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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Adnopathie cervicale
E Serrano, J Percodani, JJ Pessey

es adnopathies cervicales reprsentent un motif frquent de consultation en ORL. Elles imposent une prise en charge diagnostique et thrapeutique bien codie. Toute tumfaction cervicale voluant depuis plus dun mois doit tre explore. Les tiologies sont nombreuses, domines par la crainte dune affection maligne.

Elsevier, Paris.

Introduction
Les relais ganglionnaires cervicaux sont nombreux et assurent surtout le drainage lymphatique des territoires de la face et du cou. Ils ne sont normalement pas palpables, dans les conditions physiologiques. Leur augmentation de volume peut tre la traduction dune affection gnrale, dune infection aigu ou chronique ou dune pathologie tumorale, en gnral maligne. Toute tumfaction cervicale nest pas une adnopathie et pose alors le problme du diagnostic diffrentiel.

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la chane ganglionnaire cervicale transverse stend le long de lartre cervicale transverse et correspond la rgion sus-claviculaire. Le ganglion sus-claviculaire gauche sappelle le ganglion de Troisier. Les ganglions sus-claviculaires sont examins en se plaant en arrire du patient et en lui demandant de tousser. Deux autres chanes ganglionnaires sont dcrire : la chane cervicale antrieure qui runit la rgion sous-mentale au creux sus-sternal ; la chane cervicale postrieure qui descend de locciput, le long du plan musculaire postrieur, au niveau de la nuque et se draine dans la chane cervicale transverse [3].

Rappel anatomique
Les chanes ganglionnaires cervicales peuvent tre schmatises en plusieurs groupes. Il existe des groupes situs au voisinage de la mandibule et des groupes latraux (g 1). Les groupes situs au voisinage de la mandibule comprennent : les ganglions sous-mentaux sont situs entre les ventres antrieurs des deux muscles digastriques, un peu en arrire du menton. Ils sont recherchs tte lgrement chie en avant ; les ganglions sous-maxillaires sont situs dans la loge de la glande sous-maxillaire. Ils sont recherchs les doigts en crochet sous le bord infrieur de la mandibule ; les ganglions mastodiens sont situs en regard de lapophyse mastode ; les ganglions parotidiens sont situs dans la loge parotidienne. Ils peuvent soulever le lobule de loreille. Les groupes latraux constituent le triangle dcrit par Rouvire qui comprend : un ct antrieur form par la veine jugulaire interne et ses ganglions lymphatiques satellites ; un ct postrieur constitu par la chane spinale ;

Diagnostic positif
Interrogatoire
Il doit prciser : lge du patient ; ses antcdents mdicaux, en particulier la notion dune maladie de systme connue : sarcodose, lupus rythmateux dissmin, polyarthrite rhumatode ; ses antcdents chirurgicaux, en particulier la notion dune intervention chirurgicale cervicale ; une intoxication alcoolo-tabagique ; un sjour ltranger ; le milieu socioprofessionnel (contact avec du gibier, griffure de chat) ; ltat des vaccinations ; les circonstances dapparition (existence dune infection ORL ou dentaire dans les jours ou semaines prcdents, une ruption cutane) ; lexistence de signes associs ORL (dysphagie, dyspne, dysphonie, odynophagie, saignement par la bouche) ou gnraux (altration de ltat gnral, vre, amaigrissement, sueurs nocturnes...) ; le dlai entre la dcouverte de ladnopathie et la date de la consultation ; lvolution de la symptomatologie.

1 Les principales aires ganglionnaires cervicales (daprs Legent. Manuel pratique dORL Masson Paris). 1. Ganglions occipitaux ; 2. chane du nerf spinal ; 3. chane cervicale transverse ; 4. chane jugulaire antrieure ; 5. chane jugulaire interne (ganglions sus-omohyodiens) ; 6. ganglions sousdigastriques ; 7. ganglions sous-maxillaires ; 8. ganglions sous-mentaux ; 9. ganglions parotidiens ; 10. ganglions faciaux.
une base correspondant la chane cervicale transverse ; les ganglions sous-digastriques sont situs en dessous du ventre postrieur du muscle digastrique, juste sous langle de la mandibule. Le plus volumineux est appel ganglion de Kuttner ; les ganglions sus-omohyodiens sont situs au-dessus du ventre antrieur du muscle omohyodien, le long de la veine jugulaire interne. Les ganglions sous-digastriques et susomohyodiens sont recherchs tte incline du ct examiner ; la chane ganglionnaire spinale est satellite de la branche externe du nerf spinal. On dcrit des ganglions spinaux hauts, moyens et bas. Les ganglions rtrospinaux sont situs au-dessus de la branche externe du nerf spinal ;

Examen clinique
Inspection
Elle doit rechercher des cicatrices cervicales, des tatouages ou une pigmentation cutane anormale. Elle doit apprcier ltat des tguments en regard de ladnopathie.

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Palpation
Elle doit prciser les caractres de ladnopathie : nombre (adnopathie unique ou multiples), sige, dimension, consistance (molle, rnitente, ferme, dure), sensibilit, limites (nettes ou imprcises), adhrence ou non aux plans superciels ou aux plans profonds (musculaires, osseux, vasculaires).

Tumfactions latrales
Les lipomes peuvent siger dans nimporte quelle rgion cervicale. Il sagit le plus souvent dune masse de consistance molle, non douloureuse et dvolution lente. Les tumeurs nerveuses sont rares, dveloppes partir des nerfs priphriques (schwannomes, neurobromes), des ganglions sympathiques (neuroblastomes, ganglioneuromes, ganglioneuroblastomes) ou des paraganglions (paragangliomes ou tumeurs glomiques). Elles peuvent sintgrer dans le cadre dune neurobromatose. Elles se prsentent sous la forme dune tumfaction ferme, indolore, bien limite, parfois associes des signes neurologiques par compression (X, XI, XII, sympathique cervical). Le caractre pulsatile de la masse, ventuellement associ la prsence dun souffle auscultatoire fait voquer une tumeur du glomus. La cytoponction ramne du sang artriel. Dans les autres cas de tumeurs nerveuses, la cytoponction limine une lsion kystique mais permet rarement de porter le diagnostic. Lchographie cervicale affirme la nature solide de la tumeur. Le scanner et limagerie par rsonance magntique (IRM) permettent dvoquer le diagnostic de tumeur nerveuse et prcisent ses rapports avec les organes de voisinage. Lartriographie donne des images typiques en cas de tumeur glomique [4]. Les kystes congnitaux latrocervicaux doivent tre souponns chez un sujet jeune, devant une tumfaction molle ou rnitente, lisse, bien limite. La cytoponction et lchographie cervicale conrment la nature kystique de la tumfaction et prcisent son volume et son sige exact. Le scanner et lIRM nont pas dindication dans ce cas. Les tumeurs de la glande sous-maxillaire sont rares. Les hypertrophies de la glande sous-maxillaire ou sous maxillites chroniques, infectieuses ou lithiasiques, peuvent poser des problmes de diagnostic diffrentiel avec une adnopathie de la rgion sous-maxillaire. Il en est de mme pour les tumeurs de la glande parotide, notamment une tumeur du ple infrieur de la parotide peut en imposer pour une adnopathie sous-digastrique.

Examens complmentaires
Certains examens complmentaires sont raliss de faon systmatique, dautres sont orients par les donnes de linterrogatoire et de lexamen clinique [5].

Numration formule sanguine

La prsence de blastes avec anomalies majeures de la numration et de la formule des leucocytes orientent demble vers une leucmie. Une augmentation des polynuclaires est en faveur dun processus infectieux bactrien, une diminution est vocatrice dune virose.

Examen ORL
Cet examen doit tre complt dun examen ORL : peau de la face et du cuir chevelu, cavit buccale, oropharynx, pharyngolarynx, fosses nasales, cavum, conduits auditifs externes, tympans. Tous les lments de lexamen clinique doivent tre consigns sur un schma dat. Au terme dun examen clinique bien conduit on peut liminer les fausses tumfactions cervicales, en particulier chez les sujets maigres : grande corne de los hyode ; grande corne du cartilage thyrode (pouvant en imposer pour une adnopathie sous-digastrique) qui sont mobiles la dglutition ; apophyse transverse de C2 (pouvant voquer une adnopathie mastodienne dure) ; bulbe carotidien qui peut tre confondu avec une adnopathie sous-digastrique, mais qui est pulsatile. Il est souvent possible davoir une bonne orientation clinique la n de linterrogatoire et de lexamen clinique. Chez lenfant, la premire tiologie voquer est une pathologie infectieuse. Chez ladolescent et ladulte jeune : des adnopathies inammatoires, douloureuses, dans un contexte de maladie infectieuse font voquer une tiologie infectieuse ; des adnopathies en gnral multiples, fermes, voire dures, dans un contexte fbrile avec altration de ltat gnral font voquer en premier lieu une hmopathie maligne. Chez ladulte de sexe masculin, alcoolotabagique, prsentant une ou plusieurs adnopathies dures, xes, il faut en premier lieu rechercher un cancer des voies arodigestives suprieures. Toutefois, il ne sagit que dorientations et ceci na rien dabsolu.

Vitesse de sdimentation
Elle est leve au cours des processus infectieux ou inammatoires.

Intradermoraction (IDR) la tuberculine 10 units

Elle oriente vers le diagnostic de tuberculose ganglionnaire lorsquelle est franchement positive, ou phlyctnulaire. La ngativation de lIDR voque le diagnostic de sarcodose.

Srologies
Elles ne sont pas toutes systmatiques, mais certaines dentre-elles sont demandes de faon pertinente en fonction du contexte et de lorientation clinique : VIH, toxoplasmose, rubole, mononuclose infectieuse, maladie des griffes du chat, mycobactries atypiques. Toute adnopathie cervicale subaigu ou chronique chez un adulte doit faire rechercher une infection VIH.

Radiographie thoracique
Elle est systmatique. Elle peut en effet voquer un certain nombre de pathologies responsables dadnopathies cervicales : sarcodose (prsence dadnopathies mdiastinales et dun inltrat prihilaire bilatral), tuberculose, cancer du poumon. Dans ces cas, un scanner thoracique et une broscopie bronchique avec recherche de bacille de Koch (BK), ralisation de biopsies sur les zones muqueuses macroscopiquement suspectes, sont souvent utiles.

Diagnostic diffrentiel

Tumfactions mdianes
Les kystes du tractus thyroglosse sont plus frquents chez lenfant et chez ladulte jeune. Ils se traduisent cliniquement par une tumfaction cervicale mdiane mobile la dglutition. Lchographie cervicale prcise le contenu et les limites profondes de la masse. La scintigraphie thyrodienne conrme la prsence dune thyrode fonctionnelle. Les nodules thyrodiens ascensionnent la dglutition. La cytoponction et lchographie cervicale redressent le diagnostic en cas de doute.

Cytoponction laiguille ne
Elle est pratique par aspiration laide dune aiguille monte sur une seringue. Un talement sur lames est ensuite ralis. Cet examen recueillant de faon ponctuelle des cellules ganglionnaires na de valeur que sil est positif [6].

Parfois, il est difficile lexamen clinique de faire le diagnostic diffrentiel dune adnopathie cervicale latrale avec un lipome, une tumeur nerveuse, un kyste congnital, une pathologie salivaire, tumorale ou lithiasique, parotidienne ou sous-maxillaire. Une adnopathie cervicale mdiane ne doit pas tre confondue avec un kyste congnital ou une tumeur de la thyrode. En cas de doute diagnostique, certains examens complmentaires seront utiles.

Bilan radiologique
chographie cervicale
Devant une masse cervicale palpable, limagerie raliser en premire intention est lchographie, car cest un examen facile, rapide, non agressif et

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Interrogatoire Examen clinique Examen ORL

Enfant Adulte jeune Adulte alcoolotabagique Cause ORL FNS / VS IDR Radiographie pulmonaire Srologies Cytoponction

Infections Causes hmatologiques Infections Cancer ORL

uctuation, rougeur de la peau. Les signes gnraux sont variables en fonction des traitements dj administrs. Le traitement est chirurgical, reprsent par lincision et le drainage de la collection suppure et la ralisation dun prlvement bactriologique pour antibiogramme. Lantibiothrapie est adapte aux donnes de lantibiogramme.

Examens systmatiques

Leucmies Tuberculose / sarcode Tuberculose / cancer / sarcodose Infections

Adnopathies infectieuses chroniques

Une infection VIH doit tre suspecte devant toute adnopathie cervicale subaigu ou chronique chez un adulte. Il convient de demander, avec laccord du patient, une srologie VIH1 et VIH2. La tuberculose : la plupart du temps, il sagit dune primo-infection buccale ou pharynge passe inaperue ; ladnopathie est souvent unique, voluant rapidement vers le ramollissement et la stulisation. Elle nest que trs rarement associe dautres localisations tuberculeuses. LIDR est fortement positive. La cytoponction retrouve le plus souvent un pus amicrobien ; la mise en vidence de bacilles acido-alcoolo-rsistants aprs coloration de Zielh Neelsen est rare car ils sont trs peu nombreux. La recherche du bacille de Koch (BK) par PCR (polymerase chain reaction) peut permettre un diagnostic rapide mais est de cot lev. La culture classique sur milieu de Lwenstein ncessite deux trois mois pour lidentication du bacille de Koch ou dautres espces de mycobactries. Le traitement est mdical comportant une quadri antibiothrapie pendant un an. Lassociation une corticothrapie peut tre utile pendant quelques semaines. Le traitement chirurgical doit tre rserv aux checs du traitement mdical. La toxoplasmose saccompagne le plus souvent dadnopathies cervicales multiples, postrieures et/ou axillaires ; les signes associs sont peu spciques : ruption cutane fugace, fbricule, asthnie. Le diagnostic repose sur la srologie (augmentation des IgG sur deux prlvements raliss 15 jours dintervalle). Labsence de traitement est de rgle. La rubole saccompagne dadnopathies souvent multiples, occipitales. Elles prcdent en gnral lexanthme, lui-mme inconstant, et persistent 2 3 mois. La srologie conrme le diagnostic (augmentation des IgG sur deux prlvements 15 jours dintervalle). Le traitement est symptomatique. La mononuclose infectieuse associe typiquement des adnopathies multiples, occipitales, une angine daspect clinique variable, une vre et une asthnie. Le MNI-test et la srologie de Paul, Bunnel et Davidsohn conrment le diagnostic. Le traitement est symptomatique. La prescription dampicilline est contre-indique en raison du risque drythme morbillo-scarlatiniforme. La maladie des griffes du chat ou lymphorticulose bnigne dinoculation saccompagne dadnopathies volumineuses souvent molles, pouvant voluer vers la stulisation, apparaissant dans le territoire de drainage dune griffure de chat. Le diagnostic est le plus souvent srologique. Le traitement mdical est bas sur les cyclines. Il est parfois ncessaire deffectuer un geste chirurgical de drainage ou dexrse celluloganglionnaire.

Cytoponction Lymphome Mtastase Non contributive

Adnectomie pour typage Primitif retrouv Pas de primitif Cervicotomie exploratrice avec examen anapath extemporan + curage anapathologique En cas de doute diagnostique chographie TDM IRM

2 Orientations diagnostiques.

reproductible. Elle donne des renseignements sur le contenu liquide ou solide de la masse, permettant ainsi le diagnostic diffrentiel avec un kyste congnital. Elle est aussi utile pour le diagnostic diffrentiel avec un lipome dont laspect chographique est vocateur (masse hyperchogne souvent feuillete). Lchographie explore les diffrentes aires cervicales, dtermine la taille de ladnopathie, ses rapports avec les vaisseaux et laxe viscral, ainsi que latteinte de la graisse environnante. Elle peut donner des arguments en faveur du caractre bnin ou malin des adnopathies, sans quaucun argument ne soit formel. Elle autorise la ralisation de ponctions guides laiguille ne vise cytologique [7].

Diagnostic tiologique et traitement

Adnopathies entrant dans le cadre dune maladie gnrale
Le diagnostic dadnopathie cervicale entrant dans le cadre dune maladie inammatoire peut parfois tre voqu ds linterrogatoire, en particulier en cas de lupus rythmateux dissmin ou de polyarthrite rhumatode o le contexte clinique et biologique est vocateur. Les adnopathies cervicales peuvent tre rvlatrices de la sarcodose. Les anomalies de la radiographie du thorax et la ngativation de lIDR orientent le diagnostic. Le traitement est fonction du stade volutif de la maladie en cause.

Scanner cervical
Le scanner est utile en cas de doute diagnostique avec une tumeur nerveuse ou une tumeur salivaire (parotidienne ou sous-maxillaire). Dans le bilan des adnopathies, il tudie les rapports des adnopathies avec les structures de voisinage. Lorsquil existe une tumeur pharyngolarynge, le scanner entre dans le cadre du bilan dextension locorgional de la tumeur [7].

Adnopathies infectieuses
Adnopathies infectieuses aigus
Ladnite aigu peut survenir au cours ou au dcours dune angine, dune infection dentaire ou dans le cadre de lsions gingivobuccales (aphtes, glossite...). Elle se prsente sous la forme dune ou plusieurs adnopathies douloureuses spontanment et la palpation. Il ny a pas ou peu de signes inammatoires locaux. Le traitement de la cause fait disparatre ladnopathie. Ladnophlegmon est lapanage de lenfant, en gnral avant lge de trois ans, mais peut se voir aussi chez ladulte. Il complique une angine ou une rhinopharyngite. Il se manifeste par une tumfaction ganglionnaire cervicale majeure avec douleur,

IRM cervicale
LIRM reprsente une aide importante dans le diagnostic des tumeurs nerveuses et des tumeurs salivaires. Elle est plus performante que le scanner pour ltude des rapports de ladnopathie avec les structures voisines [7] (g 2).

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Les infections mycobactries atypiques touchent surtout lenfant entre 1 et 3 ans. Les adnopathies voluent en gnral rapidement vers la suppuration et la stulisation. Leur sige est souvent sous-maxillaire. La preuve bactriologique est difficile obtenir. Les ractions la tuberculine sont faiblement positives. Les mycobactries atypiques sont rsistantes la plupart des antibiotiques, le traitement repose donc sur lexrse ganglionnaire chirurgicale [1]. Les adnopathies cervicales infectieuses voluant vers la stulisation font donc voquer une tuberculose ganglionnaire ou une infection mycobactries atypiques, surtout chez lenfant. Les adnopathies cervicales en rapport avec une syphilis ou une tularmie sont devenues exceptionnelles.

Mtastase ganglionnaire dun carcinome pidermode

Aprs un examen ORL complet, la recherche dun carcinome pidermode impose la ralisation dune endoscopie des voies arodigestives suprieures sous anesthsie gnrale avec sophagoscopie au tube rigide. Les cancers ORL les plus lymphophiles sont : le cavum, lamygdale, la base de la langue, le sinus piriforme. Lorsque cet examen ne met pas en vidence de lsion muqueuse macroscopiquement suspecte, on ralise de faon systmatique des biopsies leur niveau. En effet, il sagit des localisations o lon rencontre le plus souvent de petits carcinomes pidermodes responsables de ladnopathie cervicale. Si le bilan ORL est ngatif, il faut rechercher un primitif pulmonaire ( toujours suspecter devant une adnopathie sus-claviculaire) ou digestif (surtout devant un ganglion de Troisier). Dautres localisations sont exceptionnelles : testicule chez lhomme, ovaire chez la femme. Lorsquune tumeur primitive est retrouve, le traitement de ladnopathie sinscrit dans la prise en charge de la tumeur primitive [8].

avec examen anatomopathologique extemporan, qui conrmera le diagnostic de mtastase ganglionnaire. Cette cervicotomie sera ralise dans les rgles de la chirurgie cervicale, par un chirurgien ORL, qui pratiquera dans le mme temps opratoire, un videment ganglionnaire. Certains ralisent aussi de principe une amygdalectomie homolatrale ladnopathie. En effet, des tudes ont montr que cette attitude permettait de retrouver, dans un nombre non ngligeable de cas, un carcinome in situ au niveau de la loge amygdalienne [2]. Lvidement ganglionnaire sera suivi dans tous les cas dune radiothrapie externe complmentaire.

Adnopathies entrant dans le cadre dune maladie hmatologique

Leucmies
Des adnopathies cervicales peuvent tre rvlatrices dune leucmie aigu (adulte jeune) ou chronique (leucmie lymphode chronique chez ladulte plus g). La numration formule sanguine est alors vocatrice du diagnostic.

Les erreurs ne pas commettre Laisser persister une adnopathie cervicale au-del de 1 mois. Minimiser limportance dune tumfaction cervicale auprs du malade. Effectuer une biopsie sans examen ORL. Pratiquer lexrse dune adnopathie sans suivre les rgles de la chirurgie cervicale.

Lymphomes
Le contexte clinique est en gnral vocateur : altration de ltat gnral, hpatosplnomgalie, adnopathies hors du territoire cervical, vre, sueurs nocturnes. Lorsque la cytoponction oriente vers le diagnostic de lymphome, il faut raliser une adnectomie avec examen anatomopathologique pour un diagnostic prcis et un typage du lymphome.

Mtastase ganglionnaire dun adnocarcinome

La recherche dun adnocarcinome oriente dans un premier temps vers la thyrode (bilan hormonal thyrodien, chographie cervicale, scintigraphie thyrodienne). En cas de ngativit du bilan thyrodien, on recherchera un primitif rnal, prostatique chez lhomme, mammaire chez la femme.

Conclusion
En conclusion, les adnopathies cervicales reprsentent une pathologie ne pas ngliger. Toute adnopathie cervicale voluant depuis plus dun mois ncessite une prise en charge diagnostique et thrapeutique. Les examens complmentaires ne doivent pas tre prescrits de manire systmatique mais leurs indications varient en fonction du contexte clinique. La biopsie dune adnopathie suspecte du cou est un acte proscrire, surtout si cet acte est isol, non prcd dun examen ORL et non complt dun curage ganglionnaire en cas de mtastase.

Adnopathies mtastatiques
Lorsque la cytoponction oriente vers ce diagnostic, un bilan la recherche dune tumeur primitive doit tre ralis.

Mtastase ganglionnaire sans primitif retrouv

Parfois au terme du bilan, aucune tumeur primitive nest mise en vidence ; on parle alors dadnopathie cervicale sans primitif retrouv. Il faut dans ces cas raliser une cervicotomie exploratrice

Elie Serrano : Professeur des Universits, ORL des Hpitaux. Josiane Percodani : Chef de clinique-assistant des Hpitaux. Jean-Jacques Pessey : Professeur des Universits, ORL des Hpitaux. Service dORL et de chirurgie cervicofaciale, CHU de Rangueil, 31403 Toulouse cedex 4, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : E Serrano, J Percodani et JJ Pessey. Adnopathie cervicale. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0490, 1998, 4 p

Rfrences
[1] Manolidis S, Frenkiel S, Yoskovitch A, Black M. Mycobacterial infections of the head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg 1993 ; 109 : 427-433 [2] Percodani J, Serrano E, Woisard V, Bachaud JM, Daly-Schveitzer N, Pessey JJ. Adnopathies cervicales mtastatiques sans primitif retrouv. volution long terme. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1996 ; 113 : 212-218 [3] Pessey JJ, Serrano E. videments ganglionnaires du cou. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-Rhino-Laryngologie, 20-872-A-10, 1991 : 1-8 [4] Pessey JJ, Serrano E, Percodani J. Tumeurs nerveuses du cou. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-Rhino-Laryngologie, 20-875-C-10, 1994 : 1-8 [5] Piquet JJ, Chevalier D. Adnopathies cervicales. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-Rhino-Laryngologie, 20-870-A-10, 1990 : 1-10 [6] Steel BL, Schwartz MR, Ramzy I. Fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of lymphadenopathy in 1,103 patients. Role, limitations and analysis of diagnostic pitfalls. Acta Cytol 1995 ; 39 : 76-81 [7] Van Den Brekel MW, Castelijns JA, Snow GB. Imaging of cervical lymphadenopathy. Neuroimaging Clin N Am 1996 ; 6 : 417-434 [8] Violaris NS, ONeil D, Helliwell TR, Caslin AW, Roland NJ, Jones AS. Soft tissue cervical metastases of squamous carcinoma of the head and neck. Clin Otolaryngol 1994 ; 19 : 394-399

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Angine
L Crampette

es angines sont des affections trs frquentes. Environ 9 millions de nouveaux cas dangine sont diagnostiqus en France chaque anne, dont environ 8 millions sont traits par antibiotiques. La crainte majeure est linfection streptocoque btahmolytique du groupe A, avec son risque, chez les sujets de moins de 25 ans, de complications poststreptococciques. Cependant, on estime que seulement 20 % des angines de ladulte et entre 25 et 50 % des angines de lenfant sont streptococciques. La prise en charge la plus efficace et la moins onreuse possible, tant diagnostique que thrapeutique, est un objectif quotidien du gnraliste. Les tests de dpistage rapide du streptocoque ntant pas rembourss par les caisses de Scurit sociale, cest encore de lanalyse clinique que dpend principalement la thrapeutique, et notamment la dcision de lantibiothrapie.

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Dfinition
Les angines aigus sont gnralement assimiles aux amygdalites aigus. Certains auteurs, cependant, regroupent sous le terme dangine lensemble des amygdalites aigus et des pharyngites aigus. Comme la stratgie thrapeutique est diffrente entre les amygdalites aigus et les pharyngites aigus, cet article concerne uniquement, selon la dnition classique de langine aigu, lamygdalite aigu.

Tableau I. Caractres cliniques distinctifs entre les angines aigus et les pharyngites aigus.
Angines aigus Fivre Vomissements, cphales Douleur pharynge Rhinorrhe Toux Conjonctivite Examen oropharyng Adnopathies leve (39-40 C) frquents intense (avec souvent otalgie rexe) non non non anomalies limites aux amygdales douloureuses et limites au territoire sousangulomaxillaire Pharyngites aigus modre (37,5-38,5 C) rares modre souvent souvent parfois anomalies diffuses peu sensibles et diffuses

Conduite tenir devant une angine commune rythmateuse ou rythmatopultace

Reconnatre langine commune
Le diagnostic est souvent voqu par lentourage. Le mdecin traitant doit rechercher et pondrer les diffrents lments du tableau clinique pour affirmer le diagnostic dangine et carter celui de pharyngite. Cette distinction nest pas un pur exercice de style, mais reprsente lheure actuelle un critre dterminant pour dcider une antibiothrapie. Les formes typiques des angines et des pharyngites sont bien diffrentes (tableau I). Quelques remarques peuvent tre faites sur ces caractristiques cliniques : les anomalies amygdaliennes dune angine sont parfois dcales de quelques heures par rapport aux signes gnraux et fonctionnels intenses. En dautres termes, une pharyngite ayant dbut depuis quelques heures, banale lexamen pharyng, mais suffisamment intense sur un plan fonctionnel et gnral pour que le mdecin ait t consult, devient souvent une angine typique quelques heures plus tard ;

lintrt de lanalyse smiologique rsume dans le tableau I est particulirement important pour les formes rythmateuses. Pour les formes rythmatopultaces, le diagnostic dangine est vident.

Angine bactrienne (et singulirement streptocoque btahmolytique du groupe A) ou virale ?

La rponse probabiliste est directement lie lanalyse clinique
La diffusion des manifestations des pharyngites, qui sont en fait trs souvent des rhino-pharyngolaryngo-trachites, est un argument en faveur du contage viral de lensemble de la muqueuse des voies ariennes. Quant aux angines, elles peuvent tre bactriennes ou virales. Classiquement, laspect rythmatopultac est en faveur dune tiologie bactrienne, et laspect rythmateux en faveur dune tiologie virale. Ces propos sont en ralit

caricaturaux, certaines angines rythmateuses pouvant fort bien tre bactriennes (et voluer en quelques heures et jusqu 48 heures en angine rythmatopultace), et plus de la moiti des angines rythmateuses et rythmatopultaces sont virales. Lorsque lon voque une tiologie bactrienne pour une angine, la plupart des arguments probabilistes retenus concernent linfection par streptocoque btahmolytique du groupe A, les autres varits bactriennes en cause tant beaucoup plus rares (streptocoques du groupe C, Streptococcus pneumoniae, staphylocoque, Haemophilus, mycoplasme).

Le diagnostic de nature bactrienne ou virale peut-il sappuyer sur des examens complmentaires ?
La numration formule sanguine montre une franche hyperleucocytose avec prdominance de polynuclaires neutrophiles dans les tiologies bactriennes (tableau II). Llvation de la protine C ractive traduit la nature bactrienne de laffection.

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Tableau II. Avantages et inconvnients des examens de laboratoire dans les angines rythmateuses et rythmatopultaces.
Etiologie bactrienne NFS CRP Culture bactriologique du prlvement pharyng hyperleucocytose augmente + Etiologie virale pas dhyperleucocytose normale Remarques Bon argument dorientation. Rendu rapide Bon argument dorientation. Rendu rapide Examen de rfrence Dlai de 24 48 heures Traduit un contact antrieur avec le streptocoque btahmolytique du groupe A Sensible (80-90 %) Spcique (97 %) Mais non rembours

Traitements symptomatiques
Antipyrtiques et antalgiques : aspirine, paractamol. Les AINS ne sont pas proposs dans les rfrences mdicales opposables (sauf symptomatologie extrmement bruyante). Les corticostrodes nont pas dindication. Les traitements locaux sont souvent employs, quil sagisse de collutoires (Collu-Hextrilt, Locabiotalt, Rifocinet collutoire...) ou de pastilles (Lysofont, Imudont, Maxicanet...). Ils ne sont rembourss qu 35 % en gnral et 0 % pour certains dentre eux.

