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N° 1 SEPTEMBRE 2005

À voir au moins une fois

La non-compaction
isolée du ventricule
gauche

Comment font-ils pour ?

Quantifier une
insuffisance mitrale

Écho vs IRM

Viabilité
myocardique

Comment ça marche ?

Imagerie
d’harmonique

Et pourquoi pas utiliser ?

La mesure
des résistances
pulmonaires

Cas clinique

Rétrécissement
aortique calcifié

Revue éditée avec le soutien de Sankyo Pharma France

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À voir au moins une fois

La non-compaction isolée du ventricule gauche

G. Habib
Hôpital de la Timone,
Marseille Les figures 1 illustrent l’exemple
caractéristique d’une NCIVG découverte
chez un homme de 60 ans à l’occasion
du bilan d’une dyspnée d’effort.
La non-compaction isolée
Il existe chez ce patient une dysfonction
du ventricule gauche ventriculaire gauche (FEVG = 35 %).
(NCIVG) est une L’incidence apicale 4 cavités montre
étiologie rare, mais parfois les signes majeurs de la NCIVG.

familiale des Figure 1B

cardiomyopathies Flux Doppler couleur à l’intérieur
« idiopathiques » des récessus et en communication
de l’adulte. Figure 1A avec la cavité ventriculaire gauche.
Présence de trabéculations
Individualisée récemment,
ventriculaires gauches multiples.
elle est liée à un arrêt
Présence de récessus profonds
de l’embryogenèse intertrabéculaires.
normale de l’endocarde
et du myocarde.
Sa principale
caractéristique anatomique
est la persistance
de trabéculations
myocardiques profondes
localisées au niveau VG
de l’apex du ventricule
gauche.
L’échocardiographie
est l’examen clé pour
en faire le diagnostic. OG
©DR

©DR

VG

VG

OG
©DR

©DR

La figure 2A montre Alors que la fonction

l’aspect observé chez la fille ventriculaire gauche est normale,
du patient de la figure 1 la figure 2B (incidence apicale
(dépistage systématique des 4 cavités) montre
chez une jeune femme des trabéculations apicales.
de 28 ans).

2 ECHOCARDIOGRAPHIE N°1 SEPTEMBRE 2005

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Éditorial Sommaire

À voir au moins une fois

C omment annoncer de façon percutante la naissance d’une
revue ? En général, c’est la forme interrogative qui est utilisée :
« Pourquoi une nouvelle revue ? », accompagnée du mode d’emploi
La non-compaction isolée
du ventricule gauche . . . . . . . . . . p. 2
expliquant comment, malgré la présence de nombreuses revues traitant
déjà des mêmes sujets, celle-ci sera différente.
Comment font-ils pour ?
Vous imaginez donc aisément avec quel plaisir et quelle émotion nous Quantifier une insuffisance
vous proposons « Échocardiographie », la première revue en langue
française dédiée exclusivement à l’échographie cardiaque. mitrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 4

Tous les aspects seront abordés grâce à des rubriques que vous retrouverez
Écho vs IRM
régulièrement. Viabilité myocardique . . . . . . . . p. 7
« Comment ça marche ? » : certains aspects techniques méritent en
effet d’être clarifiés, étape indispensable pour une utilisation clinique de
Comment ça marche ?
qualité.

« Comment font-ils pour… » : mettre en parallèle l’avis de plusieurs

Imagerie d’harmonique . . . . p. 10

experts sur un sujet identique vous permettra d’affiner votre stratégie

diagnostique. Et pourquoi pas utiliser ?
« Écho vs IRM » : l’échographie doit être confrontée à l’IRM dans ses
applications les plus diverses, une rubrique spécifique sera donc consa-
La mesure des résistances
crée à ce sujet. pulmonaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 12
« Et pourquoi pas utiliser… » : quand doit-on intégrer dans sa pratique
de nouveaux indices, une nouvelle stratégie, voire de nouvelles Cas clinique
recommandations ?
Rétrécissement aortique
« À voir au moins une fois » : c’est ce que l’on dit de ces pathologies
dont on entend souvent parler, et que l’on n’a jamais diagnostiquées. calcifié . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 14
Et bien sûr, des mises au point et des cas cliniques vous permettront
de mettre à jour de façon pragmatique vos connaissances.

Rédacteurs en chef Coordination commerciale

Cette revue voit le jour grâce à l’esprit inventif d’Yves Nadjari et au Éric Abergel Muriel Fixot – Julien Potier
partenariat proposé par les laboratoires Sankyo. Elle sera animée par Christophe Chauvel MEDIQUID
Comité éditorial 122, rue d’Aguesseau
un comité éditorial extrêmement motivé.
Bénédicte Blanchard 92641 Boulogne-Billancourt
Éric Brochet Cedex
Bruno Gallet Tél. 01 55 38 91 80
Alors, bonne lecture ! Gilbert Habib redaction@mediquid.fr
Marie-Christine Malergue N° ISSN : en cours
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Directeur de la publication articles sauf accord de la Direction
Yves Nadjari
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Rédacteur en chef Corlet Imprimeur SA
Édition et fabrication
14110 Condé-sur-Noireau – France
Alexandre Nadjari
N° d’imprimeur : 87209
Secrétaire de rédaction
Céline Poiteaux Dépôt légal : septembre 2005
N°1 SEPTEMBRE 2005 ECHOCARDIOGRAPHIE 3
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Comment font-ils pour ?

