Ann. Fr. Med.

Urgence (2012) 2:164-168

DOI 10.1007/s13341-012-0172-2

ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Les traumatismes du compartiment latéral de la cheville chez l’enfant

à radiographies normales : enquête de pratique
The traumas of the lateral area of the ankle in children with normal radiographs:
survey of practice

A. Sanjullian · E. Joets · P. Miroux · M. Prevel

Reçu le 3 août 2011 ; accepté le 23 janvier 2012
© SFMU et Springer-Verlag France 2012

Résumé Objectif : Réalisation d’un état des lieux des prati- prise en charge initiale aux urgences. Pour citer cette
ques professionnelles en France sur la prise en charge des revue : Ann. Fr. Med. Urgence 2 (2012).
traumatismes de cheville de l’enfant à radiographies norma-
les. Il doit permettre de répertorier les modes de prise en Mots clés Traumatisme de cheville · Enfant · Enquête
charge, les durées d’immobilisations et les modalités de de pratique professionnelle · Urgence
suivi proposées.
Matériel et méthode : Enquête de pratique professionnelle
Abstract Objective: Question of realizing an inventory of
déclarative et multirégionale par questionnaire anonyme,
fixtures of the professional practices in France on the care
adressé par voie électronique à des urgentistes impliqués
of ankle’s traumatism of the child to normal X-rays. It should
dans la prise en charge initiale de ces traumatismes (adresses
allow to list treatments, durations of fixed assets and propo-
obtenues par le biais des collèges régionaux).
sed modalities of follow-up, to determine if a procedure of
Résultats : Sur les 950 médecins contactés, 139 questionnai-
care distinguishes itself by its frequency of prescription.
res exploitables ont été recueillis. Une modalité thérapeu-
Material and method: Survey of declarative and multiregio-
tique, non totalement conforme aux avis des auteurs, se dis-
nal professional practice by an anonymous questionnaire,
tingue par sa fréquence (immobilisation par botte plâtrée
sent by electronic way to emergency physicians who are
avec décharge : 57 %). La fréquence d’utilisation d’autres
involved in the initial care of these traumas (addresses obtai-
modalités de prise en charge est toutefois importante et
ned by means of regional colleges).
s’oriente vers un traitement moins « lourd » (résine souple,
Results: Nine hundred and fifty doctors have been contacted,
orthèse amovible, strapping) voire aucune immobilisation.
139 exploitable questionnaires returned. A therapeutic
Ces enfants seraient, ensuite, majoritairement revus en
method, which is not in accordance with the authors’ opi-
consultation par un chirurgien orthopédiste (68 %) et sous
nion, is set apart from its frequency (immobilization by boot
une huitaine de jours (59 %). L’évolution est considérée
plastered with discharge: 57%). Nonetheless, the frequency
comme bénigne.
of the use of other methods is important and turns towards a
Conclusion : Ces résultats, divergents des données classi-
less “ heavy” treatment (flexible resin, removable orthesis,
ques, mais congruents avec les études récentes, conduisent
strapping) even no immobilization.
à proposer la réalisation d’une étude prospective. Cette étude
Then, most of these children would be seen by an ortho-
randomisée et multicentrique permettrait de clarifier cette
pedic surgeon (68%) in a week or so (59%). The evolution is
considered as being a minor one.
Conclusion: These results, different from the usual data,
A. Sanjullian (*) · E. Joets · M. Prevel but corresponding to the recent studies, lead to suggest the
Service des urgences, Centre Hospitalier Delafontaine, realisation of a prospective survey. This randomized and
2, rue du Docteur Delafontaine, F-93200 Saint-Denis, France
e-mail : aurelie.sanjullian@ch-stdenis.fr multicenter study would allow to clarify this initial care in
emergency departments. To cite this journal: Ann. Fr.
P. Miroux Med. Urgence 2 (2012).
Service des Urgences,
Centre Hospitalier de Compiègne,
ZAC de la Mercière, 8, avenue Henri Adnot, Keywords Traumatism of ankle · Children · Survey of
F-60200 Compiègne, France profesional practice · Emergency department
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Introduction
Les traumatismes de cheville à radiographies normales de
l’enfant et de l’adolescent font partie des motifs fréquents
de recours aux services d’urgences [1-4]. Les lésions de
l’extrémité inférieure de la fibula de type I de la classifica-
tion de Salter et Harris (SH I, lésions isolées et non déplacées
du cartilage de croissance) seraient les fractures les plus fré-
quentes des préadolescents [3,5,6] et résulteraient essentiel-
lement de traumatismes de faible énergie [3]. La littérature
sur le traumatisme de cheville est abondante, mais les publi-
