Units de coordination en Soins de Suite

et de Radaptation Rhne Alpes

Dr Ccile REMY
Janvier 2004
avec la collaboration de :
Dr Martine REYMONDON (MPR), Dr Paul CALMELS (MPR), Dr Alain DEBLASI (Sant Publique),
Dr Claude HOHN (Griatre), Dr Fabienne GREUILLET (MPR), Dr Catherine AVEQUE (MPR),
Dr Marie-Charlotte DANJOU (MPR), Dr Anne DESCOTES (MPR), Dr Georges GUYON (MPR), Dr Jacques LILBERT (MPR),
Dr Chantal KIZLIK (MPR), Dr Christian LAGIER (MPR).
CLAIRER LA PROBLMATIQUE
DES SOINS DE SUITE ET DE RADAPTATION
COMMENT LES CONCEPTS DE DFICIENCE, INCAPACIT ET
SITUATION DE HANDICAP PEUVENT TRE LE FIL CONDUCTEUR
DU PARCOURS DU PATIENT, DU COURT-SJOUR JUSQU
SA RINSERTION
RADAPTATION
UNITES DE COORDINATION EN SOINS DE SUITE
ET DE READAPTATION RHONE-ALPES
Dr Ccile REMY (MPR),
avec la collaboration de :
Dr Martine REYMONDON (MPR)
Dr Paul CALMELS, (MPR)
Dr Alain DEBLASI (Sant Publique)
Dr Claude HOHN (Griatre)
Dr Fabienne GREUILLET (MPR)
Dr Catherine AVEQUE (MPR)
Dr Marie-Charlotte DANJOU (MPR)
Dr Anne DESCOTES (MPR)
Dr Georges GUYON (MPR)
Dr Jacques LILBERT (MPR)
Dr Chantal KIZLIK (MPR)
Dr Christian LAGIER (MPR)
1
2
Secteur Coordonnateur Nom de lunit Tlphone e-mail
sanitaire
SS n1 Dr MONCET-SOLER csoler@cinse.com
SS n2 Dr GUYON CEOR 04 75 75 73 48 ceor@ch-valence.fr
Dr REYMONDON (Centre dEvaluation
Dr LILBERT dOrientation et de Rflexion
Dr CHARLE sur les Soins de Suite et
de Radaptation)
SS n3 Dr REMY Ple de Coordination 04 75 53 47 32 coordssr@ch-montelimar.fr
en Radaptation
SS n4 Dr BERGER Unit de Coordination en 04 76 76 93 60 B.Berger@chu-grenoble.fr
Rducation Adultes
SS n4 Dr DESCOTES Unit de Coordination 04 76 76 93 60 VBony@chu-grenoble.fr
en Rducation Pdiatrique
SS n5 Dr LAGIER Coordination SSR secteur 5 04 74 31 30 11 coordination-SSR@ch-vienne.rss.fr
SS n6 Dr CALMELS Unit mobile de 04 77 12 77 57 calmels@chu-st-etienne.fr
Coordination SSR secteur 6
SS n6 Dr DANJOU Unit de Coordination en 04 77 82 80 38 francoise.odier@chu-st-etienne.fr
Soins de Suite Pdiatriques
SS n7 Dr KIZLIK Coordination de MPR 04 77 44 36 61 secretariat.coordination-mpr@ch-roanne.fr
SS n8 Dr DEBLASI Service de Coordination 04 72 11 52 60 alain.deblasi@chu-lyon.fr
et 9 des Soins de Suite et
de Radaptation
SS n10 Dr GREUILLET Coordination SSR 73 04 79 96 50 74 coordination.ssr73@ch-chambery.fr
Dr HOHN
SS n11 Dr AVEQUE COSSER 74 04 50 01 80 20 c.aveque@ch-rumilly.fr
Les praticiens des coordinations SSR en Rhne-Alpes
Comit de lecture :
- Dr ACTIS, Gnraliste, Hpital Local de Die
- Dr BERARD, MPR, Centre Mdical de LArgentire
- Mme BIASOTTO, Coordinatrice Adjointe, SCAPH 38, St Martin dHres
- Mme le Dr BONIS, Information Mdicale, CHG de Montlimar
- Dr BORGEL, Neurologue, Grenoble
- Dr FAUCONNIER, ERSM, Mission dAppui SSR, ARH Rhne Alpes
- Pr GONTHIER, Grontologie, Hpital La Charit, CHU St Etienne
- Dr GROSCLAUDE, Griatre, CHG dAubenas
- Mme JOUANAUD, Directrice des Soins, CHG de Montlimar
- Dr KAYSER, Griatre SSR / SLD, CHG de Montlimar
- Dr MEMIN, MPR, SCAPH 38, St Martin dHres
- Dr MILLET, Ranimation/Urgences/ SMUR, CHG de Montlimar
- M. MOR, Directeur du CMPR des Baumes, Valence
- Dr PAUGET, MPR, Centre Mdico Universitaire Daniel Douady
- Dr POLLEZ, MPR, Synergie Mtropole Lilloise
- M. ROUDAUT, Directeur du CHG dAubenas
SOMMAIRE
LES CONCEPTS ET LEUR VOLUTION ..................................................................................................................... 5
1 - Classification Internationale Dficiences, Incapacits,
situations de Handicap 1 : la CIDIH ......................................................................................... 6
2 - Lvolution des modles conceptuels .......................................................................................... 7
L'INTGRATION DES CONCEPTS DE READAPTATION DANS LES PRATIQUES .............. 9
1 - Dficiences, incapacits et situation de handicap
appellent des prises en charge spcifiques ..................................................................... 10
2 - Bnfices de lanalyse en fonction de la CIDIH ......................................................... 12
3 - La dmarche de radaptation en pratique ...................................................................... 13
LES ATOUTS ET LES OBSTACLES LA GNRALISATION DUNE DMARCHE
DE RADAPTATION ................................................................................................................................................................. 15
1 - Les atouts .............................................................................................................................................................. 16
1.1 - Dynamique des quipes de soins infirmiers ..................................................................... 16
1.2 - Un rle essentiel des professionnels de la radaptation ...................................... 16
1.3 - Laction indispensable des intervenants habituels de rducation .............. 17
1.4 - Une dmarche pluridisciplinaire et coordonne ........................................................... 17
2 - Les obstacles ........................................................................................................................................................ 18
2.1 - Une culture de radaptation insuffisante .......................................................................... 18
2.2 - Une place non reconnue dans le systme sanitaire .................................................. 19
2.3 - Des moyens daction insuffisants .............................................................................................. 20
2.4 - Des cloisonnements prjudiciables .......................................................................................... 20
POUR LAVENIR ........................................................................................................................................................................... 21
1 - Un cadre rglementaire favorable .............................................................................................. 22
2 - Vers un nouveau cadre de rfrence ........................................................................................ 25
2.1 - Dmarche de radaptation et nombre de lits ................................................................. 25
2.2 - Elargir le cadre de rfrence : vers une reconnaissance
de la spcificit de la radaptation ..................................................................................... 26
2.3 - La mission des units de coordination SSR :
un rseau de radaptation ............................................................................................................ 28
CONCLUSION ................................................................................................................................................................................. 32
3
Dans les suites des SROS
(1)
1 et 2, lARH Rhne-Alpes a dcid de promouvoir des cellules
dvaluation, dorientation et de coordination pour les Soins de Suite et de Radaptation
(SSR
(2)
) dans chaque secteur sanitaire. Les enjeux de cette nouvelle fonction, intitule
MPR de coordination , sont dcrits de la manire suivante :
Mettre en uvre les filires de soins dcrites par le SROS ;
Identifier et prciser le rle de chaque acteur ;
Optimiser lemploi des ressources en organisant ds ladmission en court sjour
le parcours du patient, en tenant compte de loffre en Soins de Suite et de
Radaptation et en soins ambulatoires, que ce soit dans le secteur sanitaire,
social ou mdico-social ;
Favoriser la coopration entre acteurs ;
Elaborer une politique en matire de ressources humaines (notamment
formation), de systme dinformation en lien avec les filires et rseaux ;
Evaluer en permanence le dispositif et faire des propositions permettant de le
faire voluer aux autorits de tutelle et aux acteurs concerns
(3)
.
