Neurologie d'anévrysme ?
A: Céphalée aiguë + hémiplégie initiale
Une méningite à liquide clair peut être causée par une
infection à :
A: Pneumocoque
B: Listeria
C: Brucella
D: Méningocoque
E: B.K.
Corrigé : ABCDE
A, D: en cas de méningite gravissime, réaction à liquide
clair par sidération des polynucléaires neutrophiles
(précédent le décès du patient).
L'hypertension intracrânienne dite "bénigne" :
A: Est en rapport avec une tumeur cérébrale bénigne
B: Est caractérisée par un scanner toujours normal
C: S'accompagne d'un oedème au fond d'oeil
D: Peut être d'origine médicamenteuse
E: Ne contre-indique pas la ponction lombaire
Corrigé : CDE
B: HTIC à petits ventricules.
C: risque de cécité par atrophie optique de stase.
D: ex: tétracyclines; E: l'évacuation par ponction
lombaire fait partie du traitement.
Les absences "petit mal":
A: S'observent surtout chez l'adulte
B: Sont améliorées par la CARBAMAZEPINE
(TEGRETOL*)
C: Comportent à l'électroencéphalogramme des pointes
ondes à 3 cycles par secondes
D: Sont traitées efficacement par l'acide VALPROIQUE
(DEPAKINE*)
E: S'accompagent de sensations psychiques de "déjà
vu" ou de "déjà vécu"
Corrigé : CD
A: surtout chez l'enfant.
B, D: acide valproique ou ethosuximide (Zarontin*)
sont les médicaments les plus actifs.
E: dans les épilepsies partielles touchant les aires
associatives.
Un enfant de 3 ans, sans antécédent et bien portant le
matin même, est amené dans l'après-midi aux Urgences
de l'hôpital dans un coma de stade II, sans signe de
localisation, mais avec une hypothermie à 35°5. Quel(s)
diagnostic(s) évoquer en premier?
A: Traumatisme crânien méconnu
B: Coma hyperglycémique
C: Méningite
D: Intoxication médicamenteuse
E: Ingestion alcool
Corrigé : DE
D, E: premières causes d'hypothermie chez l'enfant.
Parmi les propositions suivantes laquelle (lesquelles)
est (sont) compatible(s) avec le diagnostic d'hémorragie
méningée sous-arachnoïdienne pure par rupture
1
B: Céphalée brutale isolée
C: Céphalées aiguë + ptosis et mydriase unilatéraux
D: Céphalée brutale + syndrome méningé + fièvre
d'installation secondaire
E: Céphalée brutale + troubles de conscience
progressifs
Corrigé : BCDE
A: évoque un hématome intra-cérébral associé à une
hémorragie cérébro-méningée.
C: évoque un anévrisme de la communicante antérieure,
avec atteinte du III.
Devant un traumatisme crânien chez l’enfant, quel(s)
signe(s) doit (doivent) conduire à pratiquer un scanner
en urgence ?
A. Vomissements répétés
B. Signes focaux déficitaires
C. Convulsions
D. Troubles de la conscience
E. Otorragie
Corrigé : A B C D E
L’engagement temporal droit compliquant une
hypertension intra-crânienne se traduit par :
A. Des troubles de la conscience
B. Une mydriase droite
C. Une décérébration
D. Des crises comitiales généralisées
E. Des troubles du rythme respiratoire
Corrigé : A B C
A et C : atteinte du tronc cérébral dans son étage
mésencéphalique.
B : signe le plus précoce, atteinte des fibres intrinsèques
du III homolatéral à l’engagement.
E : plutôt évocateur d’atteinte bulbaire par engagement
des amygdales cérébelleuses.
La méningite tuberculeuse de l’enfant :
A. Est une méningite granulomateuse
B. Est toujours la conséquence d’une dissémination
hématogène
C. Prédomine à la convexité du cerveau
D. Peut être révélée par un syndrome de Schwartz-
Bartter
E. Est une méningite lymphocytaire,
hyperprotéinorachique et hyperglycorachique
Corrigé : A B D
B : contamination par voie respiratoire puis diffusion
hématogène.
C : prédomine à la base du cerveau.
E : hypoglycorachie.
Une sténose athéromateuse de la carotide interne près
de son origine :
A. Peut être asymptomatique
B. Peut se compliquer d’une thrombose carotidienne
C. Peut entraîner des accidents ischémiques
transitoires par embols plaquettaires d’aval
D. Peut, dans certaines conditions, être l’objet d’un
traitement chirurgical
E. Peut être visualisée par l’angiographie numérisée
Corrigé : A B C D E
Retenez parmi les propositions ci-dessous celle(s) qui
est (sont) conforme(s) au cadre de l’épilepsie
généralisée primaire :
A. Normalité de la TDM encéphalique
B. Antécédents familiaux d’épilepsie
C. Crises consistant en absences petit mal typiques
D. Foyer de pointes-ondes temporal unilatéral à
l’E.E.G.
E. Notion d’une souffrance néonatale
Corrigé : A B C
D est en faveur d’une épilepsie partielle temporale.
E évoque une épilepsie secondaire par anoxie cérébrale.
Les résultats de l'examen direct bactériologique du
liquide céphalo-rachidien, eau de riz, prélevé chez un
enfant de 2 ans, sans antécédent particulier, sont
négatifs. Quel est votre premier choix thérapeutique ?
A. Pénicilline G
B. Amoxicilline
C. Chloramphénicol
D. Cefotaxime
E. Gentamycine
Bonne(s) réoponse(s) : D
Céfotaxime ; conférence de consencus 1996 : C3G en
1ère intention dans les méningites purulentes chez
l’enfant de moins de 2 ans.
Une crise épileptique olfactive :
A. Est générée par une atteinte de l'uncus
B. Impose la réalisation d'une imagerie
neuroradiologique
C. Doit être considérée a priori comme d'origine
tumorale
D. Ne nécessite pas d'imagerie neuroradiologique si
l'EEG est normal
E. Alterne souvent avec des crises bravais-
jacksoniennes motrices
Bonne(s) réponse(s) : A B
A : crise unciné ou hippocampique (partie interne du
lobe temporal).
B : IRM de préférence.
D : non, l’ECG peut être normal.
E : une altération de la conscience et autres
manifestations épileptiques peuvent l’accompagner.
Les radiographies de crâne chez un enfant atteint
d'hypertension intracrânienne peuvent montrer :
A. Une accentuation des empreintes osseuses
cérébrales
B. Une disjonction des sutures
C. Un élargissement de la selle turcique
D. Une hyperostose frontale interne
E. Un amincissement du dorsum sellae
Bonne(s) réponse(s) : A C E
2
A C E sont les trois signes classiques et non spécifiques
d’HTIC sur la radio du crane.
B : vrai chez le nourrisson.
En faveur de l'origine listérienne d'une méningite chez
l’adulte, vous retenez :
A. Liquide céphalorachidien clair
B. Formule panachée des éléments blancs
C. Atteinte des nerfs crâniens bulboprotubérantiels
volontiers unilatérale
D. Hypoglycorachie toujours présente
E. Isolement constant du germe par culture du sang
Bonne(s) réponse(s) : A B
A : peut également être purulent.
B : 25 % des cas.
C : atteinte souvent dffuse.
D : 50 % seulement.
E : hémocultures fréquemment positives mais pas
constamment.
En faveur d'un ramollissement sylvien superficiel
gauche chez un droitier on retient :
A. La topographie brachio-faciale du déficit droit
B. L'association du déficit à des troubles de la
sensibilité de l'hémicorps droit
C. Une hémiasomatognosie
D. Une hémianopsie latérale homonyme gauche
E. Un signe de Babinski droit
Bonne(s) réponse(s) : A B E
C : se voit en cas d’atteinte de l’hémisphère mineur
(droit)
D : HLH controlatérale.
Parmi les propositions suivantes sur le méningocoque,
lesquelles sont exactes ?
A. Ce sont des diplocoques à Gram+
B. Très sensibles à la température
C. Parfois présents dans l'oropharynx d'un sujet sain
D. Pathogènes uniquement pour l'espèce humaine
E. Sensibles à la pénicilline G
Bonne(s) réponse(s) : B C D E
Noter la ou les mention(s) exacte(s). Les médicaments
suivants peuvent être utilisés comme antiépileptiques :
A. -Chlorpromazine (Largactil®)
B. Diazépam (Valium®)
C. Lithium (Téralithe®)
D. Carbamazépine (Tégrétol®)
E. Ethosuximide (Zarontin®)
Bonne(s) réponse(s) : B D E
A : c’est un neuroleptique.
E : dans les épilepsies petit mal.
Un hématome extradural apparaît en
tomodensitométrie:
A. Sous la forme d'hyperdensité
B. Sous la forme d'hypodensité
C. Sous la forme d'une image falciforme
D. Sous la forme d'une lentille biconvexe
E. Le plus souvent associé à un trait de fracture
Bonne(s) réponse(s) : A D E E. Le Diazepam (Valium®) intra-rectal est le
traitement de choix si elles se prolongent
En l'absence de traitement, un malade présentant une Corrigé : A B C E
hémorragie méningée d'origine anévrismale est exposé
au(x) risque(s) de : Devant un traumatisme crânien, quelles situations
A. Méningite justifient un scanner encéphalique en urgence ?
B. Récidive hémorragique A. Coma avec signe de focalisation
C. Ischémie dans le territoire de l'artère porteuse B. Coma sans signe de focalisation
D. Hydrocéphalie C. Perte de connaissance initiale
E. Paralysie du VII D. Sensations vertigineuses
Bonne(s) réponse(s) : B C D E. Amnésie des faits
B : 20 % des cas. Corrigé : A B C
C : par vasospasme artériel.
Un liquide céphalorachidien clair, comportant 300
Le seul traitement logique d'une hypertension intra- éléments (90% lymphocytaires), une protéinorachie à
crânienne par tumeur frontale droite en cas d'apparition 0,8 g/l et une glycorachie à 0,6 g/l est évocateur avant
de troubles de la conscience est, en urgence, avant tout de :
l'abord chirurgical de la lésion : A. La normalité
A. L'emploi de diurétiques type furosémide (Lasilix) B. Une méningite virale
B. La mise en position tête basse du malade C. Une méningite tuberculeuse
C. L'emploi de corticoïdes D. Une méningite à méningocoque
D. L'hypotension artérielle systémique E. Une maladie à prions
E. La ponction-drainage de LCR au niveau d'une Corrigé : B
corne frontale A condition que la glycémie soit à 1 g/l.
Corrigé : C
A l'occasion d'un accident hémorragique sévère au
Un enfant de 13 ans, traité depuis l'âge de 11 ans par cours d'un surdosage thérapeutique par l'héparine,
Depakine® per os pour une épilepsie essentielle, fait indiquez la mesure qui vous paraît la plus appropriée :
une nouvelle crise convulsive. Quel est l'examen A. Demander en urgence un taux de prothrombine
complémentaire à faire en urgence ? B. Injecter en urgence du PPSB à la dose de 20 U/kg
A. Electro-encéphalogramme C. Injecter du sulfate de protamine par voie
B. Tomodensitométrie cérébrale intraveineuse à la même dose en unités que celle de
C. Dosage de la dépakinémie la dernière injection d'héparine
D. Dosage de la glycémie D. Injecter 20 mg de vitamine K par voie intraveineuse
E. Fond d'oeil E. Transfuser du plasma frais congelé pour neutraliser
Corrigé : D l'héparine circulante
L'hypoglycémie est une situation épileptogène, à Corrigé : C
éliminer en urgence devant une nouvelle crise La protamine neutralise l'héparine (1 mg pour 100 UI
convulsive. d'héparine).