L’avis de P. Dehant
Clinique Saint-Augustin,
Bordeaux
Avant de classer les
indices utilisés en routine,
il faut rappeler que le
contexte clinique et
l’exploration échographique
de l’anatomie valvulaire
permettent, dans un bon
nombre de cas, de suspecter
la sévérité d’une fuite
mitrale. L’évaluation du valvulaire, fuite Malgré ses imperfections,
mécanisme est étroitement holosystolique et cette méthode permet
associée à la quantification hyperkinésie d’un VG dans la majorité des
au cours de notre examen de taille encore normale. situations de classer une
échographique. L’exemple La fuite est alors fuite mitrale en faible,
le plus fréquent est la importante. moyenne ou importante
rupture de cordages avec (mild, moderate et severe
prolapsus de P2, qui Évaluation de la surface des anglo-saxons).
s’accompagne souvent de l’orifice régurgitant Théoriquement, la
cliniquement d’un par la méthode de la PISA détermination de la
syndrome de rupture. Elle est devenue surface de l’orifice
L’examen échographique la méthode la plus utilisée régurgitant représente
montre une éversion du pour la quantification la sévérité de la lésion,
bord libre avec capotage d’une régurgitation mitrale. indépendamment des
©DR

©DR
©DR

©DR

Éléments nécessaires au calcul de la fraction de régurgitation d'une IM selon la méthode des volumes :
– volume d'éjection VG (VéjVG) (obtenu en soustrayant le volume systolique VG du volume diastolique
en Simpson biplan) ;
– volume éjecté dans l'aorte (VéjAo) (obtenu en multipliant l’ITV sous-aortique mesurée en Doppler
pulsé à partir de l'apex, par la surface sous-aortique à partir du diamètre sous-aortique mesuré
en parasternal grand axe) ;
– Fr. Rég. = (VéjVG - VéjAo)/VéjVG
Ici VéjVG = 64 ml, VéjAo = (3,14 x 1,6 2/4) x 21 = 42 ml, donc Fr.Rég = (64 - 42)/64 = 0,34 ou 34 %
Références bibliographiques
1. Zoghbi W, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommandations for
evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional
and Doppler echocardiography. J Am Soc Echo. 2003;16:777-802.
2. Tribouilloy C, Soulière V. Quantification d’une fuite mitrale. Arch Mal Cœur.
2004;97:147-55.
3. Vandervoort P, Rivera J, Mele D, et al. Application of color Doppler color flow
mapping to calculate effective regurgitant orifice area. An in vitro study and
initial clinical observations. Circulation 1993;88:1150-6.

4 ECHOCARDIOGRAPHIE N°1 SEPTEMBRE 2005

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Quantifier une insuffisance mitrale

conditions de charge. à 50 % caractérise Mesure du diamètre
Son utilisation demande une fuite importante. du jet à l’origine L’avis de
une méthodologie Le volume d’éjection C. Tribouilloy
Initialement décrite
rigoureuse détaillée aortique est évalué CHU Sud, Amiens
par Tribouilloy et coll.
ailleurs. en multipliant la surface en ETO, cette méthode
C’est donc la première sous-valvulaire aortique a été validée en ETT. La sévérité de l’insuffisance
méthode que j’emploie par l’ITV sous-aortique. La mesure du diamètre mitrale (IM), qu’elle soit
en éliminant les cas où Les conditions de recueil du jet nécessite organique ou liée à une
elle n’est pas applicable : de ces données sont bien une incidence où dysfonction ventriculaire
- les régurgitations non codifiées et indispensables les ultrasons arrivent gauche, est un facteur
holosystoliques, pour à une évaluation fiable. perpendiculairement pronostique majeur.
lesquelles un moyennage Je n’utilise pas le débit au jet régurgitant. Cette C’est donc un élément clé
du rayon de la PISA transmitral, les mesures mesure implique d’avoir dans la discussion d’une
n’est pas satisfaisant de l’anneau et de l’ITV les meilleures cadences indication chirurgicale.
du fait des pressions mitrale étant, à mon sens, d’images, donc d’agrandir L’échocardiographie est
différentes auxquelles se trop aléatoires. l’image, de réduire le actuellement la méthode
produit le jet régurgitant. En revanche, secteur exploré et de faire de choix pour cette
Ces régurgitations, l’amélioration de la un zoom sur l’origine quantification qui repose
qui se rencontrent définition des contours de la fuite. Une fuite à jet sur des paramètres
essentiellement dans les endocardiques du VG central s’explorera plutôt quantitatifs et semi-
prolapsus valvulaires sans permet d’utiliser en incidence parasternale quantitatifs.
rupture de cordages, sont la méthode de Simpson grand axe, et une fuite de La confrontation des
rarement importantes ; biplan pour obtenir à la prolapsus valvulaire plutôt différents paramètres
- les fuites très excentrées, fois la fraction d’éjection en incidence apicale conduit à une évaluation
à zone de convergence (indispensable dans ou endapicale. Comme fiable de la sévérité.
confinée, qui demanderaient l’étude d’une IM) et pour la mesure de la vena Dans les cas difficiles,
selon certains auteurs un le volume éjecté par contracta d’une fuite on réalise une ETO,
facteur correctif angulaire, le VG. Il faut être sûr aortique, la mesure mais l’échographie
ce qui introduit un risque d’obtenir la plus grande s’effectue au niveau transthoracique (ETT) est
d’erreur, à mon sens, hauteur apex-base du VG, du collet entre la zone habituellement suffisante.
trop important. et réaliser un suivi de convergence et le jet
soigneux de l’endocarde divergent. En pratique, l’étude
La méthode en excluant les piliers bidimensionnelle de
Cette méthode n’est pas
des volumes et les trabéculations l’appareil valvulaire mitral
applicable aux fuites
Complètement différente diastoliques. à grande variabilité peut orienter d’emblée
dans son approche, Enfin, la nouvelle au cours de la systole. vers une IM sévère,
la méthode des volumes, génération par exemple en présence
pour déterminer une des échographes 3D Analyse du flux d’un franc prolapsus
fraction de régurgitation, permettra une évaluation veineux pulmonaire ou d’un large hiatus
est complémentaire de encore plus précise et L’inversion de la systolique de l’extrémité
la méthode de la PISA. reproductible que le 2D composante systolique des feuillets.
Plus dépendante des actuel. La fraction de du flux veineux
conditions de charge, régurgitation est obtenue pulmonaire enregistré La quantification est
cette méthode permet en rapportant la différence en Doppler pulsé centrée sur l’analyse de
toutefois une évaluation entre le volume éjecté (équivalent de l’onde V la zone de convergence
du surcroît du débit par le VG et le volume hémodynamique) est (PISA) qui est la méthode
imposé au ventricule systolique sous-aortique, un argument en faveur quantitative essentielle.
gauche. Une fraction de au volume éjecté par d’une fuite importante. Elle est fiable, rapide et
régurgitation supérieure le ventricule. Malheureusement, valide en présence d’une
sa présence dépend fibrillation auriculaire
de plusieurs facteurs qui ou d’une sténose associée.
4. Mele D, Vandervoort P, Palacios I, et al. Proximal jet size by Doppler color flow diminuent sa sensiblité : On travaille
mapping predicts severity of mitral regurgitation. Circulation 1995;91:746-54. la taille de l’oreillette habituellement en ETT
5. Tribouilloy C, Shen W, Rey J, et al. Mitral to aortic velocity-time integral ratio. gauche, le niveau en coupe apicale ou
A non-geometric pulsed-Doppler regurgitant index in isolated pure mitral
regurgitation. Eur Heart J 1994;15:1335-9. des pressions auriculaires parasternale.
6. Enriquez-Sarano M, Dujardin K, Tribouilloy C, et al. Determinants of gauches, et la direction
pulmonary venous flow reversal in mitral regurgitation and its usefulness in du jet régurgitant. /
determining the severity of mitral regurgitation. Am J Cardiol. 1999;83:535-41.

