Série « Pneumologie de la personne âgée »

Coordonnée par Vincent Ninane

Bronchopneumopathies obstructives chroniques

du sujet âgé

L. Jeannin

Résumé
Introduction La population atteinte de BPCO croît et vieillit ; elle
se féminise ; 75 % des décès surviennent après 70 ans.
Etat des connaissances Ce groupe d’âge est peu étudié ; or, ses
besoins médicaux et sociaux sont importants et cumulent ceux
d’un âge avancé et du handicap respiratoire. Les hospitalisations
se multiplient avec les années ; bien que les alternatives à l’hos-
pitalisation se développent, la part des ressources sanitaires
dédiées aux BPCO des sujets âgés augmente.
Cependant, les mesures thérapeutiques coûteuses n’ont de sens
que si elles améliorent la qualité de vie ; celle-ci est d’une
évaluation difficile et mal corrélée à l’atteinte de la fonction
respiratoire ; par ailleurs, ces patients présentent près d’une fois
sur deux des symptômes dépressifs qui ne sont pas seulement la
conséquence de l’infirmité respiratoire.
Perspectives et conclusions La prise en compte de ces élé-
ments est nécessaire pour développer de véritables programmes
de prévention et de réhabilitation efficaces et économiquement
acceptables.

Mots-clés : Bronchopneumopathie chronique v Age v Coût v Qua-

lité de vie.

Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire,

Hôpital du Bocage, Dijon, France.

Tirés à part : L. Jeannin, Service de Pneumologie et Réanimation

Respiratoire, Hôpital du Bocage, 2, boulevard du Maréchal de Lattre
de Tassigny, BP 1542, 21034 Dijon Cedex, France.
louis-jeannin@wanadoo.fr

Réception version princeps à la Revue : 05.09.2001.

Retour aux auteurs pour révision : 26.10.2001.
Réception 1ère version révisée : 13.03.2002.
Réception 2e version révisée : 14.05.2002. Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 105-15
Acceptation définitive : 21.05.2002.

Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 105-15 © 2003 SPLF, tous droits réservés 105
 L. Jeannin
COPD in elderly patients
L. Jeannin
Summary
Introduction Patients with COPD are growing in number and are
getting older, with 75% of deaths occurring after the age of 75; the
proportion of women is increasing.
State of the art There are few data regarding COPD in the eld-
erly. The related medical and social demands are significant and
rise as age and respiratory disability increase. Admission rates to
hospital are increasing and, despite the development of services
as alternatives to hospital admission, the portion of healthcare
resources taken up by elderly COPD patients continues to rise.
Perspectives Costly therapeutic interventions for COPD should
only be employed if they improve the patient’s health related
quality of life, which is hard to evaluate and correlates poorly with
lung function parameters. Although depression is common and
more often found in this condition than in others, it cannot be
attributed purely to the effects of COPD.
Conclusion Preventive measures and new strategies towards
more efficient care of elderly patients with COPD must be devel-
oped to improve quality of life and to reduce health care costs.
Key-words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease v Old Age v
Cost v Health Related Quality of Life.
Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 105-15
louis-jeannin@wanadoo.fr
106 Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 105-15
Introduction
Une série consacrée aux problèmes du poumon âgé ne
peut évidemment faire l’économie d’un chapitre sur les
BPCO, puisqu’il s’agit dans ce contexte, de la maladie respira-
toire la plus commune.
Or les BPCO sont déjà par essence des maladies à expres-
sion tardive : bien des patients consultent et sont pris en charge
pour la première fois entre 65 et 69 ans [1] : comme il
n’importe pas ici de traiter des BPCO dans leur ensemble, il
paraît plus pertinent de s’intéresser à la partie la plus âgée de
cette population, c’est-à-dire âgée de 70 ans ou plus. Encore
est-il nécessaire de préciser le propos.
Chacun le sait, les BPCO s’aggravent avec l’âge, le pro-
nostic des exacerbations est plus sévère, les traitements sont
d’un maniement plus délicat et les résultats en sont moins
convaincants. Par ailleurs, la co-morbidité est plus fréquente,
voire habituelle, surtout chez les patients très âgés, probable-
ment cependant atteints des formes les moins sévères et les
moins évolutives de BPCO. Ainsi 17 % seulement d’une
population sélectionnée à l’âge de 60 ans dont le VEMS moyen
est de 0,9l/s, participant à un programme de réhabilitation très
complet atteindra 70 ans ; la cause essentielle du décès est la
transgression de l’insuffisance respiratoire [2].
Les BPCO des sujets âgés posent donc en fait un pro-
blème essentiellement gériatrique, avec quelques particularités
qui seront abordés ici de façon non exhaustive.
On renverra par ailleurs le lecteur aux exposés de cette
revue qui abordent le poumon sénescent, les particularités de la
dyspnée du sujet âgé, les limites et les indications des explora-
tions et les modalités de prise en charge, qu’elles soient médi-
cales ou sociales ; on y trouvera nombre d’informations qui
font aussi partie du paysage des BPCO du sujet âgé.
Mais plus que par l’âge, ces sujets survivants se caractéri-
sent par l’existence ou non d’une vulnérabilité. En gérontolo-
gie, on distingue les personnes âgées parfaitement autonomes
et socialement bien intégrées (« fit elderly »), et celles qui sont
vulnérables (« frail elderly »).
Ces patients partagent non pas une pathologie détermi-
née mais un état clinique secondaire à une réduction multi-
systémique des aptitudes physiologiques qui limitent leurs
capacités d’adaptation au stress. Ce terrain est la résultante du
vieillissement, de maladies chroniques — dont la BPCO —, et
du contexte de vie [3].
Epidémiologie
Prévalence
Etablir la prévalence des BPCO est un exercice difficile : il
s’agit d’une maladie chronique, évoluant sur des décades, et
dont le point de départ est flou.
D’après les prévisions de l’OMS, en 2020, les BPCO
seront passées de la 12e cause de maladie à la 5e ; la prévalence
de la maladie augmente, même dans les pays industrialisés [4].

