¶ 20-185-C-10

Presbyacousie
D. Bouccara, E. Ferrary, I. Mosnier, A. Bozorg Grayeli, O. Sterkers

La presbyacousie, altération de l’audition liée au vieillissement, est la cause la plus fréquente de surdité de
perception chez l’adulte. Les facteurs favorisants de cette atteinte sont d’ordres génétique et
environnementaux, liés en particulier à l’exposition au bruit. Il existe une variabilité interindividuelle
quant à l’âge d’installation de la presbyacousie et son évolutivité. Le diagnostic est établi devant la
constatation d’une surdité de perception bilatérale et symétrique prédominant sur les fréquences aiguës.
L’altération de l’intelligibilité en audiométrie vocale est un élément pronostique. Le traitement optimal
repose sur un appareillage audioprothétique bilatéral et précoce. Dans certains cas la réhabilitation
auditive bénéficie d’une prise en charge multidisciplinaire, comportant une rééducation orthophonique et
un éventuel soutien psychologique. En l’absence d’amélioration, l’âge ne représente pas une contre-
indication à l’implantation d’oreille moyenne ou cochléaire.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Vieillissement ; Handicap auditif ; Cochlée ; Aides auditives ; Implant cochléaire

Plan sont caractérisés par une importante variabilité interindividuelle.

Les travaux les plus récents mettent en évidence l’incidence des
facteurs génétiques quant à l’apparition et l’expression clinique
¶ Introduction 1
de la presbyacousie.
¶ Anatomopathologie et physiopathologie 1 Les études épidémiologiques montrent que si les plus de
Classification de Schuknecht 1 60 ans représentaient 12 % de la population française en 1900,
Lésions du système nerveux central 3 16 % en 1950 et 20 % en 2000, en 2020 cette proportion
¶ Épidémiologie 3 devrait être de 40 %, avec 2 millions de sujets âgés de plus de
Prévalence de la presbyacousie 3 85 ans. [1] Dans ce cas, le diagnostic et le traitement de la
Évolutivité de la surdité 4 presbyacousie représentent des enjeux majeurs de santé
¶ Étiopathogénie 4 publique.
Rôle de l’environnement, du mode de vie et des pathologies
associées 5
Facteurs génétiques 5 ■ Anatomopathologie
¶ Évaluation clinique
Symptômes fonctionnels
6
6
et physiopathologie
Audiométrie 6 Les lésions anatomopathologiques impliquées dans la pres-
¶ Diagnostic différentiel 6 byacousie touchent l’oreille interne, les voies auditives et le
¶ Thérapeutique 6 système nerveux central. [2] La diversité des atteintes cliniques
Évaluation préthérapeutique 6 et histologiques a conduit à tenter de les catégoriser. Les travaux
Traitement médical 7 de Schuknecht restent fondamentaux dans l’analyse des lésions
Appareillage audioprothétique 7 histopathologiques et leur corrélation avec les données cliniques
Prothèses implantées 7 et audiométriques. Ces données ont été précisées par des
travaux plus récents prenant en compte l’influence des facteurs
¶ Conclusion 7 génétiques.

■ Introduction Classification de Schuknecht

Le vieillissement normal est un ensemble de processus
moléculaires, histologiques, physiologiques et psychologiques
qui accompagne l’avancée en âge. [1] Les facteurs impliqués sont
à la fois génétiques et liés à l’environnement. Dans le cas de
l’audition, ce vieillissement se traduit par une atteinte neuro-
sensorielle responsable d’une surdité de perception bilatérale
progressive appelée presbyacousie. Cette atteinte neurosenso-
rielle implique des anomalies périphériques et centrales. La date
d’installation de la surdité, son évolutivité et son retentissement
Cette classification permet de différencier quatre types
principaux de presbyacousie, des formes mixtes et des formes
dites indéterminées. [3]
Presbyacousie sensorielle
Dans cette forme, il existe une perte de cellules sensorielles
qui débute à la base de la cochlée et touche en premier les
cellules ciliées externes. La modification la plus précoce est la
perte de stéréocils, identifiée en microscopie électronique. Les

Oto-rhino-laryngologie 1
20-185-C-10 ¶ Presbyacousie

Fréquences (Hz) Fréquences (Hz)

62,5 125 250 500 1K 2K 4K 8K 16K 62,5 125 250 500 1K 2K 4K 8K 16K
dB dB
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
110 110

CCI CCI
1 1
CCE 2 CCE 2
3 3

Strie Strie
Normal
vasculaire vasculaire

Neurones Neurones

30 25 20 15 10 5 0 30 25 20 15 10 5 0
Apex Base Apex Base
Distance (mm) Distance (mm)
Figure 1. Aspect audiométrique habituellement retrouvé lors des pres- Figure 2. Aspect audiométrique habituellement retrouvé lors des pres-
byacousies sensorielles (d’après Schuknecht). CCE : cellule ciliée externe ; byacousies nerveuses (d’après Schuknecht). CCE : cellule ciliée externe ;
CCI : cellule ciliée interne. CCI : cellule ciliée interne.

