Anesthésie du patient ayant un

rétrécissement en chirurgie non

cardiaque

Vincent PIRIOU
Centre Hospitalier Lyon Sud
Mme C, 75 ans, se lève la nuit pour aller aux toilettes,
chute sur le chemin des toilettes, appelle son mari qui
appelle le 15.

PEC par les pompiers, arrivée au SAU

Diagnostic de fracture de l’extrémité supérieure du
fémur

Arrivée en SSPI, après un BIF par l’urgentiste, pour

PEC chirurgicale
A l’auscultation: souffle systolique en écharpe, râpeux,
créscendo puis décrescendo, extinction de B2
 Anesthesiology 2014; 121:00-00

47 à 60% des patients sont

opérés après 48h!
 CMAJ 2010.DOI:10.1503/cmaj.092220

Délai de PEC <48-72h

 Anesthésie d’un patient porteur
d’un Rétrécissement Aortique
A - Physiopathologie du RA
– 1/ Etiologies
– 2/ Sévérité
– 3/ Evolution
– 4/ Retentissement
Anesthésie et Valvulopathie aortique:
l ’épidémiologie

• plus de « data » pour le RA que l ’IA

• quels risques ?

Remplacement valvulaire Endormir pour chirurgie

préalable ? non cardiaque; précautions
 Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d’un RA serré

1/ Etiologies
• RA dégénératif : calcifié = Maladie de Monckeberg+++
cause la plus fréquente après 50 ans
2-7% population>65 ans
• RA congénital (bicuspidie)
• RA rhumatismal (RAA)
• Autres: formes congénitales
 Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré

2/ Sévérité Sténose sévère : gradient de pression

> 50 mmHg si la fonction VG est conservée

Surface aortique
normale
1,5 cm²
= 3-4 cm 2
1cm²
RA minime
RA modéré
RA serré

Surface aortique indexée : RA serré (SA < 0,6 cm²/m²)

 Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré

3/ Evolution
• Evolution inéluctable de 0,1 à 0,15 cm2/an

• Rechercher des symptomes:

douleur angineuse, syncope, vertiges, dyspnée

• RA symptomatique = tournant évolutif (survie<2-3 ans)

 Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré

3/ Evolution
Symptomes:
Dyspnée
Douleur thoracique
HypoTA
HVG Dysfonction Augmentation Réduction
concentrique diastolique P diastolique réserve coronaire

Tau de survie=
15-50% à 5 ans
 Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré

4/ Evaluation

Recherche systématique en Cs d’anesthésie

Auscultation: souffle systolique rapeux en losange

Sévérité = disparition B2

Anamnèse: symptomatologie

Indication d’échocardiographie en cas de détection d’un souffle

 Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré

4/ Evaluation
RA serré =
Surface aortique<1cm2 ou <0,6 cm2/m2

Associée à une vélocité maximale > 4 m/s

et un gradient moyen > 40 mmHg avec VG

préservé
 Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré

4/ Evaluation
L’évaluation du risque opératoire repose sur 6 piliers :
1) Evaluation de la sévérité de la sténose aortique,
2) Tolérance à l’effort du patient,
3) Evaluation de la fonction systolique ventriculaire gauche,
4) Recherche d’une coronaropathie associée,
5) Analyse du risque inhérent à l’intervention chirurgicale
6) Réalisation d’un index de risque cardiaque.
 RA: physiopathologie
4/ Retentissement
Surcharge de pression Hypertrophie pariétale
concentrique

Photo écho de RAC

 RA:
physiopathologie
Hypertrophie
concentrique
Fonction Insuffisance cardiaque
systolique
conservée secondaire
(Altération de la
fonction systolique = Risque ischémique accru
mauvais pronostic)

Altération de la fonction diastolique

(diminution de la compliance, Contribution importante
Augmentation de la PTDVG) de la systole auriculaire
RA: hypertrophie concentrique du VG
 Contraction Relaxation Distension
Physiologie

Artère

Pressions
Ventricule

Volume
Ventriculaire

Bruits du Coeur B4 B3
B2
B1
Clinique Systole Diastole
 Courbe Pression Volume
S D Pression
SS%=(EDL-ESL)/EDL
ECG
Ejection
ES OA
FA
L

