CH.

1 RAPPEL DES ELEMENTS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DES ORGANES REPRODUCTEURS

INTERNES DE LA FEMME

• L’appareil génital féminin

Anatomie
Physiologie
• L’appareil génital masculin
Anatomie
Physiologie
Anatomie: L’appareil génital feminine

• Organes internes
• Périnée
• Organes externes (vulve et seins)
• Les glandes annexes

Les organes internes

• Le vagin,
• L’utérus,
• Les trompes,
• Les ovaires
C’est à ce niveau que siège la fonction reproductrice

Le vagin
• Conduit musculo-membraneux,
• Longueur 9 à 10 cm,
• Largeur 2 à 4 cm,
• Il est situé entre la vessie et l’urètre en avant; le rectum et le canal anal en arrière.
• Il s’étend du col de l’utérus à la vulve et est obstrué partiellement en bas par l’hymen chez les
femmes vierges…
L’hymen:
• diaphragme membraneux,
• Situé à 1 cm à l’intérieur du vagin
• Il est rattaché aux muscles du périnée, dont les 2 releveurs de l’anus
• Sa muqueuse secrète un mucus lubrifiant et bactéricide

Ses fonctions:
• permet le passage du bébé lors de l’accouchement,
• Organe de la copulation et du recueil du sperme,
• Permet l’écoulement des menstruations.

Utérus
• Il a la forme d’une poire renversée,
• Il mesure 6 à 8 cm de long,
• Et 4 cm d’épaisseur.

Il s’infléchit selon ses attaches ligamentaires:

• Antéposition (en avant),
• Rétroposition (en arrière).
• Organe musculaire creux
• Destiné à recevoir l’œuf fécondé,
• Contribue au développement du fœtus et à son expulsion.
Il est composé de 3 parties:
• Le col
• L’isthme
• Le corps
Le col:
En forme de pointe, il s’insère et s’ouvre sur la partie supérieur du vagin.
Il est composé de:
• L’exocol
• L’endocol

L’isthme:
• Rétrécissement au niveau de la partie moyenne de l’utérus délimitant le col de l’utérus du
corps utérin.
Le corps:
• Il mesure 3 à 5 cm pour une épaisseur de 2 à 4 cm.
• C’est une masse trapézoïdale se prolongeant vers les trompes.
• La cavité utérine est tapissée par une muqueuse, l’endomètre, qui desquame tous les mois au
moment de la menstruation (les règles).
Il est composé de 3 couches tissulaires:
• Le périmetrium
• Le myomètre (muscles lisses permettant les contractions)
• L’endomètre riche de vaisseaux sanguins et de glandes nourricières (lieu où s’implante
l’embryon)

Les trompes de Fallope ou salpynx

Ce sont deux tubes mesurant 10 à 12 cm de long qui ont 4 fonctions.

• captent l’ovule à la surface de l’ovaire grâce au pavillon tubulaire qui coiffe le pôle externe de
l’ovaire.
• Facilitent le transport de l’ovule par ses contractions musculaires et le mouvement de cils
vibratiles.
• Permettent le tri qualitatif et quantitatif des spermatozoïdes se dirigeant vers l’ovaire.
• Assurent le transport de l’œuf fécondé (ou pas) vers la cavité utérine.
Les ovaires
• Il s’agit de 2 glandes de la taille d’une amande.
• Ils sont surplombés par les trompes.
• Situés dans la partie basse du petit bassin
Ils ont 2 fonctions:
• Exocrine: fonction ovulatoire (fabrication des ovules),
• Endocrine: sécrétions d’hormones.
• Ils ont un aspect blanchâtre et irrégulier marqués par:
Le corpus albicans (formation post ovulaires cicatricielle)
Le corps jaunes (formation jaunâtre d’ovulation récente)
Ils sont maintenus par 3 ligaments:
• Utéro-ovarien (fixe le pôle interne à la corne utérine)
• Lombo-ovarien (les attache à la paroi abdominale)
• Tubo-ovarique (solidaire de la frange ovarique)
Rappel:
• L’ovule fabriqué est expulsé et aspiré la plupart du temps par les trompes de Fallope.
• Pour aller de l’ovaire à la trompe l’ovule tombe dans la cavité péritonéale parfois il s’égare et
peut s’implanter dans la cavité péritonéale une fois fécondé: c’est la grossesse extra utérine.

Le périnée
• Il sert de séparation entre les organes génitaux internes et les organes génitaux externes,
• On le nomme aussi:« plancher pelvien »,
• Il joue un rôle important dans le maintien des organes génitaux internes.
 (exemple: rééducation périnéale postpartum pour éviter l’incontinence)
Les organes externes: la vulve
• Les grandes lèvres,
• Les petites lèvres,
• Le clitoris (organe érectile féminin),
• Le méat urinaire,
• L’orifice du vagin.

Physiologie: L’appareil génital féminin

On peut distinguer 4 stades:
• L’enfance impubère,
• La puberté,
• L’âge adulte,
• La ménopause.
Enfance impubère
• La vulve n’apparaît que comme un double bourrelet constitué par les grandes lèvres.
• Les seins ne sont pas développés
• Les ovaires ne sécrètent pas d’hormones,
• Le vagin ne présente aucune mucosité. Son Ph est alcalin.
La puberté
• Moyenne d’âge 11-12 ans,
Avant 9 ans: puberté précoce,
Après 15 ans: retard pubertaire.
Apparition:
• De la sécrétion d’œstrogènes, LHRH et FSH,
• Maturation des follicules ovariens,
• Modifications morphologiques,
• Le Ph du vagin devient acide.
âge adulte
L’ovulation constitue à chaque fois une tentative de grossesse.
La menstruation signifie qu’il y a eu échec.
 Le cycle menstruel comporte 4 phases:
• Phase folliculaire ou pré ovulatoire,
• L’ovulation,
• La phase lutéale,
• Les règles.
 Phase folliculaire ou pré ovulatoire:
du 1er au 14ème jour (à partir des règles)
• Sécrétion d’hormones hypophysaire FSH et LH.
• L’ovaire sécrete des oestrogènes et de la progestérone.

L’ovulation:
(14ème jour)
• Libération de l’hormone LH par l’hypophyse qui stimule le follicule de De Graff (follicule mûr)
libérant ainsi l’ovule.
• L’endomètre termine sa phase prolifératrice
• La durée de vie d’un ovule dans les trompes de Fallope est de 12 à 24 heures.

• La durée de vie d’un spermatozoïde dans les voies génitales de la femme est de 3 à 5 jours.

La phase lutéale:
14ème au 28ème jour
• Taux FSH-LH s’abaissent,
• Corps jaune sécrète de la progestérone,
• L’endomètre entre en phase sécrétoire.
• Soit l’ovule est fécondé par un spermatozoïde alors la nidation commence,
• Soit il n’y a pas fécondation, apparaît alors les règles.
Le syndrome prémenstruel

Ensemble de symptômes psychologiques et physiques qui affecte le comportement de la femme la

semaine précédant l’apparition des règles.

Les règles:
• Durée: environ une semaine
• L’endomètre n’est plus sous l’influence des hormones, il desquame.
 La ménopause
L’ovaire:
La ménopause survient vers 50 ans lorsque le stock ovarien de follicule de DeGraaf est épuisé.
L’endomètre:
Il cesse d’être l’objet d’une phase sécrétoire, puis desquamative, lorsque les ovulations
cessent.
Le vagin:
Le Ph redevient alcalin donc sensible aux infections, Il s’atrophie progressivement.

CH.2 CONCEPTION ET GROSSESSE

L’obstétrique est la spécialité médicale centrée sur la grossesse et l’accouchement.

Il s’agit d’une spécialité fondée sur le dépistage et la prévention, car la grossesse n’est pas une
maladie mais une étape physiologique de la vie de la femme.

LA FECONDATION

La fécondation est la rencontre, dans la trompe, de l’ovule et d’un spermatozoïde

Le spz peut survivre plusieurs jours dans les voies génitales féminines, ce qui explique que la date de
conception puisse être différente de la date du rapport sexuel fécondant
 Dès la fécondation, l’œuf commence à se diviser activement dans la trompe pour donner le
blastocyste, qui migre vers l’utérus.

LA NIDATION

La nidation a lieu vers le 6ème jour postconceptionnel. Elle correspond à l’implantation du blastocyste
au niveau l’endomètre, sous l’influence des hormones secrétées par le corps jaune ovarien (cicatrice
de l’ovulation).

A ce stade le blastocyste comporte deux populations cellulaires distinctes :

– les cellules du bouton embryonnaire, qui forment l’embryon,
– les cellules trophoblastiques, qui serviront à sa nutrition.

LA PERIODE EMBRYONNAIRE

La période embryonnaire dure environ jusqu’à la fin du deuxième mois de grossesse (10,5 SA).
Elle est caractérisée par la multiplication active des cellules et surtout leur différentiation,
– au niveau de l’embryon, (organes)
– au niveau des cellules trophoblastiques, (placenta et membranes)

Embryon de 6semaines
 LA PERIODE FOETALE
La période fœtale s’étend du 3ème au 9ème mois de grossesse (11 à 41 SA). C’est au cours de cette
période que la différenciation fine des différents tissus (fœtaux et placentaires) se réalise, mais c’est
surtout une phase de croissance fœtale.

Fœtus 15 semaines

LE PLACENTA
Le placenta est constitué de cellules maternelles et fœtales.
Il se constitue dès les premières semaines de grossesse à partir de cellules trophoblastiques et de
l’endomètre maternel. Il occupe d’abord tout le pourtour de l’œuf (il s’appelle alors trophoblaste)
puis se localise dans une région de l’utérus (généralement le fond) sous forme d’une « galette »
d’environ 20 cm de diamètre et 4cm d’épaisseur à terme.
 C’est un espace vasculaire où les deux circulations sanguines, maternelles et fœtales,
échangent des éléments sans jamais se mélanger :
– apport d’oxygène et de substances énergétiques de la mère vers le fœtus,
– élimination des produits du métabolisme du fœtus vers la mère.

Le placenta est un véritable filtre à travers lequel passent certaines molécules alors que
d’autres restent dans le sang maternel.

LE CORDON OMBILICAL

Le fœtus est relié au placenta par le cordon ombilical, qui contient 2 artères et 1 veine, enroulées en
spirale.Le cordon mesure environ 80 cm à terme. Il s’entortille très fréquemment autour du fœtus
pendant la grossesse, ce qui est sans gravité mais peut gêner l’accouchement.

LE LIQUIDE AMNIOTIQUE

Les membranes forment une poche contenant le fœtus baignant dans le liquide amniotique.
Le liquide est produit par le placenta, le cordon et le fœtus lui-même.

