographie de quente dans plus de 50 % des cas ; elle se distribue sous forme

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dlots pars ou sous forme dune coiffe priphrique disconti-


nue. Certains secteurs peuvent prendre des aspects fibrosarco-
mateux, qui sont aussi de faible cellularit. En priphrie de la
tumeur, zone daccroissement tumoral, les territoires sont plus
cellulaires, avec une activit mitotique plus intense.
Dans 16 % des cas, peuvent coexister avec ces secteurs bien
diffrencis des contingents cellulaires ddiffrencis de haut
grade de malignit. Il peut sagir dostosarcomes de haut grade
(fibroblastiques, ostoblastiques ou chondroblastiques), dhis-
tiocytofibromes malins ou de fibrosarcomes.
Diffrents systmes de classification histologique ont t
proposs, se basant sur la cellularit, lactivit mitotique, le
degr de ddiffrenciation tumorale, la composante osseuse et
cartilagineuse [1, 4].

Diagnostic diffrentiel
Radiologique
Bien que trs vocatrices du diagnostic, il faut diffrencier ces
images daddition juxtacorticale :
dautres tumeurs malignes :
C ostosarcome conventionnel avec envahissement des
parties molles ;
C ostosarcome priost ;
C chondrosarcome juxtacortical ;
de certaines tumeurs bnignes :
C exostose ostognique, surtout sessile, mais les traves
osseuses rgulires se poursuivent plein canal dans los
adjacent et la structure osseuse est normale et rgulire ;
C certains chondromes priosts, mais leur aspect est plus
grenu et de sige plutt mtaphysodiaphysaire ;
de certaines lsions non tumorales :
C myosite ossifiante, mais cest une lsion trs dense limites Figure 5. Radiographie dune localisation fmorale dune mlorhos-
tose : aspect en coulure de bougie . Ici, la raction endoste nest pas
moins nettes ;
majeure.
C ossification post-traumatique : limage est moins dense et il
existe un contexte traumatique ;
Lexrse monobloc, emportant tumeur, trajet de biopsie,
C mlorhostose : limage est caractristique, avec une
segment osseux porteur de la lsion, sadresse aux tumeurs
hyperostose prioste en coulure de bougie et parfois
volumineuses, celles ayant un envahissement intramdullaire
une hyperostose endoste oblitrant partiellement ou
et celles de malignit histologique leve. Elle peut ncessiter
compltement le canal mdullaire (Fig. 5). parfois la rsection dun pdicule vasculaire et un pontage.
Histologique Le sacrifice du membre nest rserv quaux formes mons-
trueuses et certaines rcidives, quand les possibilits de
Le principal diagnostic diffrentiel du SP est lOIBD, mais revascularisation distale ne sont pas ralisables ou quand
celui-ci est presque toujours intramdullaire sans envahissement lexrse ncessite un sacrifice nerveux important [1].
des parties molles. La reconstruction va de la simple ostosynthse de protec-
tion, associe ou non un apport osseux, la prothse massive
volution et pronostic ou la rsection-arthrodse de type Juvara en cas de sacrifice
Lvolution locale est lente, ce qui explique le dlai important articulaire (Fig. 6).
entre les premiers symptmes et le diagnostic. Cette caractris- La tendance est dtre le plus conservateur possible sur
tique volutive en fait une tumeur de meilleur pronostic que lpiphyse articulaire et de reconstruire au besoin avec des
lostosarcome conventionnel. Le SP est de bon pronostic et ne greffons vasculariss.
rcidive pratiquement jamais si le traitement initial a t bien
Chimiothrapie
conduit [7]. Il a t montr que le risque de rcidive locale est
troitement li la qualit de la rsection chirurgicale ( 5 ans, Elle na pas dindication dans la forme typique bien diffren-
ce risque est de 41 % aprs rsection marginale ou contamine cie [8]. Si la biopsie rvle un secteur ddiffrenci de haute
et de 0 % aprs rsection large). Dautres facteurs, comme le malignit, le patient a la squence habituelle du traitement des
grade histologique, lexistence dun contingent ddiffrenci, ostosarcomes conventionnels : chimiothrapie noadjuvante-
lenvahissement intramdullaire ou le taux de mitose, ne chirurgie-chimiothrapie adjuvante. Si un secteur ddiffrenci
semblent pas augmenter ce risque [1]. est isol seulement sur la pice de rsection, le patient a une
Le risque de voir apparatre des mtastases est en revanche chimiothrapie adjuvante.
plus important sil existe un contingent tumoral ddiffren-
ci [3]. Au total, le taux de survie est de 91 % 5 ans et de 80 %
10 ans.
Ostosarcome intramdullaire
bien diffrenci
Orientation thrapeutique
Dfinition
Rsection chirurgicale Cest un ostosarcome particulier, individualis au sein du
Elle doit tre large, emportant le trajet de biopsie, et cest groupe des ostosarcomes depuis 1977, et caractris par sa
ltape cl du traitement du SP. localisation intramdullaire et un envahissement des parties
Lexcision large, emportant seulement la base dimplantation molles absent ou limit, son aspect histologique bien diffren-
tumorale et sans interruption de la continuit osseuse, est ci, son bon pronostic aprs traitement exclusivement
rserve aux formes limites sans envahissement mdullaire. chirurgical [9].

