Les suites de couches

pathologiques
Introduction
• Période allant de 2 heures après l’accouchement et qui se
terminent environ 6 semaines plus tard par le retour de couches
(premières règles après l’accouchement).
• Encore appelée la période puerpéral ou le 4eme trimestre
Introduction (suite)
• Pendant cette période, les transformations physiques et
psychiques de l’organisme maternel survenues au cours de la
grossesse vont disparaître pour revenir à leur état antérieur.
• Cette période est à risque de complications infectieuses,
hémorragiques, mammaires, thromboemboliques, de troubles
physiques et psychiques.
Classification
• Complications infectieuses
• Complications mammaires
• Causes hémorragiques
• Complications thrombo-emboliques
• Complications psychiques
Les infections puerpérales
L’infection puerpérale est celle qui survient dans les
suites de couches et qui a en général pour porte
d’entrée les voies génitales, précisément la surface
placentaire
Les infections puerpérales
Facteurs favorisant

• Accouchement par S/C

• Toucher répétées
• Travail prolongé
• Liquide amniotique méconial
• RPM
• Obésité
• Déchirure des voies génitales et leur infection secondaire
• Manœuvre endo-utérine sans asepsie
• Faible niveau socio-économique
Les infections puerpérales
• Infections périnéales
• Infections utérines
• Phlegmon paramétrial
• Infections des annexes et peritonites
• Infections incisionnel abdominal
• Thrombophlebites septique pelvienne
• Syndrome de choc toxic
• Infection mammaire
Les infections puerpérales
Les infections périnéales
• Intéresse la vulve, le vagin, le périnée, donc les sutures
d’épisiotomie ou de lacérations.
• Les signes généraux sont discrets, les signes essentiellement
locaux associant rougeur, douleur, œdème, dysurie avec ou
sans rétention, déhiscence des sutures
Les infections puerperales
Infections utérines
• Endometrite
• Endomyometrite
• Endoparametrite
Les infections puerpérales

Endométrite
 Signes généraux (surviennent au 4ème jour)
• Céphalées, fatigue, fièvre (38°- 38,5°)
parfois isolée
 Signes physiques
• Utérus gros mal involué, douloureux
• Lochies fétides parfois purulentes
• TV: utérus gros, mou, douloureux, le col
reste ouvert largement
Les infections puerpérales
Paramétrite.
Infection atteignant le tissu cellulaire situé
latéralement (ligament large) se manifeste par:
• Signes généraux d’endométrite
• Signes fonctionnels (dysurie, constipation)
Les infections puerpérales
Paramétrite
• Toucher vaginal: empâtement latéro-utérin dur et
douloureux, l’utérus est fixé, douloureux à la
mobilisation

• L’évolution peut se faire vers un abcès du ligament

large
Les infections puerpérales

Salpingite et pyosalpinx
caractérisées par la perception dans un culs
de sac latéraux ou les deux, d’une masse
annexielle mal limitée, douloureuse
accompagnée de fièvre et de leucocytose
Les infections puerpérales
Péritonite puerpérale
• Signes généraux importants
• Asthénie, prostration, pâleur conjonctivale,
yeux cernés, nez pincé
• Pouls rapide, TA abaissée
• Température tantôt élevé, tantôt proche de la
normale
• Signes fonctionnels:
• Vomissements tardifs
• Diarrhée
Les infections puerpérales
• Signes physiques:

• Pas de défense musculaire

• Ballonnement progressif (le ventre se
distend de plus en plus.

• Pronostic: mauvais
Les infections puerpérales
Infections incisionnel abdominal: abcès de paroi
• La paroi est erythemateuse et passe du pus.
• PEC: antibiotique, drainage chirurgical et debridement des
tissus devitalise sous analgesie spinal ou anesthesia general.
Les infections puerpérales
Fasciite nécrosante
• Fasciite necrosante peut concerner une incision abdominal ou
peut-etre une complication d’episiotomie ou des lacerations
perineal.
Les infections puerpérales
Septicémies
Primitives (et précoces) ou secondaires à une
infection localisée
Débute vers le 3ème 4ème jour des suites de
couches
• Fièvre en plateau (39° - 40°) avec des
frissons
• Pouls accéléré
Les infections puerpérales
Thrombophlebitis pelvienne septique
• Complication repose sur la théorie de la triade de Virchow
concernant la formation des thrombus (lésion endothéliale,
stase, hypercoagulabilité), les germes précurseurs de l’infection
pelvienne étant responsables des lésions endothéliales
veineuses initiales.
• La forme la plus décrite est la thrombose de la veine ovarienne
qui neuf fois sur dix se situe à droite
Les infections puerpérales
Complications Mammaires