Au lendemain d'une perte de connaissance survenue Un malade affecté d'une sténose carotidienne gauche
sans témoins, un examen complémentaire peut apporter peut présenter du fait de celle-ci :
la certitude que le patient a convulsé (I'ECG est A. Une amaurose transitoire de l'œil gauche
normal). Lequel ? B. Une aphasie transitoire
A. Electroencéphalogramme C. Une diplopie transitoire
B. Electromyogramme D. Une hémiparésie transitoire droite
C. Hyperkaliémie E. Une hémianesthésie transitoire
D. Elévation de la C.P.K. Corrigé : A B D E
E. Alcoolémie A et D : syndrome optico-pyramidal.
Corrigé : A Aphasie transitoire par atteinte de l’hémisphère
En montrant des signes de la série comitiale. dominant (G).

Les convulsions hyperthermiques du nourrisson : Un lycéen présente une méningite à méningocoques de

A. Surviennent lors d'un changement rapide de la
température centrale
B. Une infection ORL est le plus souvent responsable
de l'hyperthermie
C. Peuvent récidiver
D. L'évolution vers l'épilepsie est la règle
sérogroupe B. Quelle(s) mesure(s) prophylactique(s)
prenez-vous ?
A. Prescrire un vaccin antiméningococcique à tous les
élèves de la classe
B. Prescrire une chimioprophylaxie avec une
ampicilline (2 g/jour) aux sujets contacts proches

3
C. Prélèvement rhinopharyngé chez tous les élèves de C : l’embolie peut être d’origine cardiaque ou artérielle
la classe pour rechercher le méningocoque (crosse de l’aorte, carotide).
D. Déclarer la maladie
E. Prescrire une chimioprophylaxie par rifampicine Parmi les antibiotiques suivants, lequel (lesquels) ne
pendant 2 jours aux sujets contacts proches franchi(ssen)t pas ou très mal la barrière
Corrigé : D E hémoméningée?
Classique. A. Cefotaxime
B. Spiramycine
Quels sont, parmi les suivants, les signes C. Chloramphénicol
ophtalmologiques relatifs à une hypertension D. Colimycine
intracrânienne ? E. Gentamicine
A. Paralysie du VI Corrigé : B D E
B. Glaucome
C. Oedème papillaire Quel est, dans la liste suivante, le virus (ou la catégorie
D. Episodes d'amblyopie de virus) le plus souvent à l'origine de méningites
E. Nystagmus lymphocytaires de l'enfant ?
Corrigé : A C A. Echovirus
B. Herpès
Parmi les effets indésirables suivants, quel(s) est(sont) C. Adénovirus
celui(ceux) que l'on peut observer au cours d'un D. Virus de la grippe
traitement par la phénytoïne (Dihydan®) ? E. Virus de la rougeole
A. Syndrome cérébelleux Corrigé : A
B. Nystagmus
C. Hyperplasie gingivale Lorsqu'un scanner montre un hématome intracérébral,
D. Anémie macrocytaire quand faut-il poursuivre le bilan par une artériographie?
E. Acroparesthésie A. Hématome dû aux anticoagulants
Corrigé : A B C D B. Hématome de la capsule interne
C. Sujet jeune
Les 3 germes les plus fréquemment responsables d'une D. Hématome de la vallée sylvienne
méningite purulente néonatale sont : E. Hématome interhémisphérique frontal
A. Escherichia coli Corrigé : C D E
B. Hemophilus influenzae B : évocateur d’HTA
C. Listeria monocytogenes C : surtout non hypertendu
D. Méningocoques B D : évoque un anévrysme artériel de l’artère cérébrale
E. Streptocoques B moyenne ou de l’artère communiquante antérieure (E).
Corrigé : A C E
Parmi les crises d'épilepsie suivantes, quelle(s) est
L'anévrisme artériel intracrânien : (sont) celle(s) dont la survenue conduirai(en)t à
A. Siège plus volontiers à la périphérie des territoires remettre en cause un diagnostic d'épilepsie généralisée
artériels idiopathique (primaire) ?
B. Est parfois vu sur la radiographie simple du fait de A. Myoclonies massives du réveil
sa calcification B. Crises Bravais-Jacksoniennes
C. Peut être multiple C. Crises grand-mal
D. Est une malformation congénitale héréditaire D. Absences petit-mal
E. Est le plus fréquent dans le territoire carotidien que E. Crises partielles complexes
vertébro-basilaire Corrigé : B E
Corrigé : B C E B : crise partielle somato-motrice
A : faux, c’est plutôt proximal à la base du crâne, près A, C et D : sont des crises généralisées primaires
du polygone de Willis, les anévrismes mycotiques sont
plutôt distaux. En présence d’une perte de connaissance, le meilleur
D : cela peut être héréditaire, mais ce n’est pas constant. signe d’épilepsie est :
E : 90 % dans le territoire carotidien A. Début brutal
B. Perte d’urine
Un infarctus cérébral peut être la conséquence de : C. Polyurie post-critique
A. Une phlébite cérébrale D. Amnésie de la crise
B. Une obstruction carotidienne extracrânienne E. Morsure de la langue
C. Une embolie Corrigé : E
D. Un spasme après rupture d'anévrysme En particulier quand elle est latérale.
E. Un abcès cérébral L’amnésie de la crise est classique.
Corrigé : A B C D
4
 C : principal facteur de risque d’AVC hémorragique.
L’examen cytobactériologique d’un LCR prélevé chez Les autres sont les coagulopathies, l’éthylisme, les
un adulte jeune montre : 1800 éléments par mm3 avec MAV, l’hypocholestérolémie…
90 % de polynucléaires, 10 % de lymphocytes et
présence de rares diplocoques à Gram négatif. Le germe Les éléments suivants sont en faveur d’une méningite
le plus probablement en cause est : bactérienne :
A. Streptococcus pneumoniae A. Trouble de conscience
B. Haemophilus influenzae B. Syndrome méningé franc
C. Neisseria meningitidis C. Globules blancs < 500 maga/L
D. Escherichia coli D. Protéinorachie > 1 g/L
E. Listeria monocytogènes E. Rapport glycorachie/glycémie < 0,5
Corrigé : C Corrigé : B D E

Le traitement actuel le plus logique, en première Concernant la méningo-encéphalite herpétique :

intention dans l'épilepsie petit mal avec absences A. Sa découverte doit faire systématiquement
typiques de l'enfant est : rechercher une immunodépression sous-jacente
A. La DEPAKINE® (valproate de sodium) (SIDA)
B. Le ZARONTIN® (éthosuximide) B. Des crises comitiales en émaillent fréquemment
C. Le TEGRETOL® (carbamazépine) l’évolution
D. Le RIVOTRIL® (clonazepam) C. Son traitement fait appel à l’acyclovir par voie
E. Le GARDENAL® (phénobarbital) injectable
Corrigé : A D. Elle est provoquée par une immuno-infection à
Mieux supporté que B (Zaroutier) Herpès virus simplex de type 2
E. La récupération sans séquelle est la règle
Une dissociation albumino-cytologique du liquide Corrigé : B C
céphalorachidien peut s'observer dans :
A. Polyradiculonévrite Parmi les causes suivantes de méningites
B. Neuropathie diabétique lymphocytaires aiguës, indiquez les deux étiologies les
C. Compression médullaire plus fréquemment rencontrées dans les pays tempérés
D. Maladie d'Alzheimer dans l’état actuel des connaissances :
E. Maladie de Parkinson A. Herpèsvirus (virus herpès simplex, virus varicelle-
Corrigé : A B C zona)
Augmentation de la protéinorachie sans réaction B. Arbovirus (dengue, encéphalite à tiques)
cellulaire C. Arénavirus (chorioméningite lymphocytaire, Lassa)
D. Paramysovirus (virus des oreillons, virus de la
La prophylaxie dans l'entourage d'un enfant de deux ans rougeole)
élevé à domicile et porteur d'une méningite à E. Entérovirus (coxsackievirus, echovirus)
méningocoque du groupe B : Corrigé : D E
A. S'applique aux frères et sœurs Parmi les antiépileptiques suivants, quels sont ceux qui
B. S'applique aux deux parents sont actifs sur l’épilepsie petit mal ?
C. S'applique aux écoles où sont scolarisés les frères et A. Valproate de sodium (DEPAKINE®)
sœurs B. Ethosuximide (ZARONTIN®)
D. Repose sur l'administration de Pénicilline orale C. Hydantoïnes (DIHYDAN®)
E. Repose sur la vaccination D. Carbamazépine (TEGRETOL®)
Corrigé : A B E. Diones (EPIDIONE®)
"On doit faire la prophylaxie des frères et sœurs, Corrigé : A B
parents vivant au domicile ;" camarades proches. La
prophylaxie d’une école entière et la désinfection des L’hématome extradural :
locaux est inutile. A. Est une complication tardive d’un traumatisme
crânien
Les facteurs de risque d’une hémorragie cérébrale sont : B. Survient habituellement après un intervalle libre
A. Un antécédent d’hémorragie cérébrale C. Peut s’accompagner de signes d’engagement
B. La contraception orale temporal
C. L’hypertension artérielle D. Est la cause la plus fréquente d’engagement central
D. La présence d’une malformation vasculaire E. Se traduit par une hyperdensité biconcave au
cérébrale scanner
E. Augmentation du taux de l’HDL cholestérol Corrigé : B C
Corrigé : A C D A : précoce
E : biconvexe

