Réunion inter hospitalière

Trauma thoracique contondant

Charles-Antoine Vigneault
2023/10/05
Plan

1.Pneumothorax
1. Indications de drainage
2.Hémothorax
1. Prise en charge de l’hémothorax simple
2. Prise en charge de l’hémothorax retenu
3.Fractures costales
1. Prise en charge de la douleur en fx costales
2. Indication de fixation costale
Pneumothorax
Patient stable avec PTX
 Drainage recommandé selon la taille
● >20% sur une radiographie (environ 2 cm
au hile)
● >35mm à la TDM
● Même si patient ventilé en pression positive
ou si trauma pénétrant
o *attention aux situations particulières:
transport, chirurgie en ventral, ressources non
disponibles pour observation
● Faire une radiographie pulmonaire 6h plus
tard
● Plus petit drain possible
 Antibioprophylaxie recommandée par
EAST et WTA
● Demeure controversée
● Technique stérile + importante
Patient instable avec PTX
● Drainage recommandé même si pas certain que l’instabilité est
secondaire au PTX
● En cas de grande instabilité la thoracostomie au doigt est
recommandée > décompression à l’aiguille
Hémothorax
Définitions

■ Hémothorax: Présence de sang dans l’espace pleural

 Visible à la RXP debout si > 500 mL
■ Hémothorax occulte: hémothorax non vu à la Rx
pulmonaire, mais visible au scan
■ Hémothorax massif: ≥1,5L ou 1/3 VCE ou 200cc/h x 2 à
4h (ATLS 10th edition)
■ Hémothorax retenu:
 Hémothorax persistant après un drainage initial (DT ou PT)
 Pas de volume défini
Calcul de la taille des hémothorax

■ Épaisseur 1,5 cm sur

coupe axiale = 260 ml
■ Épaisseur de 3 cm =
500 ml

■ Donc 2 – 2.5cm = drain

 Prise en charge de hémothorax simple
o EAST: pas de recommandations de volume minimal
o Pas de recommandations claires pcq études rétrospectives seulement
hétérogènes et définition du petit HTX variable
o WEST: Drainage si >300-500

o Observation avec RXP 24h post si < 300-500

o Si dégradation drainage
o Séjour hospitalier plus court, moins d’empyème et pas de différence de
mortalité
Est-ce que la taille importe?
 Choix de taille du drain
■ 1 ECR sur le sujet
 Pas de différence d’efficacité entre drain standard (28-32Fr) et Pigtail (14Fr)
 Expérience moins désagréable (inconfort initial) avec les Pigtail p/r aux DT
 Patients sélectionnés dans l’étude, équipe très expérimentée avec Pigtail

■ Chez le pt instable = Drain chirurgical standard 28 - 32FR

 Surgery - Juillet 2023

Prédicteurs aux échec thérapeutiques

 Pistes de solutions – Irrigation thoracique
2017

■ Interventions secondaires pour HTX retenu moins fréquentes dans le groupe irrigation
■ 5.6% vs. 21.8%; OR, 0.16; p < 0.001
■ Pas de différence pour la durée du DT, jrs IET, LOS

2022

■ Étude rétrospective sur 198 pts

■ 41,4% d’irrigation
■ Pas de différence: empyème, durée du DT
Pistes de solutions – Aspiration à la succion
amygdale

■ Très petite étude de 10 pt avec contrôle historique

■ Diminution du nb d’empyème, d’HTX retenu et de la durée du DT
 Hémothorax retenu

■ Hémothorax persistant après un drainage initial (DT ou PT)

■ Pas de volume défini (variable)
■ Incidence varie beaucoup selon la définition … entre 2 et 30%
 Hémothorax retenu – Options Tx

■ Thoracoscopie (VATS)
 Permet de traiter d’autres lésions simultanée (trauma diaphragne, fx
costales…)
■ Fibrinolyse
 1 ECR à faible puissance
● Streptokinase vs. VATS pas de différence d’efficacité ni de complications
● Va rendre le VATS plus difficile par contre si échec fibrinolyse
● À privilégier chez patient non fit pour un VATS
■ 2ème drain… (peu de bénéfice), sauf si premier drain pas à la bonne place
 Hémothorax retenu
EAST

WEST
Bref VATS si
précoce et au
cas par cas si
> 3-4 jours
Fractures costales
 Prise en charge initiale
■ ABCDE usuel
■ Évaluer la sévérité du trauma
■ Analgésie multimodale
■ Chercher lésions associées
 Trauma cervical pour 1 à 3
 Trauma abdo pour 8 à 12
■ Considérer une admission pour tous pt > 65 ans surtout si
comorbides
 Évaluer la sévérité

