CURLIER A Le 17/12/04

THOMAS V

LES HYPOGLYCEMIES
I-DEFINITION
• Définition biologique :
G < 0.5 g/l (2.8 mmol/l)
sur glycémie veineuse
• Signes d’appel cliniques
• Triade de WHIPPLE : survenue à jeun
G < 0.5 g/l
amélioration si glucides
• Rare chez les non-diabétiques
Complication d’un traitement par insuline ou
sulfamides/glinides
II-PHYSIOPATHOLOGIE /
CLINIQUE
• Normoglycémie : 0.8 < < 1.2 g/l
• Glucose = principal substrat energétique cerveau ( 150g/j )

1. Si G < 0.6 g/l : apparition de signes de neuroglucopénie

 Symptômes neurogènes Symptômes
(autonomes) neuroglycopéniques
Tremblements Tbles de la concentration
Palpitations Confusion
Transpiration Faiblesse, asthénie
Anxiété Somnolence
Faim Altération de la vue
Nausées Tbles de l’élocution
picotements Maux de tête
Etourdissements

Physio : dim°pompe Na/K ATPase œdème cérébral

troubles fctionnels lés° irréversibles (signes
neurologiques à minima ) puis séquelles neuro.
 2. Réponse neuro-hormonale d’adaptation
• Riposte sympatico-adrénergique (cf supra)
NB : signes équivalents lors de cataglycémies
• Hormones de contre-régulation
- glucagon
- corticol déficit : HypoG de jeun
- GH
3. Hypoglycémies graves
GRAVITE DE L HYPOGLYCEMIE
• LEGERE: symptômes autonomes / autotraitée
• MODEREE : symptômes autonomes + neuglycopéniques /
autotraitée
• GRAVE : besoin d’aide / risque perte de connaissance
G < 0.5 g/l habituellement
 ° Signes neuropsychiatriques :
• Sd moteur déficitaire
• Trouble conscience : confusion, pseudo-ébriété…
• Coma convulsif, crise comitiale, coma spastique, trismus,
babinski
•Coma parfois calme, sueurs, hypothermie
°cardiovasculaires : poussée hypertensive, angor
°complications et séquelles :
•Oedéme cérébral, OAP, neuropathie périphérique
•Démence, Sd extrapyramidal, choréoathétose, comitialité, trouble
amnésique, déficit moteur
•Tassement, fracture
III- DIAGNOSTIC POSITIF
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
•Glycémie veineuse
•Epreuve de jeun / HGPO, repas test
place clé du dosage :
- glycémie
- insulinémie
-peptide C
 IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
HYPO DU DIABETIQUE : 0.75 G/L

A-SUJET NON DIABETIQUE

1. EXOGENES
2. TUMORALES
3. ORGANIQUES
4. FONCTIONNELLES
 EXOGENES
• Médicamenteuse
• Hypoglycémies factices (insuline +++, pept C
indosable )
Si sulfamides ins. Et pept C +++ : étude pharmaco.

TUMORALES
• INSULINOME
•Tumeurs extra-pancréatiques (tumeurs
mésenchymateuses,T langerhansienne: proins.,
corticosurrénalome, hépatome, lymphome ) IGF2
 MEDICAMENTS POUVANT ENTRAINER DES
HYPOGLYCEMIES