Mais, quelle est la prévalence des BPCO chez les sujets
âgés de 70 ans et plus ?
Les données sur ce point sont peu nombreuses ; elles sont
d’ailleurs peu fiables, si on admet que dans la population géné-
rale, seulement 25 % des cas de BPCO sont diagnostiqués [5].
A titre d’exemple, Jaakola [6], reprenant toutes les études
épidémiologiques finlandaises portant sur la prévalence des
BPCO dans son pays retrouve huit enquêtes publiées entre
1959 et 1996, sur des échantillons de population allant de 600
à 7 000 personnes ; aucun n’inclut les sujets âgés de plus de 69
ans.
En France, comme ailleurs, les statistiques existantes
concernent des groupes de population sélectionnés, (milieu
professionnel, population à risque, recherche de la responsabi-
lité éventuelle de polluants atmosphériques, contexte médical
ou social particulier etc) ; la prévalence varie donc selon les
caractéristiques de ces groupes et n’a aucunement valeur géné-
rale [7]. Nous n’avons pas retrouvé de travail s’intéressant
spécifiquement à la prévalence des BPCO chez les sujets âgés
de 75 ans et plus dans la population générale.
L’étude de la mortalité peut-elle fournir des renseigne-
ments plus précis ?
Mortalité
En 2020, la mortalité mondiale par BPCO aura progres-
sée du sixième au troisième rang [4] ; on anticipe ici les consé-
quences de la diffusion des habitudes tabagiques et de l’aug-
mentation de la pollution atmosphérique.
Aux Etats-Unis, ce taux de mortalité ajusté pour l’âge a
augmenté de 71 % entre 1966 et 1986, alors que parallèlement
le taux de mortalité, toutes causes confondues diminuait de
22 %, celui des maladies cardiaques de 45 % et celui des acci-
dents vasculaires cérébraux de 58 % [8].
Ce paradoxe apparent est expliqué en partie par la dimi-
nution du tabagisme, dont les effets bénéfiques sur les maladies
cardiovasculaires sont rapides. Aux Etats-Unis, on espère donc
voir diminuer la mortalité par BPCO dans les prochaines déca-
des.
En fait, il existe une grande disparité dans la mortalité
attribuée aux BPCO suivant les pays, même dans les pays de
développement médical comparable [9].
Ces divergences, signalées depuis longtemps [8-11] ren-
dent hasardeuse toute tentative de comparaison entre les pays,
pour une année donnée, et d’une année à l’autre. Cependant,
toutes ces statistiques ont un point commun : la mortalité
affecte à l’évidence les groupes d’âges les plus élevés.
Ainsi, aux Etats-Unis, en 1998 la mortalité globale par
BPCO (codes 490-496, CIM 9e révision) pour 100 000 habi-
tants dans la tranche d’âge 65 ans et au-delà était de 285, soit
12 fois celle de la tranche d’âge 45-64 ans ; on notait dans le
groupe d’âge le plus élevé une surmortalité masculine de 40 %
[12].
Bronchopneumopathies obstructives chroniques du sujet âgé
Statistiques françaises de mortalité
L’analyse des causes médicales de décès [13] permet les
constatations suivantes :
– la mortalité par BPCO augmente et survient de plus en plus
tard ; entre 1980 et 1998, elle a progressé de 50 %, passant de
10 400 à 15 700 ; cette augmentation a porté essentiellement
sur la population âgée de 75 ans et plus, qui représentait 66 %
des décès en 1980, mais 74 % en 1998 ;
– la mortalité par BPCO se féminise ; en 1980, la population
féminine représentait 32 % des décès par BPCO ; en 1998,
elle atteignait 40 % ; cette augmentation du rapport est sur-
tout marquée dans la population âgée de 85 ans et plus.
Rappelons aussi que toute population très âgée a valeur
de sélection ; on peut y voir la conjonction d’un trouble ven-
tilatoire obstructif pas trop sévère, de co-morbidités limitées et
d’une prise en charge médicale et sociale plus efficace.
A ce propos, il est intéressant de noter qu’il existe dans
notre pays des disparités régionales majeures. C’est ainsi que le
taux de mortalité par BPCO, ajusté pour l’âge, dans la tranche
75-84 ans, est pour la France entière de 170 pour 1 000 000 ;
il est inférieur de 12 % en région Provence Alpes Côte-d’Azur ;
il est supérieur de 165 % en région Nord-Pas-de Calais ; cette
surmortalité est presque autant féminine que masculine [13].
Ces constatations sont à rapprocher des conditions de
vie, du rôle de la pollution, de la sélection d’une population
aux conditions socio-économiques très différentes.
Mortalité par BPCO des sujets âgés :
sur ou sous-estimation ?
Rôle des certificats de décès
Les statistiques de mortalité ne peuvent être appréciées
qu’à partir des certificats de décès ; elles sont donc étroitement
dépendantes de la qualité de celui qui remplit le certificat, de
ses motivations et de la connaissance antérieure qu’il peut avoir
du patient décédé. Or, les difficultés d’analyser de façon précise
les circonstances de décès d’une personne âgée peuvent être
majeures.
Surestimation ?
Les patients porteurs du diagnostic de BPCO, décèdent-
ils de leur maladie ?
Zielinski [14] précise les causes de décès de 215 patients
atteints de BPCO : détresse respiratoire (38 %) ; cœur pulmo-
naire (13 %) ; infection pulmonaire (11 %) ; maladie throm-
boembolique (10 %). Vilkman [1], sur un total de 1 070
patients hospitalisés pour la première fois à l’âge de 65 à 69 ans
pour leur BPCO et décédés depuis, montre que la cause de
décès est d’abord cardiovasculaire (37,3 % des diagnostics),
puis la BPCO elle-même (30,2 %) enfin un cancer (20 %).
Ces études suggèrent que la défaillance respiratoire pro-
gressive ne représente qu’une facette des causes de décès au