altérations des cellules ciliées et des cellules de soutien vont être
ensuite plus ou moins sévères : réduction du nombre de cellules,
qui peut aboutir à une modification complète de l’épithélium
neurosensoriel qui présente un aspect d’épithélium indifféren-
cié. Il s’y associe une perte de dendrites et de corps cellulaires
neuronaux. La perte des cellules de l’apex de la cochlée est
manifeste à partir de 70 ans. La diminution du nombre des
cellules ciliées internes est moins marquée. L’accumulation de
granulations de lipofuchsine, produit de dégradation cellulaire,
au pôle apical des cellules favoriserait la disparition de celles-ci.
Du point de vue audiométrique, ce type d’atteinte se traduit par
une chute ne portant que sur les fréquences aiguës, les seuils
étant relativement conservés jusqu’à 1 kHz (Fig. 1).
Presbyacousie nerveuse
Les travaux anatomiques de Otte, rapportés par Schuknecht,
ont montré la diminution régulière, avec l’âge, du nombre de
neurones présents dans la cochlée. Cette réduction est de l’ordre
de 2 100 neurones par décennie. La population neuronale
initiale est évaluée à 37 000 cellules. La répercussion de cette
perte neuronale sur l’audition n’est patente qu’à partir de 90 %
de neurones disparus. La traduction audiométrique sera donc
relativement tardive et se manifestera par une altération des
seuils sur les fréquences aiguës et de la discrimination en
audiométrie vocale, plus marquée que ne le laisse attendre la
perte tonale (Fig. 2).
Presbyacousie liée à l’atteinte de la strie
vasculaire
La progression des atteintes auditives liées à l’atrophie de la
strie vasculaire est lente. En audiométrie, elle touche toutes les
fréquences, avec une courbe plate en tonale et une conservation
de bons scores en audiométrie vocale (Fig. 3). L’extension de
l’atrophie constatée histologiquement est corrélée à l’altération
des seuils audiométriques. Ces lésions peuvent évoluer jusqu’à
une disparition complète des cellules de la strie vasculaire. Les
études en microscopie électronique de Takahashi rapportées par
Schuknecht ont permis d’identifier des atteintes diffuses ou
focalisées à l’apex et à l’extrémité basale de la cochlée. Les
conséquences de cette atrophie de la strie vasculaire portent
essentiellement sur la régulation de l’homéostasie de l’endo-
lymphe. Certains travaux chez l’animal ont permis d’identifier
les mécanismes vasculaires impliqués dans l’atrophie de la strie
vasculaire liée à l’âge. Ainsi, Di Girolamo retrouve une modifi-
cation du réseau capillaire avec une réduction de la densité des
vaisseaux et une diminution de leur diamètre. [4] Dans une
étude anatomique récente, portant sur six cas de presbyacousie
avec tracé audiométrique « plat », Nelson remet en cause la
corrélation directe de ce profil audiométrique avec l’atrophie de
la strie vasculaire. Il a utilisé une méthode originale de mesure
du volume de la strie vasculaire. Ses constatations sont, d’une
part, que la constatation d’une atrophie est peu fréquente et
d’autre part, que d’autres lésions histologiques sont constatées
avec ce type de profil audiométrique, en particulier une
réduction du nombre de cellules ciliées. [5]
Presbyacousie mécanique
Dans cette forme histologique, il n’y a pas d’atteinte de
l’organe de Corti, des neurones ou de la strie vasculaire.
L’hypothèse retenue est celle de lésions de la membrane
basilaire et du ligament spiral. Elle est confortée par la structure
de la membrane basilaire qui explique sa fragilité potentielle :
plus épaisse et étroite à la base de la cochlée alors qu’elle est
plus mince et large à l’apex. L’audiométrie retrouve une atteinte
sur les fréquences aiguës, intéressant au moins cinq fréquences.
Entre deux fréquences testées, la différence des seuils n’excède
pas 25 dB (Fig. 4). Le rôle potentiel d’atteintes centrales est
difficile à éliminer formellement. Cependant, Schuknecht
rapporte plusieurs publications ayant identifié des anomalies de
la membrane basilaire : dépôts calciques à la base de la cochlée
ou présence de dépôts lipidiques.

2 Oto-rhino-laryngologie
 Presbyacousie ¶ 20-185-C-10

Fréquences (Hz) Fréquences (Hz)

62,5 125 250 500 1K 2K 4K 8K 16K 62,5 125 250 500 1K 2K 4K 8K 16K
dB dB
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
110 110

CCI CCI
1 1
CCE 2 CCE 2
3 3

Strie Strie
vasculaire vasculaire

Neurones Neurones

30 25 20 15 10 5 0 30 25 20 15 10 5 0
Apex Base Apex Base
Distance (mm) Distance (mm)
Figure 3. Aspect audiométrique habituellement retrouvé lors des pres- Figure 4. Aspect audiométrique habituellement retrouvé lors des pres-
byacousies métaboliques (d’après Schuknecht). CCE : cellule ciliée ex- byacousies mécaniques (d’après Schuknecht). CCE : cellule ciliée ex-
terne ; CCI : cellule ciliée interne. terne ; CCI : cellule ciliée interne.

Formes mixtes
jusqu’au cortex. [8] Anatomiquement, une perte neuronale au
En fait, un grand nombre de situations cliniques ne répon-
niveau du cortex et une démyélinisation du corps calleux sont
dent pas à l’une des quatre catégories identifiées du point de
observées. Il faut y associer les altérations des voies nerveuses
vue anatomopathologique. En particulier la courbe audiométri-
impliquées dans la mémoire, l’attention et la coordination des
que tonale peut répondre à la sommation de plusieurs types de
mouvements. Un certain nombre d’adaptations métaboliques,
déficits, avec une « pente » plus ou moins marquée. Il s’agit
en particulier calciques, pourraient intervenir dans la protection
alors de l’association, à des degrés variables, de différentes
des voies auditives lors de la presbyacousie. [9]
lésions.
Formes indéterminées
Selon Schuknecht, 25 % des cas de presbyacousie ne permet- ■ Épidémiologie
tent pas une corrélation entre les données audiométriques et
Les données épidémiologiques concernant la presbyacousie
histopathologiques. Il s’agit en particulier des cas où il existe
ont été précisées au cours des dernières années. Elles se sont en
une altération des seuils sur les fréquences graves. Ces formes ne
particulier intégrées à des enquêtes de grande envergure portant
comportent pas d’anomalie identifiée en microscopie optique.
sur l’état de santé de la population âgée. Leur intérêt en termes
Les études les plus récentes associant l’analyse des lésions
de santé publique est évident du fait de l’augmentation de
anatomiques, les modifications métaboliques et leur détermi-
l’espérance de vie et de l’amélioration de la qualité de celle-ci
nisme génétique devraient permettre de préciser les mécanismes
grâce aux progrès des systèmes de soins et de prévention. Les
en cause. Les travaux de Seidman [6] ont ainsi porté sur l’évolu-
enquêtes épidémiologiques diffèrent les unes des autres en
tion de l’activité mitochondriale liée à l’âge. Ils reposent sur les
fonction de la méthodologie utilisée. On distingue les études
effets péjoratifs des radicaux libres et de leurs métabolites, et
ponctuelles, évaluant l’état auditif d’un groupe d’individus à un
montrent chez l’animal un effet positif potentiel sur le ralentis-
temps donné, des études prospectives suivant une cohorte de
sement de la presbyacousie d’un traitement par des métabolites
patients durant plusieurs années. Par ailleurs, les méthodes de
mitochondriaux. L’intérêt de ce type d’études est d’envisager les
mesure du déficit auditif moyen à partir de l’audiométrie tonale
aspects lésionnels et leurs conséquences anatomiques ainsi que
diffèrent parfois d’une étude à l’autre.
de nouvelles voies thérapeutiques possibles. L’influence de
Les objectifs des études épidémiologiques sont :
facteurs génétiques sur ces anomalies métaboliques a fait l’objet
• d’évaluer la prévalence de la presbyacousie dans la population
de plusieurs études dont celle de McFadden. [7]
générale ;
Si la classification de Schuknecht apporte une identification
• de préciser son évolutivité ;
des lésions histologiques constatées lors de la presbyacousie, ses
• d’identifier l’influence de facteurs généraux sur la prévalence
données sont complétées et précisées par les résultats des études
de la presbyacousie.
les plus récentes envisageant les corrélations entre génétique,
activité métabolique, lésions anatomiques et traduction
clinique. Prévalence de la presbyacousie
Lésions du système nerveux central Données fonctionnelles
Les atteintes des voies auditives centrales liées à l’âge sont Les données fonctionnelles recueillies par Campbell [10]
dues à la dégénérescence des voies auditives du tronc cérébral portent sur les déficits sensoriels chez 8 767 personnes âgées de

