Annales de Réadaptation et de Médecine Physique 45 (2002) 439–447

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Conférence de consensus

Comment définir les modalités et les niveaux cliniques de passage

du coma à l’éveil ?>
How can we define the different ways of going from coma to arousal
and their clinical levels?
F. Tasseau a,*, J. Rome b, E. Cuny c, E. Emery d
a
Service de rééducation-post-réanimation, centre médical de L’Argentière, 69610 Aveize, France
b
Service de rééducation fonctionnelle, hôpital Saint-Jacques, 44035 Nantes cedex, France
c
Service de neurochirurgie, hôpital Pellegrin-Tripode, 33076 Bordeaux cedex, France
d
Service de neurochirurgie, hôpital Beaujon, 100, Boulevard du Général-Leclerc, 92118 Clichy cedex, France

Résumé

Objectif : Ce travail se propose de définir les modalités et les niveaux cliniques de passage du coma à l’éveil des traumatisés crâniens
à partir d’une analyse de la littérature, dans le contexte d’une conférence de consensus.
Matériels et méthode : À partir de la consultation de Medline et Pascal, 150 articles, parus après 1985 ont été sélectionnés. Parmi eux
ont été retenus ceux étudiant l’évolution des caractéristiques cliniques de patients passés du coma à l’éveil et ceux comparant les
caractéristiques cliniques de patients qui se sont éveillés par rapport à celles de patients restés dans le coma. Au total 56 articles ont été
analysés. L’analyse a porté sur trois aspects : les concepts de coma et d’éveil, les modalités du passage du coma à l’éveil et la catégorisation
des patients selon les expressions de l’éveil.
Résultats : Il n’y a pas d’accord sur une modélisation du passage du coma à l’éveil. Plusieurs échelles de cotation sont proposées pour
évaluer les états de conscience altérée mais leur mode d’utilisation et leur sensibilité est variable au moment de l’éveil. La Glasgow Coma
Scale est l’échelle de référence mais elle est peu sensible à la sortie du coma. La Glasgow Outcome Scale évalue des situations qui se situent
bien au-delà de l’éveil et ne prend pas en compte les états paucirelationnels (Minimally Conscious State).
Conclusion : L’observation de l’expression clinique de l’éveil a besoin d’être complétée par des données paracliniques pour parvenir à
une typologie des patients selon leurs besoins. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Objective: The starting point of the French conference of consensus concerning arousal after coma was to answer the following question:
“How can we define the ways of going from coma to arousal and their clinical levels?”
Materials and method: A team of readers have picked up in the literature one hundred and fifty papers, out of which fifty six have been
analysed.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : ftasseau@ch-argentiere.fr (F. Tasseau).
> Conférence de consensus : Les traumatisés crâniens adultes en médecine physique et réadaptation : du coma à l’éveil – 5 octobre 2001 – Bordeaux.

© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

PII: S 0 1 6 8 - 6 0 5 4 ( 0 2 ) 0 0 2 9 4 - 5
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Results: From this analysis, three points emerged: The concepts of coma and arousal; The conditions of evolution from coma to arousal;
Various groups of patients depending on their expressing arousal. One could not find any consensual model concerning the different ways
of going from coma to arousal. The variability of the technics and the changing validity of all scores did not allow the conditions of arousal
to reach a satisfactory level of proof. The Glasgow Coma Scale (GCS) is the recognised standard for severe wakefulness’ impairment, but
it is not sensitive enough while patients’ arousing. The Glasgow Outcome Scale (GOS) takes into account the patients’ situations far later
and does not include situations such as Minimally Conscious States (MCS). That’s why we face multiple scores, either ordinal, or categorial,
all tending to evaluate the slow levels of arousal.
Conclusion: Clinical findings concerning arousal are to be completed by non-clinical data. This would be greatly helpful to define
appropriate management concerning individualized groups of patients. At this stage, another challenge for clinicians is to make the
difference between emerging wakefulness and growing conscious activity. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All
rights reserved.