N°1 SEPTEMBRE 2005 ECHOCARDIOGRAPHIE 5

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Comment font-ils pour ?
Pour analyser cette zone,
il est indispensable
de déplacer la ligne
de base de la limite
de Nyquist. On calcule
la surface de l’orifice
régurgitant (SOR) et
le volume régurgité (VR)
à partir des mesures
du rayon r de la PISA
en méso-systole, de
la vitesse maximale et
de la VTI du flux d’IM
capté en Doppler continu
(figure). Dans l’IM
organique, une SOR
> 0,30 cm2 et un VR
> 45 ml correspondent
à une IM grade III
angiographique, une SOR
> 0,40 cm2 et un VR
> 60 ml à un grade IV.
Dans l’IM « fonctionnelle »
ischémique, une SOR
> 20 mm2 et/ou un VR
> 30 ml, ainsi qu’une
augmentation de SOR de
plus 13 mm2 à l’effort sont
associés à une
surmortalité.
Devant les difficultés
rencontrées pour estimer
le débit mitral, nous
utilisons le rapport VTI
mitrale/VTI aortique qui
est un paramètre semi-
quantitatif simple à
recueillir. La VTI mitrale
est mesurée en Doppler
pulsé en incidence apicale
à l’extrémité des feuillets.
Un rapport > 1,4 plaide
pour une IM sévère,
alors que l’IM est
habituellement modérée
quand il est < 1,2.
P. Dehant
SOR par la zone de convergence (PISA) ;
fraction de régurgitation par la méthode des volumes ;
diamètre de la vena contracta ;
inversion systolique du flux veineux pulmonaire.
6 ECHOCARDIOGRAPHIE
Quantifier une insuffisance mitrale
(suite)
Il est réservé aux patients aortique ou mitral et couleur est la partie la plus
n’ayant pas d’insuffisance dont l’intervalle RR étroite du jet à la jonction
aortique, de sténose est assez fixe. entre la zone de
mitrale, de très grande La vena contracta (VC) convergence et le jet
dilatation de l’anneau étudiée en Doppler régurgité. Les dimensions
proximales du jet reflètent
la sévérité de l’IM.
Calcul de la surface d’orifice régurgitant et du volume On mesure le diamètre
régurgité par la méthode de la zone de convergence. de la VC en incidence
Débit régurgité = 2π r 2 x V aliasing = 6,28 x 0,85 2 x 40 = 181 ml/s parasternale ou plus
SOR = débit régurgité/Vmax IM = 181/550 = 0,33 cm 2 rarement apicale, en
Volume régurgité = SOR x VTI IM = 0,33 x 190 = 63 ml privilégiant la coupe où
le jet est perpendiculaire
au faisceau ultrasonore.
On renonce en ETT à
cette mesure si l’image
est de qualité insuffisante.
Une valeur > 6 mm plaide
pour une IM sévère
r = 0,85 cm et un diamètre < 5 mm
est en faveur d’une IM
Va = 40 cm/s
moyenne à modérée.
En ETT, on capte en
Doppler pulsé le flux
veineux pulmonaire
supérieur droit en
incidence apicale.
Une inversion
©DR
holosystolique signe une
IM sévère. La sensibilité
de ce critère est médiocre
(environ 60 %), car
l’absence d’inversion
Vmax IM = 550 cm n’élimine pas une IM
VTI IM = 190 cm sévère. En effet,
l’inversion se localise
fréquemment dans une
autre veine. L’ETO
multiplan permet
d’analyser les 4 veines
pulmonaires et améliore
ainsi considérablement
la sensibilité.
©DR
Nos 4 indices par ordre de préférence décroissante C. Tribouilloy
SOR et VR par la zone de convergence (PISA) ;
rapport VTI mitral/VTI aortique ;
diamètre de la vena contracta ;
inversion systolique du flux veineux pulmonaire.
À ne pas utiliser : l’extension du jet dans l’OG (consensus ++).
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Écho vs IRM
M.-C. Malergue
Institut Jacques Cartier,
Massy
C. Chauvel
Clinique Saint-Augustin,
Bordeaux
La recherche de viabilité
demeure un challenge
essentiel dans la prise en
charge des cardiopathies
ischémiques, sa présence
préjugeant de la
récupération régionale
potentielle après
revascularisation et
influençant de façon
majeure le pronostic
des patients (1).
La présence d’une viabilité
repose sur la persistance
de myocytes au sein de
la nécrose, susceptibles
de redonner une fonction
contractile au myocarde
infarci.
La mise en évidence
d’une viabilité peut faire
appel à plusieurs méthodes
analysant :
- la persistance d’un
métabolisme cellulaire
(tomographie à émissions
de positons), ou d’une
intégrité membranaire
(scintigraphie myocardique
isotopique au thallium) ;
- une réserve contractile
par une stimulation
inotrope :
échocardiographie
ou IRM sous dobutamine ;
- la « structure » même
de la paroi myocardique :
IRM avec injection
de gadolinium.
Apports
de l’échocardiographie
de stress
L’échocardiographiste
dispose de la dobutamine,
de l’effort physique et
des agents de contraste
Viabilité myocardique
pour appréhender la
viabilité myocardique.
L’effort ayant fait l’objet
de très peu de travaux
et les agents de contraste
restant du domaine
de la recherche pour
la perfusion, seule
l’échographie sous
dobutamine sera abordée.
Le protocole consiste
à administrer des doses
croissantes de dobutamine
La recherche
de viabilité
demeure
un challenge
essentiel
après 48 heures d’arrêt des
bêtabloquants. Aux faibles
doses, on recherche
une amélioration de la
cinétique dans un segment
dysfonctionnant au repos,
et aux fortes doses une
ischémie. Le critère
Figure 1
IRM
avec injection
de gadolinium.
Coupe 4 cavités.
Infarctus étendu
intéressant
de 50 à 75 %
de l’épaisseur
myocardique
en septo-apical
©DR
et latéral.
qui permet de savoir
que la dose maximale
pour l’étude de la réserve
contractile est atteinte,
est une augmentation
de la Fc de plus de 10 bpm.
De nombreux travaux
ont validé l’échographie
dobutamine pour prédire
la récupération de la zone
étudiée soit dans le
postinfarctus, soit dans
la dysfonction VG
ischémique chronique (2, 3).
Les chiffres de spécificité
sont bons (proches
de 90 %), alors que la
sensibilité est imparfaite
(75 à 85 %). Aux faibles
doses, la tolérance est
excellente, aucun effet
secondaire grave n’ayant
été rapporté. Le test est
ensuite poursuivi jusqu’à
85 % de la Fc maximale
si possible. Il convient
cependant d’être prudent
chez ces patients avec
dysfonction VG et
d’interrompre l’examen
si une hyperexcitabilité
ventriculaire apparaît,
les complications
rythmiques graves
survenant essentiellement
dans ce groupe.
Interprétation
de l’échographie de stress
L’analyse initiale évalue
l’épaisseur diastolique
pariétale qui, si elle est
