SAS 1-2-2007 9-44 JFrenkiel

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.
net/publication/251013707
L'information en milieu hospitalier : apports potentiels de la qualitique et de

la productique. L'exemple de la méthode PRIMAQ (Production de
l'information médicale en assurance qu...
Article in Santé et systémique · June 2007

DOI: 10.3166/sas.10.1-2.9-44
CITATIONS READS
3 2,083
3 authors, including:
Samir BOUAM
Hôpital Cochin (Hôpitaux Universitaires Paris Centre)
59 PUBLICATIONS 641 CITATIONS
SEE PROFILE
All content following this page was uploaded by Samir BOUAM on 30 December 2015.
The user has requested enhancement of the downloaded file.

L’information en milieu hospitalier :
apports potentiels de la qualitique
et de la productique
L’exemple de la méthode PRIMAQ (Production de

l’information médicale en assurance qualité)
Jérome Frenkiel* — Samir Bouam* — Patrick Triadou**
* Unité MSI – Département de Santé Publique, Hôpital Paul Brousse – AP-HP
12-14 avenue Paul Vaillant-Couturier, F-94804 Villejuif cedex
{jerome.frenkiel ; samir.bouam}@pbr.aphp.fr
** Direction de la Politique et de la Stratégie Médicale, Hôpital Necker – AP-HP
149 rue de Sèvres, F-75743 Paris cedex 15
patrick.triadou@nck.aphp.fr
RÉSUMÉ. Ce travail porte sur les concepts et méthodes visant à maîtriser la production et la
qualité de l’information médicale à l’hôpital, plus particulièrement des données nécessaires à
la production des groupes homogènes de malades (GHM) dans le cadre du PMSI. La
définition du produit (le GHM) a évolué en termes de qualité requise (2004) puis en termes de
délai de production (2007), imposant de revoir profondément les méthodes de production.
Plusieurs aspects théoriques de la science de la qualité, de la productique et de l’analyse par
processus sont examinés, et l’intérêt de leur transposition au domaine de l’information
médicale est évalué. Un exemple d’application de cette nouvelle approche est proposé, selon
un modèle général de production de l’information médicale en assurance qualité (PRIMAQ),
et illustré par l’un de ses éléments : la production de comptes-rendus d’hospitalisation.
ABSTRACT. This paper concerns theory and methods about production and quality of medical
information in hospitals, with a special focus on data necessary in production of DRG’s.
Recent evolutions leads to more quality and shorter delays of production, so methods for
production of medical information must be reconsidered. Several views of quality science,
production theory and process analysis are investigated, and evaluation is given about their
interest on production of medical information. These new theory elements are illustrated with
a global model of quality assurance in production of medical information (PRIMAQ), and its
application to generation of medical reports.
MOTS-CLÉS : information médicale, PMSI, tarification à l’activité, productique, assurance
qualité, analyse par processus.
KEYWORDS: medical information, DRG, activity pricing, production theory, quality assurance,
process analysis.
DOI:10.3166/SAS.10.1-2.9-44 © 2007 Lavoisier, Paris
SAS – 10/2007. Systèmes d’information et santé, pages 9 à 44

10 SAS – 10/2007. Systèmes d’information et santé
1. Introduction
L’information est omniprésente en milieu hospitalier, que son propos soit la

gestion des patients ou celle de la structure elle-même1. Mais paradoxalement, la
gestion de cette information, et notamment en termes de contenu, n’est
historiquement pas un sujet de préoccupation prioritaire pour les acteurs hospitaliers.
Pour expliquer cela, on peut invoquer au moins deux hypothèses. La première est
que, culturellement, les professionnels – et notamment soignants – vivent leurs
actions essentiellement comme une démarche de soins fondée sur des principes
éthiques et non pas gestionnaires. Dans ce contexte, l’information est vécue soit
comme une dimension logistique – et donc triviale – de l’action de soins (incluant la
facturation), soit comme produit du colloque singulier, et à ce titre peu enclin à
sortir de ce cadre étroit. La seconde hypothèse se déduit de l’absence historique de
contraintes s’exerçant sur le système hospitalier, du moins jusqu’à la fin des années
1970. De fait, en l’absence de telles contraintes, point n’est besoin de gérer et, en
l’absence de besoin, l’information à visée de gestion est réduite à sa plus simple
expression (Claveranne et al., 2006, p. 1-6). Autrement dit, les questions de la
qualité de l’information ou de ses modalités de production ne se posent même pas.
Il aura fallu environ vingt ans pour que différentes contraintes s’imposent
successivement dans l’environnement hospitalier et notamment sur ces registres :
économique (budget global puis tarification à l’activité), stratégique (schémas
régionaux d’organisation sanitaire, projet d’établissement, contrats d’objectifs et de
moyens, disparition de la carte sanitaire), qualitative (normes de sécurité sanitaire,
accréditation et certification, évaluation des pratiques professionnelles), juridique
(droits et information des patients, augmentation de la sinistralité au civil et
indemnisation de l’aléa médical) et enfin médiatique (classement des hôpitaux,
« affaires » à retentissement national). Corollairement, le besoin en matière
d’information s’inverse : celle-ci doit désormais être présente, fiable, accessible et
exploitable, vérifiable, juridiquement conforme, et ses modalités mêmes de
production deviennent contraintes, notamment en termes de délais.
Aussi, plusieurs questions concrètes se posent-elles désormais vis-à-vis des
systèmes d’information hospitaliers : quelle est leur capacité à produire en routine de
l’information fiable ? Et, plus précisément : quelle est leur capacité à produire une
information médicalement fidèle et économiquement performante, notamment dans
le cadre de la tarification à l’activité (T2A) ? Mais aussi : quelle est leur capacité à
accompagner de façon fiable le processus de soins, ainsi que leur aptitude à
contribuer à la qualité des soins elle-même ?
Dès lors que l’on accepte le postulat selon lequel ces différents objectifs ne sont
pas pleinement atteints, se pose de principe la question de la méthode : l’existant est-
1. Nous n’abordons pas dans cet article les questions relatives à l’information donnée au
patient (loi du 4 mars 2002), mais uniquement les informations destinées à la gestion
technique du patient d’une part, et à celle de la structure d’autre part.
L’information en milieu hospitalier 11
il adapté aux nouveaux objectifs ? Quels sont les apports potentiels des concepts et
méthodes issus d’autres secteurs, voire de l’entreprise tout court ?
Ces questions sont désormais cruciales : les enjeux économiques sont majeurs,
notamment depuis la mise en place de la T2A en 2004. Mais plus encore, les
nouvelles contraintes depuis 2007 en termes de délais de constitution, de
consolidation et de transmission des données médicalisées nécessaires à la T2A
rendent de fait obsolètes les méthodes actuellement en place dans la plupart des
hôpitaux. Il y a donc lieu de repenser profondément les méthodes de production des
informations médicales, et les conditions permettant d’assurer la qualité de celles-ci.
Le but de ce travail est d’étudier, dans le cadre d’une nouvelle approche et
partant d’une analyse globale des contraintes actuelles relatives à l’information
médicale en contexte hospitalier, les apports potentiels de la qualitique et de la
productique en termes de concepts et de méthodes. Cette approche, que l’on peut
qualifier d’ « industrielle », est illustrée par un cas concret : la production des
comptes-rendus d’hospitalisation nécessaires à un codage centralisé des diagnostics,
dans le cadre de la mise en œuvre d’une méthode globale de production des
informations médicales en assurance qualité (PRIMAQ), à l’hôpital universitaire
Paul Brousse.
2. Contexte
2.1. Financement des hôpitaux publics et participant au service public hospitalier

(PSPH)
La dimension économique, en tant qu’élément de l’environnement hospitalier,

revêt une importance particulière depuis la mise en œuvre de la tarification à
l’activité (T2A), et donc pour le PMSI qui en est l’une des principales composantes.
Sommairement, on peut considérer les trois époques historiques les plus
récentes : le financement au prix de journée (jusqu’en 1983), la dotation globale de
financement2 (1984-2003), et enfin la tarification à l’activité3, se substituant
progressivement à la dotation globale depuis 20044. Le financement au prix de
journée était fondé sur le produit d’un tarif par établissement et par grande
discipline, et du nombre de journées réalisées l’année n-1. Particulièrement
inflationniste (jusqu’à 20 % de progression annuelle des dépenses) (Dubois-Lefrère
et al., 1992), ce mode de financement a été remplacé par une dotation globale de
financement, consistant essentiellement en une reconduction du financement de
2. Décret n° 83-744 du 11 août 1983 relatif à la gestion et au financement des établissements

publics et privés participant au service public hospitalier.
3. Loi n° 2003/1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004.
4. La fin du processus de substitution, à savoir un financement 100 % T2A, est prévue pour
2012, sur la base d’une part augmentant de 10 à 15 % par an. Pour 2007, la part est de 50 %.
l’année n-1, pondérée par un taux directeur (augmentation théoriquement maîtrisée,

au niveau national) et, le cas échéant, par des opérations ponctuelles négociées
localement entre chaque établissement et sa tutelle régionale. A partir de 1997, des
éléments statistiques issus du PMSI, permettant de calculer un budget théorique5 et
son écart au budget réel, sont introduits dans les discussions budgétaires annuelles
(Coca, 1998). Enfin, à partir de 2004, la T2A est introduite progressivement. Ce
mode de financement, composite et d’une complexité croissante, comporte une part
normative, qui n’est autre que la déclinaison facturante du PMSI.
Actuellement, le financement des hôpitaux publics est composé principalement
des éléments suivants :
– Financements liés à l’activité :
- Financement normatif de l’hospitalisation à la pathologie : les groupes
homogènes de séjours (GHS) et leurs suppléments. Il s’agit du PMSI au sens
strict, et concerne actuellement 50 % du champ dit « court séjour » (médecine,
chirurgie, obstétrique : MCO). A terme, il concernera 100 % du champ MCO,
ainsi que le champ dit « moyen séjour » (soins de suite et réadaptation : SSR) et
celui de la psychiatrie.
- Facturation à la prestation : concerne l’activité externe (consultations et actes
techniques), la facturation complémentaire de l’hospitalisation (ticket
modérateur), l’hospitalisation à domicile (HAD), les passages aux urgences, et
certains produits onéreux (médicaments, dispositifs médicaux implantables).
– Financements liés à la permanence des soins : forfait annuel urgence, forfait
prélèvement d’organes, forfait transplantation.
– Dotations annuelles forfaitaires et sur contractualisation : missions d’intérêt
général et d’aide à la contractualisation (MIGAC), missions d’enseignement,
recherche, recours et innovation (MERRI).
– Dotation annuelle complémentaire (DAC) : il s’agit de l’ex-dotation globale de
financement, restreinte à la part MCO et aux champs d’activité non encore inclus
dans la T2A.
– Budget annexe, pour la part hospitalière du financement des soins de longue
durée (SLD) dans le cadre de la convention tripartite.
On remarque qu’avec la T2A, le modèle de financement des hôpitaux a atteint
une réelle complexité, au point de devenir affaire d’expert : on peut se représenter
celui-ci comme une mosaïque de modalités différentes obéissant à des logiques
également différentes (forfaits, enveloppes globales, tarifications normatives à
l’activité, tarifications à l’acte, paiement en soi de produits) et subissant des
évolutions fréquentes, tant en termes de définition des prestations qu’en termes
5. Budget théorique : ce que l’hôpital aurait dû théoriquement dépenser, compte tenu des
situations médicales réellement gérées, et sur la base d’une détermination normative du coût
de prise en charge des pathologies.
d’évolution de nomenclatures et de tarifs. Au demeurant, la part liée à l’activité ne