Relaxation Contraction
LVP iso-volumétrique iso-volumétrique

ED
dPdt
Diastasis FM
ED ES ED OM Longueur
Courbe pression-Volume lors d'une
100 occlusion cave
Pression (mmHg)

75

50

25

0
4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5
Longueur (mm)
 Compliance ventriculaire

VD VG VD VG

Pression VG Pression VG

Volume Volume
RA: hypertrophie concentrique et
compliance ventriculaire

Compliance normale
Compliance basse
Pression RA serré

PTDVG

VTD Volume
 RA: hypertrophie concentrique et
importance de la contraction auriculaire

Ventricule normal Trouble de compliance

Pression
Pression OG

Pression VG

*
*
*: contraction OG

temps temps

Contraction oreillette : 10 à Contraction oreillette : -->

15% du remplissage 40% du remplissage
ventriculaire ventriculaire
 Anesthésie d’un patient porteur
d’un Rétrécissement Aortique
B – Complications périopératoires en Xie non
cardiaque
– 1/ Sensibilité au remplissage
– 2/ Ischémie
– 3/ limites d’adaptation du VES
 RA: hypertrophie concentrique et
sensibilité aux variations de volémie

• Hypovolémie
• Baisse du tonus veineux
• Perte de la contraction auriculaire Hypervolémie
Baisse du VES et de la PA OAP

Compliance normale
Compliance basse
Pression RA serré

PTDVG

VTD Volume
 RA: hypertrophie concentrique et risque
d’ischémie myocardique
Risque d’ischémie myocardique par:
• MVO2 accrue Toute baisse des RVS peut
entraîner une ischémie
• distance intercapillaire augmentée
• réserve coronaire diminuée
• pression de perfusion diminuée (sous-endocarde +++) par
élévation de PTDVG (importance du respect de la PA +++)

 gravité +++ infarctus sur myocarde hypertrophique

association fréquente RA dégénératif et similitude
avec maladie coronarienne
(lésions coronaires associées dans plus de 50% des cas)
 RA: limites d’adaptation du VES

VES limité: VTD peu « augmentable » et éjection

limitée par l ’obstacle.
Fréquence pas trop élevée (risque ischémique)

PA = Qc (VES.Fc) x RVS

Faciles à moduler avec

A maintenir
les vasoconstricteurs
 Anesthésie d’un patient porteur
d’un Rétrécissement Aortique
C – En pratique: prise en charge
– 1/ Risques et complications
– 2/ Evaluation préopératoire
– 3/ Monitorage
– 4/ Les objectifs
 RA: Prise en charge en pratique:
1/ risque et complications
Hypertrophie concentrique VES limité par la
sténose aortique

Altération de la Association hypertrophie

Qc limité
fonction diastolique Atteinte coronarienne

Sensibilité accrue :
- Baisse du retour veineux Risque accru d’ischémie
(hypoTA, bas débit) Et/ou d’infarctus
- Perte de contraction auriculaire PA dépendante
(hypoTA, bas débit) des RVS
- Hypervolémie (OAP)
 RA: Prise en charge en pratique:
1/ risque et complications

Les principales complications sont:

• Hypotension
• Bas débit
• Troubles du rythme mal tolérés
• Oedème pulmonaire
• Ischémie
• Infarctus du myocarde
 Le RA: Un facteur de risque
• n=108 15

• RA serré (gt>50mmHg)

Mortalité + IDM (%)

12
15/108
ou moyen (25-50 9 =
14%
mmHg) 6
• Gradient modéré ou sévère 3
4/216
=
2%
• 216 contrôles (Date et Xie) 0
35
RA Control
30
Mortalité + IDM (%)

25 5/16
20 = RA = facteur de risque:
15 31% OR= 5,2 CI95%[1,6-17]
10
10/92
5 =
11%
0
RA serréRA modéré Kertai Am J Med 2004;116:8-3
 European Heart Journal (2014) 35, 2372–2381

• Xie a risque élevé ou intermédiaire

• 500 000 échocardiographies, 256 RA serrés
• Comparaison par rapport à des patients sans RA

- Mortalité J30 identique: 5,9 vs 3,1 %

- MACE (DC, IDM, tbles rythme vent, IC…)18% vs 10,5% pour le groupe
RA serré (p=0,01), essentiellement des IC
- Xie urgence = prédicteur le plus important de mortalité