Cest en tant que praticiens de Mdecine Physique et de Radaptation et acteurs des
coordinations SSR de la rgion Rhne-Alpes que nous avons men cette rflexion. Elle
dveloppe le concept de radaptation, dont lobjectif est la rinsertion de la personne, et
le diffrencie de la notion de rducation. Cette rflexion porte sur la place de la
radaptation dans le paysage sanitaire et social (de plus en plus indivisibles)
daujourdhui, telle que nous la percevons et telle quil nous semble souhaitable de la voir
voluer.
Aprs avoir dfini les concepts sur lesquels sappuie la radaptation, nous prsenterons
lintrt de leur application pratique. Nous voquerons ensuite les atouts et les obstacles
la gnralisation dune dmarche de radaptation, ainsi que le cadre rglementaire
actuel.
Ce travail est un cadre initial de rflexion sur les Soins de Suite et de Radaptation, avec
pour objectif de prendre en compte lensemble des acteurs du rseau de Radaptation.
4
(1) Schma Rgional dOrganisation Sanitaire.
(2) Les services de Soins de Suite et de Radaptation comprennent les soins de suite spcialiss (cardiologie, pneumologie),
les Soins de Suite Mdicaliss gnralistes (SSMed 2), et les services de Mdecine Physique et Radaptation.
(3) Daprs le Cahier des charges pour la coordination des Soins de Suite et de Radaptation dans chaque secteur sanitaire,
ARH Rhne-Alpes, Dr A. DEBLASI .
(4) CIDIH 1 : Classification Internationale des Dficiences, Incapacits, et situation de Handicap. Un manuel de classification des
consquences de maladie. Inserm/CTNERHI, Publication CTNERHI.
LES CONCEPTS ET LEUR VOLUTION
Ds le SROS 1 (1993) les concepts de la Classification Internationale des Handicaps
(CIDIH)
(4)
ont servi de support la rflexion des professionnels plus
particulirement impliqus, notamment les mdecins de Mdecine Physique et de
Radaptation et les griatres.
La Classification Internationale des Handicaps (CIDIH) a t dveloppe depuis 1980 pour
dcrire les consquences des maladies, en complment de la Classification Internationale
des Maladies (CIM).
Bien que son volution et son application aient conduit llaboration dune nouvelle
classification, la Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap, et de la
sant (CIF), il nous semble indispensable de dcrire le concept initial de la CIDIH qui
offre une dfinition multidimensionnelle du handicap et permet une modlisation des
actions de lutte contre le handicap.
1 - Classification internationale dficiences, incapacits, situations de
handicap 1 : la CIDIH
Philip WOOD, en 1980, a dcrit le processus de production du handicap partir des
concepts suivants :
Lsion :
Maladie ou trouble
Dficience :
Une dficience correspond toute perte de substance ou altration dune fonction
ou dune structure psychologique, physiologique ou anatomique.
Une dficience nentrane pas forcment une incapacit ni un handicap : elle peut
tre traite grce un traitement mdical, chirurgical ou rducatif appropri. Si
malgr ou aprs ces traitements, cette dficience entrane des incapacits non
rductibles, ces incapacits peuvent tre compenses, et ainsi nentranent pas
forcment de situation de handicap. A titre dexemples, une appendicite traite
nentrane ni incapacit ni situation de handicap, pass le cap post-opratoire. Une
dficience visuelle compense par des lunettes nentrane pas de situation de
handicap.
Incapacit :
Une incapacit correspond une rduction (rsultant dune dficience) de la
capacit daccomplir une activit dans des faons ou dans des limites considres
comme normales pour un tre humain (marcher, crire manuellement).
La Classification Internationale des Handicaps liste diffrents types dincapacits
(incapacits concernant la communication, les soins corporels, la locomotion).
Dsavantage et situation de handicap :
Le dsavantage rsulte pour un individu donn dune dficience entranant une
incapacit qui limite ou interdit laccomplissement dun rle considr comme
normal en rapport avec son ge et sa culture.
Le dsavantage correspond laspect situationnel du handicap ou situation de
handicap. La prise en compte de lenvironnement de la personne est essentielle pour
apprhender les situations de handicap, dans la mesure o, environnement
6
diffrent et dficience quivalente, les situations de handicap sont trs diffrentes :
une personne paraplgique, qui dambule en fauteuil roulant manuel, et dispose
dun vhicule adapt ainsi que dun habitat amnag ne prsente pas la mme
situation de handicap quun autre paraplgique ne disposant pas de vhicule adapt
et habitant un appartement en tage sans ascenseur.
En rsum vous tes ou avez t malade (dficience), en quoi tes vous gn pour la
ralisation de vos activits quotidiennes (incapacits) ; quand vous rentrerez chez vous
de quelle manire ces incapacits vont vous limiter dans votre rle social (situation de
handicap) ?
Le modle de la CIDIH-PR : Les modles explicatifs des consquences des maladies et
traumatismes : le processus de production des handicaps. Par Patrick Fougeyrollas, 1993,
Rseau International CIDIH, 6(2), p.22.
2 - Lvolution des modles conceptuels
La Classification Internationale des Handicaps a volu, pour aboutir en Novembre 2001
la publication de la Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et
de la sant
(5)
, qui intgre les notions de capacit et de participation du sujet, et fournit
une description prcise des diffrents facteurs environnementaux qui peuvent tre
facilitateurs ou au contraire constituer des obstacles.
7
CAPACITS
INCAPACITS
SYSTMES
ORGANIQUES
DFICIENCES
FACTEURS
DE RISQUE
CAUSES
FACTEURS
ENVIRONNEMENTAUX
OBSTACLES
SITUATION DE HANDICAP
HABITUDES DE VIE
INTERACTION
(5) CIF, Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Sant, Organisation Mondiale de la Sant, Genve,
2001.
Dautre part, le modle qubcois du Processus de Production du Handicap (PPH)
(6)
est
orient vers lanalyse des facteurs pertinents dterminant la qualit de la participation
sociale dune personne donne. Ces facteurs sont de deux ordres, personnels
(intrinsques) et situationnels (extrinsques). Par exemple, le PPH ne permet plus du
tout de pouvoir parler dinaptitude au travail comme statut ou caractristique
personnelle indpendant du contexte dun emploi spcifique. Cette prise de conscience
du rle et de la possibilit de modifier lenvironnement() est lenjeu central de
lapplication du PPH
(7)
.
La rflexion actuelle encourage donc ne reconnatre dans les lsions et dficiences
quune des composantes du handicap, la mdicalisation excessive du concept de handicap
constituant un frein la progression de la radaptation et dautre part une stigmatisation
accrue des personnes
(8)
. Le handicap devient une notion sociale, et plus seulement une
notion mdicale.
Cest le passage du concept biomdical, ( la maladie est associe une cause, et le
traitement de la cause gurit la maladie), au modle tridimensionnel actuel.
Une autre avance consiste inclure dans les outils dvaluation la perception de son tat
par la personne handicape et donc dclairer lvaluation objective par
lautovaluation subjective (sant perue)
(9)
. Cest ainsi que progressivement est prise
en compte, dans ltat de sant, la notion de qualit de vie, concept lui mme
multidimensionnel, subjectif et volutif face la maladie, aux conditions de vie
matrielles, affectives, et de prise en charge.
Le domaine du handicap (quil soit li lge, des dficiences motrices, sensorielles ou
autres), de par sa dimension sociale en particulier, nchappe pas lvolution de la
socit civile, savoir limplication croissante des personnes concernes et des
associations aux cts des professionnels
(10)
.
