Service de traumatologie orthopédie B

Réalisé par : Sous l’encadrement de :

• Salwa NASSIRI • Pr ABKARI

• Marwa MESQUINE • Pr BENHIMA
• Nouhaila MAZLANI • Pr ACHKOUNE
• Soukaina MARGHADI
• Maryam MARZAQ
 L’enclouage
• Définition 14
Plan • Avantages et inconvénients 14
• Etapes principales 15
Généralités sur l’ostéosynthèse • Indications 18 Vissage
• Définition 6 • Types de clou et d’enclouage 18 • Définition 41
• Historique 6 • Historique 42
• Indications 8 Fixateur externe • Quelques définitions 43
• La consolidation des fractures 8 • Définition 25 • Anatomie de la vis 43
• Matériaux d’ostéosynthèse 11 • Types de vis 44
• Avantages et inconvénients 26
• Indications 46
• Techniques d’ostéosynthèse 11 • Indications 26 • Indication des vis et plaques 46
• Avantages et inconvénients 12 • Terminologie du fixateur externe 27 • Avantages et inconvénients 46
• Choix du matériel 13 • Types de fixateurs 35
• Fixateurs externes les plus utilises au
service 36
• Classification selon le nombre d’éléments
38
• Positionnement des fiches en fonnction de
segments osseux 39
 Cable
Plaque vissée
• Definition 57
• Definition 47 • Application 58
• critères d’une plaque efficace 47 • Description 59
• indication d’utilisation des plaques osseuses
48 • Indication et contre indication 60
• Bande de tension principe de placage 49 • Principes 61
• Types de plaques osseuses orthopediques 50 • Technique de cerclage standard 62
• Modes de placage osseux 53
Brochage haubanage
Brochage
• Definition 73
• Definition 63 • Indication 74
• Histoire 63 • Principes de realisation d’un hauban 75
• Indication 64 • Technique du hauban de rotule 76
• Complications 64 • Technique du hauban de rotule 77
• Principes du hauban d’olécrane78
• Avantages et inconvenients 65
• Les complications 79
Cerclage agrafes

• Definiton 80 • Definition 88
• Indication 81 • Indication 89
• Avantage et inconvenients 82 • Technique et proprieties
biomecaniques 90
• Complication 82
• Matériaux 83
• Synthese 91
• Serrage du cerclage 84
• Technique de cerclage 84
• Conclusion 87
DEFINITION
• L'ostéosynthèse est une opération chirurgicale qui consiste à maintenir entre eux les fragments
d'un os cassé, grâce à des matériaux métalliques tolérés par l'organisme et de forme adaptée à
l'élément traité.
• On effectue cette opération quand la réduction du foyer "fracturaire" (remettre les fragments
osseux face à face) ne peut pas se faire par des manœuvres extérieures ou lorsque qu'il persiste
une instabilité.

HISTORIQUE
• La première description sur la prise en charge médicale des fractures
remonte à la période de l’Egypte antique, rapportée par J.H.Breasted
dans le Edwin Smith Papyrus of Ancient Egypt. Le texte décrit l’utilisation
d’un bandage avec du miel et de la graisse pour le traitement d’une
fracture de l’humérus . En Europe, Ce sont, les apports de la médecine
arabe qui vont permettre des progrès dans le traitement des fractures.
Abulcasis, né en Andalousie, a publié un ensemble de trente livres
auxquels il donne le nom de « Tesrif ». La partie chirurgicale décrit les
méthodes de traitement des fractures et des luxation. 6
• En traumatologie, Le traitement opératoire débute réellement avec le XXe siècle. Signalons
néanmoins quelques tentatives antérieures : en 1888, Reclus traite avec succès une
pseudarthrose sus-condylienne par résection du tissu fibreux et suture au fil d’argent, tandis que
Walter en 1895 fixe une fracture unicondylienne à l’aide de catgut. Mais c’est Lambotte qui définit
l’ostéosynthèse en 1907. Il préconise l’ostéosynthèse par cerclage, agrafage, vissage, boulonnage
ou fixation externe. Ses adeptes ont par la suite essayé tous les matériels possibles et imaginables
: le fixateur externe a été utilisé dès 1902, le clou centromédullaire simple de Kuntsher a été
amélioré par Soeur en 1949, grâce à un système de blocage à ailette. Gosset, en 1953, défendait
l’enclouage fémorotibial et Spriet, en 1952, le montage en tour Eiffel.

7
Indication
On réserve cette intervention à plusieurs cas :
1/Les fractures trop complexes d'emblée, qui ne peuvent pas être réduites par
des manœuvres extérieures. Le chirurgien doit intervenir pour fixer les
fragments osseux et permettre une bonne consolidation.
2/Les fractures qui ne peuvent pas rester stables sous un plâtre.
3/Les pseudarthroses (absence de consolidation osseuse) .

Consolidation fracture La fracture ne se limite jamais a l’os !

Definition
• Consolidation osseuse est un processus aboutissant à la réparation du
tissu osseux après fracture.
• Phénomène local de réparation lésionnelle.
• Phénomène général de régénération tissulaire squelettique.
• Traduite par l’apparition du cal osseux : un tissu osseux qui se forme au
niveau d'une fracture entraînant sa cicatrisation et qui se durcit au fur
et à mesure que l'os se consolide
8
Début de consolidation
• La Construction d’un cal osseux nécessite : • Construction d’un cal osseux se fait en 4
• Apport sanguin stades :
• Vaisseaux nourriciers , Cellules 1. Hématome : L’hématome fracturaire se
• Ostéoblastes transforme rapidement et s'organise. Du
tissu fibreux vascularisé remplace peu à peu
• ostéocytes l'hématome.
• ostéoclastes , 2. Cal mou, primaire : Le foyer de fracture
• Hématome fracturaire "s'englue". La mobilité diminue, le tissu fibro
-vasculaire développe un cal primaire
3. Cal dur (ossification du cal primaire)
4. Remodelage du cal qui s’adapte aux
contraintes (l’appui…)

9
Critères de consolidation:
• Cliniques
• Absence de mobilité anormale
• Indolence (spontanée, à la mise en charge, à la mobilisation) ,
• Radiologiques
• Disparition de l’écart interfragmentaire
• Image en fuseau d’un cal en virole
• Recalcification des extrémités
• La consolidation varie avec le type d'os concerné :
• L'os spongieux consolide en 6 semaines (métaphyses et épiphyses riches en spongieux).
• L'os cortical des diaphyses consolide plus lentement, en 9 à 18 semaines.
• Quelques délais de consolidation :
• jambe : 3-4 mois
• extrémité inférieure du radius : 1-1,5 mois
• humérus : 2-3 mois
• fémur : 3-4 mois
• 2 os de l’av-bras: 3-3,5 mois
• Plus courts chez l’enfant Plus longs chez le sujet âgé
10
Matériaux d’ostéosynthèse
Les métaux utilisés en traumatologie osseuse ont des propriétés mécaniques et biologiques favorables et
sont bien connus et ont été bien étudiés. Trois groupes principaux peuvent être distingués :
1-alliages à base d’acier inoxydable
2-titane et alliages de titane
3-alliages de cobalt

Ostéosynthèse : 3 techniques
• Chirurgie à ciel ouvert : plaques et vis
• Chirurgie à foyer fermé : clous et broches
• Fixation externe

11
Avantages et inconvénients
avantages inconvenients
I-Chirurgie à ciel ouvert: Critères de réduction Risque de trouble cicatriciel
• Principe : ouverture en regard du foyer de bien visualisés
fracture Simplicité Evacuation de l’hématome
• Objectif : réduction anatomique fracturaire et risque de
• Manipuler directement les fragments osseux pseudarthrose
(mais en évitant de les toucher) Réduction anatomique Risque septique majoré
Risque d’arthrose
diminué
Moins d’irradiation
avantages inconvénients
II-Chirurgie à ciel fermé: Conservation de l’hématome Troubles de rotation
• Principe : ouverture à distance du foyer de fracturaire
fracture Risque septique limité Inégalité de longueur
• Objectif : axe- longueur- angulation Remise en charge plus précoce Irradiation
• Aucune manipulation osseuse directe Dynamisation possible : option du Installation
clou ou AMO 12
 Choix du matériel
Le choix du matériel à utiliser obéit à plusieurs considérations:

Selon le patient Selon l’hôpital

• Le site de la fracture
• Le segment osseux
• La localisation sur le segment
• Le type de fracture
• Simple
• Plurifragmentaire ou comminutive
• Déplacement
• Ouverture cutanée
Selon le chirurgien
• Sa formation : « Ecoles »
• Son expérience personnelle
• Activité : ville / station
• Table orthopédique :
disponibilité
• Amplificateur de brillance :
disponibilité
• Matériel d’ostéosynthèse :
stérilisation
• Personnel : compétence

13
 Enclouage :
Définition de "L'enclouage centromédullaire:
Les clous sont de long tubes métalliques creux et fendus faits pour être introduits dans le fémur, le tibia
et l’humérus. Ils ont de nombreux avantages et surtout pour les fractures du 1/3 moyen des diaphyses.
On peut introduire un clou dans la cavité médullaire sans ouvrir le foyer de fracture (ostéosynthèse à
foyer fermé) et sans dévasculariser, simplement par abord de l’extrémité de l’os.