Mots clés : Coma; Éveil; Conscience; État végétatif; État paucirelationnel

Keywords: Coma; Arousal; Consciousness; Vegetative State; Minimally Conscious State

Au cours de l’évolution d’un coma d’origine traumati-
que, le passage à l’éveil constitue une étape importante,
chargée d’espoir mais aussi d’incertitudes quant à l’avenir
[9]. Cette période est caractérisée par la restauration de la
vigilance et la réapparition progressive des principales
fonctions de la vie de relation. Cependant, la manière dont
s’effectue le passage du coma à l’éveil diffère considérable-
ment selon les patients. En effet, chez certains malades la
restauration de la vigilance est rapide, en revanche chez
d’autres, elle est plus ou moins lente. De la même façon la
récupération des fonctions cognitives et des capacités fonc-
tionnelles est très variable selon les cas. En pratique,
l’expression clinique de la phase d’éveil se traduit par un
nombre important de syndromes dont la définition est plus
ou moins précise.
Une des préoccupations essentielles du clinicien est de
toujours mettre en œuvre les traitements et les programmes
de soins les plus adaptés aux besoins des patients. Dans le
cas particulier du traumatisme crânien (TC) au moment de
la sortie du coma, la recherche de ces deux objectifs
nécessite d’abord une analyse des repères terminologiques,
séméiologiques, nosologiques et évolutifs concernant cette
période transitionnelle. Dispose-t-on aujourd’hui dans ces
différents domaines de repères suffisamment précis ? C’est
dans cet esprit de clarification que sera appréhendée, à partir
d’une analyse de la littérature et de l’expérience pratique, la
question portant sur les modalités et les niveaux cliniques de
passage du coma à l’éveil.
1. Matériels et méthode
Les banques de données consultées ont été Medline et
Pascal en se limitant aux publications parues après 1985.
Les mots clés recherchés ont été les suivants : traumatic
brain injury, head trauma, vegetative state, coma assess-
ment, coma evaluation, minimally responsive state, mini-
mally conscious state, arousal, consciousness assessment,
awareness.
Face au nombre important de publications répertoriées à
partir de ces mots clés, une sélection a été effectuée d’abord
sur le titre des articles puis après lecture de l’abstract. Ont
été retenu principalement les travaux « étudiant l’évolution
de caractéristiques cliniques d’un (des) groupe(s) de pa-
tients passés du coma à l’éveil après un traumatisme
cérébral et/ou comparant les caractéristiques cliniques de
groupes de patients passés du coma à l’éveil par rapport à
celles de patients restés dans le coma ».
Au terme de cette recherche, environ 150 articles ont été
retenus par le groupe de lecture et parmi eux 56 ont été
analysés selon les recommandations de l’ANAES.
À cette liste, il faut également ajouter plusieurs articles
sélectionnés à partir des références bibliographiques des
publications lues et divers articles ou livres dont l’intérêt est
apparu important aux experts de la Conférence de Consen-
sus. Certaines de ces publications, plus anciennes, antérieu-
res à 1985, ont été retenues pour leur caractère fondamental.
2. Résultats
2.1. Définitions
Il y a plusieurs définitions du coma. Pendant longtemps,
les traités classiques ont présenté le coma comme un état
caractérisé par la perte des fonctions de la vie de relation,
avec conservation des fonctions de la vie végétative. Selon
Plum et Posner [36], il s’agit « d’un état de non-réponse
dans lequel le sujet repose les yeux fermés et ne peut être
réveillé ». D’après ces auteurs, le coma est donc l’inverse de
la conscience, c’est à dire « l’absence totale de connaissance
de soi-même et de l’environnement, même après stimulation
externe ». Teasdale et Jennett [49], quant à eux, ont souligné
l’impossibilité de déterminer, d’un point de vue conceptuel,
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une ligne de partage nette entre la conscience et l’état de
coma. Il leur a semblé beaucoup plus important de disposer
d’une méthode d’évaluation simple et facilement utilisable,
des états de conscience pris dans leur ensemble. C’est ainsi
qu’a été proposée en 1974, la Glasgow Coma Scale (GCS).
De très nombreuses publications lui ont été consacrées et
c’est aujourd’hui l’échelle de référence préconisée dans
l’évaluation initiale de la gravité du coma traumatique [25].