Cependant, malgr les volutions rcentes des modles, loutil le plus pertinent pour
clairer la problmatique des Soins de Suite et de Radaptation nous semble tre la
Classification Internationale Dficiences Incapacits et Situation de Handicap 1. Bien
quelle ait t publie en 1980, lintgration de ses concepts dans une dmarche
pragmatique de soin na, semble-t-il, pas t encore pleinement dveloppe ; cest ce que
nous vous prsentons maintenant.
8
(6) Consquences sociales des dficiences et incapacits persistantes et significatives : approche conceptuelle et valuation des
situations de handicap, P. FOUGEYROLLAS et coll., Handicap-revue de sciences humaines et sociale- n84 1999.
(7) La classification qubcoise, communication de P. FOUGEYROLLAS, Forum Handicap, Chalon sur Sane, 25-26 Octobre 2001.
(8) A propos du handicap : langage mdical ou langage social ? C. HAMONET et coll, Journal de radaptation mdicale, 2001, 21,
n 3, pp100-109.
(9) Systme didentification et de mesure du handicap (SIMH) Manuel pratique. C. HAMONET et T. MAGALHAES, Edition Eska, Paris,
2001.
(10) Le modle social du handicap et la redfinition de la place des usagers dans la recherche, les politiques et les pratiques.
Jean-Franois RAVAUD, INSERM, Forum Handicap, Chalons sur Sane, Octobre 2001.
L'INTGRATION DES CONCEPTS DE RADAPTATION
DANS LES PRATIQUES
1 - Dficiences, incapacits et situation de handicap appellent des prises
en charge spcifiques
Lanalyse des situations individuelles grce aux concepts de lsions, dficiences,
incapacits et situation de handicap (ou dsavantage) quand elle peut se faire ds
ladmission en court sjour, voire domicile dans le cadre dactions de prvention et de
radaptation, nous semble riche denseignements et de direction dactions, en particulier
pour les patients prsentant des conditions mdicales chroniques.
Les lsions et dficiences, manifestes par des signes cliniques ou para-cliniques,
appellent des prises en charge de type mdical, chirurgical ou rducatif dont le but est
dabord diagnostique, puis thrapeutique.
Lobjectif de la prise en charge est de supprimer la cause, de rparer, de restituer un
fonctionnement le plus physiologique possible et darrter lvolution ou de limiter les
complications secondaires.
Les incapacits, temporaires ou dfinitives, appellent une prise en charge rducative,
en fonction dobjectifs dtermins avec la personne, tablis en tenant compte de la cause
et de lvolution probable de sa maladie, de son environnement, de ses habitudes de vie
et de ses attentes.
Une rducation peut tre plus ou moins complexe dun point de vue analytique et
technique. Mais il apparat essentiel de prendre en compte et donc dvaluer les
paramtres situationnels pour adapter les objectifs de prise en charge. La gestion
de la prise en charge en rducation peut tre simple (par exemple prothse totale
de hanche (PTH)
(11)
mise en place chez une personne de 65 ans, en bonne sant par
ailleurs, et bien entoure), ou complexe (par exemple PTH mise en place chez une
personne hmiplgique depuis plusieurs annes et vivant avec un conjoint g). Le
degr de complexit de cette prise en charge est mettre en relation avec le
contexte environnemental , plus quavec la complexit des gestes techniques
engags.
Les soins de rducation sont effectus par des professionnels dune ou de plusieurs
spcialits en fonction des besoins (kinsithrapeutes, ergothrapeutes,
orthophonistes, neuropsychologues, psychomotriciens, autant que possible sous la
coordination dun mdecin de mdecine physique).
Les incapacits pour les actes lmentaires de la vie quotidienne sont compenses
par lquipe soignante, qui participe la dmarche de rducation par les soins de
nursing dune part, et les soins relationnels et ducatifs dautre part (au-del des
soins techniques requis).
Les situations de handicap ne peuvent donc tre identifies que si lon sest pench
attentivement sur lenvironnement au sens large (humain, architectural et matriel,
social, professionnel ou scolaire, et culturel) dans lequel volue la personne et sur ses
habitudes de vie (schma ci-aprs).
10
(11) Prothse Totale de Hanche.
La radaptation consiste donc aider la personne rduire, compenser ou
contourner ses situations de handicap, aprs les avoir values, en modifiant son
environnement, grce des aides techniques, humaines ou conomiques, des
amnagements de domicile ou de poste de travail, en vue de sa rinsertion.
11
* Classification Internationnale des Maladies
ENVIRONNEMENT
PERSONNE
Facilitant/Pourvoyeur dobstacles Facilitant/Pourvoyeur dobstacles
Radaptation :
actions avec la
personne et sur
lenvironnement
pour rduire les
situations de
handicap et
permettre la
rinsertion
Rducation Rducation
INCAPACIT
DCS
TIOLOGIE
SITUATION DE
HANDICAP
Survie
avec maladie
chronique
PATHOLOGIE
Maladie (CIM)*
DIAGNOSTIC
TRAITEMENT
GURISON
PAS DINCAPACIT
DFICIENCE
par exemple :
- famille
- accessibilit
- existence de services de
Rducation/Radaptation
dans la communaut de
rsidence
- services disponibles
D'aprs P. MINAIRE
2 - Bnfices de lanalyse en fonction de la CIDIH
Lanalyse des situations individuelles sous langle dficiences/incapacits/situations de
handicap ds le court-sjour et au plus tard ladmission en Service de Soins de Suite
permet de distinguer rapidement :
> les attentes du patient par rapport son tat clinique et au retentissement de cet
tat clinique court ou moyen terme,
> les moyens requis pour mettre en uvre une rinsertion optimale du patient, gage
de sa participation dans la socit selon la CIF
(12)
.
Dans ces conditions, lorientation de la personne en Soins de Longue Dure (ou autres
structures dhbergement dfinitif) ne devrait tre propose que lorsque les incapacits
sont majeures, non amliorables par la rducation et/ou dpassent les possibilits
damnagement de lenvironnement ou la demande de la personne.
Cette analyse des situations est dautant plus contributive que lon est confront des
tats de sant potentiel invalidant, cest dire :
> en cas daffection chronique volutive (type neurologique) avec ncessit dune
valuation rgulire de ltat de sant et des moyens permettant le maintien
domicile,
> en cas daffection aigu avec squelles durables moyen ou long terme
ncessitant un temps de rducation puis une phase de radaptation.
Le niveau fonctionnel atteint par le patient, mais aussi son stade dacceptation des
situations de handicap doivent tre pris en compte pour mettre en uvre les moyens de
rinsertion appropris.
En effet, c'est seulement en fonction de son niveau dacceptation du handicap, que le
patient peut se projeter dans lavenir et participer activement llaboration de son
projet ou pas.
A titre d'exemples :
> la situation des personnes porteuses de pathologies neurologiques plus ou moins
rapidement volutives (SEP, SLA
(13)
, Parkinson, Alzheimer) ncessite ce type
danalyse (dficiences, incapacits et situation de handicap), permettant alors de
rserver les hospitalisations en court sjour aux bilans ncessaires, et non comme
une alternative temporaire un domicile non amnag, en labsence
dorganisation adapte de soins domicile ;
> pour les personnes ges en particulier, lanalyse en terme de dficiences,
incapacits et situations de handicap, pratique lors dune situation de maintien
domicile devenant difficile, peut galement tre efficace en terme de
prvention, en vitant des hospitalisations faites dans lurgence lorsque les
moyens de maintien domicile sont dpasss. Ces hospitalisations embolisent les
services durgence et quelquefois de court-sjour, alors que la question du
maintien domicile aurait pu tre pose plus sereinement en amont ;
12
(12) CIF : Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la sant, OMS, Genve 2001.
(13) Sclrose en Plaques, Sclrose Latrale Amyotrophique.
