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Rapport final
Repenser l’organisation
territoriale des soins
SOMMAIRE
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Chantier Organisation Territoriale – Consultations Stratégie de transformation du système de santé
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Chantier Organisation Territoriale – Consultations Stratégie de transformation du système de santé
Des parcours de santé plus fluides grâce à des interventions coordonnées de professionnels issus de
secteurs différents et aux modes d’exercice divers, des soins de meilleure qualité grâce à une
gradation de l’offre de soins et à un juste recours. En d’autres termes, que chaque patient qui le
nécessite puisse disposer, autour du médecin traitant, d’éléments d’infrastructure nécessaires à sa
prise en charge à proximité de son domicile : une permanence sanitaire infirmière, un support fiable
logistique à domicile et de capacités d’hébergement temporaire. D’autre part, il est nécessaire
d’organiser l’accès à une offre de soins graduée et complémentaire de prises en charge hospitalière.
Tels sont les principaux attendus d’une meilleure organisation territoriale des soins.
La mission considère que cette transformation territoriale ne peut s’opérer qu’en se fondant sur :
Un principe de prise en charge au domicile aussi longtemps et dès que possible de
préférence à une prise en charge en établissement ;
Des innovations organisationnelles portées par les acteurs sur le terrain, facilitées par une
simplification règlementaire et administrative ;
La mise en responsabilité territoriale / populationnelle des professionnels et des acteurs du
système de santé ;
L’implication réelle des patients dans le fonctionnement du système.
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Créer les conditions de l’innovation territoriale en favorisant le travail d’équipe dans une
logique de « cluster ». Pour faire éclore des organisations nouvelles, il faut rompre
l’isolement professionnel ou sectoriel des acteurs du système de santé car l’innovation nait
de la confrontation et de la combinaison des approches de ces différents acteurs. Cela
suppose de renforcer la dimension collective du travail de ces professionnels en intra-
sectoriel (regroupement des IDE, structuration des prestataires de santé à domicile,
poursuite du développement de l’exercice coordonné, regroupement des établissements
publics) et en inter-sectoriel (des communautés professionnelles territoriales de santé qui
dépassent les seuls professionnels de ville, pleine insertion des établissements et services
médico-sociaux dans l’organisation des filières et des parcours de soins).
Face à un système de santé extrêmement morcelé, la mission en appelle ainsi à une forme de
« coopétition » entre acteurs dans l‘intérêt des patients : il s’agit de favoriser toutes les coopérations
nécessaires à la qualité du service rendu sans renoncer à tirer parti autant que possible d’une forme
de compétition et d’émulation.
Enfin, l’implication des patients dans leur prise en charge, comme dans la gouvernance territoriale
ou institutionnelle apparait un facteur central du succès de la transformation de notre système de
santé. La professionnalisation et la généralisation de l’expertise patient sont indispensables.
La mise en place de ces mesures de transformation nécessitera de la part de l’administration
nationale comme régionale et de l’assurance maladie d’adopter une posture de régulation et
d’accompagnement de projet, et de mettre à disposition des acteurs de terrain des compétences
d’ingénierie de projet ainsi que des systèmes de communication et d’information performants et
pertinents.
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Ce système d’information permettant d’identifier l’équipe traitante mais aussi de mesurer le résultat
de son intervention, il est alors possible de compléter la rémunération de ces équipes en fonction de
ses résultats (absence d’institutionnalisation en hôpital ou en EHPAD par exemple).
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Mesure 4 : Créer un régime de droit commun d’hébergement temporaire de proximité pour étoffer
cette offre et compléter les services offerts par les sites hospitaliers de proximité
Une offre utile d’hébergement temporaire de proximité se développe dans les EHPAD. Mais ce
développement est timide car contingenté et parce que le patient est soumis à une tarification
EHPAD pour l’hébergement. Il importe d’étoffer cette offre en l’inscrivant dans un régime sanitaire
de droit commun avec un tarif adapté et en l’étendant aux établissements sanitaires, en particulier
sur les sites de proximité.
Cette offre d’hébergement de proximité opérée en tout ou partie par des professionnels libéraux
permettra de compléter les services offerts par les sites hospitaliers de proximité, pouvant pour
certains intégrer un plateau technique minimum - biologie, radiologie, aux fins de bilan simple ou de
stabilisation de patients complexes.
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- Formaliser les parcours et protocoles de prise en charge pour les principales maladies
chroniques et la fin de vie, en adaptant au territoire les recommandations des Conseils
Nationaux Professionnels, en s’appuyant sur les indicateurs de pertinence et de qualité des
soins qu’ils proposent et en développant les usages numériques.
- Définir les délégations de tâches mises en œuvre sur le territoire et simplifier leur mise en
œuvre administrative. Une task force nationale pourrait mettre à disposition des CPTS des
protocoles « sur étagère » en tirant parti des initiatives locales. Leur mise en œuvre par des
professionnels adhérents à une CPTS serait alors de droit sans aucune autre formalité.