cours des BPCO et que d’autres conditions associées jouent un
rôle.
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 L. Jeannin
Ou sous-estimation ?
On peut hésiter à déclarer que la cause principale du décès
est une bronchite chronique ; ce diagnostic apparaîtra donc
rarement au titre de pathologie principale responsable du
décès et beaucoup plus souvent au titre d’une pathologie
contributive, voire concomitante ; le diagnostic retenu sera
celui de la complication médicale reconnue comme responsa-
ble directe du décès, insuffisance cardiaque ou pneumopathie
aiguë par exemple ; le terme de bronchite chronique peut
même ne pas apparaître : ce serait le cas dans nombre de certi-
ficats de décès, quand on reprend des observations de BPCO
[11]. La mortalité par BPCO serait ainsi régulièrement sous-
estimée [1, 10, 11, 14].
Mortalité par BPCO et codage :
problème de l’asthme
Il est généralement admis que chez les patients âgés por-
teurs d’un syndrome obstructif, il est très difficile de faire le
partage entre asthme et BPCO ; il faut d’ailleurs noter que la
bronchite chronique est souvent considérée comme une
comorbidité, présente chez nombre d’asthmatiques âgés, en
particulier chez les femmes aux antécédents de tabagisme [15,
16] ; chez les malades hospitalisés, les transferts entre asthme et
BPCO sont fréquents, et dans les deux sens, en particulier lors
de réhospitalisations [17].
Toutes les difficultés qui précèdent expliquent pourquoi
il est si difficile d’avoir une idée précise du poids des BPCO
dans la mortalité des personnes âgées.
Besoins médicaux et coût sanitaire
La BPCO conduit à une invalidité importante qui
s’aggrave à mesure que la maladie évolue. Les exacerbations
respiratoires peuvent nécessiter des hospitalisations répétées et
un traitement prolongé et coûteux ; l’oxygénothérapie de lon-
gue durée à domicile augmente encore le coût de la prise en
charge.
Aux Etats Unis, une enquête [17] faite à partir de la base
de données de Medicare, qui englobe 96 % de toutes les per-
sonnes âgées de plus de 65 ans, compare deux groupes de
patients hospitalisés, les uns en 1984, les autres en 1991, pour
une première exacerbation d’asthme ou de BPCO.
La moyenne d’âge de ces patients est élevée : 75 ans ± 7 ;
elle est identique lors des deux années de référence ; 70 % des
patients ont entre 65 et 79 ans ; 10 à 12 % des journées d’hos-
pitalisation se situent en unité de soins intensifs ; la durée
d’hospitalisation croît avec l’âge ; elle est plus courte en 1991 :
durant cette deuxième année de référence, l’utilisation des
maisons de repos et de convalescence ou de long séjour a plus
que doublé.
Le suivi du groupe des patients hospitalisés en 1984 mon-
tre 8 ans plus tard que 96 % d’entre eux ont été réhospitalisés
108 Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 105-15
pour une nouvelle exacerbation, et pour près d’un sur deux
cinq fois ou plus.
Bien que l’hospitalisation soit plus courte et les alternati-
ves à l’hospitalisation plus développées, on note qu’en huit ans,
le coût des soins donnés aux malades a augmenté de 80 % ;
parallèlement, les prix à la consommation n’ont augmenté que
de 32,7 %.
Ainsi la part des ressources sanitaires dédiées aux BPCO
des sujets âgés apparaît-elle considérable.
BPCO du sujet âgé et facteurs de risque
Tabagisme
On sait que la relation BPCO-tabac est aussi solide que
celle qui unit tabac et cancer bronchique. L’arrêt du tabac est
utile à tous les âges et représente le traitement le plus efficace
pour diminuer la décroissance accélérée du VEMS [18].
Cependant, passé 70 ans, la prévalence du tabagisme est
faible : beaucoup de gros fumeurs sont décédés [19] ; le taba-
gisme masculin éventuel est souvent stoppé ; le tabagisme
féminin est rare, car les classes d’âge concernées n’avaient pas le
comportement tabagique juvénile actuellement observé. Ainsi
en 1990, on comptait chez les hommes dans le groupe d’âge 20
à 34 ans 51 % de fumeurs réguliers, contre 35 % dans la classe
50-64 ans, et seulement 17 % à 65 ans et plus ; chez les fem-
mes, les pourcentages respectifs de fumeuses étaient de 39 %,
12 %, et seulement 4 % (enquête INSEE).
Maladies professionnelles
Si le plus souvent, les BPCO sont dues au tabagisme,
pour un certain nombre d’entre elles se pose le problème de la
reconnaissance de leur origine professionnelle, seule ou en
partage avec un tabagisme. Faire cette démarche présente un
double intérêt, non seulement individuel, parce que le patient
peut bénéficier d’une réparation, mais pour la communauté,
puisque la reconnaissance des conséquences d’un risque pro-
fessionnel permet de mieux organiser la prévention [20].
Cependant, en matière de BPCO, la reconnaissance tar-
dive de la responsabilité d’une maladie professionnelle va être
particulièrement ardue [21] :
– les BPCO professionnelles ne se distinguent pas des BPCO
d’autre origine, en particulier tabagique, dont elles partagent la
présentation clinique, radiologique, fonctionnelle et évolu-
tive ;
– le malade est souvent peu motivé pour entreprendre des
démarches compliquées dont il ne perçoit pas bien les bénéfi-
ces, surtout en termes d’amélioration de son état de santé ;
– si la notion d’un tabagisme, même ancien, est bien établie, le
médecin ne verra pas la nécessité de pousser l’interrogatoire à la
recherche de facteurs professionnels éventuels, comme il le
ferait peut-être s’il s’agissait d’un cancer, en particulier en cas
de tabagisme minime ou absent ;

