Infiltrations Livre 2017 Site - Original

I NFILTRATIONS
Les Techniques
Main
Coude
Epaule
Pied
Genou
Hanche
Temporo-
mandibulaire
Xavier AYRAL
Cet ouvrage a été entièrement réalisé sous la responsabilité de son auteur,
dont il reflète strictement l’opinion.
Conception et réalisation : JBH Santé

53, rue de Turbigo - 75003 Paris
Tél. : 01 44 54 33 54
Dépôt légal : 3ème trimestre 2001

I NFILTRATIONS
Les Techniques
Xavier AYRAL
S OMMAIRE
INTRODUCTION ...............................................................p 6
LEXIQUE ..........................................................................p 9
INFILTRATIONS DE LA MAIN
▸
▸
Articulation radio-carpienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 10
▸
Articulation médio-carpienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 12
▸
Articulations métacarpo-phalangiennes (2ème à 5ème doigts) . . . . . . . . . . . . . p 14
▸
Articulation métacarpo-phalangienne du pouce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 16
▸
Articulations interphalangiennes proximales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 18
▸
Articulations interphalangiennes distales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 20
▸
Articulation trapézo-métacarpienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 22
Gaine des tendons du long abducteur et du court extenseur
▸
du pouce (ténosynovite de De Quervain) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 24
▸
Gaine du tendon du cubital postérieur (extenseur ulnaire du carpe) . . . p 26
▸
Gaine de l’extenseur commun des doigts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 28
▸
Canal carpien – gaine commune des fléchisseurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 30
▸
Gaine des tendons fléchisseurs (2ème à 4ème doigts - gaines digitales) . p 32
Doigt à ressaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 34
INFILTRATIONS DU COUDE
▸ Intra-articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 36
▸ Épicondylite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 38
▸ Hygroma du coude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 40
INFILTRATIONS DE L’ÉPAULE
▸
▸
Articulation gléno-humérale (scapulo-humérale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 42
▸
Bourse sous-acromiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 44
▸
Articulation acromio-claviculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 46
Articulation sterno-claviculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 48
4 Infiltrations
INFILTRATIONS DU PIED
▸
▸
Articulation tibio-tarsienne (talo-crurale ou tibio-talienne) . . . . . . . . . . . . . p 50
▸
Articulation sous-astragalienne (sous-talienne) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 52
▸
Articulation astragalo-scaphoïdienne (talo-naviculaire) . . . . . . . . . . . . . . . . . p 54
▸
Articulation calcanéo-cuboïdienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 56
Articulation scapho-cunéenne (cunéo-naviculaire)
▸
et le Lisfranc interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 58
▸
Le Lisfranc externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 60
▸
Articulations métatarso-phalangiennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 62
▸
Gaine des tendons des péroniers latéraux (court et long fibulaires) . . p 64
▸
Gaine du tendon du jambier postérieur (tibial postérieur) . . . . . . . . . . . . . . p 66
▸
Gaine du tendon du jambier antérieur (tibial antérieur) . . . . . . . . . . . . . . . . . p 68
▸
Bursite pré-achilléenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 70
▸
Bursite rétro-achilléenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 72
▸
Bursite intermétatarsienne (et névrome de Morton) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 74
Talalgie inférieure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 76
INFILTRATIONS DU GENOU
▸
▸
Voies externes (supra-patellaire et sous-patellaire) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 78
▸
Voies internes (supra-patellaire, sous-patellaire et antéro-interne) . . . . . p 80
▸
Voie postérieure (ponction/infiltration d’un kyste poplité) . . . . . . . . . . . . . . . . . p 82
▸
Infiltration périméniscale interne (“périméniscite”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 82
▸
Hygroma du genou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 84
Articulation péronéo-tibiale supérieure (tibio-fibulaire proximale) . . . . p 84
INFILTRATIONS DE LA HANCHE
▸ Articulation coxo-fémorale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 86
▸ Tendon du moyen fessier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 88
INFILTRATION DE L’ARTICULATION
TEMPORO-MANDIBULAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 90
5
C
I NTRODUCTION
et ouvrage a été conçu en 2001 comme un manuel technique des ponctions articu-
laires, péri-tendineuses et des bourses séreuses, un manuel pratique, facile à
consulter, s’adressant à tous ceux qui s’intéressent aux ponctions et infiltrations
des articulations périphériques en consultation ou sous contrôle radiologique.
Depuis 2001, l’échographie s’est largement développée en Rhumatologie, permettant des
gestes échoguidés ou échorepérés mais je pense que cet ouvrage garde tout son intérêt pour
la pratique quotidienne ou plus spécialisée.
Les techniques de ponction sont multiples que la plupart des atteintes articulaires ou
et il n’était pas de mon propos de faire un péri-articulaires inflammatoires, microcris-
atlas des différentes voies de ponction exis- tallines, dégénératives, microtraumatiques,
tantes. J’ai préféré vous présenter une hémophiliques…, peuvent bénéficier, à un
sélection correspondant à “ma façon de moment de leur évolution, d’un traitement
piquer”, d’une part en consultation avec les local au site précis de l’inflammation et de
repères anatomiques palpatoires, mais la dégradation.
aussi sous amplificateur de brillance avec
les repères radiologiques à atteindre. En consultation, toutes les articulations
peuvent être théoriquement infiltrées avec
Les nombreux clichés arthrographiques un dérivé cortisonique. Le problème essen-
effectués au cours de mes séances d’infil- tiel est celui du positionnement correct,
trations permettront aux lecteurs de mieux intra-articulaire, de l’aiguille de ponction
connaître la topographie des interlignes dont dépend l’efficacité de l’infiltration.
articulaires et des récessus capsulaires à Cette position intra-articulaire est authen-
cathétériser lors des injections intra-articu- tifiée par la présence de liquide synovial
laires. dans les grosses articulations.
Pour les petites articulations ou pour les
Une bonne connaissance de l’anatomie pal- articulations avec un pannus synovial,
patoire et arthrographique permettra à sans épanchement, ostéophytiques ou
chacun de trouver ses voies de ponction détériorées, le caractère intra-articulaire de
préférentielles. l’injection devient aléatoire et il ne faut pas
hésiter, en cas d’échec clinique d’une infil-
Le but de ce manuel n’était pas non plus de tration faite en consultation “à l’aveugle”,
décrire les indications ni la stratégie théra- de demander (ou de faire soi-même) une
peutique des injections intra-articulaires infiltration sous contrôle radiologique (ou
en fonction de la pathologie à traiter et du échographique), avant d’envisager des
produit à injecter. Rappelons simplement traitements plus agressifs.
6 Infiltrations
Pour les infiltrations sous amplificateur Un repos de 24 heures doit donc être propo-
de brillance, rappelons que le but de l’opa- sé après infiltration du membre inférieur en
cification articulaire est de simplement demandant au patient de regagner son
vérifier le bon positionnement de l’aiguille domicile en taxi ou raccompagné en voiture.
sans prendre la place du produit actif ; une
petite quantité de produit de contraste suf- J’espère sincèrement que cet ouvrage per-
fit (qui peut même être réaspirée pour les mettra à chacun d’améliorer sa technique
petites articulations), sans rechercher une d’infiltration, en vue de proposer aux patients
« belle » arthrographie. un geste plus confortable et plus efficace.
Rappelons enfin qu’il a été clairement

démontré qu’un repos de 24 heures au lit
strict potentialisait l’intensité et la durée
d’action d’une infiltration de corticoïdes au
cours des arthrites rhumatoïdes du genou Docteur Xavier Ayral
par rapport à une infiltration non suivie Service de Rhumatologie B
d’immobilisation. Cela n’a pas été confirmé CHU Cochin, Paris
pour les articulations du membre supérieur Septembre 2017
comme le coude et le poignet.
7
V
ous retrouverez pour chaque site infiltré, la technique du geste effectué,
soit en consultation externe, soit sous contrôle radiologique dans une salle
équipée d’un amplificateur de brillance, avec à chaque fois les repères
palpatoires, les points de ponction et la direction de l’aiguille d’infiltration.
De même, pour chaque site infiltré, seront indiqués le type d’aiguille utilisé, la dose
préconisée, ainsi que la position précise du patient et la voie d’infiltration.
Il va sans dire que toute infiltration requiert des conditions strictes d’asepsie que
cette brochure n’a pas vocation d’évoquer ici : lavage des mains de l’opérateur,
désinfection du site de ponction, emploi d’un matériel à usage unique...
Pour illustrer les voies de ponction, l’auteur n’a pas utilisé de gants. Toutefois, lors
de l’injection, les mains de l’opérateur doivent être soigneusement désinfectées et
gantées.
8 Infiltrations
L EXIQUE
Cs = infiltration au cabinet de consultation
Rx = infiltration sous contrôle radiologique
▲ Repères = repères palpatoires
Point de ponction = repère radiologique à atteindre avec l’aiguille de ponction

et représenté par ➤ sur la radiographie standard
(le point de ponction est différent du point de pénétration cutanée de l’aiguille)
Direction = orientation et trajet de l’aiguille de ponction
Orange Orange Bleue Verte Verte Beige

AIGUILLE
“courte” “longue” “courte” “longue”
DIAMÈTRE (mm) 0,5 0,5 0,6 0,8 0,8 1,1
LONGUEUR (mm) 16 25 25 40 50 50
9
I NFILTRATIONS DE LA MAIN
ARTICULATION RADIO - CARPIENNE
Cs ▲ Repères : rechercher avec l’index une zone dépressible située au milieu de

la face dorsale du poignet ; cette “fossette dorsale du carpe” se situe sous la sty-
loïde radiale, à l’aplomb du grand os.
Direction : légèrement ascendante pour rejoindre l’interligne radio-carpien.

L’opérateur doit percevoir le passage de l’aiguille dans l’interligne articulaire et ne
pas se contenter d’un simple contact osseux pouvant aboutir à une injection extra-
articulaire en l’absence de synovite importante.
Une anesthésie locale préalable peut faciliter le “tâtonnement” jusqu’à l’interligne articulaire.
Remarque : l’infiltration sélective de l’articulation radio-carpienne reste

aléatoire sans contrôle radiologique et doit bien souvent correspondre à une
infiltration de la médio-carpienne.
Rx • Rappel : la face postérieure de la styloïde radiale descend plus bas que l’in-
terligne radio-carpien ; il ne faut donc pas viser verticalement cet interligne sous
contrôle radiologique sous peine de buter contre le radius.
Points de ponction : différents points de ponction sont possibles :

• interligne radio-scaphoïdien (1 ➤ ),
• interligne radio-carpien au dessus de l’interligne scapho-lunaire (les radiologues
piquent à distance de cet interligne lorsqu’ils recherchent une rupture traumatique
du ligament scapho-lunaire) (2 ➤ ),
• interligne radio-lunaire (3 ➤ ),
• récessus postérieur au contact du tiers supérieur du scaphoïde (4 ➤ ).
Direction : introduire l’aiguille dans la fossette dorsale du carpe décrite ci-

dessus et suivre un trajet légèrement ascendant vers l’interligne radio-carpien ou
vers le scaphoïde.
Remarque : l’interligne radio-carpien communique

souvent avec l’articulation radio-cubitale inférieure ( ➤ )
➤
au cours de la polyarthrite rhumatoïde, en raison d’une

destruction du ligament triangulaire.
10 Infiltrations
ARTICULATION RADIO -CARPIENNE
• aiguille : orange “longue” ou bleue. • position : paume à plat sur la table, ou éventuelle-
• dose : 1/2 à 1 ml. ment en légère flexion palmaire et inclinaison cubitale
• voie : dorsale. pour dégager l’interligne radio-carpien qui est recouvert
par la face postérieure de la styloïde radiale.
Styloïde
cubitale
Cs Rx
Styloïde 3 2 1
➤
➤
➤
radiale
➤
➤
4
Cs Rx
Fossette dorsale du carpe Infiltration de la radio-carpienne Points de ponction
Post Ant
Ponction directe de l’interligne Ponction du récessus posté- Ponction du récessus

rieur au contact du scaphoïde postérieur (profil)
Astuces
En cas d’interligne radio-carpien détruit :
• on peut ponctionner le récessus postérieur au contact du scaphoïde (cf ci-dessus) ou
ponctionner le poignet de profil (bord cubital reposant sur la table), maintenu en hyper-
flexion palmaire afin “d’ouvrir” l’interligne radio-lunaire qui sera abordé selon un trajet
ascendant, l’aiguille étant introduite au “centre” de la face dorsale du poignet,
• ou ponctionner le médio-carpe en espérant un passage
radio-carpien, ce qui est fréquent en cas de synovite agressi-
ve détruisant les ligaments interosseux.
Rx
Passage radio-carpien
Post
après ponction
Ponction de profil médio-carpienne 11
ARTICULATION MÉDIO - CARPIENNE
Cs ▲ Repères : identiques à ceux de la radio-carpienne (fossette dorsale du

carpe).
Direction : au centre de la fossette, perpendiculairement à la peau, en

“tâtonnant” jusqu’à pouvoir enfoncer l’aiguille dans l’un des interlignes articu-
laires du médio-carpe.
Une anesthésie locale préalable peut faciliter ce “tâtonnement”.
Rx Points de ponction : carrefours articulaires :