Il est avalé par le fœtus tout au long de la grossesse et est indispensable au développement
pulmonaire fœtal.
Proche du terme la quantité de liquide amniotique est de l’ordre de 500 à 1000ml.
 CH.3 DIAGNOSTIC DEGROSSESSE

DIAGNOSTIC CLINIQUE
Interrogatoire
– Aménorrhée : SF principal ; valeur si cycles réguliers, plus aléatoire
si après CO ou allaitement
– Signes Sympathiques de grossesse :
•nausées, vomissements, hypersialorrhée
•modifications de l’appétit
•émotivité, irritabilité,
•somnolence,
•sensation de « gonflement » général,
•augmentation du volume mammaire,
•pollakiurie,...
– Température au réveil > 37°C, 14 jours après l’ovulation
– l’examen au spéculum : col violacé, glaire pauvre, cassante, épaisse
– TV combiné au palper abdominal :
•utérus augmenté de volume : 8 SA = « orange »
10 SA = « pamplemousse »
15 SA = mi-chemin entre ombilic et symphyse
•utérus globuleux : signe de Noble
•utérus ramolli : imbibition gravidique, liée à la progestérone = signe de Hégar : le fond utérin
semble séparé du col, isthme très souple
•Bruits du cœur fœtal, perçus par doppler dès la 12° SA
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Mise en évidence de l ’Hormone chorionique gonadotrophique :

– Hormone glycoprotéique, dans le sang et les urines
– formée de 2 chaînes a et ß.
– Dosage spécifique de la fraction ß, qualitatif ou quantitatif (plasma) avant même
l’aménorrhée
– dosages successifs : vitalité et localisation de la grossesse, avec doublement des ß HCG
toutes les 48 h
– Taux maxi vers 9-10 SA, descend ensuite jusqu’à 16-20 SA, puis plateau

DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIQUE
Pas un « vrai » moyen de diagnostic
Diagnostic de « datation » de grossesse
– sac ovulaire visible dès 5-6 SA : image anéchogène intra-utérine, avec couronne
hyperéchogène
– embryon avec activité cardiaque à partir de 6-7 SA
 DATATION DE GROSSESSE

Détermination du terme de Grossesse :

– Terme théorique = Date des dernières règles + 14 jours (début de G) + 9 mois
= 41 semaines révolues
– valable pour des cycles réguliers de 28 jours
– ==> prématurité, post-terme, congés prénataux,...
Autres moyens :
– rapport fécondant,
– courbe de température, décalage thermique = ovulation,
– examen clinique: taille de l ’utérus,
– dosages hormonaux,
– échographie +++
– > distance cranio-caudale entre 7 et 12 sa : précision de +/- 4 jours

CH.4 LES MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES CHEZ LE LA FEMME ET LE FŒTUS

Les changements hormonaux lors de la grossesse: Les hormones de la grossesse

Hormone Organe producteur Organe cible + action

HCG Chorion du placenta en Corps jaune: maintien de son

développement activité (3-4 premiers mois
grossesse)

Oestrogènes Corps jaune Placen maintenir muqueuse utérine

et (3-4 premiers ta (du préparer glandes mammaires
e
progestérone mois)
3-4
mois
jusqu’
à la
fin)

Relaxine Placenta relâchement os et ligaments

du bassin
dilatation du col de l’utérus

Inhibidine Corps jaune empêche sécrétion de FSH

(inhibition cycle menstruel)

Prostaglandin Placenta contribuent au

es déclenchement du travail
 LE STADE FŒTAL = période de maturation et de croissance

4ème mois

• 15 cm, 150 g
• Rein sécrète urine
• Foie sécrète la bile (formation du méconium "1ère selle du bébé" stockée dans
l'intestin)
• Perception des mouvements foetaux par la mère

5ème mois

• 25 cm, 500 g
• Phanères (cheveux, ongles)
• Lanugo (poils sur le bébé)
• Vernix caséosa (enduit blanc qui protège la peau et facilite la naissance)
• Début réflexe de succion

6ème mois
• 30 cm, 1000 g
 7ème mois
• 40 cm, 1600 g
• Maturation du système nerveux central et des centres respiratoires
• Bascule de la tête en bas
•

8ème mois
• 47 cm, 2200 g
• Maturité de la fonction pulmonaire
• Apparition des points d'ossification

A TERME

• 50 cm
• 3250 g
• En dessous de 2500g = hypotrophe
• Au dessus de 4200 = macrosome

ADAPTATION DE L’ORGANISME MATERNEL A LA GROSSESSE

Physiologie maternelle =
– Modifications adaptatives des grandes fonctions de l’organisme
– Imbibition gravidique sous influence hormonale (stéroïdes placentaires)
 ORGANES GENITAUX
Col de l’utérus:
 Long et fermé et postérieur jusqu’au début 9ème mois
 Chez multipare = OE(orifice Ext) entrouvert mais OI reste fermé
 Hypersécrétion endocervicale (leucorrhées physiologiques d’aspect fluide,
translucide, et inodore)

Utérus (= muscle lisse):

  taille et antéflexion
 Hauteur Utérine (HU) = distance : bord supérieur du pubis au fond utérin repéré par
tranchant de la main en décubitus dorsal (permet de repérer hyper ou hypotrophie
fœtale)
 Jusqu’à 32 SA : HU normale(cm) = nombre de SA – 4
 A terme HU normale = 32 à 37 cm
  élasticité et contractilité

Seins:
 Augmentation homogène volume des seins transformation glandulaire (tensions
mammaires)
 Hyperpigmentation de l’aréole et des tubercules de Montgomery
 Écoulement de colostrum parfois en fin de grossesse
 APPAREIL CARDIOCIRCULATOIRE
• Augmentation du volume plasmatique
• Augmentation charge de travail du coeur
• Augmentation du débit cardiaque : 50 % à 5 mois Augmentation de la FC (80 à 90
bpm)
• Diminution de la TA : < ou = 14/9 (vasodilatation périphérique)
• Tendance à l’hypotension orthostatique
•  moindre du V globulaire (hématies)  anémie relative par hémodilution
Compression de la veine cave inférieure en décubitus dorsal  malaise vagal (sueurs, palpitations,
régresse rapidement)
Compression des veines pelviennes  hémorroïdes, insuffisance veineuse des membres inférieures,

APPAREIL RESPIRATOIRE
•Consommation O2 : augmentation de 20 à 30 %
•Ascension diaphragme + hypotonie des muscles abdominaux  diminution de la
capacité respiratoire
Dyspnée physiologique dès le premier trimestre fréquente (1 femme sur 2)

APPAREIL URINAIRE
Augmentation débit rénal (60 %)
Obstruction mécanique + effet myorelaxant de la progestérone (muscles lisses) sur voies excrétrices
 dilatation des cavités pyélocalicielles + uretères avec stase surtout à droite
 fréquence des infections urinaires (dépistage ECBU +++)
Modifications de l’équilibre vésico-utérin (diminution de la pression du sphincter uréthrale +
hypotonie vessie)
 IU (85 %), Pollakiurie (> 6 mictions/j), Dysurie
 APPAREIL DIGESTIF
Œdème gingival et hypersialorrhée  fragilité et saignement gingival
Diminution de la pression du sphincter inférieur de l’œsophage  pyrosis au 2ème et 3ème trimestre
Augmentation de la durée de vidange gastrique
 nausée et vomissements au 1er trimestre
Remarque : s’assurer de la vacuité gastrique avant une anesthésie générale
Augmentation du temps de transit intestinal par atonie et compression  constipation et
météorisme abdominal
Diminution production d’albumine par le foie
 hémodilution

APPAREIL LOCOMOTEUR
Relâchement des ligaments articulaires et symphysaires du bassin (stéroïdes) pour permettre au
bassin de « s’élargir » à l’accouchement  pubalgies ou syndrome de Lâcomme.
Relâchement musculaire de la ceinture abdominale (progestérone) et hyperlordose compensatrice
 lombalgies

PEAU et PHANERES
Hyperpigmentation gravidique (90 % des femmes) : aisselles, seins, face interne des cuisse, visage 
chloasma, ligne blanche abdominale  linea nigra.
Vergetures au niveau seins, cuisses, abdomen = fractures des réseaux de fibres collagène
Hypertrichose discrete.

HEMATOLOGIE
• Augmentation de la numération des leucocytes
• Modification quantitative des facteurs de la coagulation, favorisant l’action
coagulante (augmentation risque de thromboses veineuses)

ENDOCRINOLOGIE
– Augmentation de la réponse insulinique au glucose (hypertrophie des cellules
sécrétante du pancréas), et insulinoresistance périphérique
 surcharge importante de travail pour le pancréas
 Fréquence diabète gestationnel
– 1 grossesse sur 5
– Diététique normo-glucidique pendant la grossesse +++

• Augmentation du volume de l’hypophyse (oestrogènes placentaires)

• Croissance des tumeurs hypophysaire
• Augmentation du volume de la thyroïde  goitre en cas de carence iodée

NUTRITION: BESOINS ACCRUS

• Rares si alimentation équilibrée et normo-calorique

 besoins énergétique augmentent 5 à 10 % seulement

• Balance négative des folates plasmatiques (vit B9)

 supplémentation dès le début de la grossesse systématique
• Besoin en fer = 4 mg/jour
 supplémentation si carence alimentaire
• Vitamine D : diminution, surtout en hiver (action du soleil sur la synthèse cutanée)
 supplémentation conseillée en hiver

ROLE DE L’INFIRMIERE AU COURS D’UNE GROSSESSE NORMALE

• En collaboration avec le médecin et la sage-femme

• Expliquer les modifications physiologiques induites par la grossesse
• Donner des conseils d’hygiène de vie adaptés aux besoins de chaque patientes

Hygiène corporelle et soins

• Hygiène des organes génitaux externes  surveiller apparition d’éventuelles leucorrhées ;

des seins  nettoyer et assécher mamelons lors d’écoulement de colostrum
• Éviter expositions importantes au soleil et à la chaleur : accentuation des risques
d’hyperpigmentation et de varices
• Veiller à une bonne hygiène dentaire
• Choix vestimentaires :
 Recommander le port de soutien-gorge à maintien efficace
 Culottes ou slip en coton
 Chaussures : talons maximum = 5 cm, pour éviter troubles statique vertébrale

Alimentation
Besoins énergétiques augmentés de 5 à 10 %
• Alimentation doit être
• normo-calorique : 2200 kcal/j
• équilibrée : 15 % protides, 35 % lipides, 50 % glucides
• Variée :
Respecter équilibre en apports d’origine animale et végétale.
Limiter plats en sauce, charcuterie, pâtisseries, sucres à absorption rapides (préférer sucres lents).
Déconseiller les boissons sucrées (sodas …), les excitants (thé, café).
proscrire l’alcool.
• Surveiller la prise de poids : doit être inférieur à 12 kg en moyenne à terme (inférieur
à 1,5 kg/mois)

Précautions alimentaires
Attention à
• Qualité et fraîcheur des aliments et surtout : charcuterie, crustacés et coquillages  Toxi-
infections alimentaires
• Fromages au lait cru, crèmes glacées, saumon fumé, et chou  Listériose
• Viandes crues ou saignantes, bien laver salades, crudités, fruits et légumes non cuits 
Toxoplasmose

Produits toxiques
• Tabac : risque RCIU  consultation anti-tabagique
• Médicaments : risque tératogène et délétère pour certains  interdire auto-médication
• Certains vaccins (à virus atténués)  interdits
• Substances illicites  consultation spécialisée

Activités et mode de vie

• Éviter port de charges lourdes et « gros » travaux ménagés à partir 6ème mois  MAP
• Privilégier transport en train ou avion pour les grandes distances. Déconseiller longs
déplacements à partir du 8ème mois. Assurer hydratation et contention veineuse (bas
à varices) pendant les trajets longs
• Contre-indiquer pratique de sport à risque traumatique (équitation, ski, VTT, sports
de combat, parachutisme, base jump …), et favoriser sports d’entretien (marche,
natation, gymnastique douce)
• Prudence concernant l’activité sexuelle, que s’il existe des critères de menace
d’accouchement prématuré (baisse de la libido en fin de grossesse fréquente)

CH.5 SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

I - Le diagnostic de grossesse
II - La détermination du terme de la grossesse
III - Les examens complémentaires
IV - Le dépistage des grossesses à hauts risques
V - La surveillance clinique
VI - La surveillance para clinique

La durée d’une grossesse est de 41 SA (Semaines d’Aménorrhée)

 Le suivi d’une grossesse permet de :
Surveiller le bien-être et la croissance fœtale, dépister des anomalies, prévoir les complications,
établir un pronostic pour l’accouchement.