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La cible
Afin d’approfondir la logique de groupe, il est proposé de transformer progressivement les GHT et les
établissements qui les composent en établissements publics de santé de territoire. Cet établissement
bénéficie d’une gouvernance médicale et administrative unifiée, d’une solidarité financière de fait
et d’une intégration des fonctions supports. Ce sont trois éléments qui se révèlent à ce jour
nécessaires pour garantir la mise en œuvre opérationnelle de projets médico-soignants transformant
par des communautés médicales et soignantes réellement rassemblées.
Nouvel objet juridique, cet établissement public de santé de territoire dispose d’une gouvernance
différente de celle des actuels établissements publics de santé. En particulier, il s’agit de renforcer la
place des usagers en leur confiant la présidence des conseils de surveillance.
La création de ce nouvel objet juridique permet également de procéder à des simplifications
significatives du fonctionnement des établissements de santé (allègement de la gouvernance,
évolution du rôle des comptables publics, etc.) et de laisser davantage de souplesse et de liberté
pour la définition d’organisations internes les mieux adaptées au contexte de chacun de ces
établissements.
Le principe de spécialité actuel des établissements publics de santé est adapté afin de leur permettre
de développer de nouvelles missions en lien avec la transformation des organisations attendues,
dans le cadre de la dynamique de gradation des prises en charge (notamment hébergement non
médicalisé).
L’établissement public de santé de territoire est responsabilisé plus encore sur la mise en œuvre de
la gradation des soins. La responsabilité du nouvel établissement sur le premier niveau de gradation
que constitue l’organisation de l’offre de proximité devra aboutir à une contractualisation avec les
CPTS (voir supra). De plus, la gestion des autorisations d’activité de soins s’effectuera à l’échelle de
ce nouvel établissement, qui définit ensuite les implantations sur les différents sites. Pour chaque
autorisation, l’établissement décline cette activité entre ses différents sites de façon graduée (cf.
orientations des travaux en cours sur la réforme du droit des autorisations). La gestion des
autorisations s’inscrira par ailleurs dans le cadre de l’organisation des coopérations entre le public et
le privé (voir mesure 9).
La responsabilisation de l’établissement public de territoire passe aussi par l’évolution de son modèle
de financement, telle que proposée dans le cadre du chantier 2, afin de promouvoir une
rémunération qui tient compte de la responsabilité populationnelle de ces nouveaux opérateurs.
La trajectoire
Cette transformation des GHT en établissements publics de santé de territoire est nécessairement
progressive au regard des différences objectives de maturité et de niveau d’intégration entre les GHT
existants.
En outre, cette cible peut même conduire à adapter certains périmètres actuels des GHT qui n’ont
pas été conçus pour fonctionner dans un format aussi intégré. Il s’agit d’un petit nombre de GHT
dont la taille est manifestement trop importante pour qu’une telle intégration soit bénéfique.
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Les risques
Il faut veiller à ce que cette transformation ne soit pas assimilée à un processus traditionnel de
fusion, complexe, long et potentiellement conflictuel.
Des impacts conséquents sont attendus sur certains métiers et certaines fonctions (en particulier les
corps de direction). Cela suppose une conduite du changement adaptée. Donner immédiatement de
la visibilité sur les trajectoires professionnelles et les évolutions statutaires peut favoriser
l’acceptabilité de la réforme.
Les transformations attendues de l’offre de soins, par la conversion de certains sites en plateaux
ambulatoires, peuvent conduire à significativement transformer la masse salariale des
établissements. Des modalités de conversion rapides des professionnels hospitaliers (paramédicaux
principalement), vers un exercice de ville, sont à prévoir, sans conséquence pour le statut de ces
professionnels.
L’avènement de ces établissements publics de territoire va également transformer l’organisation
interne des ARS d’une part, et des services des finances publiques d’autre part.
Bénéfices attendus pour le patient
Le patient bénéficie de filières de prises en charge graduées au sein desquelles le rôle de
chaque professionnel est défini collectivement et adapté aux spécificités du territoire
Le niveau de soins proposé au patient est défini dans le cadre d’une intervention sécurisée et
coordonnée des professionnels
Autres bénéfices attendus
L’organisation hospitalière évite les redondances et une concurrence stérile entre
établissements publics, mais assure une présence territoriale de proximité adaptée
Les ressources médicales rares sont mieux réparties et utilisées. Les postes sont plus
attractifs
Simplification de la gouvernance interne et au sein de l’actuel GHT
Liens avec les autres chantiers
Avec le chantier 2 : financement
Avec le chantier 4.2 : évolution des métiers de la fonction publique hospitalière
Vecteur juridique
Extension du champ de l’article 51 dans la LFSS 2019
Base légale et réglementaire à la création de l’Etablissement public de territoire,
simplification de la gouvernance et évolutions statutaires
Enjeux financiers
Enveloppe incitative pour les établissements qui fusionnent avec le 1er janvier 2020
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L’urgence est une spécialité à part entière, de forte technicité. Elle ne peut plus être le récipiendaire de tous les dysfonctionnements du
système : soins non programmés, absence de réponse, décompensation des patients en EHPAD, porte d’entrée de l’hôpital. Il convient de
réserver son activité aux patients qui en ont besoin et d’organiser des solutions adaptées pour les autres dysfonctionnements.
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