• entre scaphoïde, trapézoïde et grand os (1 ➤ ),
• ou entre semi-lunaire, pyramidal, grand os et os crochu (2 ➤ ),
• mais aussi à l’apex du grand os (3 ➤ ).
Direction : perpendiculaire à la peau après avoir posé la pointe de l’aiguille

en regard de l’interligne à ponctionner.
Remarque : en cas de synovite volumineuse sur un poignet aux interlignes

pincés, l’injection peut être intra-articulaire même si l’aiguille rencontre seule-
ment un contact osseux sans pouvoir s’enfoncer dans un interligne articulaire
(ponction des récessus articulaires confirmée par le contrôle arthrographique).
12 Infiltrations
ARTICULATION MÉDIO - C A R P I E N DE
I NFILTRATIONS NE
LA MAIN
• aiguille : orange “longue” ou bleue. • position : paume à plat sur la table.

• dose : 1/2 à 1 ml. • voie : dorsale.
Cs Rx Cs Rx
Styloïde
cubitale
Styloïde
radiale
➤
Fossette dorsale du carpe Infiltration de la médio-carpienne
3
➤
2
➤
1
➤
Ponction médio-carpienne
Points de ponction Opacification médio-carpienne à l’apex du grand os
et carpo-métacarpienne
Astuce
En cas d’atteinte radiologique radio-carpienne et médio-carpienne (arthrite du poignet), il
convient de ponctionner en premier la médio-carpienne à l’apex du grand os (3 ➤ ).
Si l’articulation médio-carpienne ne communique pas avec la radio-carpienne, on peut, sans
sortir de la peau, modifier l’inclinaison de l’aiguille pour aller cathétériser l’interligne radio-
carpien (au dessus de l’interligne scapho-lunaire) ou ponctionner le récessus postérieur radio-
carpien au contact du tiers supérieur du scaphoïde (cf articulation radio-carpienne p.13).
13
ARTICULATIONS MÉTACARPO - PHALANGIENNES

(2 ÈME
à5 ÈME
DOIGTS )
Cs ▲ Repères : en consultation, le but est de ponctionner le cul-de-sac articu-

laire dorsal, tuméfié du fait d’une synovite ; celui-ci est “divisé” en 2 “lobes” par
le tendon extenseur. Refouler avec l’index l’un des “lobes” afin de mettre en ten-
sion le “lobe opposé” et faciliter sa ponction.
Direction : perpendiculaire à l’axe du doigt et très légèrement inclinée vers

le bas (presque horizontalement, comme si l’on voulait passer sous le tendon exten-
seur), au centre du “lobe” mis sous tension. L’aiguille va s’introduire de quelques
mm dans la cavité articulaire. Avec un peu d’habitude, on peut percevoir le passa-
ge de la capsule (légère résistance) suivi d’une sensation d’aspiration de l’aiguille
à l’intérieur de l’articulation. La bonne position de l’aiguille sera confirmée par le
gonflement du “lobe opposé” lors de l’injection du corticoïde.
Cs
Remarque : il est également possible de viser direc-
tement l’interligne articulaire métacarpo-phalangien
qui se dévoile sous la forme d’un sillon lorsqu’on exerce
une traction sur le doigt.
Rx Points de ponction :
• soit l’interligne articulaire (1 ➤ ),
• soit le cul-de-sac articulaire dorsal (2 ➤ ), si l’interligne est pincé, barré par
des ostéophytes ou difficile à discerner du fait d’une subluxation articulaire.
Direction : l’articulation est abordée du côté cubital (le patient étant allongé,
main à plat et l’opérateur situé du côté cubital). Introduire l’aiguille légèrement au-
dessus de l’interligne articulaire puis suivre une direction oblique descendante, en sui-
vant la convexité de la tête métacarpienne, jusqu’à l’interligne. Si celui-ci ne peut être
opacifié, retirer légèrement l’aiguille sans sortir de la peau et ponctionner perpendicu-
lairement le cul-de-sac articulaire.
14 Infiltrations
ARTICUL ATION S MÉTAC ARPO-PHAL ANGIENNES (2 ÈME
à5 ÈME
DOIGTS )
• aiguille : orange, “courte” de préférence • dose : 0,3 à 0,5 ml

(articulations superficielles). à moduler en fonction de la palpation du cul-de-
• position : paume à plat sur la table, doigts sac articulaire dorsal lors de son remplissage ;
détendus, le patient étant assis en consultation éviter la distension articulaire responsable de
et en décubitus dorsal en salle de radiologie. douleurs, d’un reflux du corticoïde et parfois d’une
• voie : latéro-dorsale, à la jonction entre la luxation secondaire du tendon extenseur par détu-
face dorsale du doigt, horizontale, et sa face mescence rapide de la synovite.
latérale, verticale.
Ponction du cul-de-sac Ponction de l’interligne

➤
➤ ➤
Synovite de la 3ème métacarpo-

phalangienne (aspect bilobé)
Cs Rx Cs Rx
1➤
2➤
Points de ponction
Astuces
• Si l’interligne est pincé ou légèrement subluxé, une traction sur le doigt
permet de l’élargir ou de le faire réapparaître.
• Lorsque la subluxation est fixée, viser la partie inférieure de la tête méta-
carpienne (la base de la 1ère phalange est située en avant de la tête méta-
carpienne, en situation palmaire).
• L’utilisation de seringues à insuline de 1 ml, graduée au 10ème de ml,
permet de doser la quantité de produit de contraste injectée (qui doit
être minime) et celle de corticoïdes. 15
ARTICULATION MÉTACARPO - PHALANGIENNE DU POUCE
Cs Techniques de ponction identiques aux autres métacarpo-phalangiennes en ponc-

tionnant le cul-de-sac ou l’interligne articulaire.
▲ Repères : en consultation, le but est de ponctionner le cul-de-sac articulai-

re dorsal, tuméfié du fait d’une synovite ; celui-ci est “divisé” en 2 “lobes” par le
tendon extenseur. Refouler avec l’index l’un des “lobes” afin de mettre en tension
le “lobe opposé” et faciliter sa ponction.

Remarque : il est également possible de viser directement l’interligne arti-

culaire métacarpo-phalangien du pouce qui se dévoile sous la forme d’un sillon
lorsqu’on exerce une traction sur le doigt.
Rx Techniques de ponction identiques aux autres métacarpo-phalangiennes en ponc-

tionnant le cul-de-sac ou l’interligne articulaire.
Points de ponction :
• soit le cul-de-sac articulaire dorsal (2 ➤ ), si l’interligne est pincé, barré par des
ostéophytes ou difficile à discerner du fait d’une subluxation articulaire.
16 Infiltrations
ARTICULATION MÉTAC ARPO -PHALANGIENNE DU POUCE
• aiguille : orange, “courte” • position : le but est d’obtenir une horizontalisation de la méta-
de préférence (articulation carpo-phalangienne du pouce afin de pouvoir la ponctionner
superficielle). comme les autres métacarpo-phalangiennes par voie latéro-dorsa-
• dose : 1/2 ml. le. Pour se faire, la main est de profil, reposant sur son bord cubi-
• voie : latéro-dorsale. tal, le pouce reposant à plat sur la boîte de corticoïde verticalisée.
Cs Rx Cs Rx
Infiltration de la métacarpo-phalangienne
du pouce
Positionnement de la main
2➤
1➤
Métacarpo-phalangienne du pouce
Ponction de l’interligne
Points de ponction
17
ARTICULATIONS INTERPHALANGIENNES PROXIMALES


Remarque : l’interligne articulaire interphalangien proximal n’est pas pal-

pable même en exerçant une traction sur le doigt ; il n’est donc pas possible de
le cathétériser cliniquement. Viser le cul-de-sac articulaire.
Remarque : il s’agit de petites articulations. Le

contrôle arthrographique doit être fait avec un mini-
mum de produit de contraste afin de laisser la place aux
corticoïdes sans entraîner une surpression risquant de
rompre la capsule. Cet incident est habituellement sans
retentissement mais doit être évité en contrôlant par la
Rupture de la capsule
palpation le gonflement articulaire lors de l’injection.
18 Infiltrations
ARTICULATIONS INTERPHALANGIENNES PROXIMALES
• aiguille : orange, “courte” de préférence • position :

(articulations superficielles). ➡ paume à plat sur la table (2ème à 5ème interphalan-
• dose : 0,2 ml giennes),
(seringue à insuline de 1 ml). ➡ main de profil, pouce reposant à plat sur la boîte de
• voie : latéro-dorsale. corticoïde verticalisée, pour l’interphalangienne du pouce.
Cs Rx Cs Rx
Interphalangienne proximale de l’index Interphalangienne du pouce
Ponction de l’interligne
2➤
1➤
Interphalangienne
de l’index Interphalangienne du pouce
Points de ponction
Ponction du cul-de-sac
Volumineuses synovites Interligne pincé Volumineuse synovite

rhumatoïdes 19
ARTICULATIONS INTERPHALANGIENNES DISTALES


Remarque : l’interligne articulaire interphalangien distal n’est pas palpable

même en exerçant une traction sur le doigt; il n’est donc pas possible de le
cathétériser cliniquement. Viser le cul-de-sac articulaire.
Remarque : cette infiltration est délicate du fait de la petitesse de ces arti-

culations. Le contrôle arthrographique doit utiliser une “goutte” de produit de
contraste afin de laisser la place aux corticoïdes. Il peut être licite de simple-
ment cathétériser l’interligne articulaire sous contrôle radioscopique et d’injec-
ter directement le corticoïde sans arthrographie préalable.
20 Infiltrations
ARTICULATIONS INTERPHALANGIENNES DISTALES
• aiguille : orange, “courte” de préférence (articulations • position : paume à plat sur la table.
superficielles). • voie : latéro-dorsale.
• dose : 0,1 ml (seringue à insuline de 1 ml).
Cs Rx
Interphalangienne distale de l’index
1➤
2➤
Points de ponction
Injection d’une interphalangienne

distale arthrosique (ponction de
l’interligne)
21
ARTICULATION TRAPÉZO-MÉTACARPIENNE
Cs L’injection intra-articulaire de la trapézo-métacarpienne est difficile et aléatoire

sans contrôle radiologique. Elle est souvent douloureuse. Deux techniques ont été
décrites :
• Voie dorsale
Position : paume à plat sur la table.

▲ Repères : carrefour articulaire entre le trapèze et la base du 1 er
et 2ème méta-
carpiens (présence d’un récessus articulaire).
Direction : aiguille introduite perpendiculairement à la peau, en rasant le

bord cubital de la base du 1er métacarpien. L’aiguille passe entre le trapèze et la
base des 1er et 2ème métacarpiens.
• Voie latérale externe
Position : main de profil reposant sur son bord cubital, pouce fléchi dans la
paume et recouvert par les autres doigts (permettant “d’ouvrir” l’interligne trapézo-
métacarpien par un mouvement de traction et d’adduction du 1er métacarpien).
▲ Repères : palpation du 1 er
métacarpien jusqu’à sa base et repérage de l’in-
terligne articulaire
Direction : oblique en bas et en avant à une profondeur d’environ 4 mm

(contact osseux).
Rx • Voie latérale externe
Position : main reposant sur la table, paume en l’air.