I – Le diagnostic de grossesse
1 – diagnostic clinique
a – l’aménorrhée
• signe capital
• doit toujours évoquer une grossesse chez une femme en âge de procréer
• les aménorrhées peuvent avoir d’autres causes que la grossesse
b – les modifications gravidiques générales
• troubles digestifs :
nausées (le matin, 50% des femmes)
vomissements (le matin, per ou post prandiaux, 5 à 20 % des femmes)
hyper sialorrhée
modifications de l’appétit (absence de faim)
« envies »
constipation
• troubles nerveux : émotivité, irritabilité , somnolence
• troubles urinaires :pollakiurie sans dysurie liée à la compression de la vessie

c – les modifications gravidiques locales

• modifications mammaires :
augmentation de volume
réseau veineux de Haller
aréole :
augmentation de la pigmentation
apparition de tubercules de Montgomery devient saillante
• pigmentation: visage, ligne blanche, vulve
• utérus :
col : légèrement ramolli et violacé
glaire opaque, peu abondante
corps utérin : modification de volume, de forme et de consistance (+ mou)

2 – diagnostic para clinique

a – test de grossesse
– dosage urinaire
– dosage -HCG plasmatiques

b – échographie
Quelques repères :
• Sac ovulaire: 6ème semaine
• Embryon avec activité cardiaque: 7-8ème semaine
Permet de voir :
 • Siège de la grossesse (GIU/GEU)
• Évolutivité de la grossesse (activité fœtale)
• Âge de la grossesse
• Nombre d’embryon(s)

II – La détermination du terme de la grossesse

Différents facteurs permettent d’apprécier le terme d’une grossesse :

 Date des Dernières Règles (DDR) : +/- fiable en fonction des patientes (durée des
cycles)
 courbes de température (date d’ovulation à 24h près)
 examen clinique
 échographie : entre 11 et 13 SA datation à +/-3 jours

III – Les examens complémentaires

1 - examens complémentaires obligatoires :

• Groupe rhésus Phénotypé

• RAI (recherche Agglitinines Irregulieres)
• sérologie rubéole
• sérologie toxoplasmose
• sérologie syphilis
• sérologie hépatite B au 6ème mois
• recherche glycosurie et albuminurie
• ETG à 12 SA, 22 SA et 32 SA
2 - examens complémentaires non obligatoires mais recommandés :

• sérologie HIV
• sérologie Hépatite C

IV – Le dépistage des grossesses à hauts risques

Ce dépistage se fait par rapport aux antécédents. (importance de l’interrogatoire +++)
1 - antécédents généraux :
» Diabète
» HTA, cardiopathie
» Intoxication: alcool, tabac
» Conditions socio-économiques
» Age ( 20 ans et  38 ans)
» Taille ( 1m50)
» Poids
2 - antécédents obstétricaux :
• Gestité, parité
• ATCD de MFIU (Mort fœtale in utero), de RCIU (Retard de Croissance Intra Utérin), d’
accouchement prématuré
 V – La surveillance clinique
1 - recherche de signes fonctionnels anormaux
• Métrorragies
• CU (Contractions Utérines)
• MAF (Mouvements Actifs Fœtaux)
• Écoulement de LA (Liquide Amniotique)
• Troubles urinaires
• Infection vaginale
• HTA
• Prise de poids excessive

2 - l’examen obstétrical
• apprécier le volume fœtal :
hauteur utérine et périmètre ombilical
palpation (volume fœtal, quantité de LA, présentation)
• écouter les BdC (Bruits du Cœur)
• effectuer un TV
• examen du bassin vers 37 SA

VI – La surveillance para Clinique

• sucre et albumine dans les urines
• sérologie toxoplasmose tous les mois chez les femmes non immunisées
• RAI tous les mois chez les femmes Rhésus négatif
• Échographie vers 12, 22 et 32 SA
• Amniocentèse vers 17 SA si indication (antécédents, age maternel, HT21 augmenté)
• une radio pelvimétrie vers 37 SA si : bassin cliniquement pathologique, antécédent de
fracture du bassin, taille1m50, utérus cicatriciel, présentation du siège
 CONCLUSION
Le suivi de grossesse consiste en :
Une consultation mensuelle
3 échographies obligatoires (12, 22 et 32 SA)
Des sérologies obligatoires
RAI et/ou sérologie toxoplasmose mensuelle chez certaines patientes
La déclaration de grossesse avant 15 SA par un médecin ou une sage-femme
Une consultation avec un anesthésiste de la maternité au cours du 3ème trimestre

Il est important de surveiller la grossesse et de diriger les femmes vers la maternité adaptée
à ses besoins.
Il existe 3 niveaux de maternité :
– maternité de niveau 1 : pas de service de pédiatrie
– maternité de niveau 2 : service de néonatologie mais pas de réanimation
– maternité de niveau 3 : réanimation pédiatrique et maternelle

CH.6 ANNEXES FŒTALES

• Placenta
• Liquide amniotique
• Cordon ombilical
• Membrane amniotiques

PLACENTA
En formation dès début de la grossesse (cellules trophoblaste + endomètre utérin)
A terme = disque épais (500 g)
 Une face maternelle : adhérente à l’utérus et cruantée = cotylédons
 Une face fœtale : recouverte membranes amniotiques

Placenta = filtre sélectif et actif

• Circulations sanguines utéro-placentaire et foeto-placentaire séparées dans le placenta
(=circulations en parallèle)
• Échanges foeto-maternaux assurés par divers mécanismes physico-chimiques (diffusions et
transports passifs ou actifs)
 CH.7 LES PATHOLOGIES DE LA GROSSESSE

A.FAUSSES-COUCHES SPONTANEES PRECOCES

Définition = interruption spontanée de grossesse avant 12 SA

2 tableaux cliniques différents
– arrêt d ’évolution de la grossesse sans expulsion
– expulsion de l ’embryon ou du fœtus vivant mais non viable
Diagnostic clinique
Interrogatoire:Métrorragies,Douleurs pelviennes,Disparition des signes Σ de
grossesse,Asymptomatique

Examen:
– métrorragies +/- débrisd ’origine endoutérine
– col perméable au doigt
– volume utérin discordant

Diagnostic échographique
•Voie abdominale et endovaginale
– localisation de l ’œuf
– vitalité et activité cardiaque
•Images pathologiques
– utérus vide
– sac gestationnel vide (œuf clair)
– embryon AC -
– hématome décidual
– grossesse molaire

Intérêt des dosages biologiques

•Dosage quantitatif des βHCG
– cinétique ⇒ à 48h
– taux isolé ↑ +++ ⇒ môle hydatiforme
•Groupage sanguin Rhésus

Diagnostic différentiel
•Menace de fausse-couche
– clinique : métrorragies avec grossesse évolutive (30% des grossesses)
– échographique : grossesse évolutive avec hématome décidual
•Grossesse extra-utérine
Etiologies
Anomalies génétiques (28 à 78 %)
Anomalies utérines
– anomalies congénitales
– synéchies utérines
– béance cervico-isthmique
– utérus fibromyomateux

Avortements endocriniens
– déficit lutéal
– dysthyroidies
– trouble métabolisme glucidique
Avortements d ’origine infectieuse
– parasites : toxoplasmose,paludisme,
– bactéries: listériose, brucellose, mycoplasmes, uréaplasma …
– virus : herpes, CMV, rubéole, rougeole, oreillons

Causes iatrogènes
– prélèvements trophoblastique, liquide amniotique…
•Facteurs environnementaux
– tabac
– alcool
•Causes immunologiques (FCS à répétition)

Traitement
Fausse-couche en cours ou imminente
– si métrorragies et/ou douleurs +++
•aspiration endo-utérine sous AL ou AG avec examen anatomo-pathologique
– si métrorragies et douleurs modérées
•<8SA : antalgiques simples (paracétamol, AINS), surveillance
•>8SA : aspiration endo-utérine

Fausse-couche asymptomatique
– <8SA : abstention 8 jours et si pas d ’expulsion, traitement chirurgical ou médical
– >8SA : traitement chirurgical
•Fausse-couche incomplète
– traitement médical ou chirurgical

•Risques du traitement chirurgical

– Immédiats
•perforation utérine
•aspiration incomplète ⇒ rétention secondaire
– A distance
Synéchies
Béance cervico-isthmique

Traitement médical
– repose sur analogues des prostaglandines : misoprostol
– voie vaginale ou voie orale
– 2 à 6 cp en 3 prises avec antalgiques associés
– risques : expulsion incomplète, effets secondaires du misoprostol
 •Immunoglobulines anti-D si Rh -

B.Maladies trophoblastiques
Môle partielle, môle embryonnée
• – associée à une triploïdie dans 99% des cas
•Môle hydatiforme
• – 1/1500 grossesse; 5% ⇒ môle invasive, 0,5% ⇒ choriocarcinome
•Môle invasive
•Choriocarcinome (1/10 000 à 1/70 000)
– 50% suite à môle hydatiforme, 25 à 30% à FCS banale, 20 à 25% grossesse normale

Môle embryonnée et môle hydatiforme

Clinique
– métrorragies
– vomissements gravidiques +++
– pré-éclampsie au 1er trimestre
– ↑ ↑ volume utérin/âge gestationnel
– hyperthyroïdie
•Examens paracliniques
– βHCG ↑ ↑ (100 000 à 1M)
– échographie : image typique avec trophoblaste multivacuolaire

•Bilan pré-thérapeutique
– βHCG, groupage sanguin, NFS, BH+/-uricémie, créatininémie si HTA, bilan thyroïdien
– radio pulmonaire
•Traitement
– évacuation utérine par aspiration sous AG et sous échographie

Surveillance post-thérapeutique
– βHCG 1/sem avec décroissance exponentielle et régulière en moins de 12 sem
– rémission si 3 dosages successifs de βHCG négatifs
– puis surveillance 1/mois pendant 1an
– Grossesse contre-indiquée pdt cette période

Môle invasive et choriocarcinome

Circonstances de diagnostic
– au décours de la surveillance d ’une ME ou MH
– apparition d ’une métastase pulmonaire, hépatique ou cérébrale
•Traitement
– chimiothérapie
 C.INFECTIONS ET GROSSESSE
Epidémiologie
• 15% femmes enceintes = épisodes infectieux
• Mortalité maternelle
– 7-14 pour 100000 naissances vivantes
– 3 – 5% liée au sepsis
• En réanimation
– Pathologie obstétricale = 2,3% des admissions
– Sepsis = 20% de ces admissions

Quelles infections?
• Pré-partum
– Pyélonéphrite
– Chorioamniotite
– Liquide amniotique
– Endométrite
– Pneumopathie virale, bactérienne
• Post-partum
– Fasciite nécrosante
– Abcès pelviens
– Thrombophlébites septiques
– Chocs à staphylocoque ou streptocoque
– Bactériémie (origine mammaire)

Infections urinaires
• Facteurs favorisants
– Hormonaux:
• progestérone: hypotonie des voies urinaires et diminution du péristaltisme
-> stagnation et reflux
• œstrogène: ->congestion vésicale, adhérence des germes
– Anatomiques
• Etirement des uretères -> reflux
• Compression urétérale -> stagnation et résidus post-mictionnels.
• Malformation des voies urinaires
– ATCD DIU, diabète

Bactériurie asymptomatique
• 5 à 10% des femmes enceintes, primiparité
• Récidive après traitement dans 35% des cas
• 20 à 40% des bactériuries asymptomatiques non traitées se compliquent de pyélonéphrite
aiguë
• E. coli++
• Risque néonatal: méningite, septicémie
• Dépistage: Bandelette urinaire / mois
 Pyélonéphrite
ère
• 1 cause d’infection bactérienne, E. Coli 70 – 80%
• Clinique: Contractions utérines fréquentes
• Risque: MAP, prématurité, chorioamniotite
• ECBU: Bactériurie > 10*5 UFC/ml
• Gravité: Echo rénale, Echo obstétricale, RCF
• CAT :
– Hospitalisation, ATB 15-21J, aminosides si gravité
– Prise en charge MAP associée: tocolyse, corticoides, transfert in utero
– Contrôle ECBU régulier jusqu’à l’accouchement

D.ANEMIE ET GROSSESSE
1. Définition
On estime que 50 % de femmes enceintes sont anémiées au cours de la grossesse.
L'anémie ferriprive s'accompagne d'une déplétion des réserves en fer.
En fonction de l'hémogramme on distingue:
Anémie microcytaire: carence en fer due à un apport insuffisant ou à une insuffisance de réserves
maternelles (hémorragies, grossesses rapprochées, grossesse gémellaire).
Anémie macrocytaire :due à une carence en Acide folique.
Anémie nutritionnelle: due à une sous−alimentation.

