R E P U B L I Q U E D E M O C R AT I Q U E D U C O N G O

H O P I TA L M I L L I TA I R E C E N T R A L K O K O L O
Département de Gynéco-obstétrique

LES AVORTEMENTS
Travail réalisé par les médecins stagiaires:
1. TAMPWO; 2. NSASI; 3. NGALU-NGALU; 4. NSIMBOTE; 5. NGINAMAU; 6. KIVUVU

Dirigé par Dr. TETE

PLAN

 0. INTRODUCTION
 I. CLASSIFICATION
 II. ETIOLOGIE
 III. CLINIQUE
 IV. COMPLICATIONS
 V. TRAITEMENT
 0. INTRODUCTION

1. Définition
 L’avortement est l’expulsion ou l’éxtraction du produit de conception
avant l'âge de la viabilité.
 Pour FIGO et l’OMS c’est l’expulsion des produits ovulaires pesant
moins de 500 g cela correspondant à une grossesse de 20-22 semaines
d’aménorrhée.
 0. INTRODUCTION(suite)

2. Epidémiologie
 23 millions d’avortements spontanés se produisent chaque année dans le
monde et correspondent à une grossesse sur 4 en France. L’impact et les
conséquences sont souvent sous-estimées, méconnues, voir banalisées et
minimisées par les différents professionnels de santé et plus généralement
par la société.
 En RDC cas de l’hopital général de référence provinciale de Sendwe à
Lubumbashi sur les 8452 gestantes, 44 cas d’avortements spontanés ont été
notés, soit une fréquence de 0,52%, soit 32 cas en 2010 et 12 en 2011.
 0. INTRODUCTION (suite)

 En 2010, nous avons constaté 13 cas d’avortements spontanés sans diagnostic

étiologique, 10 cas de paludisme et 4 cas d’infection urinaire. En 2011: le
paludisme avec 7 cas sur 12,soit 58,3%
 Concernant les avortements provoqués, à l’échelle mondiale, on estime que
25 millions d’avortements non sécurisés ont été pratiqués chaque année
entre 2010 et 2014,selon une nouvelle étude de l’OMS et de l’institut
Guttmacher publiée au mois de novembre 2023 dans la revue The Lancet. La
majorité des avortements non sécurisés, soit 97%, ont été pratiqués dans les
pays en développement, en Afrique, en Asie et en Amérique latine.
 0. INTRODUCTION (fin)

 En RDC, une enquête menée à Kinshasa en 2016 a noté 146.700 cas

d’avortements répertoriés dans les formations sanitaires. Ces informations
ont été livrées jeudi 8 octobre 2020 en marge de la journée internationale
sur la dépénalisation de l’avortement par la coalition de lutte contre les
grossesses non désirées (CGND).
 La RDC est parmi les pays de l’Afrique subsaharienne qui affiche un taux de
mortalité maternelle le plus élevé au monde : 846 pour 100.000 naissances
vivantes, selon l’enquête démographique et de santé 2013-2014. parmi les
principales causes de la mortalité maternelle élevé de la RDC, l’avortement
à risque représente la deuxième cause après les hémorragies, soit 17%.
 I. CLASSIFICATIONS

 Avortement spontané
 Avortement provoqué
I.A. Avortement spontané: c’est celui qui survient de lui-même, en dehors de
toute entreprise locale ou générale volontaire.
 On distingue 2 grands groupes cliniques suivants des avortements spontanés:
 Premier groupe: selon le nombre d’avortements spontanés;
 Deuxième groupe: selon la période à laquelle surviennent les avortements
spontanés.
 I. CLASSIFICATIONS(suite)

 Selon le nombre
 L’avortement spontané peut être unique ou isolé. Il peut se répéter ou être
multiple ou habituels ou avortement à répétition : toujours suspecter et
rechercher une étiologie commune, aussi possible une succession
d’avortements d’étiologies différentes. La deuxième variété d’étiologies
concerne les avortements à répétition ou habituels qui se suivent sans être
interrompus par une grossesse qui évoluerait jusqu’au voisinage du terme.
 I. CLASSIFICATIONS(suite)