– la reconstitution de l’histoire professionnelle risque d’être
malaisée, en fonction du nombre d’activités professionnelles
exercées par le patient, de l’imprécision fréquente portant sur
les risques des postes occupés, de l’impossibilité d’obtenir des
renseignements complémentaires si l’entreprise a disparu ; en
fait, bien souvent, on ne disposera d’aucun document person-
nel antérieur qui permettrait de préciser la chronologie des
manifestations pathologiques et leur évolution, d’établir des
relations entre le tableau clinique réalisé, et la durée et l’impor-
tance de l’exposition professionnelle incriminée.
Il existe enfin en matière de BPCO professionnelles, une
réglementation contraignante : si certains cas de BPCO peu-
vent être réparés dans le cadre d’un tableau de maladie profes-
sionnelle spécifique (telle la bronchopneumopathie chronique
obstructive du mineur de charbon, tableau n° 91) et si d’autres
BPCO sont susceptibles d’être rattachées à un tableau parce
qu’elles sont associées à une pathologie particulière (asthme
professionnel, pneumoconiose), les autres ne peuvent être pré-
sentées au Comité Régional de Reconnaissance des Maladies
Professionnelles que si elles entraînent une insuffisance respi-
ratoire sévère.
On conçoit que, face à ces difficultés, bien peu de BPCO
soient reconnues comme d’origine professionnelle.
Pollution atmosphérique
On connaît la relation faite entre la surmortalité des per-
sonnes âgées et porteuses d’une tare pulmonaire et cardiaque,
et les pics de pollution. On s’intéresse depuis plusieurs années
à la responsabilité des particules aéroportées de diamètre aéro-
dynamique inférieur à 10 µm (PM10).
La National Morbidity, Mortality and Air Pollution
Study [22] étudie l’effet sur la santé des PM10 dans 14 villes
des Etats Unis ; chez les patients âgés de 65 ans et plus, les
résultats sont « compatibles » avec une augmentation de 2 %
des hospitalisations pour pneumonie et maladie obstructive
chronique, pour chaque palier d’augmentation de 10 µg/m3
de PM10.
BPCO des sujets âgés et particularités
cliniques
Difficultés du diagnostic chez les patients très
âgés
A l’évidence, le problème est simple si les patients ont
bénéficié d’un long suivi, notamment en milieu pneumologi-
que, surtout si le praticien est resté le même. En fait, bien des
patients consultent pour la première fois à l’occasion d’une
exacerbation [1] ; chez un sujet peu médicalisé, très âgé, por-
teur de troubles de conscience ou de l’humeur, on conçoit que
le diagnostic ne soit pas aisé.
La dyspnée à cet âge, relève d’étiologies multiples ; un
chapitre de cette revue y est consacré.
Bronchopneumopathies obstructives chroniques du sujet âgé
La toux, symptôme majeur, peut avoir un caractère chro-
nique difficile à faire préciser. A l’opposé, du fait de la diminu-
tion du réflexe de toux, fréquent chez le sujet âgé, elle peut
manquer, entraînant la disparition de l’expectoration ; le dia-
gnostic de BPCO est alors méconnu.
La diminution du réflexe tussigène facilite les aspirations,
qu’elles soient d’origine haute, buccopharyngée, ou basse :
reflux gastro-œsophagien. Ainsi, est-ce souvent à l’occasion
d’une symptomatologie infectieuse pulmonaire non spécifi-
que qu’on voit ces patients.
La toux est par ailleurs volontiers inefficace sur ce terrain
pour des raisons multiples : débit de pointe effondré, diminu-
tion physiologique de la force des muscles inspiratoires et expi-
ratoires, co-morbidités pouvant interférer avec l’efficacité de la
toux (syndromes extrapyramidaux, séquelles d’accident vascu-
laire cérébral...).
Les signes d’auscultation recherchés sont des bruits
adventices continus : sibilances et ronchus, et discontinus :
gros crépitants.
On sait bien cependant que ces signes d’auscultation sont
peu sensibles ; ils peuvent manquer, notamment si l’emphy-
sème est prédominant, si l’encombrement est modéré, mais
surtout en cas de mouvements respiratoires de faible ampli-
tude, chez un sujet non coopérant et fatigué.
Par ailleurs, l’association à une cardiopathie gauche peut
brouiller les cartes :
– la signification des sibilances est celle d’une obstruction
bronchique quelle qu’en soit la cause ; or, on observe au cours
des cardiopathies gauches des sibilances, par congestion et
œdème des parois bronchiques ;
– au cours des BPCO, de gros crépitants sont fréquemment
entendus, surtout aux bases, indépendants de la posture, essen-
tiellement proto inspiratoires, parfois perçus également en fin
de l’expiration ; ces crépitants sont à distinguer de ceux obser-
vés dans l’œdème pulmonaire des cardiopathies gauches dans
lesquels ils sont entendus au milieu et à la fin de l’inspiration
[23] ; on doit les distinguer des crépitants perçus chez le sujet
âgé et qui peuvent disparaître après une inspiration profonde.
Rappelons que l’association à une cardiopathie gauche
est fréquente et augmente avec l’âge ; une insuffisance cardia-
que congestive est retrouvée dans 7 % d’un groupe d’âge
65-74 ans, et 12,5 % dans la tranche d’âge 75-84 ans [24].
Un bon cliché thoracique est susceptible de fournir des
renseignements précieux, s’il montre des signes évidents de
distension associés à une redistribution vasculaire vers les som-
mets accompagnée d’images d’œdème interstitiel. L’échocar-
diographie apportera sa contribution, pas toujours
concluante, au diagnostic d’insuffisance cardiaque ; la dys-
fonction diastolique ventriculaire gauche est plus fréquente
que la dysfonction systolique ; aussi une fraction d’éjection
normale n’exclut-elle pas le diagnostic d’insuffisance cardiaque
gauche [25].
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 L. Jeannin
BPCO du sujet âgé et concept de fragilité
Un pneumologue qui suit année après année un patient
âgé porteur d’une BPCO sent souvent confusément que le