Il s’agit d’une échelle numérique, ordinale, reposant sur
l’appréciation de différents comportements, survenant spon
tanément ou après stimulation, selon trois catégories de
signes : l’ouverture des yeux, la réponse verbale et la
réponse motrice. Le score va de 3 à 15. La valeur discrimi-
native et prédictive de la GCS ainsi que sa fiabilité (taux de
concordance entre observateurs et fidélité test-retest chez le
même observateur) ont été montrées chez les patients
comateux après un traumatisme crânien. La valeur prédic-
tive de l’avenir en terme fonctionnel est assez faible [57] et
nécessite que la GCS soit associée à d’autres paramètres.
Par ailleurs, Majérus,et al. [30] ont montré récemment que
la GCS s’avérait également peu sensible pour évaluer la
sortie du coma et l’état végétatif c’est à dire la situation des
patients présentant un score situé entre 7 et 10.
Le score de Liège, qui ajoute aux items de la GCS,
l’examen de cinq réflexes dont l’intégration au niveau du
tronc cérébral est étagée, n’a pas une meilleure sensibilité
vis-à-vis de la sortie du coma. En revanche sa sensibilité est
plus élevée pour évaluer les patients dont le score GCS est
bas [41].
En France, un groupe de travail réuni à la demande de
huit sociétés savantes, en 1998, a élaboré un ensemble de
recommandations pour la pratique clinique concernant « la
prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase
précoce » [41]. Des précisions importantes ont été apportées
à propos de l’usage de la GCS. En effet la GCS doit être
utilisée « en précisant de manière descriptive chaque partie
du score. La méthode de stimulation nociceptive validée est
la pression appuyée au niveau sus-orbitaire ou la pression
du lit unguéal avec un stylo. Le frottement ou le pincement
de la peau doivent être évités. Un traumatisé crânien grave
est un traumatisé dont le GCS est inférieur (<) ou égal (=)
à 8 et dont les yeux sont fermés. Cette définition s’entend
après correction des fonctions vitales.
Selon ces recommandations, la gravité du TC est définie
à partir du chiffre 8, cependant l’analyse de la littérature
montre qu’il n’y a pas d’accord concernant la valeur du
score de Glasgow (score total) indiquant le coma. Certains
auteurs retiennent un chiffre < ou = 7 [15], d’autres < ou = 8
[1,14,45], Starmark et Lindgren [48] ont même proposé un
score total < 6. Cette diversité reflète l’absence de consen-
sus à propos de la frontière séparant le coma des autres états
de conscience.
441
La notion d’éveil comporte deux dimensions : la restau-
ration de la vigilance et la reprise de l’activité consciente.
Dans la plupart des cas, ces deux aspects sont étroitement
liés : plus la vigilance est élevée, plus l’activité consciente
peut être importante. Cependant, dans les évolutions les plus
sévères, vigilance et activité consciente peuvent réapparaître
de façon dissociée et à l’extrême, on peut se trouver devant
la situation « d’éveil sans conscience », condition que
Jennett et Plum ont appelé persistent vegetatif state (PVS)
[22].
Le mot « vigilance » regroupe lui aussi plusieurs aspects
[29]. Il désigne à la fois le processus physiologique à
l’origine de l’activation corticale localisé au niveau de la
formation réticulée et de certains noyaux du tronc cérébral
et un état, la veille, dont les fluctuations déterminent les
rythmes nycthéméraux veille/sommeil [6]. Il désigne égale-
ment une aptitude particulière, l’attention sélective, qui
permet un renforcement de l’éveil en présence d’une stimu-
lation particulière. Dans la littérature anglo-saxonne, il
existe plusieurs mots pour traduire ces différentes nuances :
arousal, alterness, vigilance, awareness.
En pratique, chez les patients comateux, c’est l’ouverture
des yeux, obtenue d’abord après une stimulation puis
spontanément, qui traduit de la façon la plus simple le début
de la restauration de la vigilance.
Selon Frérebeau et al. [15], à partir d’une étude rétros-
pective portant sur 89 patients (GCS initial < ou = 7),
l’ouverture stimulée des yeux surviendrait au 9e jour, en
moyenne, dans 68 % des cas alors que l’ouverture sponta-
née des yeux se produirait plus tardivement vers le 15e jour.
Dans une autre étude portant sur 78 traumatisés crâniens
graves (GSC initial moyen à 5), Richer et Cohadon [42]ont
constaté que tous les patients présentaient une ouverture des
yeux avant la fin du 1er mois.