ASLO

Sans intrt

Sans intrt

Indications
Un traitement symptomatique est toujours prescrit. Le traitement antibiotique antistreptococcique se discute selon lge et la prsentation clinique, et ventuellement les donnes de laboratoire (g 1). On peut se risquer proposer les attitudes suivantes : pharyngite : pas de traitement antibiotique ; angine vraie chez ladulte avec tat gnral conserv, pas de dcit immunitaire, pas dantcdents de phlegmon priamygdalien : pas de traitement antibiotique immdiat, prlvement bactriologique. Lantibiothrapie peut tre instaure secondairement en cas de non-amlioration clinique et lorsque le rsultat de la culture bactriologique conclut une tiologie streptococcique ; angine vraie chez lenfant : antibiothrapie antistreptococcique ; angine vraie chez ladulte avec tat gnral altr, diabte ou dcit immunitaire, antcdents de phlegmon priamygdalien : traitement antibiotique antistreptococcique. Il est certain que la diffusion des tests de dpistage rapide des streptocoques pourrait bouleverser ces rgles de prescription probabilistes. Actuellement, en attendant le remboursement de ces tests de dpistage, la demande systmatique dune NFS et dune CRP, de rendu trs rapide par le laboratoire, pourrait limiter considrablement la prescription dantibiotiques lors dangines

Tests de dpistage rapide du streptocoque

Ces paramtres sont modis trs prcocement et leurs rsultats peuvent tre obtenus en quelques heures. Lanalyse bactriologique aprs culture dun prlvement amygdalien par couvillonnage est certainement lexamen le plus performant pour affirmer ltiologie bactrienne. De plus, il est possible de savoir si le streptocoque btahmolytique du groupe A est en cause ou non. Le gros problme de cet examen est le dlai pour obtenir les rsultats, entre 24 48 heures. Le dosage des antistreptolysines O, antistreptokinases, antistreptodornases, antihyaluronidases et anti-DNAses est malheureusement trop souvent demand. En fait, ces anticorps napparaissent que 3 semaines environ aprs un contage streptococcique, et leur prsence ne traduit par consquent quun ancien contage. Ces dosages nont dintrt que pour le suivi dun rhumatisme articulaire aigu (RAA) mais ne sont daucune utilit pour guider lattitude thrapeutique face une angine aigu. Les tests rapides de dpistage de linfection streptococcique, raliss par le praticien sur un couvillonnage amygdalien, dont la lecture est immdiate, sont la fois trs sensibles (entre 80 et 90 %) et spciques (97 %). Certains pays ont choisi la pratique de ces tests rapides pour dcider la prescription dantibiotiques. En France, les organismes de protection sociale ne remboursent pas ces tests qui ne sont donc pas utiliss.

limiter la dissmination du streptocoque ; prvenir le risque de complications locorgionales (phlegmon priamygdalien, adnophlegmon cervical) ; acclrer la disparition des symptmes.

Quels antibiotiques ?
Lantibiothrapie est antistreptococcique. Les familles utilises sont les suivantes (tableau III) : les pnicillines V, orales ; les cphalosporines orales de premire gnration ; les aminopnicillines ; les macrolides, mal-aims des ORL pour les otites et les sinusites en raison dune efficacit controverse sur Haemophilus inuenzae, trouvent ici une indication de choix, notamment les derniers reprsentants qui ne sont prescrits que 3 jours. Les autres familles dantibiotiques nont aucune justication en matire dangines aigus. Les rfrences mdicales opposables excluent notamment les familles suivantes : aminopnicilline + inhibiteurs des btalactamases, quinolones, cphalosporines de 2e et de 3 e gnration per os.

Tableau III. Exemples de traitement antibiotiques des angines bactriennes communes.

Nom commercial (exemple) Penicilline V Oracillinet Voie dabord Posologie - Dure VO 50 000 U/kg/j (3 cp chez adulte) 10 jours VO 30 mg/kg/j (2 cp chez adulte) 10 jours VO 30 mg/kg/j (2 cp chez adulte) 10 jours VO 6 mg/kg/j (2 cp chez adulte) 10 jours VO adulte : 2 cp le 1er jour, puis 1 cp/j pendant 4 jours Remarques Traitement de rfrence Observance sur 10 jours ? Attention si MNI (rash cutan) Observance sur 10 jours ? Observance sur 10 jours ?

Traitement des angines rythmateuses et rythmatopultaces

Aminopnicillines Buts de lantibiothrapie
Lantibiothrapie est ncessaire dans les angines provoques par le streptocoque btahmolytique du groupe A ou dautres germes bactriens. Elle ne lest pas dans les tiologies virales. Les buts de lantibiothrapie dans les angines steptococciques sont les suivants : prvenir la survenue des complications poststreptococciques. Ce souci primordial doit tre pris en compte principalement au-dessous de lge de 25 ans, le RAA ne survenant pas lge adulte ;

Clamoxylt

Cphalosporines de 1re gnration Macrolides

Cfaperost

Rulidt

Observance sur 10 jours ?

Zithromaxt

Dure brve valide

VO : voir orale.

Angine - 6-0400

rythmateuse NFS +/CRP +/- prlvement bactriologique ? - Place dfinir des tests de dpistage rapide streptococcique

rythmatopultace Diagnostic

linterrogatoire rtrospectif retrouve bien des signes dangine (et non de simple pharyngite), et que le nombre dpisodes infectieux soit suffisant. Mme si aucune dnition prcise nexiste, on estime raisonnable de parler dangines rcidivantes lorsque plus de trois quatre angines par an sur 2 annes ou plus conscutives sont observes. Lamygdalectomie est galement indique aprs traitement dun phlegmon priamygdalien.

pseudo-membraneuse

- Vaccination antidiphtrique ? - Prlvement bactriologique (diphtrie, streptocoque) - NFS (MNI ? leucose ?) - Srologie MNI

Mononuclose infectieuse
La prsentation est celle dune angine rythmatopultace ou fausses membranes, avec une raction ganglionnaire majeure et diffuse ( cou proconsulaire ) chez un enfant ou adolescent. Il est important daffirmer la mononuclose infectieuse, an : dviter une antibiothrapie injustie, ltiologie tant virale (Epstein-Barr virus) et non bactrienne. De plus, une antibiothrapie par amoxicilline, outre son inefficacit, entrane un rash cutan ; dliminer une leucose, diagnostic diffrentiel qui se pose dans un climat dangoisse ; dautoriser la prescription dune corticothrapie en cas de symptomatologie locale et dasthnie particulirement intense. Le diagnostic de mononuclose infectieuse peut tre orient par quelques signes smiologiques ns (ptchies du voile, discrte hpatosplnomgalie) et des examens de laboratoire (numration formule sanguine, syndrome mononuclosique, ou son quivalent reprsent par la prsence en grand nombre de lymphocytes hyperbasophiles, augmentation modre des transaminases). Cependant, la certitude diagnostique ne peut venir que des dosages srologiques. Actuellement, le MNI-test et la raction de Paul-Bunnell-Davidsohn sont critiqus car ils sont grevs, selon le moment de leur ralisation par rapport lvolution de la maladie, de faux ngatifs. Certains prconisent la srologie de lEpstein-Barr virus qui est recommandable en premire intention.

ulcreuse

- Prlvement bactriologique - NFS (leucose ?) - Srologie syphylis

rythmateuse rythmatopultace

- Trt symptomatique - Trt ATB systmatique - Ou Trt ATB raisonn (nature des ATB : tableau III) (discussion paragraphe Indications ) - Rcidives : amygdalectomie

Traitement

MNI

Pas d'ATB. Corticothrapie selon les cas Srothrapie + pnicilline

Diphtrie

Angine de Vincent Complication

Pnicilline V Hospitalisation

1 Conduites diagnostiques et thrapeutiques.

Conduite tenir devant des formes particulires dangines

Complications infectieuses
Phlegmon priamygdalien
La vre et la dysphagie sont intenses. Lexamen retrouve un trpied caractristique : limitation de louverture buccale ; dme de la luette ; refoulement dune loge amygdalienne en dedans, traduisant lexistence dune collection suppure priamygdalienne. La conduite tenir est dicte par la gravit potentielle du phlegmon qui peut entraner une rupture carotidienne par extension cervicale. Lhospitalisation doit donc tre immdiate, an quun drainage chirurgical par voie endobuccale soit ralis, paralllement au traitement antibiotique par voie parentrale (qui doit tre efficace contre les cocci Gram positif mais aussi contre les germes anarobies).

Adnophlegmon cervical et cellulite cervicale extensive Elles correspondent la diffusion rgionale (respectivement ganglionnaire et celluleuse), voluant pour son propre compte, dune infection dont le point de dpart peut tre amygdalien, mais galement dentaire, et dans certains cas, pas clairement retrouv. Quoi quil en soit, la gravit des tableaux cliniques est extrme, domine par lintensit des signes cervicaux (torticolis, peau cervicale tendue et rouge, parfois crpitation neigeuse traduisant un emphysme sous-cutan dans les cellulites cervicales extensives) et des signes gnraux. Lhospitalisation est immdiate, an quun drainage chirurgical par voie cervicale soit ralis, paralllement au traitement antibiotique par voie parentrale (qui devra tre efficace contre les cocci Gram positif mais aussi contre les germes anarobies).

Angine de Vincent
Elle ralise chez un adulte jeune le tableau dune angine unilatrale, prcocement fausse membrane, puis ulcreuse. Les signes gnraux sont relativement modrs. La douleur est unilatrale, accompagne dune hypersialorrhe, et lhaleine est ftide. Il existe une raction ganglionnaire modre. Langine de Vincent est favorise par un mauvais tat buccodentaire qui permet le dveloppement dune association bactrienne particulire de germes anarobies : lassociation fusospirillaire, faite du bacille Gram positif de Plaut-Vincent et de spirilles, appels actuellement spirochtes, et qui c o m p r e n n e n t t r o i s e s p c e s (T r e p o n e m a microdentrium, Borrelia buccalis, Borrelia Vincenti). Le diagnostic diffrentiel principal est le chancre syphilitique. Le traitement est bas sur une la pnicilline V.

Angines rcidivantes
Des angines bactriennes rcidivantes doivent, sauf contre-indication opratoire, tre traites par amygdalectomie. Il est donc trs important que

Angines pseudo-membraneuses Le diagnostic voquer en priorit est celui dangine diphtrique. Il faut donc demble demander si le sujet est vaccin (vaccination trs

6-0400 - Angine

immunisante). Dans lventualit dune absence de vaccination, et surtout si le patient revient de voyage (notamment de Russie), la possibilit de diphtrie doit toujours tre voque devant une angine fausse membrane recouvrant une amygdale, ou les deux amygdales et la luette un stade plus volu. La fausse membrane est paisse et adhre fortement la muqueuse sous-jacente qui saigne au contact lorsque lon essaie de la dtacher. La conrmation vient de ltude bactriologique du prlvement pharyng (Corynebacterium diphteriae). Le traitement curatif repose sur la srothrapie antidiphtrique (antitoxine) la dose de 20 000 U chez lenfant et de 50 000 U chez ladulte, alors que le traitement prventif repose sur la vaccination (par lanatoxine diphtrique). La pnicillinothrapie est associe. Dautres affections que la diphtrie peuvent donner un tableau pseudo-membraneux : angines

pultaces streptocoque, mononuclose infectieuse, angine de Vincent son stade dbutant, localisation amygdalienne des hmopathies

Herpangine
Due au virus Coxsackie du groupe A, elle survient chez lenfant de moins de 5 ans. Les vsicules laissent place de petites ulcrations.

Angines vsiculeuses
La constatation de vsicules sur la surface amygdalienne permet daffirmer ltiologie virale de langine. Cependant, les vsicules disparaissent rapidement, laissant place une prsentation rythmateuse ou rythmatopultace moins vocatrice.

Scarlatine
Elle est dlibrment place en dernier chapitre, bien quelle soit dorigine streptococcique (streptocoque btahmolytique du groupe A ayant la particularit de librer une toxine rythrogne), car elle est devenue trs rare. La symptomatologie gnrale est intense (vre, cphales, vomissements), les amygdales et le pharynx sont trs rouges, le bord de langue est carmin alors que le reste de la langue est blanc. Lexanthme apparat aprs 24 heures, commenant au niveau de la rgion scapulaire et dvolution descendante. Le traitement est celui des angines streptococciques.

Angine herptique
Due lHerps simplex virus de type 1, elle survient chez ladulte jeune. Le dbut est brutal et les signes gnraux marqus. La muqueuse pharynge est rouge vif avec des vsicules qui laissent la place des taches blanches dexsudats de contours polycycliques.

Louis Crampette : Professeur des Universits, service ORL, hpital Saint-Charles, centre hospitalier universitaire de Montpellier, 34295 Montpellier cedex 05, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : L Crampette. Angine. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0400, 1998, 4 p

Rfrences
[1] Serrano E, Percodani J, Pessey JJ. Complications des angines. In : Inammation et infection en laryngologie. Rev Prat (numro spcial) 1996 : 23-27 [2] Kernbaum S. Elments de pathologie infectieuse (6e d). SIMEP, 1996 [3] Crampette L, Mondain M, Barazer M, Guerrier B, Dejean Y. Lamygdalectomie chez lenfant. Cahiers dORL 1991 ; 26 : 89-92 [4] Association des professeurs de pathologie infectieuse et tropicale. Le POPI, guide de traitement (5e d). 1997 [5] Pessey JJ. Les angines. In : Inammation et infection en laryngologie. Rev Prat (numro spcial) 1996 : 20-23 [6] Gehanno P. Les infections en ORL. PIL, 1991 [7] Mdecine et pathologie infectieuse. 10e confrence de consensus en thrapeutique anti-infectieuse. Les infections ORL 1996 ; 26 (suppl)

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Cancers ORL Conduite tenir et traitement

JM Klossek, JP Fontanel

es cancers ORL doivent tre systmatiquement recherchs chez les hommes de 50 ans fumeurs et/ou alcooliques. Le pronostic dpend de lextension de la tumeur, do lintrt dun diagnostic prcoce !

Elsevier, Paris.

Introduction
Les cancers oto-rhino-laryngologiques (ORL) touchent le plus souvent lhomme adulte. Les localisations les plus frquentes en France sont le pharyngolarynx, loropharynx, les cavits nasosinusiennes, plus rarement le rhinopharynx. Dans les localisations pharyngolarynges, lalcool et le tabac sont les principaux facteurs de risque. Le pronostic reste sombre, car le diagnostic est souvent fait un stade avanc. Trs souvent, le patient recule le moment de la consultation, car le cancer ORL reste longtemps indolore. Parmi les cancers ORL, on distingue les cancers du pharyngolarynx et de loropharynx, du rhinopharynx, des cavits nasosinusiennes (g 1).

Cancers du pharyngolarynx et de loropharynx

pidmiologie
Alcool et tabac sont les principaux facteurs de risque. Ils touchent neuf hommes pour une femme entre 50 et 70 ans. Lhypopharynx est le plus souvent atteint, et en particulier le sinus piriforme puis loropharynx. La localisation larynge est plus troitement lie lintoxication tabagique. Lincidence nest pas parfaitement connue, mais pour le Nord de la France, elle est estime, pour les cancers ORL, environ 92,6 pour 100 000 hommes et 4,6 pour 100 000 femmes. Pour lhypopharynx, localisation la plus frquente dans cette rgion, lestimation est de 12,6 pour 100 000 hommes et 0,4 pour 100 000 femmes.

Comment les dpister la consultation ?

Chez un patient risque, le cancer du pharynx ou du larynx peut se rveler par une dysphagie, une dysphonie, une adnopathie cervicale, une otalgie rexe (le tympan est normal) ou une dyspne larynge.

Patient risque alcool, tabac

Dysphonie Dysphagie Dyspne

Otalgie rflexe Tympan normal

Adnopathie cervicale sous-digastrique+++

La dysphagie est au dpart souvent un accrochage alimentaire discontinu. La dysphonie est au dbut intermittente, samliorant aprs un repos vocal ou des arosols. Ces amliorations transitoires ne doivent pas rassurer et faire retarder lexamen des cordes vocales. Ladnopathie cervicale est souvent rvlatrice, le territoire le plus frquent est sous-digastrique (rtromandibulaire). Si lvolution est souvent indolore progressive, des pousses inammatoires ou tumorales sont possibles et peuvent tromper le mdecin consult. Lotalgie est souvent trompeuse car brve et intense. Laspect normal du tympan doit alerter La dyspne est inspiratoire, souvent bruyante, longtemps bien supporte car trs progressive, mais elle tmoigne dune forme dj volue.
Il est nanmoins souhaitable, mme en labsence de symptmes vocateurs, de raliser un examen ORL soigneux chez ces patients risque (alcool, tabac) pour identier, le plus tt possible, ces tumeurs, dont le pronostic est troitement li leur taille et la prsence de mtastases ganglionnaires.

Examen ORL complet

Tumeur visible

Absence de tumeur visible

Elsevier, Paris

Endoscopie des voies arodigestives suprieures

1 Conduite tenir devant un cancer ORL.

Chez un patient risque (alccol, tabac), toute dyspnonie, dysphagie, adnopathie, otalgie suprieure 3 semaines impose un examen ORL complet.

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Examen clinique la consultation

La tumeur est souvent dj visible. Lexamen labaisse-langue explore la base de langue, les loges amygdaliennes, la paroi pharynge postrieure et le voile du palais. La palpation avec un gant complte lexamen : toute inltration ou induration est suspecte, de mme que le saignement au contact. La tumeur peut tre bourgeonnante, ulcre, ou rduite une simple rosion, do la ncessit dun clairage prcis lors de lexamen. Lexamen cervical est indispensable, car parfois ladnopathie rvle le cancer, en particulier si elle sige dans laire sous-digastrique ou rtromandibulaire.

Que dire au patient sur les traitements ?

Assez souvent, les patients sont angoisss devant lannonce du diagnostic et redoutent une chirurgie rpute dlabrante et mutilante. Lablation du larynx avec mutit postopratoire transitoire demeure linformation la plus pnible pour le patient. En pratique, schmatiquement, deux situations de consultation se rencontrent : soit lablation du larynx savre ncessaire, soit elle peut tre vite (autre localisation, chirurgie partielle). Dans tous les cas, il faut prparer le patient une ventuelle chimiothrapie, dont les effets secondaires, avec les protocoles utiliss, surviennent soit pendant la cure, soit distance. Pendant la cure, les nauses et vomissements sont loin dtre exceptionnels et doivent tre annoncs au patient, tout en lui indiquant que des traitements souvent efficaces lui seront donns pour rduire cet inconfort. Peu dautres problmes sont rencontrs. La chute des cheveux nest pas systmatique ; lorsquelle survient, il faut rassurer le patient, car elle est transitoire. La dure du sjour est souvent brve, car la plupart des quipes utilisent des protocoles de chimiothrapie ralisables au domicile du patient. distance de la cure, le patient doit tre prvenu des risques dinapptence et dinfection pour lesquels il doit contacter son mdecin traitant. Cette surveillance clinique saccompagne souvent dun contrle de la numration sanguine pour vrier labsence daplasie hmatologique distance.

Une fois les rayons termins, le patient doit tre prvenu de certains phnommes normaux . La salive va spaissir et ne plus jouer son rle protecteur sur les dents. Une prophylaxie uore par gel local ou par comprim est systmatiquement donne ; elle doit tre poursuivie pendant plusieurs annes. En son absence, les dents noircissent, des caries surviennent sur les collets et provoquent des bris dentaires. De mme, tout soin dentaire doit tre fait avec une protection antibiotique et des soins spciques pour prvenir toute ostoradioncrose. Le patient doit toujours prvenir son dentiste de lirradiation buccale antrieure. Le patient doit galement tre prvenu dun ventuel jabot sous-mentonnier, qui peut survenir dans les semaines suivant la n de lirradiation. Il traduit une simple pousse inammatoire du tissu sous-cutan. Selon lintensit, une simple surveillance ou une corticothrapie peuvent tre discutes. Enn, plus tardivement, une brose dintensit variable peut survenir, rendant la peau plus ou moins souple ; un trismus ou une dysphagie (pharyngo-sophagite postradique) peuvent galement survenir. Toutes ces modications postradiques doivent tre nonces au patient, et l encore, le rle du gnraliste est indispensable. Pour la chirurgie, les informations donner au patient concernent les squelles de lintervention. Si le larynx est conserv, une trachotomie est parfois annonce, mais elle est transitoire, et le patient en est averti. Si lablation du larynx a t dcide, le patient doit tre inform des possibilits de rducation vocale, parfois longue et difficile, mais dautant mieux russie que le patient est encourag y adhrer. Les troubles de dglutition secondaires la chirurgie pharyngolarynge diffrent selon ltendue de lexrse, et il est difficile, en dehors du spcialiste, de prsager de leur intensit. Il est de ce fait primordial pour le gnraliste dtre averti prcisment par lORL des squelles sur la dglution quentrane lacte opratoire choisi, an de prparer, si ncessaire, le patient cette priode moralement difficile pour lui.

Devant une adnopathie cervicale sous-digastrique, il ne faut pas : pratiquer une biopsie sans examen ORL pralable ; donner un traitement corticode dpreuve.
Le larynx et lhypopharynx sont visibles lexamen au miroir. Une fois le patient dpist, le bilan ORL est indispensable.

Quels examens complmentaires ?

Dans tous les cas, une endoscopie des voies arodigestives suprieures est ralise. Elle permet de prciser lextension de la tumeur, la biopsie et la recherche dun deuxime cancer (15 20 % des cas). La radiographie pulmonaire recherche galement une diffusion mtastatique ou un deuxime cancer (frquent chez le patient fumeur). Lvaluation de ltat dentaire est systmatique, en particulier si une radiothrapie est dcide.

Le rle du gnraliste est primordial dans cette information, car le malade reoit souvent des informations errones sur cette chimiothrapie. Le mdecin doit sefforcer de personnaliser chaque traitement.
La chimiothrapie termine, le patient doit tre inform quil ne sagit que dune partie initiale du traitement. La radiothrapie ou la chirurgie vont tre ensuite entreprises pour liminer la lsion. La radiothrapie dure en gnral entre 4 et 6 semaines. Elle peut tre utilise seule ou aprs la chirurgie. Pour le patient, ce traitement se traduit par plusieurs consultations. Il doit tre prvenu quau cours des rayonnements ainsi quaprs, plusieurs phnommes normaux peuvent survenir. Pendant les rayons, la peau et les muqueuses deviennent inammatoires, douloureuses et justient des soins locaux (application de pommade Bianet sur la peau, bains de bouche bicarbonats). Lalimentation devient difficile, et parfois une corticothrapie est ncessaire. Tous ces phnomnes disparaissent en quelques jours, mais angoissent souvent le patient. Dans certains cas, toutefois, la mucite est violente et impose larrt des rayons, voire une hospitalisation de quelques jours, pour traiter linammation et les lsions rosives qui empchent toute alimentation. Aprs cette phase inammatoire, la peau devient cartonne et desquame, justiant parfois encore des soins locaux (pommade grasse).

Traitement
Actuellement, trois mthodes sont possibles : chimiothrapie, radiothrapie, chirurgie. Le choix dpend du site et de lextension tumorale, de la prsence dadnopathie, du caractre bourgeonnant ou ulcreux de la tumeur. La chimiothrapie reste propose en induction ou en association la radiothrapie. La radiothrapie est ralise, soit : isole, pour les tumeurs bourgeonnantes, en particulier pharynges ; en postopratoire ; en association avec la chimiothrapie. La chirurgie est effectue lorsque les deux autres modes de traitement ne sont pas aussi efficaces, par exemple pour les tumeurs pharyngolarynges avec atteinte cartilagineuse. Des interventions partielles ou totales sont possibles. Lindication dpend de lextension tumorale et ganglionnaire, de la mobilit larynge et de lge du patient.

Pronostic des lsions pharyngolarynges traites

Il est troitement li lextension de la tumeur, en particulier sil existe une atteinte cartilagineuse ou osseuse, la prsence et la taille des adnopathies et, bien sr, lxistence de mtastases au moment du diagnostic. Tous modes de traitement confondus, le pronostic varie de 15 % dchecs locaux en cas de tumeur T1, plus de 50 % dchecs en cas de tumeur T4. En outre, la taille du ganglion joue galement un rle important, puisque le contrle de ladnopathie varie approximativement de 80 % en cas de ganglion infrieur 3 cm, 20 % en cas de ganglion suprieur 6 cm. Ces rsultats doivent toutefois tre nuancs en fonction de la localisation, puisque latteinte de ltage glottique isol a un taux de succs proche de 75 % 5 ans, alors que pour lhypopharynx, il est denviron 20 % 5 ans. Ces

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rsultats soulignent lintrt dun dpistage systmatique chez les patients risque par le gnraliste.

Cancer du rhinopharynx
pidmiologie
Il se rencontre plus frquemment chez les patients originaires du Maghreb ou du Sud-Est asiatique (20 pour 100 000) et dans le pourtour mditerranen (7 pour 100 000), mais lincidence chez les patients originaires de France semble trs faible (0,2 pour 100 000). Lhomme est plus frquemment atteint, avec un pic vers 10-25 ans, et un second pic, vers 50 ans, dans les populations risque. Sur le plan histologique, on distingue les carcinomes pidermodes ou les carcinomes indiffrencis (UCNT : undifferencied carcinoma nasopharynx tumor) et les lymphomes. Les relations des formes indiffrencies avec le virus dEpstein-Barr (EBV) sont troites, traduites par une augmentation du taux des anticorps anti-EBV. La frquence des mtastases osseuses ou pulmonaires est une autre particularit de ces tumeurs.

la recherche de mtastases (pulmonaire, osseuse). Pour les UNCT, la srologie anti-EBV est demande priodiquement. Les rsultats, toutes formes histologiques confondues, varient de 30 50 % 5 ans.

Cancers des cavits nasosinusiennes

Ils sont beaucoup plus rares que les cancers du pharyngolarynx.

possible quelques semaines aprs lirradiation : il ncessite parfois une corticothrapie par voie injectable (Solu-Mdrolt : 1 2 mg/kg) pendant 3 5 jours ou par arosols. Aprs cette phase dmateuse, une brose peut atteindre la rgion cervicale. Elle rend souvent la palpation difficile et justie parfois une kinsithrapie, en particulier si elle saccompagne dune atrophie musculaire. Lasialie est constante lorsque lirradiation a port sur la cavit buccale. Son traitement est difficile, et le patient en est souvent rduit boire, trs priodiquement, de petites quantits deau.

Comment les dpister la consultation ?

Les personnes travaillant le bois et le cuir sont plus frquemment atteintes (adnocarcinome ethmodal). La symptomatologie est fruste, mais toute obstruction nasale unilatrale progressive chez un adulte peut tre une tumeur nasosinusienne, surtout si des pistaxis, mme minimes, laccompagnent. Les douleurs et les dcits neurologiques sont tardifs. Lexophtalmie tmoigne dun envahissement massif. La tumeur nest pas toujours facile voir. Elle sige dans la cavit sinusienne et ne devient visible que lorsquelle atteint la cavit nasale (mat moyen) ou buccale (vestibule jugal). Cette expression clinique frustre renforce lintrt dun avis spcialis ou dune exploration tomodensitomtrique en cas de doute, car le pronostic dpend troitement de lenvahissement tumoral. Le traitement comprend une chirurgie associe une radiothrapie dans les formes accessibles ; dans les formes inoprables, la radiothrapie associe la chimiothrapie est propose.

Aprs la chirurgie
Il faut valuer les modications postopratoires des fonctions respiratoires, phonatoires et de dglutition. Elles sont minimes ou nulles aprs des chirurgies limites : cordectomie, pharyngectomie partielle. linverse, elles peuvent tre majeures aprs des chirurgies lourdes (pharyngolaryngectomie totale avec reconstruction, buccopharyngectomie transmandibulaire). Quelle que soit la technique utilise, lapparition de certains signes doit tre systmatiquement recherche par le gnraliste lors des consultations de surveillance.

Comment le dpister la consultation ?

Il peut se rvler par une obstruction nasale unie ou bilatrale, une ou plusieurs adnopathies cervicales, des pistaxis minimes, le plus souvent rptition, une otite sreuse unie ou bilatrale. Les douleurs et les dcits neurologiques (V) sont tardifs.

Chacune de ces situations doit dclencher la demande dun avis spcialis Apparition dune adnopathie cervicale. Apparition dune dyspne, dune dysphonie ou dune dysphagie. Perte de la voix sophagienne aprs rducation vocale chez un patient laryngectomis. Apparition dune otalgie. Saignement, mme minime, par la bouche. Rapparition dun bourgeon ou dune ulcration muqueuse ou cutane.

Lexamen clinique la consultation

Lexamen de la cavit buccale labaisse-langue ne laisse voir que les grosses tumeurs. Le patient, en prononant la voyelle a , soulve le voile et laisse entrevoir la partie basse du cavum. Lidal est lexamen du rhinopharynx loptique souple ou rigide. La radiographie standard est peu intressante, car elle ne rvle que des tumeurs dj volues. La tomodensitomtrie est lexamen de rfrence pour prciser lextension. Lotoscopie la recherche dune otite sreuse et la palpation cervicale la recherche dadnopathies compltent lexamen.

Rle du gnraliste dans la surveillance des patients traits pour un cancer ORL
En cas de chimiothrapie
Entre les cures de chimiothrapie, toute infection ou hmorragie peut rvler une aplasie et justie donc un contrle de la numration sanguine.

En cours de radiothrapie
Les premires sances saccompagnent dun rythme cutan et muqueux important. La dysphagie qui en rsulte peut tre parfois trs invalidante, au point dempcher toute alimentation. Les soins cutans sont indispensables : massage de la peau avec une pommade (Bianet) et application dantiseptique leau en cas de suintement. Le rasage doit tre prudent. Les mycoses muqueuses doivent tre recherches systmatiquement. Si laphagie persiste, un avis spcialis est ncessaire.

Conclusion
Le rle du gnraliste est primordial dans le dpistage et le suivi des malades porteurs dun cancer ORL. Ce rle essentiel doit permettre de rduire le nombre des tumeurs dj trs volues lors de leur prise en charge. Les campagnes de sensibilisation auprs du public sur les dangers dun abus dalcool et de tabac, relayes par le gnraliste, sont srement lautre moyen efficace de rduire leur survenue. Ces progrs dans la prvention sont vraisemblablement plus importants que tous les progrs techniques dont le rle est de rduire les consquences sur la vie relationnelle des traitements des cancers ORL.