≤ 5,5 mm a très peu
de chance de présenter
une réserve contractile ;
l’aspect est hyperéchogène,
localisé à l’endocarde
(nécrose non transmurale)
ou dans toute l’épaisseur
pariétale.
L’épaississement de la
paroi myocardique en
systole, analysé de façon
subjective segment par
segment, doit bien être
distingué du simple
mouvement de la paroi
qui ne traduit pas une
contraction active.
La réserve contractile
est définie comme
une amélioration de
la cinétique dans au moins
2 segments adjacents.
Après une amélioration
N°1 SEPTEMBRE 2005
de la cinétique segmentaire
aux faibles doses, on peut
assister à une dégradation
de cette même cinétique
au pic du test.
Cette réponse
« biphasique » témoin
à la fois d’une viabilité
myocardique, mais
également d’une ischémie,
est la mieux corrélée
à la récupération
contractile à distance
(figure 1).
La zone viable doit
concerner un minimum
de segments pour avoir
un impact clinique. Chez
des patients porteurs d’une
dysfonction VG chronique
sévère, la réserve
contractile doit intéresser
au moins 4 segments pour
obtenir un bénéfice de 7 %
de fraction d’éjection VG
après revascularisation,
et 5 à 6 segments pour
que la survie des patients
soit améliorée après
revascularisation (4).
Comparaison
de l’échocardiographie
de stress
aux autres techniques
Elle possède des avantages
et des limites.
Son principal avantage
réside dans sa disponibilité
et sa rapidité de réalisation.
Ceci en fait un outil
de première intention
dans de nombreux centres.
Son second atout est
sa bonne spécificité qui
lui confère une bonne
valeur lorsque qu’une
réserve contractile
est mise en évidence.
Deux limites sont
importantes à connaître.
La première concerne
le caractère purement
subjectif de l’analyse
de l’examen.
/
ECHOCARDIOGRAPHIE 7
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Écho vs IRM
Ceci nécessite un
apprentissage long et
un entraînement régulier
à la lecture pour être
performant.
La seconde limite est
la sensibilité imparfaite
du test qui peut conduire
à tort à une décision
d’abstention de
revascularisation alors
que le patient en aurait
©DR
bénéficié. Ceci incite donc
à compléter la recherche
de viabilité par une autre
méthode en cas de résultat
négatif, surtout lorsqu’il
s’agit d’un sujet jeune.
Apports de l’IRM
L’IRM a la capacité unique
d’évaluer les différents
aspects de la viabilité que
sont la réserve contractile,
l’extension du territoire
infarci et la perfusion
coronaire.
L’étude de la réserve
contractile : IRM-dobutamine
faibles doses
Le principe est le même
que celui d’une écho-
cardiographie sous faibles
doses de dobutamine.
Un territoire viable
8 ECHOCARDIOGRAPHIE
concerne une paroi dont
l’épaisseur myocardique
diastolique est supérieure
à 5,5 mm, associée à
un épaississement
myocardique au cours
du test supérieur à 1 mm.
Les résultats sont
comparables à ceux
de l’échographie sous
dobutamine retrouvant
une sensibilité imparfaite
mais une très bonne
spécificité (5, 6).
La dobutamine faible dose
en IRM offre une meilleure
définition de l’endocarde
et ne présente aucune
limitation dans la qualité
des images contrairement
à l’échographie.
Les limites actuelles sont
la résolution temporelle
(peu gênante ici puisque
la FC reste stable aux
faibles doses), l’isolement
du patient dans l’aimant
(claustrophobie et accès
peu aisé en cas de
complications qui sont
exceptionnelles à faibles
doses), mais surtout
disponibilité limitée
N°1 SEPTEMBRE 2005
des machines en France.
La quantification
du territoire infarci :
le rehaussement tardif
Si l’IRM est devenue une
technique de référence,
c’est bien dans le domaine
de la quantification
précise de l’étendue de
la nécrose myocardique.
C’est sur l’imagerie
de rehaussement tardif
obtenue 10 à 15 minutes
après l’injection de 0,1
à 0,15 mmol/kg de
gadolinium qu’est effectué
ce diagnostic. Le chélate
de gadolinium s’accumule
dans les zones de
myocarde non viable avec
rehaussement du signal
sur les images tardives
qui apparaissent blanches
et brillantes. La résolution
spatiale est telle qu’il est
possible de détecter
un infarctus très limité
ou exclusivement sous-
endocardique.
L’étendue transmurale du
rehaussement tardif
(exprimée comme le % de
cette étendue
/l’épaississement de la
paroi) est directement
corrélée à la quantité
de muscle mort sans
possibilité de récupération :
90 % des régions ayant un
territoire de rehaussement
tardif compris entre 51
et 75 % ne récupèrent pas
de fonction contractile
après revascularisation
(figure 2) (6). À l’inverse,
si le degré de rehaussement
est < 25 %, la majorité des
Figure 2 segments (87 %) récupère
Échographie après revascularisation.
dobutamine Les territoires entre 25
(incidence
apicale des et 50 % présentent une
2 cavités). probabilité intermédiaire
On note de récupération.
une akinésie
inférieure avec Pour ces régions
aspect échogène, « intermédiaires », un
témoin d’une travail récent (7) montre
séquelle fibreuse
non viable
que la réserve contractile
(petites flèches sous dobutamine est un
grises). élément déterminant pour
Par contre la
paroi antérieure
prédire la récupération
nettement fonctionnelle.
hypokinétique
au repos,
La perfusion coronaire :
s’améliore image de perfusion
à faibles doses lors du premier passage
(flèche blanche)
avec une FC En cas d’infarctus récent
inchangée reperfusé, le premier
(87 et 88 bpm)
passage de gadolinium
pour devenir
akinétique permet d’accéder à la
au pic à 126 bpm perfusion : l’absence de
(flèche jaune). rehaussement dans la zone
Il s’agit donc
d’une réponse à risque, apparaît en noir
biphasique par rapport au myocarde
avec réserve normal. Cela témoigne
contractile
puis ischémie du phénomène de
aux fortes doses. « no reflow » en rapport
avec une lésion de
la microcirculation.
La signification de cet
hyposignal reste encore
débattue.
Comparaison de l’IRM
aux autres techniques
Le rehaussement tardif
semble présenter une
meilleure sensibilité,
mais une moins bonne
spécificité, que les
techniques explorant
la réserve contractile
pour prédire la
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Viabilité myocardique (suite)