Point de ponction : interligne articulaire à sa partie externe.
Direction : horizontale et oblique (vers le 4ème doigt), en suivant la direction
de l’interligne articulaire.
22 Infiltrations
L’ARTICULATION TRAPÉZO -MÉTAC ARPIENNE
• aiguille : orange “longue”. • dose : 1/2 ml.
Voie dorsale
Cs
Voie latérale externe
Cs
rpien
ème mé
taca
2
➤
ien
arp
tac
Base du 1er métacarpien

mé
1 er
Voie latérale externe
Rx
➤
Point de ponction (face palmaire)
Astuce
• La traction manuelle
sur le pouce et la mise
en adduction du 1er
métacarpien permet-
tent d’élargir l’inter-
ligne articulaire parfois
difficile à cathétériser
lorsqu’il est pincé.
Arthrite rhumatoïde Rhizarthrose
23
G AINE DES TENDONS DU LONG ABDUCTEUR

ET DU COURT EXTENSEUR DU POUCE
(TÉNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN)
Cs ▲ Repères : repérer les 2 tendons et la tuméfaction de leur gaine sous la poin-

te de la styloïde radiale en demandant au patient de relever le pouce.
Direction : l’aiguille est introduite dans cette tuméfaction, sous la styloïde

radiale, selon un trajet ascendant, presque tangentiel à la peau afin de cathétéri-
ser la gaine péri-tendineuse.
Ne pas injecter le corticoïde en cas de résistance à l’injection (position intra-tendi-
neuse de l’aiguille avec risque de rupture tendineuse) ; retirer doucement l’aiguille
jusqu’à obtenir une injection sans résistance associée à un gonflement palpable de
la gaine péri-tendineuse.
24 Infiltrations
GAINE DES TENDONS DU LONG ABDUCTEUR
ET DU COURT EXTENSEUR DU POUCE
(TÉNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN)
• aiguille : orange “courte”. • position : main de profil, reposant sur son bord cubital.
• dose : 1/2 ml. • voie : face latérale externe du poignet.
Cs
Styloïde radiale ➤
Infiltration d’une ténosynovite de De Quervain
Aspect radiologique (opacification de la gaine)

25
G AINE DU TENDON DU CUBITAL POSTÉRIEUR

(EXTENSEUR ULNAIRE DU CARPE)
Cs ▲ Repères : la ténosynovite cubitale a souvent un aspect mamelonné, “sau-

cissonné”. Repérer à la palpation la zone où la tuméfaction de la gaine est la
plus prononcée. Si besoin, refouler avec l’index l’épanchement de la partie proxi-
male de la gaine, afin de mettre en tension sa partie distale qui sera ponctionnée
en dessous de la styloïde cubitale.
Direction : l’aiguille est introduite dans la tuméfaction, sous la styloïde

cubitale, selon un trajet ascendant, tangentiellement à la peau afin de cathétéri-
ser la gaine du tendon.
Rx Une infiltration sous contrôle radiologique est rarement nécessaire. Le tendon étant
radio-transparent, les repères restent tactiles, la ténographie confirmant simple-
ment la bonne position de l’aiguille.
26 Infiltrations
GAINE DU TENDON DU CUBITAL POSTÉRIEUR
(EXTENSEUR ULNAIRE DU CARPE)
• aiguille : orange “courte”. • position : main à plat sur la table.

• dose : 1/2 ml. • voie : dorsale.
Cs Rx
Styloïde cubitale
Infiltration de la gaine du tendon du cubital postérieur
Aspects radiologiques (opacification de la gaine)
Ténosynovite cubitale Volumineuse ténosynovite Injection de la radio-

postérieure cubitale postérieure ponc- carpienne communiquant
Aspect “saucissonné“ tionnée directement avec la radio-cubitale infé-
de la gaine du tendon rieure et la gaine du ten-
du cubital postérieur don du cubital postérieur
Astuce
En cas d’arthrite du poignet associée, le premier temps consiste à infiltrer l’articulation
radio-carpienne qui peut, en cas de rupture du ligament triangulaire, communiquer avec
l’articulation radio-cubitale inférieure et avec la gaine du tendon du cubital postérieur.
Dans ce cas, une seule infiltration est nécessaire pour traiter l’arthrite et la ténosynovite.
En l’absence de communication, infiltrer sélectivement la ténosynovite.
27
G AINE DE L’ EXTENSEUR COMMUN DES DOIGTS
Cs ▲ Repères : la ténosynovite de l’extenseur commun se manifeste par une

tuméfaction superficielle, bien limitée, de la face dorsale du poignet, mobile et
suivant les mouvements tendineux lors de la flexion/extension active des doigts.
On peut refouler d’une main l’épanchement de la partie proximale de la gaine afin
de mettre en tension sa partie distale.
Direction : l’aiguille est introduite dans la tuméfaction, selon un trajet hori-

zontal et ascendant afin de cathétériser la gaine. Ne pas injecter le corticoïde en
cas de résistance à l’injection (position intra-tendineuse de l’aiguille avec risque
de rupture tendineuse) ; retirer doucement l’aiguille jusqu’à obtenir une injection
sans résistance associée à un gonflement palpable de la gaine péri-tendineuse.
Remarque : plus rarement, la gaine de l’extenseur du cinquième doigt ou du

long extenseur du pouce peuvent être atteintes et seront infiltrées de la même
manière.
Rx L’infiltration des tendons extenseurs est habituellement faite en consultation.

En cas d’arthrite du poignet associée, pouvant masquer les repères, l’infiltration
sélective d’une gaine péri-tendineuse peut se faire sous contrôle radiologique. Les
tendons étant radio-transparents, les repères restent tactiles, la ténographie
confirmant simplement la bonne position de l’aiguille.
28 Infiltrations
GAINE DE L ’EXTENSEUR COMMUN DES DOIGTS
• aiguille : orange “courte”. • position : main à plat sur la table.

• dose : 1/2 ml. • voie : dorsale.
Cs Rx
Technique d’infiltration d’une ténosynovite de

l’extenseur commun
Aspects radiologiques
Opacification de la gaine de l’extenseur Ténosynovite de l’extenseur du cinquième

commun ( ➤ ) doigt ponctionnée directement ( ➤ )
29
C ANAL CARPIEN – GAINE COMMUNE DES FLÉCHISSEURS
• Rappel : Le nerf médian se situe en arrière du tendon du petit palmaire, légèrement

en dehors, et doit être évité.
Cs ▲ Repères : on repère :
• le “petit” pli cutané de flexion du poignet (pli proximal) qui double le pli distal,
toujours très marqué, du talon de la main,
• et le tendon du petit palmaire.
Le point d’infiltration se situe exactement en dedans de l’intersection entre le pli
proximal du poignet et la saillie du petit palmaire.
Direction : l’aiguille est introduite juste en dedans du petit palmaire,

presque tangentiellement à la peau (inclinaison de 10°), dans la direction du
médius. Elle pénètre de 1,5 à 2 cm (3 à 6 mm pour la gaine commune des flé-
chisseurs).
Remarques :
• Certains patients n’ont pas de petit palmaire. On repère alors la saillie du
pisiforme à la partie interne du poignet. Le point de ponction se situe 1 cm en
dehors et 1 cm au dessus du pisiforme, au niveau du pli proximal de flexion du
poignet.
• Très exceptionnellement, il arrive que le nerf médian soit piqué, ce qui se tra-
duit par une douleur vive dans le territoire du nerf ; ne pas injecter ; déplacer
l’aiguille.
30 Infiltrations
CANAL CARPIEN – GAINE COMMUNE DES FLÉCHISSEURS
• aiguille : orange “longue”. • position : main à plat sur la table, paume en l’air.
• dose : 1 ml. • voie : palmaire.
Cs
Pli distal
Petit palmaire
Pisiforme
Pli
proximal
31
G AINE DES TENDONS FLÉCHISSEURS

DES 2 , 3 , 4 DOIGTS (GAINES DIGITALES)
ÈME ÈME ÈME
Remarque : ces gaines séreuses digitales remontent d’1 cm au dessus de l’in-

terligne de l’articulation métacarpo-phalangienne correspondante.
Cs ▲ Repères : repérer la (les) crépitation(s) tendineuse(s) en regard des têtes

métacarpiennes lors de la flexion active des doigts.
Direction : l’aiguille est introduite presque tangentiellement à la peau (incli-

naison de 10°), dans l’axe du doigt, en regard de la tête métacarpienne où se situe
la crépitation “neigeuse” et va cathétériser la gaine péri-tendineuse.
la gaine à la face palmaire de la première phalange.
Rx Une infiltration sous contrôle radiologique peut s’avérer nécessaire en cas d’échec
d’une infiltration faite à “l’aveugle”. Les tendons étant radio-transparents, les
repères restent tactiles, la ténographie confirmant simplement la bonne position de
l’aiguille.
32 Infiltrations
GAINE DES TENDONS FLÉCHISSEURS
DES 2 , 3
ÈME ÈME
, 4 ÈME
DOIGTS (GAINES DIGITALES )
• aiguille : orange “longue”. • position : main reposant sur la table, paume en l’air, doigts
• dose : 1/2 ml. détendus en légère flexion.
• voie : palmaire.
Ténosynovite du fléchisseur
Cs Rx du médius - doigt en fuseau
Cs Rx
Infiltration de la gaine du tendon fléchisseur du médius
Astuce
L’aiguille peut être introduite tout en imprimant un léger mouvement passif de
flexion/extension du doigt, permettant de reconnaître le contact de l’aiguille avec le ten-
don (sensation de crépitation) ; l’aiguille est alors légèrement retirée avant d’injecter le
corticoïde dans la gaine péri-tendineuse.
Aspect radiologique (opacification de la gaine ➤ )
➤
➤
De face De profil 33
DOIGT À RESSAUT
Cs ▲ Repères : le nodule situé sur le tendon fléchisseur est perçu à la palpa-

tion lors de la flexion active du doigt. Sa palpation est souvent sensible, voire
douloureuse. Il se situe le plus souvent en avant de l’articulation métacarpo-
phalangienne.
Direction : l’aiguille est introduite en regard du nodule tendineux, très obli-

quement, en arrière et en bas, afin d’infiltrer la périphérie du nodule et la gaine
péri-tendineuse.
Remarque : il est déconseillé d’infiltrer le nodule lui-même (risque de ruptu-

re tendineuse). Il convient de retirer légérement l’aiguille si l’on rencontre une
résistance à l’injection.
34 Infiltrations
DOIGT À RESSAUT
• aiguille : orange “courte” ou “longue”. • position : main reposant sur la table, paume en l’air.
• dose : 1/2 ml. • voie : palmaire.
Cs
Cs
Infiltration péri-nodulaire du tendon fléchis-

seur du médius
35
I NFILTRATIONS DU COUDE
INTRA-ARTICULAIRE
Cs ▲ Repères : repérer avec le pouce l’interligne entre l’épicondyle et la tête

radiale à la face externe du coude (la tête radiale roule sous le doigt lors de la
prono-supination). Sous cet interligne se situe une dépression palpable (“fosset-
te”) où l’aiguille va être introduite.
Direction : oblique, en haut, en avant et en dedans, en visant le milieu vir-

tuel du pli du coude ; l’aiguille pénètre de 2 à 3 cm dans l’interligne huméro-radial.
Rx Technique identique à la ponction “à l’aveugle”, car les repères radiologiques sont

peu utiles en raison des superpositions.
Point de ponction : l’interligne huméro-radial.
Astuce
La radiographie du coude de profil permet la détection d’un épanchement arti-
culaire. A l’état normal, une bande graisseuse, “noire” (A ➤), se projette en
avant de la palette humérale ; en présence d’un épanchement, la graisse est
refoulée (B ➤) par la saillie du récessus articulaire antérieur rempli de liqui-
de, apparaissant sous la forme d’une image arrondie plus “blanche” (C ➤ ).
B
➤
C
➤
➤
A
Coude normal Coude avec épanchement
36 Infiltrations
INTRA-ARTICULAIRE
• aiguille : verte “courte”. • position : patient en décubitus dorsal, avant-bras sur