Avantages et inconvénients de l'enclouage:

Avantages:
- Conservation de l'hématome fracturaire Inconvénients:
- Cals osseux volumineux et donc une meilleure stabilité.
- Pas de dépériostage avec respect de la vascularisation - Réduction imparfaite : possible
périphérique périostée. chevauchement (cal vicieux)
- Appui précoce même avant que la consolidation ne soit - Risque d’embolie graisseuse
acquise (exceptionnel), surtout au fémur
- Risque infectieux diminué
14
 Etapes principales:
La technique d'enclouage comporte 2 étapes caractéristiques essentielles:
1. Alésage:
L’alésage a, lui, un objectif mixte : « biologique » et « mécanique ». Il permet de calibrer la cavité
médullaire, augmentant ainsi la surface de contact avec le clou et améliorant sa tenue. Il permet
également de jouer un rôle biologique par l’apport d’une autogreffe spongieuse endomédullaire.
• On commence par introduire une tige guide dans les fragments suivie de l'introduction des alésoirs
de calibres croissants le tout sous contrôle scopique.

15
2. Verrouillage:
Le verrouillage présente un rôle « mécanique ». Il a été proposé par Küntscher pour, d’une part,
éviter le télescopage des fragments ou l’impaction de la fracture, et donc le raccourcissement
secondaire et, d’autre part, stabiliser la composante rotatoire.
Ainsi le verrouillage permet de:
• Maîtriser la rotation et le mouvement axial
• solidariser les fragments entre eux
• solidariser le clou à l’os
• étendre les indications aux fractures déplacées complexes .

16
 Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la mise en place de vis transversales ou obliques destinées
à stabiliser les fragments
 On distingue 2 techniques de verrouillage:
• statique : verrouillage en haut et en bas ( pas de rotation, pas de translation )⇒ fractures instables
• dynamique : verrouillage en haut ou en bas ( pas de rotation, translation )
 Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit « statique » . Ce type de verrouillage est
indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur osseuse et empêcher la rotation
 Lorsqu’il n’y a qu’une vis, le montage est dit « dynamique » et dans ce cas l’appui favorise le contact
entre les fragments fracturaires ce qui est bénéfique à la consolidation.
 Lorsqu’on utilise un clou verrouillé il est possible secondairement d’enlever les vis, ce qui s’appelle une
dynamisation et permet d’obtenir la consolidation d’un retard de consolidation ou d’une pseudarthrose.

Trou rond : statique Trou long: dynamique

17
 Indications:
• Le clou qui, initialement, a été conçu principalement pour les fractures diaphysaires (on parle de
tuteur intramedullaire) des os longs notamment le fémur, tibia et l'humérus a vu ses indications
s'étendre pour comprendre aussi les fractures épiphysaires et métaphysaires avec un verrouillage
plus développé à ces niveaux là afin d'assurer une meilleure stabilité.
• L'enclouage trouve aussi sa place dans la PEC des pseudoarthroses et dans les arthrodèses

Types d'enclouage et de clous:

• Le design d’un clou se rapproche de l ’anatomie de l ’os, ainsi le choix de
la technique d'enclouage et de la forme du clou utilisé dépendra de l'os
atteint et du siège de la fracture.
Types d'enclouage:
 Enclouage antérograde/descendant: l'introduction du clou se fait de
proximal en distale
 Enclouage rétrograde/ ascendant: se fait de l'extrémité distale vers
l'extrémité proximale.

18
Formes de clous (selon la topographie fracturaire):
Clous de fémur:
o Clou gamma (standard et long)
• L’ostéosynthèse par clou gamma standard permet d’obtenir une fixation stable et solide
de la fracture per trochantérienne tandis que le clou gamma long ( jusqu'à la région supra-
condylienne du fémur) est appliqué aux fractures trochantéro-diaphysaires et sous-trochantériennes.
• Lors de l'intervention le patient est mis en décubitus dorsal avec écartement du membre inférieur sain
le plus loin possible en abduction et sur un support de jambe afin de ne pas gêner la prise des images
radioscopiques.
• La réduction des fractures trochanteriennes est obtenue par des mouvements de traction, d’adduction
et de rotation interne du membre inférieur traumatisé, exercés à l’aide de la table orthopédique, et
vérifiés par l'amplificateur de brillance.

19
• L'introduction du clou se fait par le grand trochanter en arrière du fémur proximal, dans la fossette
piriforme et on repère l’orifice proximal où l'on place dans la moitié inférieur du col la vis spongieuse
cervico-céphalique, ensuite on repère les deux orifices distaux et on les visse par deux vis
corticales dans la diaphyse fémorale, enfin on contrôle par scopie la qualité de la réduction de la
fracture et la bonne position du clou et des vis.
• Résistance et stabilité : Grâce à ses excellentes caractéristiques biomécaniques, le clou Gamma offre
une résistance et une stabilité bien supérieures à celles d’une vis-plaque. L’axe d’appui de celui-ci étant
plus près du pivot de l’articulation de la hanche, le bras de levier sur l’implant et le fémur est
nettement plus court que dans le cas d’une plaque externe ce qui permet une mobilisation et appui
bien plus précoces.

20
 o Clou diaphysaire:
• Le blessé est installé sur la table orthopédique en décubitus dorsal. Le tronc est incliné vers le
côté opposé à la fracture pour faire saillir la région trochantérienne, la jambe du fémur lésé peut
pendre avec le genou fléchi à 90°. Le membre controlatéral est installé en abduction-flexion-
rotation externe sur un appui gynécologique.
o Clou rétrograde:
• Les indications de l’enclouage rétrograde sont les fractures du fémur distal et en particulier les
fractures type A supracondyliennes
• L’installation se fait sur table conventionnelle sans traction, genou fléchi de 30°. L’abord
est parapatellaire médial ou transpatellaire . Le point d’entrée se situe au-dessus de la
fosse intercondylienne, un peu sur l’avant et l’extérieur de l’insertion fémorale du ligament
croisé postérieur.

21
Clou tibial:
• L'installation est soit sur table orthopédique, avec étrier fixé dans le calcanéum pour obtenir une
traction et donc une réduction de la fracture, soit à jambes pendantes.
• Le point d'entrée est trans tendineux rotulien avec perforation de la face antéro-supérieure du tibia
Clou huméral:
o Clou antérograde (clou télégraphe/diaphysaire)
• Indications: fractures épiphysaires proximales et diaphysaires.
• Installation du patient en position « semi-assise » (beach chair). On peut l'installer en décubitus dorsal
avec la partie inférieure du corps surélevée à un angle de 30°. Soutenir l'épaule avec des coussins . Le
bras peut être placé en adduction sur le thorax pour faciliter l'accès à l'humérus proximal.
• Abord supéro-externe avec ouverture de la coiffe et du deltoide antérieur tout en évitant toute autre
lésion supplémentaire et point d'entrée par le trochiter.

22
 o Clou rétrograde:
• Le patient est de préférence positionné en décubitus ventral, soutenu par des coussins, sur le bord ipsilatéral
de la table, le bras fracturé sur un support supplémentaire pour bras ou sur un repose-bras attaché à la table
et le coude est fléchi à 90°.
• Le point d'insertion dans le canal médullaire est situé au centre d'un triangle virtuel entre le bord
supracondylien médial et latéral et le sommet de la fosse olécrânienne.

23
 Les différents points d'entrée:

Clou tibial
enclouage rétrograde
fémoral

Enclouage antérograge enclouage fémoral

huméral antérograde enclouage huméral
24
rétrograde
Fixation Externe

Définition
Le fixateur externe est un système idéal pour stabiliser les grands fracas ouverts des membres.
Plusieurs fiches métalliques sont vissées dans l’os à travers la peau, de part et d’autre de la
fracture, à distance des plaies cutanées. Des « rotules » solidarisent les fiches entre elles et des
barres de fixation joignent les rotules. On peut faire des montages de toutes sortes et on peut
même réaliser aussi de la compression au niveau du foyer. Les gros délabrements des parties
molles peuvent être ainsi soignés sans compromettre la stabilité.

