Urgences chirurgicales d origine

urologique
 COLIQUES NÉPHRÉTIQUES
• La colique néphrétique est fréquente au cours
de la grossesse (1/500 grossesses environ)
• survient dans 40 à 70 % des cas au troisième
trimestre de la grossesse.
• Elle est liée soit à la distension de la voie
urinaire, soit à la migration d’une lithiase qui
se mobilise dans la voie urinaire dilatée.
Clinique
• Douleur paroxystique du flanc irradiant vers
les lombes et sur le trajet de l’uretère.
• Parfois accompagnée de troubles digestifs :
ballonnements, vomissements,
• il peut y avoir une pollakiurieou une
hématurie.
• Il n’y a pas de fièvre ;
Diagnostic différentiel
– une pyélonéphrite, mais il y a de la fièvre et du pus
dans les urines ;
– une appendicite, mais les urines sont dans ce cas
stériles ;
– une nécrobiose de fibrome visible en échographie;
– une torsion de kyste de l’ovaire également visible
en échographie ;
– une simple douleur ligamentaire.
Examens complémentaires
– l’ECBU, qui peut montrer une hématurie
microscopique, une pyurie ;
– une échographie rénale et urétérale (sensibilité 95
%) ;
– une urographie intraveineuse (UIV) sans compression
en réduisant le nombre des clichés à trois ; elle est
nécessaire en cas de doute diagnostique, d’échec
thérapeutique, de surinfection (pour repérer le calcul) et
discuter un éventuel geste chirurgical.
Complications :
-les pyélonéphrites,
-les menaces d’accouchements prématurés,
-la rupture des membranes
-d ou une augmentation de la mortalité
périnatale .
Traitement
-Traitement médical
• En l’absence d’infection urinaire, il est nécessaire de
faire une restriction hydrique avec un apport inférieur à
500 mL/j
• Les antalgiques: par voie parentérale.
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens: utilisés en cas
d’échec des antalgiques
• L’analgésie péridurale peut être proposée dans les crises
hyperalgiques et rebelles.
Traitement urologique
-Dans deux tiers des cas le calcul s’élimine spontanément ;
-Dans les autres cas, il est nécessaire de faire un geste urologique :
• L’anurie impose en urgence le drainage par cathétérisme urétéral
ou néphrostomie ;
• l’association à une fièvre à 38,5 ou 39 °C traduit une infection ; c’est
une urgence urologique ; il faut, après avoir soulagé la patiente,
faire un bilan étiologique (échographie rénale, UIV) un bilan
infectieux (ECBU, hémoculture) ; enfin, il faut faire le drainage de la
voie excrétrice par montée de sonde ou néphrostomie percutanée ;
• l’urétéroscopie peut être nécessaire pour extraire le calcul, le
détruire au laser, ou le repousser jusque dans le bassinet
• La grossesse contre-indique la lithotripsie extracorporelle,
mais des sondes urétérales en double J peuvent être mises
en place, ce qui permet de retarder la chirurgie après
l’accouchement .
• Parfois les sondes s’incrustent de calcaire et doivent être
enlevées chirurgicalement. Pour prévenir ce risque, il faut
changer les sondes toutes les 3 à 4 semaines et conseiller
une hyperhydratation
• Dans série de 70 cas publiée par Pulkar [72], une sonde
double J a été montée dans 15 cas et une urétéroscopie a
été nécessaire dans quatre cas seulement.
• Une étiologie est recherchée après
l’accouchement, en particulier une
hyperparathyroïdie.
• Lorsqu’une femme se sait porteuse d’un calcul
urinaire et désire une grossesse, il paraît
raisonnable de lui enlever ce calcul avant la
conception.
Urgences chirurgicales d origine
gynecologique
 Elles sont en pratique au nombre de trois :
– la torsion de kyste de l’ovaire ;
– la nécrobiose aseptique du fibrome ;
– la rupture spontanée de l’utérus après
myomectomie.
 Torsion de kyste de l'ovaire
Anamnese:
• Le début est brutal, chez une femme enceinte
jusque-là en bonne santé.