- Si RA asymptomatique: pas de différence de mortalité (3%)

et de MACE (12%)
- Si RA symptomatique: MACE (28 vs 8,5%) et mortalité
augmentée (9,4% vs 3,8%)
 European Heart Journal (2014) 35, 2346–2348

- Mortalité périopératoire sur estimée++++++ chez les RA serré

Asymptomatiques (ne s’applique pas aux patients
symptomatiques)

- Amélioration des techniques d’anesthésie et de Xie

- SIPO
- Monitorage hémodynamique spécifique

- Si patient symptomatique: dyspnée ou douleur thoracique

En ce cas: TAVI ou RVA = bioprothèse
 R.A. et anesthésie :
2/ Evaluation préopératoire

• Le reconnaître
• Evaluer sa sévérité (surface >> gradient)
• Bénéfice – risque: indication à un RVA (à
quel risque ?)

• Respecter objectifs +++

 Evaluation de la sévérité du RA
Symptomatologie ? sévère
(capacité à l’effort, angor,
IC, syncopes) modéré

Existence d’un symptome = faible

Indication de RVA avant Xie

La sévérité du RA est appréciée par 3 éléments:

• Gradient de pression (mais fonction du débit)
• L’estimation du débit
• La surface aortique ++++
- Mais aussi fonction VG, et coronaropathie associée
Risque CV en fonction de la chirurgie (non cardiaque)
Anesthésie d’un patient ayant un RA serré:
3/ quel monitorage ?

• Sévérité du RA, fonction VG

• Type de chirurgie

Ischémie Monitorage
hémodynamique

Pression artérielle
Anesthésie d’un patient ayant un RA serré:
3/ quel monitorage ?
• PA invasive si risque Xal élevé ou modéré
• Monitorage du segment ST
(limite en cas d’HVG ou de BBG)
• Swan Ganz, PICCO, Doppler Oeso, Vigiléo…autre
mesure du DC:
en fonction des équipes
 R.A. et anesthésie :
4/ les objectifs

Précharge Importante (pour remplir un ventricule peu compliant)

Postcharge Elevée (pour maintenir une pression de perfusion

coronaire suffisante); éviter hypotension
Inotropisme Maintenu

Rythme Préserver la contraction auriculaire

Fréquence cardiaque Eviter les extrèmes

Monitorage de la pression artérielle invasive si

chirurgie à risque élevé ou modéré +++
Intérêt de la phényléphrine (a pur)
Reco ESC 2012:

- Si patient symptomatique: annuler la Xie, faire RVA

ou TAVI (sauf Xie d’urgence)

- Si patient asymptomatique:
- Annuler la Xie si la valve n’a pas été évaluée depuis
1 an,
- Faire la Xie si risque Xal faible ou intermédiaire,
- envisager un RVA (bioprothèse – TAVI) en fonction
du risque lié au RVA pour le patient (???)
Anesthésie et RA: Conclusion
arbre décisionnel
sévère

?
?
 European Heart Journal (2014) 35, 2346–2348

RA serré requérant une Xie non cardiaque

Symptomes

non oui

Risque pour RVA

bas élevé

Xie non cardiaque RVA avant Xie non cardiaque sous

avec monitoring spécifique Xie non monitoring spécifique
cardiaque TAVI?
Anesthésie et RA: Conclusion (1) CAT
• Choix entre une AG et une anesthsie rachidienne: préférer
une AG (risque moindre)

• Choisir des agents et une technique entraînant une stabilité

hémodynamique (Etomidate, AIVOC)

• Maintenir un rythme sinusal +++

• Utiliser des VC pour le contrôle immédiat de la PA

• Eviter les accès hypertensifs

• Surveillance postopératoire en SSPI ou en réanimation

• Faire des dosages de TnI et des ECG itératifs

 Anesthésie et RA: Conclusion (2)
- Ne pas méconnaître (Cs)
- Décision – prise en charge collégiales
- Le RA serré reste une cardiopathie à risque, surtout si il est
symptomatique,
- En cas de RA serré symptomatique (angor, syncope ou
dyspnée), la sténose aortique doit être corrigée avant de
procéder à la chirurgie non cardiaque. Seules les
interventions urgentes et vitales, peuvent être envisagées.
- En cas de RA serré asymptomatique, la chirurgie peut être
réalisée