cations s’intéressant aux traumatismes de cheville à radio-
graphies normales (radios interprétées comme normales par
les urgentistes) chez l’enfant sont pauvres. L’échographie
n’a pas fait la preuve de sa place aux urgences [7]. Dans
certains articles, ces lésions sont considérées comme de
véritables fractures [5,8,9] pouvant entraîner des séquelles
[6,10-15]. Dans d’autres, elles sont considérées comme béni-
gnes [16]. Pourtant, il n’existe pas de travaux prospectifs,
rigoureux et randomisés sur le pronostic à long terme de
ces traumatismes chez l’enfant.
Sur le plan thérapeutique, les avis en cas de SH1 sont
unanimes. Tous indiquent qu’une immobilisation de la che-
ville de l’enfant par une botte plâtrée avec appui autorisé,
associée à une surveillance clinique et radiologique régu-
lière de une à trois semaines est nécessaire. L’idée qui
domine est de prescrire cette immobilisation par précaution.
Toutefois, cette recommandation ne repose que sur des avis
d’experts et certains auteurs font remarquer que, dans la
réalité, cette prise en charge thérapeutique n’est pas consen-
suelle dans les services d’accueil des urgences et pourrait
varier selon les praticiens, selon le confort et la compliance
du patient [8,17]. Des travaux récemment publiés remettent
en cause le dogme de prise en charge par immobilisation
par botte plâtrée [18-22]. Ils se sont intéressés à la compa-
raison entre un traitement par plâtre de la cheville et un
traitement fonctionnel par attelle [18-21]. Une immobilisa-
tion relative de la cheville lésée par attelle serait mieux
tolérée et permettrait un retour plus rapide aux activités
quotidiennes de l’enfant et de ses parents. Ces travaux
apparaissent comme prometteurs mais présentent certaines
limites. De plus, un constat empirique semble indiquer qu’il
existe différentes stratégies dans la prise en charge théra-
peutique du traumatisme de la cheville chez l’enfant avec
des radiographies normales à l’accueil des urgences en
France.
Compte tenu de cette hétérogénéité et de l’absence de
recommandation de prise en charge de haut niveau de
preuve dans la littérature, il semble pertinent de recenser
les pratiques professionnelles des médecins exerçant aux
urgences en France concernant cette situation clinique chez
l’enfant.
165
Matériels et méthodes
Il a été réalisé une enquête de pratique professionnelle décla-
rative, anonyme et multirégionale. Elle avait pour objet de
rechercher si un mode de prise en charge thérapeutique se
distinguait par sa fréquence d’utilisation, de déterminer
quelle durée d’immobilisation semblait le plus souvent pro-
posée et de répertorier les modalités de suivi proposées.
Cette enquête a été administrée à travers un questionnaire
adressé à des médecins urgentistes pratiquant ou non la trau-
matologie (sélection décrite au paragraphe suivant). Les pre-
mières questions permettaient d’obtenir des informations sur
le lieu et sur le mode d’exercice du médecin participant à
l’enquête afin de cerner la population étudiée et de pouvoir
identifier les éventuels effets « structures ». Les questions
suivantes s’intéressaient aux modalités de prise en charge
d’un traumatisme de la cheville à radiographies normales
chez l’enfant en respectant la démarche clinique afin de limi-
ter le biais induit par l’aspect déclaratif de l’enquête. Lors-
qu’un item nécessitait une évaluation de fréquence, un nom-
bre pair de réponses a été proposé afin de ne pas orienter le
choix du répondeur par une proposition « moyenne ».
Le choix de diffusion du questionnaire s’est porté sur un
mode informatique. Une liste de diffusion électronique a pu
être établie avec l’appui des bureaux de collèges régionaux
de médecine d’urgence. Le questionnaire était hébergé sur le
site d’accueil de l’Unité de coordination et de développe-
ment du SAU de Compiègne (http://www.cassur.org/) qui
nous a fourni son aide technique. Le questionnaire a été
mis en ligne pendant un mois avec une relance par courriel à
mi-parcours.
Analyse statistique : les données recueillies ont été analy-
sées avec l’aide du logiciel LimeSurvey version 1.70+, pro-
jet international opensource licence GPLv2 (http://www.
limesurvey.org/) à partir du fichier Excel® 2004 pour Micro-
soft Office précédemment établi. Les résultats sont essentiel-
lement exprimés sous forme de moyennes ou de proportions.
Les méthodes de comparaisons statistiques ont utilisé en
bilatéral un test de Chi2, avec un résultat significatif pour
un p < 0,05.
Résultats et analyses
Au total, 139 questionnaires exploitables ont été obtenus sur
les 950 personnes contactées (15 %). Plusieurs collèges de
médecine d’urgence ont participé à cette enquête (Rhône-
Alpes, Auvergne, Midi-Pyrénées, Loire-Atlantique, Nord,