représente pas l’ensemble des recettes, et le ratio final (financement à l’activité/
autres types de financement) à l’horizon 2012 n’est pas connu à ce jour.
Au-delà de la fonction évidente de facturation, l’information hospitalière
médicalisée a également un rôle déterminant dans la mécanique budgétaire, fondée
depuis la T2A sur une logique d’état prévisionnel des recettes et des dépenses
(EPRD). Enfin, son rôle est également central dans les nouvelles modalités de
gestion au quotidien qui se déduisent de la logique du compte de résultat, et qui
impliquent une connaissance toujours plus approfondie des processus hospitaliers
(nature, coûts analytiques, recettes). On parlera alors d’information décisionnelle.
Dans tous les cas, la qualité de l’information est primordiale : pour assurer une
juste facturation, et donc une valorisation optimale des recettes liées à l’activité,
pour construire un EPRD fiable, et pour obtenir une information décisionnelle
utilisable. En effet, les indicateurs utilisés reposent souvent sur des taux d’évolution,
donc à la marge des faits. Ceci implique que les erreurs de mesure liées à la méthode
au sens large (contenu, traitement) soient de manière prévisible inférieures à ces
taux d’évolution, donc très faibles, ce qui implique un niveau de précision et de
fiabilité de l’information particulièrement élevé.
2.2. Particularités du modèle PMSI
Issu d’une recherche universitaire datant de la fin des années 19706, le modèle
des Diagnosis Related Groups (DRG) (groupes homogènes de malades en France :
GHM) qui donne ses fondements au PMSI consiste à classer des séjours hospitaliers
dans des catégories homogènes – dans certaines limites – à la fois du point de vue
médical et de celui des coûts. En d’autres termes, ce modèle permet de donner une
valeur économique à un séjour hospitalier, sur la base d’une description normalisée
du problème médical effectivement géré et d’un algorithme lui affectant un coût
normatif.
Dès lors que ce coût normatif autorise le calcul d’un prix, cette méthode peut être
utilisée comme moyen de financement prospectif. Elle a été utilisée en ce sens pour
les hôpitaux du programme Medicare7 à partir de 1983, et pour le secteur MCO des
hôpitaux publics et PSPH à partir de 2004 dans le cadre de la T2A. L’intérêt de la
méthode, outre de tendre vers l’équité de financement pour les structures
(homogénéisation du coût de production), est qu’elle offre pour l’opérateur financier
une visibilité sur les pathologies prises en charge, mais aussi la possibilité de
normaliser le coût de prise en charge en fonction du problème médical posé.
6. Robert Fetter, Université de Yale, selon une commande de l’Etat du Connecticut.

7. Soit environ 5 400 établissements aux Etats-Unis.
Cependant, le modèle comporte certaines contraintes. En effet, s’il est

relativement simple d’établir une facturation sur la base d’actes inclus dans une
nomenclature, celle qui se fonde sur le PMSI implique certaines particularités. En
premier lieu, le cœur de l’information est constitué d’éléments décrivant le ou les
problème(s) médicaux posés par le patient, en d’autres termes des diagnostics. Or,
les diagnostics ne sont pas des faits en eux-mêmes, mais des interprétations à dire
d’expert de faits cliniques et paracliniques. La juste formulation des diagnostics,
présupposant aussi bien la connaissance de la médecine que celle du patient, est
donc affaire d’expert, clinicien en l’occurrence. Ainsi, l’identification de ces
diagnostics est fondamentale, car ceux-ci impactent directement la valeur
économique du séjour. En second lieu, le PMSI s’appuie sur une description
normalisée, entre autres de diagnostics, impliquant une opération de codage
(transformation) dans le respect d’un ensemble de règles (plus d’une centaine) :
relatives à la classification utilisée d’une part, et spécifiques au PMSI d’autre part.
Ainsi par exemple, le choix du diagnostic dit « principal » se fondera sur un
ensemble de conventions, faisant référence aussi bien à la nature de la prise en
charge du patient que de son intensité relative, ou aux résultats d’explorations
paracliniques, ou encore à l’actualité des différentes morbidités, etc. En outre, ces
règles, en nombre nécessairement limitées, sont souvent insuffisantes à conduire de
façon univoque à une solution de codage. Pour ces raisons, mais aussi du fait de
l’évolutivité constante de ces règles, leur application est dans le principe affaire
d’expert, en l’occurrence celle du médecin spécialisé en information médicale.
En d’autres termes et à la différence des informations classiques qui fondent une
facturation, le modèle de description PMSI, qui implique de produire des codes
diagnostiques normalisés, relève dans l’absolu d’une double expertise conjointe :
celle du médecin clinicien, et celle du médecin spécialisé en information médicale.
Comme nous le verrons plus loin, les implications en termes de méthodes de
production et de méthodes relatives à la qualité sont nombreuses.
Une autre particularité mérite d’être soulignée. La production de données PMSI
répond comme nous l’avons vu à un ensemble de règles, en l’occurrence
conditionnées par les traitements qui seront effectués sur ces données. La
conséquence est que ces dernières ne sont pas purement factuelles. Or, dans les
hôpitaux plus que dans beaucoup d’entreprises, il existe une forte ubiquité de
traitements pour une information donnée : cette information est produite dans un but
précis (par exemple, la gestion du patient), mais elle sera également utilisée pour de
nombreux propos autres (dans cet exemple, la gestion, la recherche clinique,
l’épidémiologie, la stratégie, l’amélioration de la qualité des soins…). Aussi, la
seule façon pour une donnée d’être compatible avec des traitements différents – a
fortiori s’ils ne sont pas encore connus – est justement de n’être préformatée pour
aucun d’entre eux en particulier. Moyennant quoi, le principe d’ubiquité des
données primaires, que nous venons de définir, impose des contraintes spécifiques
aux modalités de production, et qui s’additionnent aux règles propres au PMSI.
3. Qualité de la production des informations médicales
3.1. Aspects historiques
La notion de qualité en milieu hospitalier a connu un développement propre, sans

références à la culture industrielle, à quelques exceptions notables près : la biologie,
sous impulsion réglementaire8 (Hennequin et al., 2000 ; Jansen et al., 1997), la
restauration. Ce développement spécifique, fortement centré sur les notions
d’éthique professionnelle et de performance médicale, semble avoir ménagé plus de
place au professionnel et à l’Institution qu’au patient lui-même.
Dans le cadre de cette culture non dépourvue d’empirisme, il aura fallu la
création de l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale
(ANDEM) en 19909, puis de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en
Santé (ANAES) en 199610 et enfin de la Haute Autorité de Santé (HAS) en 200411
pour que les notions d’évaluation puis de qualité normative, d’accréditation et de
certification s’imposent dans les hôpitaux.
Le manuel d’accréditation de la Haute Autorité en Santé est largement structuré
autour des questions de qualité de la prise en charge du patient et des questions de
sécurité. Concernant la qualité de l’information, il en aborde plus spécifiquement
deux aspects : le dossier du patient (DPA) et la gestion du système d’information
(GSI). Dans les deux cas, le manuel d’accréditation fournit un cadre en termes
d’objectifs, sans préjuger de la méthode. Sont abordées notamment les questions de
l’existence d’une politique interne à l’établissement sur ces questions, de la maîtrise
de la confidentialité, de la fiabilité, du cadre institutionnel, et de la présence d’un
dispositif d’évaluation et d’amélioration continue de la qualité. Sans aborder
l’ensemble des questions relatives à l’information médicale, le manuel définit,
malgré tout, un certain nombre de cadres incitant les établissements à progresser
dans ce domaine.
Au-delà des aspects techniques, sont également évoqués certains aspects
institutionnels. La gestion de l’information médicale – et donc de sa qualité –
implique l’existence, dans son principe, de différentes composantes institutionnelles.
Certaines sont mentionnées dans le manuel d’accréditation : le schéma directeur
informatique, la politique du dossier patient et du système d’information, le
responsable de l’information médicale, le règlement intérieur de l’information
médicale, et certaines instances telles que : Direction, Commission médicale
d’établissement (CME), Direction des soins infirmiers. On peut compléter cette liste
8. Arrêtés du 2 novembre 1994 et du 26 novembre 1999 relatifs à la bonne exécution des

analyses de biologie médicale.
9. Journal officiel de la République française « Associations », 7 mars 1990, n° 10.
10. Ordonnance du 4 avril 1996, Décret n° 97-311 du 7 avril 1997.
11. Loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Décret n°2004-1139 du 26
octobre 2004.
en mentionnant d’une part la Direction informatique et, d’autre part, une

Commission chargée des questions relatives à l’information médicale, si ce rôle
n’est pas tenu par la CME ou une autre instance au propos plus général.
En ce qui concerne plus spécifiquement le PMSI, la notion de qualité de
l’information s’est historiquement structurée autour de la logique de contrôle de
qualité12, en soi puis assorti d’une procédure externe, dans une finalité de contrôle de
la valorisation de l’activité médicale13. Ce contrôle de qualité interne consiste
principalement en un recodage en situation d’expertise de dossiers tirés au sort, suivi
de comparaison avec le codage de production. Le résultat a vocation à être utilisé
dans une logique d’amélioration continue de la qualité, assimilable au cycle
PDCA14, et consistant majoritairement en actions de formation ciblées. De multiples
publications (voir notamment Minvielle et al., 1991 ; Colin et al., 1992 ; Vergnon et
al., 1997 ; Boute et al., 1999) font état des résultats de ce type de contrôle et, le cas
échéant, de l’impact de la « non-qualité » en termes de recettes (théoriques de 1997
à 2003, réelles à partir de 2004). De façon générale, ces études mentionnent
l’existence d’une proportion importante de codages non conformes dans la
production courante, d’un impact proportionnellement moindre sur le classement des
séjours dans les GHM, mais en revanche de conséquences financières significatives
dans le sens d’une sous-évaluation des recettes.
Dans un contexte de codage essentiellement décentralisé (effectué par les
équipes cliniques), les principales causes de dysfonctionnements ou de défauts
invoqués sont la difficulté à former les nombreux codeurs des services de soins et à
actualiser leurs connaissances, l’implication fréquemment insuffisance des codeurs –
conséquence d’un perception insuffisante des enjeux –, la complexité des règles,
mais aussi la difficulté à établir un consensus sur certaines situations de codage,
faisant évoquer l’intérêt d’une approche en termes de concordance plus qu’en termes
d’adéquation (Vergnon et al., 1997). Ce qui est également remarquable est la
récurrence dans le temps de ces problèmes, pour lesquels aucune solution décisive
ne semble avoir été proposée.
Enfin, si l’exhaustivité (production de 100 % de résumés codés) est désormais
atteinte dans l’ensemble, la maîtrise des délais de production reste problématique.
Ce dernier point mérite un commentaire. On peut considérer que deux catégories
d’informations médicales sont produites à l’occasion du séjour d’un patient : la
première concerne l’ensemble des données produites pour le propos de la gestion
12. Les contrôles internes sont devenus obligatoires selon les dispositions de l’article 4-11 de
l’arrêté du 20 septembre 1994.
13. Circulaire DH/PMSI/96 n° 156 du 1er mars 1996 relative au calendrier et aux modalités de
transmission des données médicales, administratives et comptables nécessaires à l’utilisation
du PMSI pour la campagne budgétaire 1997 des établissements de santé sous compétence
tarifaire de l’État.
14. PDCA : Plan, Do, Check, Action, les quatre étapes du cycle d’amélioration continue de la
qualité de Deming.
médicale du patient (identification, localisation, observation médicale, prescriptions,

examens complémentaires, etc.), et la seconde renvoie à des informations de
synthèse non directement utiles pour ce propos (compte rendu d’hospitalisation et
données médicales et médico-techniques du champ PMSI notamment). Si
l’implication des médecins cliniciens est notoirement inégale face à leurs obligations
de production d’informations médicales en général, la question des délais de
production est particulièrement sensible pour les données de synthèse, non
indispensables à la gestion du patient. Ces délais peuvent se compter en semaines
voire en mois, témoignant du fait que les processus correspondants ne sont pas
systématiquement inscrits dans des tâches de routine des organisations cliniques.
3.2. Contexte actuel
La mise en œuvre de T2A, en 2004 a incontestablement constitué un virage, au

