DYSAUTONOMIE

NEUROVEGETATIVE
CIRCONSTANCES ET
TRAITEMENTS
DESC Juin 2004
Arnaud FORGEOT
DES Anesthésie-
Réanimation
 DEFINITIONS
• SNA = déterminant de l’homéostasie
de l’organisme.
• Equilibre entre :
– Système activateur :  (NA)
– Système freinateur : Para (A-Ch)
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Afférences
• Ganglions spinaux
• Noyau du faisceau solitaire
• Noyau moteur dorsal du X, région ventrolatérale du
bulbe
• Efférences :
• Système GABA et sérotoninergique
• Contrôle supra segmentaire
• Formation réticulée
• Hypothalamus
• Contrôle central : intégration corticale
 MANIFESTATIONS
• Hypo TA orthostatique
• Troubles du rythme cardiaque
• Troubles digestifs
• Troubles urinaires / génitaux
• Anomalies thermiques
• Syndromes vasomoteurs
 MANIFESTATIONS
• Troubles glycémiques
• Troubles de salivation
• Troubles de la lacrymation
• Oculaires : CBH, Sd d’Adie, Sd de Frey
• Douleurs
 EXPLORATIONS
• Voies afférentes et efférente
Test Réponse normale

• Orthostatisme actif ou lever passif : TA •Chute ≤ 30/15 mmHg

• Orthostatisme actif ou lever passif : FC  du pouls de 11 à 29 bpm, rapport 30/15 >
• Rapport de Valsalva 1,04
• Manœuvre de Valsalva • ≥ 1,4
• 4 phases
–Phase I = augmentation du pouls
–Phase II = réduction graduelle de la PA en
plateau, tachycardie
–Phase III = chute de la PA
•Test de la sensibilité baroréflexe (bolus de –Phase IV = rebond de la PA, bradycardie
phényléphrine) •Réponses de stabilisation à l’augmentation et à la
•Vasopressine plasmatique diminution induite de la PA
•Augmentation de la vasopressine plasmatique en
réponse à la diminution de la PA
 EXPLORATIONS
• Voie efférente sympathique
Test Réponse normale

•Contraction musculaire isométrique  PAd > 15 mmHg

•NA plasmatique  lors du lever passif de l’horizontale à la
verticale
•Test de sudation •Sudation de tout le corps
•Réchauffement du tronc  du flux sanguin de la main
•Immersion de la main dans l’eau froide  du flux sanguin de la main opposée
•Test pressif au froid •Réduction du flux sanguin
•Stress émotionnel  de la PA
•Gasp inspiratoire  du flux sanguin de la main
 EXPLORATIONS
• Voies afférentes et efférentes
vagales
Test Réponse normale
•Variation du pouls avec la respiration •Variation ≥ 15/min, rapport E/I ≥ 1,2
•Sensibilité baroréflexe  du pouls par  induite de la PA
•Perfusion de drogues vasopressives  du pouls

•Massage carotidien
•Compression des GO
 Analyse spectrale de la
fréquence cardiaque
• FC, PAS et PAD caractérisés par une
oscillation périodique (FINAPRESS)
• Etude de l’activité des systèmes
sympathique et parasympatique ainsi
que du baroréflèxe au repos ou lors
des tests. (ULF, VLF, LF, HF)

Goldstein NEJM 1997

Pomeranz Amer Jal Physiol 1985
 CIRCONSTANCES
• PRNA : Syndrome de Guillain Barré
– Manifestations nombreuses et
polymorphes
– D’autant plus grave que l’atteinte
neurnale est sévère et étendue
– Labilité tensionnelle
– HypoTA orthostatique

Flachencker Ann Neurol 1997

Annane Clin Sci 1999
 CIRCONSTANCES
– Tr du rythme cardiaque, grandes
bradycardies favorisées par
mobilisations et aspiration
endobronchique…
– Tr digestifs et sphinctériens
– Tr sécrétoires : sudation, salivation,
bronchique
– Troubles de la régulation thermique

Mathias Autonom Ner System 1986

 CIRCONSTANCES
• Atteintes médullaires aigües
– Trauma thoraciques  lombaires : 85%
des patients avec lésion au dessus de C6
– Phase initiale : choc spinal
Lésions cervicales initiales parfois associées à
une HTA
– Secondairement : amélioration hypoTA
avec activité du segment médullaire isolé.
 CIRCONSTANCES
– Aggravé par l’othostatisme
– FC basse (perte activité sympathique)
– Efférences para sympathiques
cardiaques intactes : bradycardies
vagales brutales, arrêt cardiaque
notamment lors stimulation trachéale
(atropine)
– Réponse exagérée à la NA exogène
 CIRCONSTANCES
• Atteintes médullaires chroniques
– TA basse : absence de stimulation
sympathique supra spinale et diminution
de l’activité sympathique périphérique
– Activation des systèmes compensateurs
hormonaux : S rénine angiotensine
aldostérone : restauration de la TA par
VC et rétention hydro-sodée
 CIRCONSTANCES
– Hyper-reflexie autonome +++ :
hyper TA brutale + braddy reflexe vagale,
paresthésies du cou, épaules, mains,
bourdonnements d’oreille, céphalées, dl
thoracique, dyspnée, mydriase bilatérale.
• Dans le territoire sous lésionnel : extrémités
froides, accélération transit, pilo-érection.
• Territoire sus lésionnel : pâleur initiale puis
érythème du visage et du cou, hypersudation.