récupération fonctionnelle sous-endocardique doit faire l’objet d’une chez un patient ayant
après revascularisation. prouvé histologiquement étude de la viabilité une anatomie coronaire
Dans le diagnostic de 92 % par l’IRM myocardique pour préciser favorable pour une
de la topographie en rehaussement tardif, au mieux le bénéfice revascularisation, il est
de la zone nécrosée par contre 28 % seulement potentiel d’une indispensable d’évaluer en
le rehaussement tardif, pour la scintigraphie (8). revascularisation. IRM l’étendue transmurale
l’IRM reste à ce jour L’échographie de stress du rehaussement tardif
inégalée, supérieure En conclusion sous dobutamine est et de compléter
à la PET, et a fortiori L’évaluation d’un patient très utile en première l’évaluation par une
à la scintigraphie avec porteur d’une dysfonction intention. En cas de doute IRM sous dobutamine
un diagnostic de nécrose Figure 3 VG ischémique chronique ou de test négatif faible dose (figure 3).

Dysfonction VG chronique ischémique : recherche de viabilité myocardique

Échographie dobutamine

Réponse positive Réponse négative et Réponse négative et

anatomie coronaire propice
Réserve contractile > 3 segts anatomie coronaire peu propice
risque opératoire acceptable
et/ou ou
Ischémie myocardique ou réponse douteuse risque opératoire élevé

IRM avec injection de gadolinium

Rehaussement tardif < 25 % Rehaussement tardif 25-75 % Rehaussement tardif > 75 %

IRM-dobutamine faibles doses

Réserve contractile Pas de réserve contractile

Discussion Discussion
de revascularisation de traitement médical

Références bibliographiques
1. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, et al. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular
dysfunction : a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1151-8.
2. Vanoverschelde JL, D’Hondt AM, Marwick T, et al. Head-to-head comparison of exercise-redistribution-reinjection thallium single-photon emission computed tomography and low dose
dobutamine echocardiography for prediction of reversibility of chronic left ventricular ischemic dysfunction. J Am Coll Cardiol. 1996;28:432-42.
3. Pasquet A, Robert A, D’Hondt AM, et al. Prognostic value of myocardial ischemia and viability in patients with chronic left ventricular ischemic dysfunction. Circulation 1999;100:141-8.
4. Senior R, Kaul S, Lahiri A, et al. Myocardial viability on echocardiography predicts long-term survival after revascularization in patients with ischemic congestive heart failure. J Am Coll
Cardiol. 1999;33:1848-54.
5. Gunning MG, Anagnostopoulos C, Knight CJ, et al. Comparison of 201 TI, 99 mTc-terofosmin, and dobutamine MRI for identifying hibernating myocardium. Circulation 1998;98:1869-74.
6. Kim RJ. The use of contrast enhanced magnetic resonance imaging to identify myocardial dysfunction. N Engl J Med. 2000;343:1445-53.
7. Wellnhofer E, Olariu A, Klein C, et al. Magnetic resonance low-dose dobutamine test is superior to scar quantification for the prediction of functional recovery. Circulation 2004;
109:2172-4.
8. Wagner A, Maherholdt H, Holly TA, et al. Contrast enhanced MRI and routine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusion imaging for detection of subendocardial
myocardial infarcts: an imaging study. Lancet 2003;361:374-9.