2. Diagnostic
2.1. Signes cliniques: Pâleur des conjonctives, fatigues, hypotension, dyspnée et tachycardie.
2.2. Diagnostic biologique: Dosage d'hémoglobine (norme 11 mg/100 ml), fer sérique (norme 60
g/100 ml).
3. Objectifs thérapeutiques: Corriger l'anémie et Traiter la cause

4. Conduite à tenir
4.1 Ce qu'il faut faire:
• 1er Echelon
• Conjonctives oculaires sont pâles:
Prescrire: Fer 200 mg. 1 cp × 3/j. avec 1 cp d'acide folique/jour. pendant 3 mois;
Conseiller une alimentation riche en fer (foie, épinards, gombo, feuilles de cercadet).
• Conjonctives oculaires pâles associées à d'autres signes cliniques: prescrire le même
traitement et évacuer la femme.

2ème Echelon
Transfusion sanguine et contrôles de la numération formule sanguine si taux hémoglobine
inférieur à 10 g au 3ème trimestre.
− Si anémie macrocytaire: associer l'acide folique 20 à 40 mg par jour;
− Si anémie nutritionnelle: associer les vitamines B6, B12, acide folique et fer.
 E.PRÉ-ÉCLAMPSIE
Définition

• Classiquement: triade ,hypertension, oedèmes, protéinurie.

• Importance de distinguer:
– pré-éclampsie
– HTA gestationnelle
– HTA chronique essentielle ou secondaire
– Pré-éclampsie surajoutée à une HTA chronique

• HYPERTENSION de novo survenant après 20 SA et se normalisant dans les 3 mois après

l’accouchement:
– TA mesurée à deux reprises après 30mn de repos, en décubitus dorsal ou en position
assise.
– TAS>140 mmHg et/ou TAD>90 mmHg ou encore une augmentation de 25 mmHg
pour la TAS et 15 mmHg pour la TAD par rapport aux TA du premier trimestre.
 PROTEINURIE > 2+ à une reprise ou >1+ à deux reprises
• OEDEMES
Prééclampsie severe

• MERE
– PAS160mmHg ou PAD 110mmHg
– Eclampsie.
OAP
– Céphalées persistantes, troubles visuels
– Barre épigastrique, douleur de hypochondre droit
– Oligurie < 500 mL/24h
– Protéinurie  5g/24h
– Créatininémie > 100 mmol/l
– Transaminases > 2N
– Hémolyse (schizocytes, LDH > 600 U/L)
– Thrombopénie < 100 000 plaquettes/µL

• L’enfant
– RCIU
– SFA, MFIU
– L’obstétrique
– HRP
– Accouchement premature

Prise en charge de la prééclampsie sévère

Evaluation initiale
Maternelle
• Clinique:
– Vérifier le terme de grossesse
 – Contrôle de PA
– Recherche de SF: céphalées, troubles visuels, douleur épigastrique à type de barre,
ROT, métrorragies
– Prise de poids
– Recueil des urines
• Biologie
– NFS plaquettes, schizocytes
– TP, TCA
– Ionogramme sanguin, urée, créatinine, Haptoglobine, Uricémie
– BHC
– Groupe, Rh, RAI

Foetale

• RCF
• Echographie
– Biométries
– Estimation pondérale
– Courbes de croissance
– Quantité de LA
– Dopplers utérins et foetaux
– Insertion placentaire
– Morphologie

Traitement conservateur et PES

• Antihypertenseurs
• Corticoïdes
• Remplissage vasculaire
• Sulfate de magnésium
• Surveillance maternelle
• Surveillance foetale

Traitement conservateur: Antihypertenseurs

• Objectifs:
– TAS < 160mmHg
– 110mmHg>TAD >90mmHg
– Ne pas trop baisser la PA car:
– rôle « protecteur » de l ’HTA
– pas de complication de l ’HTA modérée
– Trandate® et Adalate®, mais aussi Loxen®, Aldomet®…
Traitement conservateur: Corticoïdes
• Efficacité démontrée:
• Essai prospectif randomisé (Amorin et al AJOG 1999)
-MMH
 -mortalité néonatale
-pas de modification de la morbidité maternelle
• Pas d ’avance de maturité chez les fœtus de femmes préeclamptiques
• Pas de risque de poussée d ’HTA maternelle
Traitement conservateur: Remplissage vasculaire
• Hypovolémie relative en cas de PES
• augmentation de la perméabilité vasculaire
• hypo-albuminémie
• syndrome inflammatoire
• vasoconstriction généralisé
• Classiquement, débuter le remplissage avant le traitement anti-hypertenseur
Traitement conservateur: Sulfate de magnesium
• Mode d ’action inconnu
• Effet inhibiteur calcique
• Modification des signaux de transduction intra-cellulaires
• Effet protecteur su les cellules endothéliales
• Effet net sur la prévention de l ’Eclampsie
• Indication dans la PES
• Intérêt dans les pays en voie de développement
• Pas d ’EI néonatal évident
• Pas besoin de monitorage
• Posologie: 4g IV sur 10-15 min puis 1g/h
Surveillance maternelle
• Clinique
• Contrôle de la PA toutes les 4 heures (ou plus si TA>160/110 mmHg)
• céphalées, accouphènes, douleur en barre, troubles de la conscience
• ROT
• Poids/diurèse
 Biologie toutes les 48 heures
• NFS, plaquettes, TCA, TP, Iono sang, BHC, haptoglobine, Ddimères
• Protéinurie des 24 heures
Surveillance Foetale
• RCF (rythme cardiaque foetal)2 fois/jour
• MA/jour
• Echographie 1 à 2 fois/sem:
• quantité de LA
• Dopplers fœtaux
• Echographie de croissance tous les 15 jours
Critères d ’extraction
• Indications maternelles:
– TA non contrôlable avec une bi thérapie
– HELLP syndrome
– Insuffisance rénale
– Signes neurologiques
– OAP
  Indications fœtales:
– Anomalies du RCF
– Arrêt de croissance fœtale
– Terme > 34 SA
– HRP

ECLAMPSIE
• Crise convulsive généralisée survenant dans un contexte de prééclampsie.
• 1 à 5% des prééclampsies.
• Mortalité maternelle entre 0-14% (hémorragie intra-cérébrale, oedème aigu pulmonaire,
insuffisance rénale aiguë anurique).
• Mortalité périnatale : 10-28% des cas, secondaire à la prématurité ou à une asphyxie
périnatale.
• Traitement: interruption de la grossesse, sulfate de Mg

HELLP syndrome
• Microangiopathie associant:

– une hémolyse (H)

– une cytolyse hépatique (EL)
– une thrombopénie (LP)
– Incidence: 2% à 12%. des patientes présentant une prééclampsie.
• Survient entre 27 et 36SA (50%) mais des cas très précoces ont été décrits entre 17 et 20SA
et d'autres seulement dans le post-partum (30%).

Le HELLP syndrome: complications maternelles

• Signes cliniques: douleur épigastrique (65-90%),nausées, vomissements, diarrhée,céphalées,
troubles visuels, metrorragies.
Morbidité maternelle d'autant plus sévère que le diagnostic est fait avec retard.
– Mortalité maternelle : 1% à 5%.
– Complications maternelles: CIVD (21%), hématomes rétro-placentaires (16%),
insuffisances rénales aiguës (8%), oedèmes aigus du poumon (6%), hématomes sous
capsulaires du foie (1%).
• Facteur prédisposant à la survenue d'une éclampsie.

HELLP syndrome: complications fœtales et néonatales

• Le terme moyen de naissance : 32SA
• Mortalité périnatale de 6% à 33%.
• Complications périnatales:
– Hypoxie fœtale chronique, hypotrophie.
– Hypoxie aiguë (HRP ou chute trop brutale de la tension artérielle).
– Prématurité induite
– MFIU: 5% des PE, 30%des HRP et HELLP.
 Prévention
Aspirine
Premières études: Petits effectifs, Patientes à risque, Aspegic à 150mg/j
Réduction significative des récidives

Deux grands essais randomisés (Caritis, CLASP)

Patientes à bas risque, 30% de primipares
Inclusion entre 12 et 32 SA
Aspegic 60 mg/j
Diminution non significative de la preeclampsie (diminution significative de survenue des
preeclampsie sévères et précoces)

Autres moyens de prevention: Calcium, HBPM

F.DIABETE ET GROSSESSE
DEFINITION
Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique de gravité variable,
survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le traitement
nécessaire et quelle que soit son évolution après l’accouchement.

FACTEURS DE RISQUE

– Age: supérieur à 35 ans.

- IMC maternel avant la grossesse: seuil entre 25 et 30kg/m2
- Antécédents familiaux de diabète de type 2
- ATCD personnels de DG, de mort fœtale in utero ou de macrosomie.
- HTA gravidique.

COMPLICATIONS
Maternelles: Risque accru de pré éclampsie, Risque accru de césarienne, Risques majorés si surpoids
ou obésité, tabagisme.
Fœtales et néonatales:
- La macrosomie est le facteur essentiel des complications: Dystocie des épaules, avec ou non
fracture de la clavicule, lésions du plexus brachial, hypoglycémie, malformations.
- Dans les formes graves: décès péri natals dans le diabète de type 2 méconnu.

La prise en charge comportera:

Un régime diététique fractionné en 3 repas et 3 collations.
Une auto surveillance glycémique à l’aide d’un lecteur glycémique.
Consultation tous les 15 jours avec contrôle de la glycémie au laboratoire.
En cas d’obésité importante, une réduction calorique peut être envisagée après avis spécialisé.
Une insulinothérapie sera introduite si le régime seul, après 7 à 10j ne suffit pas à obtenir des
glycémies préprandiales < 0,90g/l et postprandiales < 1,20g/l.
 PREVENTION
Conseils hygieno-diététiques: Repas équilibrés, Contrôle de la prise pondérale, Activité physique
adaptée à la grossesse.
Prévention secondaire pour la santé future de la femme:
25% des femmes ayant fait un DG développe un diabète dans les 10 ans et 25% ont une
intolérance aux hydrates de carbone.
 Importance de l’entretien pré-natal (EPP) au 1er Trimestre.