> pour le sujet victime d'un accident aigu source de squelles (hmiplgie sur AVC,
paraplgie traumatique, ..), le temps d'acceptation est important prendre en
compte pour ajuster les prestations de radaptation mettre en oeuvre. En effet
si la prise en charge en rducation post lsion est bien codifie, la radaptation
dans la vie de tous les jours ncessite un accompagnement dans la dure, et des
prestations cibles en fonction de l'acceptation et des attentes du patient. Elle va
exiger une collaboration avec l'ensemble des ressources, non seulement du centre
ou du service de rducation/radaptation, mais aussi celles de l'ensemble des
acteurs proches du lieu de vie.
3 - La dmarche de radaptation en pratique
Le modle de prise en charge, schmatis ci-aprs, permet de situer lensemble des
donnes prendre en compte lors de la dmarche de radaptation.
13
QUELS SONT LES OBJECTIFS
DE PRISE EN CHARGE DU PATIENT ?
Objectifs concernant les dficiences :
prise en charge mdicale et ventuellement rducative.
Objectifs en rapport avec les incapacits :
prise en charge par lquipe de soins et de rducation.
Objectifs concernant les situations de handicap :
sur quels lments environnementaux va-t-on agir
pour rduire les situations
de handicap ?
QUELLE EST LEVALUATION REALISEE ?
Evaluation des dficiences : maladies,
Evaluation des incapacits : pour la dambulation,
la communication, la toilette, lhabillage,
lautonomie sphinctrienne.
Penser lvaluation des dficiences et incapacits dans les
champs suivants : cognitif / locomoteur /neuro sensoriel /
nutritionel / cutan / sphinctrien / dficience viscrale.
Evaluation des situations de handicap :
Compte-tenu des dficiences et
incapacits prsentes et
de l environnement habituel,
quelles difficults peut-on
anticiper pour le retour
domicile ?
Penser lvaluation de
lenvironnement dans
les champs suivants :
Architectural / familial /
social / financier.
Quels sont les
OBJECTIFS DE PRISE EN CHARGE FORMULES PAR LADRESSEUR
(quipe de court sjour, mdecin de famille) ?
Traitement mdical et/ou rducatif.
valuation des incapacits rendant le maintien domicile difficile et
prise en charge de ces incapacits.
Rpit pour la famille ou absence temporaire du tiers aidant.
Rpit pour les professionnels ou absence de professionnels domicile pour
une dure temporaire.
Quels sont les
PROFESSIONNELS
intervenant domicile
avant lhospitalisation ?
Quel est le SOUHAIT
DE LA FAMILLE par
rapport au devenir du
patient court, moyen
et long terme ?
Compte-tenu du ou des
problmes de sant
actuels, quel est le
SOUHAIT DU PATIENT
quant son devenir
court, moyen et
long terme ?
14
LES ATOUTS ET LES OBSTACLES A LA GNRALISATION
DUNE DMARCHE DE RADAPTATION
1 - Les atouts
1.1 - Dynamique des quipes de soins infirmiers
Lvolution des quipes de soins infirmiers, intgrant la notion de prise en charge globale
des patients, et les changements induits au niveau des dossiers de soins reprsentent un
pas vers une dmarche de radaptation. Cest en gnral dans ces dossiers de soins
infirmiers que lon trouve des lments concernant lenvironnement habituel de la
personne soigne, et les habitudes de vie antrieures au problme de sant.
Cest aussi au sein du service de soins infirmiers que stablissent les relations avec les
familles et les aidants et que sont voques les conditions et angoisses du retour .
Dans les faits, les infirmires sont de plus en plus actrices de la radaptation :
> par des gestes techniques (apprentissage des auto sondages, soins de
trachotomie, soins de gastrostomie),
> par une prise en charge ducative dirige vers le patient et sa famille (prise en
compte des difficults psycho-comportementales),
> ainsi que par des actions de prvention de complications secondaires (escarres,
douleurs, dnutrition.. ).
Laccrditation des tablissements de sant comportant (entre autres) lvaluation de la
qualit des dossiers de soins infirmiers, renforce cette avance.
1.2 - Un rle essentiel des professionnels de la radaptation
La dmarche de radaptation est aujourdhui promue et mise en uvre par les
mdecins MPR et les griatres exerant en tablissement de sant ; les mdecins
MPR libraux pourront plus facilement participer la mise en uvre de dmarche
de radaptation quand sera intgr la nomenclature un acte correspondant au
bilan et dtermination dun plan de soins .
Les ergothrapeutes ont une comptence rducative : bilan et rducation des
incapacits motrices et neuro-cognitives, et mise en uvre des capacits du
patient lors dactivits fonctionnelles. Ils ont galement une comptence
spcifique en radaptation de la personne et du milieu de vie ; ils prennent en
compte lenvironnement habituel du patient, sur le plan architectural et social, et
en prconisent des adaptations si besoin. Ils sont rares dans le paysage sanitaire
(Services de Mdecine Physique et de Radaptation et services de Griatrie
essentiellement). Les ergothrapeutes manquent dans de nombreuses structures
de soins de suite, sont absents en soins de ville en particulier en secteur libral,
ainsi quen court sjour.
Les assistants de service social mettent en uvre les dmarches administratives
et sociales (en particulier louverture des droits du patients) en vue de la
rinsertion des patients. Ils prennent en charge leur orientation dans la filire de
soin et/ou prparent le retour domicile (en lien avec le cadre de sant et le
mdecin). Ils prennent en compte particulirement lenvironnement familial et
social du patient. Ce sont initialement des acteurs sociaux, et ce sont des
16
professionnels de la radaptation. Ils (elles) se sentent souvent isol(e)s au sein
du milieu sanitaire.
1.3 - Laction indispensable des intervenants habituels de rducation
Les kinsithrapeutes et orthophonistes, ont galement leur rle jouer dans la
dmarche de radaptation. Les kinsithrapeutes, sils sont forms la CIDIH,
contribuent en particulier cette dmarche. Ils en sont des acteurs privilgis au
domicile.
1.4 - Une dmarche pluridisciplinaire et coordonne
La dmarche de radaptation na de sens que si elle est mise en uvre par lensemble des
acteurs concerns de faon concerte : le principe dune valuation en terme de
dficiences, incapacits et situations de handicap na de sens que si cette valuation est
pluridisciplinaire et coordonne.
Lobjectif est mme de mettre en uvre une transdisciplinarit : l'valuation spcifique
de chaque professionnel contribue au mode de prise en charge des autres.
Par exemple, l'valuation de l'orthophoniste prend un sens si elle sert aussi aider les
autres soignants communiquer avec le patient. L'valuation de lergothrapeute aide les
autres soignants pour les transferts, la position assise, lors des actes de la vie quotidienne
ou lors des soins infirmiers.
Il sagit donc de mettre en uvre aprs valuation une prise en charge pluridisciplinaire
et globale, et non pas une succession de prises en charge lies l'valuation de chaque
professionnel.
Cette valuation doit tre transmise lensemble des diffrents intervenants auprs du
patient, au sein du service o elle est ralise , mais aussi aux intervenants damont et
daval : court sjour, MPR, SSMED, hpital de jour, mdecin traitant, soignants du secteur
libral, acteurs sociaux, dans le cadre de la dynamique de radaptation. Une
concertation rapproche entre les acteurs de ville et les acteurs hospitaliers permet de
limiter la perte des acquis lors du retour domicile. Dautre part, dans le domaine
griatrique, certaines units mettent en uvre la fois des prestations de diagnostic et
de traitement, et des prestations de radaptation, de manire favoriser la continuit
des soins dans le systme sanitaire.
L'valuation ne constitue quune synthse reprsentative dune priode donne, dans des
conditions donnes, et elle doit permettre d'laborer un projet qui ncessitera lui-mme
des rvaluations rgulires, demandes en particulier par le mdecin traitant quand cest
possible ; ces rvaluations prennent en compte l'volution des attentes du patient et de
son entourage, les conditions "environnementales", et l'volution clinique.