25
Avantages et inconvénients:
Avantages Inconvénients
• Fracture ouverte: matériel à distance • «encombrant »
• Utilisation simple • Infection superficielle des fiches

Indications
• Lésions vasculaires associées à une fracture
• Polytraumatisés • Fracas articulaires
• Polyfracturés • Pertes de substances osseuses
• Fractures avec contusion cutanée++ • Allongements de membres
• Fractures ouvertes (Gustillo III+++) • Correction de déformités…

26
Terminologie des fixateurs externes:

• Fiche : désigne la partie du fixateur qui pénètre dans la peau et les

tissus mous et se fixe à l'os. Les fiches sont à usage unique. Elles sont
caractérisées par leur diamètre, leur longueur et leur filetage (Un
filetage fin est adapté à la structure de l’os cortical tandis qu’un
filetage large est recommandé pour l’os spongieux).

 Fiche pleine: fait saillie à travers la peau et les tissus mous des
deux côtés du membre. Elles sont parfois appelées fiches
transfixiantes ou traversantes.

 Demi-fiche: est celle qui pénètre dans la peau et les tissus mous
d'un seul côté du membre et qui pénètre dans l'os mais
n'émerge pas de l'autre côté du membre. Lorsqu’elles sont
insérées, ces fiches sont censées pénétrer à la fois les cortex de
l'os, mais pas beaucoup au-delà du second cortex.

27
 Porte-fiche: l'appareil qui maintient la fiche sur le reste du fixateur.
 Barre: une partie de l'appareil qui relie les porte-fiches. Les barres
peuvent être pleines ou creuses, lisses ou filetées, et elles peuvent
incorporer un appareil de compression-distraction dans leur structure.
 Anneau: une barre circulaire (ou barre modifiée) qui s'attache
aux porte-fiches dans un plan qui est habituellement perpendiculaire à
l'axe long du membre. Les anneaux peuvent ou peuvent ne pas encercler
complètement le membre. Les cercles incomplets sont
appelés demianneaux. Les anneaux doivent être reliés les uns aux autres
par des barres pour créer une configuration de fixateur.
 Articulations: un appareil qui relie une barre à une autre (ou une barre à
un anneau).

28
Principes biomécaniques:
• Diamètre de la fiche
Plus le diamètre des fiches est important, plus la rigidité augmente. Cependant, un diamètre trop
important risque de fragiliser l’os cortical. Il ne doit donc pas excéder 25% du diamètre de l’os
• Le filetage
Plus le filetage est serré, plus la stabilité augmente. Cependant, un filetage épais est recommandé
pour une insertion dans l’os spongieux. Quant à la longueur du filetage, elle doit être supérieure de
2 à 3mm par rapport à l’épaisseur de l’os.
• Le nombre de fiches
La rigidité du montage augmente avec le nombre de fiches, d’autant plus si l’espacement entre
celles-ci est important. Il est recommandé de placer trois fiches de part et d’autre du foyer de
fracture. La rigidité augmente peu au-delà de six fiches implantées . Celles-ci doivent être placées en
zone saine pour limiter le risque infectieux.

29
• Distance entre l'os et le porte-fiche
Cette distance détermine la longueur utile de la fiche. Ce facteur est fondamental, on voit qu'il fait varier
la mobilité focale. L'utilisateur doit donc être conscient que plus le fixateur est proche de la peau,
meilleure sera la stabilité.
• Union entre la fiche et le porte-fiche
À la jonction de la fiche et du porte-fiche, des contraintes importantes s'exercent. La mobilité à ce
niveau influence directement le foyer. Les éléments enserrant la fiche doivent donc être parfaitement
serrés. Le risque principal habituel est le glissement entre la fiche et le porte-fiche. La morphologie
du porte-fiche a un rôle fondamental. Plus il est large, plus il contrôle le glissement d'une part, et les
déformations parasites de la fiche d'autre part.
• Union entre porte-fiches
Elle influe directement sur la mobilité focale. Plus cette union est directe, moins il y a de raccord et
d'angulalion entre les moyens d'union, plus la stabilité est grande.

30
• Géométrie des montages :
La géométrie de la mise en place des fiches répond à des règles précises. Deux fiches fondamentales
conditionnent la stabilité et la rigidité immédiate du montage, ce sont la fiche la plus proche du foyer
et la fiche la plus à distance. Les autres fiches ou fiches intermédiaires, certes, elles augmentent un
peu la stabilité immédiate, mais elles ont surtout un rôle dans la diminution des contraintes sur
les fiches; de ce fait, la tolérance des fiches devient meilleure, on limite ainsi les faillites mécaniques et
infectieuses de l'ancrage osseux.
On voit donc que lors de la mise en place d'un fixateur externe, pour la stabilité immédiate, les fiches
1 et 8 sont fondamentales (fig 5). Pour les fiches intermédiaires, qu'elles soient en 2, 3, 6 ou 7 est peu
important. L'important est de mettre un nombre suffisant de fiches pour éviter les excès de
contraintes sur chacune.

31
• Le nombre de plans :
Un montage dans plusieurs plans augmente la rigidité. Ainsi les montages en deux plans ou hybrides
sont plus rigides qu’un montage monoplan.
• Les différents montages :
Pour les fractures diaphysaires, un montage unilatéral est généralement recommandé. Pour les
fractures métaphysaires, un montage triangulaire est réalisé grâce à des fiches implantées au niveau
diaphysaire et épiphysaire. Dans les cas de fractures épiphysaires, le pontage articulaire ou la fixation
hybride sont les plus recommandés.
• Parmi ces montages on cite:
1.Les fixateurs mono plan:
• Muni d'un seul plan de fiche non transfixiantes
• Types: Wagner, Mono-tube, FESSA, Lortat-Jacob,Judet.
2. Les fixateurs bi-plan:
• Muni de deux plans de fiches non transfixiantes
• Le montage peut être simple ou renforcé par une ou deux barres de liaison solidarisant les
deux branches de V .
32
3.Les fixateurs en cadre
• Muni d'un plan de fiches transfixiantes
• Disposées dans un plan frontal
• Types: Hoffmann Vidai
• Les moyens d'union permettent de réaliser des montages en cadre simples, en cadre double ou en
cadre triangulaire.
4. Les fixateurs circulaires:
• Ils utilisent des broches fines transfixiantes (Ilizarov) mais parfois aussi des fiches non transfixiantes

33
5.Le montage modulaire (Figure 8)
Il permet une flexibilité et une adaptation facile face aux différents types de fractures.
Ce système de montage est alors possible dans tous les plans et s’adapte aux
différentes localisations. Il peut être évolutif grâce à la modification de ce dernier en cours
de traitement, soit par ajout, soit par soustraction de certains éléments.
6. Fixateur hybride (figure 9)
Ce système combine un montage circulaire à un montage monoplan (Figure 9). Il regroupe
donc les avantages de la fixation diaphysaire par fiches et de la fixation épiphysaire par broches.
L’utilisation de ce type de FE se retrouve dans les fractures

34
Les types de fixation:
• Fixation externe rigide : La rigidité se définit comme la capacité d’une structure à s’opposer à
l’action déformatrice des sollicitations extérieures. Appliquée à la fixation externe, elle permet de
stabiliser le foyer de fracture, en empêchant tous types de mouvement. Ce mode de fixation
externe est indiqué dans les cas de fractures ouvertes et/ou avec perte de substance osseuse
importante
• Fixation externe élastique : L’élasticité se définit comme la capacité d’une structure à retrouver sa
forme initiale après la suppression des charges exercées sur elle. Ce concept ne peut être utilisé
que pour les fractures stables et plus particulièrement les fractures fermées.
• Fixation dynamique :La fixation dynamique est une technique de fixation des fractures au cours
de laquelle l'opérateur agit sur la biologie de la consolidation par les facteurs mécaniques, en
faisant varier dans le temps, la stabilité du montage.

35
Fixateurs externes les plus utilisés au service:
1- Orthofix: 2- Low-cost:
L'Orthofix est en même temps très rigide et
doté d’une partie centrale téléscopique qui
permet une dynamisation axiale. Il est par
contre peu adapté aux fixations épiphysaires
et ne permet pas une dynamisation
multidirectionnelle.