 Selon la période où l’âge de la grossesse lors d l’Avortement:

 L’avortement précoce= Expulsion d’un œuf mort avant la 10 ieme ou 12
ieme semaine; il faut pense le plus souvent à une anomalie
chromosomique primitive ou secondaire, elle-même due à une autre
étiologie.
 L’Avortement tardif=expulsion après 13 semaines d’un fœtus ou un œuf
entier, le plus souvent vivant; il faudra retenir qu’à la base de cet
avortement il y a habituellement une cause d’origine mécanique
 I. CLASSIFICATIONS(suite)

I.B. AVORTEMENT PROVOQUE: C’est l’expulsion du produit de

conception à la suite des manœuvres quelconques destinées à interrompre
la grossesse. Il est subdivisé en 4 groupes:
 Avortement provoqué thérapeutique: Il est pratiqué dans un but
thérapeutique et pour une pathologie médicales maternelle dont la
coexistence avec la grossesse peut conduire à son décès. C’est le cas de
certaines pathologies cardiaques sévères, de certaines néphropathies…
 I. CLASSIFICATIONS(suite)

 L’avortement provoqué Eugénique: Il est pratiqué pour expulser, chez une

femme saine, un embryon porteur de tares génétiques héréditaires ou
congénitales incompatibles avec la vie extra-utérine. C’est le cas de
l’anencéphalie, de grandes monstruosités fœtales…
 L’avortement provoqué non thérapeutique ou volontaire ou encore IVG: Il est
destiné à évacuer volontairement un embryon ou un fœtus chez une femme
saine. Cet acte est légalisé dans certains pays de l’Europe. Cependant il est
prohibé dans d’autres pays comme ici en RDC où il est appelé avortement
illégal ou criminel et reste punissable par la loi.
 I. CLASSIFICATIONS(fin)

 L’avortement sélectif( réduction embryonnaire): il a une visée

thérapeutique prophylactique. Il consiste à l’expulsion d’un ou de
plusieurs fœtus lors d’une grossesse multiple enfin de réduire le
nombre d’embryon ou de fœtus et d’améliorer le pronostic de la
grossesse.
 LES METHODES DE PROVOCATON DE L’AVORTEMENT DEPENDENT N
PARTIE DE L’AGE GESTATIONNEL, MAIS QUI PEUT ÊTRE
INSTRUMENTALE ET OU MEDICAMENTEUSE.
 II. ETIOLOGIE

AVORTEMENT SPONTANE
 Du coté maternel:
 L’âge: les avortements spontanés arrivent fréquemment chez les femmes jeunes et chez
les plus âgées. Chez les plus jeunes, l’avortement résulterait probablement d’un conflit
entre le petit volume utérin(contenant) face au développement du produit de
conception(contenu), alors que chez les plus âgées ils seraient la conséquence
physiologique de la détérioration des mécanismes de verrou cervicale à la suite de
nombreuses maternités.
 II. ETIOLOGIE(suite)

 ATCD d’avortement: le risque d’avortement augmente avec le nombre

d’avortement connu dans les passés. Le risque est de 16% pour une femme qui
a connu un avortement spontané,25% pour une femme qui a connu 2
avortements spontanés t de 54% pour une femme qui a connue 4 avortements.
 Les maladies maternelles parmi lesquelles on cite les états
carentiels(malnutrition), les anémies, HTA, la toxémie gravidique, les
maladies avec des anticorps anti-phospholipides, les infections
parasitaires( paludisme, toxoplasmose…), les infections bactériennes et
virales (infections urinaires, listériose, syphilis, hépatites, infection à HIV…),
les cardiopathies graves, les pneumopathies graves, les maladies
métaboliques et endocriniennes(diabète, hyperthyroïdie, hypothyroïdie…).
 II. ETIOLOGIE(suite)