Crevasses, fissure, gercure du mamelon

 Etiologies
oFragilité spéciale de la peau
oAnomalies du mamelon (court, rétractile ou
ombiliqué)
oDéfaut de propreté du sein
oSuccion prolongée
Complications Mammaires
 symptomatologie
oDouleur et parfois saignement lors des
tétées
oFissures ou petites érosions à la base du
mamelon
oMamelon érodé, inflammatoire
 Crevasse porte d’entrée de toutes les
complications septiques
Complications Mammaires
Engorgement mammaire
Anomalie de l’excrétion lactée par absence de
drainage des
canaux galactophores. Il entraine une rétention de
lait.
 Les seins sont durs et douloureux
 Enfant ne peut téter
 Petite quantité de lait à la pression
Complications Mammaires

Mastite aiguë (abcès du sein)

La galactophorite est signée par du lait mêlé de

pus à l’expression du mamelon

Le pus laisse sa trace sous forme d’une tache

jaune sur le coton hydrophile ou la compresse
Complications Mammaires
Mastite aiguë (abcès du sein)
 Phase de suppuration
• Douleur insupportable, pulsatiles avec insomnie
• T° à 39° ou 40°, E.G altérée
• Sein augmenté de volume, rouge, tuméfaction
fluctuante
• Abcès fistulisé
Complications Mammaires
Mastite aiguë (abcès du sein)
 L’infection se propage par voie canaliculaire à
partir des
lésions érosives du mamelon
 Apparition vers le 10ème – 15ème jour ou
tardivement
 L’évolution en 2 phases
Complications Mammaires
Complications Mammaires
 Phase de début (galactophorite)

• Sensation de tension douloureuse du sein

exagérée par la succion ou les mouvements
des bras
• T° à 38° ou 38,5°, E.G conservé
• Sein légèrement augmenté de volume sans
modification de la teinte des téguments
• Sein plus ferme à la palpation, pas de
douleur localisée
Complication hemorragique
Etiologies
• Atonie utérine
• Rétention placentaire
• Trouble de coagulation
• Inversion uterine
• Endometrite hemorragique
Complication hemorragique

HÉMORRAGIE PRÉCOCE
• Inertie Utérine
• Endométrite Hémorragique
• Rétention Placentaire

HÉMORRAGIE TARDIVE
• Anomalie transitoire de la réceptivité aux
œstrogènes
 Complication hemorragique
Conditionnement
• Position de Trendelenburg
• Pose de 2 voies veineuses périphériques
• Monitorage cardio-tensionnel
• Système de recueil des saignements
• Sondage urinaire
Complication hemorragique
• 1er temps
• Vacuité utérine
• Si hémorragie avant la délivrance : délivrance artificielle
• Révision utérine en urgence
• Antibioprophylaxie
• Analgésie
• Intégrité génitale
Complication hemorragique
• Examen du col et du vagin
• Suture des lésions
Perfusion d’ocytociques : ocytocine
• Massage utérin
 Complication hemorragique
2nd temps
• En cas d’échec : Recherche et traitement
d’un trouble de la coagulation Perfusion
de prostaglandines
• Réanimation médicale continue
3ème temps
• Radiologie interventionnelle :
radioembolisation des artères utérines
• Chirurgie : Ligature chirurgicale des artères
utérines Hystérectomie d’hémostase
Complication hemorragique
Atonie uterine
Après la période de la délivrance Pendant les trois premiers
jours
Favorisée par:
la multiparité
un accouchement dystocique
une surdistension utérine,
Une rupture prématurée des membranes.
Complication hemorragique
• l’utérus est non rétracté, mou, dépassant l’ombilic,
mais sans signe d’endométrite ;
• lochies non malodorantes ;
• douleurs pelviennes spontanées ou provoquées à la
mobilisation utérine sont absentes.
• CAT : massage utérin, Utérotoniques
Complication hemorragique
Endometrite hemorragique
• Trois jours ou plus après l’accouchement.
• Facteur: Rupture prématurée des membranes,
l’accouchement dystocique, les manœuvres endo-utérines
• EP: Utérus non involué et mou ; fièvre à 38-38,5 °C,
• lochies malodorantes,
• douleurs pelviennes spontanées et provoquées à la
mobilisation utérine.
• CAT: massage utérin Utérotoniques (ocytociques
indispensables)
Complication hemorragique
Rétention placentaire
• pas de signes cliniques spécifiques
• vérifier le compte rendu de l’examen macroscopique du
placenta et des membranes
• >atonie Utérine, Endométrite
Complication hemorragique
• Dx: echographie pelvienne