Île-de-France, Champagne-Ardennes, Picardie) ainsi que la
région Franche-Comté et l’Île de la Réunion.
Concernant la prise en charge thérapeutique d’un trauma-
tisme de cheville à radiographies normales chez un enfant,
57 % des personnes interrogées mettaient fréquemment en
166
Tableau 1 Prise en charge thérapeutique des traumatismes de cheville à radiographies normales chez l’enfant.
Immobilisation Très souvent
n = 139
Botte plâtrée + décharge 31 (22 %)
Botte plâtrée + appui 10 (7 %)
Résine souple 11 (8 %)
Strapping 3 (2 %)
Aucune immobilisation 5 (4 %)
place une botte plâtrée avec décharge. Quant à la mise en
place d’une botte plâtrée avec appui autorisé, elle semblerait
être peu utilisée puisque la plupart des médecins interrogés
disent ne l’utiliser que très rarement. Lors d’une analyse des
réponses données à ces deux modalités thérapeutiques, on
constate que 27 % des médecins prescrivent rarement, voire
jamais, un plâtre (Tableau 1).
Pour ce qui est des autres alternatives thérapeutiques, la
mise en place d’une résine souple serait régulièrement utili-
sée. Une immobilisation relative à l’aide d’un strapping sem-
blerait être rarement mise en place aux urgences (Tableau I).
Vingt neuf pour cent des médecins répondeurs ont évoqué
l’utilisation d’une immobilisation relative à l’aide d’une
attelle amovible.
Concernant le suivi, une très grande majorité de réponses
(86 %) s’orientaient vers un rendez-vous à distance. Le délai
médian préconisé était de huit jours. Beaucoup de médecins
ont fixé la date de suivi entre J5 et J10 (59 %). Les autres
délais envisagés à J15 (11 %) ou J21 (12 %). Les réponses
restantes sont dispersées entre J1 et J20.
L’enfant était alors réévalué à distance. Le praticien pou-
vait être un chirurgien orthopédiste (68 %), un médecin
urgentiste (23 %) ou bien le médecin traitant (25 %) (plusieurs
réponses étaient possibles). Très peu de médecins (4 %) les
revoyaient personnellement à distance.
On ne retrouve pas de lien significatif entre la taille de la
structure et la spécialité du consultant.
Discussion
Cette enquête sur la prise en charge d’un traumatisme de
cheville à radiographies normales chez l’enfant aux urgences
est une enquête déclarative permettant de faire un repérage
des pratiques professionnelles. Elle n’a donc pas pour objet
d’étudier les résultats cliniques et fonctionnels. Les limites
en sont l’absence de vérification des pratiques réelles et la
limitation des propositions. Elle peut être la source d’un
manque d’exhaustivité ou de qualité des données recueillies,
mais permet une spontanéité dans les réponses fournies.
Devant les résultats, on peut constater qu’il existe une
dispersion des pratiques déclarées. Il semble pourtant exister
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Assez souvent Peu souvent Jamais
48 (35 %) 35 (25 %) 25 (18 %)
24 (17 %) 34 (25 %) 71 (51 %)
30 (22 %) 32 (23 %) 66 (47 %)
9 (6 %) 33 (24 %) 94 (68 %)
26 (19 %) 70 (50 %) 38 (27 %)
un mode de prise en charge qui se dégage par sa fréquence
d’utilisation : l’immobilisation par botte plâtrée avec une
mise en décharge. Dans la littérature, l’ensemble des auteurs
conseille une immobilisation de la cheville par botte plâtrée
avec appui. Il existe donc une discordance entre la pratique
et la littérature sur les modalités de cette immobilisation plâ-
trée. Cette enquête a mis en évidence l’existence et la pra-
tique courante d’autres modalités thérapeutiques. Une de ces
modalités serait la mise en place d’une résine souple. Pour-
tant, il n’existe pas de référence bibliographique sur ce type
de conduite à tenir dans la littérature. Le strapping, serait peu
prescrit aux urgences. Cela pourrait être en rapport avec les
contraintes que ce type de traitement comporte. Les quelques
références existantes dans la littérature sont anciennes et
concernent uniquement les traumatismes chez le jeune spor-
tif de haut niveau (lequel est souvent entouré d’une équipe
médicale dédiée) [23-25]. Il apparaît que les médecins exer-
çant aux urgences prescrivent également des orthèses
amovibles de la cheville (29 %). Ces médecins ont énoncé,
malgré tout, des limites à ce type d’immobilisation relative :
il existerait un problème d’adaptation des dimensions de
l’attelle à l’enfant. De récents travaux sur les traumatismes
de cheville sans lésion osseuse sur les radiographies chez
l’enfant ont cherché à évaluer ce mode de prise en charge
par une orthèse de cheville [19] et à le comparer à une immo-
bilisation plâtrée. Cette modalité semble permettre une récu-
pération fonctionnelle de la cheville plus rapide et serait
mieux tolérée par l’enfant. Mais les publications sur le sujet
sont peu nombreuses [18-22] et présentent certaines limites