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Figure 6.
A. Exrse large sans interruption de la continuit osseuse dun sarcome parostal (SP) postroexterne du fmur, reconstruit par allogreffe et ostosynthse.
B. Exrse massive dun SP circonfrentiel du fmur, reconstruit par prothse Gupar.

Terminologie anglo-saxonne : low-grad intramedullary osteosar- Localisations


coma, intraosseous well-differentiated osteosarcoma.
Sur le squelette : dans lensemble, la rpartition sur le
squelette est celle de lostosarcome conventionnel. LOIBD
pidmiologie touche avant tout les os longs, prs du genou , avec 50 % de
localisations sur le fmur distal, 12 % sur le tibia proximal, 5 %
LOIBD est une tumeur rare, reprsentant 2 % des ostosar- sur le fmur proximal et quelques cas pars sur lensemble du
comes. Lge moyen de survenue est de 28 ans, avec un sex- squelette. On retrouve 15 % de localisations aux os plats [9, 10].
ratio voisin de 1. LOIBD est donc une tumeur de ladulte Sur une pice osseuse : lOIBD a une origine mtaphysaire
jeune, ce qui le diffrencie de lostosarcome conventionnel dans deux tiers des cas. Le tiers restant est soit mtaphyso-
qui touche plutt ladolescent [10, 11]. diaphysaire, soit diaphysaire. Lextension tumorale se fait vers

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Figure 8. Imagerie par rsonance magntique dun ostosarcome in-


tramdullaire bien diffrenci de lextrmit proximale du tibia (mme
patient que pour la Figure 7).

Figure 7. Aspect radiologique dun ostosarcome intramdullaire bien


diffrenci de lextrmit proximale du tibia avec envahissement modr
des parties molles.

lpiphyse, si le cartilage de croissance est ferm [6]. Quatre-


vingt-six pour cent des OIBD proviennent de la cavit mdul-
laire et 10 % de la corticale [11].

tude clinique
Les symptmes sont non spcifiques, type de gne ou de
douleur ; rarement, une masse lentement volutive a t perue
par le patient. Les circonstances de dcouverte peuvent tre
aussi une radiographie systmatique, faite loccasion dun
traumatisme par exemple. La dure des symptmes avant le
diagnostic peut tre longue (jusqu 5 ans).

tude radiologique
Radiologie conventionnelle
LOIBD a un dveloppement principalement intramdullaire et
son aspect radiographique le plus frquent associe densification
et ostolyse. Certains auteurs pensent que la tumeur est initiale-
ment ostolytique et quelle sossifie secondairement (Fig. 7).
Laspect radiographique de lOIBD voque souvent une lsion
bnigne, notamment une dysplasie fibreuse, et il faut rechercher
des critres radiologiques suggrant la malignit [9, 12] :
aspect mal limit ;
aspect ostocondensant nuageux ;
rupture corticale.
La mise en vidence de ces critres est facilite par la TDM et Figure 9. Aspect macroscopique dun ostosarcome intramdullaire
lIRM. Des ractions priostes ont t dcrites sous forme de bien diffrenci du fmur.
spicules linaires parallles ou radiaires par rapport un point.
Les trabculations sont frquentes. Parfois un peron de
Codman est visible, fort suggestif de malignit. Anatomie-pathologie
Tomodensitomtrie Biopsie
Elle est indispensable et doit tre guide par un bilan
Elle retrouve les aspects radiographiques conventionnels. Elle
dextension locorgionale complet, et la voie dabord doit
est particulirement intressante pour la recherche dune
sinscrire dans une future voie dabord de rsection. Elle doit
rupture corticale.
recueillir assez de matriel osseux pour prouver la nature
Imagerie par rsonance magntique ostogne de la tumeur et du matriel non calcifi en pleine
zone dostolyse.
Elle montre le mme signal que celui observ dans lostosar-
come classique (hyposignal en T1, rehaussement du signal en Aspect macroscopique
T2). Elle visualise bien lenvahissement des parties molles et la
LOIBD est une tumeur gnralement bien limite, faite
rupture corticale (Fig. 8).
dalternance de tissu blanchtre et grumeleux, avec des zones
trs sclreuses. La corticale est rode dans sa portion endom-
Bilan dextension dullaire. Des trabculations sont parfois visibles (Fig. 9).
La radiologie conventionnelle, la TDM et lIRM prcisent
lextension locorgionale. La radiographie de thorax et le Aspect microscopique
scanner thoracique sont ncessaires au bilan dextension Laspect histologique se rapproche de celui du SP. Le tissu
tumorale. tumoral est fait de faisceaux de cellules fusiformes au sein dun