Traitement
La radiothrapie et la chimiothrapie sont les composantes principales des protocoles thrapeutiques. La radiothrapie est systmatiquement effectue, la chimiothrapie est en voie dvaluation. Les facteurs pronostiques sont lextension de la tumeur, en particulier la base du crne, la rponse initiale au traitement, la prsence de mtastase ganglionnaire, osseuse ou pulmonaire au moment du diagnostic, et la forme histologique. La surveillance des patients se fait sur le plan local (cavum, aire ganglionnaire cervicale), clinique et radiologique, ainsi que sur le plan radiologique pour

distance de la radiothrapie
Un dme cervical antrieur (coup de pigeon) peut survenir quelques semaines ou mois aprs larrt du traitement. Son volution est souvent uctuante et ne ncessite, le plus souvent, aucun traitement. Un dme pharyngolaryng est

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Jean-Michel Klossek : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Jean-Pierre Fontanel : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service doto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale, hpital Jean Bernard, 355, avenue Jacques Cur, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JM Klossek et JP Fontanel. Cancers ORL. Conduite tenir et traitement. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0470, 1998, 4 p

Rfrences
[1] Beauvillain DE, Montreuil C, Peuvrel P, Rolland F, Vignoud J. Chimiothrapie dans le traitement des cancers des voies arodigestives suprieures (lymphome malin exclu). Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-901F-10, 1997 : 1-8 [2] Beutter P, Pinlong E. Cancer de la rgion amygdalienne. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-595-A-10, 1997 : 1-8 [3] Brunet A, Perrin C, Perrin P. Tumeurs malignes des fosses nasales. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-405-A-10, 1997 : 1-8 [4] Cachin Y, Vandenbrouck C. Cancer de lhypopharynx : cancer du sinus piriforme. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris),Oto-rhino-laryngologie, 20-605-A-10, 1997 : 1-8 [5] Lefebvre JL, Pignat JC, Chevalier D. Cancer du larynx. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-710-A-10, 1997 : 1-8

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Conduite tenir devant un cancer de la thyrode

G Le Clech, B Godey

es nodules thyrodiens sont frquents. Les cancers sont rares. Le problme est dessayer de rduire le nombre dinterventions chirurgicales pour nodule bnin sans omettre un cancer.

Elsevier, Paris.

Introduction
Les cancers thyrodiens sont rares, trs latents cliniquement, et la difficult de leur diagnostic tient lextrme frquence des nodules thyrodiens, puisquon sait que 50 % des thyrodes autopsies comportent des nodules et que 40 % des sujets de plus de 40 ans sont porteurs de nodules chographiques infracliniques. Toute la gageure sera donc dessayer de rduire le nombre dinterventions chirurgicales pour nodules bnins sans passer ct dun cancer.

La plupart des cancers thyrodiens sont en euthyrodie, mais lhypo- et lhyperthyrodie nexcluent pas le cancer. Les signes de compression ne traduisent quun effet de masse, sans caractre pjoratif, sauf parfois pour la paralysie recurrentielle.

Signes rechercher en faveur dun cancer de la thyrode linterrogatoire

Il faut insister nouveau sur le risque particulier chez lenfant, ladolescent, lhomme, et aprs 60 ans chez les deux sexes. Il faudra de plus rechercher une irradiation cervicale dans lenfance, rare actuellement, voire une irradiation accidentelle. Il faudra galement chercher des antcdents familiaux de cancer mdullaire de la thyrode.

pidmiologie

[4]

lexamen clinique [5]

Les cancers thyrodiens sont rares, leur frquence tant estime entre 0,1 et 3,7 pour 100 000 hommes par an et entre 0,4 et 9,6 pour 100 000 femmes par an. La carence iode favorise les cancers thyrodiens et augmente la proportion des cancers de type vsiculaire. Les cancers thyrodiens sont plus frquents chez lenfant, ladolescent et chez lhomme porteur de nodules, avec un deuxime pic de frquence aprs 60 ans. Lirradiation externe thrapeutique ou accidentelle joue un rle favorisant, avec un effet dose linaire jusqu un certain point, en augmentant le nombre des nodules et en multipliant par quatre les cancers en cas dirradiation accidentelle. Finalement, on considre que 7 8 % des nodules froids sont noplasiques alors que les chiffres sont de 5 6 % pour les goitres multinodulaires et de 3 4 % pour les hyperthyrodies.

La duret du nodule est un signe capital, souvent

corrl avec le cancer.

Les autres signes inquitants sont :

la modication rcente du nodule avec augmentation de volume et douleurs ; ladhrence aux structures de voisinage ; un nodule antrieur mdian x la trache ; un nodule saillant sur le parenchyme thyrodien ; une adnopathie cervicale homolatrale, sus-claviculaire ou cervicale basse, dure, mobile, dau moins 2 cm et surtout ronde ; ventuellement une paralysie rcurrentielle. Malheureusement, dans la grande majorit des cas, le cancer se prsente sous la forme de nodule, unique ou multiple, sans aucun signe suspect.

Quels examens complmentaires sont possibles et quen attendre ?

Les dosages hormonaux se rsument la TSH (thyroid stimulating hormone), qui est le plus souvent normale, signant leuthyrodie. La thyroglobuline na pas de valeur si la thyrode est en place. La thyrocalcitonine nest leve quen cas de cancer mdullaire, et donc de rentabilit trs faible en dosage systmatique. La scintigraphie au techntium ou liode montre le caractre chaud ou froid du ou des nodule(s), mais napporte pas dargument en faveur du cancer, avec cependant plus de cancers

Aspects cliniques
Elsevier, Paris

La plupart des cancers thyrodiens se prsentent sous laspect de nodules isols, mais il faudra cependant rechercher des signes de suspicion et bien les diffrencier dautres signes peu vocateurs.

pour les nodules froids (8 %) que pour les nodules chauds (3 4 %). Elle ne dpiste les nodules qu partir du centimtre. La scintigraphie au thallium serait plus intressante, surtout si elle montre un nodule chaud au thallium et froid au techntium ou liode. Cet examen est cependant trs peu utilis en pratique. Lchographie est plus performante que la scintigraphie, montrant des nodules partir de 3 4 mm. Laspect serait plus suspect en cas de nodule plein, hypochogne, surtout si le nodule est associ des adnopathies suspectes suprieures 1,5 cm, rondes, homolatrales, cervicales basses. Il faut insister sur la frquente dcouverte de nodules thyrodiens infracliniques lchographie, et ne tenir compte, en pratique, que des nodules cliniques, cest--dire palpables. La ponction cytologique reprsente un apport plus rcent et plus intressant. Elle prsente de nombreux avantages thoriques, car elle est facile raliser, non invasive, peut tre rpte, est relativement peu onreuse et peut tre guide par lchographie. Elle peut apporter le diagnostic en cas de cancer papillaire, mdullaire, anaplasique ou de lymphome. Cependant, elle ncessite une grande habitude de lecture, et il existe un certain nombre de faux ngatifs, de lordre de 2 5 %, ce qui nest pas ngligeable sur 7 8 % de cancers sur nodule. Il existe par ailleurs un certain nombre de rsultats indtermins, proche de 20 %. Le diagnostic est difficile en cas de nodules profonds, multiples, ou dans les formes vsiculaires et parfois papillaires des cancers (tableau I). Le suivi est encore mal codi en ce qui concerne dune part la dure, dautre part le nombre et le rythme des ponctions [1]. En conclusion du bilan clinique et paraclinique, la dcision thrapeutique est prise sur un faisceau darguments parmi lesquels la ponction a une place plus ou moins importante. Il ne faut certainement pas oprer les nodules infracliniques, les nodules purement kystiques ne se reproduisant pas aprs ponction et les nodules isols survenant chez des personnes ges de plus de 70 ans. Il faut en revanche certainement oprer les nodules volumineux au-del de 2,5 cm, les nodules comportant des signes de suspicion clinique ou la ponction, et tenir compte de ltat psychologique du patient supportant ou non la surveillance et les examens rpts. Les autres cas doivent tre

6-0480 - Conduite tenir devant un cancer de la thyrode

Tableau I. Avantages et inconvnients de la ponction cytologique.

Avantages Facile raliser Peut tre renouvele Peut tre guide par lchographie Peu onreuse Diagnostic dans les cancers papillaires, mdullaires, lymphomes, anaplasiques Inconvnients Oprateur dpendante Faux ngatifs (2 5 %) Indtermins (15 20 %) Diagnostic diffcile pour les nodules multiples et les cancers vsiculaires

Tableau III. Classication histopathologique des tumeurs malignes de la thyrode (Organisation mondiale de la sant, 1988).
Tumeurs malignes pithliales Carcinome vsiculaire Carcinome papillaire Carcinome mdullaire ou carcinome cellules C Carcinome indiffrenci ou carcinome anaplasique Autres carcinomes Tumeurs malignes non pithliales Sarcomes Lymphomes Autres types Tumeurs secondaires
qui reprsentent plus de 80 % des cas. Le traitement des autres types de cancer reprsente autant de cas particuliers (tableau III).

Tableau II. Rduction du nombre dinterventions chirurgicales.

Nodules oprer Signes de suspicion cliniques ou la ponction Taille suprieure 2,5 cm Surveillance alatoire ou mal accepte Nodules ne pas oprer Infracliniques (chographiques) Kystiques ne se reproduisant pas aprs ponction ge au-del de 70 ans
analyss de la faon la plus objective possible ; le problme est dessayer de rduire le nombre des interventions chirurgicales pour nodules bnins, sans omettre un cancer (tableau II).

diffrents index (ge > 45 ans, tumeurs volumineuses, mtastases, caractres histologiques particuliers) (tableau IV). Sur le plan pratique, aprs lintervention, le malade est laiss sans traitement substitutif pendant 3 4 semaines, de manire entraner une lvation importante de la TSH. Une scintigraphie du corps entier est ralise pour reprer les reliquats thyrodiens et les ventuelles mtastases. Dans ces cas-l, une dose thrapeutique diode radioactif (habituellement 100 millicuries) est donne pour obtenir une carte blanche cervicale. La surveillance ultrieure comprend une scintigraphie et un dosage de la thyroglobuline, qui doit tre effondre. La surveillance ultrieure est annuelle 2 ans, 3 ans et 5 ans, puis tous les 5 ans [3]. Aprs cette phase, le malade reoit un traitement substitutif par L-T4 (Lvothyroxt : 100 150 g/j ou L-Thyroxinet : 20 30 gouttes/j).

Traitement des formes diffrencies papillaires ou vsiculaires

Lessentiel du traitement est chirurgical. Bien souvent, le diagnostic de cancer nest port que lors de lexamen histologique extemporan. Celui-ci est positif dans 80 % des cas, permettant le traitement chirurgical dans le mme temps. Il existe cependant 20 % de rsultats ngatifs ou douteux ncessitant dattendre le rsultat dnitif pour complter le traitement. La thyrodectomie totale ou subtotale est actuellement lintervention de base, du fait de la plurifocalit frquente de ces cancers (30 % des cas), car elle donne, long terme, moins de rcidives locorgionales et distance. Un curage ganglionnaire est habituellement associ la thyrodectomie, mme en labsence dadnopathie palpable (N0), car on retrouve 40 % denvahissement ganglionnaire, souvent infraclinique. Il est unilatral en cas de lsion localise sur un lobe et bilatral en cas de lsion bilatrale ou isthmique. Liode radioactif est la fois un moyen de surveillance et de traitement dans les formes xant liode. Ce traitement vient complter la chirurgie sil existe des rsidus thyrodiens aprs lintervention, ce qui est paradoxalement trs frquent, ou si le malade prsente des facteurs de gravit prciss par

Traitement
Pour aider la dcision thrapeutique, un certain nombre de scores ou dindex ont t proposs, tenant compte de facteurs de gravit que sont lge au-del de 45 ans, la taille de la tumeur, le type histologique, les mtastases, et ventuellement le sexe et latteinte ganglionnaire. Ces lments guident la dcision en faveur dun traitement complmentaire par iode radioactif ou irradiation externe la chirurgie. Le traitement est actuellement bien codi pour les formes diffrencies papillaires ou vsiculaires,

Comment surveiller le patient ? Lvolution spontane est lente pour les formes diffrenties, ce qui explique que la survie est analyse, non pas sur 5 ans comme pour la plupart des cancers, mais sur 20 ans. Cest dire limportance dune prise en charge rigoureuse pour viter les checs long terme sous forme de mtastases, toujours trs difficiles traiter. Cette volution peut tre locale, partir de rsidus thyrodiens ganglionnaires, cervicale ou mtastatique, pulmonaire ou osseuse essentiellement. Les mtastases pulmonaires sont miliaires et plus pjoratives en cas de macronodules. Les mtastases osseuses sont habituellement ostolytiques, et le plus souvent multiples, cest--dire de trs mauvais pronostic (tableau IV). Les rcidives locorgionales sont dpistes par la scintigraphie, llvation de la thyroglobuline et lchographie.

Traitement des cas particuliers

Les cancers mdullaires drivs des cellules C ne xent pas liode et sont donc pratiquement exclusivement traits par la chirurgie. On ralise une thyrodectomie totale et un curage bilatral fonctionnel du fait de la frquence et de la bilatralit de latteinte ganglionnaire. Le traitement des mtastases nest possible que par la chirurgie devant une mtastase unique, la radiothrapie externe napportant que des rsultats mdiocres.

Tableau IV. Aspects anatomocliniques.

Histologie pithliomas papillaires (60 70 %) Terrain tout ge Surtout femme jeune, enfant et adolescent Particularits Plurifocalit Mtastases plutt ganglionnaires que pulmonaires ou osseuses Fixant liode ++ Mtastases pulmonaires et osseuses plutt que ganglionnaires Fixant liode Marqueurs tumoraux Plurifocalit Mtastases ganglionnaires et distance Ne xant pas liode Envahissement local et rgional prcoce Mtastases prcoces volution Trs lente Survie excellente aprs traitement > 95 % 20 ans, sauf si mtastases viscrales Lente Survie trs bonne aprs traitement > 90 % 20 ans, sauf si mtastases viscrales Bonne si traitement prcoce Dpistage +++

pithliomas vsiculaires (= folliculaires) (20 30 %) Cancers mdullaires (5 10 %)

tout ge Surtout femme de 40 ans et plus

tout ge Formes sporadiques et familiales Noplasies endocriniennes multiples (NEM II A et II B) Femmes ges Goitre ancien

Cancers anaplasiques ou indiffrencis (rares)

Trs mauvais pronostic volution fatale en quelques mois

Conduite tenir devant un cancer de la thyrode - 6-0480

Il faut insister sur limportance dun traitement prcoce au stade local ou locorgional, et donc sur le dpistage des formes familiales. Le traitement prcoce de ces formes familiales a transform le pronostic, apportant des survies comparables celles des cancers vsiculopapillaires. Les formes indiffrencies sont dvolution trs rapide, quel que soit le traitement. Parfois, le geste chirurgical est limit une lobectomie, voire une biopsie, du fait de lextension locale. La radiothrapie externe est propose titre palliatif, et la chimiothrapie est trs peu efficace. Les lymphomes malins sont parfois localiss la thyrode et traits par lassociation chirurgie-

radiothrapie externe. Dans les formes diffuses, le traitement repose sur la polychimiothrapie. Les microcancers thyrodiens, cancers limits au maximum 1 cm, posent un problme particulier, car ils sont dvolution trs lente, souvent papillaires, et rarement retrouvs lexamen histologique extemporan. Leur dcouverte secondaire fait proposer soit un traitement classique du cancer par thyrodectomie totale et curage dans les formes agressives et plurifocales, soit un geste limit la lobectomie dans les formes uniques peu agressives avec surveillance fonde uniquement sur lchographie.

Conclusion

La plupart des cancers thyrodiens sont reprsents par des formes diffrencies dont le pronostic est excellent trs long terme. Ces cancers ncessitent cependant une prise en charge rigoureuse devant permettre, par une chirurgie large et une surveillance biologique et scintigraphique prolonge, une survie proche de celle de la population gnrale.

Guy Le Clech : Praticien hospitalo-universitaire. Benot Godey : Chef de clinique-assistant. Service doto-rhino-laryngologie et de chirurgie maxillofaciale, hpital de Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : G Le Clech et B Godey. Conduite tenir devant un cancer de la thyrode. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0480, 1998, 3 p

Rfrences
[1] Cannoni M, Demard F. Les nodules thyrodiens. Du diagnostic la chirurgie. Paris : Arnette, 1995 [2] Le Clech G. Nodules froids et goitres multinodulaires. Paris : Ellipses, 1996 : 381-392 [3] Le Clere J, Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger JL, Wemeau JL. La thyrode. Paris : Expansion Scientique Franaise, 1992 [4] Le Clere J, Weryha G, Pascal V, Duquenne M, Duriez T. pidmiologie. La prise en charge des nodules thyrodiens. Accords et controverses. Ann Endocrinol 1993 ; 54 : 213-217 [5] Schlumberger M, Travagli JP. pithliomas thyrodiens diffrencis. Paris : Ellipses, 1996 : 27-35 [6] Tourniaire J. Prise en charge du nodule thyrodien isol ; valuation clinique. La prise en charge du nodule thyrodien. Accord et controverses. Ann Endocrinol 1993 ; 54 : 226-229

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Conduite tenir devant une otorrhe chronique

JM Klossek, JP Fontanel

coulement chronique de loreille est un motif frquent de consultation chez le gnraliste. Il peut tre le tmoignage dune pathologie du conduit auditif externe, de loreille moyenne ou dune fracture du rocher. La recherche dune perforation tympanique est essentielle.

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Interrogatoire
Les donnes recueuillir sont le type de lcoulement (spontan, posttraumatique, succdant lintroduction de liquide), la dure de lcoulement, la nature de lcoulement (sreux, muqueux, aqueux, purulent), le caractre, uni- ou bilatral, la prsence de signes associs (surdit, vertiges, acouphnes, paralysie faciale), et la prsence, ou des antcdants, de perforation tympanique et darateur transtympanique (g 1).

Examen de loreille
Conduit
Parfois un suintement est prsent, avec une desquamation cutane du conduit. Ltat de la peau est prcis : excoriation, dme, suintement, scrtions, crotes.

Examen du tympan
Il nest pas toujours ais, car parfois lotorrhe est profuse, et un nettoyage du conduit est ncessaire. laide dun porte-coton, le nettoyage est prudent et minutieux jusqu proximit de la membrane tympanique. La prsence dun bourgeon inammatoire, de squasmes ou de dbris pidermiques, en particulier dans le quadrant tympanique postrosuprieur, doit alerter le gnraliste sur la prsence ventuelle dune otite chronique cholestatomateuse. Si une perforation est visible, sa topographie et ses rapports avec le conduit sont importants prciser. Il est classique de distinguer les perforations marginales (au contact du conduit), pouvant voluer vers une otite chronique cholestatomateuse, et les perforations non marginales ( distance du conduit), en gnrale squellaire non actives. Nanmoins, les bords de la perforation doivent tre xamins avec soin pour vrier labsence de dpts pidermiques tmoignant de lactivit de la perforation.

Lorsque la taille de la perforation le permet, lexamen de la muqueuse de la caisse du tympan renseigne parfois sur la nature de la pathologie, en particulier si des dbris pidermiques sont visibles. Parfois linammation et lotorrhe profuse ne permettent pas un examen able. Il faut revoir le patient aprs un traitement antibiotique local, et ventuellement gnral.

Il faut distinguer les pathologies du conduit (sans perforation) et les pathologies de loreille moyenne (avec perforation).

Toute paralysie faciale, tout vertige, toute surdit brutale associs une otorrhe justient un examen spcialis en urgence.

lissue de lexamen
Plusieurs situations sont rencontres.

Otorrhe unilatrale
Tympan intact Lotorrhe est due une pathologie du conduit ou du revtement cutan de la membrane tympanique.

Examen clinique
Outre lexamen ORL complet, systmatiquement associ, lexamen otologique comprend plusieurs tapes.

Otite externe
En gnral, elle ne se dveloppe pas sur une peau saine ; le climat chaud et humide favorise sa survenue. La macration cutane est frquemment associe aprs des bains en piscine ou en eau de mer. Lotoscopie est souvent douloureuse, en particulier lors de toute mobilisation du pavillon. Un traitement local est le plus souvent suffisant, par linstillation de gouttes auriculaires ou mieux, en humidiant une mche laisse en place pendant quelques jours. Les gouttes contiennent un antibiotique (en vitant la nomycine et la framyctine, lorigine de possibles ractions allergiques), souvent un corticode et un antalgique. Polydexat, Otofat, Antibio-Synalart, Panotilet et Otipaxt sont les principales gouttes prescrites dans cette indication. Le principal objectif est dviter les rcidives en interdisant tout nettoyage local instrumental. Certains proposent des mesures prventives : instillation de solution huileuse (huile damande douce, Crulyset) avant la baignade, puis rinage leau douce et instillation de solution dacide actique 2 ou 5 %.

Otorrhe chronique

Uni- ou bilatrale Isole ou associe

Pathologie du conduit suintement

Traumatisme

Arateurs

Perforation Tympanique

Eczma

+/- continue Aqueux

Introduction liquide Otite ?

Marginale : cholestatome ? Non marginale

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Otomycose Myringite

1 Conduite tenir devant une otorrhe chronique.

6-0415 - Conduite tenir devant une otorrhe chronique

Eczma
Le prurit est associ une lichenication du revtement cutan. Il doit tre diffrenci de leczma de contact. Le traitement est difficile, car le grattage entretient les lsions. Il comprend des dermocorticodes (Locapredt), et parfois des pommades au goudron (Carbo-Domet).

Corps tranger
Bien que cela reste exceptionnel, il faut systmatiquement lvoquer. Le corps tranger est retir avec minutie pour viter toute blessure cutane. Il est indispensable dutiliser un matriel appropri en vitant les pinces qui font fuir le corps tranger vers le fond du conduit auditif externe. Des soins locaux sont parfois ncessaires aprs avoir nettoy le conduit. Ils se limitent le plus souvent lapplication dun antiseptique (osine, uorescine) en solution aqueuse. Si une otite externe est associe, le traitement dcrit prcdemment est mettre en uvre.

est lorigine de lcoulement. Le diagnostic de perforation isole est le plus probable. Un traitement local est souvent suffisant pour asscher loreille : Otofat, Oocett en gouttes auriculaires (lAuricularumt est rserv lusage du spcialiste). Le traitement antibiotique par voie gnrale nest pas toujours utile, en particulier si lotorrhe est rcente. Nanmoins, lorsque lotorrhe est purulente, une antibiothrapie est souhaitable, dirige contre le pneumocoque, Haemophilus inenzae et le streptocoque. Le patient doit prendre des prcautions pour empcher toute nouvelle introduction deau dans loreille. En quelques jours, loreille est sche, la perforation persiste le plus souvent. Il est possible de proposer au patient un avis spcialis pour la fermeture chirurgicale de la membrane tympanique. La persistance de la perforation fait courir un risque de rcidive de lcoulement.

Une antibiothrapie locale (Oocett) ou gnrale assche souvent temporairement loreille. La prise en charge au long cours de ces otites muqueuses tympan ouvert est gnralement lassante pour le patient et souvent dlicate. Des mesures prventives peuvent toutefois tre proposes : cures thermales, hygine nasale.

Quelques cas particuliers

Otorrhe sur arateur
Cest une des situations les plus frquemment rencontres chez lenfant. Elle est le plus souvent due lintroduction deau dans loreille, mais elle peut galement tmoigner dune ractivation de lotite sromuqueuse pour laquelle larateur a t mis en place, ou plus exceptionellement dune raction inammatoire autour de larateur. Dans tous les cas, que lotorrhe soit unilatrale ou bilatrale, un traitement local sous la forme de gouttes auriculaires est suffisant pour rsoudre le problme. En cas dchec, si laspect du tympan apparat douteux ou si un bourgeonnement est prsent autour de larateur, un avis spcialis est utile. Il permet le nettoyage de loreille sous microscope, et ventuellement un prlvement. Lablation de larateur est parfois ncessaire pour mettre un terme lotorrhe.

Marginale postrosuprieure
Des dbris pidermiques sont visibles. Une otite chronique cholestatomateuse doit tre systmatiquement voque. Un avis spcialis est requis, car aucun traitement mdical ne peut gurir cette pathologie, pour laquelle un traitement chirurgical est ncessaire. En labsence de traitement adapt, le cholestatome envahit lentement les cavits de loreille moyenne et peut se rvler par une complication.

Otomycose chronique
Un prurit est souvent associ. Laspect de coton lche ou de papier buvard remplissant le conduit est vocateur. Le prlvement nest pas utile dans les formes videntes, en revanche, il est souhaitable devant des otorrhes inhabituelles, rcidivantes, sans lsions spciques de loreille moyenne. Le traitement est local, souvent pendant plusieurs semaines (Mycostert, Pevarylt...).

Myringites chroniques
Elles traduisent linammation chronique de la membrane tympanique. Il sagit plus dun suintement que dune otorrhe. Des granulations sont visibles sur la membrane tympanique. Le traitement est local, conduit par lORL.

Toute perforation touchant le cadre osseux du conduit ou multiple justie un avis spcialis.
Otorrhe bilatrale
Le plus souvent, il sagit dun dysfonctionnement tubaire dont tmoigne la position antro-infrieure des perforations, le plus souvent bords rguliers, paissis. Lotorrhe est muqueuse et paisse. Il ny a pas de syndrome infectieux.

Otorrhe posttraumatique
Elle traduit une communication entre loreille interne, ou lespace sous-arachnodien, et loreille moyenne. Si elle est facile envisager au cours du traumatisme, il faut savoir y penser distance, mme plusieurs mois aprs le traumatisme. Son caractre aqueux, continu, parfois peu abondant, doit alerter le mdecin et faire demander un avis spcialis.

Existence dune perforation tympanique

Non marginale
Le fond de caisse est lgrement inammatoire, il ny a pas de dcit auditif, et lintroduction de liquide

Jean-Michel Klossek : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Jean-Pierre Fontanel : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service doto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale, hpital Jean-Bernard, 355, avenue Jacques Cur, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JM Klossek et JP Fontanel. Conduite tenir devant une otorrhe chronique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0415, 1998

Rfrences
[1] Legent et al. Le conduit auditif externe : mat acoustique externe. Rapport de la socit doto-rhino-laryngologie et de pathologie cervicofaciale. Paris : Arnette, 1995 [2] Martin CH, Magan J, Bebear JP. La trompe auditive. Rapport de la socit doto-rhino-laryngologie et de pathologie cervicofaciale. Paris : Arnette, 1996

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Dyspne larynge de ladulte

D Chevalier

a dyspne larynge de ladulte est une dyspne obstructive du larynx, responsable dune bradypne inspiratoire avec tirage et cornage. Les cancers laryngs sont la cause la plus frquente, mais elle peut tre secondaire une atteinte infectieuse, un traumatisme interne ou externe, ou un problme allergique, classique mais en fait rare dme de Quincke.
Elsevier, Paris.

Introduction
Reconnatre la dyspne larynge Bradypne inspiratoire

La dyspne larynge de ladulte est une dyspne obstructive, consquence dun obstacle au niveau du larynx. Elle est moins frquente que chez lenfant, en raison du calibre des voies ariennes, plus troit que chez ladulte. Elle peut prendre un aspect chronique, sinstallant progressivement, et doit conduire un diagnostic tiologique sans dlai avant que le risque vital ne soit mis en jeu. Elle peut sinstaller de faon aigu et constitue alors une urgence thrapeutique. Les lments du diagnostic positif sont avant tout cliniques. Les examens paracliniques, lorsquils sont ncessaires au diagnostic tiologique, ne doivent pas retarder le traitement en urgence.

Examen clinique Oropharynx, larynx Palpation cervicale

lments de gravit Cyanose, tirage Angoisse

Forme modre

Reconnatre la dyspne larynge

Corticothrapie

Dnition
Dans sa forme typique, il sagit dune bradypne inspiratoire qui tmoigne du ralentissement du rythme respiratoire, essentiellement aux dpens de linspiration (g 1). La mise en jeu des muscles respiratoires accessoires provoque le tirage qui est la dpression des parties molles sus-claviculaires et intercostales. Le cornage est un bruit laryng inspiratoire, tmoin du rtrcissement de la lire respiratoire. ct de ces signes cliniques classiques, peuvent sassocier une toux habituellement sche, une dysphonie, une voix touffe, une dysphagie.
Transfert ORL endoscopie Intubation Trachotomie Bilan tiologique

1 Conduite tenir devant une dyspne larynge. Dyspne larynge chronique

Les signes cliniques sont mineurs et sont plus vocateurs dans les situations o le patient doit faire un effort ou si une obstruction paroxystique survient. limportance de lobstacle laryng. Lhypertension artrielle et la tachycardie compltent le tableau clinique des formes graves.

Formes cliniques
Dyspne larynge paroxystique
Elle est la consquence dune brutale obstruction des voies ariennes. Elle apparat isolment, ou peut aggraver une dyspne larynge chronique jusque l bien supporte. Le patient est assis, tous les reliefs musculaires de son cou sont bien visibles et tendus, il est angoiss, cyanos et couvert de sueurs.

Signes de gravit
Ils conditionnent la thrapeutique et dterminent sa rapidit de mise en uvre. Il sagit de la cyanose, des sueurs, de la pleur. Lagitation, langoisse du patient peuvent prcder lpuisement. Lintensit du tirage sus-claviculaire et sus-sternal tmoigne de

Les signes de gravit sont : cyanose, sueurs, pleur, agitation, angoisse.

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Lvolution, en labsence de traitement rapide, aboutit un tat dasphyxie o le patient a une

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Tableau I. Signes cliniques en fonction du sige de lobstacle.

Sus-glottique voix touffe dysphagie Glottique dysphonie Sous-glottique voix normale toux rauque

Tableau II. Causes des dyspnes larynges chez ladulte.

Tumeurs malignes bnignes pharyngolarynges laryngocle kyste laryng papillomatose

La laryngoscopie directe, sous anesthsie gnrale au bloc opratoire, permet une exploration prcise du larynx. Elle peut tre un des moyens thrapeutiques et prcde parfois la trachotomie. Elle est faite en urgence devant une cause traumatique, un corps tranger, une stnose ou une obstruction tumorale. Lorsque lintensit de la dyspne le permet, le scanner est lexamen paraclinique le plus utile au diagnostic et ne sera effectu que sil ne retarde pas le traitement.