(faible échantillonnage, suivi rapproché et très codifié). Il
ressort donc que les pratiques déclarées s’écartent fréquem-
ment des préconisations, tant sur le plan du type de conten-
tion, que sur celui des modalités d’application de celle-ci.
Les médecins interrogés ont un avis homogène sur l’évo-
lution de ce type de traumatisme chez l’enfant qui serait
bénigne (82 %) et stable. Pourtant, très peu de médecins
revoient personnellement l’enfant à distance (4 %). On ne
peut donc pas dire que ce résultat reflète leur expérience
personnelle. Malgré ce sentiment de bénignité, un rendez-
vous de consultation à distance après un traumatisme de che-
ville à radiographies normales chez l’enfant semblait indiqué
entre J5 et J10 pour la plupart des médecins interrogés
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(87 %), se rapprochant des conseils retrouvés dans la littéra-
ture [1,23,26-29]. La faible expérience de l’évolution de ce
type de patients peut être rapprochée du souhait de voir
réévaluer cette situation pouvant être ressentie comme
bénigne. Cette attitude précautionneuse pourrait être rappro-
chée du fait que les médecins prescrivaient des immobilisa-
tions par botte plâtrée avec décharge. L’immobilisation est
donc maintenue en place jusqu’à ce rendez-vous de consul-
tation à distance.
La moitié des consultations aux urgences relève de la
traumatologie [30] et dans cette enquête, 88 % des médecins
exerçant aux urgences géraient fréquemment des traumatis-
mes chez l’enfant. On a pu constater qu’une très grande
majorité (plus des 2/3) des médecins répondeurs n’avait
pas de formation universitaire spécifique en traumatologie.
Certains répondeurs ont déclaré s’appuyer sur les protocoles
locaux de prise en charge mis en place dans leur établisse-
ment de soins. D’autres ont précisé que leurs connaissances
tenaient surtout d’habitudes apprises lors de leur formation
en médecine et en médecine d’urgence. Pourtant, les pro-
grammes officiels d’enseignement des facultés de médecine
sont peu étayés en traumatologie et en orthopédie. Les parti-
cularités de la traumatologie pédiatrique sont, au final, très
peu enseignées dans le cursus universitaire pédiatrique des
médecins urgentistes.
Il apparaît, au cours de cette enquête de pratique profes-
sionnelle, qu’un grand nombre de médecins participant ne
semblaient pas avoir corrélé la notion de fermeture du carti-
lage de croissance avec un changement de stratégie de prise
en charge (81 %). Peu de médecins interrogés (6 %) connais-
saient l’existence des travaux scientifiques sur ce type de
traumatisme de cheville chez l’enfant. La connaissance de
la traumatologie pédiatrique des médecins urgentistes
semble donc fondée sur une « formation » par compagnon-
nage, sur l’expérience personnelle et par la répétition d’une
pratique non encadrée méthodologiquement.
En conclusion, le traumatisme de cheville à radiographies
normales est un traumatisme fréquent chez l’enfant. La
majorité des publications évoquant la prise en charge théra-
peutique est d’un faible niveau de preuve scientifique, rele-
vant essentiellement d’avis d’experts et préconisant une
prise en charge par botte plâtrée pendant plusieurs semaines.
Cette enquête de pratiques professionnelles déclarative et
multirégionale auprès des médecins urgentistes met en
évidence des pratiques non homogènes et non conformes
aux avis habituels. Ainsi, il existe différentes modalités thé-
rapeutiques utilisées dans la prise en charge initiale de ce
traumatisme. L’une d’entre elles se distingue par sa fré-
quence (immobilisation par botte plâtrée avec décharge).
Celle-ci n’est pas en accord avec les conseils issus de la
littérature qui préconisent une mise en appui. Malgré un
plébiscite pour une attitude thérapeutique précautionneuse,
des attitudes divergentes, moins contraignantes, existent
167
dans les pratiques aux urgences et dans les derniers travaux
de la littérature.
En ce qui concerne le suivi des enfants, ils seraient majo-
ritairement revus par un médecin en consultation précoce-
ment (entre J5 et J10) afin de réévaluer la lésion à distance.
Cette attitude précautionneuse pourrait être rapprochée du
fait que les médecins prescrivaient des immobilisations par
botte plâtrée avec décharge. L’immobilisation serait donc
maintenue en place jusqu’à ce rendez-vous de consultation
à distance.
Cette enquête renforce donc l’idée qu’il serait intéressant
de réaliser une étude, comparative et multicentrique, sur dif-
férentes modalités thérapeutiques afin de clarifier les prises
en charge des traumatismes de la cheville à radiographies
normales de l’enfant.
Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent aucun conflit
d’intérêt.
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