Amélioration du devenir des patients en phase post-opératoire par deux itinéraires

distincts en salle de surveillance post-interventionnelle

Eichenberger A-S, Haller G, Cheseaux N, Lechappe V, Garnerin P, Walder B

Service d’Anesthésiologie, Service d’Epidémiologie clinique, Département APSI, Hôpitaux Universitaires de
Genève, Suisse

Introduction
La phase post-opératoire est une phase à risque pour le patient en terme de complications.
La mortalité post-opératoire actuelle, tous actes chirurgicaux confondus, se situe entre 1.2
et 2.6%, pour une morbidité supérieure à 11%.Une grande partie de ces complications
postopératoires survenant précocement ; il existe une évidence scientifique que la détection
Tableau 1: caractéristiques des patients avant et après
et le traitement rapide des ces complications diminuent la mortalité. implémentation du programme qualité
Dans notre salle de surveillance post-interventionnel (SSPI), nous avons un flux important Patients' characteristic Before After Odds ratio
de patients en bonne santé habituelle ayant bénéficié d’un acte chirurgical mineur et des (number; %) (n = 4382) (n = 4361) (95% CI) P value*
patients polymorbides ayant bénéficié d’une chirurgie majeure. Nous avons implémenté en Age
2008 un programme d’amélioration de la qualité de prise en charge des patients permettant < 49 1492 (34.1) 1607 (34.7) 1.0 (reference)
49-67 1432 (32.6) 1506 (32.5) 0.97 (0.88-1.08) 0.79
de libérer rapidement ceux en bonne santé habituelle sur la base de critères cliniques
> 67 1458 (33.3) 1518 (32.8) 0.96 (0.87-1.06)
standardisés de manière à libérer les ressources de soins nécessaires pour la prise en charge Gender
des patients à haut risque de complications. Male 2446 (55.9%) 2603 (56.3%) 1.0 (reference)
0.718
But de l’ étude: évaluer les bénéfices d’un programme de qualité incluant deux itinéraires Female 1936 (44.1%) 2028 (43.7%) 1.01 (0.93-1.10)
distincts de prise en charge en SSPI en terme de durée de séjour en SSPI, de mortalité ASA Score
postopératoire et de complications sévères nécessitant une admission aux soins intensifs. ASA 1-2 3143 (72.1%) 3357 (73.3%) 1.0 (reference)
0.224
ASA 3-5 1218 (27.9%) 1228 (26.7%) 0.94 (0.85-1.03)
Méthode Emergency status
Emergency 1327 (30.3%) 1297 (28.1%) 1.0 (reference)
0.017
Elective 3055 (69.7%) 3334 (71.9%) 1.11 (1.01-1.22)
Type of surgical procedure
Digestive 1043 (28.5%) 1112 (28.1%) 1.0 (reference)
CRITÈRES DE SORTIE DE LA SALLE DE SURVEILLANCE POST-INTERVENTIONNELLE Orthopaedic 1210 (33.0%) 1297 (32.8%) 1.00 (0.89-1.12)
Thoracic and vascular 410 (11.2%) 456 (11.5%) 1.04 (0.89-1.22)
ASA 1 + 2 ASA 3 et + Urologic 500 (13.7%) 542 (13.7%) 1.01 (0.87-1.17)
Plastic and reconstructive 143 (3.9%) 148 (3.8%) 0.97 (0.75-1.24) 0.555
+ ou
Neurosurgery 68 (1.9%) 107 (2.7%) 1.47 (1.07-2.02)
Chirurgie mineure (<2 h) Chirurgie majeure ENT-Maxillo-facial 24 (0.7%) 28 (0.7%) 1.09 (0.63-1.89)
Endoscopy 356 (6.9%) 263 (6.5%) 0.96 (0.79-1.16)
Miscelleanous procedure 8 (0.2%) 8 (0.2%) 0.93 (0.35-2.50)
Type of anesthesia
Score d’Aldrete: 8-10 et Score d’Aldrete General 3072 (70.1%) 3450 (74.6%) 1.0 (reference)
aucun critères à 0 +
Si 1 problème Loco-regional 648 (14.8%) 548 (11.8%) 0.75 (0.66-0.85)
Température
+ Si un critère à 0 + Combined 496 (11.3%) 390 (8.4%) 0.70 (0.60-0.80)
< 0.001
Absence de problèmes Gazométrie à l’AA ou Monitored anesthesia care 18 (0.4%) 23 (0.5%) 1.13 (0.61-2.11)
(p.ex. hypo- ou hyperglycémie, douleurs +++) autres examens Sedation 125 (2.9%) 147 (3.1%) 1.03 (0.81-1.32)
Other 22 (0.5%) 73 (1.6%) 2.95 (1.82-4.77)
*univariate analysis

Sortie sans signature médicale Sortie avec signature médicale

(responsabilité médicale déléguée)
Dr B. Walder / V. Lechappe mise à jour le 23/10/07
Tableau 2: Outcome primaire: durée de séjour (min) en
Collecte rétrospective de données sur 2 périodes de 7 mois distincts en 2007 et 2008. SSPI
Données anonymisées. (analyse multi-variée)
Résultats Length of stay in PACU adjusted
(minutes; median, interquartile range) Before After P value*
Les données démographiques, scores ASA, type de chirurgie ont été similaires. La ASA 1-2 152 (102-249) 135 (91-227) <0.0001
durée de séjour médiane en SSPI a diminué pour l’ensemble des patients passant de
163 (IQR 107-291) en 2007 à 148 minutes en 2008 (IQR 96-270) après ASA 3-5 203 (125-463) 197 (117-481) 0.768
l’implémentation du programme; cette diminution a été plus marquée pour les Overall 163 (107-291 148 (96-270) <0.0001
patients ASA 1 et 2 (P<0.001). La durée de séjour hospitalier est demeurée inchangée
après implémentation du programme (médiane de séjour : 7 jours). *Adjusted in multivariate regression analysis for age, type of surgery, type of anaesthesia, emergency
Après l’implémentation du programme, la mortalité après séjour en SSPI a diminué status and interaction with type of surrgery and anaesthesia
de 68 (1.7%) à 39 (0.9%) et cette diminution s’est révélée significative même après
correction pour l’âge, le type de chirurgie, le type d’anesthésie et les interventions en
urgence (P<0.01).
Le programme a permis une réduction significative des complications postopératoires
sévères nécessitant des admissions imprévues aux Soins Intensifs, faisant passer
celui-ci de 113 (2.8%) à 91 (2.1%).
Tableau 3. Outcome secondaire: follow-up post-opératoire
(analyses multi-variée et uni-variée)

Conclusion In-hospital mortality unadjusted adjusted unadjusted

(number; %) Before After Odds ratio (95% CI) Odds ratio (95% CI) P value*
L’implémentation d’un programme de prise en charge des ASA 1-2 8 (0.28) 1 (0.03) 0.11 (0.01-0.85) 0.13 (0.01-1.22) 0.07
patients incluant deux itinéraires distincts en phase ASA 3-5 60 (5.4) 38 (3.2) 0.58 (0.37-0.91) 0.41 (0.24-0.68) <0.01
postopératoire immédiate a permis une diminution de la durée
de séjour en SSPI, une baisse considérable de la mortalité
Overall 68 (1.7) 39 (0.9) 0.53 (0.34-0.80) 0.36 (0.22-0.59) <0.001
postopératoire ainsi qu’une réduction du taux d’admissions *Adjusted in multivariate regression analysis for age, gender type of surgery, type of anaesthesia, emergency status and interaction with
imprévues aux Soins Intensifs après un séjour en SSPI. age and type of anesthesia