sens où les enjeux ne peuvent plus être ignorés. Il existe désormais un lien explicite
entre la production d’informations PMSI – notamment de la part des services de
soins – et les recettes de l’établissement et donc les moyens de fonctionnement des
mêmes services de soins. En outre, à compter d’avril 2007, les modalités de
transmission des données aux organismes payeurs connaissent un changement
notable : ces transmissions sont plus fréquentes (exercices mensuels et non
trimestriels, à échéance d’un mois), et surtout les données doivent être consolidées
d’emblée, et non en fin d’exercice annuel.
Les conséquences de ces changements sont multiples. En premier lieu, compte
tenu des enjeux financiers, l’adhésion de principe des services de soins à une
production d’information de qualité devient la règle et, plus encore, une mobilisation
institutionnelle sur le sujet devient plus facile. En d’autres termes, nous ne sommes
plus sur le registre du « quoi », mais sur celui du « comment ». En second lieu, les
nouvelles modalités de transmissions, très contraignantes en termes de délai comme
de contenu, imposent un réexamen des modalités de production et de consolidation
de l’information. Notamment, deux questions se posent :
– les modalités de production actuelles sont-elles adaptées à des délais aussi
courts ?
– les modalités de gestion de la qualité sont-elles également adaptées tant aux
délais qu’aux exigences en termes de résultats ?
En réalité, ces deux questions sont liées. Pour le comprendre, il faut considérer
les modalités de production et de consolidation de l’information selon les contraintes
antérieures : transmission trimestrielle cumulée des éléments statistiques un mois
après la fin de l’exercice (par exemple, transmission au 31 juillet des données du
second trimestre, incluant celles du premier trimestre), et autorisation de modifier et
de compléter l’ensemble des données jusqu’à la quatrième transmission de l’année
comprise, au 31 janvier de l’année n+1.
Autrement dit, à l’exception de la dernière transmission, celles-ci pouvaient ne

pas être exhaustives ni consolidées, sans conséquences notables sur le plan financier
ou celui des contrôles externes, réalisés l’année suivante. Ainsi, ces modalités
s’accommodaient de délais de production variables, éventuellement très élevés
(jusqu’à un an pour un séjour de janvier), et de procédures de consolidation gérées
en soi et à distance de la production.
Or, ce niveau de tolérance dans la production est devenu impossible. En effet, les
transmissions sont désormais mensuelles, consolidation comprise. Ainsi, le délai de
production (hors consolidation) est théoriquement compris entre deux mois (pour les
patients sortis en début d’exercice mensuel) et un mois (pour les patients sortis en
fin d’exercice mensuel), soit de 30 à 60 jours. A ce délai, il faut soustraire le temps
nécessaire à la consolidation des données. Si ce délai est – par exemple – de dix
jours, le temps restant à la production est compris entre 20 et 50 jours. Or, il n’est
plus réaliste de produire les données dans le cadre d’organisations variables,
notamment dans leur dimension temporelle. Et donc, si les modalités de production
doivent être constantes, notamment en termes de délais, on en déduit que la modalité
unique est nécessairement la plus courte, à savoir 20 jours. De plus, pour certaines
entités juridiques multi-établissements telles que l’Assistance Publique des Hôpitaux
de Paris, il existe un délai technique supplémentaire de 9 jours en moyenne : le délai
pratique de production, hors consolidation, est donc de 11 jours calendaires
précisément, à comparer à l’ancien délai pouvant atteindre un an.
Les conditions de la consolidation des données sont impactées de la même façon.
Dans l’exemple mentionné ci-dessus, les nouvelles contraintes sont : une durée
maximale de consolidation égale à 10 jours, et à intégrer dans le temps global de la
production (21 jours), par opposition à une mise en œuvre à distance de la
production, avec pour conséquence un traitement en continu et donc par séjour, et
non traitement groupé par exercices.
Une dernière contrainte, non évoquée jusqu’ici, doit être énoncée. Elle concerne
les conditions du contrôle de qualité externe, réalisé par l’opérateur financier
principal (l’Assurance maladie), et destiné à s’assurer de l’absence de surfacturation.
Les règles de ce contrôle précisent que l’information de référence, à partir de
laquelle la qualité du codage est évaluée, est le dossier du patient, à l’exclusion de
toute autre source. Aussi, en prévision de ces contrôles, il y a lieu d’assurer la
concordance entre les données mentionnées sur les résumés PMSI et le contenu du
dossier patient et, en amont, de s’assurer de la qualité et de la consistance du dossier
patient, en tout état de cause nécessaire pour d’autres propos (certification,
contentieux, évaluation des pratiques professionnelles, information du patient,
continuité des soins, etc.). Il est donc possible d’énoncer les éléments de cadrage
suivants :
– les méthodes de production primaire (hors consolidation) des informations
doivent être profondément repensées, de façon à permettre une exhaustivité de
100 % dans un délai précis et extrêmement court ;
– les méthodes de consolidation doivent également être repensées en fonction

d’un double objectif :
- un objectif de délai, également très court,
- une contrainte de résultat, compte tenu des enjeux liés aux données PMSI sur
différents registres ;
– la concordance entre les données PMSI et le contenu du dossier patient doit
être assurée de principe, y compris si la démarche implique une mise en conformité
de ce dernier.
3.3. Information médicale et qualité : aspects théoriques
Gérer la qualité présuppose de définir sa nature, et les conditions de sa mise en

œuvre. Cela implique également d’accepter une rupture avec les ambiguïtés de la
« qualité éthique » ou de la « qualité implicite », et de rechercher des modèles
(concepts et méthodes) ayant démontré leur efficacité dans le cadre d’autres
contextes.
En réalité, de nombreux modèles ont été développés depuis près d’une centaine
d’années, actuellement sous la dénomination de « qualité », « sciences de la
qualité » ou « qualitique ». Ces modèles sont historiquement issus de l’industrie,
notamment automobile, aux Etats-Unis puis au Japon. En simplifiant, Taylor, Fayol
et Ford ont introduit des modèles de rationalisation de la production avec d’une part
l’organisation fonctionnelle du travail et celle de l’entreprise, et d’autre part la
standardisation des composants et le moindre coût des produits (Châtelet J. M.,
1997). L’industrie japonaise a étendu le concept en introduisant le consommateur :
les attentes, la satisfaction, la confiance, mais aussi la notion de réactivité et de
compétitivité face à un marché en perpétuelle évolution. De simple technique, la
qualité acquiert le statut de démarche de management, (Duret D. et al., 1998),
jusqu’au concept de qualité totale (Gogue J. M., 2006).
Actuellement, la science de la qualité regroupe une quantité importante de
concepts, d’outils et de méthodes (plus d’une centaine) permettant, autour d’une
culture commune, de mobiliser les ressources de l’entreprise vers un objectif
commun.
Par ailleurs, la normalisation tient une place centrale dans le domaine de la
qualité. Faisant suite à différentes étapes prenant leur origine aux Etats-Unis en
191615, l’International Organization for Standardisation (ISO) est créée le 23 février
1947 dans le but de produire des normes internationales (les normes ISO) dans les
domaines industriels et commerciaux, et regroupe actuellement 157 pays. En France,
15. Démarche initiée par l’American Institute of Electrical Ingeneers auprès d’autres
organisations industrielles, dans le but de promouvoir une organisation nationale apte à
définir des standards industriels communs.
l’Association française de normalisation (AFNOR), créée en 1926 et fusionnée

depuis 2004 avec l’Association française pour l’amélioration et le management de la
qualité (AFAQ), est membre de l’ISO, et par ailleurs placée sous la tutelle du
ministère chargé de l’Industrie. Ses missions comportent l’élaboration de normes, et
l’établissement de certifications.
Ainsi, « La normalisation a pour objet de fournir des documents de référence
comportant des solutions à des problèmes techniques et commerciaux concernant
des produits, biens et services qui se posent de façon répétée dans les relations entre
partenaires économiques, scientifiques, techniques et sociaux.16 ». Par ailleurs, et
dans sa définition la plus générale, la qualité d’un produit est « l’ensemble des
caractéristiques d’une entité qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins
exprimés ou implicites17 ». Cette dernière définition peut être considérée comme un
point de départ pour notre réflexion. Mais avant tout, de quel produit s’agit-il ?
Dans une vision également générale, « Un hôpital est une machine complexe
générant de l’information » (Grémy F., 1987). De fait, si l’on prend une certaine
distance avec le regard des professionnels culturellement très centré sur le soin,
l’information accompagne le patient de son entrée à l’hôpital à sa sortie, et structure
littéralement l’ensemble des actions des professionnels. En outre, comme toute
entreprise hautement complexe, l’hôpital est fortement demandeur d’information à
finalité de gestion. Pour autant, est-il possible de définir globalement la qualité de
l’information hospitalière ?
Nous avons observé plus haut la grande ubiquité de l’information hospitalière, en
termes d’utilisations. Or, la définition générale de la qualité mentionne, dans ses
objectifs, la satisfaction de besoins. Les besoins en termes d’utilisation de
l’information étant multiples, les « caractéristiques de l’entité » le sont tout autant. Il
ne paraît donc pas possible, en première analyse, de donner à la qualité de
l’information hospitalière une définition globale, sinon à retourner à la définition
générale de la qualité d’un produit et perdant par là même son caractère
opérationnel. On peut, tout au plus, émettre une recommandation visant à conférer
aux données primaires un caractère aussi factuel que possible, mais ce point ne
constitue que l’un des aspects du problème.
En revanche, si l’on considère une finalité précise dans l’utilisation des
informations, il devient possible de formuler une définition concrète et donc à
caractère opérationnel. Dans notre exemple d’application (les données PMSI), les
besoins, dont on déduit les caractéristiques du produit, sont :
– la conformité à la réalité médicale du patient et à sa prise en charge ;
– le respect des règles de description, incluant le modèle de description ;
– le respect des délais de transmissions ;
16. Décret n° 84-74 du 26 janvier 1984.

17. Norme ISO 8402, 1994 / AFNOR X 50 – 120.
– la génération des recettes normatives en rapport avec le problème médical posé ;

– la vérifiabilité : concordance avec le dossier patient.
La qualité de l’information nécessaire au PMSI peut alors être définie ainsi :
« Aptitude de l’information médicale à rendre compte de façon vérifiable de la
réalité médicale du patient et de sa prise en charge, en conformité avec les
référentiels en vigueur et dans les délais prescrits, et à générer les recettes
normatives en rapport avec le problème médical posé ».
Nous avons ainsi défini la nature de la qualité de l’information PMSI. Restent à
définir les conditions générales de sa mise en œuvre. Nous avons vu plus haut que,
historiquement parlant, la gestion de la qualité de l’information PMSI reposait
essentiellement sur une logique de contrôle de qualité, donc ex post, et générant des
actions correctrices selon le modèle d’amélioration continue de la qualité. Cette
modalité se heurte, en termes de résultats, à plusieurs limites :
– soit d’ordre théorique :
- le contrôle de qualité permet d’évaluer ex post et de manière statistique le
niveau de qualité, d’en tirer des enseignements, mais pas de corriger les données
sur lesquelles le contrôle a été effectué ;
- par ailleurs, le contrôle de qualité n’est pas en mesure de prédire de façon
précise le niveau de qualité de la production à un moment donné, et moins
encore de l’assurer ;
– soit d’ordre pratique : il s’agit du niveau maximum de qualité que l’on peut
atteindre en aval d’une démarche de ce type dans le contexte actuel des hôpitaux. En
effet, ce niveau est nécessairement limité : les producteurs, au-delà des questions
d’appropriation de la production ou de mise à jour permanente des connaissances,
n’auront jamais le niveau d’expertise requis pour ce qui concerne la maîtrise des
règles dès lors que les exigences de qualité deviennent élevées.
Ces limites soulèvent plusieurs questions de fond et notamment celles-ci :
– le contrôle de qualité et l’amélioration continue de la qualité – sous forme
avant tout pédagogique – sont-elles des méthodes adaptées aux objectifs ?
– le codage décentralisé, en tant que modalité de production, est-il compatible
avec la mobilisation des différentes formes d’expertise requises par les exigences
actuelles de qualité ?
Les exigences combinées de consolidation dans un délai court (contemporain de
la production), d’un niveau de qualité à la fois élevé et vérifiable en temps utile
semblent de nature à réfuter la méthode de contrôle de la qualité, en tout cas en tant
que méthode devant assurer un niveau de qualité préalablement défini en production.
En fait, il existe un autre cadre de méthode, l’Assurance qualité, qui apparaît
plus approprié aux exigences actuelles. Elle répond à la définition suivante :
« Ensemble des activités préétablies et systématiques mises en œuvre dans le cadre
du système qualité, et démontrées en tant que de besoin, pour donner la confiance
appropriée en ce qu’une entité satisfera aux exigences pour la qualité18 ». Ici, le

point de départ n’est pas un existant que l’on s’efforcera d’améliorer à la marge,
mais au contraire un objectif défini dans l’abstrait, de façon précise et contraignante.
Les méthodes se déduisent alors de l’objectif, étant entendu que, si ces méthodes
peuvent être l’objet de négociation dans leurs modalités, l’objectif, lui, ne l’est pas.
Un autre principe, général à la démarche qualité, est que celle-ci doit être
vérifiable. Mais, au-delà, la qualité ne peut être assurée que si le produit (ici,
l’information) est systématiquement vérifié dans tous ses aspects. D’un certain point
de vue, il s’agit d’une inversion du paradigme implicite selon lequel une information
est considérée comme vraie jusqu’à preuve du contraire. Ici, une information est
considérée comme potentiellement non conforme jusqu’à ce qu’elle ait été vérifiée
et, le cas échéant, corrigée, et toujours en temps utile.
Sur ces principes, il est possible de construire un cadre de méthodes, dont la
finalité est d’organiser la production en assurance qualité.
3.4. Outils de l’assurance qualité du résumé d’information médicale
Le modèle de données de production du PMSI, le résumé d’unité médicale