 Les causes utérines comme les malformations utérines (hypoplasie utérine,

utérus didelphe, bicorne, cloison utérine…), les tumeurs utérines(myomes
utérin surtout les sous-muqueux),synéchies utérines, malpositions
utérines( version et déviations utérines), présence d’un DIU(stérilet).
 Les causes cervicales: la béance cervicale congénitale ou acquise, les lésions
cervicales comme les déchirures du col, l’amputation du col, conisation du
col…
 Les causes hormonales: la carence en progestérone, les états
d’hyperoestrogenemie, d’hypercortisolémie…
 II. ETIOLOGIE(suite)

 Les traumatismes abdominaux, la chirurgie abdominale au cours de la

grossesse, les travaux physiques intenses et lourds.
 Le stress et le souci chez une femme abandonnée
 Le tabagisme, l’alcool.
 Les causes ovulaires parmi elles:
 Les absents chromosomiques, l’excès de volume de l’œuf comme dans les
grossesses multiples, les infections ovulaires( listériose, toxoplasmose, virus
etc…)
 II. ETIOLOGIE(fin)

AVORTEMENTS PROVOQUES(Surtout clandestin):

 La crainte des parents (82,1%)
 La volonté de poursuivre les études(77,0%)
 Le refus de la grossesse par le partenaire (64,9%).
 III. CLINIQUE

FORMES CLINIQUES DES AVORTEMENTS SPONTANES :

1.Menace d’avortement : Est caractérisée par les éléments cliniques suivants :
A .clinique
-Plaintes :
*Hémorragie génitale présente ou pas si présente elle est de moyenne
abondance ,rosée ou sanguinolente ;
*Douleurs au bas ventre sous forme de colique discrète;
-A l’examen clinique : on objective des contractions utérines douloureuses parfois
régulières .
-L’examen au speculum met en évidence la présence du sang en provenance de l’orifice
du col utérin mais sans écoulement de liquide amniotique et ni présence de débris
ovulaires dans le vagin ou dans le canal cervical.
 III. CLINIQUE(suite)

-Au TV l’orifice interne du col utérin est souvent fermé, l’utérus est mou et
augmenté de volume correspondant a l’âge gestationnel
2.avortement inévitable
Il s’agit d’un tableau clinique en rapport avec un processus d’avortement
réellement déclenché a l’expulsion tôt ou tard du produit de conception.
A. clinique
-Plaintes
*Des métrorragies souvent importantes avec de caillots sanguins.
*Douleurs au dos et au bas ventre internes
 III. CLINIQUE(suite)

-A l’examen clinique
* Douleurs hypogastriques internes et intermittentes de type de contraction
utérines,
-L’examen au speculum met en évidence du sang rouge vif en provenance de
l’utérus, un écoulement du liquide amniotique peut être objectivé, l’orifice
interne du col utérin est dilaté et on peut visualiser de le fœtus ou le placenta
en voie d’expulsion.
 III. CLINIQUE(suite)

-Au TV on note que le col dilaté a 4cm ou plus le produit de

conception est palpé dans le cervical en voie d’être expulsé , le
volume utérin est modérément réduit , le doigtier est souillé de
sang rouge vif parfois mélangé au liquide amniotique.
 Le diagnostic est en général clinique ; cependant l’échographie
peut aussi orienter vers ce diagnostic en présence des éléments
suivants : un décollement complet du trophoblaste avec un sac
gestationnel déjà situé près de l’isthme utérin ou dans le canal
cervical ; un oligohydramnios sévère ou anhy-dramnios en cas
de rupture des membranes.
 Evolution : vers une expulsion complète ou incomplète qui
survient en quelques heures ou quelques munîtes.
 III. CLINIQUE(suite)

3.avortement en cours : une expulsion complète ou incomplète du produit de

conception
A. clinique
*Métrorragie de grande abondance
-Examen clinique :
*Contractions utérus est réduite par rapport & l’âge gestationnel
-Au spéculum le col est ouvert
-TV : col dilaté sup à 4cm
 III. CLINIQUE(suite)