• CAT: Révision utérine prudente au doigt ou à la grosse

curette mousse et sous contrôle échographique.
• Une antibiothérapie est généralement associée, même
en l’absence d’infection utérine patente
Complication hemorragique
Retour des couches hémorragique
• survient brutalement plusieurs semaines après
l’accouchement
• L’objectif de l’examen est surtout d’éliminer une endométrite
ou une rétention placentaire
• pauvre,
• absence de fièvre et de douleurs pelviennes,
• utérus involué, col utérin fermé
• des pertes non malodorantes
Complication hemorragique
• Echographie
• Utérus est involué et vide avec un endomètre fin.
• CAT: Administration d’œstrogènes en l’absence de
contre-indication
Complication thrombo embolique
• Thrombose Veineuse superficielle
• Thrombose veineuse profonde
• Phlebite pelvienne
THROMBOSE VEINEUSE
SUPERFICIELLE
• l’âge > 40 ans,
• la multiparité,
• l’obésité,
• Les varices,
• l’accouchement dystocique ou par césarienne,
• les affections cardiaques,
• les antécédents thromboemboliques.
• CAT: Prévention: Lever Précoce, Contention Veineuse
• Tx Préventif : Héparine
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE
• Progressif
• 2e Sem Post-Partum
• Fièvre modérée (37,5-38 °C) et inconstante
• Accélération du pouls,
• Douleur unilatérale du mollet, du pli de l’aine
• Sensation de jambes lourdes
• EP: discret œdème
• chaleur du mollet,
• Signe de Homans Positif
• Px: Echo-Doppler M.I
• CAT: héparine et la contention veineuse,
• antivitamines K
• surveillance régulière du bilan de coagulation.

• Complication: Embolie Pulmonaire

Complication psychiatrique
• Blues du post partum
• Depression post partum
• Psychose du post partum
Complication psychiatrique
Blues du post partum
• Une dysphorie transitoire bénigne.
• accès de pleurs, parfois bref, spontané
• expression de tristesse mais souvent d’anxiété, d’irritabilité,
• humeur labile.
• sentiment de dépersonnalisation, mais sont cliniquement peu
perceptibles
Complication psychiatrique
Dépression du post partum
• Association tristesse, anhédonie, anticipation péjorative de
l’avenir, réduction du désir en général et de la libido en
particulier, restriction des, mésestime de soi, irritabilité, mais
très rarement idées suicidaires
Complication psychiatrique
Complication psychiatrique
Psychose du post partum
• Il associe typiquement un syndrome délirant et des
modifications brutales de l’humeur
• précédées de signes prodromiques : troubles du sommeil à
type de cauchemars avec agitation nocturne, ruminations
anxieuses étranges, bizarreries du comportement, désintérêt ou
dégoût progressif vis-à-vis du contact corporel avec l’enfant,
crises de larmes mal ou bizarrement expliquées, asthénie
profonde, plaintes somatiques étranges.
Recommandation et prevention
• Counseling renforcer pour l’hygienne, l’allaitement, une bonne
nutrition, méthode de planification
• La propreté a la salle de pathologie
• Lavage des mains
• Asepsie
• Stérilisation des matériels
• Néomycine pour les pansements per op
• Antibioprophylaxie et antibiothérapie
• Formation continue pour les infirmières??