acarbose : Glucor
acétutolol : Sectral
acétaminophène
acétohexamide
acide aminosalicylique
adecasine
alacépril
alprostadil : Caverject, Edex, Muse, Prostine VR
aminoglutéthimide: Orimetène
amitriptyline : Elavil, Laroxyl
aspirine:
aténolol : Betatop, Ténormine, Beta-Adalate, Tenordate, Ténorétic atorvastatine: Tahor
atovaquone: Wellvone, Malarone
bétaxolol : Betoptic, Kerlone
bevantolol :
bisoprolol : Cardensiel, Cardiocor, Detensiel, Soprol, Lodoz, Witens bromperidol :
caféine:
carbutamide : Glucidoral
cartéolol : Carteabak, Cartéol, Mikelan, Carpilo
carvédilol : Kredex
céliprolol : Célectol
chloroquine: Nivaquine, Savarine
chlorpromazine: Largactil
cibenzoline: Cipralan. Exacor
cotrimazine :
dextrose:
didanosine : Videx
dilevalol
disopyramide :
enalapril : Rénitec, Co-Rénitec
esmolol: Brevibloc
ethanol :
ethionamide :
fluoxétine : Fluoxétine Irex, prozac
ganciclovir : Cymévan, Virgan
glibenclamide: Daonil, Euglucan, Hémi-Daonil, Miglucan glibornuride: Glutril
glicazide : Diamicron
glimépiride : Amarel
glipizide : Glibénèse, Minidiab, Ozidia
gliquidone :
glisopexide :
guanfacine : Estulic
halopéridol : Haldol, Vésadol
hydroxychloroquine: Plaquenil
ibuprofène :
imidapril : Tanatril
indométhacine : Indocid, Indocollyre, Indobiotic
insuline
labétalol : Trandate
lanréotide acétate: Somatuline LP
lévobunolol: Bétagan
lévofloxacine : Tavanic
lithium
maprotiline : Ludiomil
mazindol :
méfloquine : Lariam
metformine : Glucophage, Stagid
métipranolol : Bétanol
métoprolol : Lopressor, Seloken, Logimax, Logroton miglitol : Diastabo/
nadolol : Corgard
nandrolone: Kératyl
natéglinide :
nefazodone :
octérotide: Sandostatine
oxprénolol : Trasicor, Trasitensine
pentamidine : Pentacarinat
pindolol : Visken, Vsiken-Quinze, Viskaldix promazine :
propoxyphène :
propranolol: Adrexan, Avlocardyl, Hémipralon protriptyline :
quinine
répaglinide : NovoNorm
risperidone : Risperdal
saquinavir : Fortovase, Invirase
selegiline: Déprényl, Otrasel
somatrem :
somatropine : Genotonorm, Maxomat, Norditropine, Saizen, Umatrope, Zomacton,
sotalol : Sotalex
streptozocine : Zanorsar
sulfaméthoxazole : Bactrim, Eusaprim
tacrolimus : Prograf, Protopic
tertalolol : Artex
tetracycline : Amphocycline
timolol : Diagol, Gaoptol, Nyogel, Ophtim, Timabak, Timacor, Timocomod, Timoplol :
Timoptol, Cosopt, Moducren, Timpilo, Xalocom.
tolbutamide :
treosulfan :
triflupromazine :
vérapamil : Isoptine, Ocadrik, Tarka
voglibose :
 Insulinome

• Dg : épreuve de jeun
ins. ++ non freinée par l’hypoglycémie
• TDM abdo / avec inj° + échoendoscopie
pancréatique
• Recherche polyadénomatose (adénome
parathyroidien, hypophysaire,VIPome, gastrinome)
• Ttt :chirurgical (tumorectomie, pancréatectomie
partielle)
si échec : Diazoxide, analogue somatostatine
 ORGANIQUES

• Défaut de glucose
--hépatite fulminans, hépatome, méta hépatiques, cirrhose,
insuffisance hépatocellulaire sévère
--dénutrition chronique, malabsorption
• Défaut hormone contre-régulatrice
--Addisson, insuffisance surrénale
--GH, hypopituitarisme
--hypothyroidie (coma myxoedémateux)
 FONCTIONNELLES

• Post-exogénose aigue
• Autoimmune (Ac anti-insuline/R à ins.)
• Post stimulative
- gastrectomie, pyloroplastie, vagotomie
- idiopathique ou fonctionnelle = « coup de barre »
de 11h, contexte de stress, anxiété
• Galactosémie, intolérance au fructose,
hypersensibilité à la leucine
 IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
B-SUJET DIABETIQUE
• DID
- effort physique non programmé
- accroissement effet de l’ins. lors/après un effort physique
- apport glucidique insuffisant
- retard prise alimentaire après inj°/ erreur horaire inj°
- erreur/ non adaptation dose
- excès boisson alcoolisée
- association médicamenteuse, gastroparésie
• DNID
- Surdosage
- Insuffisance rénale ou hépatique
- association médicamenteuse
- apport glucidique insuffisant ou repas sauté
- effort physique soutenu ou prolongé
Les hypoglycémies par sulfamides sont plus sévères et
plus prolongées (/ins.), avec rechutes plus fréquentes.
HOSPITALISATION indiquée
NB: patients bien controlés signes d’alarmes
modérés voire absents
 V- TRAITEMENT
1- patient conscient
• NE PAS ATTENDRE : le malaise ne passe pas tout seul

• MISE AU REPOS : stop toute activité

• RESUCRAGE IMMEDIAT
15g de glucose PO Rq : dose > inutile

Repas proche Repas débutant par

féculents / pain
A distance Collation ( 30g pain, pain au
lait, 1 fruit, 1 barre chocolat )
 