4.Avortement incomplet :
 L’avortement incomplet traduit l’expulsion partielle du produit de conception
dont une partie est retenue dans la cavité utérine.
 Cette rétention ovulaire empêche l’utérus de se contracter et se rétracter ce
qui est à la base de l’apparition des métrorragies très importantes pouvant
être à l’origine de choc hémorragique .
 L’examen et de choc hypovolémique (pâleur cutanéomuqueuses, pouls
accéléré ou imperceptible ,tension base ou imprenable ).
 La vulve est souvent souillée de sang,
 III. CLINIQUE(suite)

 On note la présence de débris ovulaires ou placentaires dans l’orifice cervical

au speculum
 Au TV on a un utérus mou augmenté de taille mais souvent de volume
inferieur par rapport à l’âge gestationnel, l’orifice interne du col dilaté et on
palpe dans les débris ovulaires ou placentaires dans le vagin ou dans le canal
endocervical.
 A l’échographie on note la présence de débris dans la cavité utérine.
 L’évolution vers une évacuation spontanée complète est possible mais au prix
d’un grand risque de spoliation sanguine et de greffes microbiennes.
 Une prise en charge rapide par évacuation utérine, est donc nécessaire pour
stabiliser la patience.
 III. CLINIQUE(suite)

5.avortement complet: Il correspond à l’expulsion complète du produit de

conception et le col est fermé
 Diagnostic de l’avortement spontané
 Test quantitative de la gonadotrophine chorionique hormones(bêta hCG)
 L’analyse du taux de progestérone
 Examen pelvien
 Echographie Trans vaginale
 III. CLINIQUE(suite)

 La grossesse est diagnostiquée par un tes bêta-CCG urinaire ou sérique .

L’échographie Trans vaginale est la principale méthode d’évacuation de
l’avortement spontané. Si l’échographie n’est pas disponible , les résultats de
l’hCG peuvent être informatifs. Il y a pas de taux d’hCG unique permettant
de diagnostiquer une fausse couche spontanée ; des taux de beta-hCG en
série qui diminuent lors de plusieurs mesures sont compatibles avec un échec
de la grossesse.
 Chez la femme, le dosage de la progestérone en cours de grossesse permet e
refléter l’activité placentaire ,
 III. CLINIQUE(suite)

 Lors des premières semaines de la grossesse, il permettra de

s’assurer de sa bonne évolution (le taux doit rester stable )Au
cours de la grossesse, les valeurs augmentent progressivement
de 34 à 132 nmol/l (soit 11 à 42 pg/l) à 5 semaines
d’aménorrhée , jusqu’à 267 à 700 nmol/l(soit 35 à 225 pg/l) à
terme
 Une échographie Trans vaginale est effectuée pour confirmer
une grossesse intra-utérine et vérifier l’activité cardiaque
fœtale, qui est habituellement détecté après 5,5 a 6 semaines
de gestation. Cependant, l’âge gestationnel est souvent incertain
et des échographies en série sont souvent nécessaires. Si
l’activité cardiaque et absente alors qu’elle a été détectée
précédemment pendant la grossesse actuelle, la mort fœtale est
diagnostiquée.
 III. CLINIQUE(suite)

 En début de grossesse, en cas de suspicion d’avortement spontané, les signes

échographiques Trans vaginaux diagnostiques de l’échec de la grossesse sont l’un ou
plusieurs des éléments suivants :
 La longueur du fœtus du sommet de la tête au fesses(craniocaudale) ≥7 mm et pas de
battement ;
 Le diamètre moyen du sac ≥25 mm et par d’embryon ;
 L’absence d’embryon et de battements cardiaques, après un examen antérieur lors de la
grossesse actuelle :≥ 2 semaines plus tôt qui a montré un sac gestationnel sans sac vitellin
ou ≥11 jours plus tôt au cours de la grossesse actuelle qui a montré un sac gestationnel avec
sac vitellin.
 Il existe de nombreux signes échographiques qui font suspecter, mais ne font pas le
diagnostic d’échec de la grossesse, dont des caractéristiques du sac gestationnel ou vitellin,
l’absence d’embryon ou de battement cardiaque et la longueur du fœtus du sommet de la
tête au fesses(craniocaudale) si ces signes sont présents, une évaluation périodique est
nécessaire pour confirmer si une grossesse et viable.
 III. CLINIQUE(suite)