36
3-Ilisarov:
Il s’agit d’un exosquelette de forme circulaire qui s’oppose à tout
mouvement sagittal, frontal et rotatoire. Cet appareil possède, grâce à
ses aiguilles , des points d’appui sur tous les 360°, permettant d’appliquer
sur le même segment osseux des forces réglées de compression, extension,
rotation et translocation vers tous les points cardinaux.
Les anneaux semi-circulaires peuvent être préférés aux circulaires car ils
sont moins encombrants et permettent au patient une position assise ou
couchée. Ils sont également adaptés aux segments osseux juxta-articulaires
autorisant une mobilisation de l’articulation. Il est notamment indiqué dans
le traitement de fractures articulaires complexes.
4-Hoffman:
Il assure une meilleure immobilisation du foyer de fracture, tout en
permettant de réduire l’écart inter-fragmentaire en postopératoire sans ré-
intervention ceci grâce à la diversité de ses composantes. Il s’agit d’un
système d’osteotaxis de très grande maniabilité permettant différents
types de montages. Malgré l’instabilité liée au nombre d’articulations et au
rapprochement des fiches il permet d’effectuer aisément des corrections
ultérieurs.
37
Classification en fonction de nombre d'éléments:
• Fixateurs à deux éléments:
Ces fixateurs sont d'une grande stabilité. Ils permettent par définition de faire des prises très
étendues sur les diaphyses. Il n'y a pas de moyen d'union entre porte-fiches, aucun effet de couple ne
vient donner une mobilité. Ils sont par ailleurs d'une grande simplicité de maintenance et peu
onéreux. Mais leur maniement est difficile, imposant une réduction préalable avant la mise en place
du fixateur. Il n'y a donc pas de possibilité d'ostéotaxis (La correction secondaire de la réduction).
• Fixateurs à trois éléments:
Dans ce cas, la situation est plus simple. Les possibilités de manipulation secondaire, une fois les
fiches mises en place, permettent de faire véritablement de la chirurgie à foyer fermé. Toutefois, les
possibilités d'ostéotaxis sont variables d'un fixateur à l'autre. C'est ainsi que certains nécessitent une
réduction préalable, le fixateur étant mis sur un foyer à peu près réduit puis, secondairement, la
réduction est perfectionnée sous contrôle de l'amplificateur de brillance.

38
Positionnement des fiches en fonction des
segments osseux
Le positionnement des fiches sur les différents segments osseux est fonction du segment considéré
et non du fixateur employé.

Tous les fixateurs externes moyens et grands doivent être fixés dans les zones recommandées. La
construction ne doit pas entraver l'abord en vue d'un débridement de plaie primaire ni pour une
intervention secondaire. Les greffes de peau, les sequestrectomies, les greffes osseuses et les
interventions d'ostéosynthèse ultérieures doivent pouvoir être effectuées sans restriction.

39
 Abord chirurgical du tibia:
La zone de tissus mous où les fiches/broches peuvent être insérées sans
léser de structures importantes est la partie antéro-médiale du tibia. Les
angles de la zone sans danger sont variables. Si la surface latérale du tiers
distal du tibia est évitée, il est possible de ne pas endommager l'artère tibiale
antérieure. Si la zone ventrale du tibia distal est évitée, il est aussi possible de
ne pas interférer avec les tendons.

 Abord chirurgical du fémur:

Il est recommandé d'utiliser un abord latéral du fémur avec un angle de 30 °.
Un abord médial est aussi possible, en direction distale.

 Abord de l'humérus :
Un abord dorsal distal de l'humérus est approprié.

Précautions : S'agissant de l'humérus, la première chose

à prendre en compte sont les nerfs radiaux et axillaires.
Un abord dorsal distal de l'humérus est approprié. Il est
recommandé d'introduire les broches/fiches, dans la
direction ventro-latérale, sur la partie caudale du trajet
du nerf axillaire. 40
Vissage
Définition
• La vis est un cylindre avec des filets en spirale sur sa surface extérieure. Il convertit les forces de
torsion en compression. L'objectif fonctionnel principal dans la conception d'une vis est de
dissiper et de répartir la charge mécanique.
• La conception du filetage maximise le contact initial, améliore la surface, dissipe et répartit les
contraintes à l'interface vis-os et augmente la résistance à l'arrachement.
• Dans les plaques conventionnelles, ils agissent en augmentant le frottement entre la plaque et
l'os. Pour les nouvelles plaques de verrouillage , elles ne dépendent pas du frottement entre
l'interface plaque-os ; elles agissent comme un fixateur interne en utilisant le verrouillage de la
tête de vis dans les filetages réciproques de la plaque pour former une construction à angle fixe.

41
 Historique
Robert Danis a conçu la plaque
de compression Bagby et Janes ont conçu
une plaque osseuse

IIIe siècle av.JC

1958, Maurice Müller

42

42
Quelques définitions
• Le taraudage: est une action d’usinage par enlèvement de matière qui consiste à réaliser des filets
dans un trou préalablement calibré.
• Le filetage : est une action par enlèvement de matière qui consiste à réaliser des filets sur une
tige.

Anatomie d’une vis

• La structure d'une vis orthopédique est comme une vis normale, composée d'une
tête et d’un corps. Voici les paramètres de la vis.
• Tête : Une tête de vis est la surface aplatie supérieure d'une vis qui est
principalement utilisée pour insérer la vis.
• Longueur : La longueur d'une vis est mesurée de la tête à la pointe.
• Diamètre : Il existe deux types de diamètres. Le diamètre extérieur est l'épaisseur
totale d'une vis d'une extrémité horizontale d'un filet à l'autre. Le diamètre
intérieur est l'épaisseur d'une vis sans les filetages. Pour insérer une vis, le trou
pilote doit être de la taille du diamètre intérieur.
• Pas : Un pas de vis est défini comme la distance parcourue par une vis à chaque
tour de 360º.
• Pointe: L'extrémité opposée à la tête est la pointe d'une vis.
43
 Types de vis
Les vis orthopédiques peuvent être classées en fonction des caractéristiques suivantes:
• Conception
• Domaine d’application
• Matériau
• Taille

1.Conception
• La conception sans tête :permet l’insertion dans et autours des régions
articulaires avec un minimum d’irritation des tisssus mous ou de risque
d’interférence
• Vis cannulées: Ces vis sont généralement utilisées pour réparer les os petits et
longs, les scaphoïdes, les fractures du plateau tibial, etc. Elles peuvent être
autoforantes et autotaraudeuses et sont mises en place sur broche.
• Vis Herbert: Cette vis est conçue pour la fixation interne des os cassés qui
incluent le cartilage articulaire. La caractéristique majeure de ces vis est
qu'elles sont sans tête, donc même après le tassement de la vis ; les
mouvements articulaires ne sont pas obstrués par une tête de vis. Il y 2 pas de
vis différents à chaque coté pour plus de compression.
44
2.Domaine d’application
Il s'agit principalement de deux types :
• Os corticaux : Les vis à corticale ont un pas plus petit que les vis à spongieux, ce qui
signifie qu'il y a plus de filets sur une vis à corticale. Le rapport entre le diamètre intérieur
et le diamètre extérieur est inférieur. Ces vis sont essentiellement conçues pour avoir une
plus grande prise à l'intérieur des os corticaux. Une vis à corticale est entièrement filetée.
• Os spongieux : Une vis spongieuse est plus longue que la vis à corticale et a un pas plus
large. Les filetages sont profonds et le rapport diamètre intérieur/diamètre extérieur est
élevé. Une vis spongieuse peut être entièrement ou partiellement filetée.

3.Matériaux
• Acier inoxydable
• Titane
• Bio-résorbable

45
Indications du vissage Indication des vis et
• La fixation d'implants à l'os
plaques
• La fixation os à os • Les vis et plaques sont utilisées pour les risques de
rotation qui décalerait l'axe des articulations sous-
• La fixation ou l'ancrage des tissus mous
jacentes et aussi pour les os courts.
Avantages • Les vis sont utilisées pour les petits os et les
plaques pour les os un peu plus long.
• Réduction anatomique • Utiliser pour une réduction à maxima de la
fracture ou quand un enclouage centro-médullaire
Inconvénients n’est pas possible. L’abord du foyer de
fracture (incision/exposition) est généralement
• Risque de pseudarthrose important nécessaire.
(évacuation de l’hématome, montage statique) • Pseudarthrose: Lorqu'il y a absence de
• Dépériostage important consolidation de l'os après fracture, le chirurgien
• Risque septique utilise des systèmes de vissage avec des greffes
• Reprise d’appui retardée, progressive permettant de reconstituer l'os endommagé.
• Ré-intervention 2ndr pour ablation du matériel
46
plaque vissée
Définition
• Les plaques osseuses sont utilisées dans la fixation interne des fractures.
• La plaque est fixée à l'os par application de vis des deux côtés de la fracture.
• Le placage est largement utilisé pour la fixation des fractures diaphysaires des
membres supérieurs et des fractures métaphysaires et articulaires.