Leur diagnostic, voqu en laryngoscopie indirecte, est conrm par le scanner laryng. Le traitement est soit endoscopique par ouverture et marsupialisation dans la lumire larynge, soit externe par rsection chirurgicale. La papillomatose larynge est une affection rcidivante pour laquelle la dysphonie est au premier plan et conduit au diagnostic avant que la dyspne ne sinstalle. Son traitement nest habituellement pas dans un contexte durgence et consiste en la photocoagulation laser des papillomes. Dautres tumeurs bnignes du larynx peuvent tre rencontres et posent surtout un problme de diagnostic tant leur volution progressive conduit rarement la dyspne larynge aigu (chondrome, lipome...).

Paralysie larynge bilatrale en fermeture Epiglottite Traumatismes dme de Quincke Corps tranger

Le diagnostic de dyspne larynge est clinique. Les examens complmentaires ne doivent pas retarder le traitement durgence.
Causes tumorales
Chez ladulte, elles sont les plus frquentes. Il sagit essentiellement des cancers du larynx et de lhypopharynx [1].

Paralysies larynges bilatrales en fermeture

Lorsquelles sont dorigine centrale, il sagit soit de la paralysie des dilatateurs de la glotte (syndrome de Gerhardt), dans laquelle la voix est normale, soit de la diplgie larynge totale, o la dysphonie est importante (syndrome de Riegel). Lorigine centrale est en rapport avec une atteinte vasculaire, toxique, dgnrative ou infectieuse. Les causes priphriques sont en rapport avec une atteinte bilatrale des rcurrents, le plus souvent postchirurgicale. Cest la chirurgie de la thyrode, de lsophage et de la trache qui est le plus souvent responsable, mais linltration tumorale partir de ces organes conduit au mme tableau clinique dimmobilit larynge en fermeture. Lorsquil sagit du mode de dcouverte, il est ncessaire den faire le diagnostic par limagerie. Le traitement urgent est ralis par voie endoscopique et consiste en llargissement de la lire respiratoire larynge, soit par cordectomie, soit par arytnodectomie au laser [4]. En cas dchec, la trachotomie est galement propose.

polypne supercielle, le tirage diminue, pouls et tension artrielle chutent. Ces signes ultimes prcdent de peu le dcs du patient.

Cancers pharyngolaryngs
Face un patient de plus de 45 ans, tabagique et aux habitudes de boisson, il sagit du diagnostic le plus probable. Les arguments sont : la prsence dune dyspne, dune dysphagie, dune otalgie rexe, et surtout linstallation progressive et parfois ancienne de ces signes. La dyspne larynge est plus souvent rencontre dans les localisations glottiques, sous-glottiques et ventriculaires. Lorsquil sagit dune tumeur du sinus piriforme ou de la margelle larynge, la dysphagie est le premier signe et saccompagne volontiers dune adnopathie cervicale. Lobstruction de la lire larynge est la consquence de linltration profonde du mur pharyngolaryng. Le diagnostic voqu par lanamnse est conrm par la laryngoscopie indirecte sous anesthsie locale ou par la broscopie larynge. ce moment et pour diminuer le facteur inammatoire associ, une corticothrapie intraveineuse est dbute immdiatement (Solu-Mdrolt : 1 2 mg/kg/24 h). Lamlioration transitoire laisse le temps la prparation du patient, et parfois la ralisation dun scanner laryng. Il est utile, en particulier pour ltude de la sous-glotte, de linltration profonde et des aires ganglionnaires. Cest la laryngoscopie directe sous anesthsie gnrale et la biopsie qui affirment le diagnostic, mais dans le mme temps, il faut librer les voies respiratoires. Pour cela, une dsobstruction au laser ralise dans le mme temps est le moyen efficace, mais provisoire [3]. Ensuite, le bilan dextension doit tre complt pour poser lindication du traitement, le plus souvent chirurgical, de cette tumeur. Si le laser nest pas disponible, la trachotomie est faite.

Formes topographiques
Lorsque la dyspne est modre, il est possible dvaluer le lieu de lobstacle en fonction des signes cliniques (tableaux I, II).

liminer les autres causes de dyspne

Les causes cardiaques et pulmonaires saccompagnent dune polypne sur les deux temps respiratoires et il ny a pas dautre signe laryng. Dans lasthme, la bradypne est expiratoire et les signes auscultatoires sont caractristiques. Les dyspnes obstructives supralarynges sont la consquence des obstacles rhino- et oropharyngs.

Diagnostic tiologique
Moyens du diagnostic
Linterrogatoire du patient ou de son entourage prcise rapidement lhistoire clinique et le mode de survenue. Il prcise la rapidit dvolution, les signes associs, la prise de mdicament. Ces lments permettent dorienter le diagnostic tiologique, en particulier sil existe un contexte traumatique ou infectieux. Linspection et la palpation prudente des reliefs du cou, dans le contexte dun traumatisme, cherchent une douleur prcise, un hmatome, une crpitation sous-cutane. Lexamen oropharyng et lexamen laryng sont raliss prudemment pour voir le carrefour des voies ariennes suprieures et sont particulirement utiles pour le diagnostic. Lexamen au nasobroscope souple, lorsquil est ralisable, apporte des informations capitales pour le diagnostic sur le larynx et sa mobilit.

Dyspnes larynges dorigine infectieuse

Elles sont nettement moins frquentes que chez lenfant. Il sagit principalement de lpiglottite qui est voque cliniquement car associe une dysphagie, un syndrome infectieux franc avec hyperthermie et une hypersalivation. Les germes responsables sont Haemophilus inuenzae, mais galement les streptocoques et Staphylococcus aureus [6]. Le tableau clinique classique est celui dun homme, au teint gris, assis, tenant un haricot dans lequel il crache rgulirement sa salive. Une telle situation impose lhospitalisation du patient, en raison du risque volutif imprvisible. Le patient doit rester en position assise, et le traitement en milieu de ranimation associe une antibiothrapie large spectre et une corticothrapie. Le diagnostic voqu cliniquement est conrm par lexamen laryng au nasobroscope, ralis prudemment, qui montre la turgescence de lpiglotte. Lorsque la dyspne sintensie, lintubation est ralise au bloc opratoire, avec possibilit de raliser rapidement une trachotomie en cas dchec.

Tumeurs bnignes
Elles sont plus rarement lorigine de dyspne larynge. Les laryngocles ou les kystes laryngs, habituellement asymptomatiques, peuvent se rvler aprs accroissement rapide de leur volume.

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Les autres causes de dyspne dorigine infectieuse sont rares : on peut citer la laryngite diphtrique, actuellement exceptionnelle.

Causes traumatiques
Les traumatismes externes sont surtout la consquence des accidents de la voie publique et sont de nature variable, de la simple contusion jusqu la dsinsertion cricotrachale. Lanamnse permet de poser le diagnostic, mais il est important de retenir que la dyspne larynge peut apparatre ou saggraver secondairement et impose donc un avis spcialis. Il est souvent ncessaire de poursuivre en hospitalisation une surveillance qui, au moindre doute, conduit effectuer un bilan prcis des lsions par lexamen endoscopique, sous anesthsie gnrale, et par le scanner laryng. La corticothrapie, dans le but de rduire la composante dmateuse, permet de mettre en condition le patient avant son hospitalisation. Les stnoses larynges voluent de faon chronique et sont la consquence de traumatismes externes ou internes (intubation prolonge, brlure caustique...). Le diagnostic est voqu par lanamnse et conrm par lexamen laryng. La dyspne est habituellement longtemps bien tolre et permet de prciser la ou les lsions responsables par limagerie.

un dme de la face et des lvres, avec risque dobstruction des voies ariennes par ldme. Le traitement urgent [2] est linjection sous-cutane dadrnaline (0,2 0,5 mL 1/1000) et ladministration dune dose de corticode : 40 mg de prednisone per os ou en intraveineuse. Il peut sagir dune cause allergique dorigine alimentaire ou mdicamenteuse, et se pose alors le problme de lallergne responsable pour le traitement prventif. Il peut galement sagir ddme angioneurotique hrditaire qui est li un dcit en C1-estrase et dont le traitement prventif fait appel aux andrognes.

Corps tranger
Il est rare chez ladulte, et la dyspne larynge se rencontre si le corps tranger (CE) est enclav dans le larynx. Devant un patient asphyxique, il peut correspondre une fausse route alimentaire. Seule la manuvre de Heimlich peut sauver le patient, mais encore faut-il avoir le temps de la pratiquer. Par contre, si le corps tranger est plus petit, la dyspne est mieux supporte et laisse le temps de prendre les mesures pour hospitaliser le patient et pour extraire le corps tranger sous anesthsie.

est la base de pratiquement tous les diagnostics, ncessite une exprience et un matriel spciques. Nanmoins, le mdecin gnraliste joue un rle capital en prparant le patient un transfert ou pour administrer un traitement en situation dextrme urgence. La corticothrapie est souvent utile et, du fait de lurgence, est idalement administre par voie intraveineuse. Ladrnaline est utilise pour le rare mais impressionnant dme de Quincke. Enn, les thrapeutiques instrumentales telles que lintubation ou la trachotomie sont difficilement ralisables en pratique. An dy remdier, il existe actuellement des cathters larges avec mandrin (Minitrocht) qui permettent de faire une ponction percutane trachale ou intercricothyrodienne [5]. Un tel geste peut sauver de lasphyxie un patient pour qui lurgence est extrme. Secondairement, une fois la situation critique rsolue, le patient est adress au spcialiste.

Conclusion

Synthse des gestes durgence

Lhospitalisation et/ou lavis spcialis ORL sont souvent ncessaires, car il sagit dune pathologie pour laquelle lexamen clinique, qui La dyspne larynge est une urgence thrapeutique et ncessite souvent un avis spcialis. Lhistoire clinique et lexamen laryng permettent souvent den reconnatre la cause et de la traiter rapidement dans les meilleures conditions.

dme laryng aigu

Ldme de Quincke est une affection classique mais rare. Sa survenue est brutale, et elle sassocie

Dominique Chevalier : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service dORL, hpital Claude-Huriez, place de Verdun, 59037 Lille cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : D Chevalier. Dyspne larynge de ladulte. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0440, 1998, 3 p

Rfrences
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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Dyspnes larynges de lenfant

JM Triglia, R Nicollas

a dyspne larynge chez lenfant constitue une urgence pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Elle impose de surveiller lenfant et de prvoir, en labsence damlioration rapide de la symptomatologie, son transfert dans une structure adapte. Si chez un nourrisson de moins de six mois on doit voquer lexistence dune lsion congnitale, tout enfant en ge de se dplacer, prsentant une dyspne larynge aigu, doit tre suspect de corps tranger des voies ariennes jusqu preuve du contraire.

Elsevier, Paris.

Introduction
Les dyspnes larynges de lenfant sont des urgences diagnostiques et thrapeutiques qui peuvent engager le pronostic vital immdiat. Il faut savoir reconnatre leurs signes de gravit en prsence desquels un geste de sauvetage doit souvent tre rapidement effectu. Au plan tiologique, deux groupes denfants sont distinguer, selon quils sont gs de moins ou de plus de six mois. Chez les premiers, la pathologie en cause est le plus souvent congnitale, tandis que chez les plus grands, ce sont les corps trangers et les laryngites aigus qui sont le plus gnralement rencontrs.

ovalaire. Chez le grand enfant comme chez ladulte, il reprsente la partie la plus troite du larynx ; ltage sous-glottique est une rgion nvralgique du fait de son troitesse : cest en effet la zone la plus troite du larynx chez le nourrisson et le petit enfant. Il est cern par lanneau cricodien, ce qui le rend rigide et inextensible. Le diamtre de ce dernier est de lordre de 5 mm chez le nouveau-n pour atteindre 8 10 mm lge de 6-7 ans. Le tissu conjonctif qui recouvre le cricode tant extrmement lche chez le nourrisson, on y trouve un plan de clivage naturel qui permet la constitution ddmes.

Dans sa forme clinique typique, la dyspne larynge associe : une bradypne inspiratoire (ou une inspiration prolonge) ; un tirage (sus-sternal, susclaviculaire, pigastrique, intercostal) ; un bruit laryng inspiratoire (stridor, cornage) ; des modications de la voix ; de la toux.
tachypne ; le diagnostic est dautant plus difficile que toute tachypne du nourrisson peut saccompagner dun tirage. Enn, le tableau peut tre encore plus trompeur chez un nouveau-n devant une apne avec ou sans prodrome, des accs de cyanose ou de bradycardie pouvant aller jusqu larrt cardiorespiratoire anoxique. Deux bruits respiratoires diffrents peuvent tre dcrits dans un contexte de dyspne larynge : le stridor et le cornage. Le stridor est un bruit plutt aigu. Le mot en lui mme dsigne, en latin, des bruits trs divers pouvant aller du sifflement de serpent au barrissement ; en pathologie larynge, cest par exemple le bruit peru dans une laryngomalacie. Il traduit une atteinte vestibulaire ou glottique. Le cornage dsigne un bruit de tonalit moins aigu que le stridor, moins timbr, voquant la raucit et le caractre caverneux de la corne de brume. On lentend lors de rtrcissements glottosousglottiques. Cette systmatisation est bien sr schmatique ; les anciens considraient ainsi que toute modication de calibre, de disposition, de consistance des voies ariennes entre le carrefour arodigestif et la terminaison des bronches souches, est susceptible dentraner un stridor . Lapprciation du type de dysphonie au cours dune dyspne larynge peut tre dun grand

Chez un nouveau-n, lapparition dun dme de 1 mm dpaisseur diminue de 75 % la lire sous-glottique [2].

Rappel anatomique
Le larynx de lenfant ne se limite pas un larynx adulte de volume rduit. Sa situation anatomique nest en effet pas la mme. Le larynx de lenfant est plus haut que celui de ladulte : il descend avec les annes jusqu lge de treize ans environ o il acquiert sa position dnitive. Au plan morphologique, on distingue trois tages : ltage sus-glottique ou vestibule laryng est relativement souple et spacieux. Il se caractrise par une certaine accidit de lpiglotte, qui, retombant facilement sur le larynx, peut rendre difficile une exposition glottique, soit lors dune intubation, soit lors dun examen en broscopie nasopharynge. La base de la langue, immdiatement sus-jacente, peut galement jouer un rle, car tant trs rexogne, elle peut constituer un facteur daggravation brutale de la dyspne ; ltage glottique est constitu par les apophyses vocales, les cartilages arytnodes et les cordes vocales. Chez lenfant, ce plan glottique a un aspect

Diagnostic positif
Aspect clinique
Dans sa forme typique, le diagnostic de dyspne larynge est facile. Il sagit dune dyspne obstructive se traduisant par une bradypne inspiratoire, ou, pour le moins, par une inspiration prolonge. Lenfant donne limpression davoir soif dair , ses efforts inspiratoires mettant en jeu les muscles inspiratoires accessoires. Cet effort inspiratoire se traduit par le tirage, dpression inspiratoire des creux sus-sternal, sus-claviculaire, pigastrique, et des espaces intercostaux. Lorigine larynge de cette dyspne obstructive se traduit par lexistence dun bruit laryng inspiratoire (stridor, cornage), et des modications de la voix et de la toux. Le tableau clinique nest pas toujours aussi vident et il faut noter certaines formes moins typiques. En cas dobstacle laryng sous-glottique pur, la voix peut tre normale et la dyspne porter sur les deux temps de la respiration. Chez le nouveau-n et le petit nourrisson, la bradypne est souvent remplace par une

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secours pour le diagnostic topographique. Si la voix est rauque, voile, bitonale ou teinte, elle signe une atteinte glottique ou glottosousglottique. Si latteinte est supraglottique, la voix sera touffe. Pour terminer la description des signes associs, la prsence dune hypersialorrhe associe une dyspne larynge signe un obstacle sus-glottique.

tiologies et conduite tenir (tableau I)

Tableau I. Etiologies des dyspnes larynges.
Chez le nourrisson de moins de 6 mois - laryngomalacie - angiome sous-glottique - paralysies larynges - stnoses laryngotrachales - kystes laryngs et juxtalaryngs Chez lenfant de plus de 6 mois - corps trangers des voies ariennes - laryngites aigus (piglottite, laryngite striduleuse, laryngite dmateuse) - autres causes plus rares (papillomatose larynge, traumatisme laryng, ingestion de caustiques, dme laryng allergique)

Critres de gravit
Devant toute dyspne, lapprciation de son retentissement simpose. Les signes de gravit sont cliniques et biologiques. Les premiers sont la dure de la dyspne, les troubles respiratoires, les signes de lutte respiratoire, les signes dinsuffisance respiratoire aigu svre, les troubles de la conscience. Les seconds sont des critres gazomtriques. Au plan clinique, la dure dune dyspne suprieure une heure est considre comme indice de gravit du fait de la fatigue qui en rsulte. Lenfant ne peut plus lutter contre lobstacle et spuise, risquant de se retrouver en arrt cardiorespiratoire. Les signes de lutte respiratoire, outre le tirage prcdemment voqu, comportent le battement des ailes du nez, le balancement thoraco-abdominal et le hochement de haut en bas de la tte lors de linspiration. Une tachypne suprieure 60 cycles respiratoires par minute est en fait une respiration supercielle peu efficace, annonciatrice dune dcompensation rapide. Du fait du caractre superciel de cette respiration, une impression de disparition du tirage doit inquiter plutt que rassurer. Laspect gnral de lenfant ce stade est en rgle gnrale inquitant, avec cyanose ou pleur intense. De mme, une bradypne extrme avec des pauses respiratoires de plus de 20 secondes sont des signes de haute gravit. Lexistence de sueurs tmoignent dune hypercapnie, et la cyanose, toujours dapparition tardive dans les dyspnes larynges de lenfant, dune hypoxmie. Les troubles de la conscience, lorsquils surviennent, doivent tre considrs comme gravissimes car tmoignant dune hypoxie crbrale svre. Au plan gazomtrique, une PaCO2 > 60 mmHg et/ou une PaO2 < 50 mmHg sont des critres de gravit dune dyspne, de mme que lapparition dune acidose respiratoire.

Quelle est la conduite tenir devant une laryngomalacie ? Dans les cas o la laryngomalacie se limite un stridor isol, seule une surveillance de lenfant sur les plans staturopondral et respiratoire est ncessaire. En ce qui concerne le traitement des formes svres de la laryngomalacie, tous les auteurs sont unanimes pour utiliser le laser Co2, mme si certaines quipes ne lutilisent pas de faon exclusive mais en alternance avec les microinstruments laryngs.
les dixime et quinzime jours de vie [4, 7]. Soulignons que, si la laryngomalacie saccompagne toujours dun stridor, lexistence dun stridor nest pas toujours le tmoin dune laryngomalacie. Lenfant porteur de cette affection peut galement prsenter une dyspne deffort, voire de repos, selon la gravit de son atteinte. lextrme, des pisodes de cyanose, voire des apnes, pouvant dboucher sur un arrt cardiorespiratoire peuvent se rencontrer en pareil cas. Une grande importance doit tre accorde laugmentation de la dure des ttes, tmoin des difficults alimentaires, qui est trs vite suivie dune cassure de la courbe de poids. Le retentissement staturopondral, laggravation des dyspnes, les apnes, et les pisodes de cyanose, sont autant dlments dnissant les

Dyspne larynge chez le nourrisson de moins de six mois

Un bilan est entreprendre en milieu spcialis en pdiatrie.

Laryngomalacie
La laryngomalacie reprsente la plus frquente des anomalies larynges congnitales [4, 12], et la cause la plus habituelle des stridors du nouveau-n, du nourrisson et du petit enfant.

Sur le plan des lsions larynges, on reconnat trois types de lsions anatomiques dans la laryngomalacie Type 1 : piglotte longue et tubulaire, souvent appele piglotte en omga , volontiers associe au type 2. Type 2 : replis arypiglottiques courts. Type 3 : paississement de la rgion arytnodienne dont la muqueuse se prolabe dans la lumire larynge lors de linspiration (g 1).
Dautres mcanismes associs ces anomalies anatomiques ont t voqus ; on y retrouve essentiellement lhypothse selon laquelle un mauvais contrle neuromusculaire associ la faiblesse du support cartilagineux peut tre responsable du collapsus des lments de ltage sus-glottique. Dautre part, Holinger signale lexistence dun reux gastro-sophagien dans environ un quart des cas. Concernant la clinique, le matre-symptme est le stridor [7], comme la dnomination originelle de la pathologie, stridor laryng congnital , pouvait le laisser supposer. Il est major par le dcubitus dorsal, les pleurs, les cris, et toute circonstance augmentant la frquence et le dbit respiratoires. Il a t signal une possible accentuation du stridor lors des phases de sommeil [4]. La date dapparition du stridor est toujours trs prcoce, schelonnant volontiers entre

Devant toute dyspne, il importe dapprcier les ventuels signes de gravit Cliniques : dure de la dyspne ; troubles respiratoires ; signes de lutte respiratoire ; signes dinsuffisance respiratoire aigu svre ; troubles de la conscience. Biologiques : critres gazomtriques.

En quoi consiste le traitement de langiome sous-glottique ? Il repose tout dabord sur la corticothrapie gnrale la dose de 0,125 0,375 mg/kg/j de btamthasone pendant 10 15 jours, poursuivre doses dgressives durant 4 semaines. Les corticodes agiraient dune part de faon indirecte en sensibilisant les angiomes aux vasoconstricteurs prsents dans la circulation gnrale, et dautre part directement sur les sphincters prcapillaires. Devant une forme corticosensible, le traitement est renouveler en cas daccs dyspnique. En revanche, face une forme corticorsistante, on aura recours soit au laser, soit la chirurgie par voie externe associant une exrse de la lsion et une ventuelle laryngotrachoplastie dlargissement [10]. Notons quune grande place est toujours accorde la trachotomie de scurit. Lintubation transitoire a galement t propose.

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Quelles causes invoquer devant une paralysie larynge ? Dans 50 % des cas, aucune tiologie nest retrouve (paralysie larynge idiopathique). Dans 50 % des cas, un de ces trois groupes tiologiques est identi : neurologique, traumatique ou cardiologique.
ralisation est aise et de pratique courante, linterprtation de la mobilit larynge dun nouveau-n ou dun nourrisson reste une tape souvent difficile ; le diagnostic de paralysie larynge de lenfant est lun des plus difficiles porter en nasobroscopie. - Les formes neurologiques reprsentent la premire cause de paralysie larynge bilatrale et la deuxime cause de paralysie unilatrale [5]. Elles correspondent essentiellement des atteintes centrales type danoxie crbrale nonatale (35 %). La paralysie larynge ntant quun des lments du tableau clinique, lanamnse y est trs vocatrice. Dautres atteintes neurologiques centrales peuvent tre en cause, telle lhypotonie nonatale bnigne (35 %). Les malformations dArnold-Chiari, les mningocles ou mylomningocles [5] et les hydrocphalies ont t retrouves lorigine de paralysies larynges qui sont assez souvent dapparition retarde. La tolrance de la paralysie est fonction de son caractre bilatral ou unilatral. Certaines affections priphriques peuvent galement entraner des paralysies larynges, tels les dysgnsies nuclaires ou les neuropathies priphriques hrditaires, voire les traumatismes des nerfs moteurs du larynx. Lvolution des paralysies larynges de cause neurologique se fait plus volontiers vers la rgression dans les formes unilatrales que dans les formes bilatrales. - Les traumatismes obsttricaux sont une cause frquente de paralysies larynges nonatales. Elles sont secondaires lemploi de forceps et/ou des tractions prolonges sur le rachis cervical [5]. On les retrouve galement dans les suites de dystocie des paules. Les enfants naissent avec un stridor, plus rarement en tat de dtresse respiratoire pouvant ncessiter une intubation durgence, et selon certains auteurs, une trachotomie. Ces paralysies sont gnralement toujours rgressives. - Toute chirurgie cervicale ou thoracique du nourrisson ou du petit enfant peut tre lorigine dune paralysie larynge par lsion des nerfs rcurrents. Les interventions en cause sont essentiellement cervicales, thoraciques (en particulier cardiaque ou sophagienne), ou neurologiques, telle la cure dune tumeur de la fosse postrieure. Ces paralysies sont le plus souvent dnitives. - Les dilatations des cavits cardiaques ou de lartre pulmonaire sont une des causes peu frquentes de paralysies larynges (2 %) de lenfant. Mentionnons le syndrome dOrtner, qui est une paralysie larynge gauche, cause par ltirement du nerf rcurrent gauche par une artre pulmonaire dilate dans un contexte de rtrcissement mitral.

1 Laryngomalacie : noter laspiration de la muqueuse larynge postrieure lors de linspiration.

formes svres de laryngomalacie et qui font porter une indication opratoire [7]. Dautres complications lies lobstruction des voies ariennes et la lutte respiratoire de lenfant ont t rapportes tels les pectus excavatum. deux lles pour un garon), et la localisation prfrentielle postrolatrale gauche (g 2). Au plan de la symptomatologie, il faut retenir que la dyspne larynge apparat avec une notion dintervalle libre par rapport la naissance, cest--dire que lenfant est indemne de tout signe respiratoire pendant les 6 8 premires semaines de vie. Cest progressivement que le nourrisson va prsenter une dyspne inspiratoire parfois accompagne dune toux, dun stridor, voire dun cri rauque [10]. La possibilit dune dysphagie, de vomissements, de cyanose et dhmoptysies a t galement note. Il faut aussi remarquer que tout tableau de laryngites rptition ne faisant pas sa preuve doit faire penser lexistence dun angiome sous-glottique.

Angiome sous-glottique
Langiome sous-glottique est la premire cause de dyspne larynge chez les enfants de moins de 6 mois [10] ; notons que cette frquence a longtemps t sous-estime, et que cest aux progrs de lendoscopie pdiatrique que lon doit de mieux en connatre limportance. Aux plans anatomique et physiopathologique, deux faits sont constats, pour lesquels aucune explication nest donne : la nette prdominance fminine (le sex-ratio tant approximativement de

Paralysies larynges
Les paralysies larynges reprsentent la deuxime cause des stridors et dyspnes du nouveau-n et du nourrisson [5]. Lintensit de leur symptomatologie est variable en fonction, dune part, du caractre uni ou bilatral de la paralysie, et dautre part de son type, cest--dire en fermeture (adduction) ou en ouverture (abduction). Gnralement unilatrales, elle sont bien supportes aprs une priode dadaptation respiratoire. Dans les formes bilatrales en fermeture, la dyspne et le stridor sont permanents, tandis que la dysphonie et les troubles de la dglutition sont rares. Dans la majorit des cas, la dtresse respiratoire est telle quelle ncessite une intubation, gnralement suivie dune trachotomie. La certitude diagnostique repose sur la visualisation de la paralysie larynge ; elle est permise aujourdhui au cours dune consultation ORL par lemploi du nasobroscope. Si cette

2 Angiome sous-glottique dans sa localisation typique postrolatrale gauche.

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La gravit potentielle des formes bilatrales et la possible rgression spontane au cours des 9 premiers mois sont les lments qui tendent dicter la stratgie thrapeutique. En labsence dune rcupration spontane, un traitement chirurgical dlargissement glottique doit tre envisag, soit par voie endoscopique, soit par voie externe. Il pourra sagir soit dune arytnodectomie [6], soit dune arytnodopexie [8].

Stnoses laryngotrachales
Diffrentes lsions anatomiques peuvent se voir ; quelles soient congnitales ou acquises, leur prise en charge dpend du degr dobstruction de la lumire arienne.

Une simple surveillance rgulire est instituer si lobstruction est infrieure 50 %. Dans le cas contraire, ces stnoses doivent bncier, soit dun traitement chirurgical par voie externe, soit dun traitement endoscopique [6, 10].
Latrsie larynge est une anomalie congnitale prcoce du dveloppement laryng. Habituellement associe dautres malformations congnitales, elle est toujours responsable dune grande dtresse respiratoire ds la naissance, car la lire larynge est rduite un n pertuis postrieur. La survie de lenfant ne peut tre assure que par une trachotomie durgence, la dcision dun traitement ultrieur dpend essentiellement du nombre et de la svrit des malformations congnitales associes. La stnose glottique membraneuse se caractrise par lexistence, soit dune membrane trs ne, translucide, unissant le tiers ou la moiti antrieure des cordes vocales, soit dune membrane paisse o le bord interne des cordes vocales nest pas nettement individualis (g 3). Si, dans le premier cas, la simple section la faux permet une amlioration immdiate de la respiration, dans les formes paisses, la crainte dune stnose cricodienne sous-jacente doit faire envisager un agrandissement laryng par voie externe. La stnose sous-glottique peut tre classe selon diffrents types histologiques de lsions (g 4). Au

4 Stnose sous-glottique antrieure rtrcissant la lumire arienne de 60 % environ.

plan clinique, la dyspne est dautant plus prcoce et marque que la stnose est plus serre. Son degr exact ne peut tre rellement tabli que par une endoscopie, mais celle-ci constitue une exploration dangereuse car le traumatisme instrumental risque daggraver la dyspne par survenue dun dme de la muqueuse. Cest pourquoi il est conseill, avant dendormir lenfant, de prparer le matriel ncessaire pour une intubation ou une trachotomie sur bronchoscope si lintubation nest pas possible. En fonction de lextension verticale et du degr de la stnose, le traitement fait appel soit au laser (< 70 % dobstruction et < 0,5 1cm de hauteur), soit une chirurgie par voie externe type de laryngotrachoplastie dlargissement ou de rsection cricotrachale [6, 9].

une hospitalisation sera ncessaire pour vrier laxe trachobronchique avec une instrumentation adapte Parfois, un tableau dasphyxie peut survenir en prsence de corps tranger volumineux ou enclav dans le larynx ou la trache. Il faudra se mer, dans cette ventualit, de gestes laveugle comme la mise en place de doigts dans la bouche qui peut enfoncer le corps tranger, la suspension de lenfant par les pieds qui pourra rendre un corps tranger compltement obstructif sil senclave dans la rgion sous-glottique. Le traitement initial consiste administrer un corticode injectable pour lutter contre ldme et prvoir le transport de lenfant en urgence dans un milieu spcialis habitu lendoscopie pdiatrique.