Head Brain 1917

 CIRCONSTANCES
– Orages dysautonomiques peuvent avoir des
conséquences :
• Insuffisance cardiaque aigüe,
• Troubles du rythme cardiaque,
• AVC, œdème cérébral.
• Facteurs déclenchants : lithiase urinaire, rétention
aiguë d’urine, fécalome, fissure anale, escarres,
lithiase vésiculaire, dilatation gastrique. TTT : alpha2
bloquants : Clonidine, Trinitrine, Niphédipine.

Godin Cri Care Mad 1996

 CIRCONSTANCES
• Sepsis, Syndrome de défaillance
multiviscérale
– Activation système noradrénergique :
• tachycardie
• Augmentation des catécholamines plasmatiques.
– Atteinte du contrôle neurovégétatif cardio-
vasculaire = marqueur de gravité ou cause de la
défaillance cardiaque?

Annane Amer J Resp Crit Care Med 1999

 CIRCONSTANCES
• Tétanos
– Après 1 à 2 semaines
– Hyperactivité +++
– Sueurs profuses, Hyperthermie, troubles de la
TA et du rythme cardiaque
– Augmentation des taux sérique et urinaire de
catécholamines
– Efficacité des -,(Esmolol, Labétolol), Clonidine,
MgSO4, rachi-anesthésie (Marcaïne), Baclofen.
 CIRCONSTANCES
• Diabète
– Altération fonction vagale +++, perte des fibres
myélinisées de l'innervation splanchnique, le sinus
carotidien et les nerfs vagues

Manifestations –hypersyalorrhée,
–HypoTA orthostatique gastroparésie, diarrhées
–Tachycardie de repos motrices, perte du
contrôle anal
–Troubles mictionnels et
sexuels –Accidents
hypoglycémiques
–Tr de la motricité
pupillaire –Augmentation de
l’espace QT
–Troubles de la sudation
 CIRCONSTANCES
• Autres
– Primitives
– HID, Engagement
– Amylose
– Hémodialyse chronique
– Mie de Parkinson
– Syndrome de Shy Dragger
– IC, HTA, Phéochomocytome
– Drogues anesthésiques
• Propofol
• Barbituriques

Yang J Pharmacol Exp 1995

 TRAITEMENT
• Traitement de l’affection causale

• Traitement des comorbidités (DID…)

• Traitements spécifiques
 TRAITEMENTS

Alpha stimulants Beta -

Néosynephrine Esmolol,
Effortil Labétolol
Hept-a-myl Majoration du
Praxinor
DHE
Tonus Sympathique
Gutron

libération de NA
Agents présynaptiques
Adrénergique ou Dopaminergique Précurseurs
Yohimbine, Dompéridone
 TRAITEMENTS
Antagonistes de la sérotonine
Périactine

Inhibiteurs
Indocid
Facteurs VD
 l’effet VD des PG

Analogues de la somatostatine
Sandostatine :  VD Slanchnique
Caféine
 TRAITEMENTS
• Fludrocortisone : 50 à 200g/kg/j
– Effet sur la volémie
– Potentialisation du tonus vasoconstricteur
périphérique.
• Analogues de la vasopréssine Desmopressine :
effet presseur et bradycardisant
Réduit la polyurie nocturne
 TRAITEMENTS
• Sulfate de Magnésium
– Action anti-calcique.
– Diminution sécrétion catécholamines.
– Diminution de la sensibilité aux
catécholamines.
 TRAITEMENTS
• EPO
– Masse globulaire
– Augmentation des récepteurs périphériques au
catécholamines, augmentation des R périphériques
• Baclofen intrathécal :
– Agoniste GABA
– Action sur l’A-Ch, la substance P, le glutamate
• Clonidine : diminue le tonus sympathique par
stimulation des récepteurs 2adrénergiques
centraux
 CONCLUSION
• Fréquent en réanimation
– Affections aiguës
– Co-morbidités
– Traitements
• Potentielle gravité des manifestations.
• Peu de traitements spécifiques.
• Traitement dominé pas l’utilisation de
MgSO4 et de Clonidine.