Critères d’une plaque efficace

Pour qu'une plaque soit un moyen de fixation efficace, elle doit répondre aux exigences suivantes:
• Elle doit être d'une largeur et d'une épaisseur appropriées pour l'os donné
• La plaque doit avoir une prise adéquate et symétrique de chaque côté de la fracture
• La plaque doit être étroitement opposée au contour de l'os. Une plaque précourbée ou une plaque
sur-contournée est une exception.
• La plaque doit neutraliser toutes les forces agissant sur la fracture, c'est-à-dire la flexion, la
compression, le cisaillement et le couple
47
Indications d'utilisation des plaques osseuses
• L'utilisation de la plaque est indiquée :
1. Quand l'alignement anatomique doit être restauré avec précision
2. Lorsque l'utilisation de vis seules est inadéquate
3. Lorsque le partage de charge peut être réalisé en toute confiance. Si cela
ne peut pas être garanti, une greffe osseuse peut être ajoutée au site de
tout déficit.
• Les zones du corps où les conditions décrites ci-dessus surviennent sont
généralement :
• Autour des articulations - l'incapacité à restaurer une surface articulaire à sa
forme normale peut conduire à l'arthrose en raison de l'usure inégale des
surfaces articulaires.
• Dans l'os de l'avant-bras, qui tourne l'un autour de l'autre.
• Sur le bassin en particulier autour de l'acétabulum
• Sur le vissage
• D'autres zones où les plaques sont parfois utilisées comprennent le tibia et le
fémur. Cependant, ces os longs étant soumis à des forces importantes, des
techniques alternatives utilisant des clous centromédullaires ont été
développées. Des os longs ne portant pas de poids tels que l'humérus peuvent
être plaqués bien que des clous soient parfois utilisés dans ce site également.

48
Bande de tension Principe de placage
- Les os ne sont pas toujours chargés uniformément le long de leurs axes -
s'ils ne le sont pas, cela s'appelle un chargement excentrique . Cela peut
également se produire dans une fracture si les tissus mous sont retirés d'un
côté tout en restant intacts de l'autre. Ces facteurs produisent une tendance
pour un os chargé à se déformer plus d’un côté que l'autre.

- Si une plaque est fixée sur le côté qui tend à s'ouvrir – le côté de tension –
alors cela contrebalancera la charge excentrique, comprimant les fragments
ensemble sur le côté sous la plaque. La charge excentrique continuera à
comprimer les fragments d'os ensemble sur le côté de l'os opposé à la
plaque. Dans cette situation, la fracture est comprimée dans toute la section
transversale de l'os et la plaque subit une force égale et opposée - la tension.

49
Types de plaques osseuses orthopédiques
 Plaque de compression dynamique :DCP
 Plaque de compression dynamique à contact limité: LC-DCP
 Plaque de compression verrouillée: LCP
 Plaque de reconstruction
 Plaque anatomiques/ plaques verrouillées angulaires
1.Plaque de compression dynamique
• Dans les premières conceptions de la plaque osseuse, les trous de vis étaient
ronds mais avec la plaque de compression dynamique ou DCP, il y a eu une
amélioration dans la conception. Cette plaque a des trous de vis de forme
spéciale qui ont un plan incliné à une extrémité.
• Lorsque la vis est placée à cette extrémité du trou et enfoncée, elle glisse vers
le bas de ce plan, tirant la plaque et provoquant la compression des fragments
d'os.
• Si la vis est placée au centre d'un tel trou de vis dans une plaque, elle n'entre
pas en contact avec le plan incliné et le mouvement de la plaque par rapport à
la vis insérée ne se produit pas - dans cette situation, la vis est censée être
placée dans une position neutre.
50
2.Plaques de compression dynamique à contact limité
• Des travaux expérimentaux ont prouvé que la surface inférieure du
DCP, par contact avec l'os, interférait avec l'approvisionnement en
sang du cortex sous-jacent.
• La zone de sous-surface de la plaque en contact avec l'os est
appelée l'empreinte de la plaque.
• La plaque de compression dynamique à contact limité ou LCDCP
était une tentative de réduire l'empreinte de l'os.
• Le LCDCP a une surface inférieure cannelée et minimise le contact
avec l'os de la plaque.
3.Plaques de compression verrouillables
• La plaque de compression verrouillable est appelée ainsi car elle comporte des vis à tête filetée qui se
verrouillent lorsqu'elles sont insérées dans les trous de la plaque filetée, bloquant ainsi la vis avec la plaque.
• La plaque a également les trous conventionnels et peut être utilisée comme système de plaque conventionnel.
• A partir du milieu de la plaque, le trou distal est un trou simple et la partie proximale du trou combiné est fileté.
• L'application de plaque de verrouillage fournit des constructions de plaque/vis verrouillées par rapport aux
constructions de plaque/vis non verrouillées qui sont plus résistantes, en particulier aux forces angulaires. C'est
une caractéristique particulièrement utile dans les fractures métaphysaires comminutives.

51
• La plaque de verrouillage est utilisée dans les situations suivantes:
• En réduction indirecte des fractures
• Fractures de l'os ostéoporotique
• Pour combler les fractures gravement comminutives
• Fixation de segments courts
• Fixation percutanée des fractures
• Les avantages de la fixation verrouillée sont
• Économiser la vascularisation périostée
• Manque de besoin de contouring
• Puissance de maintien améliorée Locking compression plate

4.Plaques de reconstruction
Ces plaques ont des bords crantés pour permettre le pliage dans n'importe
quel plan souhaité. Ces plaques sont très adaptables et sont utiles dans des
sites anatomiques complexes, tels que l'humérus distal, le bassin, la
clavicule.

52
5.Plaques anatomiques/plaques verrouillées angulaires
• La plaque donnée dans le schéma de coté est une plaque anatomique pour
les fractures tibiales proximales. Ce sont des plaques spécialement
profilées pour différents sites anatomiques. Par exemple, plaque humérus
distale, plaque tibiale distale ou plaque tibiale proximale.
• Ces plaques sont généralement utilisées pour les fractures intra ou
juxtaarticulaires car l'anatomie osseuse est unique près des articulations.

modes de placage osseux

• Une plaque peut être positionnée de manière à pouvoir être utilisée comme l'un des types de support
structurel suivants :
- Mode de compression - Mode de neutralisation - Plaque de contrefort - Plaque antidérapante -
Placage de travée ou placage de pont - Bande de tension
• Les plaques existent en différentes tailles et formes en fonction de la taille de l'os et de sa forme
anatomique, différentes tailles de plaques nécessitent différentes tailles de vis.

53
• Selon l'emplacement et le type de fracture, une plaque peut être utilisée dans l'un des
modes suivants:
 Mode de compression:
• Le mot compression dans la fixation de fracture signifie rapprocher les deux fragments l'un de
l'autre afin que les fragments s'opposent bien.
• Lorsque la plaque est utilisée pour réaliser une compression en plus de la fixation d'une fracture,
elle est dite utilisée en mode compression. Ce mode est utilisé sur les fractures transversales et
obliques
• C'est une compression statique
Mode de neutralisation:
• Dans ce type de placage, une vis tire-fond est utilisée pour neutraliser les forces de flexion, de
cisaillement et de rotation . Le but de ce placage n'est pas d'obtenir une compression (Ceci a
déjà été atteint par le tire-fond.)
• Ce type de placage est également utilisé comme complément lorsque les vis sont utilisées
seules dans les os longs, une reconstruction précise avec compression interfragmentaire peut
être réalisée, mais les vis ne résistent pas particulièrement bien aux forces de flexion ou de
torsion. L'ajout d'une plaque offre une résistance supplémentaire à de telles forces.
• La fracture du péroné couramment observée dans les blessures à la cheville est souvent fixée
avec des tire-fonds protégés par une plaque de neutralisation.