Si lasphyxie est menaante, la manuvre de Heimlich, qui ralise la compression brusque de la rgion pigastrique de bas en haut peut tre tente pour dsenclaver le corps tranger.
La trachotomie dextrme urgence ou la ponction trachale avec un trocart sont parfois les seules solutions. Quoi quil en soit, le traitement, qui repose sur une endoscopie, aura la fois un intrt diagnostique et thrapeutique permettant lextraction du corps tranger [3].

Kystes laryngs et juxtalaryngs

Il sagit dentits pathologiques beaucoup plus rares : ce sont les kystes piglottiques, arypiglottiques et sous-glottiques [12]. Ils se rvlent gnralement de faon prcoce dans les premiers jours de la vie pour saggraver rapidement. Le diagnostic ne peut tre efficacement port que par la broscopie nasopharynge qui permettra de situer le niveau exact du kyste et son importance. La hirarchie thrapeutique va de la simple ponction, pour conrmer le diagnostic et affaisser le kyste, jusqu lexrse de la poche kystique par voie endoscopique et laide du laser. Lexrse chirurgicale par cervicotomie nest gnralement indique quen cas de rcidive aprs traitement endoscopique.

En cas de doute sur lexistence ou non dun corps tranger, une endoscopie devra tre pratique systmatiquement, le doute ne devant pas avoir sa place en matire de corps tranger des voies ariennes.
Laryngites aigus
Sinscrivant gnralement dans un contexte fbrile, elles peuvent toucher les trois tages du larynx. En dehors de lpiglottite, grave mais rare, les formes les plus frquentes sont les laryngites striduleuses spasmodiques dvolution bnigne et les laryngites dmateuses plus svres [11].

Epiglottite ou laryngite supraglottique

Elle est beaucoup plus rare que les autres formes mais elle est aussi beaucoup plus dangereuse. Dorigine bactrienne, due Haemophilus inuenzae, son dbut est trs brutal avec une vre leve suprieure 39 C, associe une dyspne et une dysphagie saggravant rapidement. Lattitude de lenfant est vocatrice, assis, tte penche en avant, bouche ouverte do suinte une salive claire quil ne peut dglutir et refusant de sallonger sur le dos. On note galement une altration importante de ltat gnral. Si la dyspne ragit mal lantibiocorticothrapie, lenfant doit tre transfr durgence dans un service de ranimation en vitant lexamen oropharyng et le dcubitus, ces manuvres pouvant provoquer une apne mortelle. En milieu spcialis, lintubation savre le plus souvent

Dyspne larynge chez les enfants de plus de 6 mois

Cest la forme clinique la plus frquente.

Corps trangers des voies ariennes

Frquents chez lenfant de six mois six ans, ils ont un maximum de frquence dans la deuxime anne. Ils sont caractriss par le syndrome de pntration qui associe toux, agitation, accs de suffocation, cyanose, et on apprend rtrospectivement que lenfant a aval de travers , mang des cacahutes ou autre friandise. Habituellement tout rentre dans lordre en quelques minutes mais

3 Palmure glottique antrieure.

Dyspnes larynges de lenfant - 6-0445

de 3 4 jours par de la btamthasone 10 gouttes/kg/j sera prescrite ainsi quune humidication de la chambre.

Laryngite dmateuse
Cest la plus frquente des laryngites sous-glottiques (g 5). Dorigine virale, comme la rhinopharyngite qui laccompagne, son dbut est souvent nocturne, marqu par une dyspne larynge typique avec tirage et cornage. Il ny a pas de caractre spasmodique, le cri et la toux sont rauques, lexpiration est libre.

5 Laryngite sous-glottique.
ncessaire, tout en prenant la prcaution de prparer le matriel ncessaire une trachotomie de sauvetage.

Laryngite striduleuse
Cest la moins grave des laryngites ; elle correspond au faux croup . Sa physiopathologie exacte nest toujours pas connue ; il sagirait dun spasme glottique dont la (les) cause(s) pourrai(en)t tre un reux gastro-sophagien, des phnomnes inammatoires ou psychologiques. Leur survenue est brutale, volontiers nocturne, et la dyspne modre disparat spontanment en moins de 1 heure. Un contexte de virose respiratoire est habituellement retrouv. La rcidive des pisodes dyspniques est frquente, tant la mme nuit que les suivantes. Devant langoisse des parents de se trouver confronts un pisode plus svre, et an de calmer la toux irritative, une corticothrapie per os

Le traitement de la laryngite dmateuse doit tre instaur rapidement. Il associe une corticothrapie injectable (1 mg/kg/j de Solumdrol), renouveler une demiheure plus tard si les signes dyspniques persistent, et une humidication de lair ambiant. Le mdecin doit rester avec lenfant jusqu cessation des signes. En labsence damlioration rapide, lenfant devra tre hospitalis car lvolution vers une forme grave peut imposer une intubation voire une trachotomie durgence [2].

6 Papillomatose larynge juvnile.

lement dyspnisante [1]. Lorsquelle le devient, ce nest quaprs une longue priode de dysphonie (g 6).

Traumatismes laryngs
Ils sont suspects devant un emphysme sous-cutan, tmoin dune communication entre larbre arien et les espaces sous-cutans. Lanamnse est l aussi importante.

Ingestion de liquide caustique ou bouillant

Elle survient gnralement dans un contexte vocateur avec la prsence de lsions buccales.

dme laryng allergique

Autres causes de dyspne larynge

par piqre dinsecte

Il apparat lui aussi dans un contexte vocateur. Il ragit bien, en gnral, au traitement dadrnaline sous-cutane (1/4 de mg) ou Soludcadron injectable (4 mg).

Papillomatose larynge
Il sagit dune lsion tumorale bnigne dorigine virale (papillomavirus), qui nest quexceptionnel-

Jean-Michel Triglia : Professeur des Universits, praticien hospitalier fdration ORL. R Nicollas : Chef de clinique la facult, assistant des Hpitaux. Unit dORL pdiatrique, hpital de la Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JM Triglia et R Nicollas. Dyspnes larynges de lenfant. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0445, 1998, 5 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

coulement nasal chronique

E Serrano, J Percodani, JJ Pessey

n coulement nasal chronique est un signe fonctionnel rhinologique banal et frquent. Le diagnostic tiologique obit une dmarche codie. Tout coulement nasal unilatral est suspect et doit faire liminer une pathologie tumorale.

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Introduction
La rhinorrhe, ou coulement nasal chronique, constitue un motif de consultation frquent en oto-rhino-laryngologie (ORL). Elle peut tre isole ou associe dautres signes fonctionnels rhinosinusiens : obstruction nasale, ternuements, troubles de lodorat, pistaxis, algies faciales. Il peut sagir dune rhinorrhe antrieure, le patient se plaint alors dtre enrhum , de se moucher ou davoir le nez qui coule , ou bien dun jetage postrieur, le patient parle alors dune sensation de corps tranger pharyng, de brlure ou de picotement pharyng. Souvent, il dcrit trs bien que quelque chose coule au fond de la gorge . Parfois, il existe simplement un hemmage, ou raclement de gorge. Linterrogatoire doit tre minutieux et dirig, permettant souvent au clinicien dvoquer demble un diagnostic tiologique. La rhinoscopie est indispensable, de mme que lexamen ORL complet. Les examens complmentaires seront guids par les donnes de linterrogatoire et de lexamen clinique.

des signes de reux gastro-sophagien, en particulier un pyrosis, en cas de jetage postrieur ; des signes indirects de jetage postrieur : laryngs (toux sche ou productive) ou trachobronchiques (trachobronchites rptition). Il est par ailleurs important de connatre les antcdents personnels et familiaux, en particulier lexistence dune allergie ou dun asthme, la notion de traumatisme crniofacial, les antcdents chirurgicaux rhinosinusiens.

Examen clinique
Inspection
Lexamen clinique dbute par linspection qui permet parfois de mettre en vidence une dformation congnitale ou acquise de la pyramide nasale, une dviation septale antrieure ou une anomalie du vestibule narinaire visible en relevant la pointe du nez avec le pouce, un pli nasal horizontal, perpendiculaire larte nasale, vocateur dune allergie et li aux mouvements rpts de frottement et de mouchage : cest le classique salut allergique ; enn, un second pli palpbral infrieur, galement vocateur dallergie. Linspection du nez au cours dune inspiration force peut mettre en vidence une aspiration des ailes narinaires caractristique dun syndrome de la valve nasale.

LORL pratiquera une endoscopie nasale, ralise laide dun nasobroscope souple ou dun endoscope rigide, qui mettra en vidence : larchitecture ostocartilagineuse des fosses nasales ; laspect de la muqueuse de lensemble de la fosse nasale (dme, polypose, hypertrophie, atrophie) ; dventuelles lsions scrtoires au niveau des mats ; le cavum (inammation, hypertrophie adnodienne) ; une ventuelle tumeur des fosses nasales. Il est possible de raliser des prlvements dirigs sous endoscopie, notamment des prlvements bactriologiques au niveau du mat moyen ou un frottis nasal au niveau du cornet moyen pour examen cytologique [6].

Conduite diagnostique et thrapeutique tenir

Les donnes de linterrogatoire et de lexamen clinique guident la prescription des examens complmentaires et la conduite thrapeutique tenir.

Interrogatoire
Le clinicien devra faire prciser : la nature de la rhinorrhe : sreuse (plutt liquide), muqueuse (plutt paisse), mucopurulente, purulente, croteuse ou sanglante, acqueuse ; le caractre uni- ou bilatral ; la date et le mode de dbut ; lvolution aigu ou chronique, continue ou discontinue ; le mode volutif des symptmes : survenue saisonnire ou perannuelle ; la notion de facteurs dclenchants : changement denvironnement, manipulation de certaines substances, contact avec certains animaux, changements de position (le matin au lever), prise de certains aliments ; les signes associs rhinologiques : obstruction nasale, ternuements, troubles olfactifs, pistaxis, algies faciales ; les signes associs vocateurs dune allergie : prurit nasal, oculaire ou palatin ;

Rhinorrhe claire
Rhinorrhe claire isole
Devant une rhinorrhe claire isole unilatrale Il faut liminer une rhinorrhe de liquide cphalorachidien. Elle est facilement suspecte en cas dantcdent de traumatisme crnien compliqu de fracture de ltage antrieur de la base du crne ou du rocher. Elle peut aussi survenir dans les suites dune chirurgie rhinosinusienne (videment ethmodal, septoplastie). Il sagit en gnral dune hydrorrhe unilatrale augmente par les efforts abdominaux, la compression des jugulaires, la position penche en avant. La difficult est de conrmer son authenticit. La prsence de glucose et le dosage de la bta-2-transferrine dans lcoulement nasal sont des signes de valeur, mais seulement en cas dcoulement non sanglant. Le scanner recherche un trait de fracture au niveau de ltage antrieur de la base du crne ou du rocher. Le transit isotopique conrme le diagnostic et prcise la

Palpation
La palpation recherche des points douloureux en cas dantcdent de traumatisme.

Endoscopie des fosses nasales

La rhinoscopie antrieure au spculum donne des informations limites par rapport lendoscopie nasale. Elle permet cependant de visualiser la cloison cartilagineuse, le plancher de la fosse nasale, la tte du cornet infrieur et la tte du cornet moyen. Elle doit tre pratique avant et aprs pulvrisation nasale dun vasoconstricteur. La rhinoscopie postrieure au miroir est souvent difficile en raison dun rexe nauseux ou de la conformation anatomique (longueur du voile). Lorsquelle est possible, elle visualise le cavum et la partie postrieure des fosses nasales.

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localisation de la fuite de liquide cphalorachidien. Il est non contributif en labsence de rhinorrhe le jour de lexamen. Le traitement est en gnral chirurgical, comprenant la fermeture de la brche an de prvenir le risque de mningite. Devant une rhinorrhe claire isole bilatrale Il faut penser : lhydrorrhe du sujet g, classique goutte au nez . Elle justie, en labsence de contre-indication, la prescription danticholinergiques locaux ; lhydrorrhe matinale survenant ds le passage la position orthostatique. Elle est souvent profuse, sreuse et peut tre isole. Elle est favorise par les variations de temprature. La cause serait un dysfonctionnement neurovasculaire des glandes et des rseaux artrioveineux sous-muqueux.
isole

Rhinorrhe claire

associe

unilatrale

bilatrale

rhinite allergique

rhinite non allergique

traumatique iatrogne

sujet g orthostatisme

mdicaments Nares hormonales vasoconstricteurs locaux vasomotrices

Rhinorrhe claire associe dautres signes rhinologiques

1 Orientations diagnostiques devant une rhinorrhe claire. 1. Nares : non allergic rhinitis with eosinophilic syndrom.
symptomatologie diffre peu de celle des autres rhinites, mais lanosmie est frquemment retrouve. Le diagnostic repose sur la ngativit du bilan allergique et la prsence dune hyperosinophilie scrtoire suprieure 20 %. Le traitement est bas sur la corticothrapie locale. Lvolution vers lasthme nest pas rare. s Les rhinites de cause hormonale : les strognes jouent un rle important dans la pathognie de certains syndromes dhyperractivit nasale. Une rhinite chronique peut survenir pendant la grossesse et disparatre aprs laccouchement. Citons galement la rhinite survenant en priode prmenstruelle et les rhinites voluant au cours des hypothyrodies. s Les rhinites iatrognes par abus de vasoconstricteurs locaux : ces rhinites mdicamenteuses sont de type hypertrophique, et lobstruction nasale est au premier plan. Elles peuvent aussi tre provoques par certains traitements antihypertenseurs (vasodilatateurs, btabloquants). Le traitement passe en premier lieu par le sevrage, parfois difficile, et/ou la modication du traitement antihypertenseur. Les rhinites vasomotrices proprement dites : il sagit dun diagnostic dlimination. Elles sont en rapport avec un dysfonctionnement neurovgtatif. Les signes cliniques sont souvent dissocis, lvolution est irrgulire. Des facteurs psychognes sont souvent retrouvs : stress, motivit, difficults professionnelles ou relationnelles. Le traitement des rhinites prdominance scrtoire repose sur les anticholinergiques locaux (g 1).

Rhinite allergique
La classique triade symptomatique obstruction nasale bilatrale, rhinorrhe claire, ternuements survenant sous forme de crises, en salve, est fortement vocatrice dune rhinite allergique. cette triade, peuvent sassocier des signes mineurs mais parfois au devant de la scne : prurit nasal, palatin, oculaire avec larmoiement, ou prurit du conduit auditif externe ; des cphales : frquentes, elles ne traduisent pas forcment une participation sinusienne, mais sont la consquence dun trouble de la ventilation nasale ; un jetage postrieur ; des troubles olfactifs : hyposmie ou anosmie, parfois associs une hypogueusie. Les aspects endoscopiques de la rhinite allergique sont variables, aucun nest spcique : hypertrophie de la muqueuse des cornets infrieurs ; scrtions sreuses tapissant les fosses nasales ; muqueuse couleur lilas, atone, plus rarement rouge ; dme localis de la muqueuse ; polypes au niveau du mat moyen en cas de participation sinusienne. Des tests cutans viendront conrmer limpression clinique Les antihistaminiques par voie gnrale et/ou par voie locale intranasale en association avec les corticodes locaux constituent la base du traitement. Ils sont en gnral trs efficaces sur la rhinorrhe. La corticothrapie gnrale en cure courte peut tre prescrite en cas de rhinite allergique svre ou pour passer un cap aigu. Les corticodes retard injectables nont aucune indication dans ces cas. Lviction allergnique est toujours indique lorsquelle est possible [5, 7, 9].

Chez ladulte
Une rhinorrhe purulente unilatrale fait voquer plusieurs possibilits. s Une tumeur maligne des fosses nasales ou des sinus : les signes associs vocateurs sont des pistaxis rcidivantes ou une rhinorrhe strie de sang et des algies faciales. La rhinoscopie met en vidence une masse polypode ou bourgeonnante dans la fosse nasale. Les biopsies conrment le diagnostic. Le bilan dextension locorgional doit comporter un scanner des sinus en coupes axiales et coronales, voire une imagerie par rsonance magntique en cas de doute sur une extension orbitaire ou endocrnienne. Le traitement est chirurgical. s Une tumeur du cavum : les signes rhinologiques associs sont une obstruction nasale et/ou une rhinorrhe sanglante. Une hypoacousie de transmission en rapport avec une otite sromuqueuse homolatrale la tumeur est un signe dune grande valeur diagnostique. s Une tumeur bnigne des fosses nasales : polype de Killian, papillome invers. La symptomatologie est surtout obstructive. Le diagnostic est endoscopique, scanographique et anatomopathologique. s Une sinusite maxillaire chronique dorigine dentaire : elle est voque devant une rhinorrhe ftide unilatrale associe des douleurs dentaires. Les principes du traitement sont identiques ceux de la sinusite dorigine nasale, mais le foyer infectieux dentaire responsable doit tre trait, et il faut tenir compte de la frquence plus grande des germes anarobies [2]. s Une mycose sinusienne : les signes cliniques sont aspciques, et la rhinorrhe peut en faire partie. Le scanner des sinus est fortement vocateur. Le diagnostic de certitude repose sur lexamen mycologique direct et la culture. Le traitement est chirurgical, le plus souvent par voie endoscopique endonasale.

Rhinorrhe purulente
Rhinorrhe purulente unilatrale

Chez lenfant
Une rhinorrhe purulente unilatrale fait voquer : s une atrsie choanale unilatrale : le diagnostic est clinique, la rhinoscopie met en vidence une imperforation de la partie postrieure de la fosse nasale avec impossibilit de passage vers le cavum ; le scanner permet dauthentier le caractre muqueux, osseux ou ostomuqueux de latrsie ; le traitement est chirurgical ; s un corps tranger de la fosse nasale : le diagnostic est rhinoscopique. Le traitement repose sur lextraction du corps tranger.

Rhinite non allergique

Lallergie nest pas la seule cause dhyperractivit nasale. En effet, il existe des rhinites non allergiques au cours desquelles la rhinorrhe peut tre dintensit variable [4, 9]. s Les rhinites par intolrance mdicamenteuse ou alimentaire : acide actylsalicylique et drivs, alcool, certains colorants (tartrazine). Le traitement repose sur lviction de la substance en cause. s La rhinite osinophilique, ou NARES (non allergic rhinitis with eosinophilic syndrom) : la

Rhinorrhe purulente ou mucopurulente bilatrale

Une rhinorrhe purulente bilatrale fait voquer une sinusite chronique : la rhinorrhe purulente, ou le plus souvent mucopurulente, est parfois remplace ou associe un jetage postrieur. Il peut exister une obstruction nasale, une hyposmie ou une anosmie, parfois une sensation de pesanteur faciale. Ces signes sont diversement associs.

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Rhinorrhe purulente/mucopurulente

unilatrale

bilatrale

enfant

adulte

atrsie choanale corps tranger

tumeur maligne (fosses nasales/cavum) tumeur bnigne sinusite d'origine dentaire mycose

sinusite chronique

2 Orientations diagnostiques devant une rhinorrhe purulente ou mucopurulente.

Lendoscopie des fosses nasales peut mettre en vidence ces scrtions purulentes au mat moyen avec un dme de lapophyse unciforme et/ou de la bulle, un polype du mat moyen, une polypose nasale extensive. Le bilan radiologique doit comporter un scanner des sinus, celui-ci doit tre interprt en fonction du contexte clinique. Le diagnostic de sinusite chronique tant pos sur des critres cliniques, endoscopiques et scanographiques, un bilan tiologique minimum simpose : recherche dune allergie ; prlvement bactriologique devant un coulement purulent persistant malgr une antibiothrapie adapte ; bilan dentaire ; recherche dun diabte . Le traitement des sinusites chroniques est le plus souvent mdical. Lantibiothrapie doit tenir compte du caractre polymicrobien (Gram + , Gram - , anarobies) de la ore bactrienne. Les soins locaux ne doivent pas tre ngligs (lavages des fosses nasales au srum physiologique, arosolthrapie, crnothrapie) [1, 3, 8] (g 2).

et obstruction nasale. La rhinoscopie retrouve une atrophie de la muqueuse nasale, tapisse de crotes. Le prlvement bactriologique retrouve frquemment Klebsiella ozenae. Le traitement est mdical, associant des lavages des fosses nasales, des arosols, des instillations de produits mucolytiques et une antibiothrapie active sur Klebsiella ozenae. Cest une entit clinique rare de nos jours ; s une rhinite croteuse iatrogne postchirurgicale : elle est souvent invitable aprs utilisation des voies dabord rhinoseptales ou paralatronasales. La prsence de crotes est habituelle pendant la phase de cicatrisation aprs une chirurgie endonasale. La persistance des crotes reprsente une complication rare mais redoutable ; s une rhinite croteuse spcique : tuberculose, sarcodose et autres granulomatoses (granulomatose Wegener, maladie de Stewart). Les prlvements bactriologiques et anatomopathologiques feront le diagnostic.

Rhinorrhe sanglante
Toute rhinorrhe sanglante chronique, a fortiori si elle est unilatrale, associe une obstruction nasale unilatrale ou des manifestations douloureuses, doit faire liminer une tumeur des fosses nasales, des sinus ou du cavum.

Rhinorrhe croteuse
Une rhinorrhe croteuse doit faire voquer (g 3) : s une rhinite atrophique primitive, o ozne associe rhinorrhe purulente et croteuse, cacosmie

Rhinorrhe croteuse

Primitive = ozne

Spcifiques - tuberculose - sarcodose - granulomatoses

Iatrognes - voies rhinoseptales - voies paralatronasales - chirurgie endonasale

3 Orientations diagnostiques devant une rhinorrhe croteuse.

Elie Serrano : Professeur des Universits, oto-rhino-laryngologiste des Hpitaux. Josiane Percodani : Chef de clinique-assistant des Hpitaux. Jean-Jacques Pessey : Professeur des Universits, oto-rhino-laryngologiste des Hpitaux. Service doto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, CHU de Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhes, 31403 Toulouse cedex 4, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : E Serrano, J Percodani et JJ Pessey. coulement nasal chronique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0492, 1998

Rfrences
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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Epistaxis
JM Klossek, PJ Fourcroy

eprer la zone de saignement, valuer le retentissement de lpistaxis, arrter lhmorragie et contrler les facteurs favorisants : tels doivent tre en consultation les quatre rexes avoir devant une pistaxis.

Elsevier, Paris.

Introduction

Clinique

[1]

Lpistaxis est lune des plus frquentes urgences mdicales. Soixante pour cent de la population a eu au moins une pistaxis, et seule 6 % ont justi une consultation mdicale. Il nexiste pas de prdominance saisonnire, mais une atmosphre sche semble tre frquemment associe au risque de saignement. La tache vasculaire sur le septum nasal est le site de saignement le plus frquent. La formation de crotes est habituelle son niveau et explique la frquence des hmorragies, entretenue parfois par les autotraumatismes des patients (grattage, manuvre digitale). Les hmorragies sont parfois dues des causes locales (blessure, anomalies vasculaires) ou gnrales (hmopathies, trouble de lhmostase). Le rle du gnraliste est primordial pour valuer la ncessit dun avis et/ou dun traitement spcialis.

Trois situations sont rencontres en pratique : le patient a saign, il ne saigne plus, mais la rptition des pistaxis linquite et il souhaite en connatre la cause et le remde ; le patient a saign, il a mis en place un mchage antrieur qui a interrompu lhmorragie, mais il nose pas le retirer ; le patient continue saigner malgr ses premires tentatives de compression ou mchage et consulte en urgence. Malgr la diversit apparente de ces situations, lapproche diagnostique et thrapeutique est identique. Le praticien doit appliquer la mme recherche tiologique et proposer graduellement les explorations et traitements.

s Suspecter la zone de saignement : uni- ou bilatrale, antrieure ou postrieure. s Rechercher les facteurs favorisant lhmorragie : trouble de lhmostase, mdicaments, hypertension arterielle, traumatisme, tumeurs.

Evaluer le retentissement de lhmorragie

La dure est une des notions les plus importantes, et labondance du saignement doit tre value avec prudence, en recherchant le maximum de preuves objectives. La prsence de sueurs, la tachycardie, voire la paleur sont souvent tardives. Langoisse est frquente et doit tre prise en compte dans la prise en charge du patient.

60 % de la population a eu au moins une pistaxis.

Lattitude en consultation devant une pistaxis se dnit en quatre tapes simultanes (g 1). s Arrter le saignement. s Evaluer le retentissement du saignement.

En cas durgence, le temps de saignement est un examen de dpistage simple et facile raliser.
Prciser lorigine du saignement
` A laide dun clairage frontal ou dune lampe (otoscope), la rgion nasale antrieure, et en particulier le septum (tache vasculaire), do provient la majorit des pistaxis, est facilement accessible.

Lpistaxis est lune des plus frquentes urgences mdicales.

Rappel danatomie sur la vascularisation nasale

Le nez est un organe richement vascularis par le systme carotidien externe (artre grande palatine ou sphnopalatine et faciale) et carotidien interne (artres ethmodales antrieure et postrieure). Lensemble de ce rseau se distribue dans toute la cavit nasale ; schmatiquement, le systme ethmodal pour la rgion antrieure et suprieure de la fosse nasale, et le systme carotidien externe pour la rgion postrieure. Une rgion est plus particulirement lorigine des pistaxis : la tache vasculaire. Elle se situe sur le septum de chaque ct, environ 1 cm en arrire de lorice narinaire. Elle est visible sans difficult lexamen du nez. Elle est forme par les ramications terminales des vaisseaux issus la fois du systme ethmodal, facial et maxillaire.

pistaxis : R E A C

Reprer la zone de saignement Antrieure Postrieure (ORL)

valuer le retentissement Tension, pouls Angoisse

Arrter l'hmorragie Compression Tamponnement Mchage Ligature vasculaire

Contrler les facteurs favorisants Hypertension Coagulation Malformation vasculaire

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1 Conduite tenir devant une pistaxis.

 6-0450 - Epistaxis

Chaque fois que cela est possible, il faut prudemment faire moucher le patient pour retirer le caillot obstruant la cavit nasale. La mise en place dune pulvrisation de vasoconstricteur en labsence dhypertension artrielle (Aturgylt, Pernaznet) facilite lexamen et peut mme quelquefois arrter lhmorragie. Si le point de saignement nest pas visible, il sagit probablement dun saignement postrieur. En labsence dune instrumentation spcique (endoscope), lexamen du reste de la cavit nasale est quasi impossible ; le patient sent le sang couler dans sa gorge, comme le prouve lexamen du cavum. Une origine bilatrale est assez rare mme si du sang coule des deux cavits nasales, car le plus souvent, le sang reue dune fosse nasale lautre par larrire (choanes).

Tableau I. Les diffrentes causes des pistaxis.

Locales Chirurgie, broscopie Traumatismes Tumorales bnignes et malignes Infection ou inammation Epistaxis essentielle Trouble de lhmostase Anomalie du temps vasculaire : angiome, Willebrand, capillarites Anomalie du temps plaquettaire : purpura Anomalie des facteurs de coagulation Hypertension artrielle

Gnrales

s Faire un temps de saignement (dpistage).

Ne pas oublier les traitements en cours Aspirine, AINS. Anticoagulant. Chimiothrapie. Antihypertenseur.
Rechercher les facteurs favorisants (tableau I)
Ils conditionnent la prise en charge et la gravit de lhmorragie. s Prise de la tension artrielle (se mer des hypertensions paradoxales). s Relever les mdicaments en cours ou rcemment arrts. s Vrier sil existe ou non une pathologie sous-jacente (angiomatose, tumeur).

Arrter le saignement
La compression bidigitale consiste faire pincer la portion mobile (cartilagineuse) du nez o sige la tache vasculaire. La dure de compression doit tre au moins gale au temps de saignement, soit en moyenne au minimum 7 minutes. En cas dchec, ou si le saignement est trop abondant : mcher la fosse nasale. Lidal est de faire moucher le malade avant le mchage, de pulvriser un anesthsique local (Xylocanet naphazoline), puis de glisser la mche dans le nez. Pour la direction du mchage, garder en mmoire que le plancher de la fosse nasale est approximativement parallle la ligne aile du nez tragus. Quel type de mche ? Une mche grasse est prfrable une mche sche, car une fois larrt du

saignement obtenu, le risque hmorragique est ractiv lors de lablation du mchage. La prsence dun corps gras rduit la formation de crotes et le risque hmorragique. Lantibiothrapie nest pas systmatique si le mchage est infrieur 48 heures. Des tampons tels Merocelt et Coalgant peuvent galement tre proposs. Chez lenfant ou lorsquil existe des troubles de lhmostase ou une maladie angiomateuse, lemploi dune mche rsorbable (Surgicelt) est recommand. Sa rsorption spontane rduit le risque de reprise hmorragique puisquil ny a pas de dmchage. Toutefois des saignements abondants ne sont pas toujours matrisables avec ces mches. En cas dchec, lappel lORL est ncessaire pour mettre en place une compression antrieure et postrieure avec un mchage ou une sonde ballonets, voire une ligature vasculaire ou une embolisation.

Conduite tenir une fois le saignement arrt

Soit la perte sanguine a t minime, le patient est revu pour son dmchage quelque jours plus tard. Soit aucun mchage na t ncessaire, le saignement sest arrt spontanment ou aprs une simple compression bidigitale. Quels que soient les moyens ncessaires larrt du saignement, lattitude est systmatise. s Rechercher une cause locale du saignement : tache vasculaire, tumeur, malformation vasculaire (angiomatose), antcdent chirurgical. s Rechercher une cause gnrale : trouble de lhmostase spontan ou provoqu (mdicaments +++).