(RUM), est un assemblage de plusieurs types d’informations de natures différentes.
Classiquement, on distingue :
– les données médico-administratives, relatives à l’identité (personne) et à la
localisation (séjour) du patient ;
– les diagnostics hiérarchisés ;
– les actes médico-techniques ;
– certaines informations complémentaires selon le contexte (score de fonctions
vitales, poids de naissance, nombre de séances).
Ces catégories d’informations ne sont pas de même nature, et sont produites dans
des contextes différents selon des méthodes également différentes. Elles appelleront
donc des solutions différentes, tant en production que dans les méthodes visant à
assurer leur qualité.
Néanmoins, ces catégories ont en commun la nature des erreurs pouvant les
affecter, et que l’on peut classer selon la typologie suivante :
– problèmes de cohérence intrinsèque : le seul examen de l’information permet
d’affirmer son caractère erroné, sans qu’il soit utile de considérer le contexte du
patient. Exemples : un code n’existant pas dans la nomenclature, une date de sortie
antérieure à la date d’entrée, une mention de prostatectomie chez la femme ;
18. Norme ISO 8402.

– problèmes de non-conformité aux règles de description. Ces règles

correspondent à celles des nomenclatures utilisées, celles qui sont inscrites dans la
réglementation, et enfin celles qui sont propres au PMSI et qui figurent dans le guide
méthodologique de production du PMSI. On peut en rapprocher les règles émises
par les sociétés savantes et qui, bien que non opposables, viennent préciser certaines
situations de description. Exemples de problèmes : hiérarchisation inadéquate de
diagnostics, description séparée d’actes alors qu’il existe un code de procédure ;
– problème de non-conformité des informations produites à la réalité physique.
Exemples : date de séjour erronée, pathologie inexistante dans la réalité (ou au
contraire pathologie existante non mentionnée), actes décrits non réalisés.
L’intérêt pratique de cette typologie est qu’elle suscite des méthodes de contrôle
bien différentes. Ainsi :
– les problèmes de cohérence intrinsèque sont typiquement détectables par des
traitements algorithmiques appropriés (notamment : erreurs bloquantes de la
fonction de groupage) ;
– les problèmes de non-conformité aux règles de description sont également
détectables dans certains cas par traitement algorithmique (erreurs non bloquantes de
la fonction de groupage, traitement DATIM). Dans les autres cas, il faut recourir à
l’expertise humaine en référence au contexte du patient ;
– les problèmes de non-conformité des informations à la réalité physique
nécessitent, pour être identifiés et corrigés et par définition, une confrontation avec
cette même réalité physique. Or, en pratique, une telle confrontation est
inenvisageable, dans la mesure où il n’existe, dans le cas général, pas de traçabilité
objective de cette réalité, et qu’en tout état de cause l’objectivité n’implique pas
l’infaillibilité. Aussi, seule une méthode indirecte, comparant deux sources
indépendantes (la source courante, à contrôler, et une source tierce) et réputées
imparfaites, peut être envisagée. Il existe en fait deux cas de figure :
- la source tierce a statut d’information de référence, de par la réglementation
ou par choix local. On est dans une logique d’adéquation de la source courante à
la source de référence, et la démarche consiste à rendre la source courante
superposable à cette source de référence ;
- la source tierce n’a pas statut de source de référence. On est alors dans une
logique de concordance, où une différence entre les deux sources n’est pas
interprétable en soi. Le raisonnement est alors le suivant : l’erreur étant un
événement statistiquement rare et les deux sources étant produites de façon
indépendante, la probabilité qu’une donnée soit affectée par une erreur selon les
deux sources, et plus encore qu’il s’agisse exactement de la même erreur, est
extrêmement faible. Corollairement, si les deux sources font état de la même
valeur, cette information sera considérée comme conforme à la réalité physique
et donc validée. Par ailleurs, les discordances entre les deux sources doivent être
systématiquement analysées en fonction de leur contexte par une expertise. Celle
des deux sources qui se sera révélée erronée sera alors rectifiée.
On peut alors reprendre les types d’informations constitutives du RUM en

précisant, selon leur nature, les problèmes susceptibles d’être rencontrés, et des
orientations de solution.
Les informations relatives à la personne sont produites, sauf cas particulier,
dans des organisations dédiées. Ces informations sont avant tout déclaratives de la
part du patient, et dans l’ensemble peu vérifiables. Le problème le plus souvent géré
est celui des fiches d’identité multiples relatives à une même personne physique.
Classiquement, ce problème est géré par traitement algorithmique, visant à identifier
les identités présentant un certain niveau de concordance, puis par avis d’expert sur
les rapprochements d’identité devant être fusionnées. Au demeurant, cette question
est pratiquement sans impact sur les données traitées dans le cadre du PMSI.
Les informations relatives au séjour (date et mode d’entrée, date et mode de
sortie, localisation dans la structure) sont, elles, d’une grande importante tant pour le
traitement PMSI que pour tous les autres traitements, notamment à visée de gestion.
En l’absence de traçabilité objective (telle que la reconnaissance rétinienne), il y a
lieu de comparer systématiquement la source courante (données informatisées
produites par l’informatique administrative, dans le contexte de la gestion
administrative du séjour) à une source tierce, classiquement les registres des
services, souvent manuscrits, et où sont inscrits les mouvements des patients et leurs
caractéristiques. Dans une logique de concordance, les écarts doivent être repérés,
analysés et l’anomalie corrigée, quelle que soit sa source (Frenkiel J. et al., 1997).
Les diagnostics (accompagnés de leur attribut permettant leur hiérarchisation)
ont une importance centrale, notamment dans un contexte où ils fondent, de façon
normative, les recettes attribuées au séjour. La question de la qualité de ces
diagnostics se pose à plusieurs niveaux.
– Les codes diagnostiques interdits ou inexistants sont détectés à la production,
car les logiciels actuels en interdisent la saisie.
– Les codes incohérents avec d’autres informations sont identifiés par le
traitement algorithmique « fonction de groupage ». Ce traitement a pour fonction
principale d’affecter le séjour à une catégorie tarifaire, mais dans cette finalité, elle
procède à un certain nombre de contrôles. Une première catégorie d’erreurs est dite
bloquante, car elle ne permet pas techniquement le classement du séjour dans une
catégorie. La recherche et le traitement de ces erreurs doivent être systématiques.
– Une partie des cas de non-conformité aux règles de description sont détectables
également par traitement algorithmique :
- soit par la fonction de groupage : il s’agit d’erreurs dites non bloquantes, car
n’empêchant pas le classement du séjour. Les erreurs sont certaines, mais
mineures. Exemple fréquent : code diagnostique imprécis. La rectification de
l’information impose généralement de retourner à la source, en l’occurrence le
dossier patient ;
- soit par un traitement algorithmique distinct de la fonction de groupage : le

traitement DATIM (Détection des atypies de l’information médicale). À la
différence de la fonction de groupage, le traitement DATIM repère surtout des
atypies de description, symptômes potentiels d’erreurs de description. La
rectification de l’information impose également de retourner à la source.
– Les autres cas de non-conformité aux règles ne sont pas détectables par les
différents traitements algorithmiques, car ne générant ni erreurs mineures, ni atypies.
Seule une confrontation systématique avec le dossier du patient permet de repérer
ces anomalies.
– Enfin, les problèmes de non-conformité des informations à la réalité physique
sont, comme dans le cas précédent, généralement détectables par confrontation
systématique avec une source de référence. Il peut s’agir du dossier patient – ou du
compte rendu d’hospitalisation si celui-ci est consistant –, ou d’une validation
précoce du codage en présence du médecin responsable du patient. Dans certains cas
cependant, il peut exister des systèmes d’acquisition automatique de données, tels
que des paramètres de surveillance en réanimation. On dispose alors de données de
référence, ce qui n’implique pas leur infaillibilité, s’agissant de processus
informatiques.
Les actes médico-techniques ont tous un intérêt documentaire. Mais seuls
certains d’entre eux permettent le classement correct du séjour dans un GHM
approprié (de type chirurgical notamment), ou – pour certains actes spécifiques – la
valorisation correcte des journées de réanimation. Les méthodes permettant
d’assurer la qualité de leur description sont proches de celles qui concernent les
diagnostics, incluant dans certains cas l’acquisition automatique ou consubstantielle
de données (exemple : radiologie).
Les variables complémentaires (IGS2, poids de naissance) sont plus simples à
gérer :
– poids de naissance : un contrôle de vraisemblance peut être automatisé, selon
les valeurs possibles, et par rapprochement avec certains codes diagnostics
(prématurité en fonction du poids de naissance). Mais une validation de certitude
renvoie, à nouveau au dossier du patient ;
– le score IGS2 (synthèse, en une seule valeur quantitative, du niveau de
défaillance des principales fonctions vitales), compte-tenu de son importance dans la
valorisation des journées de réanimation, justifie d’une vérification systématique,
notamment lorsqu’il est absent, égal à zéro ou inférieur à la valeur-seuil (15). Cette
vérification nécessite également la confrontation aux éléments du dossier du patient,
ou à tout le moins une validation par l’équipe médicale.
Plus généralement, nous voyons que le niveau d’efficacité de la démarche
d’assurance qualité dépend de la réponse que l’on peut donner, sur le terrain, à la
question suivante : « Quel niveau de vérification/correction systématique peut-on
atteindre en pratique ? » D’un certain point de vue, nous sommes dans cette
démarche plus près de la productique que des méthodes classiques de la qualité. En
effet, ces dernières ont plus vocation à identifier des causes de non qualité (soit par
le raisonnement a priori, soit par l’observation et le traitement d’indicateurs) puis à
agir sur les causes identifiées, donc en amont. Au demeurant, la stratégie pertinente
est probablement d’associer simultanément les deux démarches :
– mettre en place une démarche d’assurance qualité, qui permet de détecter et de
corriger dans les temps une proportion d’erreurs aussi importante que possible
(démarche ex post) ;
– analyser les erreurs détectées, et en tirer les mesures correctives sur le
processus de production afin de diminuer la fréquence de ces erreurs (démarche ex
ante).
Enfin, il reste à préciser qu’une démarche de type assurance qualité repose
également sur certaines ressources informatiques spécifiques. Elles consistent en
diverses formes de traitement, dans le but :
– de connaître en temps réel les éléments d’information à traiter ;
– de suivre également en temps réel les étapes de production de l’information, et
le statut de validation ;
– de procéder en continu aux traitements algorithmiques standards, et le cas
échéant de mettre en œuvre des traitements spécifiques ;
– et sur un autre plan, d’automatiser totalement – dans l’idéal – ces traitements et
leur édition.
Il est important de considérer que ces fonctionnalités sont, en grande partie,
distinctes de celles qui sont proposées par les logiciels standard de production des
informations médicales. La question sous-jacente est alors celle du choix d’un
logiciel adapté, et de son intégration avec l’environnement de production existant.
4. Information hospitalière, processus et productique
La question de la qualité de l’information médicale a été abordée plutôt

précocement (en référence à la mise en place du PMSI), bien que dans un propos
limité : le contrôle de qualité, et la démarche d’amélioration continue de la qualité
issue de ces contrôles. Inversement, la question de la production n’est généralement
pas abordée en tant que telle, probablement du fait de la faiblesse de la maîtrise des
organisations médicales, aussi bien de la part de l’exécutif des hôpitaux que de la
part des services chargés de la gestion de l’information médicale. On peut invoquer
aussi le fait que la qualité est habituellement gérée pour elle-même à distance de la
production, mais aussi la relative faiblesse des enjeux, du moins jusqu’à la mise en
place de la T2A.
Le contexte est maintenant différent : la T2A constitue un enjeu concret et lisible
pour les producteurs d’information, et par conséquent un moyen d’action de
l’exécutif hospitalier vis-à-vis de ces mêmes producteurs. En outre, le niveau de
contrainte s’opposant aux délais de production implique que ceux-ci soient