Le besoin dvaluer de faon globale les personnes ges [ou prsentant une affection
invalidante] est ressenti par la plupart des soignants dans leur pratique quotidienne. Il
sagit cependant dune tche complexe ncessitant une coordination parfaite. Lhpital
gnral soriente trop souvent vers le diagnostic et le traitement de laccident aigu. Les
services de soins domicile sont gnralement contraints de grer la dpendance et ne
17
peuvent rellement la prvenir. Les services sociaux eux seuls ne peuvent tre le moteur
dune telle prvention (). Enfin le mdecin traitant, sil a souvent conscience des
besoins de son patient, na habituellement pas le temps dorganiser seul une prise en
charge mdico-sociale complte.
(14)

Ce qui est encore trop rarement fait, cest la mise en commun des informations apportes
par chacun des intervenants auprs du patient et par le patient lui-mme, permettant de
fixer des objectifs de prise en charge cohrents et en lien avec les souhaits du patient.
2 - Les obstacles
2.1 - Une culture de radaptation insuffisante
Un obstacle important est reprsent par l'insuffisance de culture de radaptation dans
le milieu sanitaire.
a - Insuffisance de culture de radaptation parmi les mdecins.
Alors que lensemble des spcialits sont enseignes au cours du tronc commun des 6
premires annes des tudes mdicales, jusqu' une date rcente, les mdecins
nentendaient pas parler de Mdecine Physique et Radaptation au cours de leurs tudes,
ni mme de handicap et de retentissement fonctionnel des maladies.
Encore aujourdhui le handicap est un concept nouveau dans la sant, et son
identification est loin dtre faite par les mdecins et les professionnels de la sant, qui
ont beaucoup de difficults le dissocier du concept de maladie.
(15)
Les mdecins sont
forms essentiellement une approche analytique et peu une approche globale.
Cette absence de formation aux concepts de dficiences, incapacits et situations de
handicap met en particulier les mdecins en difficult pour les demandes daides
conomiques, humaines ou techniques, lors de la rdaction des dossiers dinstruction et
des certificats de reconnaissance dans les cadres du droit de l'aide sociale, du droit
commun, du droit de la maladie ou de l'accident du travail.
Lintroduction dans le deuxime cycle des tudes mdicales dun module de formation
portant sur les concepts et les outils de lutte contre le handicap amliorera cet tat de
fait.
Compte tenu de leur charge de travail et de leur formation, la plupart des mdecins
sintressent dabord aux Maladies , et ont peu de disponibilit pour prendre en compte
les Consquences des maladies , (pour reprendre les dfinitions de lOMS), secteur qui
est considr comme tant hors champ de comptence.
En caricaturant, on pourrait dire que les mdecins sont traditionnellement forms pour la
prise en charge dun problme de sant, pour lequel on dispose de moyens
thrapeutiques. A contrario, les mdecins sont souvent dmunis par la prise en charge de
18
(14) Evaluation griatrique multidimensionnelle, S. TAURAND, et coll, La revue du praticien - Mdecine gnrale - Tome 9 - N 317
du 13 Novembre 1995.
(15) Rforme des tudes mdicales : le module IV Handicap (incapacit, handicap, dpendance), un module pas comme les autres.
C. HAMONET, Journal de radaptation Mdicale, 2001, 21, n3, pp. 83-84.
patients prsentant des dficiences non curables
(16)
ou des squelles et rencontrent des
difficults de diffrents ordres pour mettre en uvre ce qui serait possible pour rduire
les incapacits. Cest le classique passage du modle bio-mdical au modle bio-psycho-
social des maladies chroniques
(17)
ou affections invalidantes (concept tridimensionnel du
handicap).
Dans la ralit, les problmes de sant surviennent frquemment chez des sujets gs,
mais aussi chez des sujets jeunes et des enfants ; malgr ou grce aux traitements qui
permettent la survie, ils induisent des squelles. Ces problmes de sant et leurs squelles
peuvent tre multiples et inter agissants. La restauration fonctionnelle optimale est
cependant le plus souvent possible si les objectifs de prise en charge sont clairement
dfinis grce la dmarche prcoce de radaptation.
b. Une image dfavorable des Soins de Suite Mdicaliss
Les soignants et les mdecins au sein des Soins de Suite Mdicaliss sont souvent perus
par leurs collgues et confrres du court-sjour ( et quelque fois se peroivent ..)
comme faisant du court sjour au rabais . Laccueil de patients de plus en plus lourds,
avec des moyens constants, est un facteur de diminution de la qualit des soins en service
de soins de suite, susceptible de renforcer lopinion des mdecins de court sjour.
Valoriser les missions spcifiques de radaptation et de rinsertion des soins de suite
(inscrites dans les textes rglementaires) et la complmentarit des activits ralises
en soins de suite et en court sjour est un lment essentiel de dynamisation de ce
secteur.
A lheure actuelle, le malaise des soignants dans ce secteur est palpable, avec pour
certains sites des taux dabsentisme trs levs en comparaison dautres services de
soins.
2.2 - Une place non reconnue dans le systme sanitaire
Les moyens attribus aux diffrentes phases du processus de prise en charge dun patient
(champ diagnostique, thrapeutique, rducation, radaptation) sont ingaux, les
champs diagnostiques et thrapeutiques tant classiquement les mieux reconnus et
valoriss au sein du systme sanitaire. Cependant, si lobjectif est celui de retrouver la
sant au sens de la dfinition de lOMS Bien-tre physique et moral dans le milieu
naturel de vie , il parat essentiel de porter la mme attention aux actions de
rducation, de radaptation et de rinsertion en tenant compte des contraintes et
facilitations environnementales spcifiques chaque individu.
(On peut ici citer en manire de clin dil le SROS 1 : Voil peut-tre ce que nos
tablissements de sant, par ailleurs si performants, savent le moins bien faire :
prparer et accompagner le retour domicile de certains patients devant ncessiter
des soins ou une attention de longue dure.
(18)
)
19
(16) A propos du handicap : langage mdical ou langage social ? C. HAMONET et coll, ibid., pp 100-109.
(17) Le modle social du handicap et la redfinition de la place des usagers dans la recherche, les politiques et les pratiques. Jean-
Franois RAVAUD, INSERM, Forum Handicap, Chalons sur Sane, Octobre 2001.
(18) SROS 1 : 3.5.1- Rflexion sur le concept ou lide de retour domicile.
2.3 - Des moyens daction insuffisants
La dmarche de radaptation ne peut tre efficace que si elle dispose des moyens de son
action : quoi sert de mettre en lumire linadquation du domicile dune patiente si lon
ne peut demander un ergothrapeute de visiter ce domicile et une quipe de mettre
en uvre lamnagement de domicile ?
A quoi sert de conclure que le retour domicile est possible avec des aides humaines
spcifies, si lon ne trouve pas les aides humaines en question ? La mission de
radaptation de proximit des hpitaux locaux est fortement affirme dans les travaux du
COTER, COTRAS, et dans les SROS 1
(19)
et 2. Cependant, de quels moyens de radaptation
disposent-ils aujourdhui ? La plupart ne disposent pas dergothrapeutes, les assistantes
sociales et les kinsithrapeutes sont peu nombreux, la coordination mdicale ou para-
mdicale (cadre de sant) insuffisante.
La radaptation, ide forte peu enseigne et peu intgre aux tablissements de sant,
est souvent discrdite sur le terrain par labsence de moyens.
2.4 - Des cloisonnements prjudiciables
Au sein du secteur sanitaire, la dmarche de radaptation concerne par nature des acteurs
des tablissements de sant, et des acteurs de la prise en charge des patients domicile,
le plus souvent libraux ; le cloisonnement entre ces deux types dacteurs, mais aussi
entre les autorits de tutelle (URCAM, ARH) est trs prjudiciable la cohrence de la
prise en charge des patients requrant la mise en uvre dune dmarche de radaptation.
Dautre part, la dmarche de radaptation concerne des acteurs du secteur sanitaire et
des acteurs du secteur mdico-social ; le partenariat entre les tutelles de ces diffrents
acteurs (Conseils Gnraux, ARH), se devrait daller de pair avec le partenariat des acteurs
de terrain, pour une prise en charge cible des besoins de chaque patient. Ce nest pas
toujours le cas aujourdhui.