Oto-rhino-laryngologie 3
20-185-C-10 ¶ Presbyacousie
plus de 70 ans, les comorbidités associées et leur retentissement
fonctionnel. L’étude effectuée sur l’ensemble du territoire des
États-Unis évaluait trois dimensions intervenant dans l’état de
santé : atteintes sensorielles, limitation des activités et qualité de
vie. Les données étaient extraites à partir de registres de suivi
des personnes âgées. Dans cette tranche d’âge, une atteinte
auditive est retrouvée dans 33 % des cas (un tiers utilise une
aide auditive), visuelle dans 18 % des cas et l’association des
deux dans 8,6 % des cas. La présence d’une atteinte auditive est
par ailleurs corrélée à un certain nombre de pathologies
associées plus fréquentes : chutes, pathologie cardiaque et
dépression, en particulier.
Données audiométriques
L’étude de Davis [11] publiée en 1989 comportait une évalua-
tion double. Dans un premier groupe, une sélection a été faite
à partir d’un questionnaire adressé à plus de 48 000 personnes
âgées de plus de 17 ans et vivant en milieu urbain, permettant
de sélectionner 2 910 personnes ayant bénéficié d’un bilan
audiométrique. Le second groupe portait sur plus de 10 000
personnes vivant au voisinage proche des villes sélectionnées,
afin de corriger un éventuel biais lié au lieu de résidence dans
le premier groupe. Les résultats montraient d’une part que 26 %
des adultes de plus de 17 ans présentaient des difficultés à
entendre dans le bruit, et que d’autre part la proportion était
respectivement de 35,2 % et 43,9 % pour les tranches d’âge
61-70 et 71-80 ans. Les données audiométriques portant sur
2 662 patients illustrent l’évolution du déficit avec l’âge. Dans
le groupe des 61-70 ans, le seuil moyen est supérieur à 25 dB
dans plus d’un tiers des cas pour la meilleure oreille et dans un
cas sur deux pour la plus mauvaise oreille. Ces données sont
proches de celles rapportées par Cruickshanks en 1998. [12] Cette
étude, effectuée dans une ville du Wisconsin, comportait des
questionnaires et le recueil de données audiométriques tonales,
éventuellement à leur domicile chez les patients ne pouvant se
déplacer. Entre 1993 et 1995, 3 753 personnes ont été évaluées.
Les résultats montrent une prévalence de la surdité de 48 %
chez les adultes âgés de 48 à 92 ans. Entre 48 et 59 ans, elle est
de 20,6 %, et de 43,8 % entre 60 et 69 ans, pour atteindre 66 %
entre 70 et 79 ans. La prévalence est significativement plus
élevée chez les hommes que chez les femmes.
L’influence de facteurs géographiques et génétiques est à
prendre en compte. L’étude de Liu [13] présente l’intérêt de
porter sur une population de plus de 126 000 personnes dans la
province chinoise de Sichuan. L’objectif de l’étude était de
préciser la prévalence de la surdité dans la population générale
et les causes d’atteinte auditive. La méthodologie utilisée
comportait un triple niveau. Un questionnaire et des tests de
dépistage ont permis de sélectionner 4 164 personnes présentant
une atteinte auditive. La seconde étape comportait une évalua-
tion audiologique pour cette population sélectionnée. Enfin,
l’identification de la cause de l’atteinte auditive, en particulier
génétique, était réalisée lors de la dernière étape. Les résultats
retrouvent une prévalence globale de la surdité de 3,28 % dans
la population générale et de 12,8 % pour les plus de 60 ans.
Pour les auteurs, les différences des résultats par rapport à des
études anglo-saxonnes s’expliquent, d’une part en raison de la
méthodologie choisie et des caractéristiques démographiques
différentes, et d’autre part du fait de la moindre exposition au
bruit en Chine.
Le mode de vie pouvant influencer la prévalence de la
presbyacousie, certains auteurs ont étudié celle-ci dans des
groupes de population spécifiques. L’étude de Davanipour [14]
portant sur des Hispano-Américains reposait sur une évaluation
des difficultés auditives, à l’aide de questionnaires, chez 3 050
personnes âgées de plus de 65 ans. Les résultats montrent une
prévalence de l’atteinte auditive de 24,5 %. Les facteurs favori-
sants potentiels identifiés dans cette enquête sont les consom-
mations d’alcool et de tabac, elles-mêmes probablement liées au
niveau socioéconomique, l’hypertension artérielle, une dépres-
sion et là aussi une prévalence plus élevée chez les hommes que
chez les femmes. L’étude de Martini, [15] réalisée dans la région
du Veneto (Italie), portait sur 2 398 personnes, âgées de 65 ans
au moins et vivant en milieu urbain ou rural. Cette étude
4 Oto-rhino-laryngologie
comportait une évaluation audiométrique tonale et vocale, ainsi
que des questionnaires portant sur l’audition et l’état de santé
général, un test cognitif (Mini Mental State Examination :
MMSE) et l’appréciation des pathologies associées. Les résultats
objectivaient d’une part une altération notable des scores
d’intelligibilité à partir de 80 ans, d’autre part un lien entre
l’atteinte auditive et l’état de santé général, et enfin une
altération plus marquée des fonctions cognitives chez les sujets
ayant une atteinte auditive plus importante.
Évolutivité de la surdité
L’évaluation audiométrique effectuée par Pedersen [16] et
publiée en 1989 portait, d’une part sur un groupe de 376 per-
sonnes nées en 1901 et suivies durant 10 ans dans le cadre
d’une étude gérontologique, et d’autre part sur un second
groupe de 297 personnes nées en 1906 et suivies durant 5 ans.
Tous les patients étaient inclus à 70 ans. Les résultats mon-
traient une altération progressive des seuils de l’ordre de 1,7 dB
par an entre 70 et 80 ans pour l’ensemble des fréquences
testées, en dehors du 2 kHz, et cela uniquement chez l’homme,
pour laquelle elle est de 2,5 dB par an. L’un des intérêts de cette
étude est de montrer l’intérêt pronostique de l’audiométrie à
70 ans. Ainsi, si à cet âge le seuil moyen est inférieur ou égal à
20 dB, la détérioration retrouvée à 81 ans sera modérée. Enfin,
les auteurs ayant suivi deux cohortes différentes de patients nés
à des périodes différentes mais évalués aux mêmes âges, ont
retrouvé des différences de seuils entre ces deux cohortes.
L’interprétation des études épidémiologiques doit donc poten-
tiellement prendre en compte cette évolutivité des données en
fonction de la période de naissance de la cohorte suivie.
Plus récemment, dans une étude longitudinale portant sur un
groupe de plus de 2 500 personnes âgées de 48 à 92 ans suivies
durant 5 ans, Cruickshanks [17] objective une incidence de 21 %
pour l’apparition d’une surdité dans ce délai de 5 ans. Celle-ci
augmente avec l’âge. Dans le groupe « 48-59 ans », le risque de
développer une surdité sur une période de 5 ans est de 12 %.
Entre 80 et 92 ans, il est de 95 %. Jusqu’à 70 ans, la fréquence
de la surdité est plus élevée chez l’homme que chez la femme :
l’âge moyen du début est de 66 ans chez l’homme et de 73 ans
chez la femme. Entre 80 et 92 ans, il est de 95 %. Chez les
sujets les plus âgés, au-delà de 80 ans, il semble exister un
ralentissement de l’évolution de l’atteinte auditive liée à la
presbyacousie. L’étude de Jönsson, [18] portant sur un groupe
initial de 376 personnes âgées au début de l’étude de 70 ans,
présente l’intérêt d’avoir suivi un certain nombre d’entre elles
durant 20 ans. Chez les hommes, la perte moyenne est de 2 dB
par an entre 70 et 81 ans, puis de 1 dB par an au cours des
10 années suivantes. L’interprétation de cette limitation de la
perte auditive n’est pas univoque. En effet, les sujets vivant
au-delà de 80 ans sont, de principe, ceux qui ont le meilleur
état physiologique général.
Au total, ces différentes études épidémiologiques, même si
elles diffèrent du point de vue méthodologique, permettent
cependant de montrer :
• une prévalence globale de la presbyacousie de l’ordre de 30 %
à partir de 60 ans ;
• une prépondérance masculine initiale ;
• une évolutivité variable du déficit auditif.
Enfin, pour la plupart des auteurs, il est manifeste que la
presbyacousie est sous-estimée en termes de diagnostic et, en
conséquence, de traitement.
■ Étiopathogénie
Les facteurs impliqués dans le développement de la presbya-
cousie sont essentiellement génétiques et liés à l’environne-
ment. Ils vont contribuer à l’apparition d’anomalies, que le
développement de la biologie moléculaire a permis de mieux
identifier.