explicitement gérés, ce qui implique de reconsidérer les conditions de la production.
Mais il existe aussi des considérations plus théoriques justifiant le recours à une
approche spécifique des problèmes de production :
– dans leur historique comme dans leurs concepts et méthodes, production et
qualité sont étroitement liés ;
– les contraintes de délais s’appliquent à une information consolidée. Par
conséquent, les questions de production et de qualité deviennent concomitantes ;
– le niveau de qualité requis, aussi bien que ses délais, renvoient à des modèles
de gestion de la qualité intimement liés à la production. Par conséquent, la maîtrise
des conditions de la production devient un enjeu en soi, et cette maîtrise est une
condition préalable à la gestion de la qualité.
Aborder en soi les questions de production implique de pouvoir raisonner sur la
base de concepts et méthodes spécifiques. Dans notre propos, les aspects théoriques
de la production seront abordés à travers deux types d’approche : la productique, et
la gestion des processus, et notre domaine d’application restera la production des
GHM dans le cadre du PMSI.
4.1. Eléments de productique
Les origines historiques de la qualitique et de la productique sont communes, et

renvoient notamment aux conditions de l’expansion de l’industrie automobile aux
États-Unis évoquée plus haut. La science de la productique est cependant, à la
différence de celle de la qualité, largement cantonnée au domaine de la production
mécanique, enrichie plus récemment des apports du pilotage informatique. Pour
autant, nombre de ses concepts et méthodes sont susceptibles d’avoir une portée plus
générale.
La production est « l’ensemble des activités effectuées sur un certain équipement
et réalisant des produits avec une certaine efficacité. » Pour sa part, la productique
est « l’ensemble des sciences et techniques ayant pour but d’obtenir le maximum
d’efficacité des systèmes de production. Elle ne se limite donc pas à une technique
ou à une méthodologie ; c’est une approche globale. » (Voir Chatelet J.M., 1996,
pour ces définitions et les concepts énoncés ci-dessous).
Dans le cadre de cette approche préliminaire, nous citerons un certain nombre de
concepts, en précisant leur intérêt potentiel pour la production d’informations
médicales à l’hôpital.
Le cadre global de la productique s’articule autour de trois points prenant leur
origine auprès du client : la conformité (qualité), la minimisation du coût de
production (prix), la conformité des délais de livraison et par conséquent de
production (délai). Dans le cas de la production des GHM, le client est
institutionnel, et le produit est défini réglementairement. Pour autant, on retrouve la

notion de qualité au sens de conformité, et la notion de délai. En outre, si la question
de coût de production est rarement abordée en tant que telle, elle est implicite aux
organisations médicales en général.
L’automatisation est abordée sur les questions de productivité d’une part, de
qualité en termes de fiabilité elle-même conséquence de la répétabilité d’autre part.
Cette automatisation implique l’utilisation de machines, ce qui n’est habituellement
pas le cas de la production de l’information médicale : celle-ci repose
essentiellement sur des processus humains. Cependant :
– la répétition des processus humains est invoquée en tant que facteur
d’efficience et de qualité dans certains domaines, comme par exemple, les gestes
médico-techniques (interventions chirurgicales, explorations diagnostiques). Elle
peut l’être également à propos des actions complexes de production de
l’information, comme le codage des pathologies. S’agissant du codage, une certaine
forme d’automatisation peut également être recherchée, par la protocolisation large
des situations de codage, réduisant d’autant le niveau d’expertise et donc la part
d’aléatoire inhérente à celui-ci ;
– la production de certaines informations médicales fait parfois appel à
l’utilisation de machines. Citons la lecture optique (codes à barre) de données
d’identité, de séjour, ou de codes d’actes réalisés et saisis sur le lieu de
l’intervention. L’automatisation de la saisie informatique de formulaires précodés
par scanner et logiciel spécialisé se rencontre également dans certains cas :
prélèvements biologiques (biochimie, hématologie), formulaires PMSI plus
rarement ;
– la relation entre la taille des séries et la flexibilité de la production est un
thème récurrent de la productique (par série, on entend un ensemble de produits du
même type). En effet, l’organisation de la production est adaptée à la taille des
séries, en sachant que (pour simplifier) la dimension de ces séries est proportionnelle
à la productivité, mais inversement proportionnelle à la flexibilité souvent exigée par
la demande. S’en déduisent plusieurs modèles d’organisation de la production
(appelés « systèmes discontinus »), allant du moins flexible et du plus productif (la
chaîne de transfert) vers le plus flexible et le moins productif (l’adhocratie).
L’objectif est alors de retenir le modèle de production le plus productif, pour un
niveau de flexibilité donné et imposé par le marché.
Dans le domaine de l’information médicale, il n’existe pas de marché au sens
propre conditionnant la flexibilité. Cependant, il existe au moins deux facteurs liés à
la flexibilité :
– la définition du produit considéré (le GHM) évolue dans le temps, selon un
déterminant réglementaire. Les nomenclatures évoluent, soit à la marge, soit par
remplacement complet. Le modèle de description évolue également, tout comme les
règles de production des variables de ce modèle ;
– chaque hôpital renvoie à un profil d’activité spécifique, et donc à des

typologies et des modalités de description différentes. Cette variabilité s’exprime
principalement dans l’espace (les différentes activités), mais n’en affecte pas moins
l’organisation de la production qui doit être en mesure de s’y adapter.
L’ordonnancement d’un travail est « l’ensemble des tâches faites par
l’Entreprise ayant pour but la détermination des délais et la mise en place des
moyens nécessaires à la production. » Cette planification comporte notamment les
éléments suivants :
– Cheminement : séquence des étapes du processus global ;
– Jalonnement : chronologie précise du cheminement ;
– Délai : temps compris entre la commande et la fin des essais des produits ;
– Cycle de fabrication : période d’exécution d’une fabrication ;
– Capacité : production maximale théorique par unité de temps, par opposition à
la charge qui est la production réelle demandée dans un contexte donné.
L’ordonnancement doit donc adapter la charge à la capacité, selon une approche
quantitative.
Ces notions sont essentielles pour le propos de l’information médicale, dès lors
que l’on souhaite rationaliser sa production. Toutes sont directement transposables
au contexte de la production – entre autres – des GHM, y compris le délai qui
renvoie à la mise en production d’un nouveau champ du PMSI (la psychiatrie
actuellement). En l’occurrence, ces éléments de méthodes ont vocation à
s’appliquer, dans le cadre d’une approche globale et intégrée, à l’ensemble des
organisations humaines et des ressources informatiques et documentaires
concernées.
L’analyse du produit est « la décomposition rationnelle d’un ensemble
complexe en éléments simples. On appelle élément de produit le résultat d’un
assemblage qui a une fonction propre dans le produit. Un sous-élément de produit
(ou sous-ensemble) correspond à un assemblage de plusieurs pièces sans fonction
propre […]. » L’identification de l’ensemble des éléments s’accompagne de
l’établissement de leurs spécifications, incluant les nomenclatures concernées, et de
la définition des approvisionnements.
Dans le cas du GHM (le produit), les éléments sont les variables contenues dans
le modèle de description (variables médico-administratives, diagnostics, actes
médico-techniques…). La plupart de ces éléments renvoient à des nomenclatures :
classification internationale des maladies, 10e révision (CIM-10), classification
commune des actes médicaux (CCAM). Tous renvoient à des spécifications : règles
d’utilisation et de production, complexes et évolutives.
L’analyse fonctionnelle est l’une des composantes d’une démarche plus
générale, l’analyse de la valeur. Celle-ci a pour but « d’offrir sur le marché des
produits donnant entière satisfaction au client, réalisés au moindre coût pour
l’entreprise. » Cette démarche établit un lien explicite entre la valeur pour le client,
notion polymorphe et partiellement subjective d’une part, et les coûts d’autre part.
Cette valeur est exclusivement – et arbitrairement – exprimée en termes de
fonctions, lesquelles sont « l’action d’un produit ou de l’un de ses composants
exprimée exclusivement en termes de finalité. »
L’analyse fonctionnelle présente un intérêt pour l’information médicale, du fait
de l’ubiquité de traitements dont cette dernière est l’objet. L’idée est justement de ne
pas considérer uniquement l’utilisation première qui sera faite d’une information
donnée, mais de prendre en compte également ses autres utilisations potentielles, et
d’en tirer les conséquences adéquates dans la définition de ses modalités de
production. Exemples :
– Lors de l’admission ou de la sortie d’un patient, si sa provenance (ou sa
destination) est un autre établissement, l’identité de celui-ci est documenté
(informatiquement) en texte libre. Cette modalité technique autorise l’utilisation
première de cette information : la gestion et la facturation. Cependant, si l’on
souhaite étudier les flux inter-établissements de patients (analyse stratégique,
optimisation des filières…), cette donnée doit être exploitée par des méthodes
statistiques. Il s’en déduit que son recueil doit faire appel à une saisie structurée,
faisant appel à une nomenclature d’établissements.
– Les comptes-rendus d’hospitalisation ont notamment pour fonction d’informer
les correspondants des services hospitaliers des éléments de l’hospitalisation d’un
patient. Cependant, le contrôle de qualité PMSI réglementaire a pour finalité de
vérifier la réalité des informations codées qui ont été transmises à l’Assurance
maladie, sur la base du dossier du patient dont le compte-rendu d’hospitalisation est
une pièce centrale. Il y a donc lieu de normaliser la structure et le contenu de ces
documents, afin d’établir sa concordance a priori avec les données du PMSI.
– La réglementation définit de manière restrictive les diagnostics devant
obligatoirement figurer sur les résumés du PMSI. Or, tous les diagnostics du patient
on un intérêt potentiel, qu’il s’agisse de la connaissance historique d’un patient ou
d’études épidémiologiques. Aussi, il y a lieu d’adapter les modalités de production
de ces diagnostics afin que tous puissent être pris en compte (utilisation de l’attribut
« diagnostic associé documentaire. »).
Le reengineering a pour propos de « revoir fondamentalement la nature du
travail, de remettre en cause les règles établies et tous les aspects de l’organisation
afin de redéfinir radicalement les processus opérationnels pour obtenir des gains
spectaculaires dans les performances critiques que sont les coûts, la qualité, le
service et la rapidité. » L’idée sous-jacente est la redéfinition, globale et radicale,
d’une organisation de la production, dès lors que celle-ci est jugée à la fois non
satisfaisante et réfractaire à une évolution progressive.
Concernant les hôpitaux, on constate que l’un des points sensibles, dans la
production des informations médicales, est le secrétariat médical des services de
soins, impliquant les médecins, les secrétaires et partiellement les autres personnels
soignants. Ces organisations sont d’une certaine complexité, mais surtout tiennent
leurs modalités de fonctionnement d’habitudes fortement ancrées dans des relations
interpersonnelles volontiers anciennes. Ceci explique la difficulté qu’il y a à obtenir
des progrès significatifs dans la production de ces secrétariats (typiquement et
s’agissant des comptes-rendus d’hospitalisation : exhaustivité, respect des délais,
consistance), à moins de procéder par une « remise à plat » radicale de
l’organisation, laquelle n’est rien d’autre qu’une forme de reengineering.
Les cas cités ici ne sont que des exemples parmi les multiples concepts et
méthodes offerts par l’univers de la productique, mais on peut déjà observer que leur
transposabilité – au moins partielle – au domaine de l’information hospitalière est à
la fois aisée et potentiellement porteuse de progrès. Au-delà, il existe un intérêt à
aborder en soi les questions de production, selon une approche complémentaire mais
distincte de la qualité, et en s’appuyant sur des représentations spécifiques et
clairement identifiées.
4.2. L’analyse par processus
La productique apporte un ensemble de concepts et de méthodes susceptibles

d’être utilisés pour organiser ou réorganiser la production d’informations médicales
à l’hôpital. Une autre approche, complémentaire plus que concurrente, est également
possible : l’analyse par processus. Cette représentation autorise une approche à la
fois globale et opérationnelle de la production, sans s’interdire certains
enrichissements issus de la productique – tels que l’ordonnancement ou le
reengineering.
Dans sa définition générale, un processus est « un ensemble de moyens et
d’activités liés qui transforment des éléments entrants en éléments sortants. Ces
moyens peuvent inclure le personnel, les finances, les installations, les équipements,
les techniques et les méthodes19. » Mais certains aspects, tels que la finalité ou la
dimension spatiale et temporelle, ne sont explicitement mentionnés que dans la
définition proposée par Claveranne et al. : « Un processus est un ensemble cohérent
d’activités se déroulant dans un espace et un temps déterminés, répondant à une
finalité commune et produisant un output matériel ou immatériel à destination d’un
client interne ou externe. »
Cette dernière définition a été proposée en préalable à un développement
spécifique au contexte hospitalier. Ses auteurs distinguent aussi les processus
principaux des processus de support, selon qu’ils sont destinés ou non au client
final. Enfin, l’accent est également mis sur l’intérêt potentiel de hiérarchiser la
représentation des processus, en macro-processus et sous-processus.
19. Norme ISO 8402.