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Figure 10. Rsection large dun ostosarcome intramdullaire bien diffrenci, distale du tibia reconstruit par allogreffe et greffe intertibiopronire.

tissu conjonctif dense. La cellularit est faible et les anomalies revanche, quand le traitement initial a t bien conduit
cytologiques sont discrtes. La production osseuse est parfois (rsection large), le risque de rcidive est de 7 %. LOIBD a donc
massive, rendant difficile lidentification de la tumeur. Elle est un meilleur pronostic que lostosarcome conventionnel. Le
parfois faible, avec seulement quelques foyers osseux mtapla- risque dapparition de mtastases est largement corrl la
siques pouvant mimer les caractres de la dysplasie fibreuse [13, transformation de ces tumeurs en ostosarcomes de haut grade.
14]. Dans certains cas, des secteurs tumoraux limits ddiffren-

cis ont t dcrits au sein des OIBD. Orientation thrapeutique


Diagnostic diffrentiel Chirurgie
Cest ltape cl du traitement de ces tumeurs. La rsection
Radiologique chirurgicale doit tre large, emportant le trajet de biopsie,
Il sagit de faire le diagnostic diffrentiel dune image tumeur et segment osseux porteur de la lsion. La reconstruc-
intramdullaire principalement ostolytique avec des secteurs de tion dpend de lextension piphysaire de la tumeur. Si lpi-
densification et dont le caractre semble peu agressif. Cet aspect physe est atteinte, il faut la sacrifier et reconstruire par une
peut simuler une lsion bnigne, en particulier la dysplasie prothse massive. Si la tumeur est mtaphysaire ou mtaphyso-
fibreuse, mais trois critres souvent prsents suggrent la diaphysaire, larticulation peut tre conserve si les marges de
malignit et doivent tre recherchs : aspect ostocondensant scurit sont respectes. La reconstruction peut faire appel aux
nuageux ; aspect mal limit ; existence dune rupture allogreffes massives ou autogreffes vascularises ou lassocia-
corticale (cf. supra). tion des deux (Fig. 10) [9, 11, 13].

Anatomopathologique Chimiothrapie
Laspect histologique de lOIBD voque un SP, mais si lana- Elle semble inutile dans la majorit des cas, mais peut se
tomopathologiste a eu connaissance des documents iconogra- discuter dans le cas o la tumeur comporte des secteurs limits
phiques, il peut redresser le diagnostic. En revanche, dans les de ddiffrenciation [5, 9].
secteurs o la production osseuse nest pas bien visible, le risque
est dvoquer une dysplasie fibreuse [2, 9, 11, 14]. Radiothrapie
Elle na pas dindication dans ces formes trs diffrencies
volution et pronostic dostosarcome.
Lvolution de lOIBD est lente ; en tmoigne le dlai long
entre lapparition des premiers symptmes et le diagnostic. La Conclusion
grande caractristique volutive est la rcidive aprs traitement
incomplet (rsection marginale ou surtout curetage) quand le Les ostosarcomes de basse malignit sont des tumeurs rares
diagnostic initial est erron. La transformation de lOIBD en dont on distingue deux varits anatomocliniques diffrentes, le
ostosarcome de haut grade est de 15 % en cas de rcidive. En SP et lOIBD. Celles-ci sont caractrises par leur volution lente

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et leur meilleur pronostic au sein des ostosarcomes. Leur [7] Hoshi M, Matsumoto S, Manabe J, Tanizawa T, Shigemitsu T, Izawa N,
traitement est presque exclusivement chirurgical, reposant sur et al. Oncologic outcome of parosteal osteosarcoma. Int J Clin Oncol
une rsection large. La chimiothrapie est rserve aux formes 2006;11:120-6.
o un contingent ddiffrenci a t isol au sein de la tumeur. [8] Sheth DS, Yasko AW, Raymond AK, Ayala AG, Carrasco CH, Benja-
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osteosarcoma. Diagnosis, treatment, and outcome. Cancer 1996;78:
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A. Babinet, Praticien hospitalier, chirurgien des Hpitaux (antoine.babinet@cch.aphp.fr).


B. Tomeno, Professeur des Universits, praticien hospitalier, ancien chef de service.
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, Hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
M. Forest, Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service.
Service danatomopathologie, Hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Babinet A., Tomeno B., Forest M. Ostosarcomes de basse malignit. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Appareil locomoteur, 14-708, 2008.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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