RETRECISSEMENT AORTIQUE

(RAo)
(Signes et diagnostic)
- Anatomie et physiologie

- Séméiologie clinique

- Séméiologie paraclinique

2
 Décrire les manifetations du RAo

 Diagnostiquer un RAo

3
I. GENERALITES

II. SIGNES

III. DIAGNOSTIC

CONCLUSION

4
I. GENERALITES

1. Définition

2. Intérêts

3. Rappel anatomique

4. Physiopathologie

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1. Définition:
- Réduction de la surface aortique d’au moins 50%
- Obstacle à l’éjection systolique du ventricule
gauche
- Surface normale : 3 cm2 , sténose serrée < 1 cm2

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2. Intérêts:

 La plus fréquente des valvulopathies (pays

développés) : 2 à 9% des sujets > 65 ans

 Maladie cardiaque après HTA et maladie coronaire

 Gravité: mort subite +++

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3. Rappel anatomique :

8
4. Physiopathologie :

41. Gradient de pression ventriculo-aortique

(PVG et PAo)

 Normal : faible 2 à 5 mmHg

 RAo : PVG > PAo, ↑ gradient avec la sténose

Si > 50 mmHg = RA serré

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4. Physiopathologie :

42. Hypertrophie pariétale

 ↑PVG → ↑ Contraintes pariétales (post-charge)

→ hypertrophie pariétale
→ maintien FEVG
→ perte de la fonction contractile
→ dysfonction systolique
→ ischémie myocardique par
diminution de la réserve coronarienne (Angor)
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4. Physiopathologie :
43. Dysfonction diastolique

 Hypertrophie pariétale
→ altération de la compliance et ralentissement de
la relaxation
→ élévation des pressions de remplissage du VG
→ élévation des pressions dans la petite
circulation (œdème pulmonaire)

 Importance de la contraction auriculaire

(FA maltolérée)
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I. GENERALITES

II. SIGNES

III. DIAGNOSTIC

CONCLUSION

12
I. GENERALITES

II. SIGNES

1. TDD : RAo pur sévère de l’adulte

21. Signes cliniques

22. Signes paracliniques

23. Evolution et pronostic

2. Formes cliniques

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1. TDD : RAo pur sévère de l’adulte

11. Signes cliniques:

a. Circonstances de découverte :

-Fortuite (souffle)
-Symptomatologie d’effort
-Complications: insuffisance cardiaque

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1. TDD : RAo pur sévère de l’adulte

11. Signes cliniques:

b. Signes fonctionnels :

- Dyspnée d’effort (NYHA)

- Syncope d’effort (ou lipothymie)
- Angor d’effort ou de repos

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1. TDD : RAo pur sévère de l’adulte

11. Signes cliniques :

c. Signes physiques

PALPATION :
- Frémissement systolique au foyer aortique
-Choc de pointe dévié en bas et à gauche (HVG)
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AUSCULTATION :
SOUFFLE SYSTOLIQUE D’EJECTION
Temps : maximum mésosystolique (losangique)
Siège : 2è espace intercostal droit et foyer d'Erb
Irradiations : vers la tête des clavicules, les carotides
et la pointe du cœur
Timbre : rude et râpeux
Intensité : forte
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PHONOCARDIOGRAHIE

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AUSCULTATION :

 Diminution ou abolition B2 aortique (RAo serré,

remaniement, calcification)

 Click protosystolique (conservation du jeu

valvulaire)

 Souffle diastolique d’accompagnement

 B4, BB2 paradoxal

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SIGNES PÉRIPHÉRIQUES :
pincée (↓PAS )
 Différentielle
 Pouls petit de faible amplitude

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1. TDD : RAo pur sévère
12. Signes paracliniques :
a. ECG
 HVG de type systolique
(Sokolow > 35 mm, grandes ondes R en V5-V6,
onde T négative en V5-V6 et DI-VL, rotation axiale
gauche)

21
HVG systolique
22
1. TDD : RAo pur sévère de l’adulte

12. Signes paracliniques :

a. ECG

 Hypertrophie auriculaire gauche (P allongée,

bifide…)

