Cataracte Myopie

Cas clinique
Cataracte + Myopie
Manuscript Auteur : Anonyme Segment Antérieur

Patient âgé de 45 ans, instituteur.
Myope fort.
BAV progressive ODG (OD > OG).
À l’examen :
OD: cataracte nucléaire dense, FO inaccessible.
OG: cataracte nucléaire peu dense, PFO: lésions dégénératives de type palissade.
Interrogatoire:
● Antécédents personnels:
○ Généraux: HTA, diabète, pathologie cardiovasculaire, endocrinopathie, prise
médicamenteuse.
○ Ophtalmologique: traumatisme, chirurgie, ttt au laser, ttt topique au long cours,
pathologie inflammatoire, DR, photopsies, myodésopsies, phosphènes, syndrome
maculaire.
● Antécédents familiaux: myopie forte, DR, glaucome.
● Signes fonctionnels: début, ancienneté, évolutivité.

Examen ophtalmologique: bilatéral, complet, méthodique et comparatif.
OD :
AV de loin et de près (a.c.), PL dans les quatre quadrants à basse luminance si AV faible.
Épreuve de Mawas au verre rouge strié de Maddox (fonction maculaire).
Oculomotricité, annexes.
Cornée : transparence, dispersion pigmentaire, kératométrie.
CA: profondeur, régularité, Tyndall.
Iris: nodules, synéchies postérieures, hétérochromie, SPE, RPM, iridodonésis.
TO.
AIC : ouverture, pigmentation, goniosynéchies.
Qualité de la dilatation.
Cristallin: opacité, siège, densité, forme, statique, phacodonésis, capsule antérieure.
Perméabilité des VLs, reflux à la pression des méats lacrymaux.

OG : Pareil
Vitré: liquéfaction, DPV, total, partiel.
FO:
Papille: excavation, région péripapillaire.
Macula: reflet, atrophie, hémorragie, rupture de la Bruch, TM.
Périphérie: lésions dégénératives, déchirure.
Perméabilité des VLs, reflux à la pression des méats lacrymaux.

Au total: Patient âgé de 45 ans, instituteur, myope fort qui consulte pour BAV progressive OD > OG
en rapport avec une cataracte bilatérale plus importante du côté droit associée à des lésions
dégénératives de l’OG.

Ce patient pose un triple problème: 1. diagnostique: cataracte.
2. thérapeutique : cataracte, lésions dégénératives.
3. pronostique.
Publié en ligne par :
Mehdi Jemmali 1 www.jemmali.tn
Dernière modification : 27/03/2015 Fax: (+216) 700 14 227
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Pour la cataracte, on élimine:
● cataracte congénitale.
● cataracte traumatique: absence de notion de traumatisme.
● cataracte iatrogène: pas de chirurgie, pas de prise médicamenteuse.
● cataracte pathologique: pas de diabète, pas de trouble phosphocalcique, pas de
dysthyroïdie.
● cataracte compliquée: uvéite, DR, glaucome absolu, GNV, GFA, rétinite pigmentaire,
myopie, tumeur intraoculaire.
● cataracte sénile: âge.

➔ Le Dx le plus probable est une cataracte compliquée secondaire à sa myopie forte.

On va compléter par :
Écho: A: LA, biométrie.
B: Vitré, rétine, staphylome, tumeur.
Microscopie spéculaire.
Examen général: dans le cadre d’un bilan préanesthésique.

＊ Pour les lésions dégénératives: il s'agit de lésions dégénératives vitréorétiniennes dans le cadre
de sa myopie forte.

Au total :
Patient âgé de 45 ans, instituteur, myope fort qui présente une cataracte compliquée bilatérale en
rapport avec sa myopie plus importante à droite, associée à des lésions dégénératives
vitréorétiniennes à type de palissade dans le cadre de sa myopie forte.

L’évolution spontanée sans ttt se fait vers des complications liées à la fois à:
La cataracte avec risque d'HTO par intumescence du cristallin, glaucome phacolytique,
uvéite phacoantigénique, subluxation du cristallin par fragilité zonulaire.
Les lésions dégénératives palissadiques peuvent se compliquer de trous atrophiques ou de
déchirure rétinienne à clapet ou à opercule lors d'un DPV et se compliquer ensuite de DR.

Pour éviter ces complications , une prise en charge rapide et adaptée est nécessaire.