pronostic vital n’est pas — ou n’est plus seulement — au
syndrome obstructif et que ce patient est peut-être rentré dans
la catégorie des malades fragiles. Or la prise en charge à ce stade
doit être rapide et globale pour être efficace.
Trois signes cliniques, témoins d’un état de fragilité, sont
faciles à retrouver : les notions de chute et d’incontinence, et
l’existence d’un syndrome confusionnel. Ces signes amènent à
rechercher des marqueurs de gravité, étudiés à quatre niveaux :
la force musculaire, par la force de la poignée de main ; les
fonctions cognitives et d’intégration explorées par le Mini
Mental State Examination [26], mais aussi plus simplement
par un petit problème arithmétique, une épreuve de fluence
verbale (prononcer en une minute plus de 10 mots commen-
çant par la lettre M), le test de l’horloge (dessiner un cadran
d’horloge et placer les aiguilles en une position donnée) ; la
capacité aérobie, par un test de marche de six minutes et l’état
nutritionnel enfin.
Les renseignements ainsi aisément recueillis ont une
meilleure valeur prédictive d’évolution défavorable (hospitali-
sation, taux de réhospitalisation, passage en institution, décès à
moyen terme) que ceux habituellement tirés de l’exploration
même fine de l’organe malade, ici le poumon [3, 27].
Ce type d’évaluation objective permet d’intervenir pré-
cocement avant l’apparition du seuil d’incapacité par épuise-
ment des défenses.
La recherche d’une malnutrition
L’évaluation de l’état nutritionnel est une nécessité chez
tous les sujets très âgés, et particulièrement chez les plus âgés
qui sont porteurs d’une BPCO [46, 47]. Témoignent d’une
malnutrition : la perte de l’appétit, la diminution des ingesta,
la perte de poids, supérieure à 2 kg sur un mois, ou à 4 kg sur six
mois. Elle résulte essentiellement de la fonte musculaire liée au
vieillissement, au déconditionnement physique et à la succes-
sion d’épisodes d’agression métabolique.
L’atrophie musculaire hypothèque la motricité, qu’il
s’agisse de la marche, de la mastication, de la respiration ; elle
perturbe aussi la minéralisation et la thermorégulation ; en
définitive elle hypothèque l’autonomie et la qualité de vie. Or
la masse musculaire constitue la réserve protéique essentielle,
nécessaire à la synthèse des protéines inflammatoires et au
fonctionnement des cellules immunitaires ; elle sera d’ailleurs
difficile à restaurer, au décours d’un épisode aigu.
L’appréciation de la masse maigre se fait par la mesure de
la circonférence de la masse musculaire du bras et du mollet.
Quant à celle de la masse grasse, on l’apprécie par la
mesure du pli cutané au niveau de la région tricipitale ; on
propose maintenant sa mesure par impédance bio électrique,
méthode à la fois simple et rapide.
110 Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 105-15
Ces mesures doivent être complétées par le dosage des
protéines circulantes : l’albuminémie doit être supérieure à 35
g par litre ; son dosage est associé à celui de la CRP : si cette
dernière est normale, on peut conclure à l’origine exogène de la
malnutrition ; si elle est élevée, elle représente un bon témoin
de malnutrition de nature endogène, souvent d’origine infec-
tieuse au cours de l’évolution des BPCO.
Les infections facilitent ainsi la dénutrition ; parallèle-
ment à la diminution des protéines circulantes, elles majorent
la toxicité des médicaments à marge étroite, tels que les digita-
liques et les antivitamines K.
Ainsi se constitue un cercle vicieux, avec épuisement des
réserves, risque de perte d’autonomie ; les durées d’hospitali-
sation s’en trouveront allongés, augmentant les prescriptions
médicamenteuses, et souvent les risques d’institutionnalisa-
tion.
Les causes de cette malnutrition sont nombreuses
Perte de l’appétit liée à la diminution du goût, à la
consommation de nombreux médicaments ; dégradation de
l’état buccodentaire compliquant la mastication, troubles de
déglutition, troubles moteurs gênant l’alimentation, déficit
intellectuel à type de désorientation ou de syndrome dépressif ;
situation socio-économique précaire.
Prévention des troubles nutritionnels
L’alimentation, même au grand âge, doit apporter au
moins 1 500 calories par jour ; les protéines animales doivent
représenter 60 % de l’apport protéique total, soit un pourcen-
tage supérieur à celui de l’adulte. Il faut privilégier l’apport en
glucides complexes par rapport aux glucides simples.
Les lipides jouent un rôle essentiel, non seulement par
leur pouvoir énergétique, mais aussi pour donner saveur aux
aliments ; les préoccupations concernant les risques vasculaires
d’une hypercholestérolémie ne sont plus de mise à cet âge, sauf
cas particulier.
Une supplémentation en sels minéraux et en produits
laitiers est nécessaire ; les besoins hydriques sont les mêmes que
chez l’adulte, malgré la diminution de la sensation de soif.
L’hygiène buccale est l’objet de tous les soins ; on se
méfiera des prothèses dentaires défectueuses et douloureuses,
de l’hyposialie favorisée par la respiration la bouche ouverte et
par les anticholinergiques en inhalation.
L’alimentation doit rester un plaisir et doit conserver son
caractère convivial ; une diminution de l’alimentation corres-
pond souvent à un repli sur soi, à un refus de vie. Les activités
physiques régulières et en particulier la marche si celle est
possible restent un impératif.
En cas d’aggravation de l’état, quelle qu’en soit la cause,
un support nutritionnel peut-être nécessaire ; tout épisode
aigu doit bénéficier d’une suralimentation couvrant les besoins
de base et les besoins supplémentaires ; pour un sujet de 60 kg,
la ration calorique quotidienne sera de l’ordre de 2 600 calories
par jour, ration poursuivie jusqu’à la normalisation des protéi-