Jean-Michel Klossek : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Pierre-Jean Fourcroy : Interne des Hpitaux. Service ORL et chirurgie cervicofaciale, hpital Jean-Bernard, 86021 Poitiers cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JM Klossek et PJ Fourcroy. Conduite tenir et traitement dune epistaxis. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0450, 1998, 2 p

Rfrences
[1] Gicquel P, Fontanel JP. pistaxis. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Otorhino-laryngologie, 20-310-A-10, 1995 : 1-8

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Obstruction nasale chronique

JM Klossek, JP Fontanel

evant une obstruction nasale chronique, il faut demble reconnatre le caractre unilatral ou bilatral de lobstruction. Un tumeur du cavum peut galement se rvler par une obstruction nasale. Les obstructions unilatrales peuvent tre dorigine anatomique (dviation septale) ou tumorale. Les obstructions bilatrales sont en gnral dues une pathologie muqueuse infectieuse ou inammatoire, dont la polypose nasosinusienne ou le dysfonctionnement des cornets infrieurs. Linterrogatoire est essentiel dans la recherche diagnostique an de trouver les signes associs et les circonstances de dclenchement.
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Introduction

Lobstruction nasale chronique est une cause frquente de consultation. Linterrogatoire est la pice essentielle de la dmarche diagnostique. Schmatiquement, il est utile de distinguer les formes unilatrales dues des causes locales architecturales ou tumorales et les formes bilatrales dues des pathologies de la muqueuse. Lobstruction nasale peut tre due des causes endonasales, mais aussi sinusiennes et rhinopharynges.

modi par la temprature ambiante, la posture, les pathologies inammatoires chroniques allergiques ou non. Une dviation septale (cloison nasale) retentit dautant plus sur la respiration quelle est antrieure. Dautres anomalies peuvent retentir sur le confort nasal : malformation de la valve nasale et de lorice choanal chez lenfant.

La plupart du temps, ils sont inutiles car linterrogatoire et la clinique suffisent voquer le diagnostic ou demander un avis spcialis.
La radiologie standard est peu utile par rapport aux renseignements fournis par linterrogatoire. En revanche, la tomodensitomtrie ou limagerie par rsonance magntique (IRM) [2] sont indispensables si une tumeur est souponne, et elles peuvent tre utiles dans le suivi des pathologies infectieuses et inammatoires. Les autres investigations (rhinomanomtrie, cytologie nasale) sont ralises par lORL.

Clinique : comment analyser lobstruction nasale ?

Interrogatoire
Il est essentiel. Il renseigne sur les circonstances de survenue, la dure et le rythme de lobstruction, le ct obstru, les signes associs (trouble de lodorat, pistaxis, rhinorrhe postrieure, douleur), la prise de mdicaments.

Physiopathologie

Examen des fosses nasales

Il comprend lexamen de la pyramide nasale et de la portion antrieure des cavits nasales. Lanalyse porte sur laspect des cornets infrieurs et du septum nasal. La portion postrieure des cavits nasales nest pas accessible sans le recours soit une rhinoscopie postrieure, soit un examen loptique souple ou rigide.

Enqute tiologique
Ds la consultation, certaines donnes de linterrogatoire et de lexamen orientent lenqute. Schmatiquement, une obstruction unilatrale doit faire voquer une pathologie dorgane (dviation architecturale, tumeur). Une obstruction bilatrale fait suspecter une pathologie muqueuse. Ne pas oublier quune tumeur du rhinopharynx peut se dvoiler par une obstruction nasale uni- ou bilatrale (g 1) (tableau I).

La permabilit nasale est rgule la fois par larchitecture nasale et la muqueuse qui recouvre celle-ci. Sur la face latrale de la cavit nasale, il y a, de haut en bas, trois cornets dans chaque cavit nasale, dont lorigine embryologique est diffrente. Le cornet infrieur est un os indpendant ; les cornets moyen et suprieur appartiennent los ethmodal. Le cornet infrieur est recouvert dune muqueuse rectile qui est forme dun rseau vasculaire anastomotique. En situation normale, il existe un cycle nasal qui rgule la permabilit nasale [3]. La muqueuse nasosinusienne, et en particulier le cornet infrieur, subissent un cycle alternatif de vasodilatation et de vasoconstriction dont la rsultante donne une sensation de permabilit nasale confortable. Cet quilibre est

Pour faciliter lexamen endonasal, on peut utiliser lotoscope aprs pulvrisation de vasoconstricteurs.

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Examens complmentaires
Ils sont guids par la suspicion diagnostique.

s
1

Ne pas poursuivre un traitement vasoconstricteur au-del de 8 jours sans diagnostic tiologique.

6-0483 - Obstruction nasale chronique

Unilatrale

Tumorale

Anatomique

Corps tranger

Infectieuse

Bnigne

Maligne

Constitutionnelle

Traumatique Bilatrale

Dentaire

Mycose

Infectieuse

Inflammatoire

Bactrienne

Tumorale (cavum)

Allergique

Non allergique

1 Arbre diagnostique dobstruction nasale chronique (hormis les causes rhinopharynges).

3 Fosse nasale gauche. Hypertrophie du cornet infrieur.

Tableau I. Conduite tenir devant une obstruction nasale chronique.

Interrogatoire : uni- ou bilatrale, permanent, volution par crises, isol ou associ Examen : septum, cornet infrieur, cavum Examens complmentaires : endoscopie nasale, tomodensitomtrie, IRM

Obstructions unilatrales
Tumeurs

En cas dobstruction unilatrale : toujours penser une tumeur.

Bnignes
Elles sont en gnral non douloureuses. s Le polype antrochoanal de Killian est une des tumeurs bnignes les plus frquentes. Il prend son origine dans le sinus maxillaire et, par effet de masse, tombe dans le cavum. Il est parfois visible dans la fosse nasale. Lobstruction est progressive, rebelle aux traitements mdicaux. Peuvent sen rapprocher des polypes solitaires plus rares, dont lorigine est ethmodale ou sphnodale. s Le papillome invers est assez souvent une masse granuleuse, blanchtre, irrgulire, parfois hmorragique, situe dans le mat moyen. Il touche ladulte et peut saccompagner dpistaxis. s Chez le nourrisson et le petit enfant, il faut se mer dune anomalie de la ligne mdiane (mningoencphalocle, gliome).

2 Fosse nasale gauche. peron septal antrieur touchant le cornet infrieur. Causes anatomiques 4 Fosse nasale droite. Polypose nasosinusienne obstruant la fosse nasale.

Constitutionnelles
s Chez le nourrisson, latrsie choanale bilatrale dpiste ds la naissance ne pose gure de problme. En revanche, latrsie unilatrale peut tre dcouverte, parfois mme tardivement, chez ladulte. Le diagnostic est ais, en faisant souffler lenfant par le nez, narine par narine. En cas dinfection unilatrale rpte, ne pas oublier le corps tranger enclav. s Les dviations septales ou rhinoseptales (g 2) peuvent tre spontanes, prsentes ds lenfance, mais souvent bien tolres jusqu lge adulte, ou post-traumatiques. Elles sont dautant plus mal tolres quelles sont antrieures. Lobstruction est permanente, non amliore par les vasoconstricteurs.

bilatrale. Des scrtions purulentes recouvrent la muqueuse nasosinusienne inammatoire et rouge.

Pathologies inammatoires [4]

s La dysfonction des cornets infrieurs (g 3) se traduit par une obstruction nasale isole augmentant en dcubitus et sensible aux vasoconstricteurs au dbut. lexamen, il existe une hypertrophie bilatrale des deux cornets infrieurs. La muqueuse est rouge, hypervascularise. Lhypertrophie peut tre diffuse ou localise au niveau de la queue du cornet. s La rhinosinusite allergique et la polypose nasosinusienne sont les affections les plus typiques voquer. Dans ces cas, la prsence de troubles olfactifs, de rhinorrhe aqueuse et de crises dternuements sont rechercher. La muqueuse nasosinusienne est souvent ple, dmatie, traduisant linltrat inammatoire. Le cornet infrieur peut tre atteint (g 4), mais aussi le cornet moyen et lethmode antrieur. La prsence de polypes

Malignes
Malgr la malignit, les douleurs sont tardives. En revanche, les pistaxis sont frquentes mais souvent peu abondantes, ce qui ne doit pas faire retarder le diagnostic. Elles sigent dans le sinus ethmodal, le sinus maxillaire, voire sur le septum. Longtemps invisibles car connes dans la cavit sinusienne, les tumeurs se dvoilent dans la fosse nasale sous la forme dune masse irrgulire souvent recouverte de scrtions mucopurulentes. Ce sont des carcinomes pidermodes ou glandulaires, ou des lymphomes.

Causes infectieuses [1]

Les sinusites, ou rhinosinusites chroniques, saccompagnent dune obstruction nasale. Dans ces formes unilatrales, les causes dentaires sont rechercher ainsi que les mycoses sinusiennes.

Obstructions bilatrales
Pathologies infectieuses
Latteinte bactrienne des cavits nasosinusiennes saccompagne dune obstruction

Obstruction nasale chronique - 6-0483

bilatraux est parfois visible dans chaque fosse nasale, conrmant le diagnostic de polypose.

Pathologies tumorales
Les tumeurs du cavum peuvent se rvler par une obstruction bilatrale. La prsence dune otite sreuse ou dadnopathies cervicales

renforce cette suspicion diagnostique. Les pistaxis sont plus rares. Lorigine du patient (Maghreb, Sud-Est asiatique) accrot la suspicion diagnostique. Lexamen est dlicat, et la radiographie du cavum peut tre utile en cas de doute.

Un avis spcialis simpose pour vrier laspect du cavum.

Ne pas oublier dexplorer le cavum devant une obstruction nasale chronique uni- ou bilatrale.

Jean-Michel Klossek : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Jean-Pierre Fontanel : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service doto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale, hpital Jean Bernard, 355, avenue Jacques-Cur, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JM Klossek et JP Fontanel. Obstruction nasale chronique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0483, 1998, 3 p

Rfrences
[1] Klossek JM, Fontanel JP. Sinusites maxillaires. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-430-A-10, 1997 : 1-8 [2] Klossek JM, Fontanel JP, Ferrie JC. Explorations radiologiques des cavits sinusiennes et nasales. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-422-A-10, 1997 : 1-8 [3] Peynegre R, Brossard B. Exploration physique et fonctionnelle des fosses nasales. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-290-A-10, 1997 : 1-8 [4] Peynegre R, Coste A. Polypose nasosinusienne. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-395-A-10, 1997 : 1-8

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Otite moyenne aigu

JM Klossek, JP Fontanel

ne otite moyenne aigu doit tre systmatiquement recherche chez tout nourrisson ou enfant fbrile. Au troisime jour du traitement antibiotique, ltat de lenfant doit tre contrl par le mdecin. En cas de rsistance des symptmes (otorrhe, fbricule, bombement rtrotympanique), un prlvement du pus rtrotympanique doit tre effectu du fait de lmergence de souches bactriennes rsistantes, en particulier de pneumocoques.

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pidmiologie

[1]

Physiopathologie

[2]

On estime cinq millions le nombre dotites diagnostiques en France chaque anne. Actuellement, le diagnostic dotite moyenne aigu (OMA) correspond la survenue brutale dune vre, associe une otalgie et une modication de laspect tympanique (hypervascularisation, bombement). Le pic de frquence de survenue se situe entre 6 et 18 mois. Cinquante pour cent des OMA survenant chez les enfants de moins de 1 an sont vues par le pdiatre. Aprs lge de 2 ans, 60 % des otites sont vues par le gnraliste. La dure de lpanchement liquidien postinfectieux est plus longue si lenfant a moins de 2 ans. Les facteurs de risque commencent tre mieux perus, en particulier le mode de garde, la crche collective tant la plus signicativement associe au risque de rcurrence. Le caractre saisonnier des otites est galement bien connu, avec la prpondrance hivernale. Enn, le tabagisme passif semble jouer un rle favorisant dans la survenue dune OMA. Le jeune ge semble tre troitement associ au risque dchec thrapeutique, de mme que le portage rhinopharyng de pneumocoques rsistants.

Loreille moyenne est en communication avec le rhinopharynx par la trompe auditive (trompe dEustache). Cest un milieu habituellement strile dont la contamination se fait partir des bactries colonisant le rhinopharynx. Cette migration peut se faire lors de reniement, de mouchage, mais peut-tre galement de proche en proche. Les moyens de dfense sont la fois non spciques (clairance mucociliaire, chimiotactisme, phagocytose) et spciques (immunits systmique et locale). Une fois linoculum en place, on observe une vasodilatation et une augmentation de la permabilit vasculaire. Lpanchement cr contient de nombreux polynuclaires et produits des scrtions glandulaires, ainsi que des mdiateurs de linammation (g 1). Tous ces lments renforcent

le phnomne inammatoire, dont le rle exact nest pas totalement lucid. Les germes les plus souvent en cause sont [3] : Haemophilus inuenzae ; les pneumocoques ; les virus.

Conduite devant une OMA

Comment reconnatre lotite ?
Symptomatologie
Elle varie selon lge de lenfant. Plus lenfant est jeune, plus le diagnostic est trompeur, car la symptomatologie est souvent non spcique ; toutefois, lotalgie et la vre sont les deux principaux symptmes rechercher. Chez le nourrisson, tout syndrome fbrile, mme septicmique, doit faire rechercher systmatiquement sa prsence. Les signes digestifs et les modications du comportement (torpeur, sommeil agit) peuvent la rvler. Sa recherche doit tre galement systmatique lors dune rhinopharyngite, mme dallure virale. Lotalgie classiquement pulsatile, vive ou lancinante est plus aise retrouver chez le grand enfant. Dautres modes rvlateurs sont possibles, soit sous la forme dune otorrhe pendant un rhume alors quaucun signe otologique ne le laissait prsager, soit par une complication qui reste toujours possible, pouvant mme parfois inaugurer lhistoire clinique. Parfois, enn, lotite est totalement asymptomatique, conrmant lintrt dun examen systmatique des tympans chez tout enfant fbrile. Est-ce que la clinique peut orienter vers le germe en cause ? Il est classique de suspecter un

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Facteurs de risques dchecs dune OMA Jeune ge. Mode de garde en crche collective. Antcdent dotites rcidivantes. Tabagisme passif. Prdominance masculine ?

1 Otite moyenne aigu. Otoscopie du tympan droit.

6-0410 - Otite moyenne aigu

pneumocoque lorsque la vre est trs leve et la douleur intense. La prsence dune conjonctivite purulente est en faveur dune infection Haemophilus inuenzae [4].

Traitement
Si lemploi des antibiotiques est largement rpandu dans cette pathologie, lmergence de souches rsistantes a fait rediscuter lantibiothrapie probabiliste, dont le rle sur lcologie bactrienne est en voie dvaluation [3, 6].

Traitements adjuvants
Si la prescription danti-inammatoires ou de corticodes est classique, pour prvenir la survenue dun panchement postinfectieux, son efficacit nest pas encore totalement prouve par les tudes comparatives en cours. Contre la douleur et la vre, lutilisation de paractamol ou daspirine reste la rfrence. Les mucolytiques nont par ailleurs jamais fait la preuve de leur efficacit dans cette indication.

Examen des tympans

Il nest pas toujours facile. Lagitation de lenfant, ltroitesse du conduit chez le nourrisson et la prsence de crumen sont les obstacles quotidiens lotoscopie. Certaines techniques peuvent tre proposes pour rduire ces inconvnients.

Techniques
Pour viter toute mobilit pendant lexamen, le nourrisson est allong sur la table dexamen, ventuellement enroul dans un drap. Le jeune enfant est immobilis sur les genoux de lassistant, la tte bloque du ct de loreille explorer. On expose le conduit auditif externe en tirant le pavillon vers le haut et larrire. On nettoie le conduit laide dun n Coton-Tige, humect si besoin de srum physiologique. On expose le champ tympanique laide du spculum en vitant toute blessure ou pression vive qui pourrait augmenter lagitation de lenfant.

Antibiotiques possibles (liste non exhaustive) Amoxicilline : 100 mg/ kg/j en 3 prises. Amoxicilline + acide clavulanique : 80 mg/kg/j en 3 prises. Cxime : 8 mg/kg/j en 2 prises. Cefpodoxime proxtil : 8 mg/kg/j en 2 prises. Cfuroxime axtil : 30 mg/kg/j en 2 prises. Cfaclor : 40 mg/kg/j en 3 prises. Cfatrizine : 35 50 mg/kg/j en 2 prises. Cfadroxil : 50 100 mg/kg/j en 2 prises. rythromycine + sulfafurazole : 50 mg/kg/j en 3 prises.
Le choix du traitement antibiotique est guid par les donnes actualises de lpidmiologie, lanalyse des checs, ainsi que les essais cliniques. Les antibiotiques disponibles sont les pnicillines, les cphalosporines et ventuellement les macrolides. Actuellement, les deux principaux germes en cause sont Haemophilus inuenzae et Streptococcus pneumoniae. Leur sensibilit aux antibiotiques nest pas tout fait identique (tableau I). Aujourdhui, cette situation impose en cas dchec le recueil de la collection intratympanique. Mme si la paracentse alourdit la prise en charge de lotite, lmergence des rsistances bactriennes justie ce prlvement an didentier les causes des checs et guider les futures prescriptions. Lattitude thrapeutique, en revanche, nest pas bloque dans lattente du rsultat bactriologique, en particulier si ltat du malade est proccupant. Dans ce cas, si un pneumocoque sensibilit diminue est suspect, lamoxicilline la dose de 150 mg/kg en trois prises ou la ceftriaxone sont prescrites. Si H inuenzae est envisag, lamoxicilline + lacide clavulanique, le cxime et le cfuroxime axtil sont actifs.

Combien de temps traiter ?

Cette dure est xe empiriquement entre 8 et 10 jours. Ceci dit, la pratique permet de constater souvent une mauvaise compliance du malade. Des tudes sur la dure ont conrm lradication rapide du germe lorsque lantibiotique tait adapt. Cela renforce lintrt de revoir lenfant vers le troisime jour pour apprcier lefficacit du traitement : soit la symptomatologie a disparu, et le traitement peut tre poursuivi jusquau huitime jour, voire jusquau cinquime jour pour certains auteurs, soit des anomalies persistent [5] (otorrhe, fbricule, bombement ou simple collection rtrotympanique), et il est probable que lantibiotique nest pas actif, soit en raison des doses utilises, soit cause de la molcule.

clairage de la zone xamine

Si lotoscopie au microscope binoculaire est la meilleure solution, elle nest pas utilisable au domicile de lenfant. Lotoscope est la solution la plus utilise ; il doit offrir une luminosit et un grossissement suffisants pour voir aisment la membrane tympanique et le conduit auditif externe.

Quelle attitude en pratique ?

s Essayer didentier cliniquement des associations syndromiques en faveur dune espce bactrienne. s Essayer de diversier lantibiothrapie pour rduire, au moins thoriquement, lacquisition de rsistances. s Essayer didentier les affections virales. s Respecter la posologie et la cintique de lantibiotique choisi. s Actualiser ses connnaissances sur lpidmiologie rgionale des OMA.

Zones analyser
La membrane tympanique, normalement transparente, rchit la lumire en avant (triangle lumineux), car, ce niveau, elle est face aux rayons lumineux. Dans lOMA, plusieurs aspects sont possibles selon le stade. Au dbut, le tympan est hypervascularis, en particulier autour du manche du marteau. Le tympan est ros, parcouru par des vaisseaux congestifs. Lorsque lpanchement se produit, il se traduit par un aspect inltr du tympan, dont la transparence a disparu. Si lpanchement est dj abondant, il refoule le tympan, dont les reliefs smoussent, et le triangle lumineux disparat. Au fur et mesure que lpanchement se constitue, la membrane tympanique est refoule, et laspect classique de bombement tympanique centr sur le manche du marteau est visible. Si lpanchement continue, la rupture tympanique survient, accompagne dune otorrhe rvlatrice. La perforation classiquement punctiforme sige au sommet de la dformation, souvent postrosuprieure. Quel que soit laspect trouv, le traitement doit tre dbut rapidement, car lvolution dun stade lautre est imprvisible. Il nest pas utile de raliser des examens complmentaires, sauf en cas de complications ou dchec du traitement initial.

volution (fig 2)
Dans la majorit des cas, lapyrexie est obtenue en moins de 72 heures, et lotoscopie se normalise en 8 15 jours. Parfois, lvolution est tranante, et des signes dinfection persistent au-del de 3 semaines.

Tableau I. Les antibiotiques oraux actifs sur les bactries couramment identies dans lotite moyenne aigu.
H inuenzae B+ Amoxicilline Amox/Clav Cxime Cfuroxime/Axetil Cefpodoxime-prox Cfaclor S S S S S S B R S S S S MS S S S S S S S S pneumoniae I/R I/S I/S R I/S I/S R

B+ : btalactamase prsente ; B- : btalactamase absente ; S : sensible ; I : intermdiaire ; R : rsistant ; MS : modrment sensible ; Amox/Clav : amoxicilline/acide clavulanique ; prox : proxtil.

Otite moyenne aigu - 6-0410

Conduite tenir devant une otite Arbre dcisionnel devant une otite moyenne aigu :

otite moyenne aigu non complique

Association syndromique Conjonctivite : Hi Otalgie, fivre leve : Pn

Enfant sans facteurs de risque

Enfants avec facteurs de risque Crche Jeune ge Portage rhinopharyng : Pnsd

Le traitement mdical est toujours guid par le germe identi, au besoin aprs plusieurs prlvements. Lantibiothrapie par voie orale ou parentrale est adapte galement la sensibilit du germe. Le reux gastro-sophagien (RGO) doit tre voqu et trait. La surveillance est clinique : tat gnral et aspect otoscopique. Le traitement est poursuivi au moins 15 jours ; si lamlioration nest pas constate malgr le traitement adapt, la mastodectomie est discute. Si une otite sreuse rsiduelle est constate, une adnodectomie avec paracentse ou arateurs transtympaniques est envisage aprs une surveillance prolonge. La rcidive de lotite moyenne est lautre mode volutif ; elle concerne surtout lenfant de 1 2 ans. Les facteurs frquemment associs ces rcidives sont lge de survenue du premier pisode, lenfant de sexe masculin et le mode de garde de lenfant. Les germes ne semblent pas tre diffrents de ceux rencontrs lors de lotite isole ; en revanche, le rle des virus est voqu par plusieurs tudes. La prvention des rcidives est multifactorielle : correction dun RGO ou dune carence martiale ; discuter lindication dune adnodectomie ou de la pose darateurs transtympaniques.

Antibiotique "cibls"

Antibiotique probabiliste

Antibiotique Anti-Pnsd, Hi

Contle au 3e jour

Amlior Antibiotique poursuivi Hi : Haemophilus influenzae Pn : Pneumocoque Pnsd : Pneumocoque sensibilit diminue

chec = prlvement

2 Arbre dcisionnel devant une otite moyenne aigu.

Lenfant est souvent asthnique, la courbe de poids stagnante, lotorrhe frquente et la temprature persistante, mais rarement au-del de 38,5 C. Lexamen otoscopique, souvent dlicat raliser, fait constater une membrane tympanique paissie dont les reliefs sont effacs. Parfois, un bombement postrosuprieur ou une otorrhe sont visibles. Dans tous les cas, le prlvement est indispensable. Le pneumocoque et H inuenzae demeurent les germes prdominants, mais leur sensibilit est souvent diminue. La recherche biologique dun syndrome inammatoire est un bon marqueur (numration formule sanguine et protine C ractive).

Conclusion

LOMA doit tre systmatiquement recherche chez tout nourrisson ou enfant fbrile. Devant lmergence des rsistances du pneumocoque et dH inuenzae, il est ncessaire daffiner le choix de lantibiothrapie, au besoin aprs un prlvement du pus rtrotympanique.

Jean-Michel Klossek : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Jean-Pierre Fontanel : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service doto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale, hpital Jean Bernard, 355, avenue Jacques-Cur, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JM Klossek et JP Fontanel. Otite moyenne aigu. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0410, 1998, 3 p

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Rhinopharyngite
O Wong

a rhinopharyngite est un motif frquent de consultation des enfants comme des adultes. Aprs avoir cart les complications (otite, sinusite), il faut se garder de prescrire une antibiothrapie. Cette prescription est un lment majeur de la relation mdecin-malade. Elle reprsente 10 % de lensemble de lantibiothrapie prescrite par les gnralistes et 1 % du cot total de leurs prescriptions pharmaceutiques.

2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : rhinopharyngite, otite, sinusite, antibiotiques.

Introduction
Cliniquement, la rhinopharyngite [1] se dnit comme une inammation de ltage suprieur du pharynx, ventuellement associe une atteinte nasale. Les signes cliniques sont variables : rhinorrhe ou obstruction nasale, vre, toux, asthnie, cphales. Il peut sassocier une otalgie, une conjonctivite et ventuellement une sensation de mal-tre [6] qui peut tre le vrai motif de consultation chez des patients en difficult sociale ou psychologique. Lexamen clinique retrouve une muqueuse pharynge rythmateuse et une rhinorrhe parfois purulente. Le caractre purulent [1] de la rhinorrhe nest pas synonyme dune surinfection bactrienne justiant un traitement antibiotique. Ce caractre purulent est habituel. Les virus habituellement en cause sont les rhinovirus, les coronavirus, le virus respiratoire syncytial, le virus Inuenzae, les adnovirus et lentrovirus... Les bactries commensales du rhinopharynx sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inuenzae, Moxarella catarrhalis et le staphylocoque, de sorte que le prlvement bactriologique des scrtions nasales ne permet pas de guider le traitement ou didentier le germe causal. Il sagit toujours dun diagnostic clinique et probabiliste. Lexamen clinique permet la fois de rechercher une complication infectieuse type dotite moyenne aigu ou de sinusite maxillaire et de rassurer le patient sur la bnignit de son affection. La dure de lvolution est en rgle de 7 10 jours, mais la priode fbrile dpasse rarement 4 jours.

Complications
Lotite moyenne aigu [7] est recherche de principe par un examen attentif du tympan avec un otoscope bre optique. Lotite moyenne aigu est une complication rare ; elle survient en gnral ds

les premiers jours de la maladie et la frquence est maximale chez les enfants de moins de 2 ans gards en crche (risque de 30 % dans certaines tudes). Lotite sreuse peut se manifester par une hypoacousie et un aspect dpoli un peu terne du tympan lexamen otoscopique. Elle est la consquence dune inammation dans la caisse du tympan sans infection de loreille moyenne. Elle se diagnostique au mieux au tympanogramme qui montre une courbe plate au lieu de la courbe en cloche habituelle. Elle peut engendrer un retard dans lacquisition du langage dans les formes chroniques chez les enfants de moins de 3 ans. Le maniement de lappareil peut sapprendre lors dune sance de formation continue et le cot de lappareil est environ de 3 000 euros. Cette technique est utilise en routine dans les pays scandinaves par les mdecins de famille. La sinusite maxillaire survient dans 0,5 10 % [1] des cas. La pneumatisation des sinus maxillaires sopre vers 3 4 ans et la persistance dune rhinorrhe purulente unilatrale et ftide doit faire rechercher un corps tranger dans les fosses nasales chez lenfant par un examen oto-rhinolaryngologique (ORL). Une douleur la pression dun sinus, la persistance dune vre au-del de 5 jours, voire un rythme sous-orbitaire doivent faire suspecter une sinusite maxillaire. En mdecine gnrale, lexamen ultrasonographique [21] a la mme sensibilit et spcicit que la radiographie des sinus, avec un risque de faux positif en cas de polypes dans les fosses nasales. Cette technique non invasive a t compare la ponction des sinus qui est considre comme ltalon-or pour le diagnostic de sinusite maxillaire. Il est probable que cet outil diagnostique va entrer dans le cabinet de mdecine gnrale au mme titre que le stthoscope car il permet un rsultat immdiat sans irradiation. Son cot actuel est denviron 3 000 euros, ce qui en fait le seul obstacle sa diffusion en France. Cette mthode est galement utilise couramment en soins primaires dans les pays nordiques. Lexamen clinique seul a une mauvaise sensibilit et spcicit par rapport la radiographie ou lexamen ultrasonographique des sinus (tableaux I, II, III).

La conjonctivite purulente, en particulier chez le nourrisson, est une complication [1] classique qui rpond bien au traitement local par collyre. Les germes usuels sont Haemophilus inuenzae et M o x a r e l l a c a t a r r h a l i s . La prsence dune conjonctivite associe doit faire rechercher attentivement une otite moyenne aigu associe. Les parents doivent tre avertis des signes devant conduire une nouvelle consultation : gne respiratoire, sifflements ; vre dapparition secondaire ou persistant au-del de 3 4 jours ; persistance des symptmes au-del de 10 jours ; rveils nocturnes ; otalgie, otorrhe ; symptmes digestifs ou cutans ou conjonctivite purulente. Les facteurs de risque de complications infectieuses sont limmunodpression, les antcdents dotite moyenne aigu, en particulier rcidivante, les enfants de moins de 2 ans gards en collectivit et probablement le tabagisme parental.

Traitement

(g 1)

Le traitement en labsence de complication repose sur : le lavage rgulier des fosses nasales avec du srum physiologique qui sera bien expliqu aux parents, les antipyrtiques. Chez ladulte, les vasoconstricteurs nasaux peuvent contribuer au confort du patient en labsence de contre-indication. Une attention particulire est de mise en cas de projet de voyage en avion ou en cas de pratique de plonge sous-marine. En cas de rcidives trs frquentes, on recherche une carence martiale [7]. La rhinopharyngite est une des affections les plus frquentes en mdecine gnrale, en particulier chez lenfant de moins de 3 ans. Dans une tude franaise [9], la frquence de la rhinopharyngite tait de 10 % au sein des enfants de moins de 10 ans consultant en mdecine gnrale. En 1 an, 45 % des personnes souffrent dune rhinopharyngite [11], soit

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Tableau I. Radiographie compare la ponction (daprs [21]).

tude McNeill 1963 Revonta 1980 I Revonta 1980 II Kuusela 1982 Van Buchem 1995 Savolainen 1997 Laine 1998 Total Moyenne pondre N 242 170 60 156 62 234 72 996 0,87 (0,85 - 0,88) 0,89 (0,88 - 0,91) 3,36 0,26 Prvalence 0,61 0,46 0,58 0,53 0,26 0,80 0,32 Sensibilit 0,76 0,87 0,80 0,83 0,63 0,93 0,61 95 % CI (0,71 - 0,82) (0,82 - 0,92) (0,70 - 0,90) (0,77 - 0,89) (0,50 - 0,75) (0,90 - 0,96) (0,50 - 0,72) Spcicit 0,76 0,91 0,80 0,72 0,91 0,62 0,98 95 % CI (0,70 - 0,81) (0,87 - 0,95) (0,71 - 0,89) (0,65 - 0,79) (0,84 - 0,98) (0,55 - 0,68) (0,95 - 1,00) RV+ 3,12 9,94 2,92 2,92 7,19 2,43 29,83 RV0,31 0,14 0,52 0,24 0,41 0,11 0,40

95 % Cl : intervalle de conance ; RV+ : rapport de vraisemblance + (ne dpend pas de la prvalence) ; RV : rapport de vraisemblance (ne dpend pas de la prvalence) ; RV : frquence du rsultat dun test chez les malades/mme frquence chez les sains.