• dose : 1 ml. le ventre, coude fléchi à 90° et reposant sur un support
• voie : postéro-externe. (coussin) assurant son horizontalité.
Cs Rx Cs Rx
Épicondyle
➤
➤
Tête radiale
Positionnement du coude Infiltration intra-articulaire du coude

➤
Ponction de l’interligne huméro-radial
37
ÉPICONDYLITE
• Rappel : les muscles épicondyliens (en particulier les radiaux) ne s’insèrent pas sur
la face externe de l’épicondyle, pourtant douloureuse lors d’une épicondylite, mais à
sa face antérieure.
Cs ▲ Repères : la saillie de l’épicondyle est repérée à la face externe du coude. Le

corticoïde doit être injecté en dedans de cette saillie, à la face antérieure de l’épi-
condyle.
Direction : oblique, en bas et en arrière, vers la face antérieure de l’épicondyle

qui va être infiltrée “en étoile” en retirant légèrement l’aiguille et en changeant de
direction sans sortir de la peau.
Remarque : la technique “classique” consiste à infiltrer la face externe de

l’épicondyle. Cette technique n’est pas à conseiller car :
• les muscles épicondyliens s’insèrent plus en dedans,
• cette infiltration est très superficielle avec un risque d’atrophie cutanée en
cas d’injections répétées.
38 Infiltrations
ÉPICONDYLITE
• aiguille : orange “longue”. • position : assis, coude fléchi à 90° reposant sur la table,
• dose : 1 ml. main en supination.
• voie : latérale.
Cs
Épicondyle
Technique conseillée
(face antérieure de l’épicondyle)
Cs
➤
Épicondyle
Technique “classique”
(face externe de l’épicondyle)
Astuces
L’injection concomitante d’un anesthésique local (lidocaïne) permet de vérifier, par un tes-
ting post-infiltration, que l’insertion des épicondyliens a été correctement infiltrée (testing
devenant indolore).
39
HYGROMA DU COUDE
Cs ▲ Repères : maintenir l’hygroma que l’on peut faire saillir en rapprochant ses
parois entre pouce et index.
Direction : il faut pénétrer l’hygroma à sa base, en peau saine et non au

sommet en raison de la fragilité de la peau distendue. Aspirer le contenu de
l’hygroma (à envoyer pour analyse bactériologique), puis faire éventuellement
une infiltration.
Remarque : le point de ponction peut être fermé par une bandelette adhési-
ve s’il persiste un écoulement après le retrait de l’aiguille (aiguille de gros
calibre).
40 Infiltrations
HYGROMA DU COUDE
• aiguille : verte ou beige, car le conte- • dose : il est classiquement recommandé de ne pas
nu de l’hygroma est souvent épais. infiltrer un hygroma du coude, en particulier post-trau-
• position : coude fléchi à 90° pour matique, en raison des risques de sepsis (excoriation
mettre en tension l’hygroma. cutanée). Cependant, si la peau est saine ou s’il s’agit
• voie : latérale. d’un hygroma au cours d’un rhumatisme inflammatoire,
on peut injecter un corticoïde (1 ml).
Épicondyle
Cs
Technique de ponction d’un hygroma du coude
Cs
Infiltration d’un hygroma rhumatoïde

41
I NFILTRATIONS DE L’ ÉPAULE
ARTICULATION GLÉNO-HUMÉRALE
(SCAPULO-HUMÉRALE)
Cs • Voie antérieure
Position : patient assis sur une chaise avec dossier, bras le long du corps, ou en
décubitus dorsal, bras le long du corps, main en rotation neutre (paume contre la
face externe de cuisse), tête tournée du côté opposé à l’épaule à injecter (pour des
raisons d’asepsie).
▲ Repères : on repère l’apophyse coracoïde à la palpation appuyée. Le point de

ponction se situe 1 cm en-dessous et 1 cm en dehors de la pointe de la coracoïde,
dans le sillon delto-pectoral.
Direction : antéro-postérieure stricte. L’articulation de l’épaule est profonde.

L’aiguille s’enfonce de 4 à 5 cm dans l’interligne articulaire.
Remarque : cette infiltration “à l’aveugle” est délicate et sans doute souvent

extra-articulaire. En cas d’échec, faire une infiltration sous contrôle radiolo-
gique avant d’envisager un traitement intra-articulaire plus agressif.
Rx • Voie antérieure
Position : décubitus dorsal, bras le long du corps, en rotation neutre (paume

contre la face externe de cuisse), tête tournée du côté opposé à l’épaule à injecter
(pour des raisons d’asepsie).
Points de ponction : l’interligne articulaire, au dessous (1 ➤ ) ou au

dessus (2 ➤ ) de la projection de l’apophyse coracoïde, au ras de la tête humérale
pour s’engager facilement dans l’interligne.
Direction : antéro-postérieure stricte.
42 Infiltrations
ARTICULATION GLÉNO -HUMÉRALE
• aiguille : verte “longue”. • dose : 1 ml. • voie : antérieure.
Cs Rx
Clavicule
Apophyse
Tête coracoïde 2➤
humérale
1➤
Infiltration intra-articulaire de l’épaule Points de ponction
Ponction sous-coracoïdienne Ponction sus-coracoïdienne

(arthrite évoluée)
Astuce
Un contact osseux correspond habituellement au contact de l’aiguille avec la tête humé-
rale, reconnue en imprimant un mouvement de rotation interne du bras (positionné au
départ en rotation neutre) qui “entraîne” l’aiguille en dedans. Ne pas injecter au contact
de la tête humérale (l’injection risque d’être extra-articulaire, dans l’épaisseur du sous-
scapulaire), mais poursuivre la rotation interne jusqu’à “emmener” l’aiguille dans l’inter-
ligne articulaire où elle peut s’enfoncer sans résistance.
43
BOURSE SOUS - ACROMIALE
• Rappel : la bourse sous-acromiale se situe 1 mm sous la face inférieure de l’acromion.

Cs Position : assis, bras pendant. Remarque : il est utile, avant
• Voie postéro-externe d’injecter le corticoïde, de s’assurer
de la position de l’aiguille dans la
▲ Repères : dépression palpable bourse en injectant de la lidocaïne ;
("fossette") située au-dessous de
l’injection dans la bourse se fait
l’angle postéro-externe de l’acromion.
avec une résistance minime (une
Direction : oblique en avant, résistance fait craindre une injection
légèrement en dedans et vers le haut, dans la coiffe, source de rupture).
jusqu’au contact avec la face inférieure
de l’acromion ; se retirer de 1 mm et injecter le corticoïde.
• Voie antérieure
▲ Repères : sillon entre le bord antérieur de Remarque :
cette infiltration anté-
l’acromion et le pôle supérieur de la tête humérale.
rieure faite à l’aveugle
Direction : antéro-postérieure, en rasant le est difficile et souvent
bord inférieur de l’acromion ; l’injection dans la bour- douloureuse.
se se fait sans résistance.
Rx • Voie antérieure : technique en décubitus dorsal, identique à celle décrite

ci-dessus, facilitée par la visualisation du rebord inférieur de l’acromion. L’aiguille
de ponction va se glisser tangentiellement sous le rebord de l’acromion, à sa par-
tie externe. Arrivé sous l’acromion, injecter de la lidocaïne ; le positionnement dans
la bourse est reconnu par la disparition de la résistance à l’injection ; injecter le
produit de contraste puis le corticoïde.
• Voie externe
Position : décubitus dorsal, espace sous-acromial bien dégagé.
Point de ponction : face inférieure de l’acromion.
Direction : l’aiguille est introduite sous le rebord externe de l’acromion :
• horizontalement (1 ➤ ), tout en injectant de la lidocaïne ; le positionnement dans
la bourse est reconnu par la disparition de la résistance à l’injection ; injecter le
produit de contraste puis le corticoïde.
• ou avec une direction ascendante (2 ➤ ) jusqu’au contact avec la face inférieure
de l’acromion. Retirer l’aiguille de 1 mm jusqu’à obtenir une injection de lidocaïne
sans résistance.
44 Infiltrations
BOURSE SOUS -ACROMIALE
• aiguille : verte “longue”. • dose : 1 ml.
Voie postéro-externe Cs
Voie antérieure Cs Rx
Voie externe Rx
Clavicule mion
Acro
Acromion
Clavicule
Tête
humérale Acromion
Tête
humérale
Tête
humérale
➤
1 ➤
➤
2
Points de ponction
Acromion Clavicule Coracoïde
Post Ant
Opacification de la bourse sous-acromiale Bourse vue en profil de Lamy

La bourse est à développement
antérieur
45
ARTICULATION ACROMIO - CLAVICULAIRE
Cs • Voie supérieure
Position : assise.
▲ Repères : palper la face supérieure de la clavicule jusqu’à la dépression de
l’interligne acromio-claviculaire.
Direction : légèrement oblique en bas et en dedans.
Remarque : l’infiltration de cette articulation n’est pas si évidente. L’inter-

ligne n’est pas toujours facile à repérer. Son repérage est facilité par la
présence d’une disjonction ou d’une arthrose acromio-claviculaire.
Rx • Voie supérieure
Position : décubitus dorsal.
Point de ponction : l’interligne articulaire (1 ➤ ).
Direction : légèrement oblique en bas et en dedans.
Position : décubitus dorsal, interligne articulaire bien dégagé.
Point de ponction : l’interligne articulaire (2 ➤ ).
Direction : antéro-postérieure.
Remarque : l’avantage de la voie antérieure par rapport à la voie supérieure

est de ne pas avoir à contrôler la position toujours incertaine de l’aiguille dans
le plan frontal.
46 Infiltrations
ARTICULATION ACROMIO -CLAVICULAIRE
• aiguille : orange “longue”. • dose : 1/2 ml.
Voie supérieure Cs Rx Voie antérieure Rx
Clavicule
Acromion Acromion Clavicule
Tête Tête
humérale humérale
Opacification de l’articulation acromio-claviculaire
1
➤
2
➤
Points de ponction 47
ARTICULATION STERNO - CLAVICULAIRE
Cs ▲ Repères : l’aiguille est introduite entre la saillie de l’extrémité interne de la

clavicule et le manubrium sternal.
Direction : perpendiculaire à la peau. L’aiguille ne doit pas être enfoncée de

plus d’1/2 cm.
Rx Repères et technique : identiques. Le point de ponction est difficile à discer-

ner du fait des superpositions.
48 Infiltrations
ARTICULATION STERNO -CLAVICULAIRE
• aiguille : orange “longue”. • position : décubitus dorsal.