Aprs avoir voqu les atouts et les obstacles la gnralisation dune dmarche de
radaptation, nous allons maintenant prsenter les perspectives davenir.
20
(19) SROS 1 : 3.3 Troisime priorit : les hpitaux locaux.
POUR LAVENIR
1 - Un cadre rglementaire favorable
Le cadre rglementaire na jamais t si favorable aux actions allant dans le sens dune
dmarche de radaptation ; toutefois, ce cadre nest pas dpourvu dambiguts
conceptuelles qui dterminent ou au contraire passent sous silence des limites dge
injustifies.
La circulaire DH/EO4 n841 du 31 dcembre 1997 rappelle la mission de
radaptation des services de Soins de Suite et de Radaptation. Cette circulaire
dfinit 5 fonctions de soins techniques et daccompagnement qui, combines,
caractrisent une prise en charge en Soins de Suite et de Radaptation.() Ces
cinq fonctions sont les suivantes : limitation des handicaps physiques,
restauration somatique et psychologique, ducation du patient et de son
entourage, poursuite des soins et du traitement, prparation de la sortie et de la
rinsertion .
Larticle 51 de lordonnance du 24 avril 96 portant rforme de lhospitalisation
publique et prive, autorise les tablissements de sant crer et grer des
services et tablissements sociaux et mdico-sociaux, et prcise les modalits de
ces actions.
La circulaire DAS/DE/DSS N 96-428 du 4 juillet 1996, prconise la mise en place
de prises en charge favorisant la rinsertion sociale et professionnelle des
personnes atteintes dun traumatisme crnien.
La circulaire DGAS 2001-224 du 18 mai 2001 relative aux Centres Locaux
dInformation et de Coordination formalise une organisation de la coordination
des moyens de maintien domicile des personnes ges ou dpendantes un
niveau de proximit (un CLIC envisag pour une moyenne de 7 10000 personnes
de plus de 60 ans, en milieu rural, et de 15000 personnes en milieu urbain).
La circulaire DGAS/PHAN/3A/n2001.275 du 19 juin 2001 tablit le cadre de
fonctionnement des Dispositifs pour la Vie Autonome (DVA), dont lobjectif est de
favoriser laccs aux solutions de compensation fonctionnelle du handicap (aides
techniques, aides humaines, amnagement de domicile) aux personnes en
situation de handicap, quelque soit lorigine du handicap.
La loi 2001-647 du 20 juillet 2001 met en place lAPA (Allocation Personnalise
dAutonomie), confie aux Conseils Gnraux.
La loi du 2 Janvier 2002 de rnovation de laction sociale et mdico-sociale,
devrait permettre la mise en place des schmas rgionaux et dpartementaux de
laction sociale et mdico-sociale et (entre autres) promouvoir lvaluation dans
le secteur mdico-social, avec la mise en place dun Conseil National de
lEvaluation.
La loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit
du systme de sant, en particulier les articles concernant les rseaux
22
ractualisent les objectifs et modalits de ceux-ci, et permettent des
collaborations accrues entre les secteurs sanitaires et mdico-sociaux.
La circulaire DHOS/O 2/DGS/SD 5 D n 2002-157 du 18 mars 2002 fixe le cadre
de lamlioration de la filire de soins griatrique hospitalire.
La circulaire DHOS/DGS/SD5D/DGAS/2002/N229 du 17 avril 2002 concerne
lorganisation des soins pour la prise en charge des patients souffrant de Sclrose
Latrale Amyotrophique (ou maladie de Charcot).
La circulaire DGAS/PHAN/3 A n 2002-522 du 11 octobre 2002 prconise la mise
en place d'un dispositif de soutien domicile des personnes handicapes et plus
particulirement des personnes lourdement handicapes ; cette circulaire a t
complte par la circulaire DGAS/PHAN/3A n2003-156 du 31 mars 2003 relative
aux modalits dutilisation des crdits destins au financement des forfaits
dauxiliaires de vie 2003.
La circulaire DHOS/DGAS/O3/AVIE/n2003/257 du 28 mai 2003 prsente les
missions de lhpital local.
Ces diffrents dispositifs et lois vont dans le sens dun repositionnement autour de la
personne, ce qui constitue une avance culturelle majeure, en particulier pour le systme
sanitaire.
Des textes en prparation poursuivent lvolution :
La rnovation de la loi du 30 juin 1975, trs attendue, constituera le cadre
gnral des actions en faveur des personnes en situation de handicap
Le dcret relatif aux conditions techniques d'organisation et de fonctionnement
des services de soins infirmiers domicile, des services daide et
daccompagnement domicile, et des services polyvalents daide et de soins
domicile est galement paratre.
Dautres documents contribuent galement au cadre actuel favorable la dmarche de
Radaptation :
Les critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation,
document de rfrence rdig par le groupe MPR Rhne-Alpes et la FEDMER
(20)
(octobre 2001) ; ce document prsente, pathologie par pathologie, les prises en
charges rducatives et radaptatives mettre en place.
Les recommandations professionnelles de lANAES
(21)
:
- prparation de la sortie du patient hospitalis, novembre 2001 (Evaluation
des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant).
- le dossier du patient en Ergothrapie, Mai 2001, (Recommandations pour la
pratique clinique).
23
(20) Fdration Franaise de Mdecine Physique et de Radaptation
(21) Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant.
La charte de qualit en Mdecine Physique et de Radaptation (FEDMER, 1999).
Les rseaux de sant, guide pratique du promoteur
(22)
formalise dune manire trs
concrte les dmarches pour mettre en place un rseau.
On peut galement citer lavance de lvaluation dans le secteur mdico-social,
qui permet une transparence des prestations de radaptation ralises et un
financement adapt des prestations cibles
(23)
.
Enfin sur le plan de la radaptation professionnelle, le cadre a galement beaucoup
volu en 10 ans : depuis 1991, les Programmes Dpartementaux d'Insertion des
Travailleurs Handicaps (PDITH) concernent tous les dpartements du territoire. Impulss
par l'Etat (DDTEFP
(24)
avec l'implication des COTOREP
(25)
, de l'ANPE
(26)
, des organisations
professionnelles et des partenaires sociaux), ces programmes bnficient de financements
de l'AGEFIPH
(27)
. Ils contribuent une meilleure efficacit de l'insertion
socioprofessionnelle des personnes reconnues handicapes (par la mise en rseau de tous
les organismes spcialiss dans la rinsertion). Ils facilitent galement une meilleure
coordination avec le dispositif mdico-social issu de la loi de 1975, notamment les
centres de rducation professionnelle (UEROS
(28)
pour les crbro-lss, Centres de Pr
orientation et centre de formation professionnelle).
Les Units MPR de Coordination en Soins de Suite et Radaptation, mises en place en
rgion Rhne-Alpes, pourront sappuyer sur lensemble de ce cadre porteur dans leur
mission de dynamisation des filires et rseaux, pour promouvoir une dmarche de qualit
du court sjour au domicile. Cette dmarche de qualit implique en particulier l'ensemble
des structures pouvant assurer un lien entre institution de soins et domicile (Hpital de
jour, HAD, unit de soins ambulatoires de MPR, de Griatrie, ..). Il reste cependant
mieux faire connatre ce cadre, pour permettre la mise en uvre dactions oprantes.
Le contexte lgislatif et conceptuel est favorable. Les acteurs de terrain de laction
mdico-sociale domicile sont plutt motivs pour une dmarche de radaptation, car ils
sont bien placs pour constater le besoin dvaluation et dinterventions de proximit
coordonnes et dynamisantes pour les patients. Les difficults viendraient plutt du
milieu hospitalier (ou plus largement des tablissements de sant), et en particulier du
milieu mdical, pour des raisons historiques et culturelles.