5
Concernant l’hématome sous dural chronique, quelle est E. Paralysie de l'hémilangue droite
la proposition fausse ? Corrigé : C D
A. Est plus fréquent après 75 ans A : non, c’est un syndrome alterne (bulbaire) sensitif,
B. Peut se manifester par un tableau de démence les voies pyramidales sont respectées.
rapidement évolutif C : droit (atteinte des nerfs mixtes).
C. Nécessite un scanner cérébral D : CBH droit.
D. Peut être évacué quel que soit l'âge du patient E : le XII est respecté.
E. Relève d'un traitement corticoïde et d'une
réhydratation Où se situe la lésion responsable ?
Corrigé : E A. Pédonculaire
E : seule réponse fausse B. Pariétal
C. Pédoncule cérébelleux moyen
Un coma fébrile chez un patient revenu d'Afrique D. Protubérance
depuis 10 jours doit faire évoquer obligatoirement : E. Fossette latérale du bulbe
A. Une méningite purulente Corrigé : E
B. Une amibiase disséminée E : région rétro-olivaire du bulbe.
C. Une bilharziose
D. Un paludisme Le scanner montre un infarctus cérébelleux. Quelle est
E. Une leishmaniose viscérale la cause la plus probable de cet infarctus ?
Bonne(s) réponse(s) : A B D A. Athérosclérose
B : due aux amibes libres (méningo-encéphalites). B. Embolie cardiaque
E : Incubation de 2 à 6 mois. C. Dissection artérielle
D. Accident de la pilule
Lors d'un coma, l'existence de sueurs profuses et d'un E. Migraine compliquée
réflexe cutané plantaire en extension des 2 côtés doit Corrigé : C
faire évoquer un des diagnostics suivants : C : notion de traumatisme cervical et de cervicalgie,
A. Un coma acidocétosique dissection de l’artère;vertébrale droite.
B. Un coma éthylique
C. Un coma endocrinien Quelle est la séquelle la plus fréquente du syndrome de
D. Un coma hypoglycémique Wallenberg ?
E. Un coma barbiturique A. Troubles vertigineux
Corrigé : D; B. Troubles de la déglutition
Il faut toujours réaliser une glycémie capillaire devant C. Troubles de la phonation
des troubles de conscience. D. Troubles sensitifs
E. Troubles cérébelleux
Corrigé : D
Cas cliniques D : possibilité d’apparition secondaire de douleurs
1- Une jeune femme de 28 ans, sans antécédent hyperpathiques.
remarquable (TA : 120/70 mmHg à un récent contrôle
de la médecine du travail), suivant une contraception
par oestroprogestatif, éprouve subitement un vertige 2- Un jeune homme de 22 ans est hospitalisé en urgence
rotatoire intense, accompagné de vomissements, de dans un état comateux à la suite d'un accident de la voie
paresthésies de la moitié droite du visage et d'une publique. Il émerge du coma au bout de 2 jours et
dysphonie sans acouphène. Depuis 4 jours, suite à une l'examen montre alors une paralysie complète de
chute accidentelle sans gravité au cours de laquelle elle l'hémiface droite avec impossibilité d'occlusion
s'était « tordue le cou », elle se plaignait d'une douleur palpébrale du côté droit. Il se plaint par ailleurs de
de la nuque et de l'occiput du côté droit. L'examen vertiges et d'une diminution de l'audition du côté droit.
clinique permet les constatations suivantes : nystagmus L'examen local retrouve du sang dans le conduit auditif
horizontal (gauche) et rotatoire (horaire), hypoesthésie externe avec un hémotympan. Les radiographies
de la moitié droite du visage, dysmétrie des membres mettent en évidence un trait de fracture sur le rocher
droits. Hypoesthésie thermo-algique des membres droit.
gauches et de la moitié gauche du tronc. Vous concluez
à un syndrome de Wallenberg. L'origine périphérique de la paralysie faciale est
affirmée sur :
Quels signes d'examen manquent dans cette description A. Le caractère total de la paralysie
pour que le syndrome de Wallenberg soit complet ? B. L'impossibilité d'occlusion palpébrale
A. Babinski gauche C. La découverte secondaire de la paralysie
B. Paralysie de la verticalité du regard D. L'existence d'un trismus
C. Paralysie de l'hémivoile E. L'anesthésie de l'hémiface
D. Myosis droit Corrigé : B
6
A : Total ne veut pas dire territoire facial supérieur et
inférieur, mais absence complète de mouvement.
Quels examens complémentaires doivent être
demandés?
A. Tomodensitométrie du rocher
B. Tomographie du rocher
C. Scanner cérébral
D. Audiométrie tonale
E. Potentiels évoqués somesthésiques
Corrigé : A C D
D : Pour explorer la fonction auditive. Examen
demandé à la sortie du coma.
Quelle(s) complication(s) peut(peuvent) entraîner les
fractures du rocher
A. Cophose
B. Aréflexie vestibulaire
C. Névralgie faciale
D. Liquorrhée cérébrospinale
E. Hyperesthésie faciale
Corrigé : A B C D E
C – E : Par atteinte du ganglion de Gasser dans sa partie
supra-pétreuse.
L'apparition secondaire de la paralysie faciale est en
faveur d'un des types de lésion suivants, lequel ?
A. Perte de substance
B. Section incomplète
C. Oedème
D. Section complète
E. Aucune des propositions ci-dessus
Corrigé : E
C'est vraisemblablement par le biais d'un hématome.
3- Une femme de 58 ans, sans antécédents particuliers,
est admise à l’hôpital pour un tableau de méningo-
encéphalite fébrile avec troubles de la conscience et de
la vigilance. L’examen clinique ne décèle pas de signes
apparents de focalisation neurologique. On trouve par
l’interrogatoire de l’entourage l’existence de céphalées
et d’un état d’irritabilité depuis quelques jours.
Il n’y a pas de notion de séjour à l’étranger. A l’entrée :
La température est de 38,5°C.
La radio de thorax et le fond d’œil sont normaux.
La ponction lombaire ramène un liquide claire
légèrement hypertendu, contenant 40 cellules/mm3 dont
80 % de lymphocytes, 300 globules rouges/mm3 et une
protéinorachie à 0,78 g/L, une glycorachie normale.
La sérologie V.I.H. est négative.
La tomodensitométrie objective une zone d’hypodensité
en région temporale.
Quel est le principal signe qui permet d’évoquer
fortement une étiologie virale ?
A. La présence de fièvre
B. La présence de lymphocytes dans le LCR
C. L’absence de séjour à l’étranger
D. L’âge de la patiente
7
E. L’absence d’antécédents
Corrigé : B
Méningite lymphocytaire
Parmi les signes suivants, quel est celui qui permet
d’évoquer l’étiologie herpétique ?
A. Présence d’ondes lentes diffuses à
l’électroencéphalogramme
B. Présence d’hématies dans le LCR
C. Zone d’hypodensité temporale à la
tomodensitométrie cérébrale
D. Existence de troubles de la conscience
E. Absence d’œdème au fond d’œil
Corrigé : C
Atteinte temporale caractéristique
Quels sont parmi les examens complémentaires
suivants ceux qui ont un intérêt pour le diagnostic
rapide de méningo-encéphalite herpétique ?
A. Recherche du virus herpétique dans le LCR par
culture
B. Dosage comparatif des anticorps lgG et lgM anti
herpès simplex virus dans le sérum et le LCR
C. Dosage de l’interféron alpha dans le LCR
D. Recherche d’ADN du virus herpès simplex dans le
LCR par polymerase chain reaction (PCR)
E. Recherche virale dans la biopsie cérébrale
stéréolaxique
Corrigé : B C D
Quelle est la thérapeutique de choix à instaurer le plus
rapidement possible ?
A. Gammaglobulines spécifiques anti herpès simplex
virus
B. Ganciclovir par voie intraveineuse
C. Interféron alpha par voie générale
D. Aciclovir par voie intraveineuse
E. Association ampocilline-aminoside
Corrigé : D
Quelles sont les évolutions possibles de la méningo-
encéphalite herpétique traitée de façon non adaptée ?
A. Evolution vers le coma et la mort
B. Guérison sans séquelles
C. Troubles aphasiques résiduels
D. Comitialité résiduelle
E. Troubles mnésiques résiduels
Corrigé : A C D E
4- Monsieur X., 33 ans, est adressé en urgence pour
syndrome méningé avec hyperthermie majeure.
L'interrogatoire révèle que ce patient a déjà eu deux ans
auparavant une méningite rapidement guérie par une
antibiothérapie. La ponction lombaire ramène un
liquide eau de riz contenant du pneumocoque.
Quelles causes devez-vous rechercher de principe à
cette méningite récidivante ?
A. Profession exposant le patient à la manipulation de
déchets souillés
B. Antécédents de traumatisme crânien
C. Existence de lésion cutanée congénitale de la ligne
médiane
D. Infection digestive récente
E. Infection O.R.L. récidivante
Corrigé : B E
L'évolution immédiate se fait vers l'aggravation avec
crises convulsives généralisées puis survenue d'une
exophtalmie avec ophtalmoplégie. Ce tableau signe la
survenue :
A. D'une thrombophlébite cérébrale
B. D'un abcès temporal
C. D'une thrombophlébite du sinus caverneux
D. D'un ramollissement hémorragique frontal
E. D'une hydrocéphalie aiguë
Corrigé : A C
Finalement l'antibiothérapie et le traitement anti-
convulsivant permettent de faire régresser la
symptomatologie. Quels examens devez-vous
programmer pour retrouver la cause de ces méningites
récidivantes ?
A. Radiographie du crâne
B. Tomographie des sinus maxillaires
C. Bilan dentaire
D. Scanner centré sur la base du crâne (rocher et
ethmoïde)
E. Examen O.R.L. complet
Corrigé : B C D E
La radiographie du crâne est inutile.
Les deux examens morphologiques importants sont le
scanner de la base du crâne et le transit isotopique du
LCR.
B - C : recherche d’une porte d’entrée ORL ou
stomatologique.
La prévention d'une récidive méningitique peut relever :
A. D'une vaccination contre le pneumocoque
B. D'une antibiothérapie prolongée
C. D'un traitement chirurgical d'une lésion mise en
évidence au cours des investigations
D. D'un changement de mode de vie avec profession
en situation aménagée de préférence sédentaire
E. De la prescription de gamma-globulines 3 fois par
an
Corrigé : C
La récurrence de ces méningites peut exposer plus
tardivement le patient à des complications qui peuvent
être:
A. Comitialité
B. Hydrocéphalie
C. Lésions démyélinisantes de la substance blanche
D. Troubles visuels par atrophie optique
E. Syndrome vestibulaire
Corrigé : A B D
D : par hypertension intracrânienne.
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Dossiers cliniques
1- Un sujet de 40 ans, sans antécédents pathologiques à
brusquement au cours d'un effort une céphalée de
grande intensité l'obligeant à interrompre son activité.
Elle est rapidement accompagnée d'une sensation de
déséqulibre et de vomissements. Le patient doit s'aliter.
Apparait alors une chute de la paupière droite.
L'examen met en évidence une raideur de la nuque et un
signe de Kernig et de Brudzinski confortant l'hypothèse
d'hemorragie méningée.
Question n° 1 : Qu'attendez-vous de l'examen clinique
de l'oculomotricité ?
Corrigé : Atteinte du III. Oculomotricité extrinsèque:
strabisme divergent, abolition de l'adduction, de
l'élevation, de l'abaissement de l'oeil droit avec diplopie
augmentée. Intrinsèque: mydriase droite aréflexique,
paralysie de l'accommodation.
Question n° 2 : Quelle est la cause la plus probable de
l'hémorragie méningée ?
Corrigé : Rupture d'anévrysme artériel intracranien.
Question n° 3 : Quelle en est la localisation ?
Corrigé : L'atteinte du nerf oculaire commun (III) droit
évoque un anévrysme de la terminaison de la carotide
interne droite dans sa portion supra-clinoïdienne.
Question n° 4 : Quel(s) signe(s) radiologique(s)
recherchez-vous sur la tomodensitométrie pratiquée en
urgence ?
Corrigé : -Hémorragie méningée: hyperdensité