N°1 SEPTEMBRE 2005 ECHOCARDIOGRAPHIE 9

87209 16/09/05 9:49 Page 10
Comment ça marche ?
S. Husson
Product Manager,
Philips Andover, USA
M.-C. Malergue
Institut Jacques Cartier,
Massy
La réponse à la question
« Quelles ont été les plus
grandes avancées de
l’échocardiographie au
cours des dix dernières
années ? », est sans
ambiguïté. Largement
devant le 3D et toute
forme de Doppler
tissulaire, l’imagerie
d’harmonique a amené
une telle avancée en
imagerie qu’elle a été
rapidement implémentée
dans tous les échographes,
et elle fait désormais
partie de notre quotidien.
Tout commence
pour les bulles…
L’intérêt pour l’imagerie
d’harmonique apparaît
à la fin des années 1990,
alors que l’on étudie
les propriétés acoustiques
des microbulles
de contraste et leurs
interactions avec les
ultrasons. Les microbulles,
grâce à la flexibilité de
leur coque, se déforment
en réponse à une
excitation ultrasonore.
Comme tout ballon
que l’on essaie d’écraser
ou d’étirer, on s’aperçoit
que ces microbulles se
dilatent plus qu’elles
ne se contractent.
On appelle ce cycle ultra-
rapide de déformation
(grosse dilatation et petite
compression) une
résonance non linéaire.
Si on décompose ce signal
non linéaire par la
transformée de Fourier,
10 ECHOCARDIOGRAPHIE
on obtient une suite
de courbes Gaussiennes
représentant la composante
fondamentale, de haute
amplitude acoustique,
et la série d’harmonique,
de plus en plus petite
amplitude. L’objectif est
très simple : au retour
des ultrasons vers la sonde,
il suffit de « filtrer »
seulement la composante
harmonique de plus forte
amplitude, appelée
« seconde harmonique »
(même s’il s’agit en fait
de la première),
pour rehausser le signal
en provenance
des microbulles, tout
en effaçant le signal
transmis par les tissus
myocardiques.
Mais les tissus ont eux
aussi des propriétés
de résonance acoustique,
même si elles sont de bien
moindre amplitude.
Les tissus aussi
raisonnent
Pour expliquer les
propriétés résonnantes des
tissus, il suffit de revenir à
la définition d’une onde
sonore (ou ultrasonore).
Le son est une vibration
mécanique qui ne
se propage que par
compression/dilatation
des composants du milieu
qu’il traverse.
Ainsi, lorsque les ultrasons
traversent l’épiderme,
puis les voies pulmonaires
et enfin les tissus péri-,
épi- et myocardiques,
ils voient leurs ondes
de propagation se déformer
telle une vague qui se
transforme en rouleau
sur la plage. Cette
déformation de l’onde
ultrasonore est provoquée
à la fois par les nombreux
changements d’impédances
acoustiques traversées,
N°1 SEPTEMBRE 2005
et par le poids moléculaire
de chaque tissu. Le tissu
myocardique « résonnera »
plus qu’un tissu osseux.
La résultante de cette
réponse tissulaire devient
comparable à celle
Figure 1
des microbulles. La suite
Génération d'une onde Harmonique des événements est alors
Onde de pression Spectre profondeur rendue possible grâce aux
Onde
nouvelles sondes à large
Transmise
bande et le traitement
Pics de pression
positive plus rapides... de ce nouveau signal.
... que les pics de
pression négative
Il suffira à l’échographe
Forme de l'onde
de transformer (Fourier)
après propagation
à travers les tissus l’onde ultrasonore reçue
f0 2f0 3f0 et distordue par les tissus
myocardiques
Figure 2 en composantes de
Bande passante d'un filtre harmonique « simple » fréquences fondamentales
et harmoniques (figure 1),
Amplitude
et d’appliquer un filtre
de fréquence simple pour
n’afficher à la fin que
la seconde harmonique
tissulaire (figure 2).
f1 f2 Fréquence
Pour ce faire, il faut que
les sondes aient une bande
passante de fréquence
large afin de transmettre
Figure 3
une fréquence donnée
Principe de l'imagerie d'harmonique par la Power Modulation
et de recevoir cette même
Onde "1/2" Amp
2A
Harmonique
tissulaire "pure" fréquence ainsi que son
2B Amp
double.
B
Onde "pleine" Amp
F 2F Freq.
Une harmonique
2A
>2B Freq.
plus pure
F 2F Freq.
Au début des années 2000,
Transmission Réception Affichage deux constructeurs ont
imaginé deux procédés
révolutionnaires.
Figure 4
Le principe final est
Principe de l'imagerie d'harmonique par la Pulse Inversion
simple : envoyer quasi
Echo 1 simultanément deux
ou trois pulses ultrasonores
Somme
en changeant la phase
Echo 2 (inverse)
ou l’amplitude de chacun.
Spectre final
L’objectif est clair : il s’agit
d’épurer et de rehausser
Signal fondamental
éliminé la composante harmonique
de tout « bruit »
fondamental, tout ceci par
un jeu de multiplication
et addition/soustraction
des signaux fondamentaux
et harmoniques transmis
par les tissus myocardiques.
87209 16/09/05 9:49 Page 11
Imagerie d’harmonique
L’heure des nouveaux
détecteurs de « non
linéarité » comme la
Power Modulation (PM)
et la Pulse Inversion (PI)
ou autres dérivés a sonné
(figures 3 et 4).
Non seulement cette
imagerie d’harmonique
de seconde génération
va procurer une imagerie
d’excellente résolution,
mais elle va également
être utilisable en imagerie
de contraste.
Ces nouveaux détecteurs
peuvent aussi bien
rehausser le myocarde
et l’endocarde que servir
au contraire à l’effacer
complètement si on utilise
un produit de contraste.
Comment une même
technique peut-elle faire
le tout et son contraire ?
En tenant compte d’un
paramètre jusque-là
oublié : la puissance
acoustique émise par
la sonde. En effet, suivant
la puissance émise, les
propriétés de résonance
des tissus myocardiques,
et éventuellement des