B. CLINIQUE DE L’AVORTEMENT PROVOQUE

 SIGNES FONCTIONNELS
- Les hémorragies, parfois réduites au début ne tardent pas à devenir
abondantes : il y aura du sang rouge mêlé de caillots
- Ecoulement du liquide amniotique : il est parfois le premier signe
claire d’abord , le liquide ne tarde pas à se mêler de sang.
- Les douleurs : elles sont constantes, plus ou moins vives, continues, de
siège hypogastrique et lombaire.
 SIGNES GENERAUX : La teinte du visage, la fréquence du pouls,
l’hyperthermie (accéléré) sont fonction de l’importance de l
hémorragie et de l’infection associée.
 III. CLINIQUE(fin)

 SIGNES PHYSIQUES
- Au toucher vaginal combiné au palper :
- Le col utérin est tantôt long et fermé tantôt plus ou moins ouvert, soit
qu’il garde sa longueur, soit qu’il tende à s’effacer. Dans l’orifice
cervical, le doigt peut percevoir une partie fœtale ou le pôle inferieur
de l’œuf, cotylédon placentaire ou simplement des caillots sanguins.
- L’isthme est tantôt de morphologie normale, tantôt distendu par l’œuf
venu se loger dans sa cavité.
- Le corps utérin, augmenté de volume, sphérique et mou,
manifestement gravide, est souvent sensible ou même douloureux.
- Les annexes : parfois impalpables à cause de la douleur surtout s’il y a
eu perforation. Parfois on palpe un ovaire augmenté de volume( corps
jaune gravidique).
 IV. COMPLICATIONS

A. Avortement spontané
- Les complications hémorragiques sévères(exceptionnelles).
- Les complications infectieuses( parfois en raison de la rétention totale ou
partielle d’un œuf nécrosé).
 Ces infections qui semblent être minimes se révèlent parfois quelques mois
ou années plus tard par une obstruction tubaire, en l’absence de toute
manœuvre intra-utérine. Cette situation conduit certains gynécologues à
pratiquer dans tous les cas une évacuation instrumentale et une révision
utérine. D’autres cependant préfèrent attendre l’évacuation spontanée. Dans
le premier cas, l’évacuation instrumentale risque de créer une béance du col
et on ne peut en général retrouver l’embryon. Dans le second cas on peut
observer l’œuf expulser dans son entier, mais on risque de créer un problème
grave « l’infection ».
 IV. COMPLICATIONS(suite)

B. Avortement provoqué(surtout criminel)

Les complications de l’avortement provoqué criminel peuvent être immédiates ou
tardives.
 Les complications immédiates
 Les hémorragies pouvant aboutir l’anémie et au choc hypovolémique
 La perforation utérine er des viscères abdominaux( intestin, vessie, rectum).
 L’embolie pulmonaire( souvent amniotique)
 L’arrêt cardiaque et mort par hémorragie, par embolie ou par un effet reflexe
vagal
 Les complications lointaines à court et à long terme
 Les infections(tétanos, endométrite, péritonite, septicémie…)
 IV. COMPLICATIONS(fin)

 Les infections(tétanos, endométrite, péritonite,

septicémie…)
 Les synéchies(syndrome d’Asherman)
 Les algies pelviennes chroniques
 Les obstructions de trompes
 L’endométriose
 La béance cervico-isthmique
 La stérilité
 La psychose(dû au sentiment de culpabilité)
 V. TRAITEMENT

A. Avortement spontané :
 La prise en charge de cas d’avortement spontané à répétition , la
prophylaxie reste le meilleur traitement dans la prise en charge des
avortements à répétition. Une fois que la cause est connue, un
traitement étiologique sera indiqué avant la grossesse ou pendant la
grossesse pour éviter que l’accident n’arrive de nouveau.
 V. TRAITEMENT(suite)