spontanée des espaces sous-arachnoïdiens prédominant
au niveau du siège de l'anevrysme. -Visualisation de
l'anevrysme (parfois). Diagnostic différentiel: MAV,
tumeurs. Complications: hydrocéphalie, ischémie...
Question n° 5 : Qu'attendez-vous de l'artériographie à
titre diagnostique ?
Corrigé : - Diagnostic de l'anevrysme artériel : aspect,
siège, taille, forme, collet; état de l'artère porteuse,
(choix thérapeutique).
- Autres anévrysmes associés, MAV. - Arrêt de l'examen
en cas de venospasme (risque d'ischémie).
Question n° 6 : Qu'évoque l'apparition d'une
hémiplégie ?
Corrigé : AVC ischémique par vasospasme de la
carotide interne ou des ses branches.
2-Ce lycéen de 17 ans, sans antécédent médical notable
notamment allergique, est adressé aux Urgences
Médicales par son médecin traitant pour une suspicion
de méningite. Le patient explique souffrir depuis
quelques heures de céphalées très intenses, aggravées
par le bruit et la lumière, et avoir vomi à plusieurs
reprises. A l'examen : – Température = 40°C - TA =
11/07 cmHg - pouls = 95/mn régulier – Patient
spontanément couché en chien de fusil, dos tourné à la
lumière – Nuque franchement raide avec signe de
Kernig – Etat de conscience normal – Absence de signe
neurologique de focalisation – Quelques taches
purpuriques sur chacune des jambes – Reste de
l'examen clinique normal Les parents du patient, fort
inquiets, vous apprennent que deux cas similaires se
seraient déclarés au lycée ces deux derniers jours. Vous
évoquez à juste titre une méningite à méningocoque.
Question n°1 : Quels sont dans cette observation les
éléments en faveur d'une telle étiologie ?
Corrigé :
* On évoque une méningite bactérienne aiguë : le
syndrome méningé fébrile : céphalées intenses avec
photo-phono-phobie, vomissements et fièvre à 40 °C,
position en chien de fusil, raideur de nuque et;signe de
Kernig positif à l’examen clinique
* L’étiologie méningococcémique est évoquée devant :
– les tâches purpuriques sur les deux membres
inférieurs
– La notion de contage
– La notion d’épidémie en collectivité : 2 cas similaires
dans le lycée
Question n°2 : Décrivez les anomalies
macroscopiques, biochimiques, cytologiques et
bactériologiques typiquement attendues dans le LCR.
Corrigé : Etude du LCR
– macroscopie : aspect trouble, eau de riz voire
purulent, hypertendu ; il peut" être clair
– biochimie : hypoglycorachie avec un rapport
glycorachie/glycémie < 0,5 mmol/l " ;
hyperprotéinorachie souvent > 1 g ;
hyperlactacidorachie ;";hypochlorurorachie
– cytologie : hypercellularité > 500 éléments/mm3 et
> 1000 si le liquide est purulent avec prédominance
des polynucléaires neutrophiles
– bactériologie : examen direct positif après
coloration de Gram et mettant en évidence des
diplocoques gram négatif intra et extracellulaires
– la culture du LCR isole Neisseria Meningitidis et
caractérise la souche B la plus fréquente en France
N.B. :
* Il est possible que le liquide montre une faible
réaction cellulaire mais que les germes soient nombreux
à l’examen direct dans les formes suraiguës.
* Les antigènes solubles n’ont pas leur place ici.
Question n°3 : Détaillez précisément le traitement
antibiotique de première intention chez ce patient.
Corrigé :
* Le traitement antibiotique est une urgence vitale
* Il est débuté dès la réalisation de la ponction
lombaire, sans attendre les résultats du laboratoire
* Le traitement antibiotique de 1ère intention devant
une méningite à méningocoque est une mono
antibiothérapie intraveineuse, bactéricide, en l’absence
d’allergie, active contre le méningocoque à type de
céphalosporines de 3ème génération, céfotaxime,
9
Claforan? 200 mg/kg/j en 4 à 6 injections, adaptée
secondairement à l’antibiogramme
* La durée totale du traitement est de 7 jours après
apyrexie
* Surveillance rapprochée
N.B. : la Conférence de Consensus 1996 sur les
méningites purulentes recommande soit les
céphalosporines de 3ème génération, soit amoxicilline
en 1ère;intention, sachant que 20 % des souches de
méningocoque sont résistantes à l’amoxicilline.
Question n°4 : Le germe est sensible à votre(vos)
antibiotique(s). Quelles modalités de surveillance sont à
instaurer pendant les 2 premières semaines ?
Corrigé :
* La surveillance est faite en milieu hospitalier
* Efficacité du traitement sur :
– disparition du syndrome méningé, température,
état de conscience, signes de localisation neurologique
– hémodynamique par monitoring cardio-tensionnel
et surveillance du pouls et de la pression artérielle
régulière
– régression des éléments purpuriques entourés au
stylo
– surveillance de la disparition des signes infectieux
biologiques : NFS, CRP, stérilisation des
hémocultures
* Tolérance du traitement sur :
– signes de pancarte : pouls, pression artérielle,
température, fréquence respiratoire
– téguments
– points de ponction
– diurèse, fonction rénale, fonction hépatique,
ionogramme sanguin
N.B. : on ne fait pas de ponction lombaire de contrôle
dans les méningites à méningocoque, sauf en cas de
signes de gravité ou de résistance au traitement.
Question n°5 : Détaillez les mesures de prévention
nécessaires vis-à-vis de l'entourage familial et scolaire.
Corrigé :
* Déclaration obligatoire à la DDASS
* Chimioprophylaxie des sujets contacts par
rifampicine : 20 mg/kg/j en 2 prises per os 2 jours de
suite ou 600mg 2 fois par jour pendant 2 jours pour les
adultes
* En cas de contre-indication : spiramycine : 3 x 2 MUI
en 2 prises per os 5 jours de suite
* Vaccination des sujets contacts en cas d’isolement
d’une souche A ou C de méningocoque. Ces mesures
prophylactiques s’appliquent à la famille proche vivant
au même domicile que le malade et à l’ensemble du
lycée devant l’apparition de plus de trois cas similaires
dans l’établissement, y compris le patient lui-même,
le;personnel infirmier et médical ayant été en contact
avec le malade.
3- La maman de Johan, 2 mois, vient consulter car
depuis 10 jours, son fils pleure en fin de nuit, bouge
énormément jusqu’à ce qu’il vomisse et dort plus que
d’ordinaire le reste de la journée. En outre, il refuse les
biberons.
L’examen clinique permet de mettre en évidence une
fontanelle bombante, un regard en coucher de soleil,
une pâleur importante des téguments mais sans lésion
traumatique.
L’enfant est sale, avec des vêtements portés visiblement
depuis quelques jours, à l’odeur désagréable, et une
couche présentant à l’évidence des traces de selles
anciennes. Cela contraste avec l’aspect de la mère qui
semble soigner son image. La lecture du carnet de santé
permet de constater que, lors de la visite du 1er mois,
taille, poids et périmètre crânien étaient sur la courbe
moyenne. Le périmètre crânien est maintenant à +2 DS
et le poids a stagné.
Question n°1 : Comment interprétez-vous les signes
cliniques ?
Corrigé :
Les signes cliniques évoquent :
· Un syndrome d’hypertension intracrânienne :
– Signes fonctionnels : * douleur (pleurs, agitation) ;
vomissements matinaux ; somnolence accrue
– Signes physiques : * fontanelle bombante, regard en
coucher de soleil ; augmentation du périmètre
crânien à +2DS
· Un syndrome anémique : pâleur des téguments
· Une maltraitance (syndrome des enfants secoués
probable) :– hypotrophie staturo-pondérale ; âge jeune ;
défaut d’hygiène ; retard à la prise en charge médicale ;
attitude maternelle inadaptée (manque d’intérêt pour la
gravité de l’état du nourrisson)
Question n°2 : Comment complétez-vous
l’interrogatoire ?
Corrigé :
· Recherche antécédent de traumatisme crânien récent
(chute de la table à langer par exemple)
· Recherche antécédent de maladie hémorragique
personnelle et familiale : hémophilie, maladie de
Willebrandt, purpura thrombopénique.
· Recherche d’un syndrome de malabsorption avec
carences multiples dont carence en vitamine K (diarrhée
rebelle)
· Antécédent récent de déshydratation sévère.
· Antécédent infectieux récent : fièvre ?
Question n°3 : Quels examens complémentaires
demandez-vous et qu’en attendez-vous ?
Corrigé :
· TDM cérébral sans injection de produit de contraste à
la recherche d’un hématome sous-dural aigu, d’un
hématome intraparenchymateux.
· Fond de l’œil à la recherche d’hémorragie rétinienne
· Radios du squelette corps entier à la recherche de
fractures et signes de carences (syndrome de Silverman)
· Numération-formule sanguine, réticulocytes,
ferritinémie dans le bilan d’une anémie aiguë, recherche
d’une anémie constitutionnelle comme diagnostic
différentiel
10
· Plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, temps de
saignement à la recherche d’un trouble de l’hémostase
· Groupe – rhésus-RAI en bilan préopératoire et
prétransfusionnel
· Ionogramme sanguin, protidémie, CRP : recherche de
carences et d’un syndrome infectieux.
Question n°4 : Quel diagnostic suspectez-vous ? Quels
sont les mécanismes physiopathologiques possibles
permettant d’expliquer l’atteinte neurologique?
Corrigé :
· On suspecte un hématome sous-dural aigu
· Mécanismes :
– Syndrome des enfants secoués
– Traumatisme crânien
N.B. : Les secousses répétées de la tête du nourrisson
provoquent des lésions de cisaillement du parenchyme
cérébral sur les structures osseuses de la base du crâne ;
des lésions de décélération. Les veines d’amarrage de la
dure-mère sont superficielles et le parenchyme cérébral
du nourrisson n’occupe pas toute la boite crânienne.
Ces conditions physiologiques expliquent la plus
grande fréquence des hématomes sous-duraux aigus
chez le nourrisson secoué
Question n°5 : Au terme de ce bilan, quelle conduite
adoptez-vous indépendamment des soins directs à
l’enfant ?
Corrigé :
· Hospitalisation en urgence en Neurochirurgie car
danger immédiat
· Signalement judiciaire auprès du procureur de la
République ou de son;substitut en vue d’obtenir une
ordonnance de placement provisoire de l’enfant à
l’hôpital le signalement judiciaire se fait par
l’intermédiaire d’un certificat médical descriptif rédigé
par un médecin thésé, faxé après appel téléphonique
puis envoyé par courrier recommandé avec accusé de
réception et conservation d’un double dans le dossier
médical.
· Signalement administratif auprès du président du
conseil régional de l’aide sociale à l’enfance et alerte de
l’assistante sociale du secteur.
4- Un homme de 35 ans est hospitalisé en urgence pour
céphalées violentes, photophobie, vomissements. Dans
ces antécédents, on trouve la notion d’un souffle
cardiaque découvert au service militaire. Depuis deux
mois, le patient a maigri de 20 kilogrammes et a
présenté à plusieurs reprises, au décours de soins
dentaires, des arthralgies migratrices et des lésions
érythémateuses douloureuses fugaces de la pulpe de
plusieurs doigts. L’examen trouve une température à
38,6°, un pouls à 90/mn, une pression artérielle à
120/80 mmHg. L’auscultation cardiaque trouve un
souffle holosystolique endapexien 3/6, irradiant dans
l’aisselle, sans souffle diastolique associé.
L’auscultation pulmonaire est normale. Il n’existe pas
d’épanchement articulaire détectable. L’examen
neurologique trouve une raideur de la nuque sans déficit
moteur ou sensitif avec un signe de Babinski à gauche.