microbulles changent.
En imagerie d’harmonique
même incidence.
sans produit de contraste,
la puissance acoustique
émise est nominale (icône
« IM » allant de 1,2 à 1,6),
les ultrasons transmis
à travers le myocarde
reviennent déformés à
la sonde ; la PM ou la PI
traduit, purifie et affiche
seulement l’harmonique
tissulaire. En imagerie
d’harmonique avec
produit de contraste,
la puissance acoustique
émise est notablement
abaissée (IM de 0,1 à 0,5).
Cette faible puissance
préserve les microbulles
qui seraient détruites
rapidement si la puissance
était trop élevée.
Mais les tissus
myocardiques vont
beaucoup moins
« perturber » les ultrasons
à cette faible puissance,
et leur réponse acoustique
va se « linéariser ».
La cible à atteindre par la
PM ou PI devient l’agent
de contraste qui lui seul
conserve le pouvoir
de rentrer en résonance.
Ainsi, le tissu est éliminé
de l’affichage par ses
propriétés linéaires qui
l’assimilent à un signal
fondamental, tandis que
les microbulles sont
rehaussées par la même
Figure 5A
4 cavités.
Imagerie
fondamentale
©DR
Figure 5B
Même patient,
Imagerie
d’harmonique
©DR
technique. Ensuite, la
frontière séparant les
techniques d’opacification
ventriculaire (LVO) de
la perfusion myocardique
temps réel (MCE) par
agent de contraste, est
essentiellement due à
un dosage de la puissance
acoustique transmise par
la sonde. Plus la puissance
acoustique émise est
faible, plus le tissu
myocardique disparaît
au profit des microbulles,
la « visibilité » de l’agent
de contraste au sein
du myocarde est alors
facilitée. Le coup est donc
triple : une technique,
3 applications différentes.
En routine…
L’imagerie d’harmonique
a incontestablement
transformé la qualité de
nos examens quotidiens
(figures 5). Il y a deux
grandes explications
à cette spectaculaire
amélioration.
La première est d’origine
histologique.
Comment l’imagerie
d’harmonique peut effacer
un artefact costal vu en
N°1 SEPTEMBRE 2005
imagerie fondamentale ?
Tout simplement parce
que le poids moléculaire
des molécules composant
le tissu osseux est plus
élevé que celles des fibres
myocardiques. Le tissu
osseux aura tendance
à moins résonner
ou perturber les ultrasons,
et sa composante
harmonique sera très
faible comparé au
myocarde (alors que sa
composante fondamentale
est au contraire plus
élevée).
Le résultat est que l’image
artefact rétro diffusée
d’une côte gênante sur
une image fondamentale
sera quasi éliminée sur
une image harmonique.
De manière générale,
tous les artefacts de
réverbération (poumons,
côtes) possèdent une
faible composante
harmonique et sont donc
« effacés ».
La deuxième explication
est d’origine purement
acoustique.
Les ondes ultrasonores
d’origine harmonique
(distordues) ont une forme
dite à « lobes latéraux
réduits ».
Ces ondes véhiculent
moins d’artefact de
rétro diffusion et leur
composante haute
fréquence donne un
« look haute définition »
au tissu myocardique.
Pour toutes ces raisons,
l’imagerie d’harmonique
fait aujourd’hui partie de
notre quotidien et nous
facilite la vie en cas de
mauvaise échogénicité.
On peut dire aujourd’hui
qu’elle est devenue
fondamentale.
ECHOCARDIOGRAPHIE 11
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Et pourquoi pas utiliser ?
É. Abergel
Hôpital Européen
Georges Pompidou, Paris
La mesure des pressions
pulmonaires est effectuée
en routine au cours de
toute échocardiographie,
sous réserve qu’une
insuffisance tricuspide ou
une insuffisance pulmo-
naire soit enregistrable.
L’interprétation du résultat
obtenu n’est pas toujours
simple, car elle doit tenir
compte des 3 principaux
©DR
Figure 1
Insuffisance tricuspide en Doppler continu
©DR
Figure 2A
Flux de l’infundibulum pulmonaire en Doppler pulsé
12 ECHOCARDIOGRAPHIE
paramètres qui font varier
le niveau des pressions
pulmonaires : la pression
capillaire (Pcap), le débit
(Qc) et les résistances
pulmonaires (R).
Pressions pulmonaires
= Pcap + (Qc x R)
On peut ainsi décrire
différentes situations :
- pressions pulmonaires
élevées par élévation des
pressions de remplissage
VG (Pcap augmenté),
avec résistances R
normales ;
N°1 SEPTEMBRE 2005
- pressions pulmonaires artériolaires pulmonaires,
normales avec pourtant non seulement pour
des résistances artériolaires affiner le diagnostic
élevées (et donc atteinte d’hypertension artérielle
du lit vasculaire pulmonaire, mais
pulmonaire), en raison également pour guider
d’un bas débit ; la prise en charge et
- pressions pulmonaires le pronostic du patient.
augmentées par atteinte Les résistances
du seul lit vasculaire pulmonaires sont calculées
pulmonaire (R augmentées), au cathétérisme selon
mais aussi par hyperdébit la formule suivante :
isolé alors que les R = (PAPm-Pcap)/Qc
résistances artériolaires (PAPm = pression
sont normales. artérielle pulmonaire
Il est donc important de moyenne).
connaître les résistances Ces différents paramètres
Exemple 1
Hypertension artérielle pulmonaire sévère
postembolique avec élévation importante des pressions
pulmonaires (PAPs > 90 mmHg) et des résistances
pulmonaires (rapport VmaxIT [m/s] / ITVsspulm [cm]
= 4,5/12=0,38).
Vmax IT est mesuré sur le flux d’insuffisance tricuspide
recueillies en Doppler continu (figure 1) dans l’incidence
donnant les valeurs les plus élevées. ITVsspulm (figure 2A)
est mesuré sur le flux recueilli dans l’infundibulum
pulmonaire (figure 2B) en Doppler pulsé.
©DR
Figure 2B
87209 16/09/05 9:49 Page 13