 Troubles de conduction (BAV 1, BBG), FA

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1. TDD : RAo pur sévère de l’adulte

12. Signes paracliniques :

b. Radiographie thoracique

 Cardiomégalie par dilatation VG

 Dilatation de l’aorte initial

 Poumon cardiaque
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1. TDD : RAo pur sévère de l’adulte

12. Signes paracliniques :

c. Echocardiographie et doppler cardiaque

 Confirmer le diagnostic de RAo
 Quantifier le degré de sévérité
 Apprécier le retentissement ventriculaire et
hémodynamique
 Eliminer une autre atteinte valvulaire
associée

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1. TDD : RAo pur sévère de l’adulte
 Confirmer le RAo
Signes directs :
TM : calcifications des sigmoïdes,
amplitude d’ouverture systolique
intersigmoïdienne (OSA)
< 8 mm = sténose serrée
8 à 12 mm = moyennement serré
13 à 15 mm = sténose minime

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1. TDD : RAo pur sévère de l’adulte
 Quantifier le degré de sténose
Mesure de la surface valvulaire : équation de
continuité
Serré
SA < 1cm2 ou < 0,60cm2/m2
Critique
SA ≤ 0,75cm2 ou ≤ 0,4cm2/m2

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1. TDD : RAo pur sévère de l’adulte

 Quantifier le degré de sténose

Mesure des gradients : équation de Bernoulli simplifiée
pression VG − pression aorte = 4 [Vitesse2]
(ou ΔP =4V2)
RAo serré
Gradient > 50 mmHg
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1. TDD : RAo pur sévère de l’adulte
 Quantifier le degré de sténose

Mesure du pic de vélocité transvalvulaire aortique

(Vmax, en m/s)

En doppler continu

RAo serré
Vmax > 4 m/s

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1. TDD : RA pur sévère de l’adulte

 Apprécier les retentissements

- Ventricule gauche : hypertrophie, dilatation, fonction

systolique

- Débit cardiaque abaissé

- Pressions droites : PAP élevée

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1. TDD : RAo pur sévère de l’adulte
12. Signes paracliniques :
d. Autres
 Echocardiographie cardiaque de stress sous
dobutamine
 FEVG 30-40%; bas débit, faible gradient de
pression VG-Ao
 Confirmation du RA serré
 Evaluation la réserve contractile du myocarde
 Indication opératoire et appréciation risque
opératoire

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1. TDD : RAo pur sévère de l’adulte

12. Signes paracliniques :

 Exploration hémodynamique et angiographique

- La mesure du gradient de pression systolique

« pic à pic » et moyen entre le VG-Ao : ≥ 50 mmHg,
avec index cardiaque conservé = sténose serrée
- La mesure de la surface aortique (formule de Gorlin)

32
1. TDD : RAo pur sévère de l’adulte

12. Signes paracliniques :

 Exploration hémodynamique et angiographique

- La fonction ventriculaire par mesure du débit cardiaque

- L’angiographie ventriculaire
- L’angiographie sus-sigmoïdienne (dilatation de l’aorte
initiale, et une fuite aortique associée)

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1. TDD : RAo pur sévère de l’adulte

12. Signes paracliniques:

 Coronoscanner ou coronarographie

- pour éliminer une lésion coronarienne

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1. TDD : RAo pur sévère de l’adulte

13. Evolution et complications :

 Bonne sous traitement

 Spontanée → complications :
- mort subite (20% si symptomatique)
- endocardite infectieuse (rare)
- embolie calcaire (AVC, IDM…)
- FA mal tolérée, trouble de conduction

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1. TDD : RAo pur sévère de l’adulte

14. Pronostic :

 Pronostic sévère dès apparition des symptômes

 Sans traitement → décès :
- 2 ans après insuffisance cardiaque
- 3 ans après syncope
- 5 ans après angor

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2. Formes cliniques
21. Selon la symptomatologie :

 RAo minime asymptomatique

Clinique
 Sans SF
 Souffle systolique d’éjection de base
 B2 audible
 Signes périphériques absents