nes inflammatoires et à la restitution du poids antérieur. La
supplémentation doit se faire par voie orale et, seulement si
besoin, par voie parentérale.
On peut conclure à la guérison si l’appétit s’est normalisé,
si l’infection a disparu, si les escarres cicatrisent, si la force
musculaire est récupérée et si les anomalies biologiques sont
normalisées.
BPCO du sujet âgé et syndrome dépressif
Cette pathologie parfaitement curable est responsable
d’une morbidité et d’une mortalité élevées [28]. En effet, la
dépression est souvent l’un des éléments initiateurs d’une cas-
cade pathologique, véritable cercle vicieux gériatrique, le syn-
drome dépressif venant aggraver la maladie somatique, respon-
sable d’une dégradation de l’état thymique. Le risque de
passage à la chronicité est important.
Le taux de mortalité d’une population âgée dépressive est
nettement plus élevé que celui d’une population comparable,
par suicide, mais aussi par les conséquences de pathologies
organiques surajoutées, notamment cardiovasculaires.
La prévalence de la dépression chez la personne âgée varie
de 3 à 5 % dans une population ambulatoire, plus importante
encore dans une population hospitalisée ou institutionnalisée
[29] pour atteindre plus de 40 % chez l’insuffisant respiratoire
chronique obstructif [30].
BPCO et prévalence du syndrome dépressif
Yoannès [30], dans une population de 96 patients por-
teurs d’une BPCO irréversible, âgés de 70 à 93 ans, associant
asthmes chroniques et autres BPCO, étudie les résultats du
BASDEC (Brief Assessment Schedule Depression Cards),
score de dépression validé et déjà utilisé dans des populations
âgées [31] ; un score normal est inférieur à 7.
Ces patients bénéficient par ailleurs d’un test CRQ
(Chronic Respiratory Disease Questionnaire) qui mesure
l’impact de l’obstruction sur la qualité de vie [32] et d’un test
NEADL (Nottingam Extended Activities of Daily Living), qui
mesure l’importance des activités quotidiennes.
Les résultats sont comparés à ceux obtenus dans deux
groupes témoins de même moyenne d’âge (78 ans) : l’un est
constitué de sujets non malades, l’autre de sujets porteurs d’un
handicap non respiratoire (maladie de Parkinson, séquelles
d’accident vasculaire cérébral, maladies rhumatismales).
L’étude montre que 44 % des patients porteurs de
BPCO ont un score de BASDEC supérieur à 7 ; ils sont seu-
lement 26 % dans le groupe des handicapés non respiratoires,
et 11 % dans le groupe des sujets normaux.
Les facteurs prédictifs de la présence d’une symptomato-
logie dépressive sont le score de qualité de vie, le CRQ, et les
réponses au NEADL. Par contre, les valeurs spirométriques et
le test de marche des 6 mn ne permettent pas de prédire la
valeur du score de dépression.
Bronchopneumopathies obstructives chroniques du sujet âgé
S’il n’est pas possible de relier la symptomatologie dépres-
sive uniquement au déficit respiratoire, il faut noter que les
résultats obtenus dans cette étude sont voisins de ceux retrou-
vés dans une population de BPCO plus jeunes [33].
Ainsi une symptomatologie dépressive, voire même un
véritable syndrome dépressif s’observent chez plus de 40 % des
patients âgés porteurs d’un handicap respiratoire obstructif ;
cette constatation doit donc faire mettre en œuvre un traite-
ment spécifique de la dépression pour diminuer la sensation
d’invalidité, permettre ainsi une meilleure adaptation à
l’effort, augmenter le niveau des activités, et par là même amé-
liorer la qualité de vie [30].
Moyens thérapeutiques [34, 35]
Un soutien psychologique doit toujours être proposé ;
son intérêt est clairement démontré ; il vise à améliorer les
symptômes et les conduites, en agissant sur les idées négatives
qu’il est possible de modifier ; il doit toujours accompagner la
chimiothérapie.
La prescription d’un antidépresseur (AD) au grand âge
impose de réaliser un examen clinique complet et de disposer
de quelques éléments paracliniques. Outre la recherche d’une
éventuelle cause de dépression secondaire (dysthyroïdie, can-
cer profond, insuffisance cardiaque...), ce bilan permettra
d’adapter le choix thérapeutique aux co-morbidités (hypertro-
phie prostatique, hypotension, glaucome, dénutrition, trou-
bles de conduction cardiaque...) et à leur traitement [34].
La plupart des antidépresseurs sont équivalents en termes
d’efficacité ; le choix se fait donc essentiellement sur la tolé-
rance du produit ; les plus récents offrent a priori une meilleure
sécurité d’emploi ; mais ce sont les plus coûteux.
Nous disposons maintenant de dérivés imipraminiques
mieux supportés, d’inhibiteurs spécifiques de la recapture de la
sérotonine (ISRS), d’inhibiteurs de la monoamine oxydase
(IMAO) sélectifs et réversibles ; d’autres antidépresseurs sont
difficilement classables : Tianeptine (Stablont), Medifoxa-
mine (Cledialt) [35].
Il faut craindre les effets anticholinergiques centraux des
AD imipraminiques devant une constipation, une hypoten-
sion orthostatique, des chutes fréquentes, la notion d’accès
confusionnels ; cependant, en respectant ces contre-
indications classiques, ces médicaments méritent une utilisa-
tion large ; face à une agitation anxieuse et à des troubles de
l’endormissement fréquents et gênants chez ces patients, plu-
tôt que la co-prescription brève de neuroleptiques à faible dose
dont on redoute les effets chez l’obstructif chronique, il peut
être intéressant d’utiliser le pouvoir sédatif de la Miansérine
(Athymilt), en mesurant bien le risque lié à la sédation.
Parmi les ISRS, il est préférable de recourir aux molécules
ne donnant pas naissance à des métabolites actifs : Paroxétine
(Deroxatt), Fluvoxamine (Floxyfralt), Sertraline (Zoloftt),
et ceux à fixation protéique faible et volume de distribution