Question n°1 : Quel diagnostic évoquez-vous pour

expliquer les céphalées ?
Corrigé :
· Hémorragie méningée (ou hémorragie sous-
arachnoïdienne)
· Par rupture d’anévrisme mycotique

Question n°2 : Quelle pathologie causale peut

expliquer l’ensemble du tableau ?
Corrigé :
· Endocardite bactérienne mitrale subaiguë (d’Osler)
Question n°3 : Quels examens à visée neurologique
demandez-vous ?
Corrigé :
· Scanner cérébral sans injection
· Ponction lombaire, réalisée seulement si le scanner
cérébral est normal
· Artériographie cérébrale des « 4 axes »

Question n°4 : Quels examens biologiques

diagnostiques prescrivez-vous ?
Corrigé :
· Hémocultures :
– avant toute antibiothérapie (au moins 2 à 1 heure
d’intervalle)
– répétées (4 à 6 au total sur 3 jours)
– au mieux lors d’un pic fébrile ou d’un frisson
– laboratoire de bactériologie prévenu
· Numération formule sanguine
· C Reactive Protein
· Sérologies : bartonella, coxiella, brucella
· Protéinuries des 24h et facteur rhumatoïde (font partie
des critères mineurs de Duke)

Question n°5 : Une échographie cardiaque est réalisée,

qu’en attendez-vous ?
Corrigé :
· Recherche de signes d’endocardite mitrale :
– végétations, mobiles, vibratiles, et leur localisation
– fuite mitrale, que l’on caractérise et quantifie
– état de l’appareil sous-valvulaire (cordages)
· Recherche de végétations et/ou fuite sur les autres
valves
· Recherche d’un abcès (valvulaire ou périvalvulaire)
· Estimation de la fonction systolique du VG
· Recherche d’un épanchement péricardique
N.B. : L’échographie est transoesophagienne

Question n°6 : Les soins dentaires vous paraissent-ils

importants à prendre en compte, justifiez votre réponse?
Corrigé :
· OUI
· Car la porte d’entrée dentaire est fortement probable
chez ce patient qui était porteur d’une valvulopathie
· On signale des manifestations immunologiques et
vasculaires évocatrices d’endocardite lors de soins
dentaires
11
 B. Prescrire une chimioprophylaxie par rifampicine
pendant 2 jours
C. Prescrire un vaccin antiméningococcique à tous les
élèves de la classe
D. Prescrire une chimioprophylaxie avec une
ampicilline 2g/jour aux sujets contacts proches
E. Prélèvement rhinopharyngé chez tous les élèves de
la classe pour rechercher le méningocoque
Corrigé : A B

En faveur d’un ramollissement sylvien superficiel

gauche chez un droitier, on retient
Examens blancs A. La topographie brachio-faciale du déficit gauche
B. L’association du déficit à des troubles de la
Chez un sujet droitier, on peut évoquer une ischémie du sensibilité de l’hémicorps droit
territoire de l'artère cérébrale antérieure gauche devant : C. Une hémiasomato-anosognosie
A. Aphasie de Wernicke D. Une hémianopsie latérale homonyme gauche
B. Réflexe de préhension de la main gauche E. Un signe de Babinski droit
C. Hémianopsie latérale homonyme droite Corrigé : B E
D. Hémiplégie droite à prédominance crurale
E. Hémiplégie droite à prédominance brachio-faciale Devant un liquide céphalo-rachidien purulent, vous
Corrigé : D retenez en faveur d’une méningite à méningocoque:
A. Notion d’épidémie
A propos des antiépileptiques : B. Association à un purpura pétéchial
A. La phénytoïne (Dihydan) peut induire son propre C. Association à une atteinte des nerfs crâniens
catabolisme D. Otomastoïdite récente
B. Le carbamazépine (Tégrétol) est contre-indiqué en E. Antécédent de traumatisme crânien avec fracture de
cas de bloc auriculo-ventriculaire la base du crâne
C. Le valproate de sodium (Dépakine) est actif sur Corrigé : A B
toutes les formes d’épilepsie
D. Le phénobarbital (Gardénal) peut causer une Tous les signes suivants sauf un entrent dans la
ostéomalacie description d’un syndrome latéro-bulbaire gauche de
E. L’éthosuximide (Zarontin) est utilisé en première type Wallenberg. Lequel ?
intention dans le traitement du petit mal A. Syndrome de Claude Bernard Horner gauche
Corrigé : A B C D B. Vertige rotatoire
C. Hémiplégie droite massive
Les voies de suppléance d’une obstruction carotidienne D. Nystagmus rotatoire dans le regard latéral
sont les artères : E. Hémianesthésie thermo-algique droite respectant la
A. Méningée moyenne face
B. Communicante postérieure Corrigé : C
C. Anastomose cortico-corticale
D. Cérébelleuse supérieure Une hémorragie méningée d’étiologie anévrismale
E. Ophtalmique expose précocement au(x) risque(s) majeur(s) de :
Corrigé : B C E A. Resaignement massif
B. Epilepsie
Parmi les manifestations neurologiques suivantes, C. Infarctus cérébral par spasme
quelle(s) est(sont) celle(s) fréquemment observée(s) à la D. Hypertension intracrânienne
phase initiale d’une méningite aiguë suppurée chez un E. Cécité
nourrisson ? Corrigé : A C D
A. Réflexes ostéotendineux vifs
B. Babinski uni ou bilatéral Concernant les méningites suppurées du nourrisson et
C. Troubles de conscience de l’enfant, au-delà de l’âge de 2 mois, les 3 germes
D. Paralysie du VI volontiers en cause sont :
E. Convulsions A. Listeria monocytogènes
Corrigé : A C E B. Streptocoque du groupe B
C. Neisseria meningitidis
Un lycéen présente une méningite à méningocoque de D. Streptococcus pneumoniae
sérogroupe B. Quelle(s) mesure(s) prendre ? E. Hemophilus influenzae
A. Déclarer la maladie Corrigé : C D E

12
 E. Erythromycine
Qu’est ce qu’une épistaxis méningée ? Corrigé : A C D
A. Une hémorragie méningée cataclysmique
B. Une hémorragie méningée survenant chez un En cas d'antécédents convulsifs, on évite la
patient traité pour épistaxis vaccination :
C. Une hémorragie méningée avec à-coup hypertensif A. Anti-rougéole
entraînant un saignement par le nez B. Anti-grippale
D. Une inondation ventriculaire C. Anti-coqueluche
E. Une hémorragie méningée avec signes « a minima D. Anti-tuberculeuse
» E. Anti-poliomyélitique
Corrigé : E Corrigé : C

Dans la surveillance d’une fracture de la voûte Parmi les crises suivantes, quelles sont celles qui sont
crânienne, avec perte de connaissance brève, certains des crises focales ?
éléments font particulièrement penser à un hématome A. Crise bravais-jacksonienne
extradural, sauf un : B. Absence type « petit mal »
A. Coma grave d’emblée C. Crise adversive
B. Mydriase unilatérale D. Spasme en flexion
C. Hémiplégie d’apparition retardée E. Crise somato-sensitive
D. Notion d’un trait de fracture temporal Corrigé : A C E
E. Aggravation de l’état de conscience après la 4e
heure À propos crises d'épilepsie partielles à symptomatologie
Corrigé : A complexe, citez la ou les réponse(s) juste(s) :
A. Leur sémiologie est très polymorphe
Les arguments en faveur d’une méningite d’origine B. Leur origine est souvent frontale ou temporale
tuberculeuse comportent : C. L'EEG donne toujours le siège du foyer
A. Liquide céphalorachidien hémorragique épileptogène
B. Normoglycorachie D. L'Ethosuximide (Zarontin ) est un traitement
C. Sujet transplanté efficace
D. Atteinte de l’état général E. Le traitement est parfois chirurgical
E. Atteinte des paires crâniennes Corrigé : A B E
Corrigé : C D E
Dans une caserne, 3 cas de méningite cérébrospinale à
Une lésion sténosante de l’origine de la carotide interne méningocoque du groupe C ont été diagnostiqués.
est évoquée devant : Quelle(s) mesures(s) prophylactique(s) allez-vous
A. Cécité monoculaire et hémiplégie controlatérale prendre ou envisager ?
B. Diplopie A. Désinfection des locaux
C. Souffle sous-angulo-maxillaire systolique B. Dépistage des porteurs
D. Syndrome de Wallenberg C. Chimioprophylaxie des contacts par l'Amoxicilline
E. Accidents transitoires répétitifs avec déficit moteur D. Chimioprophylaxie des contacts par la Rifampicine
à bascule E. Vaccination antiméningococcique des sujets
Corrigé : A C contacts
Corrigé : D E
Un enfant de 2 ans présente une méningite ; Dans les
antécédents récents on note une rhino-pharyngite et une Parmi les symptômes suivants, lesquels sont liés
otite. Quelles sont les deux étiologies bactériennes les directement à l'hypertension intracrânienne ?
plus probables ? A. Obnubilation
A. Streptococcus pneumoniae B. Céphalées
B. Staphylocoque doré C. Hallucinations visuelles
C. Entérocoque D. Paralysie du IIIème nerf crânien
D. Streptocoque du groupe B E. Hémianopsie bi-temporale
E. Hemophilus influenzae Corrigé : A B
Corrigé : A E
Quels sont les critères diagnostiques définissant, dans le
Quel(s) antibiotique(s) a (ont) une bonne diffusion cadres des encéphalopathies épileptiques du nourrisson,
hémoméningée ? l'encéphalopathie myoclonique infantile également
A. Ampicilline nommée syndrome de West ?
B. Amikacine A. Spasmes en flexion
C. Chloramphénicol B. Arrêt du développement psychomoteur
D. Cotrimoxazole C. Microcéphalie
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D. Aspect d'hypsarythmie à l'EEG Corrigé : A D
E. Survenue avant l'âge de 18 mois
Corrigé : A B D E Parmi les médicaments anticonvulsivants suivants,
lequel (lesquels) a (ont) une activité certaine sur le petit
Chez un sujet droitier on peut évoquer une ischémie du mal ?
territoire de l'artère cérébrale antérieure gauche devant: A. Valproate de sodium (Dépakine®)
A. Aphasie de Wernicke B. Carbamazépine (Tégrétol®)
B. Réflexe de préhension de la main gauche C. Diphénylhydantoïne(Dihydan®)
C. Hémianopsie latérale homonyme droite D. Phénobarbital (Gardénal®)
D. Hémiplégie droite à prédominance crurale E. Ethosuximide (Zarontin®)
E. Hémiplégie droite à prédominance brachio-faciale Corrigé : A E
Corrigé : D
Parmi les paramètres suivants, indiquez celui ou ceux
Dans le coma oxycarboné : qui incitent à réaliser un scanner pour rechercher une
A. Le malade est souvent hypothermique cause cérébrale organique dans l'enquête étiologique
B. Les téguments sont pâles d'une première crise d'épilepsie :
C. Les convulsions sont fréquentes A. Foyer paroxystique frontal gauche à
D. L'oxygénothérapie hyperbare hâte l'évolution l'électroencéphalogramme
favorable B. Absence petit mal typique
E. La guérison sans séquelle est constante C. Sujet âgé de 40 ans
Corrigé : A D D. Antécédents familiaux d'épilepsie
E. Anomalies bilatérales synchrones à type de pointes-
La méningite à Listeria : ondes à l'électroencéphalogramme
A. Peut être à liquide clair Corrigé : A C
B. Est surtout fréquente chez l'adolescent
C. Doit être évoquée si l'on voit un bacille gram positif Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s)
à l'examen direct du LCR concernant le méningocoque ?
D. Réalise plutôt une méningo-encéphalite A. Sont des diplocoques à Gram (-)
E. Se traite par les céphalosporines de troisième B. Peuvent exister à l'état de portage sain
génération injectables C. Se rencontrent chez l'homme et les animaux
Corrigé : A C D D. Sont sensibles aux variations de température
E. Ne présentent qu'un seul sérogroupe capsulaire
Le camarade de chambrée d'une jeune recrue vient Corrigé : A B D
d'être hospitalisé pour méningite cérébrospinale à
méningocoque de sérogroupe C. Quelle prophylaxie Un accident ischémique transitoire carotidien peut se
spécifique doit être adoptée en France à l'heure manifester par :
actuelle? A. Une hémiplégie brachio-faciale
A. Désinfection des locaux B. Une aphasie de Wernicke
B. Séroprophylaxie C. Une cécité mono-oculaire
C. Chimioprophylaxie D. Un trouble de la déglutition avec signe du rideau
D. Séroprophylaxie et vaccination E. Un vertige rotatoire
E. Chimioprophylaxie et vaccination Corrigé : A B C
Corrigé : E
La recherche d'antigènes solubles permet généralement
Parmi les symptômes suivants, lesquels sont liés de reconnaître le germe en cause lors d'une méningite
directement à l'hypertension intracrânienne ? aiguë à :
A. Obnubilation A. Listeria
B. Céphalées B. Pneumocoque
C. Hallucinations visuelles C. Méningocoque du groupe A
D. Paralysie du IIIe nerf crânien D. Méningocoque du groupe B
E. Hémianopsie bitemporale E. Haemophilus
Corrigé : A B Corrigé : B D E