• dose : 0,3-0,5 ml. • voie : antérieure.
Cs Rx
Clavicule Manubrium
sternal
Infiltration de l’articulation sterno-claviculaire
Clavicule
Opacification de l’articulation sterno-claviculaire droite
49
I NFILTRATIONS DU PIED
ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE
(TALO-CRURALE OU TIBIO-TALIENNE)
Cs ▲ Repères :
• palper le bord inférieur du pilon tibial et ponctionner l’articulation 1 cm en des-
sous, au centre de la cheville, dans une zone dépressible facilement palpable
(“fossette”),
• ou ponctionner au centre d’une ligne fictive unissant les deux malléoles.
Direction : antéro-postérieure, jusqu’au contact avec le dôme astragalien,

puis retirer l’aiguille de 1 mm, aspirer un éventuel épanchement et injecter le cor-
ticoïde.
Remarque : il n’est pas nécessaire de repérer l’artère pédieuse ni les tendons

extenseurs, qui "s’écartent" devant l’aiguille.
Rx Point de ponction : 5 mm sous le milieu du bord supérieur du dôme

astragalien
Direction : antéro-postérieure
Remarque : ne pas viser directement l’interligne articulaire, car le rebord

antérieur du pilon tibial recouvre en avant l’interligne (comme le radius
recouvre l’interligne radio-carpien); de plus, le récessus antérieur tibio-tarsien
descend largement en avant de l’astragale où il sera aisément ponctionné.
50 Infiltrations
ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE
(TALO-CRURALE OU TIBIO-TALIENNE)
• aiguille : verte “longue”. • position : décubitus dorsal (jambe en légère rotation

• dose : 1 ml. interne pour dégager le dôme astragalien en radiologie).
• voie : antérieure.
Cs
Pilon tibial
l
tibia
Pilon
➤ Malléole externe
Cs Rx Cs Rx
Fossette Infiltration de l’articulation tibio-tarsienne
➤
Point de ponction Arthrographie tibio-tarsienne
Interligne articulaire
➤
➤
Récessus
➤ antérieur
➤
➤
➤
Récessus
antérieur
Face Profil
Le récessus articulaire antérieur ( ➤ ) descend largement en dessous

de l’interligne articulaire
51
ARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE (SOUS-TALIENNE)
Cs Sinus du tarse
Remarques :
• C’est une infiltration profonde ; il est
• Voie externe
recommandé de faire progresser l’aiguille
Position : décubitus dorsal, le pied flé- en injectant plan par plan un anesthésique
chi à angle droit et mis en inversion pour local et de n’injecter le corticoïde que
lorsque l’aiguille est dans le sinus du tarse
ouvrir le sinus du tarse.
où l’anesthésique pénètre facilement.
▲ Repères : l’aiguille est introduite • Cette injection peut se faire sous contrôle
en une zone dépressible située 1 cm au- radiologique.
• Le corticoïde peut "stagner" dans le sinus
dessous et en avant de la pointe de la
du tarse sans pour autant diffuser dans l’ar-
malléole externe. ticulation astragalo-calcanéenne postérieu-
Direction : aiguille perpendiculaire, souvent atteinte au cours des rhuma-
tismes inflammatoires. Pour cette raison,
re à la peau, puis dirigée légèrement vers
nous préférons l’infiltration directe de l’arti-
l’arrière. Elle pénètre d’environ 3 à 4 cm. culation astragalo-calcanéenne postérieure
L’injection se fait sans résistance quand sous contrôle radiologique.
l’aiguille est dans le sinus du tarse.
Rx Articulation astragalo-calcanéenne postérieure

• Voie postéro-externe
Remarques :
Position : décubitus latéral du côté • Il existe un récessus articulaire posté-
opposé, le pied en hyperflexion dorsale rieur en arrière de l’interligne astragalo-
maintenue par un sac de sable sous la calcanéen postérieur. On peut simplement
plante du pied afin d’ouvrir l’interligne ponctionner ce récessus sans chercher for-
astragalo-calcanéen postérieur. cément à cathétériser l’interligne.
• Par cette voie postéro-externe, il est pos-
Point de ponction : l’intro- sible également de ponctionner l’interligne
duction de l’aiguille est faite sous contrôle tibio-tarsien postérieur en dirigeant l’ai-
radiologique, en avant du tendon d’Achille, guille vers le haut.
à un point situé 1 cm au-dessus du calca- • En cas d’atteinte clinique tibio-tarsienne
et sous-astragalienne, il est logique de
néum permettant de "plonger" vers l’inter- ponctionner en premier la tibio-tarsienne
ligne astragalo-calcanéen postérieur. (par voie antérieure) car elle communique
dans 10 à 15% des cas avec la sous-astra-
Direction : en avant, en bas et galienne.
légèrement en dedans.
52 Infiltrations
ARTICULATION SOUS -ASTRAGALIENNE (SOUS-TALIENNE)
• aiguille : verte “longue”. • dose : 1 ml.
Voie externe Cs Rx
Malléole
externe
➤
➤
Ponction du sinus du tarse Point de ponction du sinus du tarse
Voie postéro-externe Rx
➤
Malléole
externe
Calcanéum
Dorsiflexion forcée (sac de sable sous la Ponction de l’astragalo-calcanéenne postérieure

plante du pied)
➤
➤
➤
Face Profil
Point de ponction de Noter le récessus postérieur et Communication entre la sous-astra-

l’astragalo-calcanéenne l’opacification du sinus du tarse galienne et la tibio-tarsienne ponc-
postérieure en avant tionnée par voie antérieure. Noter
l’aspect en “anneau” de la sous-
astragalienne vue de face ( ➤ )
53
ARTICULATION ASTRAGALO-SCAPHOÏDIENNE
(TALO-NAVICULAIRE)
Cs Cette articulation est habituellement ponctionnée sous contrôle radiologique.

Cette technique de ponction en consultation est donnée à titre indicatif.
Aiguille : orange “longue” ou verte “longue”.
Position : décubitus dorsal, genou fléchi, pied à plat sur la table.
▲ Repère : saillie interne du scaphoïde tarsien où s’insère le tendon du jam-
bier postérieur. L’interligne astragalo-scaphoïdien est bien perçu en amont du sca-
phoïde, en dedans du tendon du jambier antérieur.
Direction : verticale, perpendiculaire au plan cutané, jusqu’à l’introduction
de l’aiguille dans l’interligne articulaire.
Aiguille : orange “longue”, ou verte “longue” en Remarques
présence d’une volumineuse synovite du cou de pied. • Les articulations astra-
Position : décubitus dorsal, genou fléchi, pied à galo-scaphoïdienne et cal-
canéo-cuboïdienne consti-
plat sur la table.
tuent l’articulation médio-
Point de ponction : milieu de l’inter- tarsienne de Chopart. Ces 2
articulations ne communi-
ligne astragalo-scaphoïdien.
quent habituellement pas
Direction : verticale, dans l’axe du rayon. entre elles à l’état normal.
• Au cours des rhuma-
tismes inflammatoires,
• Voie antéro-externe elles peuvent communiquer
Aiguille : verte “longue”. en raison d’une destruction
des ligaments interosseux.
Position : décubitus latéral opposé, pied de 3/4. Une seule ponction permet
alors d’opacifier l’ensemble
Point de ponction : partie externe de de l’articulation de Chopart.
l’interligne astragalo-scaphoïdien.
Direction : verticale, dans l’axe du rayon.
54 Infiltrations
ARTICULATION ASTRAGALO-SCAPHOÏDIENNE
(TALO-NAVICULAIRE)
• dose : 1/2 ml.
Voie antérieure Cs Rx
Jambier antérieur
Malléole
➤ ➤ interne
➤
Jambier
postérieur
➤
Scaphoïde
Position
pied à plat
➤
Point de ponction Arthrographie astragalo-scaphoïdienne
Voie antéro-externe Rx
Position pied de 3/4
➤
Opacification de l’ensemble du
Chopart après ponction astragalo-
scaphoïdienne par voie antérieure
Arthrographie astragalo-
scaphoïdienne
Point de ponction 55
ARTICULATION CALCANÉO - CUBOÏDIENNE
Cs Cette articulation est habituellement ponctionnée sous contrôle radiologique.

Cependant, on peut cliniquement repérer à la palpation la saillie de la partie anté-
rieure du calcanéum. L’interligne calcanéo-cuboïdien se situe en aval et sera ponc-
tionné perpendiculairement au plan cutané.
Rx Aiguille : orange « longue » ou verte « longue ».

Position : décubitus dorsal, genou fléchi, pied de ¾ sur la table.
Point de ponction : interligne calcanéo-cuboïdien à sa partie interne,
souvent la plus large.
Remarque : la voie antéro-externe permet, par une seule ponction cutanée

(aiguille verte “longue”) d’infiltrer séparément les 2 articulations du Chopart
en l’absence de communication, en orientant l’aiguille vers la partie externe de
l’interligne astragalo-scaphoïdien puis vers la partie interne de l’interligne cal-
canéo-cuboïdien (ou vice-versa).
56 Infiltrations
ARTICULATION CALCANÉO -CUBOÏDIENNE
• aiguille : orange “longue” ou verte “longue”. • position : décubitus latéral opposé, pied de 3/4.
• dose : 1/2 ml. • voie : antéro-externe.
Rx
Point de ponction
Opacification de l’articulation calcanéo-cuboïdienne
57
ARTICULATION SCAPHO-CUNÉENNE
(CUNÉO-NAVICULAIRE) ET LE LISFRANC INTERNE
• Rappel : le Lisfranc interne correspond aux articulations unissant les 3 cunéiformes
aux 3 premiers métatarsiens. Le 1er rayon ne communique pas avec les 2-3èmes rayons.
Cs L’articulation scapho-cunéenne et le Lisfranc interne sont habituellement ponc-

tionnées sous contrôle radiologique. Ces techniques de ponction en consultation
sont données à titre indicatif.
• Voie latérale interne
1. Articulation scapho-cunéenne
▲ Repères : saillie du scaphoïde tarsien ; l’interligne scapho-cunéen se situe
en aval.
Direction : perpendiculaire au plan cutané, au centre de l’interligne.
2. Articulation entre le 1er cunéiforme et le 1er métatarsien
▲ Repères : saillie du 1er cunéiforme et base du 1er métatarsien.
Direction : perpendiculaire au plan cutané, au centre de l’interligne.
1. Articulation scapho-cunéenne
Point de ponction : carrefour "en T" entre le scaphoïde en amont et
les 1 et 2ème cunéiformes en aval.
er

2. Lisfranc interne : ponction de l’interligne pathologique.
Remarques :
• La ponction de l’articulation scapho-cunéenne, bien visible sous amplificateur de brillance,
permet d’opacifier le plus souvent le Lisfranc interne dont les limites sont mal visibles sous
radioscopie. En l’absence de communication entre la scapho-cunéenne et le Lisfranc
interne, ponctionner l’un des interlignes du Lisfranc interne.
• La partie externe du Lisfranc (cuboïde - 4ème et 5ème métatarsiens) ne communique habi-
tuellement pas avec le Lisfranc interne, sauf au cours de certaines synovites agressives
détruisant les ligaments inter-osseux.
58 Infiltrations
L’ARTICULATION SCAPHO-CUNÉENNE
(CUNÉO-NAVICULAIRE) ET LE LISFRANC INTERNE
• aiguille : orange “longue” ou verte. • dose : 1/2 ml.

• position : décubitus dorsal, genou fléchi : • voie :
➡ pied de profil en consultation, ➡ latérale interne en consultation,
➡ pied à plat sur la table en radiologie. ➡ antérieure en radiologie.
Voie latérale interne

Cs
Jambier antérieur
➤
Malléole
interne
➤
➤
Jambier postérieur Scaphoïde
➤
➤
➤
Scaphoïde er
➤
1 cunéïforme
1er cunéïforme 1er métatarsien
Articulation scapho-cunéenne Lisfranc interne - Ponction de l’articulation entre

le premier cunéiforme et le premier métatarsien
Voie antérieure
Rx
➤
Position pied à plat Point de ponction et opacification de l’articulation scapho-cunéenne
Communication entre la Communication entre la scapho-cunéenne

scapho-cunéenne et le et le Lisfranc interne. Le Lisfranc externe
59
Lisfranc interne n’est pas opacifié (vue de 3/4)
LE LISFRANC EXTERNE
• Rappel : le Lisfranc externe correspond aux articulations unissant le cuboïde aux

4ème et 5ème métatarsiens.
Cs Le Lisfranc externe est habituellement ponctionné sous contrôle radiologique. Cette

technique de ponction en consultation est donnée à titre indicatif.
▲ Repères : palper la saillie de la base du 5 ème

métatarsien que l’on suit en
dedans jusqu’à son coin interne où l’on perçoit une "fossette" correspondant au
carrefour entre le cuboïde en arrière et le 4ème et 5ème métatarsiens en avant.
Direction : verticale.
Rx Point de ponction : carrefour “en T” entre le cuboïde en amont et les

4ème et 5ème métatarsiens en aval.
60 Infiltrations
LE LISFRANC EXTERNE
• aiguille : orange “longue” ou verte. • position : décubitus latéral opposé, pied de 3/4 pour
• dose : 1/2 ml. dégager l’interligne articulaire en radiologie.
• voie : antéro-externe.
Malléole externe
5 ème
mét
atar
sien
Cs
Infiltration du Lisfranc externe
Rx

➤
Point de ponction Opacification du Lisfranc externe

61
ARTICULATIONS MÉTATARSO - PHALANGIENNES
Cs Ces articulations sont habituellement ponctionnées sous contrôle radiologique.