54
 Plaque de contrefort:
• Un contrefort est une structure architecturale construite contre ou en
saillie d'un mur qui sert à soutenir ou à renforcer le mur.
• Une plaque de contrefort est utilisée pour empêcher un effondrement
dans les modèles de fracture qui sont instables sous les forces de
compression.
• Une plaque de contrefort est très mince par rapport à une plaque de
compression et est principalement appliquée sur la surface compressive de
l'os.
Buttress plate
• C'est la manière la plus courante d'utiliser des plaques autour des joints.
 Plaque antidérapante:
• Dans le placage antiglisse, la plaque est fixée à l'os de telle manière qu'elle
empêche le fragment distal de déborder lorsqu'une force est appliquée le
long de l'axe long de l'os. '
• Le fragment distal est fermement coincé entre la plaque et la surface de
fracture du plan proximal.
• Ce principe est surtout appliqué en cas de fracture du péroné distal. On
peut l'appeler une variante du placage par compression. Antiglide plate
Placage de travée ou placage de pont
• C'est une modification du mode de neutralisation qui est appliquée lorsqu'il y a broyage
et que l'on ne veut pas disséquer la zone de fracture pour éviter la dévitalisation des
fragments.
• Ce type de placage est effectué sous contrôle par rayons X ou par amplificateur de
brillance . La plaque est légèrement profilée pour contourner la zone de fracture et fixée
uniquement aux principaux segments proximaux et distaux.
• Ceci minimise non seulement la dévitalisation de la zone de fracture mais favorise
également la formation de cal périosté .
Bridge plate
• Dans cette méthode de placage, les vis les plus éloignées de la plaque sont appliquées
de chaque côté, puis la fixation se déplace vers le centre de chaque côté d'une zone de
fracture avec des trous de plaque s'étendant non utilisés pour la fixation.
Bande de tension
• Une plaque peut également être utilisée uniquement comme appareil de
tension de bande.
• La plaque est fixée au côté de tension d'une fracture et convertit la force
de traction en une force de compression au niveau de la corticale
opposée à l'implant. Un exemple d'une telle utilisation est dans la
fracture de l'olécrane.
• Compression dynamique Tension band plate 56
 Câble
Définition:
Le système de câbles est principalement un système de cerclage constitué de deux câbles de cerclage
de tailles différentes avec pince, en trois matériaux différents, et d’une nouvelle instrumentation pour
l’application du câble. Les assemblages de câble sont disponibles pour des indications d’implant en acier
inoxydable et en titane. Ils sont destinés à être utilisés avec les goujons de cerclage (pour plaques LC-
DCP et LCP) et les œillets de cerclage.

Œillets et goujons

57
Application
• Fixation temporaire pour faciliter la réduction
Pour la fixation temporaire d’un câble de cerclage, on peut retirer le serre-câbles sans perte de
tension grâce au support de tension temporaire.
• Sertissage facile
Un mécanisme à crémaillère permet de contrôler le niveau de pincement et de déformation.
La pince de serrage se détache automatiquement quand le câble est pincé ; un pincement
excessif ou insuffisant est donc impossible.

Système Dall-Miles Stryker

Système Depuy Système Smith and Nephew

Système Zimmer

Sertissage du câble 58
Description
• Instruments à design ergonomique
Un objectif essentiel de la conception était le développement d’une
instrumentation ergonomique et compacte qui simplifie la manipulation et réduit
les erreurs.
• Polyvalence
Divers articles (implants et instruments) font du système de câbles un système
très polyvalent, utilisable dans de nombreuses applications (par ex. fractures
périprothétiques, réduction temporaire).
• Technique chirurgicale facile
Tous les implants et instruments ont été optimisés sans compromis en vue des
applications spécifiques du système de câbles. La technique opératoire est plus
simple (par ex. pas de cintrage de plaque), et l’utilisation est plus facile

59
Indication et contre indication
Indications Contre-indications
• Chirurgie orthopédique et traumatique • Le câble de cerclage de B 1,0 mm ne peut pas
(notamment fractures périprothétiques, être utilisé pour des fractures du fémur, ou
fractures du fémur, fractures de l’olécrane,
fractures de la rotule, fractures de l’humérus pour un cerclage prophylactique lors de
et fractures de la cheville) prothèse articulaire totale.
• Luxation acromio-claviculaire
• Fractures de la hanche et de l’acétabulum
• Cerclage prophylactique dans les prothèses
articulaires totales
• Fixation temporaire lors de réduction ouverte
• Refixation du grand trochanter après une
ostéotomie lors d’arthroplastie totale de
hanche ou de fractures

60
Principes :
• Réduction anatomique
Réduction et fixation de la fracture pour restaurer la fonction anatomique.
• Fixation stable
Stabilité par fixation avec le système de câbles en combinaison avec des
implants , selon la nature de la fracture et la lésion.
• Préservation de la vascularisation
La variété des câbles facilite l’abord en permettant de passer le câble de
cerclage autour d’os de diverses tailles et formes, tout en limitant le traumatisme
tissulaire et le décollement du périoste, et donc en préservant la vascularisation
sanguine.
• Mobilisation précoce
Les câbles et les implants assurent une fixation stable de la fracture, permettant
une mobilisation précoce et non douloureuse

61
 Technique de cerclage standard
• Installation du patient et réduction de la fracture
• Sélection du passe-câble approprié
• Passage du câble autour de l’os
• Utilisation
a. des goujons de cerclage pour LCP, DCP et LC-
DCP
b. des œillets de cerclage pour vis
c. des goujons de cerclage filetés pour LCP
• Positionnement de la pince de câble
• Insertion du câble de cerclage dans le serre-câbles
• Tension du câble de cerclage
• Fixation temporaire (facultatif)
• Fixation du câble de cerclage avec la pince de
serrage
• Retrait du serre-câbles
• Section du câble 62
 brochage
Définition:
• Broches : Tiges métalliques semi-rigides a diamètres variables et extrémité lancéolée
• brochage: Système de réunion de fragments d'os par des broches ( à l'aide d'un seul fil de ligne)

Histoire:
En 1963 est inventé le fixateur hybride de Sheffield, conçu comme un système simple
permettant une immobilisation maximale de l'os ou de l'articulation. Des broches
assurent une grande stabilité, même dans les articulations. C'est d'ailleurs cette
caractéristique qui est à l'origine de son utilisation avec succès dans les fractures
articulaires. Quatre broches retenues par un anneau assurent une très forte stabilité. Elles
peuvent soutenir des fractures très instables. Les anneaux sont reliés entre eux par
des tiges filetées. Le kit fixateur hybride de Sheffield est composé d'anneaux renforcés et
de cercles capables de soutenir jusqu'à quatre broches.
63
 Indications:
• Les broches dans le cadre d'une ostéosynthèse:
Les broches sont également placées dans l’os et elles assurent le maintien des
fractures ayant entraîné la séparation de plusieurs bouts d’os. C’est le chirurgien
orthopédiste qui décidera par la suite, au cas par cas, s’il est préférable d’enlever la
broche ou de la laisser en place (à vie).

Complications
• Infection
• Algodystrophie
• Déplacement secondaire
• Migration de broches
• Hyper réduction
• Rupture tendineuse
64
Avantages et Inconvénients
Avantage
• Simplicité et rapidité habituelle de
l’intervention.
• Absence de dévascularisation du
foyer.
• Technique économique.
Inconvénients
• Un nombre de broches plus limité que
dans la technique d’Hackethal du
fait de l’étroitesse des piliers et
donc un risque de moins bonne
stabilité.
• Un enraidissement possible du coude.
• Un risque d’ulcération au point
d’introduction des broches du fait de la
relative minceur des téguments.
• La proximité du nerf radial à la voie
d’abord.
65
• Quelque utilisation des broches:
• Traitement de fracture de l’extrémité inférieure du radius
• Fracture du col chirurgical de l ’épaule
• Les fractures du col métacarpien
• brochage particulier: " enclouage élastique stable"

Traitement de fracture de l’extrémité inférieure du radius:

Cet embrochage peut être effectué de diverses manières :
• Brochage direct à partir de la styloïde radiale
• Brochage intra-focal type Kapandji : les broches sont introduites dans le foyer de fracture et
se fixent sur la corticale opposée
• Brochage ascendant type PY : les broches sont introduites dans l’extrémité inférieure du
radius et remontent dans la diaphyse jusqu’au niveau de la tête radiale.

66
Fracture du col chirurgical de l ’épaule
• Présentée en 1974, la technique des " broches en palmiers" pour l'ostéosynthèse des fractures du
col chirurgical de l'humérus, consiste en la fixation par trois broches de Kirschner divergentes
introduites dans le canal médullaire par la face externe de l'humérus au niveau du "V"deltoïdien.
• Les deux principes de cette technique sont : l'ancrage des broches divergentes venant se ficher
dans l'os spongieux de la tête humérale ; leur point d'entrée proximal est le sommet du "V"
deltoïdien, d'où un plus court trajet jusqu'à la tête humérale. Cette technique ne doit pas être
confondue avec celle plus ancienne de Hackethal : fixation diaphysaire souple par broches
introduites par la fossette oléocrânienne. Depuis lors, la fixation par broches des fractures du col
chirurgical a reçu confirmation par d'autres auteurs qui introduisent les broches soit par la
fossette oléocrânienne (Apprill), soit par l'épicondyle et l'épitrochlée (Vichard), mais elles ne
bénéficient pas des avantages de l'introduction proximale.
•

67
• La réduction s'effectue par manœuvres orthopédiques contrôlées par radiographies ou
amplificateur de brillance. Dans certains cas exceptionnels, une petite voie axillaire permet de
guider avec l'index la réduction de la tête humérale.
• Les broches de Kirschner de 2 mm, béquillées près de leur pointe, sont conduites dans le canal
médullaire grâce à une poignée-mandrin, qui assure leur divergence " en palmier" . Elles sont
ensuite crossées et coupées sous la peau au niveau de l'orifice d'entrée. Une mobilisation
immédiate sauvegarde la fonction de l'épaule si prompte à s'enraidir.
• Cette technique employée dans les décollements épiphysaires de l'enfant, est aussi très utile
chez l'adulte et surtout le sujet âgé, pour les mêmes raisons fonctionnelles. Elle est d'exécution
facile et rapide. Le dépassement d'une des broches de la surface de la tête, facile à percevoir
cliniquement ou sur les radios de face et de profil, se corrige en retirant un peu la broche fautive.
Les résultats sont régulièrement excellents.