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2. Formes cliniques
21. Selon la symptomatologie:

 RAo minime asymptomatique

Paraclinique

ECG et radiographie thoracique normaux

Echocardiographie:
- SA > 1,5 cm2
- pic de vélocité transvalvulaire (Vmax) < 3,0 m/s
- gradient de pression < 25 mmHg
- bonne fonction systolique VG

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2. Formes cliniques
21. Selon la symptomatologie:

 RAo sévère asymptomatique

- Absence de SF
- ECG et radio : signes de retentissement
- Echo : signes de sévérité
- Intérêts de l’épreuve d’effort
- Mortalité +++

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2. Formes cliniques
21. Selon la symptomatologie:

 RAo avec HTA

- Atténuation des signes périphériques et des signes

sthétoacoustique du RAo
- HTA masquée par RAo
- FDR athéromateux +++
- Risque accru d’insuffisance coronaire

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2. Formes cliniques

22. Selon le terrain:

 Femme enceinte

- Risque d’accident gravido-cardiaque

- Grossesse après bioprothèse

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2. Formes cliniques
23. RAo associé :
 RAA +++
 Maladie aortique (IA+RA) : double souffle, signes
d’IA
 Valvulopathie mitrale, tricuspidienne, pulmonaire

42
I. GENERALITES

II. SIGNES

III. DIAGNOSTIC

CONCLUSION

43
I. GENERALITES

II. SIGNES

III. DIAGNOSTIC

1. Diagnostic positif

2. Diagnostic différentiel

3. Diagnostic étiologique

4. Diagnostic de sévérité

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1. Diagnostic positif

- Clinique : souffle systolique d’éjection de la base

- Echographie doppler cardiaque

- Autres examens

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2. Diagnostic différentiel
 Myocardiopathie hypertrophique et obstructive
- antécédents familiaux
- souffle systolique éjectionnel maximum au bord gauche
du sternum, conservation B2
- ondes Q de pseudo-nécrose à l’ECG
- échocardiogramme : hypertrophie septale asymétrique,
mouvement systolique antérieur de la mitrale (SAM),
fermeture mésosystolique des sigmoïdes aortiques
- cathétérisme gauche : gradient intraventriculaire gauche

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2. Diagnostic différentiel

 Souffle systolique en écharpe du sujet athéromateux :

s’étend de la base à la pointe, EB2 au foyer aortique ;
échocardiographie au besoin (calcifications non
sténosantes, mitro-aortiques)
Insuffisance mitrale : en cas de rupture de cordages (fuite
de petite valve)

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2. Diagnostic différentiel

 RAo sus-valvulaire de l’enfant

– retard mental, faciès d’elfe
– bruits du cœur normaux, absence de click
– gradient de pression sus-sigmoïdien au cathétérisme

 RAo sous-valvulaire
– Présence d’un diaphragme fibreux sous-aortique, B2
conservé
– Échocardiogramme et cathétérisme gauche
(existence d’un gradient intraventriculaire)

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3. Diagnostic étiologique

RAo congénital

– unicuspidie: très rare

– bicuspidie : la plus fréquente entre 30 et 65 ans, bien

tolérée pendant l’enfance et l’adolescence, ≪évolutive≫
→ rétrécissement aortique à l’âge adulte

– tricuspidie : trois valvules de dimensions inégales

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3. Diagnostic étiologique

RAo acquis

– Post-rhumatismal : associé à une IA et à une atteinte

mitrale (RM + IM)

– Dégénératif (sénile) ou maladie de Monckeberg : patient

âgé (> 65–70 ans), dépôt de calcifications à la base des
valvules → rigides

– Causes plus rares : maladie de Paget; insuffisance rénale

terminale, polyarthrite rhumatoïde
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 RA = obstacle à l’éjection systolique du VG

 Diagnostic: souffle systolique d’éjection de la base et

échographie doppler cardiaque

 Etiologie: congénitale et dégénérative dans les pays

développés, rhumatismale à Madagascar

 Risque de mort subite

 Traitement chirurgical, TAVI

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