Rôle de l’environnement, du mode de vie
et des pathologies associées
L’étude de Rosen [19] publiée en 1962 avait clairement
identifié l’influence potentielle de facteurs environnementaux.
En effet, celui-ci comparait les seuils auditifs par tranches d’âge
d’une population du Soudan non exposée au bruit et dont
l’alimentation équilibrée était pauvre en protéines animales, à
ceux d’une population témoin du Wisconsin (États-Unis). La
conservation de seuils normaux à un âge avancé était corrélée
à l’absence d’hypertension artérielle.
Exposition au bruit et presbyacousie
Les effets du bruit sur la cochlée ont été précisés en particu-
lier par les travaux de l’équipe de Pujol. [20, 21] Les lésions des
cellules ciliées, internes et externes, réversibles puis irréversibles,
associées à celles de la première synapse des voies auditives,
vont se cumuler avec celles liées au vieillissement. La sensibilité
de la cochlée au bruit est centrée sur la zone codant pour la
fréquence 3 kHz, préservant habituellement longtemps les
fréquences graves. Il existe une sensibilité au bruit variable d’un
individu à l’autre vis-à-vis des traumatismes sonores, aigus ou
chroniques. [2]
Pathologies cardiovasculaires
L’influence des facteurs de risque et des pathologies cardio-
vasculaires sur le développement de la presbyacousie a fait
l’objet de diverses études. Les données anatomopathologiques
confirment le rôle d’anomalies vasculaires dans le développe-
ment de la presbyacousie. [3] L’étude de Gates portant sur 1 662
personnes de la cohorte de Framingham a permis de montrer la
présence d’une forte corrélation entre la présence d’une atteinte
cardiovasculaire (coronaropathie, accidents vasculaires cérébraux
transitoires ou installés, artériopathie des membres inférieurs) et
le développement d’une atteinte auditive sur les fréquences
graves, en particulier chez la femme. [22] Il s’agit donc d’un
facteur d’aggravation de la presbyacousie, potentiellement
accessible à des thérapeutiques préventives.
Anomalies immunologiques et presbyacousie
L’étude expérimentale réalisée par Iwai [23] chez la souris avait
pour but de rechercher l’influence de modifications immunolo-
giques liées à l’environnement sur le développement de la
presbyacousie. Les animaux se développant dans un milieu ne
contenant pas d’agents pathogènes présentaient une meilleure
audition que ceux exposés à ces agents. Pour ce dernier groupe
d’animaux, l’atteinte auditive n’était pas améliorée par un
traitement corticoïde. Ces éléments suggèrent l’influence
péjorative des modifications immunologiques liées à des
contacts avec des agents pathogènes sur le développement de la
presbyacousie. L’absence d’effet de la corticothérapie va contre
la mise en jeu de mécanismes auto-immuns. [23]
Radicaux libres et presbyacousie
Les pathologies liées aux radicaux libres sont actuellement de
mieux en mieux identifiées. Dans le cas de la presbyacousie,
l’hypothèse retenue est que la réduction du flux sanguin
cochléaire s’accompagne de la formation de métabolites, en
particulier de radicaux libres. Ces derniers altèrent le fonction-
nement des mitochondries par l’intermédiaire de mutations de
leur acide désoxyribonucléique (ADN). Les travaux effectués par
Seidman [24] sur différents groupes d’animaux visaient à appré-
cier l’efficacité de différentes mesures thérapeutiques sur le
développement de la presbyacousie : mesures diététiques,
traitement antioxydant, etc. Les résultats obtenus confortent
d’une part l’hypothèse d’un lien entre l’importance des délé-
tions mitochondriales et la sévérité de l’atteinte auditive liée à
l’âge, et d’autre part l’effet bénéfique potentiel des mesures
diététiques (restriction calorique) et du traitement antioxydant
sur le développement de la presbyacousie.
D’autres facteurs peuvent contribuer à majorer l’atteinte
auditive liée à la presbyacousie : prise de médicaments ototoxi-
ques, hypothyroïdie, diabète, alcool, tabac, etc. ainsi que les
pathologies de l’oreille moyenne.
Oto-rhino-laryngologie
Presbyacousie ¶ 20-185-C-10
Facteurs génétiques
La constatation de l’apparition d’une presbyacousie précoce
dans certaines familles a d’emblée fait suspecter l’influence de
facteurs génétiques. Les études publiées rapportent, d’une part
les résultats d’analyses épidémiologiques familiales et d’autre
part, la mise en évidence de mutations impliquées dans le
développement de la presbyacousie.
Pour tenter de mieux préciser l’influence respective des
facteurs environnementaux et génétiques, certains auteurs ont
effectué l’étude de groupes de jumeaux. Ainsi, Christensen a pu
montrer une meilleure concordance de l’atteinte auditive chez
les jumeaux homozygotes que chez les hétérozygotes, les deux
groupes comportant des patients âgés de 70 ans ou plus. [25]
Données épidémiologiques
Les résultats d’études portant sur des cohortes importantes de
patients, comme celle de Framingham, ont permis de dégager
un certain nombre de corrélations. Pour Gates, [26] l’analyse des
courbes audiométriques d’un groupe de plus de 2 300 personnes
permet de retenir l’influence d’un facteur héréditaire sur le