COLLATIONS APPORTANT 15 GRAMMES DE GLUCIDES
Ne doit pas être retardé par le contrôle de la glycémie
capillaire
Pour un RESUCRAGE = effet hyperglycémiant RAPIDE (forme liquide)
-3 morceaux de sucre
-1 petite bouteille de jus de fruit (= 12,5 cl)
-1/2 verre de soda (= 100 ml)
-2 cuillérées à café rases de confiture ou miel
 
Pour une PREVENTION de l'hypoglycémie = effet hyperglycémiant LENT
(forme solide +- lipides ou fibres)

-30 g de pain + 1 fromage -1/2 croissant

-30 g de pain ou 2 biscottes+ 1 beurre ou 1 margarine -4 carrés de chocolat
-1 fruit moyen -1 mars (ou équivalent)
-1 madeleine -1 barre de céréales (de type Jump)
-3 à 4 sablés ou petits beurre -2 fruits secs (pruneaux, figues sèches, ...)

 (Il s'agit de recommandations valables chez les adultes. Pour les

enfants, on conseille habituellement 1 sucre pour 20 kgs de poids).
• A renouveler après 5’ si persistance des symptômes
• Hypoglycémie nocturne, resucrage :
- hypoG symptômatique
- non symptômatique, <0.75g/l
• Mesure glycémie capillaire inutile sauf doute Dg
Contrôle de la glycémie capillaire après 15’
15g glucides si G < 0.75 g/l
 2- patient inconscient-agité/opposant

1. Au domicile
2. Patient hospitalisé/perfusé
3. Patient sous sulfamide
hypoglycémiant
 Au domicile

GLUCAGON 1mg SC/IM

• Enfant < 5 ans :0.5 mg

• Voie IV possible
• Apprentissage nécessaire par l’entourage
• Appel SAMU et Hospitalisation souvent nécessaire
• Reprise de conscience resucrage
• Prévention : GLUCAGEN KIT 1mg à domicile
• Si inconscient après 10’ : glucosé IV
 ANNEXE GLUCAGEN
1. CARACTERISTIQUES

1.1. Principe actif

 
chlorhydrate de glucagon humain biogénétique
 
1.2. Originalité :

GLUCAGEN KIT 1 mg est constitué d'un flacon contenant la poudre et d'une

seringue pré-remplie de solvant, alors que dans la présentation en flacon, la
seringue
et l'ampoule de solvant sont présentées séparément.
 
1.3. Indications:
 
- Indications thérapeutiques:
Traitement des hypoglycémies sévères qui peuvent survenir chez les
diabétiques
 
insulino-traités.
- Indications diagnostiques:
En tant qu'inhibiteur de la motilité, il est utilisé:
- dans les explorations du tractus gastro-intestinal, comme la radiographie par
double contraste et l'endoscopie;
lors des examen's d'imagerie suivants: tomodensitométrie, résonance
magnétique nucléaire (RMN) et angiographie numérisée
1.4. Posologie
 
- Indications thérapeutiques: hypoglycémies sévères
a) Administration par du personnel médical:
Administrer 1,0 mg (adultes et enfants de plus de 25 kg ou ayant plus de 6-8
ans) ou 0,5 mg (enfants de moins de 25 kg ou ayant moins de 6-8 ans) par
voie sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse.
Si le malade ne réagit pas dans les 10 minutes qui suivent, injecter du glucose
par voie intraveineuse.
b) Administration par l'entourage du malade:
Administrer 1,0 mg (adultes et enfants de plus de 25 kg ou ayant plus de 6-8
ans) ou 0,5 mg (enfants de moins de 25 kg ou ayant moins de 6-8 ans) par
voie sous-cutanée ou intramusculaire.
Une assistance médicale est nécessaire pour tout patient faisant une
hypoglycémie sévère.

- Indications diagnostiques:
Les doses varient de 0,2 à 2 mg selon la technique utilisée et la voie
d'administration.
En tomodensitométrie, RMN et angiographie numérisée, on utilise des doses
intraveineuses allant jusqu'à 1 mg.
 2. MEDICAMENTS COMPARABLES

2.1. Classement ATC 2002-1 :

Hormones systémiques, hormones sexuelles exclues
Hormones pancréatiques
Hormones glycogenolytiques
Hormones glycogenolytiques
Glucagon

2.2. Médicaments de même classe pharmaco-thérapeutique

GLUCAGEN 1 mg en flacon est le seul glucagon disponible
2.3. Médicaments à même visée thérapeutique