■ Ribscore si >3 présents* ■ AIS

 ≥ 6 fx
 Fx bilatérales
 Volet thoracique
 ≥ 3 fx déplacées
 Fx 1ère côte
 Fx comminutives

* Prédicteur de pneumonie, insuf respi et

trachéo
 Indications d’admission aux USI/soins inter
■ > 65 ans (ou frêle) avec >2 fx côtes
■ Considérer <65 ans si comorbidités
pulmonaires
■ Fractures sévères
■ Critères physiologiques
 Sat <92% à l’air ambiant
 Spirométrie <1L capacité vitale forcée
 Capacité vitale <55% valeur prédite

 Hypercapnie, acidose respiratoire

 Gestion de la douleur

■ Pour évaluer le soulagement ■ Pour tous

 Capacité à se mobiliser  Tylenol régulier
 Effort de toux  AINS si pas de CI
 Spirométrie  Opiacés PRN*

* Dilaudid à prioriser si risque d’IR présent vu potentiel accumulation

 ■ Épidurale
Analgésie locorégionale  Efficace, mais svt CI si BCI ou AC
 Bilatéral
■ Bloc paravertébral = 10% d’échec
 Aussi efficace que péri, mais unilatéral
 KT peut être laissé en place pour
perfusion/bolus
■ Bloc serratus
 T2–T9
 Soulage 2/3 antérieur du thorax
■ Bloc érecteur du rachis
 Soulage Ant-post-lat
 Résultats similaires
■ Bloc IC
 Moins efficace et plus risqués
 Analgésie systémique

■ Bénéfices moins clairs donc adjuvant au reste

 Perfusion de kétamine
● Ne diminuerait pas la dlr, mais diminue la consommation d’opiacés
 Perfusion de lidocaïne
● Pas d’étude en spécifique en fx costale, mais littérature transposée
 Lyrica/Neurontin
● Pas de littérature solide pour supporter l’utilisation
 Indications de fixations costales selon la EAST (2017)

■ Fixation pour les pts avec volets ■ Fixation pour les Pts SANS volets
thoraciques pour: thoraciques :
 Diminuer la mortalité  Pas de littérature assez solide pour le
 Réduire la durée du séjour aux USI et recommander
hospitalier
 Raccourcir la durée de l’IET et le
besoin de trachéo
 Diminuer le risque de pneumonie

Données pour la gestion de la dlr trop

limitées pour le recommander
Dérangements
pulmonaires
• FR > 20
• Spiro <50%
de la prédite
• Faible toux
■ 207 pts
■ Inclusion:
 16 à 85 ans
 1 parmi:
● 1) Fx déplacées avec volet thoracique
● 2) Trauma thoracique avec fractures costales et déformation sévère de la cage thoracique
■ Exclusion:
 Fractures costales qui n’étaient pas opérables (postérieures et 3 premières côtes)
 Pt avec qui ont besoins d’une ventilation mécanique prolongée de par leurs autres conditions ( TCC
complexe, trauma voies respi, contusion pulmonaires sévères
 Pt avec O2 à domicile
 Pt unfit pour une chirurgie
 Pt ne pouvant pas pas être randomisés dans les 72h post-trauma ou ne pouvant être opérés dans les 96h
 Résultats

■ Pas de différence de journées

sans ventilateur à 28 jours
■ Bénéfices seulement dans le sous-
groupe de pt intubés à au moment
de la randomisation
■ Pas de différence de complications
■ Moins de décès à 30 jours dans le
groupe chx (0 vs 6%)

• Drainer si > 35mm au TDM ou > 2
cm au hile (20%) à la RXP
• Plus petit drain possible, sauf si
Ptx et pt instable
• Décompression au doigt puis DT
Pneumothorax
Conclusions
• Drainer si ≥300-500
• Prise en charge de l’hémothorax
retenu de manière précoce pour
limiter le risque d’empyème
• VATS vs Fibrinolyse
Hémothorax
• ©Anesthésie si l’analgésie
multimodale ne semble pas
suffisante pour bloc
• Indication de fixation costale de
plus en plus sélective, vu
bénéfices limités à certains
groupes
• Nouvelles avenues moins
invasives à suivre
Fractures
costales
Questions pour le panel

■ Que pensez-vous de l’irrigation thoracique et l’avez-

vous déjà utilisée?
■ Donnez-vous des ATB à l’insertion des DT en trauma
blunt?
■ Selon vous quel sera la place de la fixation en VATS
dans les prochaines années?
Bibliographie
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■ 12. Wells BJ, Roberts DJ, Grondin S, Navsaria PH, Kirkpatrick AW, Dunham MB, Ball CG: To drain or not to drain? Predictors of tube thoracostomy insertion and
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■ 14. Up-to-date