68
Les fractures du col métacarpien
• Les fractures du col métacarpien relèvent le plus souvent
d’un brochage de type « Foucher ».
• Le chirurgien introduit des broches dans l’os par sa base.
A l’extrémité de l’os les broches vont maintenir le col
fracturé.
• On retire les broches vers la sixième semaine. En
attendant, on immobilise le doigt atteint ainsi que son
voisin par une attelle « intrinsèque plus ».

Illustration d’un brochage de

Foucher d’une fracture du col du
5ème métacarpien

69
Embrochage particulier: " enclouage élastique stable"
• L'embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) est une
technique d'ostéosynthèse adaptée aux fractures diaphysaires de
l'enfant et de l'adolescent.
• La technique chirurgicale utilise deux broches en acier ou en titane
dont le diamètre est égal à 40 % du diamètre médullaire. Ces deux
broches béquillées et cintrées sont disposées en double arc sécant à
l'intérieur du fût médullaire de façon à assurer une stabilité de la
réduction obtenue.
• Principe biomécanique:
Les clous élastiques souples sont cintrés et insérés dans le canal
médullaire. Cette déformation élastique dans le canal médullaire génère,
à l’intérieur de l’os long, un moment de flexion non rigide mais
suffisamment stable pour réduire et fixer la fracture.

70
Avantages:
- Préservation du cartilage de conjugaison
- Propriétés mécaniques favorisant la consolidation
- Ablation après 2 à 3 mois.

Indications:
• Humérus
• Dépendent de 3 facteurs: o Diaphysaire et sous capitale
 Age du patient o Humérus supra condylienne
 Type de fracture • Avant bras:
 Topographie fracturaire • Radius et cubitus diaphysaire
• Topographie fracturaire • Radius : col
• Fémur: • Autres indications possibles
o diaphysaire • Fractures de l'humérus du radius ou cubitus chez
o Métaphysaire distale l’adulte
o Sous trochantérienne • Polytrauma avec traumatisme craniocerebral
• Jambe même ne dehors des limites d’age
o Diaphysaire • Ouverte <6h +AB
o Métaphysaire distale • Kystes osseux juvéniles fémur stabilisation
prophylactique 71
brochage élastique assure:
• Une stabilité à la flexion
• Une stabilité axiale
• Une stabilité en translation
F = force agissant sur l’os
• Une stabilité en rotation
R = force de restauration du clou
S = force de cisaillement
C = force de compression
Principe de la technique:
• Nombre d’incisions chirurgicales: deux incisions métaphysaires opposées, l’une latérale et l’autre
médiale (intérêt dans le positionnement correct des broches et la facilitation du brochage)
• Les deux broches se croisent entre elles au-dessus et au-dessous de la fracture. Pour ce faire,
l’ostéosynthèse peut être antérograde, c’est à dire avec deux broches introduites par la métaphyse
proximale et dirigées vers la métaphyse distale. Le montage peut être également rétrograde, c’est-
à-dire ascendant depuis la métaphyse distale et dans certaines circonstances, l’utilisation d’un
système mixte avec une broche antérograde et une broche rétrograde peut trouver son intérêt.

72
Brochage-haubanage
Définition:
L'ostéosynthèse par haubanage est une technique dans laquelle les fragments
osseux sont comprimés entre eux. Lors de ce procédé relativement complexe, les
fragments osseux sont dotés de fils d'acier resserrés par un cerclage en huit.
Le principe du hauban est de transformer les forces mécaniques de
distraction en forces de compression et favoriser la consolidation.

L’implant prend en charge les forces de tension

, l’os et les forces de pression

73
Indication
• La technique de hauban est principalement utilisée pour les fractures avulsion et les fractures de
l’olécrane ou de la rotule. Des fractures ou ostéotomies du grand trochanter et des fractures
avulsion de la malléole interne ou externe peuvent également être traitées en utilisant cette
technique.
• Les indications sont les fractures articulaires à charge excentrique.

Bonnes indications du cerclage-brochage: Mauvaises indications du cerclage brochage

Fractures horizontales Fractures obliques Indication de vissage en
compression

74
 Principes de réalisation d’un hauban
• Positionnement des broches • Rôle des implants

1) Parallèles entre elles (surtout pas croisées+++)

2) Perpendiculaires au foyer de fracture

Compression du foyer de fracture

1) les broches 2) le cerclage

réduisent comprime

75
Technique du hauban de rotule

2) Broches antérieures 3) Serrage du cerclage

1) Broches postérieures
Compression Choisir le changement de
Distraction sur toute la surface fracturaire direction des 2 brins
en avant (broche)

Compression
en arrière

Mauvais montage
Bon montage ✔ - 2 brins symétriques
- traction-torsion dans la
bissectrice
76
Technique du hauban de rotule
• Serrage du cerclage • Serrage : ce qu’il ne faut pas faire

1- Amener le talon au contact de la fesse

Détente du cerclage
Traction asymétrique : Tourillon
Enroulement d’un seul fragile
2- Retendre et répéter (2-3 fois) jusqu’à brin (fatigue)
tension stable
• Serrage : ce qu’il faut obtenir

Cerclage au contact du pourtour rotulien

Cerclage à distance du pourtour rotulien
Montage tendu Montage détendu 77
 Principes du hauban d’olécrâne
• Dans ce cas : Broches postérieures

Compression sur toute la surface

fracturaire
Montage correct

Les 2 vrais haubans au sens mécanique

Rotule Compression dynamique +++ Olécrâne

78
 Les complications
• la migration des broches et la gêne engendrée par le materiel: Nous avons conçu et utilisé des
broches anti-expulsion (BAE), dont le design prévient la migration et réduit la gêne sur materiel
• D'autres complications peuvent être:
• Échec de l'implant:
 En raison d'une mauvaise indication
 Ostéoporose
 Descellement de l'implant relativement fréquent avec retrait
précoce devenant obligatoire
• Rigidité articulaire:
 Déficit en flexion et extension
 Capsule et ligaments forts, en raison de la blessure

79
 cerclage
Définition:
• Le cerclage est une technique simple qui a été largement pratiquée depuis
l'avènement du traitement chirurgical des fractures. De nombreuses études ont
rapporté l'utilisation de diverses technologies de cerclage avec un large éventail de
résultats et d'applications cliniques. Le nombre croissant de fractures périprothétiques
a conduit à un regain d'intérêt pour cette technique simple. Lorsque les cerclages
fonctionnent comme des implants, ils peuvent être utilisés seuls ou avec un dispositif
de protection tel que des gouttières externes ou internes (telles que des plaques, des
clous, des tiges de prothèse ou une combinaison de ceux-ci).
• Le fil de cerclage fait référence à un type de fil de fixation/stabilisation orthopédique
placé pour rapprocher les fragments d'os fracturés
• Cette technique conduit à une mise en charge immédiate, à une cicatrisation osseuse
appropriée et à une fixation permanente des implants chez le patient.

80
 Indications
• Stabilisation et fixation du fémur proximal en cas de fractures périprothétiques du
fémur, de fractures sous-trochantériennes ou comme bande prophylactique dans
les arthroplasties totales de la hanche.
• fils de cerclage associés au remplacement de l'articulation de la hanche
• fractures de la rotule
• fractures acétabulaires
• luxation de l'articulation acromio-claviculaire
• À utiliser pour prévenir les fractures accidentelles

Les indications du cerclage comme implant exclusif étaient limitées car d'autres
technologies offrent un meilleur résultat, tandis que le nombre croissant de fractures Utilisation associée à
périprothétiques a suscité un regain d'intérêt pour cette technique simple. Le l'enclouage
cerclage peut fonctionner de deux manières différentes : comme outil temporaire de centromédullaire
réduction pendant la chirurgie et peut être utilisé à long terme comme implant.