G. Groupes sanguins et incompatibilité fœto-maternelle

Synthèse, par la femme enceinte d’anticorps dirigés contre un antigène érythrocytaire du fœtus
Concerne 3 grossesses sur 1000, les 3/4 dans le système rhésus

Immunisation anti-D

• Liée à une allo-immunisation contre l’ antigène érythrocytaire D

• Est dénommé rhésus positif tout porteur de cet antigène
• Et rhésus négatif tout sujet sans cet antigène

Mécanisme de l’immunisation

• Situation à risque : mère rhésus négatif (d) et père rhésus positif (D)
• L’antigène D est exclusivement érythrocytaire
• Les anticorps antiD sont des immunoglobulines IgG qui traversent aisément le placenta

Étapes de l’immunisation

• Phase de sensibilisation : reconnaissance de l’antigène fœtal par les lymphocytes maternels

• La quantité de sang nécessaire et suffisante à cette sensibilisation est de 0.25ml
• Phase d’immunisation : synthèse d’Ac contre l’Ag quand celui-ci pénètre à nouveau dans
l’organisme maternel

Conséquences

• En règle générale, la première grossesse est asymptomatique

• Les accidents surviennent au cours des grossesses ultérieures
• La première grossesse d’une femme rhésus négatif est donc fondamentale pour l’avenir :
l’induction de l’immunisation intervient à ce moment et est irréversible

Clinique

• Anasarque foeto-placentaire : œdème placento-fœtal majeur, de très mauvais pronostic

• Ictère grave du nouveau-né :
– Précoce : dès les premières heures
– Pâleur traduisant l’importance de l’hémolyse
– Hépatosplénomégalie
– Syndrome oedémateux modéré
• Formes mineures
– Ictère modéré, sans HPSM
– Hémolyse mineure (a némie modérée régénérative)

Diagnostic antenatal

• Grossesses à risque :
– Groupage des parents
– ATCD avortements ou accouchements sans prévention
– ATCD accidents d’immunisation dans la fratrie
• Surveillance dans ces cas du taux des agglutinines anti-D
• Amniocentèse ?

Chez le nouveau-né

• Déterminer le groupe sanguin (si rhésus négatif : aucun risque)

• Rechercher une anémie
• Doser la bilirubine
• Réaction de Coombs directe : mise en contact des globules rouges de l’enfant lavés, avec un
anti-sérum spécifique anti-D

Formes cliniques

• Immunisation dès la 1ère grossesse :

– intrication des phénomènes de sensibilisation et d’immunisation par passage
répétés de GR à travers le placenta
– Ou immunisation très ancienne de la mère (avant même sa propre naissance)

Causes d’anasarque

• Immunisations foeto-maternelles
• Transfusions foeto-maternelles importantes
• Foetopathies infectieuses ou parasitaires
• Tumeurs abdominales
• Troubles du rythme cardiaque fœtal
• Chorio-angiome placentaire

Prévention

• 30% des IFM sont dues à l’absence de cette prévention

• Ne concerne que l’immunisation anti-D
• Injection de gamma-globulines anti-D dans les 72 heures suivant une situation à risque
d’hémorragie foeto-maternelle
• Ou prévention avant la naissance (injection de Rophylac au 3ème trimestre)
 Contrôle de l’efficacité

• Dosage des Ac résiduels dans les 48 heures suivant l’administration :

– il doit être positif, témoin d’un excès d’anticorps résiduels, tous les sites antigèniques
ayant été saturés
– S’il est négatif : nouvelle injection

CAT devant une alloimmunisation Rhésus

• Evaluer la gravité par les ATCD

– Exsanguinotransfusion
– Anasarque
– Traitement in utero
• Déterminer le phénotype et le génotype paternels
• Apprécier l’importance de l’immunisation maternelle :
– Titrage des anticorps :dépend de leur concentration et de leur affinité pour
l ’antigène
– Dosage pondéral des anticorps (quand titrage>1/32)
• Déterminer le phénotype fœtal
– PCR sur LA
– ADN fœtal circulant sur sang maternel (réservé aux cas les plus graves
• Evaluer la gravité de l’anémie fœtale :
– Méthodes non invasives
• ATCD
• RCF : tardivement modifié
• Echographie : rarement parlante
• Doppler de l’artère cérébrale moyenne : accélération de la vitesse systolique
proportionnelle à l’anémie
– Méthodes invasives :
• Peut contribuer à une nouvelle aggravation de l’immunisation
• Amniocentèse
• Prélèvement de sang fœtal
• Transfusion in utero (taux de survie : 85%)

Le nouveau-né

• Pâleur immédiate et ictère précoce

• Coombs direct positif sur le sang du cordon
• Bilirubine >200mg/l (350μmoles): expose à l’ictère nucléaire. Indication d’exsanguino-
transfusion
• Les ictères plus modérés sont traités par photothérapie
• Surveiller la survenue d’une anémie tardive
 CH.8 PHYSIOLOGIE DE L'ACCOUCHEMENT

Définition

L'accouchement est normal quand il survient après 37 semaines d'aménorrhée. Il est considéré
comme normal lorsqu'il est spontané, naturel, sans aucune aide, et lorsque c'est un accouchement
eutocique, c'est à dire que le bassin est normal, et que la présentation du bébé est bonne.

Anatomie

Le fœtus a 3 obstacles à passer : Le col, Le bassin, Le périnée.

• Le passage du détroit supérieur correspond à l'engagement.

• Le passage du détroit moyen correspond à la descente et la rotation pelvienne.
• Le passage du détroit inférieur correspond au dégagement.

Déroulement de l'accouchement

3 phases : Dilatation, Expulsion, Délivrance.

La dilatation:
La dilatation se fait sous l'effet des contractions utérines et de la progression du bébé vers le bassin.
La dilatation complète est de 10cm.
L'expulsion
L'expulsion à lieu lors de la dilatation complète de col. La poche des eaux est rompue.
Sous l'effet des contractions utérines plus fortes et sous l'effet des contractions abdominales
qu'exerce la mère, le fœtus progressera.
La tête descend dans l'excavation, celle-ci sort en sommet, suivi des épaules, du tronc et des jambes.
La délivrance
La délivrance correspond à la section du cordon ombilical et à la sortie du placenta.
La reprise des contractions utérines entraîne le décollement puis l'expulsion du placenta et des
membranes.
 CH.9 EPREUVE DU TRAVAIL

Définition

L’épreuve du travail est une confrontation céphalo pelvienne visant à faire naître par les voies
naturelles un enfant vivant sans souffrance fœtale dans les délais raisonnables. C’est une
expectative armée. Elle peut être arrêtée à tout moment jugé opportun pour permettre l’extraction
chirurgicale du fœtus, toujours pratiquée dans un milieu surveillé.

Indications :

• Arrêt de progression de la présentation

• Les bassins limites avec présentation céphalique obligatoire, enfant de poids normal.

Contre-indications

• Ce sont essentiellement :
• les utérus cicatriciels ;
• les présentations non céphaliques ;
• les enfants de gros poids

Technique :
• La conduite de l’épreuve du travail comporte quatre phases successives:
1-la première phase
• préparation physique de la parturiente comme toute intervention chirurgicale ;
• préparation de la parturiente pour l’épreuve du travail :
+Dossier accouchement et partogramme à jour
+ Radio pelvimétrie
+ Radio du contenu utérin
+échographie éventuellement (mesure du bipariétal)
2-Deuxième phase

• commencer le partogramme si ce n’est pas fait,

• examiner le bassin,
• apprécier :
• + L’état du col ; longueur ; effacement dilatation, souplesse
• + La présentation : variété de position, descente et rotation.
• +les bruits du cœur fœtaux
• +les contraction utérines : fréquence , durée, intensité,
• + rompre les membranes à 3 -4cm si ce n’est pas déjà fait ;
• +poser une perfusion ocytocique si nécessaire

3-troisieme phase :

• Surveillance de :
 • + Les contractions (durée, intensité, fréquence et relâchement entre les contractions
utérines)
• +la dilatation qui doit être harmonieuse
• +l’évolution de la présentation
• + Les BCF
• + La couleur du liquide amniotique
• + L’état général de la femme
• + la perfusion
• Cette surveillance peut durer deux heures à partir du moment de la rupture artificielle des
membranes.

4-quatrieme phase : phase de jugement

• Apres deux heures :

• l’épreuve du travail est positive lorsque la présentation s’est engagée et que les autres
paramètres sont demeures normales
• elle est négative lorsque la présentation ne s’est pas engagée et /ou qu’il y a eu apparition
d’une souffrance fœtale, ce qui doit faire arrêter l’épreuve du travail.

CH10.URGENCES OBSTETRICALES

1. Hémorragie premier trimestre

Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des hémorragies

génitales au cours de la grossesse.
Elles compliquent environ 25 % des grossesses et peuvent être en rapport avec : une grossesse extra-
utérine (1 %), Une grossesse intra-utérine évolutive avec hématome décidual, Une grossesse intra-
utérine non-évolutive (avortement spontané ou fausse couche) (12 %),

Exceptionnellement : une grossesse molaire, un cancer du col.

CONDUITE DE L'EXAMEN

I.1 INTERROGATOIRE

Antécédents (DES, pathologie tubaire, IST, tabac, DIU, malformations utérines). Signes sympathiques
de grossesse : nausées matinales, tension mammaire…
Aspect des hémorragies : abondance, couleur.

Présence de douleurs pelviennes et leurs caractères : médianes à type de contractions ou douleurs

latéralisées, sourdes avec des accès douloureux plus intenses.
I.2 À L'EXAMEN

État général, pouls, tension artérielle.

Abdomen : souple ? Indolore ? Hauteur utérine.
Examen au spéculum : aspect du col, présence de débris ovulaires ?
Toucher vaginal : perméabilité du col, taille de l'utérus, présence d'une masse latéro-utérine, douleur
provoquée à la mobilisation utérine, dans un cul-de-sac latéral ou dans le Douglas.

I.3 EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Dosage plasmatique d'hCG en cas de doute sur l'état de grossesse.

Échographie pelvienne, au mieux par voie vaginale. Dans une grossesse normale, le sac ovulaire est
visible dès 5 Semaines d'Aménorrhée (SA) sous la forme d'une image liquidienne intra-utérine
entourée d'une couronne échogène (le trophoblaste).
L'embryon et son activité cardiaque deviennent visibles entre 5,5 et 6 SA

L'échographie précise :
Utérus vide ou contenant un sac ovulaire ?
Si sac ovulaire intra-utérin : contours réguliers ou non ? hématome ? embryon vivant ?
Si utérus vide : masse latéro-utérine ? Épanchement dans le Douglas.
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.1 EN FAVEUR D'UN AVORTEMENT SPONTANE

Disparition récente des signes sympathiques de grossesse.
Hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots et « débris ».
Douleurs pelviennes médianes, intermittentes, à type de contractions, « comme des règles ».
Col utérin mou, perméable au doigt.

Alors que les culs-de-sac sont libres et la mobilisation utérine indolore.