Les deux causes bactériennes les plus fréquentes des Quelle(s) est (sont) les propositions exactes concernant
méningites néonatales sont : les méningocoques ?
A. Streptocoque B A. Sont des diplocoques à Gram (-)
B. Méningocoque B. Peuvent exister à l'état de portage sain
C. Pneumocoque C. Se rencontrent chez l'homme et les animaux
D. Escherichia coli D. Sont sensibles aux variations de température
E. Staphylococcus epidermidis E. Ne présentent qu'un seul sérogroupe capsulaire
14
Corrigé : A B D
Le bilan cardiologique de première intention
L'examen cytobactériologique d'un liquide rachidien, (échographie, ECG, ECG sur 24 h par méthode Holter)
prélevé chez un adolescent, montre : - 2.000 éléments/ étant normal, quel(s) examen(s) proposez-vous afin de
mm3 avec 90 % de polynucléaires et 10 % de rechercher une origine cardiaque à cet accident
lymphocytes - présence de rares diplocoques à Gram ischémique cérébral ?
négatif. La bactérie la plus probablement en cause est : A. Renouvellement du bilan de première intention
A. Pneumocoque B. Echographie cardiaque transoesophagienne
B. Haemophilus influenzae C. IRM cardiaque
C. Méningocoque D. Echographie cardiaque avec contraste
D. Escherichia coli E. Scintigraphie myocardiaque
E. Listeria monocytogènes Corrigé : B D
Corrigé : C
Pour confirmer le plus simplement possible de
Quelle est la caractéristique principale de la céphalée de diagnostic d'accident ischémique cérébral, quel est le
l'hémorragie méningée ? meilleur examen ?
A. Localisée A. Cartographie EEG
B. Généralisée B. Doppler transcrânien
C. Brutale C. Angiographie cérébrale
D. Survient lors d'une exposition au soleil D. Imagerie par résonance magnétique cérébrale
E. Survient le matin au réveil E. Potentiels évoqués
Corrigé : C Corrigé : D

Cas cliniques 2- Monsieur A..., 28 ans, est hospitalisé en urgence du

1- Madame X., d'origine tunisienne, âgée de 27 ans,
sans aucun antécédent, ne présentant aucune prise de
toxique hormis une contraception orale par OvanonÒ,
est hospitalisée pour une hémiparésie bracho-faciale
droite associée à un discret manque du mot d'apparition
brutale. Cette symptomatologie a duré deux jours pour
régresser totalement. Un examen tomodensitométrique
cérébral est normal sans et avec injection de produit de
contraste. Le diagnostic d'accident ischémique cérébral
est porté.
fait de la survenue d'une violente céphalée temporale
gauche. Celle-ci s'est installée brutalement alors qu'il
jouait au tennis et est devenue rapidement intolérable.
Parallèlement, sont survenus des vomissements et une
discrète somnolence. L'examen neurologique montre un
syndrome méningé franc. Il existe un ptosis de l'oeil
droit et un strabisme divergent. Le fond d'oeil est
normal. L'examen général est par ailleurs sans
anomalie. Vous évoquez une hémorragie sous-
arachnoïdienne.