restreint : Citalopran (Seropramt), (Floxyfralt). Les ISRS
sont susceptibles d’interactions médicamenteuses avec de
© 2003 SPLF, tous droits réservés 111
 L. Jeannin
nombreux produits (anti-arythmiques, neuroleptiques, ben-
zodiazépines, anti-vitamine K...) dont ils augmentent la
concentration sérique et potentialisent les effets. Le Zoloftt
expose moins à ce type d’interférences.
Les IMAO sont à éviter à l’exception de la Moclobémide
(Moclaminet), d’une plus grande sécurité d’emploi.
Conduite du traitement
Il est nécessaire, principalement avec les Imipraminiques,
de procéder à une augmentation posologique progressive et
seuls des critères de mauvaise tolérance justifient une posologie
plus faible que chez l’adulte jeune. Le délai d’apparition de
l’effet thymo-analeptique est au moins de 4 à 8 semaines.
L’inefficacité du traitement doit avant tout faire suspecter
l’inobservance.
Une durée de traitement très prolongée, voire à vie, est
préconisée. La gravité de la dépression du grand âge et son
caractère récidivant plaident en effet en faveur de la poursuite
de la chimiothérapie aussi longtemps qu’elle est bien tolérée.
Des instruments d’évaluation de la sévérité de l’état
dépressif sont utiles pour apprécier l’efficacité du traitement ;
cependant la plupart ont été établis pour une population
adulte et se montrent peu adaptés aux patients âgés et dépen-
dants ; parmi les plus utilisables, on peut citer la Geriatric
Depression Scale de Brink et Yesavage (GDS), l’échelle de
dépression de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale
(MADRS).
Qualité de vie liée à la santé des sujets
âgés porteurs d’une BPCO
La qualité de vie des sujets porteurs d’un syndrome obs-
tructif chronique par BPCO est un véritable problème ; doit-
on faire bénéficier ces patients des mêmes traitements que ceux
dont bénéficient des sujets plus jeunes ? Si l’oxygénothérapie
par concentrateur est une méthode simple, même poursuivie
de nombreuses heures par jour chez un sujet invalide, par
contre les programmes de réhabilitation développés en ambu-
latoire ou à domicile, sont plus complexes ; et l’ensemble de ces
mesures a un coût ; certes elles améliorent la survie, mais au
prix de contraintes lourdes dans la vie quotidienne ; il n’est
donc pas possible d’échapper à cette question : que pensent ces
patients de leur qualité de vie ?
On se rappellera que lors d’une des premières études sur
l’efficacité de l’oxygénothérapie de longue durée, mais sur une
population notablement plus jeune, alors que l’amélioration
de la survie était patente, par contre on n’observait guère
d’amélioration de la qualité de vie à 6 et 12 mois [36].
Quel outil de mesure ?
La qualité de mesure liée à la santé (QVLS) est une don-
née subjective, difficile à mesurer [37].
112 Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 105-15
La version française du questionnaire saint Georges a été
utilisée [38] dans une population d’insuffisants respiratoires
chroniques sous oxygénothérapie à domicile, âgés de 50 à 79
ans. Cette étude montre que les trois dimensions appréciées
par ce questionnaire : Symptômes, retentissement sur l’Acti-
vité, Impact sur la vie quotidienne, sont toutes significative-
ment altérées quand elles sont reliées à la dyspnée, utilisée ici
comme instrument de « validation sur critère » ; c’est la
dimension « activité » qui est la plus touchée.
L’utilisation de ce questionnaire dans cette population
(dont l’âge moyen est de 69,6 ans) en montre bien les limites ;
elles tiennent au niveau social et économique souvent modeste
des patients atteints de BPCO et aux associations pathologi-
ques éventuelles liées à l’âge, en particulier d’ordre psychique.
Cet outil sera donc d’un maniement difficile pour une popu-
lation de BPCO encore plus âgée. Des questionnaires d’utili-
sation plus simple sont actuellement proposés [39, 40].
Par ailleurs, le questionnaire saint Georges n’inclut pas
les dimensions psychologiques et sociales, qui sont mieux
appréhendées par un questionnaire général sur la Qualité de
vie (questionnaire « générique ») que par un questionnaire
« spécifique » dédié aux pathologies obstructives chroniques.
Ces deux types de questionnaires doivent donc être associés.
Quel rapport entre qualité de vie lié à la santé,
aptitude aux activités quotidiennes et sévérité
du syndrome obstructif ?
Chez les sujets de 60-65 ans les plus étudiés, la qualité de
vie est tout au plus faiblement corrélée au débit expiratoire, aux
valeurs de la PaO2, voire à d’autres paramètres fonctionnels, tel
le rapport VR/CPT. Cependant les résultats de ces études sont
souvent discordants ; par contre, la distance parcourue lors
d’un test de marche standardisé ou la VO2max seraient mieux
corrélés au score de qualité de vie.
On voit bien ici la nécessité d’explorer d’autres dimen-
sions que celles mesurées par l’étude de la fonction respiratoire.
Qu’en est-il des patients les plus âgés ?
Yoannès [41] étudie 96 patients porteurs d’une BPCO
irréversible, âgés de 70 à 93 ans, associant asthmes chroniques
et autres BPCO, comparés à un groupe de patients d’âge iden-
tique, mais ayant une fonction respiratoire normale ; dans les
deux groupes, l’âge moyen est de 78 ans.
Deux questionnaires spécifiques sont proposés à ces
patients : Chronic Respiratory Disease questionnaire, CRQ
qui mesure l’impact de l’obstruction sur la qualité de vie [31] ;
Breathing Problems Questionnaire, BPQ. De plus, un test de
marche de 6 minutes est effectué.
On note une altération franche de la qualité de vie dans le
groupe des BPCO par rapport au groupe témoin. Par contre, il
n’y a pas de relation avec l’importance du syndrome obstruc-
tif ; il y a une association faible avec l’abaissement de la SaO2
au repos.