Enfin, la dynamique de dcentralisation est un lment favorable en situant les instances
de programmation et de dcisions lchelon rgional et local. Cependant, le danger est
rel dune ingalit de prise en charge selon les rgions et les dpartements. Dautre
part, il semble indispensable de pouvoir identifier trs clairement les instances
dcisionnaires et de pilotage, notamment au niveau financier.
24
(22) Collaboration ARH Nord Pas de Calais, Ministre de lemploi et de la solidarit, URCAM Nord Pas de Calais, CRAM Nord Picardie,
Fvrier 2001.
(23) Systme combin danalyse de la prestation, Outil dvaluation de laccompagnement mdico-social des personnes handicapes
physiques ou sensorielles en milieu de vie ordinaire, SCAPH 38, Valrie BIASOTTO, Dr C. REMY sous la direction du Dr B. MEMIN,
Publication du Conseil Gnral de lIsre, Aot 2000.
(24) Direction Dpartementale du Travail, de lEmploi et de la Formation Professionnelle.
(25) Commission Technique dOrientation et de reclassement professionnel.
(26) Agence Nationale Pour lEmploi
(27) Association pour la GEstion du Fond dInsertion Professionnelle des personnes Handicapes.
(28) Unit dEvaluation, de Rentranement et dOrientation Sociale et professionnelle.
2 - Vers un nouveau cadre de rfrence
2.1 - Dmarche de radaptation et nombre de lits
La problmatique des Soins de Suite et de Radaptation peut se formuler de la manire
suivante : Comment proposer aux personnes prsentant un problme de sant
nautorisant pas un retour rapide domicile aprs une hospitalisation en court sjour
une offre en soins, en rducation et en moyens de radaptation permettant leur
rinsertion ? .
Une rflexion sur loffre de soins en Soins de Suite et de Radaptation par territoire de
sant ne peut se rsumer une analyse quantitative (en nombre de lits).
Par exemple, en Rhne-Alpes sur le secteur sanitaire 2, le nombre de lits est
thoriquement dficitaire, les lits de soins de suite existants sont saturs, confirmant
lhypothse thorique dun manque de lits de Soins de Suite et de Radaptation. Dans le
secteur 3, le nombre de lits en soins de suite est thoriquement trs excdentaire, et
cependant, ces lits ont des taux doccupation levs. Que le nombre de lits soit
thoriquement excdentaire ou dficitaire, le besoin de radaptation nest pas satisfait.
Cet exemple pousse sinterroger sur la pertinence dune rflexion formule en terme de
nombre de lits pour rpondre la problmatique des Soins de Suite et de Radaptation.
Comme le dit si bien Watzlawick, il y a peut-tre pire que labsence de solution un
problme, il y a les mauvaises solutions.
voici quen faisant plus de la mme chose, on stonne que, loin de parvenir au but
souhait, la "solution" aggrave le problme, et, de fait, devient le pire des deux maux.
() De nombreuses difficults, loin de se stabiliser, sont portes sintensifier, et
empirer, si on ne leur trouve pas de solution, ou si on leur donne une mauvaise solution
et tout particulirement si on renforce une mauvaise solution. Dans ce cas, mme si la
situation reste structurellement semblable ou identique, lintensit du problme et de la
souffrance quil entrane saccrot.
(29)

La mauvaise solution, ce peut tre des lits de Soins de Suite et Radaptation sans moyens
de radaptation et avec des moyens en terme de soignants, notamment en aides-
soignants insuffisants. Les risques de pathologies lies limmobilisation sont majors :
risques accrus descarres, de maladie thromboembolique, de dsorientation de personnes
ges par la perte de leurs repres .. Ainsi, dans certains services de SSR, les patients
qui ont besoin de faire la sieste aprs le repas de midi sont allongs vers 14 h.jusquau
lendemain matin faute daides-soignantes en nombre suffisant pour les relever aprs la
siesteEt que dire des incontinences dclenches lorsque les aides-soignantes sont dans
limpossibilit de rpondre rapidement aux sonnettes et que l'on privilgie de facto la
couche l'ducation.
25
(29) P. WATZLAWICK, J. WEAKLAND, R. FISCH "Changements, paradoxes et psychothrapie", Points Seuil 1981, p. 50.
Les risques de pathologies surajoutes sont grands, sans bnfice en terme de
radaptation, mme si les soins mdicaux pour lesquels les patients ont t muts en SSR
sont raliss. De plus, la dgradation des capacits fonctionnelles par dsamorage de
leur exercice quotidien est une ralit quotidienne dans le secteur griatrique.
Linsuffisance des outils dvaluation en SSR a de plus contribu un glissement
dangereux : les services de Soins de Suite et de Radaptation accueillent des patients de
plus en plus dpendants et de moins en moins stables sur le plan mdical, sans pour
autant que leurs moyens (notamment en personnel) aient t revus.
Il serait plus logique de raisonner en terme de moyens dvolus la radaptation quen
nombre de lits. En effet, le raisonnement en terme de plus ou moins de lits ne parat pas
de nature rsoudre le problme, car restant, toujours selon Watzlawick, dans le mme
cadre.
Un systme qui passe par tous les changements internes possibles (quel que soit leur
nombre) sans effectuer de changement systmique, cest--dire de changement 2
(30)
, est
dcrit comme prisonnier dun jeu sans fin. Il ne peut pas engendrer de lintrieur les
conditions de son propre changement ; il ne peut pas produire les rgles qui permettraient
de changer ses rgles. () Il reste pourtant indniable que, loin dtre impossible, le
changement 2 sobserve quotidiennement : les gens arrivent dcouvrir de nouvelles
solutions, les organismes sociaux sont capables dautocorrection, la nature trouve des
adaptations toujours nouvelles, et tout le processus de la dcouverte scientifique ou de
la cration artistique se fonde prcisment sur le fait de passer dun vieux cadre de
rfrence un nouveau.
(31)

La mise en uvre de la dmarche de radaptation suppose un changement de cadre de

rfrence.
2.2 - Elargir le cadre de rfrence : vers une reconnaissance de la spcificit de
la Radaptation
Osons donc le passage un nouveau cadre de rfrence, celui de la radaptation et de la
rinsertion, en sappuyant sur un ensemble de professionnels capables d'une valuation
situationnelle et d'une action de rduction des handicaps dans l'optique d'un maintien ou
d'un retour au domicile.
Les professionnels concerns par ces objectifs de radaptation sont les ergothrapeutes,
assistantes sociales, mdecins gnralistes, et spcialistes (neurologues), mdecins de
mdecine physique et griatres (au sein dtablissements sanitaires, de la CRAM, de la
COTOREP
(32)
, de ples grontologiques ou autres), mais galement tous les
professionnels faisant partie du maintien domicile : libraux (mdecins ,
kinsithrapeutes, orthophonistes), Services de Soins Infirmiers Domicile, CLICs
(33)
,
quipes labellises du Dispositif pour la Vie Autonome, quipes mdicosociales de lAPA
(34)
,
associations de maintien domicile,
26
(30) Pour WATZLAWICK, un changement de type 1 prend place lintrieur dun systme donn, un changement de type 2 modifie
le systme lui-mme (p.28/29, ibid.).
(31) P. WATZLAWICK, ibid, p 41.
(32) Commission Technique dOrientation et de Reclassement Professionnel
(33) Centre Local dInformation et de Coordination
(34) Allocation Personnalise dAutonomie
Ils mettent en uvre une ou plusieurs des prestations suivantes, que ces prestations
soient mises en uvre au domicile ou en tablissement de sant.
Le rseau de radaptation inclut donc toute quipe proposant :
De raliser une valuation multidimensionnelle et pluridisciplinaire de la
personne, incluant la distinction de ce qui est de lordre des lsions et dficiences, des
incapacits et de ses situations de handicap.
Den dduire et de mettre en place des actions suivantes :
> Lorientation du patient vers une structure de soins court sjour, vers une
structure de rducation, vers une structure dhbergement, vers un service
organisant le maintien domicile, en fonction des besoins identifis et du dsir
de la personne.