développement de la presbyacousie de type sensoriel ou strial
(cf. supra Classification de Schuknecht). Les corrélations sont
plus marquées chez les femmes que chez les hommes. L’analyse
génotypique réalisée par DeStefano [27] au sein de cette même
cohorte a permis de relier ces constatations cliniques et audio-
métriques à un certain nombre d’anomalies chromosomiques
déjà impliquées dans d’autres types de surdités, en particulier le
syndrome de Usher et d’autres surdités non syndromiques.
D’autres études, réalisées au sein de familles présentant une
mutation identifiée comme étant responsable de surdité non
syndromique, permettent de rechercher l’influence possible de
cette mutation sur le développement de la presbyacousie. La
méthodologie comporte alors une confrontation des données
audiométriques et de l’analyse des mutations. Du fait du
nombre croissant de mutations responsables de surdité neuro-
sensorielle isolée (non syndromique), ces études se multiplient.
Ainsi, Pennings, Van Laer et Kempermann, [28-30] pour ne citer
que certaines études, ont pu retenir ou au contraire rejeter le
lien entre certaines mutations et le développement de la
presbyacousie. Il faut noter que dans les familles présentant la
même mutation, il peut exister des variations d’expression
d’une famille à l’autre.
Grâce à l’ensemble de ces travaux, il a été possible de localiser
plusieurs régions des chromosomes 10, 11, 14 et 18, responsa-
bles de surdité de type presbyacousie. Certaines de ces régions
correspondent aussi à des gènes impliqués dans des surdités
congénitales. Certains gènes sont donc potentiellement impli-
qués dans ces deux types d’atteintes auditives.
Le rôle de l’ADN mitochondrial est actuellement mieux
connu. Il contribue à assurer un fonctionnement normal des
mitochondries, en particulier en termes d’apports énergétiques
intracellulaires. L’apparition de délétions de l’ADN mitochon-
drial est à l’origine de certaines atteintes auditives, comme l’ont
montré les travaux de Seidman, Bai et Pickles. [31-33] Il peut s’y
associer d’autres atteintes, en particulier neurologiques et
cardiovasculaires. Ces délétions sont rencontrées dans certaines
surdités génétiques, dont celle caractérisée par une hypersensi-
bilité aux aminosides. Les structures cochléaires altérées au cours
de ces délétions sont les cellules ciliées, celles de la strie
vasculaire et le ganglion spiral. Le diagnostic précoce de ces
délétions de l’ADN mitochondrial pourrait permettre d’anticiper
la prise en charge de l’atteinte auditive. Le rôle délétère des
radicaux libres est mis en avant pour expliquer les altérations
mitochondriales : modifications de l’ADN, perturbations des
métabolismes protéiques et lipidiques.
Données fondamentales
L’étude de souches mutantes de souris (C57BL/6) fournit un
modèle intéressant car ces souris présentent une surdité liée à
l’âge, proche de la presbyacousie. Le gène ahl « age related
hearing loss » a ainsi été localisé sur le chromosome 10. Les
travaux ultérieurs ont permis de montrer l’existence d’autres
gènes impliqués dans la presbyacousie. Il reste à déterminer quel
5
20-185-C-10 ¶ Presbyacousie
est leur impact vis-à-vis du développement de la presbyacousie,
en particulier en tenant compte des effets des facteurs
environnementaux.
Ces données cliniques et fondamentales illustrent le caractère
multifactoriel des facteurs génétiques influençant la presbya-
cousie. Certaines mutations sont directement impliquées sur
l’apparition de la presbyacousie. D’autres le sont par l’intermé-
diaire d’une plus grande sensibilité au bruit ou aux aminosides.
Les facteurs génétiques impliqués dans le développement de
la presbyacousie interviennent donc, soit directement avec
l’association d’une mutation identifiée et l’apparition d’une
presbyacousie, soit en tant que cofacteur, en particulier en cas
de mutation de l’ADN mitochondrial.
■ Évaluation clinique
Symptômes fonctionnels
Atteinte auditive
La presbyacousie est caractérisée par son installation lente et
insidieuse. Ceci conduit classiquement à différencier trois
stades :
• un stade infraclinique, au cours duquel l’atteinte sur les
fréquences aiguës n’a que peu ou pas de traduction clinique :
difficulté de perception de certains sons aigus ; [2]
• un stade de retentissement social, correspondant à des seuils
audiométriques supérieurs ou égaux à 30 dB pour la fré-
quence 2 000 Hz ;
• un stade évolué, pour lequel l’altération auditive va s’accom-
pagner d’une réduction de la communication puis d’un
isolement du sujet vis-à-vis de son entourage.
Le dépistage précoce de la presbyacousie débutante repose sur
la recherche d’une altération de la compréhension dans le bruit.
Qu’il s’agisse de réunions professionnelles, familiales ou de
conversations dans un environnement bruyant (restaurant,
commerce, etc.), la difficulté à comprendre traduit une altéra-
tion de l’intelligibilité de la parole. Il s’y associe fréquemment
une intolérance aux sons intenses. Cet élément est parfois révélé
dans des circonstances particulières : conversation dans une
autre langue que la langue maternelle. Quel que soit l’âge, il
conduit à réaliser une évaluation audiométrique tonale et