L’échographie :
Sac ovulaire intra-utérin bien visible, reconnaissable par sa couronne trophoblastique échogène,mais
anormal : embryon sans activité cardiaque ou œuf clair, sans écho embryonnaire, souvent aplati, à
contours irréguliers, plus petit que ne le voudrait l'âge de la grossesse.

II.2 EN FAVEUR D'UNE GROSSESSE EXTRA-UTERINE

Facteurs de risque : antécédents de stérilité, salpingite, chirurgie tubaire, grossesse extra-utérine.

Grossesse sous contraception par dispositif intra-utérin ou microprogestatifs ou obtenue par
assistance médicale à la procréation.
Hémorragies peu abondantes, noirâtres.
Douleurs pelviennes latéralisées, sourdes, avec des accès plus intenses.
Utérus moins gros qu'attendu, col tonique et fermé, masse latéro-utérine douloureuse.
Douleurs provoquées dans un cul-de-sac latéral, dans le Douglas ou à la mobilisation utérine.
L’échographie :
Utérus vide, Masse latéro-utérine, inconstante, plus ou moins caractéristique : sac ovulaire typique
avec embryon et activité cardiaque, image en cocarde (10 à 20 mm) avec couronne échogène
(trophoblaste) et centre clair,masse hétérogène non spécifique. Épanchement dans le Douglas.
II.3 EN FAVEUR D'UNE GROSSESSE INTRA-UTERINE EVOLUTIVE

Hémorragies isolées, sans douleurs, souvent récidivantes.

Sac ovulaire intra-utérin d'aspect conforme à l'âge gestationnel, avec embryon vivant présentant une
activité cardiaque régulière.
Les hémorragies sont en rapport avec un hématome décidual : image liquidienne entre les contours
de l'œuf et la paroi utérine. L'évolution est parfois longue mais généralement favorable.

II.4 EN FAVEUR D'UNE GROSSESSE MOLAIRE (MALADIE TROPHOBLASTIQUE)

Exceptionnelle en Occident. Fréquente en Asie du Sud-Est.

Signes sympathiques de grossesse très intenses.
Utérus plus gros que ne le voudrait l'âge de la grossesse.
Taux plasmatiques d'hCG très élevés.

À l'échographie. L'utérus est occupé par une masse hétérogène, floconneuse, contenant de multiples
petites vésicules. Il n'y a ni cavité ovulaire, ni embryon visible.

CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE L'ETIOLOGIE

III.1 EN CAS DE GROSSESSE EXTRA-UTERINE (GEU)
III.2 EN CAS DE MALADIES TROPHOBLASTIQUES
Le diagnostic évoqué à l'échographie nécessite une aspiration sous contrôle échographique avec
examen anatomopathologique systématique.
Il est nécessaire de suivre la décroissance des β-hCG jusqu'à négativation.
En l'absence de décroissance voire de ré-ascension, il faudra redouter une môle invasive ou un
choriocarcinome .
Une chimiothérapie est alors indiquée après bilan d'extension préalable (échographie hépatique et
pelvienne, radiographie pulmonaire et examen vaginal).

III.3 EN CAS D'AVORTEMENT SPONTANE DU PREMIER TRIMESTRE

Il s'agit habituellement du premier ou, parfois, du second épisode.

Dans tous les cas :
Prévention de l'iso-immunisation rhésus si femme rhésus négatif (+++).
Banale pour le médecin, la fausse couche est souvent vécue par la femme comme un traumatisme
culpabilisant, source d'inquiétude pour l'avenir. Il est important de consacrer quelques minutes à
l'information.
La cause habituelle (60 % des cas) est une anomalie chromosomique de l'embryon, due au hasard.
L'activité physique et la voiture n'y sont pour rien.
La fausse couche est un phénomène banal qui concerne 10 à 15 % des grossesses et n'a aucune
conséquence sur l'avenir obstétrical.
L'évolution spontanée se ferait vers une majoration des hémorragies et des douleurs, l'ouverture du
col, l'expulsion de l'œuf parfois très hémorragique.
Après discussion avec la patiente, il est possible d'envisager l'expulsion de la grossesse arrêtée. Deux
méthodes sont disponibles.
Traitement médical par prostaglandines si l'œuf est de petite taille et les hémorragies peu
importantes.
Traitement chirurgical dans les autres cas.
Hospitalisation, bilan préopératoire, consultation d'anesthésie.
Sous anesthésie générale ou locale : dilatation du col, aspiration avec une canule.
Examen anatomopathologique du produit d'aspiration. Sortie le jour même ou le lendemain.

III.4 EN CAS D'AVORTEMENTS SPONTANES A REPETITION

La situation est différente des FCS habituelles.

Ce terme désigne la survenue d'au moins trois avortements spontanés. Une enquête étiologique
devient légitime.
Causes possibles :
Malformation utérine (plutôt responsable d'avortements tardifs) => hystérographie.

Lupus, syndrome des antiphospholipides => sérologie lupique, recherche anticoagulant circulant.
Causes génétiques : translocation équilibrée chez la femme ou son conjoint => caryotypes.
Endométrite chronique => prélèvements bactériologiques vaginaux et endocervicaux.
Les causes hormonales et métaboliques (dysovulation, hypothyroïdie , diabète sont classiques
mais très controversées => bilan hormonal, glycémie ?
Causes immunologiques : absence d'anticorps cytotoxiques anti-lymphocytes paternels dans le
sérum maternel (cause rare et controversée à rechercher en seconde intention).
Inconnues. Le bilan étiologique est souvent négatif.

Un traitement préventif des récidives par aspirine à faible dose et héparine de bas poids moléculaire
est possible et efficace dans le lupus et le syndrome des antiphospholipides.
Son utilisation dans les avortements à répétition inexpliqués est fréquente mais empirique et
d'efficacité mal documentée.

2. HEMORRAGIE DEUXIEME ET TROISIEME TRIMESTRES

INTRODUCTION

C'est une urgence obstétricale. La démarche diagnostique est centrée sur le diagnostic différentiel
entre les deux grandes causes que sont le placenta prævia (inséré en partie ou en totalité sur le
segment inférieur), et l'hématome rétroplacentaire.

CONDUITE DE L'EXAMEN
Après avoir éliminé une hémorragie extragénitale.
LE TOUCHER VAGINAL EST INTERDIT tant qu'il existe une suspicion de placenta prævia.
Retentissement maternel : pouls, tension artérielle, état général.
Retentissement fœtal : mouvements actifs ? recherche des bruits du cœur.

Analyse sémiologique des hémorragies et des éventuels signes d'accompagnement :

Couleur, abondance et aspect des hémorragies.
Douleurs utérines permanentes ? Contractions utérines ? Choc
Histoire de la grossesse : hémorragies antérieures ? HTA gravidique ? Antécédents obstétricaux
(utérus cicatriciel) ? Grossesses multiples ? Rupture des membranes ?
Palpation de l'utérus : souple ou contracturé ? Mesure de la hauteur utérine ? Anomalie de
présentation (transverse) ?
Absence de BDC
Inspection du col après mise en place prudente d'un spéculum élimine une cause cervicale : cervicite,
polype , cancer.
Bandelette urinaire : protéinurie.

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE IMMEDIATE

II.1 EN FAVEUR D'UN PLACENTA PRÆVIA

Hémorragie abondante, de sangs rouge et coagulables et souvent récidivants.

Souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes.
Retentissement maternel en rapport avec l'abondance des hémorragies : pouls accéléré, Tension
Artérielle
Utérus souple (entre les contractions) et indolore.
Présentation pathologique fréquente (siège et transverse). Activité cardiaque fœtale bien perçue.
Souvent chez une multipare.

II.2 EN FAVEUR D'UN HEMATOME RETROPLACENTAIRE

Contexte vasculaire (âge > 35 ans, HTA, tabac, cocaïne, primipare).

Hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable associée à douleurs utérines brutales,
permanentes, qui dominent le tableau.
Retentissement maternel sévère et sans rapport avec l'abondance des hémorragies : femme
prostrée, état de choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique).
Contracture utérine permanente et douloureuse.
Activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes complètes.

Au terme de cet examen :

Hospitalisation, bilan préopératoire, consultation d'anesthésie.
Voie veineuse.
Gammaglobulines anti-D si femme rhésus négatif. Pour guider l'enquête étiologique et évaluer le
bien-être fœtal :
Échographie obstétricale pour :

Vérifier la vitalité ou la mort fœtale,

Préciser la position du placenta (échographie par voie vaginale avec prudence) : inséré sur le
segment inférieur ? Si oui, recouvre-t-il l'orifice cervical (placenta prævia recouvrant) ?
Rechercher un hématome rétroplacentaire, en fait rarement visible sauf dans les formes antérieures
et récentes. C'est surtout la position haute du placenta, à distance du segment inférieur, qui oriente
le diagnostic.
Échographie complète, avec recherche d'un retard de croissance intra-utérin et doppler des artères
utérines.
Enregistrement cardiotocographique : contractions utérines ? altération du rythme cardiaque fœtal ?

CONDUITE A TENIR
DEVANT UN PLACENTA PRÆVIA

Le fœtus est habituellement vivant, sans altération sévère du rythme cardiaque. Le risque principal
est une aggravation ou une récidive des hémorragies sur un mode cataclysmique, exigeant alors une
césarienne pour sauvetage maternel en extrême urgence.
Repos strict au lit.
Avant 34 SA, corticothérapie prénatale +++ pour prévention de la Maladie des Membranes Hyalines
/– transfert maternité niveau 3.

Traitement tocolytique car des contractions utérines sont probablement le facteur déclenchant de
l'hémorragie.
Surveillance étroite.
-le mode d'accouchement dépend de la position du placenta : Un placenta recouvrant exige une
césarienne prophylactique.
-Un placenta non recouvrant peut autoriser, sous stricte surveillance, un accouchement vaginal.

DEVANT UN HEMATOME RETROPLACENTAIRE

Dans la forme complète, avec mort fœtale, il y a constamment une CIVD qui met en jeu le pronostic
vital maternel. Il faut obtenir l'expulsion par voie basse dans les meilleurs délais. Traitement médical
urgent :
-Oxygène.
-Remplissage vasculaire pour traiter le choc. ----Traiter la défibrination ( plaquettes)
-Traitement de l'éventuelle HTA gravidique. Et déclenchement immédiat du travail :
L'anesthésie péridurale est contre-indiquée. Préférer les antalgiques par voie parentérale.
Surveillance étroite avant et après l'expulsion :
Pouls, tension, état général, diurèse .
Hémorragie, hauteur utérine, globe utérin après la délivrance.
Plaquettes, hématocrite (cf. glossaire), bilan de coagulation.

Le diagnostic sera confirmé à l'intervention : caillots en arrière du placenta.

Prévention :
Arrêt du tabac et cocaïne,
Aspirine si HTA gravidique.

3. Menace d'Accouchement Prématuré (MAP)

INTRODUCTION

La Menace d'Accouchement Prématurée (MAP) est définie par l'association :

de contractions utérines fréquentes et régulières (au moins 3 en 30 minutes), et de modifications
cervicales significatives,avant 37 Semaines d'Aménorrhée (SA).
C'est une des situations obstétricales les plus fréquentes et les plus anciennement reconnues, mais
aussi une des plus mal connues : ses critères diagnostiques sont imparfaits, le diagnostic étiologique
est souvent négatif, et son traitement reste peu efficace.
Dans sa forme habituelle, la femme consulte en raison de contractions utérines.
CONDUITE DE L'EXAMEN
Interrogatoire :
Âge gestationnel ?
S'agit-il bien de contractions utérines : durcissement généralisé et intermittent de l'utérus d'une
durée de 30 à 60 secondes ?