Cette technique de ponction en consultation est donnée à titre indicatif.
▲ Repères : la traction sur les orteils fait saillir les têtes métatarsiennes et
dévoile le sillon des interlignes articulaires.
Direction : au centre de l’interligne articulaire, perpendiculairement au plan

cutané.
Rx Points de ponction : ➤
3
• milieu de l’interligne articulaire (1 ➤),
➤
• ou au contact du pôle inférieur de la tête ➤
1 2
métatarsienne (2 ➤ ).
4
➤
Direction : verticale, sans se soucier des
tendons extenseurs qui “s’écartent” de l’aiguille.
Ponction au
Ponction de contact de la tête
l’interligne métatarsienne
Remarques :
• Cette infiltration aboutit toujours à un contact osseux. Lorsque l’aiguille est
au contact de l’os, l’injection est impossible ; retirer légèrement l’aiguille pour
infiltrer la cavité articulaire.
• En l’absence de contact osseux, l’aiguille se trouve dans l’espace entre les
têtes métatarsiennes et sa direction doit alors être corrigée.
• Une bursite intermétatarsienne peut être opacifiée au cours de l’arthrographie
(communication entre l’articulation et la bourse).
• Pour la métatarso-phalangienne (MTP) et l’interphalangienne (IP) du gros
orteil, la voie est latéro-dorsale interne (points de ponction 3 ➤ et 4 ➤ ) ou
latéro-dorsale externe, comme pour une articulation d’un doigt. Le volume
injecté est de 0,5 ml pour la MTP et de 0,3 ml pour l’IP du gros orteil.
62 Infiltrations
ARTICULATIONS MÉTATARSO -PHALANGIENNES
• aiguille : orange, “courte” de préférence. • position : décubitus dorsal, genou fléchi,

• dose : ➡ 0,2 à 0,3 ml (seringue à insuline) pied à plat sur la table.
pour les 2ème à 5ème MTP, • voie : ➡ dorsale pour les 2ème à 5ème MTP,
➡ 0,5 ml pour la 1ère MTP. ➡ latéro-dorsale pour la 1ère MTP.
Cs Cs Cs Rx
Têtes
métatarsiennes
➤
➤
Interligne➤
Infiltration de la 2ème MTP Infiltration de la 1ère MTP
Astuce
En cas d’interligne pincé ou subluxé, une traction manuelle sur l’orteil per-
met de l’élargir ou de le faire réapparaître.
Rx
Métatarso-phalangiennes Arthrite rhumatoïde

Opacification articulaire avec l’ai- 2, 3, 4 opacifiées de la 5ème MTP
guille au contact du quart infé-
rieur de la tête métatarsienne
Opacification d’une articulation sub- Bursites opacifiées après Opacification de la

luxée (viser la base de la phalange) ponction articulaire MTP du gros orteil
63
G AINE DES TENDONS DES PÉRONIERS LATÉRAUX

(COURT ET LONG FIBULAIRES )
Cs ▲ Repères : faire contracter les péroniers latéraux

➤
(éversion), palper leur trajet et noter leur emplacement au
bord postérieur et sous la pointe de la malléole externe.
➤
Direction : l’aiguille est introduite tangentiellement à la peau, soit sous la
pointe de la malléole externe ou à son bord postérieur, en suivant la direction des
tendons ; elle doit cathétériser la gaine péri-tendineuse.

jusqu’à obtenir une injection sans résistance.
Remarque : cette injection, apparemment facile, est difficile et sans doute

souvent en dehors de la gaine péri-tendineuse, en particulier lorsqu’il existe un
œdème ou une surcharge graisseuse péri-malléolaires.
Rx Une infiltration avec contrôle ténographique peut être justifiée en cas d’échec d’une
infiltration “à l’aveugle” ou en cas d’épaississement des plans sous cutanés
(œdème, pannicule adipeux). Néanmoins, les repères restent tactiles.
Remarque : la gaine des péroniers latéraux peut parfois être opacifiée lors
d’une arthrographie tibio-tarsienne ou astragalo-calcanéenne postérieure au
cours d’un rhumatisme inflammatoire.
64 Infiltrations
GAINE DES TENDONS DES PÉRONIERS LATÉRAUX
(COURT ET LONG FIBULAIRES)
• aiguille : orange “longue”. • position : décubitus latéral opposé.

• dose : 1/2 à 1 ml. • voie : externe.
Cs Rx Cs Rx
➤
Malléole ➤
externe Malléole
externe
Infiltration de la gaine des péroniers latéraux Infiltration de la gaine des péroniers latéraux
sous la pointe de la malléole externe au bord postérieur de la malléole externe
Gaine des péroniers latéraux opacifiée Opacification de la gaine des péroniers latéraux
lors d’une opacification de l’articulation tibio-
tarsienne par voie antérieure qui communique
avec l’astragalo-calcanéenne postérieure
65
G AINE DU TENDON DU JAMBIER POSTÉRIEUR

(TIBIAL POSTÉRIEUR)
Cs ▲ Repères : faire contracter le jambier postérieur (inversion), palper son tra-

jet et noter son emplacement au bord postérieur et sous la pointe de la malléole
interne.
Direction : l’aiguille est introduite tangentiellement à la peau, soit sous la

pointe de la malléole interne ou à son bord postérieur, en suivant la direction du
tendon ; elle doit cathétériser la gaine péri-tendineuse.

jusqu’à obtenir une injection sans résistance.
Remarque : cette injection, apparemment facile, est difficile et sans doute

souvent en dehors de la gaine péri-tendineuse, en particulier lorsqu’il existe un
œdème ou une surcharge graisseuse péri-malléolaires.
Rx Une infiltration avec contrôle ténographique peut être justifiée en cas d’échec d’une
infiltration “à l’aveugle” ou en cas d’épaississement des plans sous cutanés
(œdème, pannicule adipeux). Néanmoins, les repères restent tactiles.
66 Infiltrations
GAINE DU TENDON DU JAMBIER POSTÉRIEUR
(TIBIAL POSTÉRIEUR)
• aiguille : orange “longue”. • position : décubitus homolatéral.

• dose : 1/2 à 1 ml. • voie : interne.
Cs Rx Malléole interne Cs Rx Malléole interne

➤
➤
Infiltration de la gaine du jambier postérieur Infiltration de la gaine du jambier postérieur
sous la pointe de la malléole interne au bord postérieur de la malléole interne
Ténosynovite rhumatoïde du jambier

postérieur
67
G AINE DU TENDON DU JAMBIER ANTÉRIEUR

(TIBIAL ANTÉRIEUR)
Cs ▲ Repères : faire une flexion dorsale active du pied et repérer la saillie du jam-
bier antérieur à la partie antéro-interne de la cheville. La ténosynovite du jambier
antérieur peut produire une crépitation “neigeuse”, palpable lors des mouvements
de flexion dorsale active de la cheville.
Direction : l’aiguille est introduite tangentiellement à la peau afin de cathé-

tériser la gaine du jambier antérieur.

68 Infiltrations
GAINE DU TENDON DU JAMBIER ANTÉRIEUR
(TIBIAL ANTÉRIEUR)
• aiguille : orange “longue”. • position : décubitus dorsal.

• dose : 1/2 ml. • voie : antérieure.
Cs
➤ Malléole interne
Infiltration de la gaine du jambier antérieur
69
BURSITE PRÉ - ACHILLÉENNE
• Rappel : la bourse pré-achilléenne se situe dans un triangle entre le coin postérieur

du calcanéum en avant et la face antérieure du tendon d’Achille en arrière (qui s’in-
sère plus bas sur le calcanéum). Ce triangle graisseux, “noir” en radiologie, dispa-
raît et est remplacé par une opacité hydrique “blanche” en présence d’une bursite.
La bursite recouvre latéralement le coin postérieur du calcanéum et peut se déve-
lopper au-dessus lorsqu’elle est volumineuse .
Cs ▲ Repères : coin postérieur du calcanéum, juste en avant du tendon d’Achille.

Direction : verticale, juste au-dessus du coin postérieur du calcanéum ;
injecter le corticoïde sans résistance.
Remarque : ne pas infiltrer l’insertion osseuse du tendon d’Achille (risque de

rupture).
Rx Point de ponction : triangle “noir” compris entre la face antérieure

du tendon d’Achille et le coin postérieur du calcanéum.
Direction : verticale.
Remarque : cette infiltration est délicate car la bourse est de petit volume.
Il n’est pas rare d’opacifier non pas la bourse mais la graisse du triangle de
Kager.
Astuces
Le problème réside dans la profondeur à donner à l’aiguille au sein du triangle
“noir” pré-achilléen :
• il convient de placer l’aiguille au contact du coin postérieur du calcanéum et
de “tâtonner” jusqu’à perdre le contact osseux en introduisant l’aiguille dans
le triangle “noir”, sans trop l’enfoncer.
• une alternative consiste à ponctionner le coin postérieur du calcanéum
recouvert latéralement par la bursite ; retirer légèrement l’aiguille puis infiltrer.
70 Infiltrations
BURSITE PRÉ -ACHILLÉENNE
• aiguille : orange “longue”. • position : décubitus latéral opposé.

• dose : 0,3 à 0,5 ml. • voie : externe.
Tendon
d’Achille
➤
➤
Malléole
externe
Calcanéum
Cs Rx
Infiltration de la bourse pré-achilléenne Bursite pré-achilléenne opacifiée
Bursite
➤
➤
➤ ➤
➤
Erosion
Aspect normal : triangle graisseux, noir (➤), Bursite pré-achilléenne érosive : comblement
à l’emplacement de la bourse pré-achilléenne du triangle graisseux et érosion calcanéenne
et correspondant au point de ponction
71
BURSITE RÉTRO - ACHILLÉENNE
Cs ▲ Repères : palper la bursite en arrière de l’insertion calcanéenne du tendon

d’Achille.
Direction : l’aiguille est introduite tangentiellement en arrière du calcanéum

et du tendon d’Achille et pénètre à la base de la bourse séreuse jusqu’à son centre;
l’injection met la bourse sous tension.
Ne surtout pas injecter le corticoïde en cas de résistance à l’injection (position

intra-tendineuse de l’aiguille, avec risque de rupture du tendon d’Achille) : modi-
fier l’orientation de l’aiguille en la dirigeant vers l’arrière, vers la bourse.
Remarque : l’infiltration d’une bursite rétro-achilléenne est habituellement

faite en consultation. Elle peut néanmoins être réalisée avec précision sous
contrôle radiologique.
72 Infiltrations
BURSITE RÉTRO -ACHILLÉENNE
• aiguille : orange “courte”. • position : décubitus latéral opposé.