vocale [15]. Dans les formes les plus évoluées, le patient peut être
conduit à utiliser spontanément la lecture labiale, ce qui
contribue à suppléer à l’atteinte auditive. Enfin, l’installation
d’un syndrome dépressif est possible du fait de la rupture de
communication avec l’environnement proche en rapport avec le
handicap auditif.
Acouphènes
Il s’agit parfois du motif de consultation et l’évaluation
audiométrique objective une presbyacousie. La prévalence des
acouphènes est variable d’une étude à l’autre. Les facteurs
favorisants évoqués sont essentiellement l’exposition au bruit.
Vertiges
La présence de vertiges et troubles de l’équilibre ne s’intègre
pas dans le cadre de la presbyacousie. Si la prévalence des
troubles de l’équilibre augmente avec l’âge, leur origine est
multifactorielle et justifie une évaluation spécifique. [34]
Audiométrie
Audiométrie tonale
L’audiométrie tonale retrouve une surdité de perception
bilatérale et symétrique prédominant sur les fréquences aiguës.
L’évolution de celle-ci est, on l’a vu, variable. Les données
audiométriques tonales habituelles, en fonction de l’âge et du
sexe, ont fait l’objet de l’établissement d’une norme ISO (ISO
7029), diffusée en France par l’intermédiaire du site de l’Agence
française de normalisation (Afnor). Ces données permettent de
connaître les seuils auditifs attendus en fonction de l’âge et du
6 Oto-rhino-laryngologie
sexe, avec la médiane et les 10e et 90e percentiles. L’étude des
hautes fréquences, de 9 à 20 kHz, effectuée par Wiley, [35]
confirme une altération des seuils avec l’âge. Pour les fréquences
de 9 à 14 kHz, elle est plus marquée chez l’homme que chez la
femme, alors que de 16 à 20 kHz, les résultats sont équivalents
pour les deux sexes. Les auteurs de cette étude précisaient
l’impact de l’exposition au bruit sur l’altération des seuils aux
hautes fréquences.
Audiométrie vocale
Les tests en audiométrie vocale sont essentiels pour préciser
le retentissement de la presbyacousie en termes de communica-
tion, rechercher des signes d’atteinte des voies centrales et
apprécier le bénéfice potentiel d’un appareillage audioprothéti-
que. [15] Le test d’intelligibilité, avec des listes de mots dissylla-
biques ou monosyllabiques, permet de déterminer le seuil
d’intelligibilité et le maximum d’intelligibilité. Les difficultés de
discrimination peuvent se traduire par une altération de
l’intelligibilité aux fortes intensités. Le test phonétique de Lafon
permet de compléter ces données. Certains auteurs, dont
Demanez, [36] proposent de réaliser un bilan auditif central,
comportant différents tests : test de Lafon 60, tests dichotiques,
test des configurations en fréquence et durée, etc. L’intérêt de
ces tests est de préciser la nature de l’atteinte centrale. Pour
certains auteurs son influence est importante, non seulement
dans le cadre de la presbyacousie mais également pour le
dépistage de pathologies centrales dégénératives s’accompagnant
d’anomalies cognitives. [37]
Otoémissions acoustiques
Certains auteurs ont proposé d’utiliser les résultats obtenus
lors de l’enregistrement des otoémissions acoustiques en tant
que marqueur d’évolutivité de la presbyacousie. [38, 39] Leur
utilisation pratique est variable.
■ Diagnostic différentiel
Le diagnostic de presbyacousie nécessite l’association d’une
symptomatologie fonctionnelle progressive, à type essentielle-
ment de gêne auditive en situation bruyante, associée du point
de vue audiométrique à une surdité de perception bilatérale et
symétrique prédominant sur les fréquences aiguës. En cas
d’absence de l’un de ces critères, ou de discordance, le diagnos-
tic est remis en cause. Il peut s’agir de surdités rapidement
évolutives, de formes asymétriques, de discordances entre les
données audiométriques tonales ou vocales. Quel que soit l’âge,
l’enquête étiologique recherche une autre cause, en particulier
évolutive : neurinome de l’acoustique ou autre tumeur des voies
audiovestibulaires, s’il s’agit d’une forme asymétrique. [40]
■ Thérapeutique
Le traitement de la presbyacousie est à intégrer dans le cadre
plus général de la prise en charge du vieillissement normal ou
pathologique. Celle-ci comporte le dépistage et le traitement de
différents troubles dont certains vont influencer directement ou
indirectement la presbyacousie et son retentissement : hyper-
tension artérielle, troubles métaboliques, altération des fonc-
tions supérieures, dépression, troubles visuels, de l’équilibre et
de la marche. Les aspects socioéconomiques : isolement, habitat
dans des zones éloignées des réseaux de soins, moyens finan-
ciers sont également à prendre en compte. [1]
Évaluation préthérapeutique
Le but de cette évaluation est de déterminer, pour un patient
donné, le degré de la presbyacousie et son retentissement. Les
données audiométriques permettent au clinicien d’avoir immé-
diatement une appréciation de la sévérité de l’atteinte. Les tests
d’intelligibilité en audiométrie vocale sont essentiels pour
déterminer la sévérité de l’atteinte et dépister l’existence
d’anomalies de type central. [15] Ils seront nécessaires lors de