Quelle est l'artère responsable de la symptomatologie ? Parmi les examens complémentaires suivants, quels
A. Artère cérébrale antérieure gauche sont ceux qui permettent de faire le diagnostic
B. Artère communicante antérieure gauche d'hémorragie sous-arachnoïdienne ?
C. Artère communicante postérieure gauche A. EEG
D. Artère cérébrale postérieure gauche B. Scanner cérébral
E. Artère cérébrale moyenne gauche C. Ponction lombaire
Corrigé : E D. Electromyographie
E. Myélographie
Quelle(s) attitude(s) thérapeutique(s) vous semble(nt) Corrigé : B C
acceptable(s) ?
A. Aspirine 250 mg per os par jour Quel examen complémentaire permet d'en affirmer le
B. Hydergine 30g x 3/j mécanisme ?
C. Thrombolyse par urokinase A. Scanner cérébral
D. Aspirine 1 g per os par jour B. EEG
E. Fraxiparine 0,2 ml/S.C./j C. Ponction lombaire
Corrigé : A E D. Artériographie
E. Myélographie
Quels sont les éléments biologiques à demander ? Corrigé : D
A. Anticorps anti éthinyl-estradiol
B. Sérologie anti-VIH Quelle est la signification du ptosis et du strabisme
C. Hormonémie thyroïdienne divergent ?
D. Bilan thrombophile complet A. Hypertension intracrânienne
E. Cholestérolémie et triglycéridcémie B. Trouble de la vigilance
Corrigé : A B D E C. Paralysie du III
15
D. Paralysie du VI également responsable(s) de méningite primitive chez
E. Ophtalmoplégie internucléaire l'enfant en dehors de la période néonatale ?
Corrigé : C A. Staphylocoque doré
B. Pneumocoque
Quelle étiologie doit-on évoquer en priorité ? C. Haemophilus influenzae
A. Angiome pariéto-occipital droit D. Pseudomonas aeruginosas
B. Anévrysme de la communicante antérieure E. Bactéroïdes fragiles
C. Anévrysme de l'artère cérébrale antérieure Corrigé : B C
D. Anévrysme de la communicante postérieure
E. Anévrysme du tronc basilaire Chez votre patiente, parmi les signes suivants, lequel ou
Corrigé : D lesquels vous paraît (paraissent) fournir la meilleure
orientation étiologique ?
Citez, parmi les complications suivantes, celles qui A. Vomissements
peuvent survenir en phase précoce : B. Douleurs abdominales
A. Récidive hémorragique C. Photophobie
B. Hydrocéphalie à pression normale D. Pharyngite érythémateuse
C. Vasospasme E. Purpura
D. Hydrocéphalie aiguë Corrigé : E
E. Anomalies électrocardiographiques
Corrigé : A C D E L'infection à méningocoque peut se traduire par une
forme évolutive gravissime correspondant à une
septicémie suraiguë avec purpura fulminants. Parmi les
3- Ce soir d'automne, vous êtes appelé au chevet de facteurs suivants, tous ont une valeur pronostique
Mireille, 4 ans, dernière d'une fratrie de 3 enfants, qui péjorative sauf un, lequel ?
depuis le début de l'après-midi se plaint de maux de A. Purpura nécrotique rapidement extensif
tête, de douleurs abdominales et a vomi à 3 reprises. La B. Splénomégalie
température est à 39,5° C et l'enfant est particulièrement C. Choc hémodynamique
abattue et somnolente. L'examen clinique vous permet D. Cytorachie inférieure à 20 éléments G/l
de retenir une raideur de nuque douloureuse avec signe E. Leucocytose sanguine inférieure à 10.000/mm3
de Kernig positif, la présence de quelques éléments Corrigé : B
purpuriques pétéchiaux localisés au niveau des
membres inférieurs, une pharyngite érythémateuse ; Parmi les antibiotiques suivants, tous peuvent être
enfin, une hostilité lors de l'examen des pupilles. La utilisés pour traiter une méningite à méningocoque sauf
T.A. = 10/5 cm Hg, le pouls = 110. Le reste de l'examen un, lequel ?
est négatif, en particulier, il n'y a pas de signe A. Pénicilline G
neurologique et le ventre est souple. L'interrogatoire B. Ampicilline
confirme l'absence d'antécédent. Vous évoquez le C. Chloramphénicol
diagnostic de méningite purulente et décidez de faire D. Gentamicine
hospitaliser sans retard cette enfant. E. Amoxicilline
Corrigé : D
Quel examen devra être réalisé sans délai à l'hôpital
pour assurer le diagnostic ? Dans le cas présent, la chimioprophylaxie des infections
A. Hémogramme à méningocoque répond à certains critères :
B. Radio thoracique A. Concerne l'entourage immédiat du sujet (parents,
C. Ponction lombaire fratrie)
D. Tomodensitométrie cérébrale B. Doit être réalisée après prélèvement de gorge
E. Electroencéphalogramme C. Concerne tous les enfants de l'école maternelle
Corrigé : C fréquentée par Mireille
D. Doit être maintenue durant 5 jours
Quel(s) autre(s) examen(s) devra (devront) être E. Doit être suivie par un contrôle du prélèvement de
rapidement réalisé(s) pour rechercher l'étiologie ? gorge
A. Hémoculture Corrigé : A D
B. Sérodiagnostic
C. Uroculture
D. Prélèvement de gorge Dossiers
E. Coproculture 1- Monsieur B. est adressé pour des céphalées
Corrigé : A D d’aggravation progressive. Ce patient de 60 ans a
comme principal antécédent un cancer broncho-
Le diagnostic de méningite à méningocoque est établi. pulmonaire opéré et radiothérapé 6 mois auparavant.
Parmi les germes suivants lequel ou lesquels est (sont) Depuis 15 jours, il se plaint de céphalées diffuses, à
16
prédominance postérieure, dès le réveil et
accompagnées de nausées et de vomissements. Il
signale qu’il a vu double à plusieurs reprises. Depuis 7
jours, il heurte les objets avec sa jambe gauche. A
l’examen : · Patient conscient, anxieux, apyrétique · Pas
de syndrome méningé · Barré et Mingazzini non tenus à
gauche · Réflexes tendineux très vifs aux 4 membres,
surtout à gauche · Clonus inépuisable de la rotule et de
la cheville gauche · Babinski gauche · Hémianopsie
latérale homonyme gauche · Douleur à la percussion
des apophyses épineuses dorsales Le reste de l’examen
clinique est sans particularité. La radiographie de thorax
montre un épanchement pleural gauche et un
déplacement du médiastin à gauche.
Question n°1 : Comment réalise-t-on une épreuve de
Mingazzini ? Que peut-elle montrer ?
Corrigé :
· Patient en décubitus dorsal
· Cuisses fléchies à 90° sur le bassin
· Jambes fléchies à 90° sur les cuisses
· Chute progressive du pied du côté déficitaire
Question n°2 : Dans quel syndrome les céphalées de ce
patient s’intègrent-elles ?
Corrigé : Hypertension intracrânienne (HTIC)
Question n°3 : Quelle est la cause la plus probable de
ce syndrome ?
Corrigé :
Métastases cérébrales
Hémisphériques droites
– HTIC
– déficit neurologique focal
– antécédent de cancer broncho-pulmonaire à
potentiel métastatique
– probable métastase osseuse rachidienne dorsale
Question n°4 : Quel examen morphologique
demandez-vous en première intention ?
Corrigé : Scanner cérébral sans et avec injection de
produit de contraste (iode)
Question n°5 : Que montrera cet examen ?
Corrigé :
· Processus expansif unique ou multiple
· Hémisphère droit
· Prise de contraste annulaire
· Image en cocarde
· Oedème péri-lésionnel
· Effet de masse sur les structures adjacentes
Question n°6 : Dans ce contexte, quelle classe
médicamenteuse pourra avoir un effet symptomatique à
court terme ?
Corrigé : Corticoïdes :
– traitement parentéral IV
– Solumédrol (Méthylprednisolone)
17
2- Monsieur L.C., 60 ans, est hospitalisé en urgence
pour un déficit moteur de l’hémicorps droit apparu
brutalement le matin même.
Ce patient, droitier, a comme antécédents un infarctus
du myocarde il y a 5 ans, une hypertension artérielle et
un tabagisme à 30 paquets-année.
L’examen aux urgences trouve :
· Un patient conscient et bien orienté,
· Pression artérielle : 210/110 mmHg ; température :
37,5° C ; pouls : 100/min régulier,
· Un déficit moteur droit intéressant les membre
supérieur et inférieur ainsi que la face à droite, Babinski
à droite,
· Pas de déficit sensitif,
· Pas d’hémianopsie latérale homonyme droite,
· Pas d’aphasie,
· Bruits de cœur réguliers, sans souffle,
· Auscultation pulmonaire normale,
Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
Un scanner cérébral, sans produit de contraste, réalisé
en urgence, est considéré comme normal.
Question n°1 : Devant ce tableau, quel diagnostic
suspectez-vous ?
Corrigé :
Accident vasculaire cérébral (AVC) car déficit
neurologique focal brutal
Ischémique car scanner cérébral normal
Question n°2 : Le fait que le déficit soit moteur pur
doit orienter vers une cause précise. Laquelle ? Quelle
est sa topographie ?
Corrigé : Lacune : Capsule interne gauche
25 % des AVC ischémiques sont dus à des lacunes,
maladie des petits vaisseaux (artérioles) dont
l’occlusion est responsable d’infarctus de petite taille
Question n°3 : Quels sont les deux moyens qui
permettent de confirmer le diagnostic ?
Corrigé : Refaire le scanner cérébral après quelques
jours permet de mettre en évidence une hypodensité de
la capsule interne gauche IRM cérébrale T2, flair,
diffusion hypersignal en T2 et flair, diffusion restreinte
(et cela dès la phase aiguë) de la capsule interne gauche
Question n°4 : Quelles sont les trois autres
présentations neurologiques possibles de cette
pathologie ?
Corrigé :
· Troubles sensitifs purs
· Dysarthrie, main malhabile
· Hémiparésie, ataxie
Question n°5 : La répétition de ce type d’accident peut
conduire vers quel tableau neurologique ? Décrivez-le
brièvement.
Corrigé :
Etat multi-lacunaire Associant :
– démence vasculaire : sous corticale, à
prédominance frontale
– syndrome pseudo-bulbaire
Question n°6 : Quel est le principal facteur de risque
dans cette pathologie ?
Corrigé : L’hypertension artérielle
3- Monsieur H. Y., 78 ans, est adressé à l’hôpital à la
suite d’une chute survenue brutalement après une
dispute avec un voisin, 2 heures auparavant. Dans les
antécédents, on note : – une hypertension artérielle
ancienne, – une broncho-pneumopathie chronique
obstructive, – une cardiopathie ischémique, avec
angioplastie coronaire il y a 2 ans, – un diabète
insulino-dépendant, – une intoxication alcoolo-
tabagique chronique. A l’arrivée : – pression artérielle =
210/130 mm Hg ; température = 37,5°C; pouls =
100/minute irrégulier, – le patient est obnubilé, – la tête
et les yeux sont déviés à gauche, – il fume la pipe à
droite, – l’hémicorps droit est hypotonique et peu
réactif aux stimulations nociceptives, – le réflexe cutané
plantaire est en extension à droite, – la nuque est raide,
– la respiration est polypnéique avec des râles crépitants
aux deux bases.
Question n°1 : Quelle est la signification de : a) le
patient fume la pipe à droite b) la déviation de la tête et
des yeux à gauche
Corrigé :
a) Paralysie faciale centrale droite
b) Destruction de la voie oculo-céphalogyre gauche
– Le patient regarde la lésion hémisphérique gauche
Question n°2 : Quels sont les principaux diagnostics
neurologiques à évoquer ?
Corrigé :
· Accident vasculaire cérébral (AVC
– ischémique
– hémorragique
· Hypoglycémie
· Manifestation brutale d’un processus expansif
(tumeur, abcès)
· Crise partielle épileptique
· Hémorragie méningée
· Hématome extradural ou sous dural
· Encéphalopathie hypertensive
Question n°3 : Un scanner cérébral, sans produit de
contraste, est réalisé en urgence (document n° 2). Que
montre-t-il ?
Corrigé :
· Hyperdensité évoquant un hématome (AVC
hémorragique) capsulo-lenticulaire gauche avec
inondation ventriculaire : hyperdensité dans la corne
frontale et dans le carrefour du ventricule latéral
gauche avec effet de masse sur le 3ème ventricule 5
Question n°4 : Quels sont les trois principaux facteurs
favorisant cette atteinte neurologique, présents dans
cette observation ?
18
Corrigé :
· L’hypertension artérielle
· L’âge avancé
· L’éthylisme 5
Question n°5 : Quel autre facteur favorisant doit être
recherché chez ce patient ?
Corrigé :
· Prise d’anticoagulant ou d’antiagrégant plaquettaire
· Vu les antécédents coronariens
Question n°6 : Quel pronostic allez-vous annoncer à la
famille ?
Corrigé :
· Réservé (grave ou mauvais)
· Mortalité élevée (supérieure à 50 % dans les 30
premiers jours)
· Multipathologie chez une personne âgée
· AVC hémorragique avec inondation ventriculaire
4- Une femme de 35 ans a absorbé dans un but
suicidaire 60 comprimés d’Imipramine (AnafranilÒ 75)
deux heures plus tôt. Elle est amenée par les pompiers
au service des urgences. L’examen clinique initial met
en évidence, à la stimulation nociceptive : une absence
d’ouverture des yeux, quelques grognements et une
réaction de triple retrait en flexion. La pression
artérielle est mesurée à 80/55 mmHg.
Question n°1 : Calculez le score de Glasgow de cette
patiente ? Détailler le score des réponses : – oculaire, Y
– verbale, V – motrice, M
Corrigé :
·Y=1
·V=2
·M=4
· Soit un score de Glasgow à 7
N.B. : 0 à la question en cas d’erreur sur une des
composantes du score.
Question n°2 : Analysez l’ECG enregistré quelques
minutes après l’arrivée aux urgences (document n° 4).
Quel est le mécanisme physiopathologique des troubles
induits par l’imipramine ?
Corrigé :
· Analyse de l’ECG :
– tachycardie (environ 140/min) non sinusale
– élargissement majeur de QRS (>0,20s)
· Effet stabilisant de membrane (« quinidine – like ») :
prolongation du potentiel d’action par blocage des