Tableau II. chographie compare la ponction (daprs [21]).

tude McNeill 1963 Revonta 1980 I Revonta 1980 II Kuusela 1982 Van Buchem 1995 Savolainen 1997 Laine 1998 Total Moyenne pondre N 170 200 60 156 48 234 72 940 0,85 (0,84 - 0,87) 0,82 (0,80 - 0,83) 2,78 0,30 Prvalence 0,46 0,53 0,58 0,53 0,27 0,80 0,32 Sensibilit 0,87 0,92 0,94 0,71 0,54 0,81 0,61 95 % CI (0,82- 0,92) (0,88 - 0,95) (0,88 - 1,00) (0,64 - 0,78) (0,40 - 0,68) (0,76 - 0,86) (0,50 - 0,72) Spcicit 0,91 0,81 0,72 0,64 0,94 0,72 0,53 95 % CI (0,87 - 0,95) (0,75 - 0,86) (0,61 - 0,83) (0,56 - 0,71) (0,88 - 1,00) (0,67 - 0,78) (0,42 - 0,65) RV+ 9.94 4,73 3,37 1,94 9,42 2,94 1,30 RV0,14 0,10 0,08 0,46 0,49 0,26 0,74

95 % Cl : intervalle de conance ; RV+ : rapport de vraisemblance + (ne dpend pas de la prvalence) ; RV : rapport de vraisemblance (ne dpend pas de la prvalence) ; RV : frquence du rsultat dun test chez les malades/mme frquence chez les sains.

Tableau III. Examen clinique compar la ponction (daprs [21]).

tude Berg 1985 Berg 1988 Total Moyenne pondre N 90 155 245 0,69 (0,65 - 0,73) 0,79 (0,75 - 0,82) 3,25 0,40 Prvalence 0,48 0,44 Sensibilit 0,75 0,66 95 % CI (0,70- 0,82) (0,58 - 0,73) Spcicit 0,78 0,79 95 % CI (0,70 - 0,87) (0,73 - 0,85) RV+ 3,45 3,13 RV0,32 0,43

95 % Cl : intervalle de conance ; RV+ : rapport de vraisemblance + (ne dpend pas de la prvalence) ; RV : rapport de vraisemblance (ne dpend pas de la prvalence) ; RV : frquence du rsultat dun test chez les malades/mme frquence chez les sains.

25 millions de cas annuels. Lincidence annuelle est de 197 pour 100 nourrissons de moins de 2 ans. Lincidence annuelle dcrot rapidement 70 pour 100 enfants de 2 15 ans et oscille un peu au-dessus de 30 pisodes pour 100 personnes lge adulte. La frquence des rhinopharyngites dcrot [11] avec lge mais aussi leur proportion dans les motifs de recours aux soins du fait de laugmentation des autres pathologies lies au vieillissement. Le recours aux soins pour un pisode de rhinopharyngite est variable dun pays lautre et en fonction de nombreux facteurs [ 6 , 1 5 ] environnementaux, psychologiques et sociaux. Labsence de couverture complmentaire [11] est un frein notable puisquil diminue dun tiers les consultations pour rhinopharyngite ge et sexe comparables. Les patients qui ont des troubles de

lhumeur [6], des relations sociales pauvres, une mauvaise estime de soi, consultent plus volontiers pour rhinopharyngite. Les comparaisons internationales [8] sont hasardeuses compte tenu des diffrences nosographiques dun pays lautre, en particulier au sein de lEurope. La rhinopharyngite regroupe en effet les rhinites (rhume) et les pharyngites (mal de gorge) et lassociation des deux. Dans une tude pidmiologique [20] rcente mene par une quipe de lUniversit de Gand en France et en Italie portant sur 900 enfants consultant en mdecine gnrale, lge moyen tait de 28 mois avec un sex-ratio de cinq garons pour quatre lles. Les enfants avaient eu en moyenne 4,1 pisodes de rhinopharyngite lanne prcdente contre 1,4 cas dotites moyennes aigus. La rhinorrhe, parfois associe une toux ou une otalgie sans otite

moyenne aigu, tait considre comme un signe de rhinopharyngite par le mdecin gnraliste. Il ny avait pas de diffrence de prise en charge ou de critres diagnostiques entre la France et lItalie. Le cot de la prise en charge tait similaire dans les deux pays, avec un large intervalle de conance. Les facteurs de majorations du cot taient un pisode dotite moyenne aigu lors de lhiver prcdent, un premier pisode dotite moyenne aigu avant 6 mois, un antcdent dotorrhe, un enfant gard en crche. Toutefois, lintrt dune antibiothrapie dans cette population suppose risque de surinfection na jamais t dmontr. Dans une tude mene au pays de Galles [3], un tiers des patients souhaitaient recevoir un antibiotique et les mres de familles acceptaient plus volontiers de renoncer un traitement antibiotique

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Rechercher une complication infectieuse : otite moyenne aigu, angine bactrienne, sinusite maxillaire, pneumopathie bactrienne

Examen clinique attentif

Rhinopharyngite non complique sans facteur de risque

Rhinopharyngite non complique avec facteur de risque

Rhinopharyngite avec surinfection bactrienne ds la premire consultation

ATCD d'otites moyennes aigus rcidivantes - ducation du patient/parents - Lavage nasal - Abstention ou paractamol - Otite sreuse - Immunodpression - Tabagisme actif - Antibiotique adapt - Antalgiques - Antipyrtique - Lavage nasal

Vigilance renforce

Nouvelle consultation si persistance des symptmes (rhinorrhe et/ou toux de plus de 10 jours, fivre de plus de 4 jours, il rouge ou purulent, dyspne, otalgie) Lavage nasal, antalgiques, antipyrtiques

1 Stratgie de prise en charge dune rhinopharyngite aigu. ATCD : antcdent.

pour leurs enfants que pour elles-mmes. La satisfaction du patient est plus fortement corrle la qualit de la relation mdecin-patient quau rsultat de la consultation ventuellement matrialise par une prescription antibiotique. La majorit des patients cherchent tre rassurs et rclament des informations sur la nature bnigne de leur maladie, plutt quils ne souhaitent une prescription tout prix dun antibiotique, mme si cest leur ide initiale. Le fait de souligner les risques deffets secondaires type de mycose ou de troubles digestifs peut aider le mdecin sabstenir dune prescription dantibiotique. Linefficacit des antibiotiques sur les maladies virales est une subtilit quil nest pas toujours facile de communiquer au malade, surtout si le mdecin est surmen ou dbord par sa charge de travail. En effet, labsence defficacit des antibiotiques sur les maladies virales peut se heurter la conviction du patient, si celui-ci a t rapidement soulag pour un pisode similaire, lorsque le mdecin a enn accept de prescrire le traitement adquat au moment o les symptmes allaient naturellement samender... La satisfaction du patient est galement fortement corrle la dure des symptmes et au soulagement de la douleur. Les patients qui expriment un souhait de recevoir un antibiotique ont plus de chance den recevoir un et, surtout si la perception de ce dsir du patient par le mdecin est forte [3], le mdecin multiplie par dix la chance de raliser cette prescription ! Dans cette tude qualitative, les mdecins gnralistes ont massivement exprim leur amertume ou leurs difficults renoncer dlivrer une prescription : sensation de frustration si le malade se sent abandonn par son mdecin, sentiment de stre fait manipuler si on a accept une prescription injustie, et tentation de prescrire pour viter les conits inutiles et courter la consultation. Toutefois, un mdecin a expliqu combien il tait heureux de convaincre rellement un patient de renoncer un antibiotique inutile alors que la demande initiale tait forte, mais a reconnu que cette ventualit est rare. Les mdecins ressentent leur rle dans la gense du risque de slection de bactrie rsistante comme ngligeable et la prescription dun antibiotique spectre troit une ou deux fois lan pour une infection prsume virale leur apparat comme drisoire, dans la masse de lusage parfois irrationnel des antibiotiques. Certains pensent quil ne faut pas compromettre la qualit de la relation mdecin-malade en refusant systmatiquement de prescrire un antibiotique dans les affections prsumes virales, que certains patients sont objectivement amliors par le traitement et quil pourrait mme y avoir un risque mdicolgal si le malade prsentait quelques jours aprs une surinfection type de pneumonie franche lobaire aigu et que lon pourrait dire son gnraliste na rien fait, pas mme prescrit un antibiotique ... La plupart des mdecins interrogs reconnaissent que les prescriptions inutiles permettent dcourter les consultations mais accroissent le risque de consultations ultrieures pour une maladie similaire. Ce qui est un avantage pour le mdecin exerant dans un systme de paiement lacte est un inconvnient dans les systmes de paiement la capitation. Cela peut tre une explication partielle des diffrences de niveau de prescriptions dun pays lautre. Peu de mdecins demandent explicitement au patient sil souhaite ou non un antibiotique et lune des pistes pour amliorer la situation serait de permettre au patient de se soigner lui-mme lors

dpisodes trs bnins de rhumes isols en favorisant une ducation adquate, en particulier des femmes enceintes, ou lors des consultations de protection maternelle et infantile (PMI) car les mres semblent plus rceptives lide de renoncer un antibiotique pour leurs enfants que pour elles-mmes. Dans une tude [2] portant sur 544 patients et 15 mdecins gnralistes, 67 % des patients souhaitent recevoir une prescription et deux tiers des prescriptions seulement obissent au savoir mdical en vigueur. Le plus fort dterminant de la prescription est lide que se fait le mdecin du souhait de son malade. Lopinion du patient attendant son mdecin a t compare avec lavis du mdecin en n de consultation par un enquteur extrieur. Si le mdecin se sent contraint de prescrire, cela multiplie par cinq la probabilit de prescrire, ce qui est diant pour une tude britannique o le mdecin est rmunr la capitation. Les femmes mdecins [4] semblent plus sensibles la demande du patient et un peu plus prescriptrices, comme cela a t identi en France. Dans les pays o il existe des inrmires [5] spcialises en mdecine gnrale qui effectuent le triage des malades, leur efficacit sur la rapidit de gurison, les rcidives et la consommation dantibiotiques est similaire celle du mdecin. En France, les consultations de mdecine prventive (mdecine scolaire, de crche, PMI, dispensaires, mdecine du travail, etc) pourraient tre associes aux mdecins gnralistes dans lducation des patients. Il est en effet rare quun mdecin de crche ne conseille pas aux parents de consulter en urgence leur mdecin traitant pour un nourrisson fbrile souffrant de rhinopharyngite, et ce serait le lieu idal pour dmystier la prescription antibiotique comme une panace rendant possible un retour rapide la crche et librant les parents dun souci important... Mieux prendre en compte les craintes du patient, consacrer du temps expliquer et convaincre, donner le sentiment de prendre en charge srieusement le patient qui a peur de dranger le mdecin pour des maux mineurs, insister sur les avantages sabstenir de prescrire pour viter les effets secondaires, offrir la possibilit dune deuxime consultation en cas de non-rgression des symptmes 5 ou 7 jours, voici les pistes [10] qui peuvent aider le mdecin rduire ses prescriptions dans les affections supposes virales. Des sessions de formation mdicale continue [19] interactives et en petits groupes peuvent rduire trs signicativement les prescriptions inutiles et cet effet peut perdurer dans le temps au moins 18 mois. Dans une tude [16] mene Southampton au Royaume-Uni, on a compar chez 716 patients de plus de 4 ans, dans un essai clinique randomis, trois stratgies possibles : traitement par antibiotiques pour 10 jours, pas de traitement, traitement antibiotique en cas de persistance des symptmes au bout de 3 jours. On constate une absence de diffrence signicative sur la dure des symptmes, sur la frquence damlioration au troisime jour, sur la dure de larrt scolaire ou de maladie, ou sur la satisfaction du patient. La frquence des complications type de surinfections bactriennes est similaire dans les trois groupes. La satisfaction du patient tait fortement corrle la dure des symptmes et la qualit de la relation mdecinpatient. Les patients du groupe avec antibiotiques demble avaient un jour de vre en moins et ont

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exprim plus souvent le souhait de reconsulter pour un pisode similaire (79 % versus 54 % versus 57 %). Il ny avait pas de diffrence sur les rechutes court terme ou sur la frquence des surinfections bactriennes. Ces patients ont t suivis pendant 1 an, ce qui a permis de montrer [14] quune dure de symptmes suprieure 5 jours, un antcdent dpisode de bronchite ou la prescription initiale dantibiotiques pour un pisode similaire taient des facteurs de risque de rechute, cest--dire de consultation pour un pisode similaire (38 % versus 27 %). Les patients de plus de 12 ans, ceux qui avaient le plus attendu avant de consulter, les patients souffrant dune toux associe sont ceux qui avaient une dure de maladie la plus longue. La satisfaction [3, 15] du patient est mieux corrle au sentiment dtre pris au srieux quau fait de recevoir ou non un antibiotique. Les mdecins peroivent assez mal le dsir du patient et surestiment souvent le souhait du patient ; ils semblent poser la question directement au patient assez rarement. Dans les tudes colliges sur le sujet, la frquence [2, 3, 15] derreur dapprciation du mdecin oscille entre 20 et 50 %. Lantibiothrapie [11] pour rhinopharyngite reprsente environ 10 % de lensemble de lantibiothrapie prescrite par le gnraliste et 1 % du cot total de leur prescription pharmaceutique. Dans une tude du CREDES [11], la frquence de prescription des antibiotiques tait de 46 %. Lordre de grandeur retrouv dans diverses [8] tudes est de 40 %, ce qui nest pas trs diffrent de ce que lon rencontre au Royaume-Uni ou en Allemagne qui ont

des niveaux de dveloppement comparables ; en revanche, la frquence de consultation pour cette maladie est nettement plus leve en France, probablement pour des raisons culturelles et de facilit daccs aux soins primaires (temps dattente plus long au Royaume-Uni, cot plus lev en Allemagne). Cette frquence [11] tait plus leve dans lest de la France (effet climatique ?), chez les nouveaux patients, les patients soigns domicile, les gnralistes de 45 54 ans plus forts prescripteurs que leurs cadets, les mdecins ayant une grosse patientle. Leffet du secteur conventionnel semble neutre. Le risque de mauvais usage saccrot si le patient est une femme, avec lge du malade et plus le niveau dducation de celui-ci est bas. Le cot de lantibiothrapie est moins lev lorsque le mdecin exerce galement hors de son cabinet. En revanche, le niveau dactivit et le mode dexercice [4, 11], seul ou en groupe, ont un effet neutre sur le cot de lantibiothrapie dans une tude et risque de prescriptions iatrognes dans une autre. En 1995 et malgr les rfrences mdicales opposables [12] (RMO), 6 % environ des prescriptions comportaient un corticode. La prescription conjointe dun anti-inammatoire non strodien (AINS) a fortement chut la suite des RMO [12], interdisant lassociation systmatique dun AINS avec un antibiotique dans les affections ORL courantes, sauf cas particuliers. Le niveau de prescription est galement similaire en frquence [18] aux tats-Unis, en particulier dans lEtat du Kentucky o une tude [17] portant sur 50 000 patients consultant en soins primaires pendant 1 an a t

conduite : 48 % des patients consultant pour un pisode prsum viral ont reu un antibiotique, 4 % seulement des patients ont dvelopp une complication type dotite moyenne aigu et moins de 1 % une sinusite maxillaire aigu. Ces prescriptions inutiles ont t values 10 dollars environ par consultation [17] de soins primaires, quel que soit le motif pour le programme Medicaid, qui est lquivalent de notre couverture maladie universelle (CMU) pour les plus dmunis aux tats-Unis... Des rsultats similaires ont t rapports parmi la clientle des pdiatres amricains.

Conclusion
La rhinopharyngite, autrefois dnomme maladie dadaptation comme tant le tmoin de lapprentissage immunitaire des nourrissons et des enfants, demeure un motif de consultation frquent, mme chez ladulte. La prise en charge rclame une coute attentive et une ducation des patients pour rduire les prescriptions vitables dantibiotiques. En ce dbut de XXIe sicle, une aide concrte au mdecin gnraliste est ncessaire pour sapproprier de nouveaux outils diagnostiques, tant dans le domaine de la prise en charge des complications que dans celui plus subtil du diagnostic ducatif du patient, de ses attentes et des ses reprsentations mentales de la sant, sans lequel il serait illusoire damliorer la morbidit lie aux rhinopharyngites.

Olivier Wong : Mdecin , 45, rue Saint-Lambert, 75015 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Wong O. Rhinopharyngite. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0396, 2002, 5 p

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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Sinusite
JM Klossek, C Desmons

es sinusites sont rparties en deux grandes familles: les atteintes infectieuses et les atteintes inammatoires. Dans les formes infectieuses aigus typiques, aucun examen complmentaire nest indispensable. Le traitement repose sur lantibiothrapie, la lutte contre la congestion nasale et la douleur. Dans les formes inammatoires, le traitement est souvent long. On pourra saider dun examen tomodensitomtrique, mais linterrogatoire est primordial la recherche dune allergie ou dune intolrance.

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Introduction

Tableau I. Les diffrentes sinusites ou rhinosinusites.

Formes aigus Formes chroniques Rhinosinusites virales Rhinosinusites bactriennes Rhinosinusites infectieuses (bactrienne, parasitaire, mycosique) Rhinosinusites inammatoires bilatrales (dmateuse, polypeuse) (spciques : allergie, intolrance) (non spciques : stress, chimique, physique)

Les sinusites ou rhinosinusites (g 1, 2), sont rparties en deux grandes familles : les atteintes infectieuses et inammatoires (tableau I). s Dans les atteintes infectieuses, ltiologie peut tre virale, bactrienne ou mycosique. Les formes unilatrales sont frquemment dues des causes locales, les formes bilatrales retent souvent une anomalie de terrain.

s Dans les formes inammatoires, latteinte est bilatrale, spcique (allergie) ou non spcique (stress, temprature, chimique).

Les donnes de l'examen

Physiopathologie
Douleurs Fivre Mouchage purulent Obstruction nasale bilatrale Anosmie ternuements en salves

Formes infectieuses

Formes inflammatoires

1 Arbre dcisionnel devant une sinusite.

Les cavits sinusiennes appendues aux cavits nasales communiquent toutes avec la cavit nasale par un orice troit : lostium sinusien [5]. Cet orice permet lquilibre pressionnel entre les deux cavits et le transport mucociliaire des scrtions sinusiennes vers le rhinopharynx. Une agression

virale, bactrienne, allergnique, chimique ou physique perturbe cet quilibre physiologique. La muqueuse, en rponse lagression, devient dmatie, rduisant le diamtre ostial. Le transport mucocilaire est ralenti, ce qui augmente linammation et entretient le dysfonctionnement sinusien [ 2 ] . La concentration en oxygne intrasinusien diminue, aggravant le processus inammatoire. La destruction de lagent causal permet le retour la normale et vite le passage la chronicit.

Sinusites ou rhinosinusites infectieuses

Formes aigus

Les rhinosinusites inflammatoires bilatrales

Tous les cavits sinusiennes peuvent tre infectes mais, en pratique, la localisation maxillaire est la plus frquente. Les atteintes ethmodales, frontales et sphnodales sont plus rares.

dmateuse

polypeuses

Rhinosinusite maxillaire aigu [3]

Symptomatologie
spcifiques Allergie Intolrance non spcifiques Stress, physique chimique spcifiques Allergie Intolrance non spcifiques Stress, physique chimique

2 Rhinosinusites inammatoires.

Comment la reconnatre en consultation ? Elle survient brutalement soit chez un patient indemne de toute pathologie rhinosinusienne, soit chez un patient atteint dune affection rhinosinusienne chronique. La douleur est vocatrice, sa localisation correspond la cavit sinusienne infecte

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6-0460 - Sinusite

Tableau II. Localisation des douleurs sinusiennes.

Maxillaire thmodale Sous-orbitaire Irradiation dentaire, orbitaire fronto-orbitaire Irradiation temporale, rtroorbitaire, racine du nez Sus-orbitaire Irradiation temporale, nuquale Rtro-orbitaire Irradiation paritale, temporale, occipitale

la connaissance de la ore bactrienne probabiliste dispense dun prlvement dans les formes non compliques.

thmodite aigu
Beaucoup plus rare, elle touche surtout le jeune enfant dont le sinus ethmodal est le sinus le plus dvelopp. La douleur fronto-orbitaire nest pas toujours retrouve. La vre est rapidement leve. Ldme douloureux de langle interne de lil est le signe clinique le plus vocateur. La fosse nasale homolatrale peut tre normale ou obstrue par des scrtions purulentes. Le risque de complication orbitaire est lev en cas de retard thrapeutique. Lexploration radiologique est dcide devant une forme complique ou si une collection est suspecte ; cest la tomodensitomtrie [4]. Le traitement comprend toujours un volet mdical. antibiothrapie dirige contre lhemophilus, le pneumocoque, le staphylocoque ou les anarobies (ex : Amoxicilline-acide clavulanique, cphalosporine de troisime gnration). En cas de formes compliques ou dun environnement familial dfavorable : hospitalisation pour antibiothrapie parentrale. La chirurgie assure le drainage de la collection purulente priorbitaire en cas de complications ou de retard diagnostique.

Comment la traiter ?
Les objectifs : lutter contre linfection, la congestion nasale, la douleur. Lutter contre linfection Lantibiothrapie est choisie en fonction des germes souponns (cf supra). De nombreuses molcules peuvent tre choisies :

Frontale Sphnodale

(tableau II). Ici elle est infra-orbitaire irradiant vers les dents. Elle est souvent pulsative, augmentant aux mouvements de tte. Lcoulement nasal purulent, associ lobstruction homolatrale, renforce la suspicion diagnostique. La vre absente au dbut, atteint rapidement 38 - 38,5 C.

Amoxicilline-acide clavulanique 1,5 g 3g /j pendant 10 jours ; Pristinamycine 2g/j pendant 10 jours ; Cfuroxime axtil 500mg/j pendant 10 jours ; Cxime 400mg/j pendant 10 jours.
Des tudes sont actuellement proposes pour rduire la dure des traitements an damliorer la compliance du patient car souvent les symptmes disparaissent en 3 5 jours et le malade est tent darrter le traitement ce stade. Les rsultats prliminaires sont en faveur, pour certaines molcules, dun raccourcissement. Toutefois, des tudes complmentaires sont ncessaires pour vrier lradication bactriologique du foyer infectieux. Lutter contre la congestion nasale Les vasoconstricteurs sont rapidement efficaces sur lobstruction nasosinusienne. Leur prise pendant 2 4 jours nentrane aucun risque iatrogne en labsence des contre-indications classiques cardiovasculaires (HTA, angor, etc). La rduction de ldme muqueux rduit galement la douleur. La place des anti-inammatoires reste encore dnir, mme si leur prescription est largement rpandue. Des tudes sont actuellement en cours pour vrier linuence exacte de la corticothrapie sur lvolution symptomatique. Si elle est dcide, elle est prescrite pour 3 5 jours la dose de 1 mg/kg/j quivalent prednisone. Son arrt est brutal, sans recours une posologie dgressive. Lutter contre la douleur Outre les vasoconstricteurs, la prescription dantalgiques est parfois ncessaire pendant les 48 premires heures. Lassociation un antipyrtique est une alternative pratique pour lutter galement contre la vre.

Examen clinique
Lexamen des fosses nasales, aprs instillation de vasoconstricteur (Pernaznet, Aturgylt), conrme la prsence de pus. Un examen attentif de la cavit nasale, au besoin laide dun otoscope, prcise lorigine des scrtions. Lorsquelles sigent dans le mat moyen, lorigine maxillaire est la plus probable, mais le sinus frontal ou ethmodal antrieur peuvent galement en tre lorigine. Le sphnode se draine dans la portion postro-suprieure de la fosse nasale, souvent difficile voir. La prsence de pus dans le cavum rete indirectement la suppuration sinusienne. Lexamen de la denture est systmatique, particulirement minutieux dans les formes unilatrales.

Sinusite frontale aigu

Rare, elle atteint ladulte. Si la cause rhinogne reste la plus frquente, les antcdents de chirurgie endonasale doivent tre recherchs. Lintensit de la douleur tmoigne de la dyspermabilit du canal nasofrontal. Celle-ci conditionne les choix thrapeutiques. Dans les formes modres, lantibiothrapie avec instillation locale de vasoconstricteur est suffisante. Dans les formes hyperalgiques, hospitalisation et drainage sont ncessaires.

Sinusite sphnodale aigu (tableau II)

Trs rare, elle est suspecte devant des douleurs occipitales associes une vre de 38 - 38,5 C. Lexamen clinique est trs pauvre, la fosse nasale est parfois congestionne mais elle peut tre strictement normale. Seul lexamen endonasal loptique donne accs lostium situ au fond de la cavit nasale. La tomodensitomtrie est lexamen radiologique demander pour conrmer la suspicion clinique [4]. Son diagnostic impose un traitement antibiotique parentrale associ des vasoconstricteurs locaux. Le pronostic est li au risque de complications intracrniennes, en gnral dues un retard de prise en charge. Lhospitalisation est souhaitable.

Comment rechercher la cause ?

Latteinte peut tre virale ou bactrienne. Il est toutefois trs difficile en pratique quotidienne de distinguer ces deux formes, mme si la prsence de pus renforce la suspicion en faveur de la cause bactrienne. De plus, le pourcentage respectif de chacune des tiologies reste mconnu. En cas datteinte bactrienne, les germes les plus couramment rencontrs sont lHaemophilus inuenzae, le pneumocoque, les autres streptocoques. Le staphylocoque dor et Branhamella catarrhalis sont plus rarement isols. Quant aux germes anarobies et aux entrocoques, ils sont plus souvent signals dans les formes dorigine dentaire ou lors de pousses de surinfection de sinusite chronique.

Formes chroniques infectieuses

Elles doivent tre distingues des formes aigus rcidivantes o le patient est totalement asymptomatique entre les pousses aigus. Si, pour les formes bilatrales la recherche de ltiologie est souvent difficile, pour les formes unilatrales il faut actuellement systmatiquement penser la mycose sinusienne ou un foyer dentaire.

volution
Lvolution est rapidement favorable, aucun contrle radiologique nest ncessaire dans les formes simples. Il nest envisager quen cas dchec ou de complication. La tomodensitomtrie est souvent plus intressante que les radiographies standards, en particulier dans les formes compliques, aprs un examen endoscopique des cavits nasales. Les complications sont devenues exceptionnelles. Elles sont orbitaires et doivent tre recherches ds le premier examen : trouble de la mobilit, mydriase paralytique.

Examens complmentaires
Faut-il en faire et lesquels ? Dans les formes typiques, ils ne sont pas ncessaires. En cas dinsuffisance du traitement ou de rechute malgr un traitement adapt : la radiographie est intressante pour vrier labsence de cause locale (pte dentaire, mycose) ; lexamen loptique est utile pour analyser ltat des mats sinusiens et guider un prlvement du pus ;

Comment les reconnaitre ? La rhinorrhe postrieure est le matre symptme, la douleur tant exceptionnelle. La congestion nasale est parfois associe. Une pathologie bronchopulmonaire est rechercher (dilatation des bronches).

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Examens complmentaires
La tomodensitomtrie peut rvler la cause de la suppuration chronique en particulier si unilatrale ltat dentaire et vri. Un dcit immunitaire, quoique exceptionnel, peut tre recherch, de mme quune anomalie ciliaire. Un avis spcialis est souhaitable : pour vrier ltat de la muqueuse nasale, faire des prlvements.

Tableau III. Traitement des rhinosinusites inammatoires.

Traitement symptomatique Antihistaminiques Corticodes locaux Vasoconstricteurs locaux Corticodes gnraux Traitement associ Lavage nasal Arrt du tabac
lexamen endonasal, les anomalies touchent le cornet infrieur et/ou moyen. Deux aspects sont possibles : soit la muqueuse est ple, dmatie, recouverte dun mucus translucide, soit des polypes sont visibles bilatralement dans le mat moyen.

Traitement tiologique viction des allergnes Dsensibilisation

Traitement chirurgical chec ou contre-indication au traitement mdical

Traitement
Il est avant tout mdical, souvent long et difficile. Il comprend des mesures hyginodittiques : lavages de nez, arrt du tabac, ventuellement immunostimulant ou modulateur. Lantibiothrapie doit tre rserve aux pousses de rchauffement, dont les germes responsables sont semblables aux germes des formes aigus. Si lantibiothrapie amliore transitoirement ltat clinique, la rechute ou la persistance de la suppuration conduit demander un avis spcialis.

les antidgranulants mastocytaires sont plus spciques aux formes allergiques. Le choix est guid par la symptomatologie et sa chronologie.

Examens complmentaires
Quels examens sont ncessaires ? s Les tests allergologiques sont demands en cas de suspicion clinique car linterrogatoire reste primordial. s La radiologie standard est peu performante. La tomodensitomtrie est surtout utile en cas dchec thrapeutique ou de doute diagnostique. Ces pathologies se traduisent par des opacits diffuses, centres sur lethmode antrieur et le sinus maxillaire. s La biologie. Si linterrogatoire fait suspecter une allergie, les RMO suggrent le recours demble au tests cutans. Sil existe un doute, le dosage dIGE spcique (maximum 4) est parfois intressant. La recherche dIGE totales est en revanche inutile. Lhyperosinophilie est rare dans ces rhinosinusites inammatoires.

Traitement tiologique
Si une allergie est prsente, lviction et ventuellement limmunothrapie spcique sont indiques. Dans les autres formes, il ny a pas de traitement tiologique.