La représentation par processus semble particulièrement adaptée au propos de la

gestion de la production de l’information médicale à l’hôpital. En effet, cette
production, notamment lorsqu’elle a pour propos la constitution de GHM dans le
cadre de la T2A, regroupe un ensemble d’opérations particulièrement nombreuses,
complexes, et dissociées aussi bien dans l’espace que dans le temps. La
décomposition en éléments simples de la représentation de cette production permet
d’identifier, de caractériser, et d’organiser de façon cohérente et hiérarchisée les
différentes opérations concernées. Cette démarche présente d’ailleurs certaines
analogies avec l’analyse du produit évoquée plus haut. Par ailleurs, l’analyse par
processus permet de décrire l’existant de façon formalisée, et ainsi de l’analyser.
Mails elle permet aussi – et surtout – de construire dans l’abstrait une représentation
théorique complète, cohérente et optimisée du processus global, ainsi que de tous les
niveaux de détail nécessaires dans le but de transformer cette vision abstraite en
solution opérationnelle. En outre, l’analyse par processus permet de prendre en
compte toute opération quelle que soit sa nature, et ainsi d’organiser de façon
intégrée aussi bien les éléments relatifs à la production que ceux relatifs à la qualité.
Enfin, cette approche permet de raisonner en prenant pour point de départ la
définition du produit, puis d’en déduire, tenant compte des ressources existantes, une
modalité globale de production.
Pour ces raisons, l’analyse des processus a été privilégiée à l’Hôpital
universitaire Paul Brousse en tant que méthode visant à normaliser la production des
informations médicales dans le cadre du PMSI, et leur traitement en GHM pour le
propos de la T2A.
5. Application : scénario de mise en œuvre d’une production d’information

médicale en assurance qualité (PRIMAQ) à l’hôpital universitaire Paul Brousse
La démarche décrite ci-dessous concerne, au sens restreint, les informations
nécessaires à la production de GHS, dans le cadre de la T2A. Seront évoqués ici :
– les aspects institutionnels ;
– le modèle général ;
– le détail du modèle et la méthode de mise en œuvre pour l’un des sous-
processus intermédiaires, à titre d’illustration.
5.1. Aspects institutionnels
Toute démarche de qualité présuppose un engagement explicite des instances, et

notamment du directeur. Dans le contexte d’un hôpital, cette condition est nécessaire
mais pas suffisante : l’appropriation de la démarche par les acteurs de terrain eux-
mêmes, impliquant une compréhension des enjeux et une acceptation de leurs
conséquences, est également indispensable.
Les principales étapes ont été les suivantes :

– septembre 2005 : cadrage initial défini par la Direction, sur l’objectif d’une
évolution vers un niveau élevé de qualité de l’information ;
– septembre et octobre 2005 : entretiens systématiques avec l’ensemble des
responsables médicaux, techniques et administratifs. Objet : information sur les
enjeux, recueil des attentes, présentation du principe de la démarche ;
– 8 novembre 2005 : remise à la Direction d’un rapport de synthèse : état des
lieux de la production et orientations générales relatives à la solution, fondée sur le
principe d’une production en assurance qualité ;
– 1er mars 2006 : présentation du projet global au Conseil consultatif médical et
validation ;
– décembre 2006 : information des Instances sur les nouvelles contraintes
relatives à la transmission des données T2A ;
– décembre à février 2006 : information systématique des services de soins et de
certains services médico-techniques impliqués dans la production (anatomo-
pathologie, anesthésiologie, pharmacie) des nouvelles contraintes, et des
conséquences en termes de modalités de production ;
– février 2006 : accord de principe entre l’Unité MSI et la Direction chargée de
la qualité et des droits des patients de coordonner leurs efforts sur la question de la
qualité du dossier patient ;
– 14 février 2007 : présentation au Conseil consultatif médical des nouvelles
contraintes de production liées aux nouvelles modalités de transmission T2A 2007,
et validation d’un schéma global de production permettant de répondre à ces
contraintes ;
– à partir de février 2007 : finalisation des modalités précises de productions
adaptées au contexte de chaque unité médicale sur la base d’une négociation puis
d’une décision, et début de la montée en charge. L’encadrement des pôles de gestion
a été systématiquement sollicité, dans sa dimension institutionnelle (chef de pôle) ou
technique (cadre administratif) ;
– mai 2007 : adoption du principe de la création d’un comité de pilotage, chargé,
en termes de gestion et suivi de projet, de la mise en œuvre des objectifs relatifs à la
production des synthèses médicales, à la qualité du dossier patient et à la montée en
charge de l’alimentation du dossier de synthèse informatique de l’AP-HP
(MédiWeb).
Ce déroulement s’est voulu conforme aux orientations générales définies par le
management de la qualité : « Ensemble des activités de la fonction générale de
management qui définit la politique qualité, les objectifs et les responsabilités, et les
mettent en œuvre par des moyens tels que la planification de la qualité, la maîtrise
de la qualité, l’assurance de la qualité et l’amélioration de la qualité dans le cadre du
système qualité.20 » Ont été privilégiés notamment l’implication de la Direction, la

mobilisation des instances consultatives sur la reconnaissance des enjeux et leur
engagement sur les principes généraux de la solution, la sensibilisation des acteurs
aux enjeux, suscitant leur appropriation de la solution, la synergie des actions et la
complémentarité des expertises, et enfin la communication autour de la solution
comme du caractère institutionnel de la démarche.
5.2. Modèle général
Le modèle général se déduit de la définition du produit, des ressources existantes

ou mobilisables et des concepts et méthodes adaptés au problème posé.
Le produit est, formellement, le groupe homogène de malades (GHM), résultat
d’un traitement algorithmique (le groupage) appliqué à un ensemble de variables (le
modèle de description) constituant le RUM. Celui-ci décrit le patient, ses
pathologies et certaines actions médico-techniques réalisées à son bénéfice.
Le traitement algorithmique étant normalisé de façon réglementaire, le produit
est dans la pratique le RUM, dont la qualité aura été assurée en conformité avec la
définition établie plus haut (« aptitude de l’information médicale à rendre compte de
façon vérifiable de la réalité médicale du patient et de sa prise en charge, en
conformité avec les référentiels en vigueur et dans les délais prescrits, et à générer
les recettes normatives en rapport avec le problème médical posé. »)
De plus, l’analyse fonctionnelle du produit nous conduit à prendre en compte les
autres finalités des éléments constitutifs du RUM : analyse descriptive de l’activité,
analyse décisionnelle, comptabilité analytique, analyse stratégique, épidémiologie et
recherche clinique, conformité juridique, qualité des soins, évaluation des pratiques
professionnelles. La principale conséquence pratique sur la définition du produit est
d’étendre son propos à la prise en compte des diagnostics et des actes dont la
description est facultative dans le cadre strict du PMSI.
Les ressources existantes ou mobilisables sont de quatre ordres :
institutionnelles, humaines, informatiques et organisationnelles.
Les aspects institutionnels ont été abordés précédemment (cf. 3.1., 5.1.)
Les ressources humaines directement impliquées dans la production et sa gestion
sont classiquement : les personnels administratifs du Bureau des admissions, les
médecins (service cliniques et médico-techniques) impliqués dans la gestion des
patients, les secrétaires de ces médecins, et les personnels, médicaux et techniques,
des services chargés de la gestion de l’information médicale. Ces derniers sont les
seuls à être à la fois spécialisés et dédiés, souvent exclusivement, à cette activité. On
peut y ajouter, de façon ponctuelle, selon le scénario de production ou à titre
20. Norme ISO 8402.

d’expertise : la Direction qualité, le Service informatique, et certains personnels

soignants ou d’encadrement des services médicaux.
Les ressources informatiques sont : une application chargée de la gestion du
patient, et tenant lieu de « serveur d’identité » pour les autres applications utilisées
pour la gestion du patient, des applications dans des configurations variables d’un
hôpital à l’autre, et permettant le recueil des données médicales et médico-
techniques dans le cadre d’une architecture intégrée, des traitements algorithmiques,
notamment fonction de groupage et traitement DATIM (cf. 3.4.), et des applications
permettant le traitement statistique des données produites, spécialisées ou non, avec
ou sans fonction de reporting (extraction de données, traitement statistique et mise
en pages en grande partie automatisés).
Les ressources organisationnelles sont certainement les plus difficiles à
appréhender. La difficulté est probablement liée au fait que les informations ne sont
généralement pas produites dans des organisations qui leur sont propres, mais à la
marge d’organisations plus ou moins formalisées et dédiées à la gestion médicale du
patient. On peut néanmoins évoquer le circuit du patient, impliquant notamment la
fréquentation du Bureau des admissions, des services de soins et médico-techniques,
et la Régie des recettes, l’organisation des secrétariats médicaux, l’organisation des
plateaux techniques et, surtout, le schéma général de production des données
médicales codées (diagnostics et actes principalement), selon le niveau d’implication
respectif des services cliniques et médico-techniques d’une part, et du service chargé
de l’information médicale d’autre part.
Les concepts et méthodes retenues se fondent sur une analyse des processus,
plus précisément sur une définition des processus dans l’abstrait, élaborée d’après
l’objectif institutionnel global relatif à la production des informations médicales, et
adaptée en fonction des ressources existantes. Selon ce principe de base, on définit :
– un processus global (PG), regroupant toutes les opérations dont le résultat est
la production consolidée de l’ensemble des données constitutives du Résumé d’unité
médicale ;
– des processus élémentaires (PE), au sens où ils n’ont pas vocation à être
segmentés en processus d’un niveau plus petit ;
– des processus intermédiaires, regroupant les processus élémentaires en deux
niveaux hiérarchisés :
- sous-processus de niveau 1 (SP1) ;
- sous-processus de niveau 2 (SP2), contenus dans les SP1.
Chaque processus, quel que soit son niveau :
– est identifié dans une nomenclature spécifique ;
– est décrit selon les six paramètres du QQOQCP (Quoi – Qui – Où – Quand –
Comment – Pourquoi) ;
Les sous-processus de niveau 1 et 2 sont :