Parmi les explications fournies pour expliquer ces discor-
dances, on retient :
– un effet « protecteur » de l’âge, qui peut être expliqué par la
diminution des exigences vis-à-vis de toutes les activités, en
particulier physiques, mais aussi par la diminution de la per-
ception du syndrome obstructif ;
– le rôle des conditions de vie et de statut socio-économique ;
paradoxalement cependant le fait de vivre en solitaire peut être
associé à une meilleure qualité de vie : ceux qui sont capables
de vivre seuls représenteraient une sélection bénéficiant de
« l’effet survivant ».
En définitive, chez ces patients, la qualité de vie dépend
d’interactions complexes entre une sensation de bien-être psy-
chologique et des facteurs physiques et sociaux.
Eléments de pronostic
Pronostic respiratoire
Depuis Anthonisen [42] et Burrows [43], les éléments
influant sur la mortalité sont bien connus : l’âge avancé, un
VEMS très altéré et répondant mal aux bronchodilatateurs,
une hypoxémie sévère non traitée, l’existence d’un cœur pul-
monaire chronique, la poursuite du tabagisme sont autant de
facteurs de mauvais pronostic ; l’étude de Chailleux [44] sur
les malades traités à domicile dans le cadre de l’Antadir a mis en
évidence la signification péjorative de l’hypercapnie et de la
dénutrition.
Il est généralement admis que les femmes ont un meilleur
pronostic que les hommes. Ainsi, dans l’étude de Vilkman [1]
portant sur plus de 2 000 patients âgés de 65 à 69 ans suivis
pendant un minimum de 3 ans après une première admission
à l’hôpital pour BPCO, la mortalité pour l’ensemble du
groupe atteint 48 %, avec une survie médiane de 5,7 années ;
elle est plus élevée chez les femmes.
Parmi les explications fournies pour rendre compte de
cette différence, on cite un tabagisme féminin plus modeste,
dont un autre témoin serait le taux moins élevé de cancers
bronchiques, la sous-estimation chez elles du diagnostic de
bronchite chronique asthmatiforme dont le pronostic est
meilleur, et l’incidence plus élevée des maladies vasculaires et
cardiaques chez les hommes.
Le vieillard fragile porteur d’une BPCO
Les éléments de pronostic sont ici non pas tant respira-
toires que fondés sur les marqueurs cliniques de fragilité expo-
sés plus haut et la capacité d’effectuer les gestes de la vie cou-
rante.
Une échelle des activités de vie quotidienne (Activities of
Daily Living ADL) représente une grille simple qui a une forte
valeur prédictive de morbidité et de mortalité.
Elle sera complétée pour les sujets vivant à domicile d’une
échelle des activités instrumentales de vie quotidienne (Instru-
Bronchopneumopathies obstructives chroniques du sujet âgé
mental ADL) ; cette échelle, renseignée par le sujet lui-même,
permet de dépister les troubles des fonctions exécutives. Ces
échelles, associées à la grille AGGIR qui permet de classer les
patients dans six groupes en fonction du degré de dépendance,
permettent d’orienter les programmes de réhabilitation et
d’adapter les soins en fonction des besoins ; elles ont montré
leur capacité à réduire le nombre d’entrées en institution, le
nombre des réhospitalisations en service de soins aigus et
l’amélioration de la qualité de vie liée à la santé.
Particularités thérapeutiques
Les médicaments
Un chapitre de cette monographie y est consacré.
S’il est un domaine dans lequel les règles de bonnes pres-
criptions des médicaments doivent être appliquées avec une
particulière rigueur, c’est sans conteste chez le sujet âgé : cha-
cun connaît les risques majorés d’effets indésirables des médi-
caments sur ce terrain, leur augmentation exponentielle avec le
nombre des médicaments administrés, la nécessaire concerta-
tion des différents thérapeutes, mutuellement avertis du
contenu de leurs prescriptions, l’impérieuse remise en cause
régulière de la justification des prescriptions, bref, la sobriété
indispensable dont chaque intervenant doit faire preuve.
Il sera fait seulement mention ici des médicaments inha-
lés.
On dispose en thérapeutique respiratoire de plusieurs
classes de produits actifs sous forme inhalée et de toxicité
faible.
Hormis quelques cas particuliers, les corticoïdes inhalés
n’ont pas de place en routine dans les BPCO du sujet âgé ; les
bêta-mimétiques peuvent soulager la dyspnée chez certains
patients [45] ; mais leur efficacité est moindre chez les sujets
âgés ; la tolérance des atropiniques est bonne.
S’ils sont indiqués, ces médicaments posent en fait essen-
tiellement le problème de leur administration, rendue difficile
par bien des handicaps : tremblements, troubles cognitifs, dif-
ficultés de préhension manuelle ; ils devront souvent être
administrés par l’entourage qui doit avoir été formé à l’utilisa-
tion d’une chambre d’inhalation, ici de méthode de choix.
L’oxygénothérapie
Les bénéfices de l’oxygénothérapie de longue durée obte-
nus dans une population adulte de BPCO sont connus ; l’oxy-
génothérapie augmente la durée et la qualité de vie chez de
nombreux patients hypoxiques.
Chez les patients très âgés, seul ce deuxième objectif est
recherché.
Il est des indications évidentes : patients profondément
hypoxiques, porteurs de signes manifestes de cœur pulmo-
naire ; l’oxygénothérapie est capable de retarder les exacerba-
© 2003 SPLF, tous droits réservés 113
 L. Jeannin
tions, de diminuer les œdèmes, d’améliorer les fonctions céré-
brale et rénales, et globalement la qualité de vie liée à la santé.
De même chez le patient qui lors d’un effort et en parti-
culier lors d’efforts de rééducation présente une tachycardie
importante ou des troubles du rythme, le bénéfice à tirer de
l’utilisation de l’oxygène ne se discute pas.
Il est souhaitable d’utiliser une source simple, (concen-
trateur), de préférence unique, avec des dispositifs adaptés à la
déambulation à la maison.
Par contre, les bénéfices attendus de l’oxygénothérapie au
long cours devront être bien précisés avant de la prescrire chez
un patient confus, agité, sans signes de cœur pulmonaire,
nécessitant une surveillance importante (manipulations non
stériles d’une sonde arrachée à de nombreuses reprises, irrita-
tion nasale...).
Autres éléments du traitement
Chez les sujets âgés porteurs d’une BPCO, la nécessité
d’apprécier le handicap de façon globale doit être soulignée ; le
spécialiste ne devra pas se contenter de faire des épreuves fonc-
tionnelles respiratoires, mais devra, en concertation avec
d’autres, développer des programmes de réhabilitation com-
plets, comprenant beaucoup plus que la physiothérapie ; cette
dernière devra d’ailleurs être adaptée aux conditions particu-
lières de ces patients, à partir des expériences rapportées chez
des sujets plus jeunes.
Doivent également être pris en compte : l’état nutrition-
nel [46, 47] pour lutter contre le déséquilibre protéique et
l’atrophie musculaire et faciliter la mobilisation ; les modifica-
tions neuro-psychologiques du grand âge, avec une particu-
lière attention au dépistage d’un syndrome dépressif, en se
méfiant des somnifères et des tranquilisants dont la consom-
mation, surtout féminine augmente avec l’âge, et est maximale
dans la tranche d’âge 65-75 ans.
La stimulation et l’encouragement du malade et de son
entourage, un environnement affectif de qualité, font partie
intégrante de ce programme.
Conclusions
Il existe un manque de visibilité de l’insuffisance respira-
toire chronique obstructive, si on la compare aux patients
porteurs de troubles moteurs ; ce manque de visibilité existe
pour le public comme pour le médecin ; on constate que même
les patients les plus handicapés sont peu aidés et en général
moins que des personnes aussi handicapées dans d’autres
domaines : il y a moins de soins à domicile, moins de kinési-
thérapie et moins d’auxiliaires de vie ; ce support est d’autant
plus nécessaire que la tendance générale est à ne pas hospitaliser
ces malades, à utiliser toutes les alternatives à l’hospitalisation,
à favoriser le maintien à domicile ; les raisons en sont doubles :
augmenter la qualité de vie et, bien sûr, dépenser moins. Ces
constatations sont analogues à celles faites aux Etats-Unis [15].
114 Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 105-15
La France a cependant la chance unique de disposer d’un
système associatif remarquable, qui s’efforce de pallier à beau-
coup de ces besoins.
Le grand âge et l’obstruction bronchique représentent
deux handicaps bien lourds, auxquels s’associent souvent des
problèmes nutritionnels, psychologiques et fréquemment
aussi socio-économiques ; or tous ces troubles ne sont pas à
considérer comme normaux sous le prétexte qu’ils surviennent
chez un sujet âgé.
On gardera à l’esprit qu’on traite un malade âgé, avant de
traiter « une BPCO ».
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