Rein et sepsis

Didier Journois
Cochin, Paris
< 0.3 ml/kg/h pendant 3h = DANGER

Mandelbaum et al, Intensive Care Med (2013) 39:414–419

 Variations de la creatinine plasmatique après
infusion de cristalloïdes (1L/h pdt 6h)

%réduction
GFR

Pickering et al. Critical Care 2013, 17:R7

 Choc septique sur péritonite
(diverticulite)
• Mr X, 44 ans, pas • Mr Y, 78 ans, HTA
d’antécédents – NAD 2 mg/h
– NAD 2 mg/h – Anurie, Créat max
– Créat 80 è 100 80 è220 μmol/L
μmol/L – Epuration extra
rénale
 Découplage entre marqueurs d’agression et de fonction:
Rôle de la réserve de fonction rénale

Agression
x Mr X
x
x
150 x x
x x
x
x
DFG 100 x

50

100% Masse néphronique fonctionnelle 0%

 Découplage entre marqueurs d’agression et de fonction:
Rôle de la réserve de fonction rénale

Mr Y

150
Agression
x
x
x
x x
DFG 100 x x
x
x
x
50

100% Masse néphronique fonctionnelle 0%

Agression rénale aiguë è atteinte rénale aiguë è insuffisance rénale

Renal Function
–Screat/eGFR
-pCystatin C

Glomerular Injury
-μalbuminuria Tubular Injury
-uCystatin C -uKIM-1
-NGAL
-NAG
-uCystatin C
-α1microglobulin
L’hémodynamique
 Diurèse ≠ DSR ≠ DFG

Diuresis
Natriuresis
Legrand & Payen Ann Intensive Care. 2011 May 24;1(1):13
2001

2014

2014
 Amélioration du pronostic lié à un
volume de remplissage supérieur?

Study Year Fluid 0-6 Fluid Fluid Vasopr 60 days APACHE II Mean
hours 7-72 0-72 (%) 0-6 mortality CVP
hours hours hours (%)
Rivers 2001 4981 8625 13443 27 44 21.4 13.8

ProCess 2014 2805 4428 7220 5 21 20.8 ?

 Amélioration du pronostic lié à un
volume de remplissage supérieur?

Study Year Fluid 0-6 Fluid Fluid Vasopr 60 days APACHE II Mean
hours 7-72 0-72 (%) 0-6 mortality CVP
hours hours hours (%)
Rivers 2001 4981 8625 13443 27 44 21.4 13.8

ProCess 2014 2805 4428 7220 5 21 20.8 ?

« supra-normalisation » du débit cardiaque
en réanimation?

Gattinoni et al, Nejm 1995

Am J Respir Crit Care Med Vol 193, Iss 3, pp 281–287, Feb 1, 2016

Optimized

Control
 Egal et al, Anesth Analg 2016;122:173–85
GDT was associated with a lower occurrence of ARF than CFM (OR, 0.58; 95%
CI, 0.44–0.76; P < 0.001
No impact of targeting oliguria
Néphropathie septique

GOMEZ ET AL, SHOCK, Vol. 41, No. 1, pp. 3Y11, 2014

Very few tubular necrosis Takasu et al, Am J Respir Crit Care Med, Mar 1, 2013

Septic AKI IS NOT acute tubular necrosis

Vacuolization
Mitochondrial damage
Cellular regeneration(mTOR)
Phosphocalcic deposits
Role of inflammation and immune cells

Rabb H, J Clin Invest. 2012; 122(11):3852–3854.

 LPS induces microcirculatory
dysfunction and low capillary blood flow

LPS +3H
Gupta et al, Am J Physio Renal Physio, 203: 245-254, 2007
 H0
Legrand et al, Intensive Care Med 2011 Impact of « EARLY » rescucitation
septic AKI in rats (endotexemia)

H2

H5

“LATE RESCUCITATION” EARLY RESCUCITATION

 cortex

medulla
Post et al, Kidney International (2016)
Lankadeva et al, Kidney International (2016) 90, 100–108;
Calzavacca et al, Crit Care Med 2015; 43:e431–e439
Calzavacca et al, Crit Care Med 2015; 43:e431–e439
Mitochondrial
injury/dysfunction

Renal ischemia/hypoxia
Microcirculatory failure

Inflammation/immu
ne response
Cytokines, TLR,
HMGB-1…
 Sujet sain
Hypertension artérielle
Débit Sanguin rénal (%/normal)

100
80
60
40
20
0

20 40 60 80 100 120

Pression de perfusion rénale (mmHg)

 Sujet sain
Rein post-ischémique
Débit Sanguin rénal (%/normal)

100
80
60
40
20
0

20 40 60 80 100 120

Pression de perfusion rénale (mmHg)

 Intensive Care Med (2011) 37:60–67

Variabilité interindividuelle
= objectifs différents
 Intensive Care Med (2011) 37:60–67

è Renal Norepinephrine-challenge
• H, 60 ans, 80 kg
• Admis pour brulure 15% SCT
• J2 Post opératoire
• Oligurique (50ml/3h), PA 120/70 mmHg, fc
110/min

Epreuve de remplissage?
 Effects of
increase CVP
on renal flow
blood and GFR

Firth et al, Lancet 1988

JACC Vol. 53, No. 7, 2009
The Intrinsic Renal Compartment Syndrome
Tubular function / scintigraphy Herrler et al, Transplantation January 15, 2010

incision of kidney capsule

 Rôle de la congestion veineuse dans l’AKI septique?

137 patients en choc septique

Legrand et al, Critical Care , 2013

Hjortrup et al, Intensive Care Med (2016) 42:1695–1705
Hjortrup et al, Intensive Care Med (2016) 42:1695–1705
Prévenir les sur-agressions
Agressions rénales secondaires

Génétique Comorbidités

IRA

Agression Sur-agression

NEPHROTOXIQUES
Effets d’une hypotension sur la récupération de
la fonction rénale après IRA

Kelleher et al, Kidney International, 1987

 Rein et sepsis
• Précocité d’intervention plus qu’intensité
• Modération du remplissage : tests
• Néphropathie septique (≠ NTA)
• Particularités individuelles, HTA
• Congestion veineuse
• ARSOS