> La ralisation de prises en charge rducatives, que ce soit en hospitalisation
complte ou de jour, ou encore en consultations externes, dans le cadre de
rducations simples (Soins de Suite Mdicaliss gnralistes) ou complexes
(services de Mdecine Physique et Radaptation).
> La ralisation de la prise en charge de radaptation
- radaptation fonctionnelle : permettant la meilleure autonomie du sujet dans les
actes de la vie quotidienne, la fois les actes essentiels (repas, toilette, habillage,
transferts, sphincters, dplacements ou mobilit) mais aussi les actes plus
labors, comme les sorties extrieures et la conduite automobile
- radaptation sociale : les prestations de radaptation sociale sont bien dfinies.
Ce sont celles qui permettent laccs aux droits administratifs, laccs
lamnagement de domicile , laccs aux aides techniques, laccs au dispositif
daide humaine, laccs au logement
(35)

- radaptation professionnelle : rinsertion professionnelle, envisageant la fois

la recherche dun nouvel emploi, le maintien dans lemploi ou la prvention de la
dsinsertion.
Le rseau de radaptation inclut galement toute quipe assurant une
coordination des actions de soins, daide sociale ou humaine domicile.
Les quipes intervenant aprs un sjour hospitalier, ou dans le cadre du maintien
domicile de personnes en situation de handicap (li lge ou pas) font partie du
rseau de radaptation.
Les rseaux existants de type ville hpital, structurs autours de pathologie ou de
problmatiques spcifiques (SLA, SEP, myopathies, cancer, douleur, soins palliatifs.),
qui ont en partie une mission de Radaptation, sont identifis comme membre du
rseau de radaptation puisquils proposent certaines ou lensemble de ces prestations
de Radaptation.
27
(35) Systme combin danalyse de la prestation
Les Units MPR de Coordination des soins de suite doivent contribuer mieux formaliser
dune manire pragmatique la dmarche de radaptation, pour quelle soit le fil
conducteur du parcours du patient, du court-sjour aux soins de suite jusquau retour
domicile, dans une dmarche idalement coordonne avec la mdecine de ville
(permettant de rduire les dures de sjour en tablissement sanitaire). Cette
formalisation sera articule avec les rflexions actuelles sur le dossier du patient.
2.3 - La mission des units de coordination SSR : Un rseau de Radaptation
La mission des Units MPR de Coordination en Soins de Suite et de Radaptation est de
mettre en place un rseau de Radaptation au sein duquel les acteurs connaissent leurs
missions et leurs limites respectives, pour mieux rpondre aux besoins des personnes.
Dans cette perspective, il est trs souhaitable que lensemble des services de Soins de
Suite et Radaptation, se positionnent pour participer au rseau de Radaptation, et que
certains soient identifis comme cur de rseau, en particulier les services de Mdecine
Physique et Radaptation et les Soins de Suite et de Radaptation orientation
griatrique en hpital de rfrence.
Les missions du cur de rseau sont les suivantes :
Identifier les acteurs du rseau
Contribuer METTRE EN LIEN DES ACTEURS DU RESEAU (avec une rflexion
particulire sur les outils de transmission de linformation entre acteurs du
rseau),
Accompagner les acteurs du rseau formuler et PRECISER LEUR PLACE AU SEIN
DU RESEAU et vis vis des autres rseaux .
Etre structure "ressource" pour la radaptation et la rinsertion(en terme de
connaissances et de savoir-faire).
Outre lidentification claire de structures cur de rseau , centres de rfrence pour la
radaptation, il est souhaitable que les Units de Coordination de soins de suite animent
un travail afin de :
Promouvoir les actions de formation la radaptation des soignants en milieu
hospitalier, en particulier des infirmires, aides-soignantes, surveillantes, qui
peuvent tre dj proches de la dmarche. Ces actions concernent les soignants
de court sjour et de Soins de Suite et Radaptation ;
Promouvoir des actions de formation-information auprs des mdecins
hospitaliers et des mdecins de ville sur la dmarche de radaptation et les
moyens de radaptation sur lesquels ils peuvent sappuyer dans leur secteur ;
Promouvoir la mission de radaptation des hpitaux locaux, qui pourraient
voluer vers des structures gestionnaires de solutions en Radaptation pour un
bassin de population donn , et pas seulement comme gestionnaires de lits,
quipes et murs situs un endroit donn.
28
Promouvoir la dmarche de radaptation en terme de Sant Publique auprs des
autorits de tutelle ;
Rflchir aux indices pertinents en terme damlioration de la rponse la
demande et en terme dconomie de sant ;
Rflchir et promouvoir une prise en charge individualise avec identification des
besoins individuels et ngociation des moyens mettre disposition pour un
individu dans une structure .
Lors des travaux du COTER Rducation Fonctionnelle, Pierre MINAIRE affirmait dj :
la sparation artificielle des comptences des domaines sanitaires et mdico-social
multiplie les difficults lorganisation des alternatives lhospitalisation et une
rinsertion de qualit. (). La gestion commune du sanitaire et du social, qui forme un
tout indissociable dans le domaine des soins de suites, est rendue impossible par la
distinction des champs de comptence dont les responsables sont ltat et le
dpartement.
(36)

Le partenariat des diffrentes autorits de tutelles concernes (DDASS
(37)
et CRAM au sein
des ARH, Conseils Gnraux, URCAM, DDEFP.), chacun ayant des missions spcifiques
en lien avec la dmarche de Radaptation, dans une rflexion commune avec les acteurs
de terrain, parat aujourdhui incontournable. Les Schmas Rgionaux dOrganisation
Sanitaire venir, et en particulier le SROS-SSR pourrait tre le cadre de cette rflexion.
Dans le contexte actuel de tarification lactivit, ce partenariat pourrait aller jusqu la
dtermination dune enveloppe budgtaire pour la prise en charge dun patient qui prenne
en compte non seulement la dficience (ce qui commence tre fait), mais galement
les incapacits et situations de handicap. Cette enveloppe pourrait ensuite tre rpartie
aux diffrentes structures, en fonction des prestations requises par le patient, que ce soit
en court-sjour, service de Soins de Suite et de Radaptation, professionnels libraux ou
structures mdico-sociales.
29
(36) COTER soins de suite et radaptation fonctionnelle, Pr Minaire et Dr Deroudille.
(37) Direction Dpartementale de lAction Sanitaire et Sociale
30
CONCLUSION
Les concepts de dficience, incapacit et situation de handicap clairent diffremment la
problmatique des Soins de Suite et de Radaptation. La valorisation de cette activit de
radaptation leur permettrait dtre le fer de lance du lien hpital-ville, et de fdrer les
acteurs de radaptation de ces deux secteurs. La mise en uvre dactions de radaptation
telles que nous les avons voques est de nature rpondre aux besoins des personnes
en situation de handicap temporaire ou dfinitif, que la ou les dficience(s) lorigine
de la situation de handicap soi(en)t sensorielle(s), motrice(s), psycho-intellectuelle(s) ou
lie(s) des pathologies chroniques. Le nombre de personnes concernes en fait un
vritable enjeu de Sant Publique.
Lvolution profonde des mentalits dans le domaine de la sant et dans le domaine social
remet la personne au centre du dispositif. Les textes rglementaires rcents sinscrivent
dans une mouvance nouvelle, qui voit sinverser une logique centre sur loffre
dquipement, vers une logique centre sur lusager et ses besoins. La mise en uvre dun
rseau de radaptation nous semble sinscrire pleinement dans cette dynamique.
32
Ple de Coordination en Radaptation
Mission M.P.R. de Coordination
en Soins de Suite et de Radaptation
Secteur 3 de la rgion Rhne-Alpes
CENTRE HOSPITALIER DE MONTELIMAR
BP 249
26216 MONTELIMAR Cedex
C.E.O.R.
Centre dEvaluation,
dOrientation et de Rflexion
SSR - Secteur 2
CENTRE HOSPITALIER DE VALENCE
179, Bd Marchal Juin
26953 VALENCE Cedex 9