Physiopathologie

cardiovasculaire appliquée
Marc Leone, MD, PhD
Service d’anesthésie et de réanimation,
Hôpital Nord, APHM, Aix Marseille Université,
Marseille, France
Choc peropératoire

Définition ?
Causes ?
 Choc peropératoire

Définition ?
1. Une hypotension avec une PAS < 70 mmHg
2. Une hypotension avec une PAM < 65 mmHg
3. Des besoins en O2 non couverts par les apports
4. Une hypotension avec une PAS < 90 mmHg
 Choc peropératoire

Définition ?
1. Une hypotension avec une PAS < 70 mmHg
2. Une hypotension avec une PAM < 65 mmHg
3. Des besoins en O2 non couverts par les apports
4. Une hypotension avec une PAS < 90 mmHg
 Choc peropératoire

Définition ?
Inadéquation entre
besoins et apports en O2
Biomarqueurs ?
 Choc peropératoire
PO2 (mmHg)

150
✘
100
Lactate

10
Atmosphere Mitochondria
Choc peropératoire

✘
Lactate

Elimination
Production
 Choc peropératoire
CaO2 = (SaO2 x Hb x 1,34) + (0,003 x PaO2)

VO2 = Qc x D(Ca – Cv)O2

SvO2 = SaO2 – (VO2 / (Qc x Hb x 1,34))

 Choc peropératoire

SvO2 = SaO2 – (VO2 / (Qc x Hb x 1,34))

 Choc peropératoire
Débit cardiaque

?
 Choc peropératoire
Débit cardiaque
VO2 / D(C(a-v))O2
FC x VES (précharge, RV)
(PAM – POD) / RVS
RVS = 8 η L / π r4
 Choc peropératoire
Débit cardiaque bas ? FC x VES
 Choc peropératoire
Débit cardiaque bas ? FC x VES
Du volume ? Un inotrope + ?
 Choc peropératoire
Débit cardiaque bas ? FC x VES
Fréquence cardiaque

Remplissage du VG
(diastole)
 Choc peropératoire
Débit cardiaque Quelle pression reflète le VES?
- PAS
VES - PAM
- PAD
- PP
Evaluation ? - 1664
 Choc peropératoire
Débit cardiaque
VES (précharge, RV)
PP = PAS – PAD (1)
Evaluation ? PP = VES / c (2)
(65)
Compliance vasculaire
 Choc peropératoire
Quelle pression reflète le VES?
PAS : Compliance artérielle totale +
caractéristiques de l’éjection VG - PAS
- PAM
PAM : Pression qui assurerait le - PAD
même débit sanguin en l’absence de - PP
pulsatilité (pression mortice)
- 1664
PAD : Tonus vasculaire + PAM
+ durée de la diastole
Choc peropératoire
Choc peropératoire
Choc peropératoire
Choc peropératoire
Choc peropératoire
Choc peropératoire
Causes ?
 Choc peropératoire
Causes ?
Saignement : ⬊ VES par ⬊ du volume
Défaillance cardiaque : ⬊ VES par ⬊ inotropisme
Choc vasoplégique : vasodilatation, hypovolémie relative
Choc par obstruction : pneumothorax, EP, tamponnade
 Choc hémorragique
Choc quantitatif

Hypovolemia Constriction Dilution

Hb ?
 Choc hémorragique
Choc quantitatif

Hypovolemia
Hb inchangée
Constriction Dilution
Anémie
Hb ?
 Choc hémorragique
Choc quantitatif
Hémoglobine : reflet erroné du saignement

Plasma
Hb = 13 g/dL Hb = 13 g/dL

:
RBC
ê Total volume
No change in ratio
 Choc hémorragique
Circulations régionales

Lesquelles sont préservées?

Choc hémorragique

?
Etape 1
Phase sympathoactivatrice
PA maintenue mais ⬊ DC
Etape 2
Phase sympathoinhibitrice
AC imminent
Barcroft et al. Lancet 1944
Choc hémorragique
Etape 1
Phase sympathoactivatrice
PA maintenue mais ⬊ DC
Etape 2
Phase sympathoinhibitrice
AC imminent
Barcroft et al. Lancet 1944
Choc hémorragique
Breaking point ?
SAP < 110 mmHg
▲ Severity Early

Rétrospectif - 81134 patients

National Trauma Data Bank
Eastridge et al. J Trauma 2007
Choc hémorragique Early
Breaking point ?

Walsh et al. Anesthesiology 2013

 Choc hémorragique

Facteurs aggravants au bloc opératoire ?

 Choc hémorragique

Facteurs aggravants au bloc opératoire ?