• dose : 0,3 ml. • voie : externe.
Tendon Cs Rx
d’Achille
➤
➤
Malléole
externe
Calcanéum
Technique d’infiltration de la bourse rétro-achilléenne
Cs Rx
Infiltration d’une bursite rétro-achilléenne Aspect radiologique (opacification de la bourse)
73
BURSITE INTERMÉTATARSIENNE
(ET NÉVROME DE MORTON)
Cs ▲ Repères : pour détecter une bursite intermétatarsienne, palper et pincer

l’espace intermétatarsien avec les 2 index, l’un par voie dorsale, l’autre par voie
plantaire jusqu’au point exquis douloureux, associé à un empâtement ; la douleur
se situe typiquement entre les 2 têtes métatarsiennes, alors que les articulations
métatarso-phalangiennes adjacentes ne sont pas douloureuses à la palpation
(bursite isolée). Une bursite volumineuse peut entraîner un écartement des orteils
adjacents.
Direction : verticale ; l’aiguille est introduite entre les 2 têtes métatar-

siennes, sans contact osseux.
Remarques :
• En cas de douleur associée d’une ou des 2 articulations métatarso-
phalangiennes adjacentes, il est préférable d’infiltrer sous contrôle radiolo-
gique ces articulations qui communiquent habituellement avec la bursite.
• En cas de névrome de Morton, siégeant habituellement dans le 3ème espace
intermétatarsien, la technique d’infiltration est identique à celle d’une bursite
intermétatarsienne.
74 Infiltrations
BURSITE INTERMÉTATARSIENNE
(ET NÉVROME DE MORTON)
• aiguille : orange “longue”. • position : décubitus dorsal, genou fléchi,

• dose : 0,3 ml. pied à plat sur la table.
• voie : dorsale.
Cs
Infiltration d’une bursite intermétatarsienne
Aspects radiologiques
Bursites intermétatarsiennes opa- Bursites et arthrites rhumatoïdes

cifiées après ponction articulaire
75
TALALGIE INFÉRIEURE
Cs • Voie inférieure
Position : décubitus dorsal, pied à angle droit.
▲ Repères : on repère, à la palpation appuyée, la zone douloureuse exquise
inférieure et interne de la tubérosité postéro-interne du calcanéum, qui sera mar-
quée au stylo.
Direction : l’aiguille est introduite perpendiculairement à la peau du talon
jusqu’au contact osseux.
Remarques :
• Cette infiltration est douloureuse. Certains auteurs préconisent de faire une
anesthésie superficielle de la peau (pulvérisation de cryofluorane) ou de faire
au préalable une anesthésie du nerf tibial postérieur dans la gouttière rétro-
malléolaire interne située entre le bord postérieur de la malléole interne et le
bord interne du tendon d’Achille ; cette anesthésie préalable alourdit le geste.
• De plus, la désinfection de la peau doit être soigneuse (éviter cette voie en
cas de peau “cornée”, épaisse et fissurée).
• Voie interne
Position : décubitus latéral homolatéral.
▲ Repères : on repère par une palpation profonde (avec l’interphalangienne
proximale du médius fléchi) :
1) la zone douloureuse exquise inférieure de la tubérosité calcanéenne postéro-
interne, marquée au stylo,
2) et le bord inférieur du calcanéum à la face latérale interne du pied, à hauteur de
la tubérosité calcanéenne postéro-interne.
Direction : l’aiguille est introduite verticalement jusqu’au contact osseux avec
la face inférieure du calcanéum en regard de la zone douloureuse exquise inférieure.
Remarques : cette injection est moins douloureuse mais plus difficile car tridi-
mensionnelle. Elle est cependant plus “propre” car la peau de la face interne du
pied est fine et non cornée. Cette injection peut être faite sous contrôle radiologique.
76 Infiltrations
TALALGIE INFÉRIEURE
• aiguille : verte “longue”. • dose : 1/2 à 1 ml.
Voie inférieure
Voie interne
Cs Cs Rx
Voie interne - Ponction sous contrôle radiologique
77
I NFILTRATIONS DU GENOU
VOIES EXTERNES
Remarque : ces voies de ponction sont les plus fiables.
Cs • Voie supra-patellaire externe

▲ Repères : le point de ponction se situe 1 cm au-dessus et 1 cm en dehors
du coin supéro-externe de la rotule.
Direction : l’aiguille est introduite perpendiculairement à l’axe du membre

inférieur et parallèlement au plan de la table d’examen ; elle pénètre dans le cul-
de-sac sous-quadricipital, au-dessus de la rotule.
• Voie sous-patellaire externe
▲ Repères : le point de ponction se situe 1 cm en aval et 1 cm en dehors du

coin supéro-externe de la rotule.
Direction : perpendiculaire à l’axe du membre inférieur, légèrement ascen-

dant, biseau de l’aiguille vers le haut.
Rx Une infiltration du genou sous contrôle radiologique peut être indiquée, notamment
en cas d’injection d’un genou sans épanchement chez un patient obèse ; on utilise
alors la voie sous-patellaire externe. La technique est identique à celle décrite ci-
dessus, le bon positionnement de l’aiguille est contrôlé par l’injection du produit de
contraste.
78 Infiltrations
VOIES EXTERNES
• aiguille : verte “longue”. • voies :

• dose : 1 ml. ➡ supra-patellaire externe (genou avec épanchement),
• position : décubitus dorsal, ➡ sous-patellaire externe (genou sans épanchement).
quadriceps relâché.
Voie supra-patellaire externe Voie sous-patellaire externe
Cs Cs Rx
Rotule
Astuce
Chez un patient mince, la cavité articulaire se situe environ 1 cm sous la peau. Elle est donc rapi-
dement atteinte. Si l’aiguille est trop enfoncée, elle risque de se ficher dans le plancher graisseux
du cul-de-sac et l’aspiration ne ramène aucun liquide. Il convient alors de maintenir l’aspiration
et de retirer lentement l’aiguille jusqu’à voir apparaître le liquide articulaire dans la seringue.
➤
➤
Noter la graisse pré-fémorale (➤) formant le plancher du

Injection sous-patellaire
cul-de-sac sous-quadricipital.
externe
Astuces
Pour faciliter l’injection par voie sous-patellaire externe : subluxer la rotule en dehors avec
le pouce et l’index (préalablement enduits d’antiseptique) afin de mettre en tension l’ai-
leron externe (capsule) dont la traversée sera mieux perçue lors du passage de l'aiguille.
• Si le passage de la capsule est bien perçu, arrêter alors la pénétration de l’aiguille et
injecter le produit d’infiltration.
• Si le passage est mal perçu, poursuivre doucement l’introduction de l’aiguille jusqu’au
contact avec le cartilage de la facette externe de la rotule (le biseau vers le haut limite les
risques de lésion du cartilage), se retirer d’1 mm et injecter le produit d’infiltration.
79
VOIES INTERNES
Cs • Voie supra-patellaire interne (genou avec épanchement)

▲ Repères : le point de ponction se situe 1 cm au-dessus et 1 cm en dedans
du coin supéro-interne de la rotule.
Direction : l’aiguille est introduite perpendiculairement à l’axe du membre

inférieur, parallèlement au plan de la table d’examen ; elle pénètre dans le cul-de-
sac sous-quadricipital, au-dessus de la rotule.
• Voie sous-patellaire interne (genou sec)

▲ Repères : le point de ponction se situe 1 cm en aval et 1 cm en dedans du
coin supéro-interne de la rotule.
Direction : l’aiguille est introduite perpendiculairement à l’axe du membre infé-

rieur, légèrement oblique vers le bas, en suivant l’obliquité de la facette interne de la rotu-
le qui a été préalablement subluxée en dedans pour mettre en tension l’aileron interne.
Remarques : ces voies d’abord supra- et sous-patellaires internes ont diffé-

rents inconvénients par rapport à leurs homologues externes :
• Elles nécessitent "d’enjamber" le genou contro-latéral pour faire l’infiltration,
ce qui peut gêner la manipulation des seringues (asepsie),
• Elles sont plus douloureuses, en raison de l’innervation de cette zone cutanée
par le nerf saphène interne,
• Enfin, elles sont plus délicates car les parties molles à traverser sont plus
épaisses et une certaine obliquité de l’aiguille peut aboutir à une injection
intra-synoviale ou dans la graisse du plancher du cul-de-sac (risque de réac-
tion douloureuse et/ou hydarthrodiale).
• Voie antéro-interne
▲ Repères : l'aiguille est introduite en dedans du tendon rotulien (zone dépres-
sible), 1 cm au-dessous de la pointe de rotule.
Direction : strictement antéro-postérieure, jusqu'au contact du condyle

interne ; retirer alors légèrement l’aiguille et injecter le corticoïde.
80 Infiltrations
VOIES INTERNES
• aiguille : verte “longue”. • position :

• dose : 1 ml. ➡ décubitus dorsal, quadriceps relâché,
pour la voie supra-patellaire interne,
➡ genou fléchi à 90°, le patient étant allongé ou assis
en bord de table, pour la voie antéro-interne.
Voie supra-patellaire interne

Cs
Rotule ➤ 1
➤
2
Ponction par la voie supra-patellaire interne Coupe anatomique fémoro-patellaire

Noter l’épaisseur des tissus mous internes (1 ➤) et
la graisse pré-fémorale (2 ➤)
Voie antéro-interne
Cs
Condyle
interne Remarque : ne pas diriger l’aiguille
Rotule
vers l’échancrure intercondylienne pour
éviter d’infiltrer le paquet adipeux ou la
tente des ligaments croisés (possibilité
➤
de réaction douloureuse au moment ou au

décours de l’injection).
Plateau
interne
Ponction par la voie

antéro-interne
81
VOIE POSTÉRIEURE
(PONCTION / INFILTRATION D’UN KYSTE POPLITÉ )
Cs ▲ Repères : le kyste poplité est repéré à la palpation (masse fluctuante de dia-

mètre variable.
Direction : la ponction se fait au centre de la tuméfaction, perpendiculaire-
ment à la surface cutanée.
INFILTRATION PÉRIMÉNISCALE INTERNE

(INFILTRATION D’UNE “PÉRIMÉNISCITE”)
Cs ▲ Repères : point douloureux exquis reproduit à la palpation de la partie

moyenne de l’interligne fémoro-tibial interne.
Direction : perpendiculaire au plan cutané.
Remarques :
• En l’absence de pincement fémoro-tibial interne, l’aiguille peut pénétrer dans
la cavité articulaire après avoir traversé le ménisque. Injecter une petite quan-
tité de corticoïde dans la cavité articulaire (l’injection se fait sans résistance)
puis retirer alors doucement l’aiguille : l’injection sera impossible dans le
ménisque et sera de nouveau possible dans le plan périméniscal interne.
• L’interligne peut être impossible à franchir (contact osseux), injecter alors le
corticoïde en périméniscal. Une infiltration “en étoile” peut être faite sans sor-
tir l’aiguille de la peau, mais avec douceur car le contact osseux est douloureux.
• En cas de kyste méniscal, le plus souvent externe, ponctionner le kyste en son
centre avec une aiguille beige de 1,1 mm (voire de 1,5 à 2 mm de diamètre, après
anesthésie locale, en cas de liquide très épais), le vider puis injecter un corticoïde
(1/2 à 1 ml).
82 Infiltrations
VOIE POSTÉRIEURE
(PONCT ION/INFILTRAT ION D’UN K YSTE POPLITÉ )
• aiguille : verte “longue” ou beige. • position : décubitus ventral, pieds dans le

• dose : 1 ml. vide, permettant par une hyperextension du genou
• voie : postérieure. de mettre en tension le kyste.
Cuisse Cs Remarques :
• Une aiguille de gros calibre est conseillée car
le liquide est souvent épais. De même, il est
conseillé de fermer la voie de ponction par des
bandelettes adhésives (dans le sens du pli de
flexion du genou) pour éviter tout écoulement
résiduel après infiltration.
• L’artère poplitée ne siège pas en regard du
Mollet
kyste et son effraction n’est pas à craindre si
l’on ponctionne directement le centre du kyste.
Ponction d’un kyste poplité
INFILTRAT ION PÉRIMÉNISCALE INTERNE

(INFILTRAT ION D’UNE “PÉRIMÉNISCITE” )
• aiguille : orange “longue”. • position : décubitus dorsal, genou fléchi à 80°.