l’adaptation d’aides auditives. Le retentissement de la presbya-
cousie étant variable d’une personne à l’autre, il est utile de
proposer une évaluation et une prise en charge globale, en
particulier dans les formes les plus sévères. [41] Celles-ci sont
réalisées et coordonnées dans certains pays par les audiologistes.
Le bilan orthophonique comporte non seulement une apprécia-
tion du développement de la lecture labiale spontanée, mais
aussi plus largement de la communication et des suppléances
utilisées pour pallier l’atteinte auditive. Il permet alors de poser
les indications de la rééducation orthophonique et d’en fixer les
orientations. Les conséquences psychologiques et sociales de la
presbyacousie peuvent justifier une prise en charge spécifique.
Plusieurs questionnaires sont utilisés pour dépister et évaluer
rapidement le retentissement de la presbyacousie. C’est le cas du
« Hearing Handicap Inventory for the Elderly-Screening Ver-
sion » (HHIE-S), qui est recommandé aux médecins traitants, en
association à des tests auditifs de dépistage. [42] Le retentisse-
ment est relativement modéré dans les formes de presbyacousie
les plus légères. La demande de réhabilitation est alors limitée.
L’étude de Karlsson Espmark portant sur 154 personnes âgées de
70 à 91 ans comportait des données audiométriques et un
questionnaire détaillé sur le retentissement et la qualité de vie.
Les résultats montrent que, alors que la compréhension dans le
bruit est nettement altérée, les activités de la vie quotidienne
sont peu affectées, traduisant une adaptation du mode de vie
parallèlement à l’aggravation de l’atteinte auditive. [43] Pour
prolonger les données quantitatives fournies par cette étude, le
même auteur a proposé une analyse qualitative du retentisse-
ment de la presbyacousie chez 14 patients, présentant une perte
moyenne de l’ordre de 42 dB, à partir d’entretiens. [44] Les
résultats montrent chez ces personnes le souhait de conserver
leur identité en développant en particulier des stratégies pour ne
pas modifier leur mode de vie quotidien du fait de l’atteinte
auditive. Les facteurs psychologiques individuels influencent
directement le retentissement de la presbyacousie [45] et justi-
fient donc une prise en charge individuelle. Ces éléments
s’intègrent plus largement dans le cadre des aspects relationnels
et psychologiques du vieillissement dépendant de la vitesse de
l’involution des fonctions sensorielles, motrices et intellectuel-
les ; de la conservation de pôles d’intérêt et de la qualité des
rapports avec l’entourage, en particulier familial. [1]
Traitement médical
De nombreux médicaments sont proposés pour améliorer les
performances des patients présentant une presbyacousie. Leurs
sites d’action sont divers, périphérique et/ou central, et diffé-
rentes classes thérapeutiques sont proposées : alphabloquants,
antisérotoninergiques, dopaminergiques, extrait de ginkgo
biloba, protecteurs des cellules et fibres nerveuses en particulier
contre l’hypoxie, etc. Dans ce domaine, deux éléments
devraient contribuer à préciser la place des traitements pharma-
cologiques dans la presbyacousie. Il s’agit, d’une part des
données fournies par des études cliniques contrôlées, longitudi-
nales, sur plusieurs années et d’autre part, des résultats apportés
par les thérapeutiques cochléaires in situ. [46]
Appareillage audioprothétique
Les modalités de la prescription d’aides auditives, de l’éduca-
tion prothétique et du suivi lors de la presbyacousie sont
précisées dans l’article de ce traité consacré à « L’aide auditive »
dont l’auteur est Alain Morgon. [47] L’adaptation d’aides
auditives bilatérales précocement mises en place étant le
traitement de choix de la presbyacousie, elle nécessite un suivi
régulier pour prévenir et analyser les échecs. Les indications se
posent dès que la gêne fonctionnelle est patente et que le déficit
moyen en audiométrie vocale dépasse 30 dB avec altération de
l’intelligibilité en rapport en audiométrie vocale. Les études
cliniques objectivent une sous–dotation en aides auditives.
Ainsi, dans un groupe de 1 629 adultes, âgés de 48 à 92 ans
présentant une atteinte auditive supérieure à 25 dB sur la plus
mauvaise oreille, Popelka [48] retrouve un nombre d’utilisateurs
d’aides auditives évalué globalement à 14,6 % mais atteignant
55 % pour les formes les plus évoluées. Le suivi effectué
Oto-rhino-laryngologie
Presbyacousie ¶ 20-185-C-10
conjointement par le médecin traitant, l’ORL et l’audioprothé-
siste, avec si nécessaire le soutien d’une rééducation orthopho-
nique et psychologique, contribue à vérifier le port régulier des
aides auditives, à adapter leurs réglages et à réaliser un véritable
entraînement auditif. L’information régulière de l’entourage
proche est utile pour accompagner cette période d’adaptation
qui peut se prolonger plusieurs mois. Les résultats fonctionnels
espérés avec l’utilisation des aides auditives sont parfois élevés,
expliquant probablement un certain nombre d’échecs. Il est
possible de les préciser et de suivre le bénéfice apporté par