– Production primaire de l’information :
- Données médico-administratives (décentralisées)
- Production des comptes-rendus d’hospitalisation (décentralisés)
- Codage des diagnostics (centralisé ou décentralisé, selon les services)
- Production des informations codées relatives aux actes médico-techniques
(décentralisée)
– Consolidation de l’information
- Traitements algorithmiques par paquets (groupage, DATIM)
- Vérifications systématiques ciblées
- Validation finale en double expertise, conjointe ou séquentielle
Le processus global a une durée variable selon le patient, puisqu’il débute à
l’entrée du patient et que la durée de séjour du patient n’est pas définie a priori (sauf
dans le cas de l’hospitalisation ambulatoire). Cependant, la grande majorité des
opérations prennent place dans une période de 21 jours calendaires précisément
suivant la sortie du patient de l’unité médicale et ce quelle que soit sa destination
(interne à l’hôpital ou extérieure).
L’ordonnancement des processus comprend un cheminement majoritairement
séquentiel : une opération nécessite la réalisation de l’opération précédente.
Cependant, certains processus sont réalisés en parallèle : par exemple, la production
des diagnostics et celle des actes médico-techniques. Le jalonnement est en revanche
très précis pour tous les processus dont le cheminement est séquentiel.
Le suivi de production et sa supervision sont des éléments essentiels. Le suivi de
production est l’ensemble des méthodes permettant de connaître en temps réel le
statut d’un produit en cours de production vis-à-vis du processus en cours.
Exemple : les données constitutives du score IGS2 d’un patient donné sont réputées
produites x jours à compter de sa sortie de l’Unité de réanimation. Le suivi de
production permet de vérifier systématiquement que la donnée a été produite dans le
délai prédéfini, et de déclencher les actions correctrices adaptées en cas d’anomalie.
Plus généralement, la supervision permet d’assurer au quotidien la cohérence des
sous-processus entre eux.
5.3. Illustration : la production de comptes-rendus d’hospitalisation
Les comptes-rendus d’hospitalisation (CRH) constituent l’un des points sensibles

dans la production des informations médicales, et ce pour plusieurs raisons :
– le codage centralisé des diagnostics se fonde principalement sur les CRH ;
– les contrôles de qualité, internes et externes, se fondent sur le dossier patient
dont le CRH est censé constituer l’élément pivot ;
– la validation des données du PMSI, dans le scénario évoqué ici, fait appel au
CRH ;
– le CRH est un objet complexe en soi ;
– les conditions d’organisation en relation avec la production des CRH est
également complexe ;
– la production actuelle des hôpitaux en matière de CRH est variable, et souvent
insuffisante.
En outre, le codage de diagnostics à l’hôpital Paul Brousse étant presque
exclusivement centralisé, la normalisation de la production des CRH est une
condition préalable tant à la production du codage qu’à sa qualité. L’objectif validé
institutionnellement comporte trois points :
– exhaustivité : production d’un CRH pour 100 % des hospitalisations, toutes
formes confondues (séjour complet, partiel ou ambulatoire), pour la fin de 2007 au
plus tard ;
– délai : production dans un délai défini en référence à la sortie du patient, en
l’occurrence très court : de trois à cinq jours ouvrés ;
– consistance du CRH : normalisation de la structure du document et de son
contenu, selon un format type établi conjointement par l’Unité chargée de
l’information médicale et la Direction chargée de la qualité.
En termes de pilotage du projet, le promoteur (l’Unité chargée de l’information
médicale, nommée à l’hôpital Paul Brousse « Unité MSI ») s’est dans un premier
temps assuré la collaboration de la Direction qualité, chargée de la qualité du dossier
patient en général. Secondairement, par anticipation des réorganisations importantes
à opérer dans certains secrétariats, une structure de pilotage a été établie
institutionnellement associant, outre les deux acteurs cités, les cadres administratifs
de pôle, et un chargé de mission sur la question du lien entre les CRH et le dossier
informatique partagé.
La production elle-même repose sur un scénario précis, négocié avec chaque
service concerné et validé institutionnellement. Le cheminement de ce scénario,
illustré en figure 1, est constitué de la séquence des processus élémentaires suivants :
– la période de base est la demi-semaine (lundi-mercredi, jeudi-dimanche) ;
– l’événement déclencheur, assimilable à la commande d’un produit, est la sortie
du patient à l’intérieur d’une période donnée ;
– le jour suivant la fin de la période, la liste des sorties nominatives des patients
lors de cette période (dite « liste courante ») est éditée par l’Unité MSI en deux
exemplaires : un exemplaire est porté à l’Unité clinique productrice des CRH,
l’autre est conservée pour un usage ultérieur ;
– les médecins responsables des patients sortis dans la période dictent les CRH ;
– les secrétaires saisissent et éditent les CRH, dont un exemplaire est mis à
disposition de l’Unité MSI, au plus tard trois jours ouvrés après la fin de la période ;
– le quatrième jour après la fin de la période, l’Unité MSI collecte les CRH sur
place, contrôle l’exhaustivité d’après son exemplaire de la liste courante.
– En cas de CRH manquants, les séjours correspondants sont ajoutés à une
seconde liste dite « liste de relance ». Cette seconde liste est utilisée à chaque
collecte en rapport avec les CRH en retard, et mise à jour en fonction de la
récupération de ces derniers. Il est à noter que le retard d’une période n’entraîne pas
de perturbation significative des processus suivants (codage centralisé) dès lors que
ces retards sont quantitativement à la marge.
– Les résultats de la collecte sont saisis sur un tableau dit de « suivi de
production » regroupant plusieurs activités (voir figure 2) où l’on retrouvera, unité
clinique par unité clinique, plusieurs indicateurs : le nombre de CRH attendus, le
nombre de CRH absents du fait d’un dysfonctionnement médical, le nombre de
CRH manquants du fait d’un dysfonctionnement du secrétariat médical, le nombre
total de CRH manquants toutes causes confondues, l’exhaustivité (nombre CRH
présents rapportés au nombre de séjours), et le nombre de CRH figurant sur la liste
de relance. Tous ces indicateurs sont mentionnés pour le jour de la collecte (C0), et
une seconde fois pour le jour de la collecte suivante (C+1) intégrant ainsi les CRH
récupérés avec un retard d’une demi-semaine. Ce tableau sert à la fois au suivi de
production et à l’évaluation de la montée en charge de la production en regard des
objectifs.
– Les résultats sont portés périodiquement à la connaissance des responsables de
ces unités, ainsi qu’aux représentants des instances (chefs de pôle, président de
commission médicale, directeur).
– Les tableaux de suivi de production seront périodiquement analysés par le
comité de pilotage chargé de la production et de la qualité de l’information
médicale, lequel comité a autorité pour affirmer l’existence de dysfonctionnements
de la production, diligenter les études et audits nécessaires à l’identification des
causes, et proposer toute solution correctrice y compris en termes d’organisation des
secrétariats médicaux.
Ce scénario est en cours de généralisation pour toutes les activités
d’hospitalisation de court séjour de l’hôpital. L’évaluation initiale porte sur les deux
premiers critères, l’exhaustivité et le délai. Le troisième critère, la consistance, sera
évalué selon une méthode en cours de finalisation. Cette méthode repose sur
l’élaboration d’une fiche de non-conformité du CRH, sur un ensemble de critères
déterminés conjointement par l’Unité MSI et la Direction qualité. L’utilisation
systématique de cette fiche permettra, critère par critère, de connaître le niveau de
consistance des CRH, et ainsi de proposer des actions correctrices ciblées par unité
clinique et par type de problème.
S Secrétaire saisit CRH 2

c
e Médecin dicte CRH 2
.
Secrétaire saisit CRH 1

C
L
I Médecin dicte CRH 1
N
.
Sa Di Lu Ma Me Je Ve Sa Di Lu Ma Me Je Ve Sa Di
Sortie du patient
U
N
I MSI apporte MSI apporte
T
Liste 1 Liste 2 MSI récupère
E
MSI récupère CRH liste 2
M CRH liste 2 MSI récupère MSI : contrôles
S (semaine -1) CRH liste 1 MSI apporte
I MSI : contrôles Liste 1 (s+1)
Figure 1. Ordonnancement de la production des comptes-rendus d'hospitalisation
Feuille n° (X) Sorties du… au… Sorties du… au…

Sorties du… au… lundi 30 avril 2007 jeudi 3 mai 2007
lundi 30 avril 2007 mercredi 2 mai 2007 dimanche 6 mai 2007
dimanche 6 mai 2007 Collecte du : Collecte du :
mardi 8 mai 2007 jeudi 10 mai 2007
URM Nom Secr. Sej C0 E0 C+1 E+1 Sej C0 E0 C+1 E+1
(n°) (Libellé) (Id) 25 21 0,84 24 0,96 21 19 0,90 21 1
Figure 2. Tableau de suivi de production des comptes rendus d’hospitalisation

(extrait)
6. Discussion
Le but de ce travail – préliminaire sur de nombreux points – était d’étudier les

apports potentiels de la qualitique et de la productique pour le propos de la
production des informations médicales à l’hôpital, avec une attention particulière
pour les données du PMSI et les comptes-rendus d’hospitalisation. La situation de
départ, sur ces deux registres, n’est pas fondamentalement différente.
Sur la question de la productique, la réflexion actuelle est quasi absente, mais

elle l’est aussi de la culture hospitalière en général. Ceci n’est pas surprenant, au
sens où les concepts et méthodes de la productique restent largement cantonnés au
domaine de la production mécanique, tout autant que leur application. Pourtant,
l’examen même succinct de ces concepts et méthodes est en faveur de leur grand
intérêt pour tout domaine de production, et notamment lorsqu’il s’agit de produits
aussi complexes à élaborer que des résumés d’information médicale PMSI. La
première avancée, et non la moindre, est de consolider la vision selon laquelle la
dimension productique, bien qu’étroitement liée à celle de la qualitique, en est
néanmoins distincte, et doit être gérée pour elle-même dans une approche
spécifique. De fait, le constat sur le terrain est que toute démarche de qualité voulant
dépasser le stade des simples contrôles se heurte systématiquement au problème de
la disponibilité des données en temps et en heures, en d’autres termes au problème
de la production. Plus encore, une production chaotique, telle qu’on l’observe encore
actuellement dans les hôpitaux à des degrés divers, est très consommatrice de
ressources humaines et organisationnelles, accaparant ainsi une part substantielle de
l’effort des secrétariats médicaux et plus encore des services chargés de
l’information médicale, au détriment de la qualité voire d’autres missions
(traitements de l’information). Or, en 2007, les contraintes relatives à l’information
PMSI – et, plus généralement, à l’ensemble des informations concernées par la T2A
– ont des implications en termes de productique, à deux titres. En premier lieu, il
existe une implication directe, qui se déduit des délais de production d’information
consolidée qui sont désormais très réduits (de l’ordre de 21 jours à l’Assistance
publique des Hôpitaux de Paris). En second lieu, ces contraintes, qui s’expriment
également sur le registre de la qualité, présupposent que la production soit
normalisée, afin que les méthodes appropriées de la qualité puissent être mises en
œuvre avec efficacité.
La situation de la qualité n’est au fond pas très différente. Certes, la qualité est
depuis plusieurs années une préoccupation bien identifiée à l’hôpital. De ce point de
vue et pour ce qui est de l’information, les dispositions réglementaires relatives aux
contrôles de qualité rejoignent d’une certaine façon celles relatives à la certification
des établissements de santé. Cependant, les concepts et méthodes de la qualité
restent largement absents de la réflexion et les actions sur le terrain, alors que, et à la
différence de la productique, le propos explicite de la science de la qualité est
clairement généraliste. Plusieurs hypothèses peuvent être évoquées pour expliquer
cet état de fait. L’absence de culture qualité et, au-delà, d’identification de la qualité
en tant qu’univers conceptuel et méthodologique, est certainement l’un des facteurs.
La difficulté à progresser dans la réflexion sans avoir préalablement fait la part de ce
qui revient à la qualitique et de ce qui revient à la productique en est probablement
un autre. Enfin, soulignons à nouveau que la forte pression sur la qualité de
l’information est somme toute récente, et qu’il existe probablement un temps
incompressible de prise de conscience de la dimension du problème sur le fond, et
donc pour poser le problème correctement : la qualité et la production ne
s’improvisent pas, des concepts et méthodes existent, il faut préalablement se les