• La douleur est abdominopelvienne, aigue et
brutale, accompagnée de nausées, de
vomissements, parfois d’un état de choc.
• Il n’y a pas de fièvre.
À l’examen:
• le ventre respire mal, mais il n’y a pas de
contracture, parfois une défense.
• Toucher vaginal: une masse latéro-utérine plus
ou moins mobile, très douloureuse.
Paraclinique:
• L’échographie: masse annexielle à côté de
l’utérus gravide dont on peut mesurer la taille,
le contenu (liquidien, hétérogène,
végétations) et par le doppler, sa
vascularisation.
Diagnostic différentiel
-une GEU en début de grossesse : dans ce cas, il
n’y a pas d’œuf intra-utérin à l’échographie ;
-un fibrome sous-séreux pédiculé tordu ou
nécrobiosé, mais l’échographie distingue assez
bien un fibrome d’un kyste.
 Traitement
• Il est chirurgical.
• Dans la mesure du possible: kystectomie.
• Si l’annexe est nécrosée, une annexectomie
s’impose.
• La coeliochirurgie est possible jusqu’à 20
semaines et si la lésion est de petit volume
(inférieure à 8 cm) ;dans tous les autre cas, il vaut
mieux faire une laparotomie.
 FIBROME NÉCROBIOSÉ
• Cette complication survient en général chez
une femme enceinte que l’on sait porteuse
d’un fibrome
• la nécrobiose peut être la manifestation qui
permet la découverte du myome.
Clinique
La nécrobiose se traduit par :
– une douleur pelvienne, intense, paroxystique,
accompagnée de nausées, voire de vomissements,
et de troubles du transit ;
– une température à 38-38,5 °C et une discrète
altération de l’état général ;
– au toucher vaginal, on sent bien, une masse
arrondie solidaire de l’utérus, très douloureuse.
Diagnostic différentiel
– un kyste de l’ovaire tordu : l’échographie
différencie assez facilement le kyste ;
– une colique néphrétique,
– une appendicite aiguë : le doute peut imposer
l’intervention.
Traitement
Il est avant tout médical :
– repos au lit ;
– glace sur le ventre ;
– corticoïdes ou anti-inflammatoires.
Le traitement chirurgical est fait après la grossesse. Il
est exceptionnel de réaliser une myomectomie en
cours de grossesse cas d un gros myome sous-
séreux pédiculé tordu.
 RUPTURE SPONTANÉE APRÈS
MYOMECTOMIE
• Très rare apres une myomectomie par
laparotomie .
• Plus frequente en cas de myomectomie par
coelioscopie ou de myolyse; une douzaine de
cas de ruptures spontanées a été publiée ces
dernières années
• Il semble que l’utilisation large de la pince à
coagulation et l’absence de suture de qualité
laissant subsister une cavité dans le myomètre en
soient la cause, après myomectomies de fibromes
interstitiels de plus de 6 cm.
• Penser à ce diagnostic chez une femme suivie en
général pour infertilité qui a subi une myomectomie
avant la grossesse et se plaint de douleurs
abdominales épigastriques ou suprapubiennes en fin
de grossesse.
• L’enregistrement du rythme cardiaque foetal
peut montrer des signes de souffrance foetale.
L’échographie peut montrer la rupture utérine,
avec bombement de la poche des eaux, voire
d’un membre foetal à travers une brèche
myométriale.
• L’association de ces signes impose la
laparotomie en urgence avec extraction de
l’enfant et réparation de la rupture utérine.
 conclusion
La pathologie chirurgicale ne sont pas rares en
grossesse.
Diagnostic difficile du fait des tableaux cliniques
trompeurs
Nessecite un diagnostic et une prise en charge
en urgences
Prevenir et reduire les complications.
1-Urgences chirurgicales au cours de la
grossesse Gynécologie/Obstétrique
2-Andersen B, Nielsen TF. Appendicitis in
pregnancy:diagnosis,managementandcomplicati
ons.Acta obstetGynecol Scand 1999 ; 78 : 758-
762
3-
MERCI DE VOTRE ATTENTION