81
 Avantage et inconvenients
Avantages : materiel peu encombrant ,peu onéreux
Inconvénients : montage peu solide

Complications:
• Étranglement des gros vaisseaux sanguins:
• étranglement de l'artère fémorale superficielle lors d'une reprise
d'arthroplastie totale de hanche
• interruption de l'artère perforante après câblage fémoral
• Il s'agit d'une complication majeure potentiellement dévastatrice qui doit
être évitée en guidant la pointe du passe-fil en contact avec le périoste , et lors de
l'utilisation de greffons, il est préférable de placer les fils de cerclage autour du
fémur, puis de les faire passer autour du greffon.
• Résorption de la surface osseuse:
• Elle est typiquement observée dans les cerclages desserrés.
• Migration de fil cassé:
• la plupart des ruptures de fils de cerclage sont asymptomatiques et la migration
du matériel est rarement rapportée dans la littérature, même si elle est bien
documentée. 82
Matériaux:
Fils de cerclage
• Fils monobrins en acier de diamètres variables

Instrumentation
Pinces coupantes (= pinces de Liston !) Passe-fil Tendeur du fil

83
Serrage du cerclage
 Nécessité d’une traction-torsion symétrique

Traction-torsion dans la
Torsion identique des 2
bissectrice de l’angle
brins bonne résistance
mécanique
Technique du cerclage
Nous classons les configurations de fil de cerclage comme :
 Enroulé une fois, tendu et verrouillé.
 Enroulé deux fois (parfois appelé « double boucle continue »), tendu et verrouillé.
 Torsion symétrique doublée.
 Boucle en épingle à cheveux.
 Repliage à double boucle de Mittelmeier avec torsion de sécurité. 84
 Une torsion symétrique: est parfois appelée « nœud torsadé »

• Enroulé une fois:

• « nœud de boucle » ou « boucle d'œillet » : La technique de repli des œillets évite les irritations
potentielles dues à une torsion ou à un nœud, et la rupture accidentelle du fil pendant la tension est
rare. Le fil de cerclage reste orienté droit autour de l'os avec cette méthode, contrairement aux
techniques de torsion qui tendent à orienter le cerclage en diagonale.
• Un manchon double à sertir: Dans cette méthode, les extrémités du fil de cerclage sont croisées et
alimentées dans des directions opposées à travers un manchon à double barillet (également appelé
« poignée », « plaque de fil » ou « emboutissage »). Un dispositif de tension à fils croisés maintient
la tension pendant que le manchon est serti
• Enroulé deux fois:
• Le fil de cerclage peut être enroulé autour de l'os deux fois avant d'être tendu et verrouillé avec
l'une des 4 méthodes (torsion symétrique, torsade de nœud, œillet replié ou manchon serti à
double barillet)

85
• Torsion symétrique doublée:
• un brin de fil est plié en deux et passé autour de l'os. Contrairement au modèle enroulé deux fois,
cette configuration doublée ne nécessite qu'un seul passage du fil autour de l'os. Les 2 extrémités
libres et le coude sont rassemblés et capturés par des pinces lourdes (telles que celles d'une
torsion de fil à broche en spirale) ou dans le mandrin d'une perceuse électrique. Le fil est tiré et
tourné jusqu'à ce que des torsions secondaires se développent. Une double torsion symétrique
peut également être créée en capturant le coude avec un crochet ou une pince lourde, et les 2
extrémités libres avec des pinces twister, en prenant soin de maintenir une tension égale lors de
la torsion.
• Boucle en épingle à cheveux:
• Une configuration de torsion symétrique à boucle en épingle à
cheveux est représentée ici, vue sous 2 perspectives.
• Le bend-back à double boucle de Mittelmeier:
• La technique de flexion en arrière à double boucle de Mittelmeier avec torsade sécurisée est un
autre modèle de cerclage double qui, comme la torsion symétrique doublée et la boucle en
épingle à cheveux, ne nécessite qu'un seul passage d'un fil plié autour de l'os. Contrairement à la
configuration en boucle en épingle à cheveux, une fois que le fil plié est enroulé autour de l'os, les
deux extrémités libres sont introduites dans la boucle, tendues de manière égale avec 2 chevilles
ASIF et repliées.

86
 conclusion
• Les indications du cerclage en tant qu'implant exclusif sont limitées, néanmoins cette une technique simple
est fréquemment utilisée pour sécuriser les fractures fémorales, les allogreffes et les plaques, en particulier
les fractures péri prothétiques.
• Le cerclage peut fonctionner de deux manières différentes : comme outil temporaire de réduction pendant la
chirurgie ou peut être utilisé à long terme comme implant.
• Les avantages consistent en une technique de réduction et de fixation minimalement invasive, à faible coût et
à un maintien précoce. L'amélioration de la technologie du passeur a permis de réduire l'incision et le
déplacement des tissus, de minimiser l'exposition aux rayonnements, de minimiser les dommages vasculaires
et d'effectuer une fermeture correcte du fil.
• De plus, des études récentes ont démontré que le cerclage endommage moins que prévu l'apport sanguin aux
os, ce qui favorise de bons résultats cliniques. En ce qui concerne toutes les techniques mini-invasives, les
auteurs mettent en garde que le cerclage doit être fait avec soin pour éviter des complications graves, par
exemple, des lésions vasculaires.

87
Les agrafes
Définition:
• Une agrafe osseuse est un dispositif de fixation unique composé
de 2 ou plusieurs points d'entrée dans l'os qui sont reliés les uns
aux autres.
• De par sa conception, il est fabriqué comme un dispositif
métallique fixe, de construction unique et d'épaisseur
variable, composé de 2 pattes ou plus de longueur variable avec
des pointes acérées reliées par un pont de largeur variable qui
est enfoncé directement dans l'os généralement avec un
mouvement de martelage.
• En termes de fonction, indépendamment de la construction, le système
d'agrafe peut être considéré comme neutralisant, renforçant ou comprimant
une ostéotomie ou une fracture, en fonction de l'application telle qu'une
plaque osseuse .
• Ce qui peut ou non être considéré comme une agrafe par définition n'est
limité que par l'imagination, mais les principes d'application sont plus
constants et doivent être appréciés pour comprendre les possibilités
d'utilisation de ce dispositif de fixation osseuse polyvalent. 88
 Indications
• Les distinctions entre les différents moyens d'ostéosynthèse en termes de design et de
concept évoluent et sont de plus en plus obscurcies et complexes.
• Plusieurs nouvelles vis, plaques et broches intéressantes semblent apparaître constamment.
Les choix sont variés et les options sont multiples.
• Les anciens systèmes de fixation peuvent passer au second plan, perdus sur l'étagère du bloc
opératoire .Ces systèmes plus anciens sont généralement facilement disponibles ; moins cher
et plus efficace. L'agrafe osseuse simple classique en est un excellent exemple.
• L'agrafe osseuse représente essentiellement la simplicité dans la conception
et l’utilisation. Dans l'application classique, l'agrafe osseuse est simplement
martelé dans l'os pour aider à stabiliser une fracture ou une ostéotomie
pour favoriser la cicatrisation osseuse.
• Les agrafes osseuses peuvent être aussi utilisé comme complément à
d'autres formes de fixation.
• L'application réelle ou l'utilisation d'une agrafe osseuse peut être étendue
au-delà de la simple tenue de 2 extrémités d'os ensemble. Une agrafe
osseuse en termes de l'application peut être considérée comme un type de
plaque osseuse.
• Peut être aussi utiliser lors des arthrodèses
89
 Technique et Propriétés biomécaniques
• L'essence de l'efficacité de la fixation, outre l'intrinsèque force de l'appareil
lui-même, est l'intimité du contact fixation-os. La relation de friction de la
fixation à l'os varie en fonction à la fois de la construction du dispositif lui-
même et la qualité du substrat osseux.
• Les fils des vis améliorent le contact osseux par rapport aux dispositifs de
fixation plus lisses comme des broches . La compression de l'ostéotomie ou
de la fracture à travers la vis améliore le contact vis-os.
• Ces principes sont particulièrement importants dans l'utilisation d'agrafes
osseuses car les pattes sont généralement lisses beaucoup plus comme des
broches
• L'acte lui-même d'insertion de l'agrafe peut avoir un impact significatif sur la
fixation à l’os .Si les pattes de l'agrafe osseuse sont légèrement divergentes
avant l'insertion, lors de l’enfoncement de l’agrafe dans l'os , un degré de
compression est appliquée au site de fracture ou d'ostéotomie. Cette action
attire la ligne de fracture ou d'ostéotomie .
• Une fois l'agrafe est mise, la preuve radiographique de jambes divergentes
n’impliquent pas que la compression a été obtenue lors de l'insertion de
l'agrafe osseuse. L'acte d'insertion de l’agrafe doit être exact et fort.
90
Synthèse:

91
92