• dose : 1 ml. • voie : latérale interne.
Cs
1➤
Condyle
interne
➤
2
➤
1
Plateau interne
Infiltration périméniscale interne Aspect radiologique : ponction périméniscale

interne avec opacification intra-articulaire (1 ➤ )
puis périméniscale (2 ➤ ) 83
HYGROMA DU GENOU
Cs ▲ Repères : maintenir l’hygroma que l’on peut faire saillir en rapprochant ses
parois entre pouce et index.
Direction : il faut pénétrer l’hygroma à sa base, en avant de la rotule, en

peau saine et non au sommet, en raison de la fragilité de la peau distendue. Aspirer
le contenu de l’hygroma (à envoyer pour analyse bactériologique), puis faire éven-
tuellement une infiltration.
Remarques :
• S’il persiste un écoulement après la ponction (aiguille de gros diamètre), le
point de ponction peut être fermé par des bandelettes adhésives, perpendicu-
laires à l’axe du tendon rotulien pour éviter leur décollement.
• En cas de suspicion d’hygroma infecté, ne pas ponctionner l’articulation du
genou par voie sous-patellaire en peau inflammatoire (risque d’induire une
arthrite septique).
ARTICULATION PÉRONÉO-TIBIALE SUPÉRIEURE

(TIBIO-FIBULAIRE PROXIMALE)
Cs ▲ Repères : repérer la tête du péroné (où s’insère le tendon du biceps) et l’in-

terligne articulaire situé à son bord interne.
Direction : oblique en dedans.
Rx Point de ponction : au centre de l’interligne articulaire.
Direction : antéro-postérieure, dans l’axe du rayon.
84 Infiltrations
HYGROMA DU GENOU
• aiguille : aiguille : verte ou beige car le • dose : il est classiquement recommandé de ne pas
contenu de l’hygroma est souvent épais. infiltrer un hygroma, en particulier post-traumatique, en
• position : décubitus dorsal, genou éten- raison des risques de sepsis ; néanmoins, si la peau est
du ou fléchi pour mettre en tension le kyste. saine ou s’il s’agit d’un hygroma au cours d’un rhumatis-
• voie : latérale. me inflammatoire, l’infiltration est possible ; injecter 1 ml.
Cs
Ponction d’un hygroma du genou
ARTICULATION PÉRONÉO-TIBIALE SUPÉRIEURE

(TIBIO-FIBULAIRE PROXIMALE)
• aiguille : orange “longue” ou bleue. • position : décubitus dorsal,

• dose : 1/2 ml. ➡ genou fléchi à 120° en consultation,
• voie : antérieure. ➡ genou étendu placé en rotation interne pour sagittaliser
et dégager l’interligne articulaire en radiologie.
Cuisse
Tête du
péroné
Rx Jambe
Genou
étendu
Cs
Genou fléchi Arthrite rhumatoïde

➤
Point de
ponction 85
I NFILTRATIONS DE LA HANCHE
ARTICULATION COXO - FÉMORALE
Cs • Voie antérieure Remarque :

L’articulation coxo-fémorale est une articulation profonde qui doit cette technique ne
être infiltrée sous contrôle radiologique. Les repères cliniques sui- préjuge en rien du
vants ne sont donnés qu’à titre purement indicatif. caractère intra-arti-
culaire de l’injection.
▲ Repères : L’aiguille est introduite perpendiculairement à la En effet, l’injection
peau, en un point situé 1,5 cm au dessous et en dedans du croise- peut être unique-
ment d’une verticale abaissée de l’épine iliaque antéro-supérieure et ment dans l’épais-
d’une horizontale passant par le bord supérieur du grand trochanter. seur de la capsule
Les vaisseaux fémoraux sont palpés en dedans de ce point de ponc- sans avoir pu cathé-
tion. L’aiguille est enfoncée verticalement jusqu’au contact de la tête tériser les récessus
fémorale. articulaires.
Rx • Voie antéro-externe
Position : patient en décubitus dorsal, membre inférieur en extension, maintenu en rotation
interne par un sac de sable posé sur la cheville pour remplir les récessus articulaires antérieurs.
Points de ponction : la ponction directe de l’interligne articulaire est impos-
sible. On doit ponctionner l’un des 2 récessus, soit l’inférieur, en avant de la ligne pertrochan-
térienne (1 ➤ ), ou le supérieur, à la jonction tête-col (2 ➤ ).
Direction : l’aiguille traverse la peau en avant du milieu de la ligne pertrochantérienne, à
distance du paquet vasculo-nerveux. L’aiguille est dirigée verticalement jusqu’au contact de la face
antérieure du col pour atteindre le récessus inférieur. Si la cavité articulaire n’est pas opacifiée
(injection intra-capsulaire), modifier l’inclinaison de l’aiguille pour atteindre le récessus supérieur.
• Voie externe sus-trochantérienne Remarques :

Position : patient en décubitus dorsal, membre • Cette technique est plus difficile
inférieur en rotation neutre pour diminuer l’antéver- que la voie antéro-externe car elle
sion du col fémoral et l’horizontaliser. se situe en tridimensionnel ; si l’ai-
Point de ponction : jonction tête- guille n’est pas dirigée légèrement
col à sa partie externe (3 ➤ ). vers l’avant, elle peut se retrouver
Direction : l’aiguille est introduite à 2 tra- en arrière de la tête fémorale sans
vers de doigt au-dessus de la partie postérieure et trouver de contact osseux.
externe du grand trochanter. La progression de l’ai- • Cette technique peut remplacer
guille, selon une direction en dedans et légèrement la voie antéro-externe en présence
en avant (en suivant l’antéversion du col), est suivie d’un intertrigo de l’aine.
sous écran, tout en effectuant une anesthésie locale • Chez certains patients obèses,
traçante, jusqu’à obtenir le contact osseux ; retirer l’aiguille de 90 mm peut s’avérer
légèrement l’aiguille et injecter la lidocaïne puis le trop courte pour atteindre la jonc-
produit de contraste en l’absence de résistance. tion tête-col.
86 Infiltrations
ARTICULATION COXO -FÉMORALE
• aiguille : jaune à ponction lombaire (diamètre : 0,9 mm, longueur : 90 mm). • dose : 1 ml.
Voie antérieure Cs Voie antéro-externe Rx Voie externe Rx

Aine
Face externe
Bord supérieur du
de cuisse
grand trochanter
droite
➤
Repères cliniques
(D’après A. Denis,
➤
M. Froin-Dencausse
3
Laboratoire MSD-Chibret
➤
Corticothérapie locale 2
➤
en rhumatologie) 1
Arthrite rhumatoïde
87
I NFILTRATIONS DE LA HANCHE
TENDON DU MOYEN FESSIER
Cs ▲ Repères : repérer à la palpation le point exquis douloureux correspondant

à l’insertion du tendon du moyen fessier sur la saillie supérieure du grand tro-
chanter.
Direction : verticale jusqu’au contact osseux avec le grand trochanter.

Retirer légèrement l’aiguille et infiltrer “en étoile” (injection péri-tendineuse).
Remarque : dans l’hypothèse d’une bursite associée, on peut écarter légère-

ment l’aiguille du trochanter et injecter une petite quantité de corticoïdes à
quelques millimètres du trochanter.
88 Infiltrations
TENDON DU MOYEN FESSIER
• aiguille : verte “longue”. • position : patient en décubitus latéral opposé.

• dose : 1 ml. • voie : externe.
Cs
Bord supérieur du
grand trochanter
Infiltration du moyen fessier
Aspect radiologique : bursite du moyen fessier

89
I NFILTRATION DE L’ ARTICULATION
TEMPORO - MANDIBULAIRE
Cs ▲ Repères : Repères : repérer à la palpation un point situé à un travers de

doigt en avant du tragus, correspondant à une zone dépressible facilement percep-
tible bouche ouverte.
Direction : verticale, en enfonçant l’aiguille à 1 cm de profondeur.
Rx La technique de ponction est identique ; le contrôle radiologique est peu utile du

fait des superpositions.
Remarque : un ménisque divise la cavité articulaire en deux parties, l’une

supérieure ou temporo-méniscale, l’autre inférieure ou ménisco-mandibulaire.
90 Infiltrations
ARTICULATION TEMPORO -MANDIBULAIRE
• aiguille : orange “longue”. • position : patient en décubitus latéral opposé, bouche ouverte
• dose : 1 ml. pour “ouvrir” l’interligne articulaire.
• voie : externe.
➤ Tragus
Cs Rx
Infiltration de l’articulation temporo-mandibulaire
Conduit auditif externe Cavité glénoïde du temporal Apophyse

zygomatique
➤
➤
Mastoïde
➤ Cavité articulaire
➤ temporo-méniscale
➤ Ménisque
➤ Cavité articulaire
➤
ménisco-mandibulaire
Condyle mandibulaire
Articulation temporo-mandibulaire
Conduit auditif Cavité articulaire

externe temporo-méniscale
➤
➤
➤ Ménisque
Mastoïde
➤
➤
Cavité articulaire
Condyle mandibulaire ménisco-mandibulaire
Arthrotomographie temporo-mandibulaire 91

Infiltrations Livre 2017 Site - Original

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Infiltrations Livre 2017 Site - Original

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

I NFILTRATIONS

Conception et réalisation : JBH Santé

Dépôt légal : 3ème trimestre 2001

Rappelons enfin qu’il a été clairement

Cs = infiltration au cabinet de consultation

Rx = infiltration sous contrôle radiologique

▲ Repères = repères palpatoires

Point de ponction = repère radiologique à atteindre avec l’aiguille de ponction

Direction = orientation et trajet de l’aiguille de ponction

Orange Orange Bleue Verte Verte Beige

ARTICULATION RADIO - CARPIENNE

Cs ▲ Repères : rechercher avec l’index une zone dépressible située au milieu de

Direction : légèrement ascendante pour rejoindre l’interligne radio-carpien.

Remarque : l’infiltration sélective de l’articulation radio-carpienne reste

Points de ponction : différents points de ponction sont possibles :

Direction : introduire l’aiguille dans la fossette dorsale du carpe décrite ci-

Remarque : l’interligne radio-carpien communique

au cours de la polyarthrite rhumatoïde, en raison d’une

Ponction directe de l’interligne Ponction du récessus posté- Ponction du récessus

ARTICULATION MÉDIO - CARPIENNE

Cs ▲ Repères : identiques à ceux de la radio-carpienne (fossette dorsale du

Direction : au centre de la fossette, perpendiculairement à la peau, en

Rx Points de ponction : carrefours articulaires :

Direction : perpendiculaire à la peau après avoir posé la pointe de l’aiguille

Remarque : en cas de synovite volumineuse sur un poignet aux interlignes

• aiguille : orange “longue” ou bleue. • position : paume à plat sur la table.

Fossette dorsale du carpe Infiltration de la médio-carpienne

ARTICULATIONS MÉTACARPO - PHALANGIENNES

Cs ▲ Repères : en consultation, le but est de ponctionner le cul-de-sac articu-

Direction : perpendiculaire à l’axe du doigt et très légèrement inclinée vers

• aiguille : orange, “courte” de préférence • dose : 0,3 à 0,5 ml

Ponction du cul-de-sac Ponction de l’interligne

Synovite de la 3ème métacarpo-

ARTICULATION MÉTACARPO - PHALANGIENNE DU POUCE

Cs Techniques de ponction identiques aux autres métacarpo-phalangiennes en ponc-

▲ Repères : en consultation, le but est de ponctionner le cul-de-sac articulai-

Direction : perpendiculaire à l’axe du doigt et très légèrement inclinée vers

Remarque : il est également possible de viser directement l’interligne arti-

Rx Techniques de ponction identiques aux autres métacarpo-phalangiennes en ponc-

ARTICULATIONS INTERPHALANGIENNES PROXIMALES

Cs ▲ Repères : en consultation, le but est de ponctionner le cul-de-sac articu-

Direction : perpendiculaire à l’axe du doigt et très légèrement inclinée vers

Remarque : l’interligne articulaire interphalangien proximal n’est pas pal-

Remarque : il s’agit de petites articulations. Le

• aiguille : orange, “courte” de préférence • position :

Interphalangienne proximale de l’index Interphalangienne du pouce

Volumineuses synovites Interligne pincé Volumineuse synovite

ARTICULATIONS INTERPHALANGIENNES DISTALES

Cs ▲ Repères : en consultation, le but est de ponctionner le cul-de-sac articu-

Direction : perpendiculaire à l’axe du doigt et très légèrement inclinée vers

Remarque : l’interligne articulaire interphalangien distal n’est pas palpable

Remarque : cette infiltration est délicate du fait de la petitesse de ces arti-

Interphalangienne distale de l’index

Injection d’une interphalangienne

Cs L’injection intra-articulaire de la trapézo-métacarpienne est difficile et aléatoire

Position : paume à plat sur la table.

Direction : aiguille introduite perpendiculairement à la peau, en rasant le

• Voie latérale externe

Direction : oblique en bas et en avant à une profondeur d’environ 4 mm

Rx • Voie latérale externe

Position : main reposant sur la table, paume en l’air.

• aiguille : orange “longue”. • dose : 1/2 ml.

Voie latérale externe