Ces mesures prophylactiques vont consister à :

 Donner des conseils génétiques et déconseiller la grossesse en cas
d’anomalies génétiques avérées
 Corriger les troubles endocriniens éventuels(Equilibrer le diabète,
administration de progestérone en cas d’insuffisance lutéale…)
 A prescrire de l’aspirine à faible dose et héparine à faible poids
moléculaire en cas de maladie avec formation des anticorps anti
phospholipides.
 Transfuser des lymphocytes du conjoint en cas d’un conflit
immunitaire, mais actuellement ne plus utilisée.
 Traiter les états d’anémie chronique.
 Procéder à un cerclage du col en cas de béance ou d’incompétence
cervico-isthmique.
 V. TRAITEMENT(suite)

En cas de menace d’avortement, le traitement est

l’observation, mais les médecins peuvent évaluer
périodiquement les symptômes de la femme ou faire une
échographie pour vérifier l’état du fœtus.
 Les mesures générales :
 Le repos ou l’hospitalisation
 La prescription d’un anxiolytique
 La prescription des antispasmodiques
 La prescription des progestatifs(Utrogestan, progestérone)
 Le traitement étiologique
 V. TRAITEMENT(suite)

 En cas d’avortement inévitable, le processus

d’expulsions étant en cours, on doit le laisser évoluer.
L’attente de ce processus d’expulsion complète doit se
faire dans le milieu hospitalier car le délai d’attente
peut être écourtée lorsqu’on estime que les pertes
sanguines risquent d’aboutir à l’anémie maternelle ;
Dans pareille situation, on peut accélérer l’expulsion
par une perfusion d’ocytocine ou par l’extraction
instrumentale de produit de conception, une
antibiothérapie de couverture, un curettage est enfin
pratiqué pour évacuer les restes ovulaires.
 V. TRAITEMENT(suite)

 En cas d’avortement incomplet, une évacuation utérine par aspiration

ou par curettage sera indiquée et de préférence sous perfusion d’utero
tonique(ocytocine). Une antibiothérapie de couverture sera prescrite,
de même qu’une injection d’anticorps anti-D(Rhésogamma) si la femme
est Rhésus négatif non immunisée. Il est recommandé pour tout cas
d’avortement de procéder à un examen anatomopathologique des tissus
de débris prélevés lors du curettage ou de l’aspiration.
 Si un avortement complet semble probable en fonction des symptômes
et/ou de l’échographie, une prise en charge supplémentaire par des
médicaments ou l’évacuation utérine peut être nécessaire si une
hémorragie et/ou d’autres signes indiquent la rétention de produits de
conception.
 V. TRAITEMENT(suite)

 Apres un avortement spontané, les parents peuvent ressentir du

chagrin ou de la culpabilité. Il faut leur offrir une prise en charge
psychologique, et dans le cas de la plupart des fausses couches
spontanées, il est souvent important de les rassurer sur le fait qu’ils
n’en sont pas la cause. Des conseils formels ou des groupes de soutien
peuvent être proposer si nécessaire.
 V. TRAITEMENT(fin)

Peut-on prévenir l’avortement ?

 La prévention constitue le meilleur traitement de l’avortement
provoqué et de ses complications. Cette prévention passe par
l’éducation de la jeunesse au niveau des écoles et des femmes dans les
églises ou dans d’autres lieux de rencontre en insistant sur les méfaits
des grossesses non désirées, sur l’abstention aux rapports sexuels
précoces et occasionnels, sur le port des préservatifs et l’usage des
méthodes de contraception. L’avortement provoqué est prohibé par la
loi congolaise et est sévèrement réprimé par celle-ci.
 Quant aux fausses couches et aux interruptions de grossesse liées à un
problème médical, concernant soit le fœtus, soit la mère, leur
prévention est rarement possible, sauf lorsque la, cause est bien
identifiée et qu’un traitement existe.
MERCI