＊ Pour la cataracte :
le but du ttt est :
rétablir la transparence des milieux pour restaurer une AV utile.
éviter l’apparition de complications, accéder au FO.

Moyens : Le ttt est chirurgical, au bloc opératoire, sous microscope opératoire.
®
➢ asepsie rigoureuse et antisepsie au povidone iodée (Bétadine ) et après avoir pratiqué un
bilan préanesthésique comportant: NFS, urée, glycémie, iono, créat, ECG, Rx thorax.
➢ Prémédication + respect du jeûne préanesthésique.
➢ Type d'anesthésie:
○ de préférence AG vu les conditions anatomiques et pour un meilleur contrôle des
pressions intravasculaires et du risque hémorragique.
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○ l’AL est possible mais il faut éliminer un staphylome au site d'injection à l’écho B.
➢ On dispose de 2 techniques opératoires:
○ EEC manuelle.
○ EEC automatisée ou PKE: plusieurs avantages: petite incision, cicatrisation rapide,
moins d'astigmatisme, meilleure réhabilitation visuelle.
○ Si le cristallin est subluxé, une EIC sera indiquée.
➢ Pour la correction de l’aphakie, le meilleur moyen est l’implantation intraoculaire. Le calcul
de la puissance de l'implant sera fait en préopératoire selon la formule SRK II (adaptée au
myope fort) en fonction de la LA et de la kératométrie.
○ Implantation dans le sulcus ou mieux dans le sac capsulaire pour diminuer le risque
inflammatoire et de cataracte secondaire.
○ Il vaut mieux utiliser un implant (PMMA ou acrylique hydrophobe/hydrophile pliable) à
grand diamètre: 7 mm pour permettre:
■ une meilleure surveillance de la périphérie rétinienne.
■ une meilleure stabilité de l’IOL.
■ un meilleur accès au FO.
■ une meilleure barrière à la progression du vitré.
➢ Complications peropératoires: rupture capsulaire avec ou sans issue de vitré, décollement
de la Descemet, hémorragie expulsive.
➢ En postopératoire: le patient sera mis sous ATB, corticoïdes, mydriatiques topiques, AINS.

＊ Pour les lésions dégénératives : ttt physique à base de photocoagulation au laser Argon ou
Krypton afin de créer une cicatrice choriorétinienne qui résiste aux tractions vitréorétiniennes
autour des lésions dégénératives.
⚬ V3M après dilatation maximale, anesthésie topique: 3 à 5 rangées d’impacts confluents autour de
la lésion, diamètre: 200500 µm, temps: 0.10.2 seconde, impacts blanchâtres ou barrage circulaire
si lésions multiples sur 360 degrés (3 à 5 rangées équatoriales).

Pour notre patient on propose:
PKE de l'OD avec implantation intraoculaire avec un implant de grand diamètre.
La puissance de l'implant sera choisie en fonction de l'amétropie souhaitée par le patient,
adaptée à: a) sa fonction (instituteur), b) âge, c) état de l'oeil adelphe.
Informer le patient du risque de non amélioration.
Photocoagulation au laser des palissades.
Surveillance postopératoire est nécessaire à J1, J7, J30.
AV, SA, TO, FO + périphérie (hémorragie, NVC, rupture de la Bruch, stapylome, lésions
dégénératives, déchirure).

Dépister les complications:
Précoces : réaction inflammatoire, HTO, Seidel, infection: endophtalmie (complication redoutable),
oedème de cornée, plis de la Descemet.

→ Cette surveillance doit être prolongée pour détecter les complications à:
Moyen terme : astigmatisme, HTO, glaucome cortisonique, cataracte secondaire, DR, IrvineGass,
endophtalmie chronique +++.
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Long terme : HTO, DR, NVC.
Le pronostic fonctionnel dépend de:
l'état fonctionnel de la rétine: macula, NO.
la rigueur de la technique chirurgicale et de la qualité de surveillance.
→ généralement bon.

➜ Pour l’OG , on prévoit secondairement une chirurgie de cataracte OG avec le même protocole vu
le statut professionnel du patient.

➢ On insiste sur l’importance de la
prévention du DR chez le myope fort par un examen soigneux
de la périphérie rétinienne chez tout myope fort.

➢ On insiste aussi sur
l’éducation du patient myope fort pour consulter en urgence en cas de
phosphènes, myodésopsies, métamorphopsies, ou scotome vu le risque de NVC.

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