Le traitement des crises d'hypoglycémie sévère peut faire appel au soluté glucosé
hypertonique (G30%), en général chez les sujets hospitalisés et déjà perfusés, ou
après injection de glucagon

3. CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DE LA TRANSPARENCE

3.1. Service médical rendu

L hypoglycémie sévère chez le diabétique insulino-traité est une affection grave.
Le rapport efficacité 1 effets indésirables de cette spécialité dans cette
indication est important
Cette spécialité entre dans le cadre d'un traitement symptomatique
Cette spécialité est un médicament de première intention
Il existe des alternatives thérapeutiques médicamenteuses à cette spécialité
Le service médical rendu par cette spécialité est important
3.2. Amélioration du service médical rendu
La forme kit est adaptée aux situations d'urgence en ambulatoire.
Absence d'amélioration du service médical rendu (ASMR V) versus la présentation
en flacon.
3.3. Place dans la stratégie thérapeutique

Une assistance médicale est nécessaire pour tout patient faisant une
hypoglycémie sévère. Il est important que l'entourage du patient soit informé de la
conduite à tenir dans une telle situation.
Dans les hypoglycémies sévères chez le diabétique insulino-traité, le glucagon
est un médicament de première intention.
Il doit être injecté au plus vite, par voie sous-cutanée ou intramusculaire par
l'entourage du malade, ou par voie sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse
par du personnel médical
Le malade réagit normalement dans les 10 minutes qui suivent
Si le malade ne réagit pas dans les 10 minutes, injecter du glucose par voie
intraveineuse.
Lorsque le malade a réagit au traitement, lui administrer des hydrates de carbone
per os, afin de restaurer les réserves hépatiques et de prévenir une récidive de
l'hypoglycémie.

3.4. Population cible:

 
La population cible de GLUCAGEN est constituée essentiellement par les
diabétiques de type 1 et 2 insulino-traités. Selon les données de la CNAMTS, leur
nombre serait d'environ 330 000.
Les données épidémiologiques ne permettent pas d'estimer la fréquence
moyenne des hypoglycémies sévères survenant chez les dabétiques. Elle
dépend
de la gravité du diabète, de l'équilibre glycémique fixé comme objectif et du
niveau
d'éducation des patients.
En pratique, les ventes de glucagon sont très stables depuis plusieurs
années, à
environ 140 000 unités en ville et 70 000 unités à l'hôpital.
3.5. Recommandations de la Commission de la Transparence

Avis favorable à l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés
sociaux et sur la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités et divers
services publics.

3.5.1 Conditionnement:
 
Le conditionnement de GLUCAGEN, poudre et solvant pour solution injectable en
seringue pré-remplie, boite' de 1, est adapté aux conditions de prescription
 
3.5.2 Taux de remboursement: 65%
 Patient hospitalisé
• 3 Ampoules G30 (30ml) IVD puis perfusion G10
• Voie IV non disponible : glucagon 1 mg IM/SC/IVD
INDICATIONS D’HOSPITALISATION
• hypoglycémie persistante après 2h
• vomissements empêchant l’alimentation
• troubles neurologiques associés
• tentative de suicide à l’insuline
• sujets âgés
• TTT par insulinosecrétagogue
PAS DE GLUCAGON SOUS
INSULINOSECRETAGOGUES
 Patient sous sulfamide hypoglycémiant
• HOSPITALISATION
• Arrêt du médicament en cause
• G30 : 3 ampoules IVD à renouveler si nécessaire
• poly G10 : 2 l/24h débit fonction des glycémiescapillaires
• reprise alimentation dès reprise de conscience
• SURVEILLANCE : - glycémies cap./3 h
déperfusion si G > 0.8 g/l pendant 24h
- surveillance 24h après déperfusion
 VI- PREVENTION

• Risque concernant les diabétiques insulinés et les

non insulinés sous Sulfamides hypoglycémiants

• Risque fonction de l'équilibre glycémique

• Hypoglycémies incontournables si l'objectif

thérapeutique est optimisé dans le but de réduire les
complications micro-angiopathiques.
 Hypoglycémies et diabète insuliné

• Le risque hypoglycémique est lié à la recherche d'un bon

équilibre glycémique (HbA1C=7%)
• Risque de séquelles si hypos répétées et sévères
• Mortalité évaluée à moins de 1% pour 40 ans de traitement
insuline
• Altération des fonctions cognitives : risque
d'encéphalopathie
hypoglycémique surtout chez l'enfant
• Risque traumatique : ataxie cérébelleuse responsable de
chutes
-AVP par troubles visuels si neuroglucopénie
-Attention à certaines professions
 1. Facteurs de risque d’hypoglycémie