Sédation
Ventilation à pression positive
Comorbidités : insuffisance cardiaque
Choc hémorragique
Effet de la sédation

Vatner et al. N Engl J Med 1975

 Choc hémorragique
Effet de la sédation

Sédatifs ê Tonus ê DC
sympathique VasoDilatation
Leone et al, Crit Care Med 2004 (abstract)
 Choc hémorragique
Effet de la sédation

é Concentration plasma sédatifs

Johnson et al. Anesthesiology 2003; Anesthesiology 2001
Choc hémorragique
Effet de la ventilation
mécanique
DC ?
 Choc hémorragique
V
R Effet de la ventilation
mécanique
ê Venous return

ê DC

RAP
Positive pressure ventilation: é Intrathoracic pressure
 Choc hémorragique
Avoid sedatives Avoid mechanical ventilation
Hypnotic unless vital risk unless vital risk

ê Dose ê Pressure
Titration No hyperventilation
 Choc hémorragique

Vasoconstriction
? Vasodilatation
 Choc hémorragique
Early

Dalibon et al. Br J Anaesth 1999; Dalibon et Riou, Sfar 2000

 Choc hémorragique
Early
Late

Dalibon et al. Br J Anaesth 1999; Dalibon et Riou, Sfar 2000

Choc hémorragique
Late

Douzinas et al. BMC physiology 2008

Choc hémorragique

Remplissage vasculaire
puis
Vasopresseur

Douzinas et al. BMC physiology 2008

 Choc hémorragique

Remplissage vasculaire
puis
Vasopresseur

Pouloujadoff et al. Anesthesiology 2007; Stadlbauer et al. Anesthesiology 2003

 Choc hémorragique
Interaction fluide et vasopresseur

?
1. Aucune
2. Vasopresseur : ➚ effet remplissage
3. Vasopresseur : ➘ effet remplissage
 Choc hémorragique
Interaction fluide et vasopresseur
Shift of blood volume from the
unstressed to the stressed
compartment

Vasopresseur

Nouira et al. Crit Care Med 2005

Choc hémorragique

Relation
Micro – Macro
Circulation
 Choc hémorragique

Transfusion améliore la microcirculation

Van Iterson et al. Transfusion 2012

Choc hémorragique

< 200 µm

Débit = (𝞹 ∆Pr4) / (8L𝜂)

R : ê 10 % = Q : ê 44 %
 Choc hémorragique ➘ScvO2
PO2 (mmHg)
➚PCO2 gap

150 ➘VES +++

✘
100
Lactate

10
Atmosphere Continuum Mitochondria
Choc distributif
1. Cardiogénique
2. Embolie pulmonaire
3. Anaphylaxie
4. Sepsis
5. Pneumothorax
Choc distributif
1. Cardiogénique
2. Embolie pulmonaire
3. Anaphylaxie
4. Sepsis
5. Pneumothorax
 Choc distributif

1. La fonction cardiaque est-elle affectée ?

2. Les résistances vasculaires sont-elles augmentées ?
3. La macrocirculation est-elle reliée à la microcirculation?
4. La ScvO2 informe-t-elle de façon fiable ?
 Choc distributif

NF-KB/
Quiescent
TNF IKB
macrophage
Vasodilation
IL-1
TLR-4
NO ê Perfusion pressure

ê contractility
Tissue hypoxia
Choc distributif

Parker et al. Ann Intern Med 1984

 Choc distributif
Couplage coeur-vaisseau
 Choc distributif
Maladie de la microcirculation
Transport matériel (convection)
Diffusion < 100 μm
109 capillaires
Hétérogénéïté

< 200 µm

Secomb, Pries, J Physiol 2011

 Choc distributif
Maladie de la microcirculation

Hypoxie
 Choc distributif
Maladie de la microcirculation
Transport matériel (convection)
Diffusion < 100 μm
109 capillaires
Hétérogénéïté
 Choc distributif
Maladie de la microcirculation
Dissociation micro/macro

Leone et al. Anesthesiology 2008

 Choc distributif
Maladie de la microcirculation

Shunt
O2 non utilisé Hypoxie
 Choc distributif
Maladie de la microcirculation
š Heart failure AND no sepsis

Shunt
¾ Heart failure AND Sepsis

O2 non utilisé

Podbregar et Mozina, Crit Care 2007

 Choc distributif
Maladie de la microcirculation

Utilité de la S(c)vO2 dans le choc distributif ?

 Choc distributif
Maladie de la microcirculation
Mortality
85% [78 - 89]
48%
ScvO2max = 80%
79% [72 - 87]

30%
Textoris et al. Crit Care 2011
 Choc peropératoire
Inadéquation besoins / apports O2
Choc hypovolémique en premier
Monitoring pour détection pré-clinique
VES comme 1ier marqueur
Thank you