approprier puis les décliner sous la forme de modèles opérationnels.
L’expérience en cours à l’Hôpital universitaire Paul Brousse est à cet égard
instructive. En premier lieu, l’expérience montre que, à condition d’y consacrer le
temps et les méthodes de communication nécessaires et contrairement à une idée
reçue, les acteurs hospitaliers – et notamment soignants – ne sont nullement
réfractaires au constat selon lequel leur activité est encadrée par diverses contraintes,
ni à la perspective des conséquences pratiques de ces contraintes sur leur
organisation quotidienne. L’exemple cité de la production des comptes-rendus
d’hospitalisation est particulièrement frappante à cet égard : l’acceptation de
contraintes fortes, et notamment d’un délai de production particulièrement court, a
été unanime. On aura également vérifié l’importance primordiale du positionnement
et de l’action du Directeur de la structure et, au-delà, d’une préparation
institutionnelle méthodique préalablement à l’action technique.
Le modèle opérationnel retenu est également riche d’enseignements. Issu d’une
analyse par processus, enrichi d’éléments de productique et restructuré selon la
logique de l’assurance qualité, il constitue une réponse adaptée au problème posé.
En effet, dès lors que l’on constate un hiatus majeur entre la production réelle et la
production attendue, c’est l’ensemble du modèle de production qu’il faut
reconsidérer dans une logique de reengineering. Le propos est alors de partir du
produit tel qu’il doit être, d’en déduire dans l’abstrait un modèle de production
adapté, et enfin de faire entrer ce modèle dans les faits. La méthode retenue ici
autorise cette démarche, mais plus encore se fonde sur des principes souples,
adaptables au contexte et aux obstacles rencontrés, et améliorable en fonction de
l’expérience. Cette adaptabilité du modèle constitue d’une certaine façon sa
dimension « métamodèle », essentielle de notre point de vue, et par opposition à une
méthode rigide et donc incapable de s’adapter tant à la réalité du terrain qu’aux
évolutions de contexte.
7. Conclusion
La montée en charge de cette nouvelle méthode globale de production en
assurance qualité se poursuit actuellement à un rythme conforme aux prévisions, ce
que l’on peut interpréter comme une manifestation d’adhésion de l’ensemble des
acteurs à la démarche. Le long – mais indispensable – travail d’information, de
communication et de préparation institutionnelle a constitué une première étape, et
la mise en œuvre de la production normalisée des CRH en constitue une seconde.
Les étapes suivantes sont notamment la mise en œuvre des processus relatifs à
l’assurance qualité des données médico-administratives, la normalisation du codage
des diagnostics, la normalisation de la structure et du contenu des CRH, le
traitement algorithmique individuel des RUM et RSS, et la validation finale des
solutions de codage en double expertise conjointe (médecin clinicien et médecin
chargé de l’information médicale). Toutes ces étapes s’accompagnent de la mise en
œuvre d’indicateurs permettant l’évaluation et le suivi des actions. Parallèlement,

considérant une pratique devenant de plus en plus complexe et se référant à des
modèles de plus en plus nombreux et abstraits, une réflexion a été engagée sur la
nature réelle de l’expertise des professionnels chargés de l’information médicale,
dans une perspective épistémologique.
Remerciements
Les auteurs remercient vivement le docteur Chantal Houlbert pour ses

éclaircissements à propos de la démarche qualité en laboratoire de biologie, et
Carole Siani pour ses conseils et commentaires techniques relatifs à la version finale
de cet article.
8. Bibliographie
Berthier F., Daideri G., Gendreike Y., Brocker P., Quaranta J-F., Staccini P., « Influence de la
qualité du codage d’une CMA sur la valorisation de l’activité d’un établissement –
exemple des escarres », Journal d’Économie Médicale, vol. 23, n° 2, 2005, p. 73-81.
Bonnefous C., Courtois A., (sous la direction de), Indicateurs de performance, Hermès
Science Publications, Paris, 2001.
Boute C., Piegay C., Bismuth M.-J., Metral P., Vourc’h M., Broussolle B., Quantin C., « Les
méthodes d’amélioration continue de la qualité des informations du PMSI au CHU de
Dijon », Isis vol. 1 n° 2&3 ; janvier-juin 1999, 72-80.
Brun J., Qualité des soins – Une approche ISO 9000, Berger-Levrault, Paris, 1999.
Carlier A., Management de la qualité pour la maîtrise du SI, Hermès Science Publications &
Lavoisier, Paris, 2006.
Cattan M., Guide des processus, AFNOR Éditions, Saint-Denis, 2005.
Cauvin J-M., Hardy B., Jehan P., Josso F., Collet J-Y., Gourlaouen A., Gicquel B., Le Beux
P., « Qualité du codage et conséquences en ISA et journées théoriques : à partir des
fichiers de 100 dossiers recodés par établissement. » Journal d’Économie Médicale, T.
15, N° 3-4 1997, 195-206.
Chatelet J.-M., Méthodes productique et qualité, Ellipses, Paris, 1996.
Claveranne J.-P., Pascal C., Repenser les processus à l’hôpital – Une méthode au service de
la performance, Médica Éditions, Paris, 2004.
Coca E., L’ISA et le PMSI, Berger-Levrault, Paris, 1998.
Colin C., Ecochard R., Messy P., Teboul F., Delahaye F., Landrivon G, Morgon E., « Qualité
de l’information médicale aux Hospices Civils de Lyon », Santé Publique, 3, 1992,
p. 15-20.
D’Alche-Gautier M-J., Hamon-Poupinel V., Henriet L., Morello R., « La qualité des
informations médicales du PMSI : comparaison de deux enquêtes à deux ans
d’intervalle », Journal d’Économie Médicale, vol. 17, n° 1, 1999, p. 29-36.
Dubois-Lefrère J., Coca E., Maîtriser l’évolution des dépenses hospitalières : le PMSI,
Berger-Levrault, Paris, 1992.
Duret D., Pillet M., Qualité en production. De l’ISO 9000 aux outils de la qualité, Les
Editions d’Organisations, Paris, 1998.
Frenkiel J., Lefevre F., Baldé I., « Gestion des données médico-administratives dans un
environnement de type Plexopen : vers une information zéro défaut », Congrès
COPSICOM, Nancy, 24 avril 1997.
Ganry O., Kadi D., Dubreuil A., « Qualité de l’information médicale dans un service de
diabétologie : résultats et questions soulevées », Journal d’Économie Médicale, T. 15,
N° 3-4, 1997, 247-250.
Gogue J.-M., Qualité totale, et plus encore – Le management de la qualité en question,
L’Harmattan, Paris, 2006.
Grémy F., Informatique médicale, Flammarion, Paris, 1987.
Hennequin-Le Meur C, Chastagnol N, Lucet B, Lacour B, « Evolution du guide de bonne
exécution des analyses de biologie médicale (GBEA) et inscription dans une démarche
d’accréditation des établissements de santé », Ann Biol Clin n°58 (2000), p. 745-750.
Holstein J., Taright N., Lepage E. et al., « Qualité du recueil PMSI pour la valorisation par
points ISA du modèle GHM », Rev Epidémiol Santé Publique, 50, 2002, p. 593-603.
Hubérac J.-P., Guide des méthodes de la qualité, 2e édition, Maxima, Paris, 2001.
Jansen R. T. P., Blaton V., Burnett D., Huisman W., Queralto J. M., Zerah S., Allman B.,
(European communities Confederation of clinical Chemistry, EC4), “Essential criteria for
quality systems in medical laboratories”, Eur J Clin Chem Clin Biochem n° 35 (1997),
p. 121-132.
Jimeno M-T., Eynaud Bo L., Di Falco S., Giusiano B., « Contrôle de qualité : la chasse aux
“erreurs” de codage », Journal d’Économie Médicale, vol. 13, n° 6, 1995, p. 315-321.
Le Minous F., Jarno P., Ledoux B., Burgun A., Fresnel A., Riou C., Le Beux P., « Evaluation
de la qualité du codage des séjours de cancérologie groupés dans le GHM 675 », Journal
d’Économie Médicale, vol. 18, n° 1, 2000, p. 51-62.
Minvielle E., De Pouvourville G., Jeunemaître A., « PMSI et contrôle de la qualité du
codage », Centre de recherche en gestion de l’Ecole Polytechnique, Gestions
Hospitalières, janv. 1991, 302, p. 17-22.
Pujo P., Kieffer J.-P. (sous la direction de), Fondements du pilotage des systèmes de
production, Hermès Science Publications & Lavoisier, Paris, 2002.
Pujo P., Kieffer J.-P. (sous la direction de), Méthodes du pilotage des systèmes de production,
Hermès Science Publications & Lavoisier, Paris, 2002.
Trautvetter-Quentin J., Jomin M., Nuttens M-C., Declerck P., Beuscart R., « Influence de la
qualité de codage des CMA ou CMAS sur la valorisation de l’activité d’un
établissement. » Journal d’Économie Médicale, vol. 18, n° 2, 2000, p. 113-120.
Verdier C., « Health information systems – From local to perasive medical data », Santé et
systémique, vol. 9, n° 1-2/2006, p. 87-108.
Vergnon P., Colin C., Morgon E., Dargent S., Benyamine D., Favvre M., Perrot L.,
Fleischmann M-G., Pradat E., Sauvage C., « Contrôle de qualité de l’information
médicale : résultats sur un échantillon de 649 résumés de sortie standardisés », Journal
d’Économie Médicale, vol. 15, n° 3-4 1997, p. 225-228.
View publication stats

SAS 1-2-2007 9-44 JFrenkiel

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

SAS 1-2-2007 9-44 JFrenkiel

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

L'information en milieu hospitalier : apports potentiels de la qualitique et de

Article in Santé et systémique · June 2007

The user has requested enhancement of the downloaded file.

L’exemple de la méthode PRIMAQ (Production de

DOI:10.3166/SAS.10.1-2.9-44 © 2007 Lavoisier, Paris

SAS – 10/2007. Systèmes d’information et santé, pages 9 à 44

L’information est omniprésente en milieu hospitalier, que son propos soit la

2.1. Financement des hôpitaux publics et participant au service public hospitalier

La dimension économique, en tant qu’élément de l’environnement hospitalier,

2. Décret n° 83-744 du 11 août 1983 relatif à la gestion et au financement des établissements

l’année n-1, pondérée par un taux directeur (augmentation théoriquement maîtrisée,

d’évolution de nomenclatures et de tarifs. Au demeurant, la part liée à l’activité ne

2.2. Particularités du modèle PMSI

6. Robert Fetter, Université de Yale, selon une commande de l’Etat du Connecticut.

Cependant, le modèle comporte certaines contraintes. En effet, s’il est

3. Qualité de la production des informations médicales

3.1. Aspects historiques

La notion de qualité en milieu hospitalier a connu un développement propre, sans

8. Arrêtés du 2 novembre 1994 et du 26 novembre 1999 relatifs à la bonne exécution des

en mentionnant d’une part la Direction informatique et, d’autre part, une

médicale du patient (identification, localisation, observation médicale, prescriptions,

3.2. Contexte actuel

La mise en œuvre de T2A, en 2004 a incontestablement constitué un virage, au

Autrement dit, à l’exception de la dernière transmission, celles-ci pouvaient ne

– les méthodes de consolidation doivent également être repensées en fonction

3.3. Information médicale et qualité : aspects théoriques

Gérer la qualité présuppose de définir sa nature, et les conditions de sa mise en

l’Association française de normalisation (AFNOR), créée en 1926 et fusionnée

16. Décret n° 84-74 du 26 janvier 1984.

– la génération des recettes normatives en rapport avec le problème médical posé ;

appropriée en ce qu’une entité satisfera aux exigences pour la qualité18 ». Ici, le

3.4. Outils de l’assurance qualité du résumé d’information médicale

Le modèle de données de production du PMSI, le résumé d’unité médicale

18. Norme ISO 8402.

– problèmes de non-conformité aux règles de description. Ces règles

On peut alors reprendre les types d’informations constitutives du RUM en

- soit par un traitement algorithmique distinct de la fonction de groupage : le

4. Information hospitalière, processus et productique

La question de la qualité de l’information médicale a été abordée plutôt

contrainte s’opposant aux délais de production implique que ceux-ci soient

4.1. Eléments de productique

Les origines historiques de la qualitique et de la productique sont communes, et

institutionnel, et le produit est défini réglementairement. Pour autant, on retrouve la

– chaque hôpital renvoie à un profil d’activité spécifique, et donc à des

4.2. L’analyse par processus

La productique apporte un ensemble de concepts et de méthodes susceptibles

19. Norme ISO 8402.

La représentation par processus semble particulièrement adaptée au propos de la

5. Application : scénario de mise en œuvre d’une production d’information

5.1. Aspects institutionnels

Toute démarche de qualité présuppose un engagement explicite des instances, et

Les principales étapes ont été les suivantes :

système qualité.20 » Ont été privilégiés notamment l’implication de la Direction, la

5.2. Modèle général

Le modèle général se déduit de la définition du produit, des ressources existantes

20. Norme ISO 8402.

d’expertise : la Direction qualité, le Service informatique, et certains personnels

Les sous-processus de niveau 1 et 2 sont :

5.3. Illustration : la production de comptes-rendus d’hospitalisation

Les comptes-rendus d’hospitalisation (CRH) constituent l’un des points sensibles

S Secrétaire saisit CRH 2

Secrétaire saisit CRH 1