• inadéquation doses d'insuline/apports glucidiques/activité

physique
• contexte médical favorisant l'instabilité glycémique :
pancréatite chronique calcifiante, IRn, gastropathie, trouble
psychique…
• exogénose aiguë : toxicité cérébrale propre et blocage
néoglucogénèse
• exogénose chronique par IHCr
• prise de Bêtabloquants : masquent les symptômes
adrénergiques et retardent le retour à l'euglycémie et action
cardio-vasculaire responsable d'une diminution du débit
cérébral
 2. Risques d’hypoglycémie
sévère
• Non-perception des signes adrénergiques : 20% des
diabétiques ne reconnaissent pas les signes d'alerte
car les hypos répétées entraînent une diminution du seuil
glycémique de déclenchement de la réponse adrénergique

• hypos nocturnes méconnues car asymptomatiques, participent

à cette "désensibilisation"

A évoquer si : - réveil en sueur

- hypothermie matinale
 3. Conséquences pratiques (1)
• infos sur le risque des hypos, la reconnaissance des symptômes et le
traitement adéquat
• vérification des comportements à chaque consultation
• notion du symptôme révélateur constant chez un patient
• port de la carte de diabétique insuliné avec la CAT en cas d'hypos et 3
sucres en permanence
• contrôle des modalités de l'insulinothérapie: préparation, injection et
adaptation des doses
• préconiser la prise de collations si nécessaire
• adaptation des traitements si activité physique prévue : -25 à50%
d'insuline +contrôles répétés et hydratation et collations adaptées
• si sport non prévu : contrôles +++
• surveillance de l'hypoglycémie prolongée post sport intense soutenu
avec prévision d'hypoglycémie nocturne
 3. Conséquences pratiques (2)
• le diabète ne contre indique pas la pratique de sport mais le risque
hypoglycémique contre indique la pratique d'escalade, de plongée
solitaire, la course automobile et le pilotage d'avions

• idem pour certaines professions interdites : chauffeur routier, de

transports en commun, taxi, militaire, grutiers et couvreurs

chauffeur et longs trajets : dextros toutes les 2 heures, collations et

sucres à disposition

• importance du carnet d'autosurveillance : glycémies et contexte

• rappel des modalités de resucrage

• formation de l'entourage à la reconnaissance des signes d'hypos et de la

CAT avec au besoin l'injection de GLUCAGON
 3. Conséquences pratiques (3)

• contrôle des hypos nocturnes par diminution de la dose d'insuline

rapide le soir, collations avant le coucher en fct° de la glycémie

• modification du schéma thérapeutique par changement de

l'insulinothérapie afin d'optimiser l'équilibre glycémique

• attention à l'angoisse hyperglycémique : dans le but volontaire de se

protéger des complications chroniques, augmentation des doses
d'insuline

• attention à la peur de l'hypoglycémie : les patients ayant des ATCD

d'hypos sévères n'adhèrent plus à leur ttt dans l'angoisse de la répétition
d'un nouvel événement
 Diabète non insuliné avec Sulfamides
hypoglycémiants et hypoglycémies
• Hypos sévères plus rares (2/10000) mais plus graves :

si coma 5-10% décès et 5-10% séquelles

CAUSES DES HYPOGLYCEMIES GRAVES

• > 65ANS
• IRn
• Dénutrition
• Pharmacodynamie des molécules avec
prolongation de l'hypo parallèle à la ½ vie
• Défaut de perception des signes neurovégétatifs
 PREVENTION

 Bonne indication des SH avec calcul du rapport bénéfices/risques

 Surveillance de la fct° rénale (CI si CLCréat inf à 50ml/min)

 Prudence chez le sujet âgé
 Prudence chez le polymédiqué par compétition au niveau de
l'albumine
Prescription des ADO en 2e intention après règles hygieno-diétetiques:
alimentation équilibrée et activité physique régulière adaptée
 Education du patient sur les hypos (prévention, reconnaissance et ttt)

 Contrôle des glycémies capillaires et HbA1C

Ttt: G30%, sucres MAIS pas de GLUCAGON (effet insulinosécreteur
aggrave l'hypo)
 CONCLUSION

 URGENCE THERAPEUTIQUE
 SEUL TRAITEMENT EN VENTE CHEZ TOUS LES
EPICIERS
 IMPORTANCE DE LA PREVENTION ET DE
L’EDUCATION DU PATIENT ( symptômes, ttt,
règles hygièno-diététiques )