La mesure des résistances pulmonaires

peuvent également être indirect du rapport et le rapport Vmax > 2 unités Wood avec
mesurés par écho-Doppler pression/débit et donc IT/ITVsspulm mesuré une spécificité de 94 %
cardiaque, mais l’approche des résistances par écho-Doppler et une sensibilité de 70 %.
qui avait été proposée pulmonaires. (attention, pour effectuer Un rapport > 0,175
par Stein en 1997 (1) prédit des résistances
était peu applicable élevées > 2 unités Wood
en routine. avec une sensibilité
Une approche simplifiée La mesure des pressions plus élevée (77 %),
séduisante a été mais une spécificité
récemment proposée (2)
en postulant que :
pulmonaires est moindre (81 %).

a) la vitesse maximale
de la fuite tricuspide
effectuée en routine En conclusion
Ce premier travail
(Vmax IT, Doppler
continu) est bien au cours de toute demande bien sûr à être
confirmé.
corrélée au paramètre
(PAPm-Pcap) ; échocardiographie Dans l’immédiat, il fournit
b) l’intégrale temps-vitesse des outils permettant une
du flux de l’infundibulum analyse plus physiologique
pulmonaire (ITVsspulm, Cette hypothèse a été ce rapport, Vmax IT de l’hémodynamique
Doppler pulsé) reflète Qc. validée chez 44 patients, est en m/s et ITVsspulm pulmonaire, et il nous
avec une excellente en cm). rappelle en particulier
Ainsi, le rapport corrélation (r = 0,93) Un rapport > 0,2 que l’étude des seules
VmaxIT/ITVsspulm entre les résistances prédit des résistances pressions pulmonaires
pourrait être un reflet mesurées au cathétérisme pulmonaires élevées ne suffit pas.

Exemple 2

Patient de 70 ans avec gradient max IT à 38 mmHg et POD estimée entre 0 et 5 mmHg (VCI plate).
Donc, interprétation des pressions pulmonaires difficile, valeur limite supérieure de la normale pour l’âge.
Rapport VmaxIT (m/s) /ITVsspulm (cm) = 3,1/11=0,28 en faveur de résistances significativement augmentées.
©DR

©DR

Figure 3 Figure 4
Mesure de l’intégrale Mesure de la
temps/vitesse vitesse maximale
de l’infundibulum de l’insuffisance
pulmonaire tricuspide
(ITVsspulm) (Vmax IT)

Références bibliographiques
1. Stein JH, Neumann A, Preston LM, et al. Echocardiography for hemodynamic assessment of patients with advanced heart failure and potential heart transplant recipients. J Am Coll
Cardiol. 1997;30:1765-72.
2. Abbas AE, Fortuin FD, Schiller NB, et al. A simple method for noninvasive estimation of pulmonary vascular resistance. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1021-7.

N°1 SEPTEMBRE 2005 ECHOCARDIOGRAPHIE 13

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Cas clinique Rétrécissement aortique calcifié

à 1 paquet par jour Une coronarographie
J.-L. Monin, et une dyslipidémie. récente ne retrouve pas
Service de cardiologie, Hôpital Henri Mondor, Créteil L’examen clinique de sténose significative
retrouve un souffle et la ventriculographie
systolique éjectionnel montre une fraction
M. R. a des douleurs 2/6 avec conservation
du 2 e bruit.
d’éjection à 48%).
La figure 1 montre le TM
thoraciques atypiques Le compte-rendu
d’écho-Doppler cardiaque
sur les sigmoïdes aortiques.
Les paramètres écho-
sans dyspnée d’effort conclut à un rétrécissement
aortique calcifié (RAC)
Doppler de l’équation
de continuité et

ni malaise. serré avec altération

Un patient de 58 ans vous
est adressé pour douleurs
thoraciques atypiques sans
de la fonction systolique
les valeurs de gradient
transvalvulaire
ventriculaire gauche sont détaillés
dyspnée d’effort ni (fraction d’éjection calculée dans le tableau 1.
malaise. Les facteurs de à 45 % par la méthode Figure 1
risque sont un tabagisme de Simpson biplan). TM sur les sigmoïdes aortiques

©DR

Tableau 1

Questions : Poids (kg) 52

Taille (cm) 161
SC (m2) 1,53
IMC (kg/m2) 20,1
Le diagnostic de RAC serré vous semble-t-il plausible ? Valve aortique
Diam anneau (mm) 21
Quels éléments vous font douter du diagnostic ? VTI CC (cm) 15
VTI RAC (cm) 56
Surface Ao (cm2) 0,93
Quels sont les principales sources d’erreur et les prérequis techniques
Surf. indexée (cm2/m2) 0,60
afin de les éviter ? FC 73
Débit (l/min) 3,79
Index (/m2) 2,47
Grad. max (mmHg) 31
Réponses dans le prochain numéro Grad. moyen (mmHg) 20

14 ECHOCARDIOGRAPHIE N°1 SEPTEMBRE 2005