Sinusites ou rhinosinusites inflammatoires [1, 6, 7]

Comment les reconnatre ? (g 2)
Elles doivent tre suspectes devant une obstruction nasale bilatrale, un trouble de lodorat, une rhinorrhe antrieure et/ou postrieure souvent sreuse. Les ternuements en salves sont frquemment associs lhyperractivit nasale. Une irritation conjonctivale est troitement associe aux formes allergiques. La chronologie est variable, soit continue, soit par crises rptitives. Ces formes se rvlent parfois par une surinfection et miment une rhinosinusite aigu. Toutefois, lissue du traitement, le patient rechute ou reste gn et linterrogatoire redevient primordial pour retrouver les symptmes initiaux vocateurs (g 3). Elles sont parfois associes une allergie ou une intolrance mdicamenteuse (AINS), alimentaire. Lassociation un asthme ou un quivalent dhyperractivit bronchique est rechercher. Inversement ces rhinosinusites inammatoires sont dpister chez tout asthmatique.

Autre traitement
En pratique, quel traitement proposer une fois la rhinosinusite identie ? Il comprend souvent deux phases : le traitement de la pousse rvlatrice et le traitement de fond. Traitement de la pousse rvlatrice La corticothrapie est le principal antiinammatoire utilis. Une cure courte de 6 12 jours, par voie gnrale, rduit ldme et amliore le confort du patient (prednisone ou prednisolone 1mg/kg/24h). Les vasoconstricteurs locaux sont parfois utiles dans les premiers jours, de mme que les antibiotiques lorsquune infection rvle la pathologie. Traitement de fond Lhygine nasale, larrt du tabac, lviction des allergnes ou mdicaments et aliments en cause sont systmatiquement discuts. La corticothrapie intranasale est souvent ncessaire quotidiennement pour contrler linammation nasale. Lorsquune allergie est prsente, les antihistaminiques sont galement utiles. La dsensibilisation peut galement parfois tre propose. La dure du traitement est difficile proposer, car, trs souvent, plusieurs mois ou annes sont ncessaires pour obtenir une gurison. Une tude prcise, avec le patient, des facteurs dclenchants, des priodes symptomatiques des ventuelles allergies peuvent souvent prciser un calendrier thrapeutique.

Traitement (tableau III)

Pour traiter les symptmes, il existe plusieurs choix possibles : les corticodes locaux sont plus actifs sur lobstruction nasale ; les antihistaminiques gnraux ou locaux agissent sur la rhinorrhe et les ternuements ; les anticholinergiques locaux agissent sur la rhinorrhe ;

Aigu Chronique

Normale

Aigu

Aigu rptition

Chronique

Chronique avec surinfection

3 Formes volutives des rhinosinusites.

La chirurgie est discute devant un chec ou une contre-indication au traitement mdical. Elle sadresse surtout aux polyposes.

Jean-Michel Klossek : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Catherine Desmons : Interne des Hpitaux. Service doto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, hpital Jean Bernard, 355, avenue Jacques-Cur, BP 577, 86021 Poitiers Cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JM Klossek et C Desmons. Sinusite. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0460, 1998, 4 p

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Rfrences
[1] Dessi P. Diagnostic dune polypose nasosinusienne. Cahiers dORL 1995 ; 30 : 498-504 [2] Klossek JM, Fontanel JP. Exploration physique et thrapeutiques spciales des sinus. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-420-A-10, 1992 : 1-8 [3] Klossek JM, Fontanel JP. Sinusites maxillaires. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-430-A-10, 1994 : 1-5 [4] Klossek JM, Fontanel JP, Ferrie JC. Explorations radiologiques des cavits sinusiennes et nasales. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-422-A-10, 1993 : 1-16 [5] Legent F, Perlemuter L, Vandenbrouck C. Cahier danatomie ORL. Fosses nasales-pharynx (3e ed). Paris : Masson, 1981 : 7-69 [6] Peyngre R, Coste A. Polypose nasosinusienne. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-395-A-10, 1994 : 1-10 [7] Serrano E, Percodani J, Pessey JJ. Polypose nasosinusienne : traitement mdical. Cahiers dORL 1995 : 30 : 505-509

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Surdit brutale
P Bordure, F Jegoux, F Legent

e gnraliste peut, grce un diapason, dnir lorigine transmissionnelle ou neurosensorielle dune surdit. La principale cause de surdit brutale est la surdit brusque idiopathique. Cest une surdit de perception, qui ncessite un traitement durgence, de prfrence en milieu hospitalier, et un bilan complet spcialis distance, la recherche, en particulier, dun neurinome du VIII.

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Introduction
La surdit est la fois un symptme et un handicap. La survenue brutale dune surdit a souvent une signication particulire, pouvant ncessiter un traitement durgence appropri. Aussi est-il indispensable de connatre lorigine de cette surdit. Or un certain nombre de surdits surviennent en dehors de tout contexte clinique vocateur, ce qui en rend le diagnostic difficile. Il faut rattacher ces surdits brutales laggravation dune surdit dj connue. Une surdit peut en effet en cacher une autre, comme par exemple une otospongiose associe un neurinome de lacoustique. En pratique, la notion de contexte est primordiale faire prciser en premier.

(neurosensorielle) et surdit de transmission. On utilise de prfrence un diapason de 250 ou 500 Hz. Les tests de Weber et de Rinne sont les deux tests acoumtriques indispensables.

Test de Weber
Le test de Weber consiste placer le diapason sur le vertex, le front, ou le menton. On demande au patient : Dans quelle oreille entendez-vous le son : droite, gauche, ou dans les deux la fois ? : si le patient dsigne loreille sourde, cest quil sagit dune surdit de transmission. Il arrive frquemment que le patient hsite pour admettre que le son est plus fort dans loreille sourde. Si le patient est indcis ou sil dsigne loreille saine, il sagit probablement dune surdit neurosensorielle.

plan parallle celui du conduit auditif externe). Le son est plus fort avec le diapason sur la mastode quand il existe une surdit de transmission. Cest linverse en cas daudition normale ou de surdit de perception.

Surdits survenant dans un contexte patent

Schmatiquement, on peut distinguer les contextes traumatiques et les contextes infectieux (tableaux I, II).

Contextes traumatiques
s Traumatisme direct : en particulier par un coton-tige, o les lsions peuvent intresser non seulement la membrane tympanique mais aussi la chane ossiculaire et loreille interne. Un examen otologique est donc indispensable. s Gie, traumatisme crnien, barotraumatisme survenant pendant un vol en avion ou loccasion

Test de Rinne
On demande au patient si le son est plus fort en appliquant le diapason sur la mastode, ou en plaant le diapason 2 cm du mat auditif externe (les branches du diapason tant places dans un

Examen
Dans tous les cas, un examen otologique minimal simpose, mme si ltiologie parat vidente. Il comprend lotoscopie et lacoumtrie au moins au diapason, pour savoir sil sagit dune surdit de transmission, de perception ou dune surdit mixte. Lexamen otoscopique simpose toujours en premier, ne serait-ce que pour liminer un bouchon de crumen. Chez un patient diabtique, lextraction du bouchon de crumen doit tre ralise par un oto-rhino-laryngologiste (ORL), compte tenu du risque dotite externe maligne. De mme, il faut vrier aprs, extraction du bouchon, labsence danomalies sous-jacentes par lotoscopie et lacoumtrie. Lexamen au diapason est un moyen simple et rapide de diffrencier surdit de perception

Tableau I. tiologie des surdits brutales : surdits de transmission.

Contexte Bain en piscine, otalgie Otalgie, otorrhe Fivre, otalgie Rhinopharyngite Gie, explosion Plonge, avion Traumatisme crnien Otoscopie Bouchon de crumen Conduit inammatoire et obstru Tympan congestif, bombant Tympan congestif, tympan ambr, niveau liquide Perforation Tympan congestif, hmotympan, ou perforation Hmotympan, perforation, fracture de los tympanal tiologie Bouchon de crumen Otite externe aigu Otite moyenne aigu Catarrhe tubaire avec panchement tympanique Blast auriculaire Barotraumatisme Fracture du rocher, luxation ossiculaire

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Tableau II. tiologie des surdits brutales : surdits de perception ou mixte.

Contexte Pas de contexte particulier Surdit de perception Triade symptomatique (vertige, surdit, acouphnes) Antcdents de vertiges Surdit de perception Otorrhe, vertiges Otalgie, vertige, paralysie faciale Traumatisme sonore Gie, explosion Plonge, avion Traumatisme crnien Otite moyenne chronique Vsicules sur la conque, bulles hmorragiques Normale Normale ou perforation Tympan congestif, hmotympan, perforation Hmotympan, perforation, fracture de los tympanal ou normale Labyrinthite Zona du ganglion gnicul Traumatisme sonore Blast auriculaire Barotraumatisme Normale Normale Otoscopie tiologie Surdit brusque Maladie de Mnire

srologies virales ou bactriennes (human immunodeciency virus [VIH], Cytomgalovirus [CMV], maladie de Lyme, rubole, oreillons...).

Quelques semaines aprs une surdit brusque

Mme si la surdit a totalement rcupr, il est indispensable de chercher un neurinome du VIII ou une autre pathologie rtrocochlaire (tumeur, sclrose en plaques). Les examens cochlovestibulaires sont raliss distance de lpisode aigu pour viter tout traumatisme sonore. Ltude des potentiels voqus auditifs prcoces permet de localiser la lsion la cochle ou au-del de la cochle (nerf auditif, voies auditives centrales). En cas datteinte rtrocochlaire, un examen par imagerie par rsonance magntique (IRM) avec injection de gadolinium est demand [5].

Traitement
Fracture du rocher, commotion labyrinthique, stule prilymphatique
En pratique, ce sont les surdits de perception brutales qui ncessitent un traitement en urgence. Il sagit le plus souvent dune surdit brusque idiopathique. Une hospitalisation de 4 5 jours est prfrable surtout chez les sujets hyperactifs. Seule la corticothrapie semble avoir fait preuve defficacit [3]. Les chances de succs thrapeutique sont dautant plus grandes que le traitement a t ralis prcocement aprs le dbut de la surdit, quil ny a pas de vertiges associs, que la surdit prdomine sur les frquences graves et quelle est modre. Diffrents types de corticodes peuvent tre utiliss (prednisone, prednisolone ou mthylprednisolone) la posologie quotidienne de 1 2 mg/kg pendant 4 jours ou quelques semaines. La corticothrapie est administre par voie parentrale les premiers jours, en perfusion lente, ce qui est le garant dun vritable repos. Une grande varit de traitements ont t proposs dans les surdits brusques de part leurs proprits bnques sur la microcirculation cochlaire ou loxygnation tissulaire (vasodilatateurs, inhalation de carbogne, anticoagulants, hmodilution, caisson hyperbare...) [2, 4]. Malgr la popularit de ces traitements, leur supriorit par rapport la rcupration spontane na pas t clairement dmontre [3].

dune plonge. Dans tout ces cas, il peut exister des lsions tympaniques, mais des lsions labyrinthiques peuvent sajouter, et imposer un geste chirurgical urgent. s Traumatisme sonore d un bruit intense, bref ou prolong, comme dans un concert de rock. Dans un grand nombre de cas la surdit est rversible. Il sagit dune surdit de perception. Labsence de rcupration rapide et complte de laudition ncessite un traitement durgence.

parfois associs et reprsentent un lment de mauvais pronostic. Les hypothses pathogniques sont nombreuses (virales, vasculaires, ruptures membranaires intralabyrinthiques, inammatoires, hyperpression des liquides labyrinthiques ou du liquide cphalorachidien [LCR], stules prilymphatiques...). Elles posent un double problme : celui dune tiologie ventuelle quil faut chercher de principe, et celui de leur traitement.

Contextes infectieux
s Rhinite ou rhinopharyngite : la notion de rhinopharyngite rcente oriente vers la prsence dun panchement tympanique inammatoire ( catarrhe tubaire ). s Otite aigu : trs souvent accompagne dune hypoacousie. s Zona : une ruption vsiculeuse de la conque, associe une surdit brutale signe le zona otitique, dautant plus quapparaissent une paralysie faciale priphrique et des vertiges. s Mningite : la survenue dune surdit doit faire craindre une atteinte labyrinthique qui peut tre bilatrale et parfois retarde.

Examens biologiques demander en cas de surdit brusque [1, 4]

Ils ont pour but de dpister une cause possible passe inaperue. Numration formule sanguine, numration des plaquettes, vitesse de sdimentation : ces trois examens permettent de dpister dune part une hmopathie, et dautre part un syndrome inammatoire pouvant rvler une maladie inammatoire gnrale (syndrome de Cogan, lupus, priartrite noueuse...) [1]. Un bilan dhmostase et une srologie de la syphilis (Treponema pallidum haemagglutination assay [TPHA], venereal disease research laboratory [VDRL]) compltent les recherches biologiques.

Surdits survenant en dehors dun contexte patent

Il sagit le plus souvent dune surdit de perception (tableau II). Une telle surdit de perception, sans tiologie vidente, constitue pour les otologistes une surdit brusque qui impose une recherche diagnostique et un traitement spcique. Les surdits brusques sont considres idiopathiques jusqu preuve du contraire. Cest la principale cause de consultation pour surdit brutale. La frquence est probablement sous-estime car un bon nombre de patients prsentent de tels pisodes qui rgressent spontanment avant mme daller consulter ou de penser consulter. Les vertiges sont

Examens complmentaires raliss par lORL

la premire consultation
Les audiomtries tonale et vocale sont ralises pour conrmer lorigine transmissionelle, mixte ou neurosensorielle de la surdit.

Aggravation brutale dune surdit prexistante

En pratique, cest lapparition ou laggravation dune atteinte neurosensorielle qui doit attirer lattention en priorit. Laggravation dune surdit chez un patient a deux origines possibles : soit une aggravation ou une complication de la pathologie prexistante, soit la survenue dune autre pathologie comme, par exemple, un neurinome du VIII. On peut envisager plusieurs situations.

Gestes faire en consultation Otoscopie : tympan normal, anormal. Acoumtrie au diapason : transmission, perception.
Les examens biologiques sont complts en fonction du contexte. Il sagit le plus souvent de

La surdit brusque est une urgence. Le contexte de survenue est primordial pour la recherche tiologique.

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Maladie de Mnire connue

Une surdit brutale ou une aggravation de la surdit est frquente au cours des crises de la maladie de Mnire. La surdit, qui est purement neurosensorielle, peut tre compltement rversible au dbut de lvolution de la maladie.

imposant donc un examen cochlovestibulaire la recherche, en particulier, dun neurinome du VIII.

Conclusion
Face une surdit brutale, le mdecin gnraliste doit voquer le diagnostic tiologique en fonction du contexte clinique, et essayer de dnir lorigine transmissionnelle ou neurosensorielle de la surdit. En effet, les surdits de perception (neurosensorielles) requirent un traitement durgence et le recours rapide un spcialiste ORL. Le diagnostic initial de surdit brusque idiopathique ne sera souvent conrm que secondairement, en fonction des rsultats des examens cochlovestibulaires et biologiques qui permettront dliminer notamment un neurinome du VIII.

Otite chronique
Laggravation brutale de la surdit par atteinte neurosensorielle impose aussi un avis ORL urgent. Selon le contexte, il peut sagir dune stule labyrinthique cholestatomateuse ou dune labyrinthite infectieuse, qui sont des complications de la pathologie initiale. Parfois, latteinte neurosensorielle brutale peut rvler une autre pathologie, telle quune maladie de Wegener, une otite tuberculeuse ou encore un neurinome du VIII.

Otospongiose
Si le patient a t opr, il faut voquer une complication de lintervention chirurgicale qui impose le recours urgent un ORL et un ventuel geste de reprise chirurgicale. Laggravation de laudition peut aussi avoir une cause diffrente,

Philippe Bordure : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Frank Jegoux : Interne des Hpitaux. Franois Legent : Professeur des Universits, chef de service. Clinique ORL et chirurgie cervicofaciale, centre hospitalier universitaire rgional de Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44035 Nantes, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : P Bordure, F Jegoux et F Legent. Surdit brutale. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0420, 1998, 3 p

Rfrences
[1] Brete M, Tran BA, Huy D. Conduite tenir devant une surdit brutale de ladulte. Rev Prat (Medecine generale) 1988 ; 39 : -34 [2] Debry C, Granjean E, Briche D, el Jerrari A, Gentine A, Conraux C. Surdits brusques. Analyse dune srie de 117 cas. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1992 ; 109 : 175-181 [3] Legent F, Bordure P. Attitude thrapeutique devant une surdit brusque idiopathique. Revue offcielle de la Societe Franaise dORL 1997 ; 42 : 69-74 [4] Lienhart H, Gouteyron JF, Faugre JM. Surdits brusques et uctuantes. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-183-A-10, 1991 : 1-12 [5] Vincent M, Estve-Fraysse MJ, Fraysse B. Diagnostic des surdits de perception chez ladulte. Rev Prat (Paris) 1990 ; 40 : 1751-1761

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Vertige
P Bordure, O Malard, C Calais, F Legent

e rle du mdecin gnraliste devant un vertige est dauthentier la nature vestibulaire des troubles, de dnir la nature priphrique ou centrale de ces troubles grce un examen clinique simple, et enn dinstaurer un traitement symptomatique pour soulager le patient.

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Introduction
Le vertige est un symptme qui nat dun conit dinformations entre les systmes vestibulaires, visuels et proprioceptifs. Il se dnit par une illusion de mouvement. Son origine est le plus souvent une atteinte ou un dysfonctionnement du systme vestibulaire priphrique. Le diagnostic tiologique est souvent voqu ds linterrogatoire. Le rle du mdecin gnraliste est triple. Il doit dabord authentier la nature vestibulaire des troubles que prsente le patient. Deuximement, sa dmarche diagnostique doit lui permettre de dnir la nature priphrique ou centrale (et purement neurologique) des vertiges an dorienter au mieux son patient, soit vers loto-rhino-laryngologiste (ORL), soit vers le neurologue. Troisimement, il est amen traiter, en urgence, le patient vertigineux, et prendre en charge un ventuel traitement mdical de fond dune maladie de Mnire.

saccompagne ni de lipothymie, ni de perte de connaissance ; un trouble de la marche sans sensation errone de dplacement, tel quon peut lobserver dans une pathologie ostoarticulaire ou un dcit moteur ; le mal des transports ou cintose, car le dplacement nest pas quune illusion. Il doit faire prciser : le type de vertige : rotatoire, dsquilibre non systmatis avec tendance la chute, ou encore simple dsquilibre la marche ; limportance des signes neurovgtatifs : nauses, vomissements ; le prol volutif : grande crise unique, vertige chronique avec paroxysmes itratifs ou vertige chronique permanent ; la survenue antrieure de crises vertigineuses : dans ce cas, on peut ds linterrogatoire identier trois grands groupes : le vertige bnin paroxystique de position (VPPB), la maladie de Mnire, et les vertiges rcurrents.

Facteurs dclenchants
Ce sont les changements de position, leffort, le mouchage ou lternuement. Un vertige rotatoire intense qui dure quelques secondes et qui survient exclusivement aux changements de position est trs vocateur du VPPB. Linterrogatoire dans ce type de vertige pose deux difficults : dabord, faire prciser au patient que le vertige apparat uniquement pour un certain type de position (par exemple, lors dune rotation gauche dans le lit), et ensuite, la dure trs brve de la sensation vertigineuse souvent largement survalue. Le vertige au mouchage et lternuement, dans un contexte post-traumatique ou aprs chirurgie de ltrier, voque avant tout une stule prilymphatique qui ncessite souvent un traitement chirurgical [2].

Signes associs

Interrogatoire
Cest llment capital, et si, la n de linterrogatoire, un diagnostic prcis nest pas voqu, il est peu probable que les examens complmentaires redressent la situation [1]. Il doit faire liminer ce qui nest pas un vertige : syncope et lipothymie, car le vertige ne

Otologiques
Lotorrhe purulente oriente vers une complication dune otite chronique, et en particulier dune otite cholestatomateuse. Un syndrome vertigineux dans un tel contexte ncessite un avis spcialis urgent. Les signes cochlaires (surdit, sensation doreille bouche ou de plnitude doreille, acouphnes) orientent vers une pathologie de loreille interne, et en particulier la maladie de Mnire.

Contexte de survenue
Traumatisme crnien, barotraumatisme, traumatisme direct de loreille, prises de mdicaments vestibulotoxiques, en particulier prises de gouttes ototoxiques qui sont dautant plus dangereuses quil existe une perforation tympanique sans otorrhe associe, et enn chirurgie otologique (tout particulirement la chirurgie stapdienne de lotospongiose).

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Neurologiques
Linterrogatoire doit faire prciser la survenue, mme transitoire, de signes neurologiques (dcit moteur, aphasie, dysesthsies, paresthsies, crises tonicocloniques...).

Examen clinique
Il comporte, en plus dun examen gnral et neurologique, lexamen otoscopique, lacoumtrie au diapason et lexamen vestibulaire.

form de deux mouvements opposs du globe oculaire : un mouvement lent, qui est dans le mme sens que la dviation corporelle du patient, et un mouvement rapide de rappel, qui dtermine le sens du nystagmus. Il doit tre mis en vidence, le regard de face, avec et sans xation oculaire. On peut limiter, en pratique, la xation oculaire, par lutilisation de lunettes verres grossissants (lunettes de Frenzel), ou en demandant au patient de regarder au loin, sans xer dobjet.

Manuvre de Dix-Hallpike
En labsence de signes vestibulaires spontans, la manuvre de Dix-Hallpike (g 1) permet de mettre en vidence un nystagmus de position. Cest la manuvre diagnostique du VPPB. Le patient est assis sur la table dexamen. On le fait passer, rapidement, de la position assise la position couche, tte dans le vide, et en rotation de 45 dun ct. On maintient la position quelques secondes en demandant au patient de bien laisser les yeux ouverts. La manuvre est ralise de lautre ct, de la mme faon. Le VPPB est caractris par la survenue, lgrement retarde de quelques secondes, dun vertige parfois trs intense, avec un nystagmus rotatoire battant vers loreille la plus basse (sens de la secousse rapide). Vertiges et nystagmus sestompent en une dizaine de secondes. La remise rapide du patient en position assise dclenche un nystagmus dans le sens oppos. Ce nystagmus est vite fatigable, lors de la rptition des manuvres. Lorsque le vertige de position est atypique, il faut tre vigilant, complter lexamen cochlovestibulaire et raliser un examen neurologique. En effet, des vertiges de position peuvent rvler des lsions mdianes de la fosse postrieure.

Dviation spontane des index

Elle est recherche chez le patient assis, les yeux ferms, sans appui dorsal et avec les bras tendus lhorizontale.

Signes vestibulaires spontans

Nystagmus
Cest le premier signe rechercher pendant une crise vertigineuse. Il est souvent absent en dehors des crises, et au contraire souvent prsent pendant. Le nystagmus vestibulo-oculaire est le signe objectif vestibulaire le plus dle, permettant daffirmer la nature vestibulaire des symptmes ; encore faut-il le rechercher, et ce dautant plus que le patient est en crise, quil ferme les yeux et quil est nauseux. Le nystagmus vestibulo-oculaire est un mouvement conjugu des deux globes oculaires. Il est rythmique,

preuve de Romberg
Elle tudie la statique du patient debout, talons joints et yeux ferms, sans aucun autre appui. Elle peut tre sensibilise en faisant marcher sur place le patient. Lanalyse des signes vestibulaires spontans permet de rapporter le syndrome vestibulaire prsent par le patient une atteinte priphrique (oreille interne, nerf vestibulaire), ou une atteinte centrale (noyaux vestibulaires et autres voies vestibulaires intracrbrales) (tableau I).

Tableau I. Critres permettant de distinguer un syndrome vestibulaire central et un syndrome vestibulaire priphrique.
Critres Nystagmus Priphrique Horizontal rotatoire Unidirectionnel Inhib par la xation oculaire Signes vgtatifs Signes cochlaires Syndrome vestibulaire harmonieux (les signes vestibulaires spontans ont la mme direction : secousse lente du nystagmus, dviation corporelle et des index) Signes neurologiques associs Importants Oui Oui Vertical Multidirectionnel Augment par la xation oculaire Modrs ou absents Non Non Central

Diagnostic tiologique
Au terme de linterrogatoire et de lexamen clinique, diffrents diagnostics peuvent tre voqus (tableau II et gure 2). La constatation dun syndrome vestibulaire central doit faire orienter le patient vers un confrre neurologue. La survenue dun vertige priphrique doit faire orienter le patient vers un ORL, dautant plus rapidement quil existe une atteinte de loreille moyenne.

Non

Oui

Examens cochlovestibulaires raliss par le spcialiste

Ce sont : laudiomtrie tonale et vocale ; la tympanomtrie ; lexamen calorique ; les potentiels voqus auditifs prcoces ; les tests osmotiques, pour objectiver lhydrops labyrinthique de la maladie de Mnire ; llectronystagmographie et la vidonystagmographie [4]. Sil existe des signes datteinte rtrocochlaire, un examen dimagerie par rsonance magntique (IRM) avec injection de gadolinium est demand an de chercher un neurinome du VIII [4].

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Traitement des vertiges priphriques

Traitement de la crise
Administration intraveineuse dun antivertigineux type Tanganilt (1 2 ampoules en injection intraveineuse directe lente), associ un antimtique par voie parentrale.

1 Manuvre de Dix-Hallpike.

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Vertige

2 Stratgie diagnostique des vertiges de ladulte. VPPB : vertige bnin paroxystique de position ; IRM : imagerie par rsonance magntique.

Interrogatoire Examen neurologique Otoscopie Acoumtrie Examen vestibulaire

Signes neurologiques ou syndrome vestibulaire de type central non Contexte traumatique Pathologie d'oreille moyenne Anomalie otoscopique non Signes auditifs (surdit, acouphnes, plnitude d'oreille)

oui Avis neurologique

oui Bilan otologique

oui Examen cochlovestibulaire

Atteinte rtrocochlaire non IRM

Atteinte endocochlaire

VPPB Vertige de position Rponse typique la manuvre de Dix-Hallpike

Neuronite Grande crise unique

Vertige rcurrent Crises itratives

Autres

Maladie de Mnire

Examen cochlovestibulaire

Le patient doit se lever le plus rapidement possible pour favoriser la compensation vestibulaire, et ce dautant plus quil est g, car ses capacits de compensation sont moindres. La rducation vestibulaire par un kinsithrapeute est souvent ncessaire dans ce cas. Il faut viter les sdatifs qui retardent la compensation vestibulaire. Dans la maladie de Mnire, on peut avoir recours des produits agissant sur lhydrops labyrinthique comme le sulfate de magnsium 15 % : 10 mL en intraveineuse directe lente, 1 fois par jour pendant 5 10 jours. Le VPPB bncie dun traitement particulier grce une manuvre thrapeutique ralise au

cabinet de lORL. Dans beaucoup de cas, une seule manuvre est suffisante, mais parfois elle doit tre rpte.

Conclusion
Le rle du mdecin gnraliste est capital dans la prise en charge du patient vertigineux. Cest lui qui est le plus souvent confront lpisode aigu et qui peut recueillir le maximum de donnes smiologiques. Sa connaissance du patient et de ses antcdents lui permet de connatre au mieux le contexte pathologique. Or cette connaissance est dune importance majeure pour orienter le diagnostic. Il doit par ailleurs assurer le traitement symptomatique durgence pour soulager le patient, et lorienter au mieux vers lORL et/ou le neurologue, en fonction du diagnostic pos.

Traitement de fond de la maladie de Mnire

La btahistidine est indique dans le traitement de fond de la maladie de Mnire, car elle semble avoir une action directe sur lhydrops labyrinthique.

Chirurgie
Elle est indique en cas de vertige invalidant rsistant au traitement mdical, essentiellement dans la maladie de Mnire, et dans les stules prilymphatiques post-traumatiques.

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Tableau II. Diagnostic des principaux vertiges priphriques [3].

Maladie Maladie de Mnire Contexte clinique Antcdent de vertiges Triade symptomatique : vertige, surdit, acouphnes VPPB Antcdent traumatique frquent Vertige rotatoire intense, uniquement aux changements de positions Vertiges rcurrents Neurinome du VIII Neuronite vestibulaire Fracture du rocher, barotraumatisme, commotion labyrinthique Fistules prilymphatiques Antcdent de vertiges Pas dantcdent Pas dantcdent ni contexte Contexte traumatique Chronique avec crises itratives Vertige chronique de tout type Grande crise sur quelques jours Vertige aigu Non Oui Non Oui Normale Normale Normale Normale ou perforation ou hmotympan Normale ou perforation Absents Souvent absents Syndrome priphrique typique Syndrome priphrique typique souvent fugace Souvent absents Chronique avec crises itratives Non Normale Absents Prol volutif Chronique avec crises itratives Oui Signes auditifs Otoscopie Normale Signes vestibulaires spontans Absents en dehors de la crise

Contexte traumatique ou aprs chirurgie de ltrier Vertige volontiers positionnel, leffort ou au mouchage

Vertige aigu ou chronique

Oui

VPPB : vertige bnin paroxystique de position.

Philippe Bordure : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Olivier Malard : Interne des Hpitaux. Catherine Calais : Praticien hospitalier. Franois Legent : Professeur des Universits, chef de service. Clinique ORL et chirurgie cervicofaciale, centre hospitalier universitaire rgional de Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44035 Nantes, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : P Bordure, O Malard, C Calais et F Legent. Vertige. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0430, 1998, 4 p

Rfrences
[1] Calais C, Legent F. Y a-t-il des gestes thrapeutiques immdiats pratiquer chez un patient vertigineux ? Concours med 1996 ; 24 : 1659-1664 [2] Legent F, Bordure P. Les stules prilymphatiques post-traumatiques. Bull Acad Natl Med 1994 ; 178 : 34-45 [3] Sauvage JP, Enaux M, Bories F. Diagnostic tiologique des vertiges. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-200-A-10, 1994 : 1-14 [4] Tran Ba Huy P, Waele (de) C. Les vertiges et le praticien. Paris : John Libbey Eurotext, 1996