Caractères de ces contractions : ancienneté, fréquence, régularité, mode évolutif ? Manifestations

associées : rupture des membranes, hémorragies ?
Recherche d'un facteur déclenchant : fièvre, signes fonctionnels urinaires, surmenage récent ?
Facteurs de risque :
Antécédent d'accouchement prématuré, conisation, malformation utérine, béance cervicale, toutes
les grandes maladies chroniques (HTA, diabète), pathologies thyroïdiennes, anémie sévère),
hydramnios, grossesse multiple, Vaginose Bactérienne (VB), infections urinaires et autres…

L’examen :
Température, tension artérielle, pouls,
Hauteur utérine (HU) (une HU excessive évoque un hydramnios), Activité cardiaque,
Examen au spéculum (rupture des membranes ? hémorragies ?),
Toucher vaginal : longueur et dilatation du col ? Normalement, le segment intravaginal du col est
long d'au moins 2 cm, et l'orifice interne du col est fermé. L'évasement isolé de l'orifice externe du
col est banal chez la multipare,
Bandelette urinaire

Diagnostic différentiel :

Douleurs ligamentaires. Les femmes enceintes signalent fréquemment des douleurs type de
tiraillement centrées sur le pubis et la racine des cuisses, sans aucun phénomène de durcissement
utérins.
Ces douleurs ligamentaires (syndrome de Lacomme ) sont désagréables mais sans danger.
Contractions physiologiques. Il est normal au troisième trimestre de ressentir une à cinq contractions
par jour, surtout le soir ou après un effort.

BILAN DE LA MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE (MAP)

Recherche d'un facteur déclenchant : Conditions socio-économiques difficiles, Infection
intercurrente, notamment urinaire
Les autres examens seront orientés par la clinique:
Échographie obstétricale à visée étiologique (nombre de fœtus, biométrie fœtale, morphologie,
liquide amniotique, localisation du placenta.
Sévérité appréciée par :
Terme : prématurité < 37 SA, grande prématurité < 32 SA, très grande prématurité < 28 SA.

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Transfert In Utero (Transfert In Utero) (TIU) vers une maternité adaptée à l'âge gestationnel en cas
de MAP sévère,
-corticothérapie prénatale (+++) < 34 SA pour prévention de la Maladie des Membranes Hyalines
(MMH)
Le traitement associe :
Repos strict au lit, traitement du facteur déclenchant éventuel, et le traitement tocolytique , qui n'est
qu'un traitement symptomatique, d'efficacité limitée. Son principal objectif est de retarder
l'accouchement d'au moins 48 heures, afin de permettre l'action des corticoïdes et l'organisation du
transfert in utero.
Bilan préthérapeutique :
Auscultation cardiaque et ECG, Glycémie et kaliémie, Créatininémie.
Contre-indications :
Suspicion de chorioamniotite, Altération du rythme cardiaque fœtal,âge gestationnel > 34 SA
(balance bénéfice/risque à discuter), et les CI maternelles : cardiopathie,hyperthyroïdie et diabète
mal équilibré. Quel que soit le produit choisi, la tocolyse nécessite une surveillance étroite :de
l'efficacité : CU, modifications cervicales,de la tolérance maternelle : pouls, TA, dyspnée, auscultation
pulmonaire, tremblements. Toute dyspnée exige l'arrêt immédiat du traitement

MESURES PREVENTIVES POUR UNE GROSSESSE ULTERIEURE

Récupérer les résultats des explorations (infections),
Envisager une HSG à la recherche de malformation utérine,
Recherche de vaginose bactérienne au début de la prochaine grossesse.

CH.11 TECHNIQUES D’ACCOUCHEMENT EUTOCIQUE

OBJECTIFS
Expliquer les différentes phases du travail et de l'accouchement.
Argumenter la conduite à tenir devant un accouchement inopiné à domicile.
Argumenter la prise en charge d'une accouchée durant la période du post-partum.

TRAVAIL ET DELIVRANCE NORMALE

Le travail comprend trois parties :

L’effacement et la dilatation du col,
L’expulsion du fœtus, ou accouchement proprement dit,
La délivrance, qui correspond à l'expulsion du placenta et des membranes.

PREMIERE PARTIE DU TRAVAIL : EFFACEMENT ET DILATATION DU COL

Cette étape est marquée par l'association de contractions utérines fréquentes et régulières, et de
modifications cervicales évolutives. Sous l'influence des contractions, le col s'efface (se raccourcit),
puis se dilate jusqu'à 10 cm. La femme se présente à la maternité parce qu'elle ressent, depuis
quelques heures, des contractions de fréquence et d'intensité croissante.
 Examen d'entrée:
Objectifs:
-Affirmer le diagnostic de travail.
-Vérifier le bien-être maternel et fœtal.
-Évaluer le pronostic de l'accouchement.
Interrogatoire

S'agit-il bien de contractions utérines ? La contraction réalise un durcissement de l'utérus,

involontaire, généralisé, intermittent, d'une durée de 30 à 60 secondes.
Fréquence, régularité et mode évolutif des contractions ?
Signes d'accompagnement : rupture des membranes ? Hémorragies ?…
Anamnèse de la grossesse, antécédents médicaux et obstétricaux éventuels.

Examen:
Examen général : TA, pouls, température, bandelette urinaire. Auscultation des bruits cardiaques du
fœtus.
Palpation de l'utérus : durcissement intermittent ? Qualité du relâchement entre les contractions ?
Étude de la position fœtale.
Mesure de la hauteur utérine (excessive si > 36 cm : suspicion de macrosomie.
Examen au spéculum : liquide amniotique ? Lésions herpétiques ?
Toucher vaginal : Longueur et dilatation du col ?
Présentation fœtale : sommet, siège ?
Évaluation de la perméabilité du bassin.
Fréquence et régularité des contractions.
Analyse du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF).

Diagnostic du travail:
Il repose sur l'interrogatoire et le toucher vaginal.
Les contractions du travail sont fréquentes :
Toutes les 5 à 10 minutes au début, puis toutes les 3 à 5 minutes, régulières, rapidement évolutives,
de durée et d'intensité croissantes, devenant douloureuses.
Le toucher vaginal précise la longueur et la dilatation du col. Pendant la grossesse, le col est long d'au
moins 2 cm et son orifice interne est fermé. Sous l'influence des contractions, il subit pendant le
travail : un effacement (raccourcissement) allant jusqu'à la disparition du relief cervical, et une
dilatation : col admettant un doigt, puis deux…
Surveillance du travail:

Les modifications cervicales évoluent en deux temps :

Une phase de dilatation lente jusqu'à 4 cm, surtout marquée par l'effacement du col, puis une phase
de dilatation rapide (> 1 cm / heure) jusqu'à dilatation complète (10 cm)

Si les membranes ne se sont pas spontanément rompues plus tôt, il est habituel de les rompre
artificiellement vers 4-5 cm. Cette mesure renforce l'intensité des contractions et favorise la
dilatation cervicale
Il faut surveiller et consigner sur un document écrit, le partogramme :
-le bien-être maternel : pouls, tension, température ;
-le bien-être fœtal, évalué par : l'enregistrement du RCF,
-la couleur du liquide amniotique, normalement claire. Un liquide teinté est un signe d'alarme.
-la dynamique utérine et cervicale : fréquence des contractions, qualité du relâchement entre les
contractions, progression de la dilatation cervicale.

DEUXIEME PARTIE DU TRAVAIL : L'EXPULSION DU FŒTUS

L'étude de l'accouchement amène à décrire :

La présentation fœtale, Le bassin obstétrical, La mécanique de l'accouchement.

La présentation fœtale
On appelle présentation la partie du fœtus qui se présente en premier dans l'aire du bassin. La
présentation du sommet (95 % des cas) est une présentation de la tête fléchie : le fœtus présente le
sommet de son crâne. L'occiput est le repère de la présentation du sommet.
Son orientation par rapport au bassin maternel définit la variété de la présentation :

OP (Occipito-Pubienne) : l'occiput est sous la symphyse pubienne (à midi chez une femme en position
gynécologique),
OIGA (Occipito-Iliaque Gauche Antérieure) : l'occiput est en avant et à gauche, entre 1 et 2 heures,
OIGP (Occipito-Iliaque Gauche Postérieure) : l'occiput est en arrière et à gauche, entre 4 et 5 heures,
OS (Occipito-Sacrée) : l'occiput est en arrière, contre le sacrum ,
OIDP (Occipito-Iliaque Droite Postérieure) : l'occiput est en arrière et à droite, entre 7 et 8 heures,
OIDA (Occipito-Iliaque Droite Antérieure) : l'occiput est en avant et à droite, entre 10 et 11 heures.

Le bassin obstétrical
Le bassin obstétrical comprend :
-Un orifice d'entrée, le détroit supérieur.
Il est limité en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne, latéralement par les lignes
innominées, et en arrière par le promontoire.
La saillie du promontoire lui donne une forme en cœur de carte à jouer.
Pour cette raison, l'engagement n'est possible que si la présentation s'oriente dans un diamètre
oblique du détroit supérieur.
-Un orifice de sortie, le détroit inférieur.
Il est limité en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, latéralement par les branches
ischiopubiennes, et en arrière par la pointe du coccyx. Les branches ischiopubiennes dessinent un
triangle osseux à sommet antérieur. De plus, la fente délimitée par les releveurs de l'anus est
allongée d'avant en arrière. Pour ces raisons, le dégagement n'est possible que si la présentation
s'oriente dans le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur, en OP ou en OS.

L'excavation pelvienne, située entre les orifices d'entrée et de sortie.

Elle a la forme d'un segment de tore (cylindre incurvé) enroulé autour de la symphyse pubienne.
Elle est limitée en avant par la face postérieure de la symphyse pubienne, en arrière par la face
antérieure du sacrum et latéralement par la face interne des os iliaques.

La perméabilité du bassin peut être évaluée par :

La pelvimétrie interne lors du toucher vaginal, systématique à la consultation du 8e ou 9e mois.
Elle est peu précise, mais suffisante dans la majorité des cas.

Des examens complémentaires : radiopelvimétrie, scanner ou IRM.

Leurs indications sont controversées : taille maternelle < 1,50 m, pelvimétrie interne anormale,
antécédent de fracture du bassin, suspicion de gros fœtus (macrosomie), utérus cicatriciel.

Mécanique obstétricale
La descente du fœtus comprend trois étapes successives :
1. L’engagement:
C'est le franchissement du détroit supérieur par la présentation. Le diagnostic d'engagement est
fondamental.
Le signe essentiel est le signe de Farabeuf : deux doigts intra-vaginaux dirigés vers la 2e vertèbre
sacrée rencontrent la tête fœtale et sont arrêtés par elle. Ils ne peuvent trouver place entre la
présentation et la concavité sacrée.
Engagement: signe de Farabeuf
2. La descente et la rotation intra pelvienne. La rotation intra pelvienne est une obligation puisque
l'engagement ne peut se faire que dans un diamètre oblique, mais que le dégagement ne peut se
faire que dans le diamètre sagittal du bassin. La rotation se fait presque toujours vers l'avant.