l’appareillage au moyen de questionnaires spécifiques. [49, 50] Le
bénéfice à long terme d’un port régulier des aides auditives est
actuellement établi. [51] Les situations d’échec nécessitent une
analyse précise.
Les facteurs péjoratifs liés à l’atteinte auditive sont :
• la sévérité de celle-ci qui se trouve parfois aux limites des
possibilités des aides auditives conventionnelles, y compris les
plus puissantes. L’indication d’une prothèse implantée
d’oreille moyenne ou d’un implant cochléaire peut se discu-
ter ;
• la présence de « zones cochléaires mortes » décrites par
Moore, correspondant à une altération majeure des cellules
ciliées internes et/ou des neurones qui leur sont associés. La
stimulation de zones cochléaires voisines en audiométrie va
se traduire par la persistance de réponses à des fréquences
pour lesquelles la cochlée est en réalité inopérante. Le
diagnostic est possible grâce à des tests spécifiques décrits par
Moore ; [52]
• la présence d’une atteinte centrale, dont l’évaluation spécifi-
que permet un diagnostic précis et un traitement adapté. [8]
Les autres facteurs à prendre en compte sont les anomalies
anatomiques qui vont limiter l’adaptation prothétique (exosto-
ses, malformations du conduit, etc.), ainsi que les intolérances
aux embouts et manifestations allergiques ou infectieuses
récidivantes du conduit auditif externe. Ces situations peuvent
conduire à discuter l’indication d’une prothèse implantée
d’oreille moyenne. Il peut aussi s’agir d’une incompatibilité
entre la demande du patient (aide auditive miniaturisée) et son
atteinte auditive, ou de problèmes d’ordre financier. Pour ces
derniers, le recours à différentes aides sociales peut s’envisager.
Prothèses implantées
Les situations d’échec d’aides auditives conventionnelles
conduisent à discuter l’indication d’une prothèse implantée
d’oreille moyenne ou d’un implant cochléaire. Dans le premier
cas, les résultats obtenus apparaissent satisfaisants quel que soit
l’âge, sous réserve du respect des critères audiométriques de
sélection. [53] L’implantation cochléaire, dont les principes
figurent dans le chapitre du traité consacré à ce thème par René
Dauman, [54] est réalisable chez les sujets âgés. Elle permet
d’obtenir des résultats tout à fait proches de ceux obtenus pour
des populations plus jeunes, comme le montrent différentes
études cliniques, [55-63] y compris au-delà de 70 ans. L’améliora-
tion en termes de qualité de vie apparaît corrélée à celle des
performances auditives. La réalisation de l’implantation ne
s’accompagne pas plus de complications locales ou générales
que chez les sujets plus jeunes, sous réserve d’une évaluation
préopératoire rigoureuse. Enfin, à l’échelle de la collectivité,
cette procédure apparaît tout à fait justifiée dans le cadre de
l’appréciation du rapport coût/bénéfice. [64-66]
■ Conclusion
La presbyacousie est une atteinte sensorielle s’intégrant dans
le cadre plus global du vieillissement, normal ou pathologique,
et qui du fait de l’évolution démographique, est au premier plan
des atteintes auditives de l’adulte. Si son diagnostic est facile
dans les formes évoluées, son dépistage à un stade précoce est
essentiel. La réhabilitation auditive bilatérale et précoce
permettra alors de prévenir les conséquences à long terme d’une
surdité plus importante. Les situations d’échec de cet appa-
reillage justifient une évaluation précise pour identifier les
mécanismes en cause, périphériques (zones cochléaires mortes)
7
20-185-C-10 ¶ Presbyacousie
et centraux. Ces situations conduisent à proposer une prise en
charge pluridisciplinaire, pouvant aboutir à l’indication d’une
prothèse implantée ou d’un implant cochléaire, l’âge ne
représentant pas une contre-indication en soi. Les progrès
effectués dans le cadre de l’identification des causes de surdités
génétiques ont leur application dans le domaine de la presbya-
cousie. Dans un certain nombre de cas, la presbyacousie
« normale » est plus précoce, sous l’effet de facteurs héréditaires.
La presbyacousie reste caractérisée par une importante variabi-
lité interindividuelle.
Remerciements. Les auteurs remercient les docteurs Anne Aubois, Jean-Louis
Collette et Christian Meyer-Bisch pour leur aide à l’actualisation de la
bibliographie.
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E. Ferrary, Directeur de recherche Inserm.
I. Mosnier, Praticien hospitalier.
A. Bozorg Grayeli, Praticien hospitalo-universitaire.
O. Sterkers, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’oto-rhino-laryngologie, hôpital Beaujon et Inserm EMI-U 0112, faculté Xavier Bichat, université Paris VII, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110
Clichy, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Bouccara D., Ferrary E., Mosnier I., Bozorg Grayeli A., Sterkers O. Presbyacousie. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Oto-rhino-laryngologie, 20-185-C-10, 2005.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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Oto-rhino-laryngologie
Presbyacousie ¶ 20-185-C-10
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