canaux sodiques
Question n°3 : Quels autres signes cliniques
d’imprégnation imipraminique recherchez-vous (en
dehors des signes cardio-vasculaires)?
Corrigé :
· Neurologiques :
– convulsions
– agitation
– hallucinations
– syndrome pyramidal
– coma
· Signes atropiniques :
– bouche sèche
– mydriase
– rétention urinaire
– iléus paralytique
· Signes respiratoires : dépression respiratoire
Question n°4 : Quels sont les principes de la prise en
charge thérapeutique immédiate ?
Corrigé :
· Intubation orotrachéale immédiate
· Ventilation mécanique
· Hospitalisation immédiate en réanimation
· Monitoring cardio-tensionnel
· Perfusion intraveineuse immédiate de 50 à 250 ml de
bicarbonate (ou de;lactate) de sodium molaire (84 ‰)
sous surveillance ECG jusqu’à affinement des
complexes QRS 2
· Puis remplissage vasculaire (correction de la
vasoplégie)
· Drogues vaso-actives (si remplissage insuffisant pour
corriger la vasoplégie)
· Benzodiazépine (à visée anticonvulsivante et sédative)
· Sonde urinaire
N.B. : 0 à la question si :
* Pas d’hospitalisation en réanimation
* Pas d’intubation
* Pas de bicarbonate (ou de lactate)
Question n°5 : Un traitement épurateur est-il licite ? Si
oui lequel ? Justifier.
Corrigé :
· OUI
· Lavage gastrique
· Et charbon activé (une dose de 50 g) 4
· Car toxique à fort potentiel lésionnel, prise récente,
toxique anticholinergique retardant la vidange gastrique
N.B. : Le traitement épurateur est entrepris une fois les
troubles du rythme et la situation hémodynamique
contrôlés
5- Un homme de 36 ans, sans antécédent médico-
chirurgical, est hospitalisé pour hémiplégie droite et
aphasie de survenue brutale il y a 48 heures. La
pression artérielle est de 190/90 mmHg. Le cœur est
régulier, sans souffle audible.
Question n°1 : Un scanner cérébral, sans injection de
produit de contraste, a été réalisé au cours de
l’hospitalisation (cf. figure n° 2a). a) Quelle est votre
interprétation de ce scanner ? b) Quel est le diagnostic ?
Corrigé :
a) · Hypodensité cortico-sous-corticale respectant la
capsule interne sans effet de masse (pas d’œdème
accepté) ventricules latéraux, structure médiane en
19
place dans le territoire de l’artère sylvienne (artère
cérébrale moyenne acceptée) superficielle gauche
b) · Accident vasculaire cérébral ischémique constitué
sylvien superficiel gauche
Question n°2 : D’après le scanner cérébral, précisez la
sémiologie de l’hémiplégie chez ce patient
Corrigé :
· Hémiplégie à prédominance brachio-faciale droite
N.B. :
· L’artère sylvienne superficielle vascularise la
convexité de la frontale ascendante. Le lobule
paracentral (face interne de la frontale ascendante) est
vascularisé par l’artère cérébrale antérieure dont
l’occlusion est à l’origine d’une hémiplégie
prédominant au membre inférieur contro-latéral
(hémiplégie crurale).
· A cette hémiplégie peuvent être associés : des troubles
sensitifs du même territoire, une aphasie globale (Broca
et Wernicke) et une hémianopsie latérale homonyme
droite (atteinte des radiations optiques).
Question n°3 : Vous apprenez que ce patient s’est
plaint de céphalées temporales gauches quelques jours
avant l’installation de l’hémiplégie. a) Quel diagnostic
étiologique devez-vous suspecter ? b) Quelle anomalie,
en rapport avec le diagnostic étiologique, pouvait être
retrouvée à l’examen clinique ?
Corrigé :
a) Dissection de l’artère carotide interne gauche
b) Donnée retrouvée à l’examen clinique :
· Syndrome de Claude Bernard Horner gauche : myosis,
enophtalmie, diminution de la fente palpébrale,
anhidrose de l’hémiface gauche dû à une atteinte du
plexus sympathique péricarotidien
Question n°4 : Une imagerie par résonance magnétique
(IRM) a été réalisée avec coupes pondérées en T2 (cf.
figure n° 2b) et en T1 (cf. figure n° 2c). Quelles
anomalies mettez-vous en évidence sur les figures n° 2b
et n° 2c ?
Corrigé :
Figure n° 2b Hypersignal en T2 cortico-sous cortical
confirmant l’ischémie dans le territoire de l’artère
sylvienne superficielle gauche
· Absence de signal de sang circulant (hypersignal
accepté : cotation 2 points seulement) de l’artère
carotide interne gauche en faveur d’une thrombose de la
carotide interne gauche
Figure n° 2c Hypersignal de la paroi de la carotide
interne gauche en faveur d’un hématome pariétal
· Persistance d’un flux sanguin de diamètre réduit
N.B. : L’IRM confirme dans ce cas le diagnostic de
dissection de l’artère carotide gauche devant
l’association d’hématome pariétal et de thrombose.
Question n°5 : Quels sont les principes du traitement à
court terme ?
Corrigé :
· Urgence cérébro-vasculaire
· Anticoagulation efficace
– Héparine intraveineuse à la seringue
électrique : TCA à 2,5 fois le témoin
– Relais antivitamines K
· Eviter de faire chuter brutalement la tension artérielle :
si besoin, inhibiteur calcique en intraveineux à la
seringue électrique
· Rééducation
– kinésithérapie
– orthophonie
· Surveillance
6- Une jeune femme de 30 ans est retrouvée inanimée
allongée sur son lit chez elle par une amie. Le SAMU,
prévenu rapidement, la transporte au service des
urgences. A l’arrivée, la patiente présente un coma
calme, hypotonique, aréflexique. Le score de Glasgow
est à 3. Il n’y a pas de signe méningé. La fréquence
cardiaque est à 70/min, la pression artérielle à 125/71
mmHg, la température à 36°9 C. Il n’y a pas de pli
cutané. Le SAMU vous précise qu’elle aurait été suivie
en psychiatrie. Aucun toxique n’a été retrouvé près
d’elle.
Question n°1 : Que signifie « score de Glasgow à 3 » ?
Corrigé :
· Pas d’ouverture des yeux à la stimulation nociceptive
· Pas de réponse verbale à la stimulation nociceptive
· Pas de réponse motrice à la stimulation nociceptive
· Chaque item est coté 1
· La somme est égale à 3 nc
Question n°2 : Quelle est votre attitude thérapeutique
pour les premières minutes aux urgences ?
Corrigé :
· Assurer la liberté des voies aériennes
· Intubation et ventilation assistée
· Pose d’une ou de 2 voies veineuses périphériques
· Glycémie capillaire et une ampoule de glucosé à 30 %
au moindre doute
· Sonde gastrique
· Sonde vésicale
· Surveillance scopique continue
· Surveillance saturation périphérique en O2 au doigt
· Discuter injection de Naloxone (NarcanÒ) (test
diagnostique, surtout si myosis, traces de piqûres)
N.B. : oubli « intubation » = 0 à la question
Question n°3 : Quel est le bilan biologique demandé en
urgence ?
Corrigé :
· Glycémie
· Ionogramme sanguin
· Recherche de toxiques dans le sang et les urines
· Alcoolémie
· Dosage HbCO
· Gaz du sang
· Bilan hépatique
· Numération formule sanguine
· CPK
20
· Calcémie
N.B. : oubli « glycémie » = 0 à la question
Question n°4 : Les premiers résultats sont les suivants :
NFS : – GB : 8,6 G/l– Hémoglobine 12,3 g/dl–
Plaquettes 235 G/l · IONOGRAMME SANGUIN :– Na
= 99 mmol/l– K = 4,0 mmol/l– Urée = 3 mmol/l–
Créatinine = 43 µmol/l– Glycémie = 5,2 mmol/l
Recherche de toxique négative. La diurèse des 2
premières heures est de 3 litres (urines très claires).
Quelle étiologie évoquez vous alors ?
Corrigé :
· Hyponatrémie profonde
· Intoxication volontaire par l’eau (contexte
psychiatrique)
N.B. : dans le cas présent, la patiente avait consommé
plus de 6 litres d’eau
Question n°5 : Citer les principes de la prise en charge
thérapeutique pour les prochaines heures (sans la
surveillance).
Corrigé :
· Hospitalisation en réanimation
· Poursuite de la ventilation mécanique
· Restriction hydrique stricte
· Perfusion prudente de soluté salé iso voire
hypertonique
· Nursing
N.B. : oubli « hospitalisation en réanimation » = 0 à la
question
Question n°6 : Quelle précaution devez vous observer
pour le traitement de cette pathologie? Pourquoi ?
Corrigé :
· Correction prudente de la natrémie (1,5 à 2
mmol/heure)
· Car si correction trop rapide risque d’atteinte cérébrale
= myélinolyse centropontine
7- Une femme de 78 ans, vivant seule à domicile dans
une grande ville, est découverte inconsciente au sol, par
sa voisine qui s'inquiétait de ne plus la voir depuis 2
jours. La patiente présente une crise comitiale
généralisée lors de son transfert par le SAMU. A
l'admission, l'examen clinique met en évidence : une TA
à 180/90 mmHg, un pouls à 100/min., une fièvre à
38,5° C avec un encombrement bronchique, une
obnubilation, un pli cutané, une sécheresse buccale, une
maigreur, une hémiplégie droite flasque, un
raccourcissement du membre inférieur droit en rotation
externe, des tuméfactions musculaires déclives et deux
escarres talonnières. Bilan biologique initial : -
Hémoglobine = 10,7 g/dl ; hématocrite = 47 % ; - Na =
147 mEq/l ; K = 6 meq/l ; HCO3 = 19 mmol/l ; protides
= 71 g/l ; calcémie = 1,98 mmol/l ; azotémie = 18
mmol/l ; glycémie = 5,5 mmol/l. - Créatininémie = 178
µmol/l ; SGOT = 70 U ; SGPT = 69 U ; - CPK= 1560 U
(dont 3 % fraction MB) ;
LDH= 630 U.
Question n°1 : Quelles complications, décrites dans
l'énoncé, suspectez-vous chez cette patiente ?
Corrigé :
- Accident vasculaire cérébral hémisphérique gauche
(car hémiplégie droite) récent (car flasque)
- Hématome sous-dural post-traumatique
- Fracture du col fémoral droit déplacée
- Confusion mentale
- Comitialité +/- déficit postcritique
- Broncho-pneumopathie d`inhalation : confusion +
fièvre + encombrement bronchique
- Déshydratation globale : extracellulaire : (pli cutané;
Ht = 47 % ; protides = 71 ; insuffisancerénale),
intracellulaire : (sécheresse buccale ; Na = 147)
- Dénutrition
- Escarres
- Rhabdomyolyse : restée au sol, muscles tuméfiés,
hypocalcémie (1,98), élévation des enzymes
musculaires : CPK (fraction MM), transaminases, LDH
et insuffisance rénale avec hyperkaliémie (K=6) et
acidose (RA = 19) NC;- Insuffisance rénale
Question n°2 : Quels examens complémentaires
supplémentaires vous paraissent utiles au(x)
diagnostic(s) ?
Corrigé :
- Scanner cérébral sans injection de produit de
contraste : recherche d`AVC (hémorragique ou
ischémique) ou d`hématome sous-dural post-
traumatique
- Radiographies osseuses :
* bassin (face)
* hanche droite (face, profil)
- Radiographie thoracique (foyer parenchymateux ? D >
G)
- Electrocardiogramme : signes d`hyperkaliémie,
hypocalcémie, dysrythmie
- Hémocultures
- Gazométrie si effet shunt : pneumopathie ou embolie
pulmonaire
- Hémogramme et bilan d`hémostase
- Myoglobinémie, myoglobinurie, aldolase NC;- EEG
(souffrance diffuse ou focalisée ?)
Question n°3 : Quelle cause initiale vous paraît être la
plus probable à l'origine de ce tableau clinique ?
Corrigé :
- Accident vasculaire cérébral hémisphérique (sylvien
accepté) gauche
* hémiplégie droite flasque, responsable de chute, avec
fracture du fémur du même côté
* Aphasie = ne peut appeler
* Possibilité de crise motrice bravais-jacksonienne de
l`hémicorps droit, secondairement généralisée
NB : La confusion peut être multifactorielle : prise de
psychotropes, hypoglycémie, déshydratation, acidose,
urémie, fièvre, AVC hémorragique > ischémique, HSD
aigu, comitialité.
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La comitialité peut être multifactorielle : AVC
hémorragique > ischémique, HSD aigu, hypoglycémie,
hypocalcémie, psychotropes.
Question n°4 : Au décours de l'épisode aigu, la patiente
devient grabataire. Quelles sont les conséquences
possibles de cet état ?
Corrigé :
- Phlébite et embolie pulmonaire
- Infection broncho-pulmonaire (fausses routes /
inhalation / encombrement)
- Infection urinaire (+/- sur sondage)
- Décompensation de polypathologies
- Troubles neuropsychiatriques (agitation, anxiété,
dépression, altération des fonctions supérieures)
- Incapacité à la marche
- Déshydratation
- Dénutrition
- Incontinence urinaire et fécale
- Fécalome
- Escarres
* nécrose ischémique cutanée et sous-cutanée
secondaire à l`appui prolongé d`un relief osseux sur un
plan dur
* FDR : alitement, dénutrition, hémiplégie, fracture,
confusion, artérite, macération
* siège : talons, sacrum, bassin, rachis et coudes
* évolution : érythème, phlyctène, ulcère, nécrose (r)
effet de cône
* traitement : FDR, mobilisation, matelas, massage,
hygiène
* protection : Opsite(r), Biafine(r) ; détersion
* hydrocolloïdes : Duoderm(r), Comfeel(r) changés/2-3
jours NC
Question n°5 : Quelles mesures médico-sociales
doivent être envisagées ?
Corrigé :
Suivant le niveau de dépendance :
*soit maintien à domicile 10;(aussi longtemps que
possible)
· Avec : médecin, infirmier, kinésithérapeute à domicile
· Aide ménagère, auxiliaire de vie, visites, portage des
repas, foyer-restaurant adaptation du domicile,
téléalarme, allocation logement, aide sociale
hospitalisation à domicile
*soit institutionnalisation (initiale ou secondairement)
· Institutions sociales (foyer logement ou maison de
retraite accepté) (à la charge du résident) :
· Institutions sanitaires (moyen ou long séjour accepté) :
- service de moyen séjour (remboursé par SS sauf
forfait journalier)
- service de long séjour, ou maison de retraite
médicalisée : (forfait soins (SS) + forfait hébergement
(résident)).