Le dégagement:
C'est le franchissement du détroit inférieur et du diaphragme pelvien.
Il se fait presque toujours en OP. La région sous-occipitale se fixe sous la symphyse pubienne et la
tête se dégage par un mouvement de déflexion : le sous-occiput reste sous la symphyse tandis que le
front emplit le périnée postérieur et monte vers la vulve.
Le mouvement de dégagement se fait avec une force exponentielle. Souvent lent au début, il peut
s'achever brutalement et entraîner une déchirure périnéale.
Après le dégagement de la tête, celle-ci opère un mouvement de restitution : l'occiput se tourne de
45° vers le dos du fœtus.
Le dégagement des épaules est un temps critique :

l'opérateur saisit la tête entre le menton et le sous-occiput, accentue le mouvement de restitution

pour orienter l'occiput presque vers l'arrière, tire avec douceur vers le bas pour dégager l'épaule
antérieur qui apparaît sous la symphyse, puis redresse progressivement l'axe de traction vers le haut
pour dégager l'épaule postérieure en surveillant le périnée.
Le reste du corps suit sans difficulté. Le cordon ombilical est clampé et sectionné à distance de
l'abdomen. (cfr video)

TROISIEME PARTIE DU TRAVAIL : LA DELIVRANCE

C'est la période la plus dangereuse pour la mère. Il y a un risque d'hémorragie grave mettant en jeu
le pronostic vital.
Physiologie de la délivrance
Elle comporte trois phénomènes :
Décollement du placenta entre les caduques compacte et spongieuse par constitution d'un
Hématome Rétro-Placentaire (HRP) physiologique ;
Expulsion du placenta sous l'influence des contractions et de son propre poids. En pratique, elle est
généralement aidée par l'accoucheur ;
Hémostase qui n'est possible que si l'utérus est vide et est assurée en premier lieu par la rétraction
utérine. La délivrance se fait dans un délai de 30 minutes après la naissance.

Après la délivrance :
Examen du placenta et des membranes pour vérifier leur intégrité.
Une rétention placentaire partielle justifie une révision utérine.
Poursuivre la surveillance pendant 2 heures en salle de travail : pouls, Tension Artérielle

CH.12 LES COMPLICATIONS DE L’ACCOUCHEMENT LES PLUS COURANTES (DYSTOCIES,

HEMORRAGIES, INFECTIONS, PSYCHOSE,…)

Dystocie des épaules

La dystocie des épaules, comme la rétention de tête dernière, est une urgence obstétricale
angoissante qui impose d’agir rapidement et efficacement. Les lésions séquellaires du plexus
brachial, les anoxies et les décès secondaires à une dystocie des épaules font régulièrement l’objet
de plaintes en responsabilité dans lesquelles on reproche à l’obstétricien de ne pas avoir fait une
césarienne, car le temps où la dystocie compliquée de séquelles était vécue comme une fatalité
inévitable est passé.

Facteurs de risque de dystocie des épaules:

-Macrosomie
C’est le facteur de risque le plus classique.
C’est à partir du poids de 4 000 g que le risque augmente de façon significative.
-Le diabète est un facteur de risque de dystocie des épaules
-Autres facteurs de risque anténatals
Tous les facteurs de risques corrélés avec la macrosomie sont également associés au risque de
dystocie des épaules ; parmi ces facteurs, on relève l’obésité, la prise de poids excessive au cours de
la grossesse, les antécédents de gros enfants, la multiparité, l’âge maternel élevé.

Traitement
Le manuel opératoire du traitement de la dystocie des épaules doit être parfaitement connu par tout
le personnel de la salle de travail car, si plus de la moitié des dystocies des épaules surviennent chez
des patientes ayant des facteurs de risque qui doivent être connus par la sage-femme et
l’obstétricien au moment où la patiente est admise en salle de travail, 40 % des dystocies des épaules
surviennent chez des patientes n’ayant aucun facteur de risque et doivent être prises en charge
initialement par la sage-femme en attendant l’arrivée de l’obstétricien.

La conduite à tenir adéquate impose :

– d’avoir, en salle de travail, un protocole connu de tous les intervenants et régulièrement revu ;
– qu’un obstétricien « senior », un anesthésiste et un pédiatre soient présents pour tout
accouchement où l’on a noté sur le dossier l’existence de facteurs de risque de dystocie des épaules ;
– d’appeler immédiatement l’obstétricien « senior », l’anesthésiste et le pédiatre lorsque survient
une dystocie des épaules non prévue chez une patiente n’ayant pas de facteurs de risque ;
– de placer la patiente en décubitus dorsal avec le siège dépassant le bord du lit ;
– de faire une large épisiotomie médio latérale préventive car, si celle-ci n’est pas nécessaire pour
réaliser les premières manœuvres, elle sera indispensable si des manœuvres invasives sur le foetus
doivent être réalisées ;
– de placer de chaque côté de la patiente un assistant qui va hyperfléchir les cuisses de la patiente,
jusqu’à ce que celles-ci viennent toucher son abdomen ;
cette position, décrite sous le nom de manoeuvre de McRoberts, efface la lordose sacrolombaire et
entraîne une bascule vers le bas du promontoire et vers le haut de la symphyse pubienne qui
permettent très souvent et spontanément à l’épaule antérieure de se dégager

La manœuvre la plus classique est la manœuvre de Jacquemier qui consiste à extraire le bras
postérieur. Pour cela, l’opérateur est presque à genoux. La main choisie pour effectuer la manœuvre
est celle dont la paume regarde la face fœtale (c’est-à-dire la main de même nom que le côté du dos
du fœtus).
Cette main est introduite en arrière de la tête fœtale et suit la concavité sacrée jusqu’au sinus sacro-
iliaque où elle va franchir le détroit supérieur pour atteindre l’humérus, puis l’avant-bras postérieur
qui est alors extrait en le passant en avant du thorax comme si l’on voulait « moucher » le fœtus pour
être extrait dans les voies génitales et servir alors de tracteur.
Complications secondaires à la dystocie des épaules:
-lésions du plexus brachial, les fractures de clavicule
Prévention de la dystocie des épaules: Prévention de la macrosomie, Césarienne prophylactique
Dans les premières 48 heures, C’est essentiellement l’inertie utérine et la rétention placentaire qui
est la cause principale de cette hémorragie.
Cette hémorragie précoce peut succéder à une hémorragie de la délivrance que l’on pensait
maîtrisée. Elle survient donc dans les premières heures du postpartum.

Elle est favorisée par la multiparité, l’accouchement dystocique, la surdistension utérine

(macrosomie,hydramnios, gémellarité). L’utérus est mal involué et mou.
Il faut bien sûr s’assurer qu’il est vide par une révision utérine et traiter par utérotoniques (
Syntocinon).
Il existe un traitement préventif à ces inerties utérines secondaires que l’on peut instituer si l’on a
mis en évidence des facteurs de risques : garder plus longtemps ces femmes en salle de travail,
laisser en place plus de 2 heures une perfusion d’ocytociques et peut-être dans l’avenir utiliser des
ocytociques à action prolongée.

Complications infectieuses :
-Endométrite
Il s’agit de la première cause de fièvre dans le post-partum.
Elle est favorisée par la rupture prolongée des membranes et le travail long, la chorioamniotite, les
manœuvres endo-utérines (délivrance artificielle et révision utérine), l’accouchement dystocique et
surtout la césarienne.
Le diagnostic est clinique.
Les signes d’appel sont des douleurs pelviennes modérées associées à des lochies abondantes
malodorantes apparaissant vers les 4-5e jours et une température supérieure à 38,5 °C.
On réalise une numération formule sanguine et des hémocultures (si la température dépasse 38,5
°C).
À l’examen, l’utérus est mal involué et douloureux, le col est béant.

Psychoses puerpérales:
Le terme psychose puerpérale est souvent utilisé pour caractériser tout trouble psychiatrique avec
caractéristiques psychotiques survenant dans la période qui suit un accouchement.
Les facteurs de risque sont : des antécédents familiaux de troubles psychiatriques, et notamment de
troubles bipolaires, et des facteurs de stress comme la primiparité, et le célibat de la mère.
 CH.13 LES SUITES DE COUCHES PHYSIOLOGIQUE
Les suites de couches sont la période qui s'étend de l'accouchement jusqu'à la première
menstruation normale, ou retour de couches.

PHYSIOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

Montée laiteuse. Pendant la grossesse, les sécrétions placentaires d'œstrogène et de progestérone

inhibent la synthèse des constituants du lait par un effet inhibiteur sur la sécrétion de prolactine et
une action directe sur le sein. Après la délivrance, la chute brutale des taux d'œstrogènes et de
progestérone stimule la sécrétion de prolactine. La lactation s'installe en deux à trois jours : c'est la
montée laiteuse. Les seins gonflent, deviennent tendus et sensibles, la femme peut présenter une
fébricule passagère à 38°C.

Involution utérine.
Après l'accouchement, le fond utérin est sous l'ombilic et le col est flasque et béant. L'involution
utérine est rapide les deux premières semaines, puis plus lente jusqu'au deuxième mois.

Vers la fin de la première semaine, le fond utérin est à mi-distance entre l'ombilic et la symphyse, le
col a repris sa forme cylindrique et sa consistance ferme mais reste souvent perméable.

À la fin de la deuxième semaine, le fond utérin n'est plus perceptible à la palpation abdominale,
l'orifice interne du col redevient imperméable.

Ovaires.
La date de reprise de l'activité ovarienne dépend de l'existence ou non d'un allaitement maternel.
En cas d'allaitement maternel, chaque tétée entraîne un pic sécrétoire de prolactine qui inhibe la
sécrétion des gonadotrophines hypophysaires LH et FSH, et donc l'activité ovarienne.
En l'absence d'allaitement, la croissance folliculaire et la sécrétion d'œstrogènes redémarrent vers la
fin du premier mois. Une ovulation, et donc une grossesse, est possible dès le début du deuxième
mois, c'est-à-dire avant le retour de couches.

Régénération de l’endomètre.
Elle évolue en quatre étapes. Les deux premières sont indépendantes des sécrétions hormonales.
Phase de régression (jusqu'au 5e jour). La caduque régresse, la cavité utérine se recouvre d'un enduit
de fibrine.
Phase de cicatrisation, du 6e au 25e jour. L'épithélium endométrial se reconstitue.
Lochies.
C'est un écoulement d'origine utérine, mélange de sang, de débris de caduques, et de sécrétions
provenant de la cicatrisation de l'endomètre. Elles sont sanglantes les deux ou trois premiers jours,
puis sérosanglantes et, enfin, séreuses. Leur abondance et leur durée sont très variables d'une
femme à l'autre. C'est leur mode évolutif qui signe la physiologie : les lochies s'éclaircissent en
quelques jours et leur volume décroît régulièrement.
Coagulation.
Les deux ou trois premières semaines sont marquées par un état physiologique d'hypercoagulabilité
qui augmente le risque thromboembolique

CH.14 LA VISITE POST-NATALE

Elle a lieu au cours du deuxième mois. Elle comporte : un interrogatoire pour :
Apprécier l'évolution depuis la sortie de la mère et de son enfant.

La fatigue est normale, mais pas la tristesse ni les pleurs. C'est à cette consultation qu'on peut
déceler des signes évocateurs de dépression post-natale.
Rééducation périnéale.
Rechercher une incontinence urinaire d'effort et anale.
Discuter de la contraception ultérieure.
Un examen gynécologique pour :
-vérifier le retour à la normal de l'appareil génital.
-rechercher une incontinence urinaire d'effort et anale et évaluer la qualité des muscles releveurs.
Des prescriptions :
Contraception en fonction des désirs de la femme.