Dans la cohorte de Braakman et al. [5] (140 patients), 25
malades n’avaient pas d’ouverture des yeux après un mois
d’évolution.
La restauration de la vigilance s’accompagne, comme
nous l’avons déjà indiqué, de la reprise d’une activité
consciente. Cette réapparition se fait graduellement et Levin
et al. [27] ont identifié entre le coma et la phase de
restauration proprement dite des fonctions cognitives, une
période transitoire, de durée variable, au cours de laquelle le
patient reste confus, amnésique, présentant des troubles du
comportement. Cette période transitoire bien particulière est
appelée post-traumatic amnesia (PTA). La PTA peut être
évaluée de manière standardisée et prospective, notamment
par le test de GOAT (Galveston Orientation and Amnesia
Test) [27,44]. Il est également possible de l’apprécier
rétrospectivement par la méthode de l’interview. Les résul-
tats de ces deux techniques ont été comparés et le coefficient
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de corrélation de Spearman entre méthode prospective et
rétrospective (r = 0,87) a été retrouvé hautement significatif
[33].
La durée de la PTA, évaluée par la GOAT, a été validée
par rapport aux autres critères de gravité du TC (GCS et
données tomodensitométriques céphaliques). Sa valeur pré-
dictive a également été démontrée : il existe une relation
significative entre l’issue à long terme et la durée de la PTA
(χ2 = 18,0, p < 0,0001). Selon Levin et al. [27] la durée de
la PTA au-delà de laquelle le pronostic s’assombrit est de
deux semaines, et Jennett [24], citant Evans, estime que sa
durée est environ quatre fois celle de la réapparition de
l’activité verbale élémentaire.
2.2. Modalités du passage du coma à l’éveil
L’analyse de la littérature montre que le processus de
l’éveil est appréhendé de différentes façons selon les équi-
pes prenant en charge les patients. Il existe deux approches
complémentaires, la première, « biomédicale », prend en
compte en priorité l’aspect lésionnel du traumatisme. La
seconde, « neuropsychologique » et comportementale se
préoccupe plus des conséquences fonctionnelles des défi-
ciences [47].
Pour certaines équipes, la récupération, qui se fait par
étapes, présente une analogie frappante avec l’ontogenèse,
aussi bien pour la restauration des fonctions motrices et
cognitives que pour la réorganisation affective [8,13]. Ainsi,
Eson et al. [13], à partir de l’observation clinique de patients
traumatisés crâniens graves, distingue quatre étapes succes-
sives correspondant aux stades de développement de l’en-
fant de 0 à 16 ans et 8 mois : de 0 à 4 ans, de 4 à 8 ans, de
8 à 12 ans et enfin de 12 à 16 ans et 8 mois. Pour chaque
étape il a recherché les items d’évaluation comportementale
et neuropsychologique les plus appropriés en les empruntant
aux échelles habituellement utilisées chez l’enfant.
Une autre approche consiste à utiliser les items de la GCS
et du score de Liège pour suivre le processus de récupéra-
tion. Frérebeau et al. [15] distinguent de cette manière les
étapes suivantes :
• récupération de la vigilance : réapparition de l’ouver-
ture des yeux à la stimulation douloureuse (E2), du réflexe
fronto-orbitaire (R5), de l’ouverture spontanée des yeux
(E4) ;
• récupération d’une activité relationnelle élémentaire :
réapparition d’une réponse motrice localisant la douleur
(M5) ;
• récupération du contact relationnel : réapparition d’une
réponse motrice à la demande (M6) ;
• récupération du contact verbal : réapparition d’une
réponse verbale d’abord confuse (V4) puis orientée (V5).
Dans une étude prospective portant sur 137 patients, Van
de Kelft et al. [51] ont mesuré les délais moyens de
restauration de ces différents signes :
• R5 = 7,7 j ± 4,3
• E2 = 8,3 j ± 5,9
• M5 = 12,5 j ± 26,7
• E4 = 13,7 j ± 17,2
• M6 = 16,9 j ± 27,6
Dans cette étude E2 et R5 réapparaissent simultanément
vers le 8e jour, E4 et M5 réapparaissent également ensem-
ble, mais plus tardivement vers le 13e jour.
Les autres manières d’appréhender l’éveil dans la litté-
rature se fondent sur l’analyse du comportement des pa-
tients et son évolution. Elles ont donné lieu à l’élaboration
d’échelles ou de classifications.
La classification de Rancho Los Amigos (Rancho Los
Amigos Levels of Cognitive Functioning Scale ou LCFS)
permet d’ordonner le comportement des patients en huit
catégories à partir de l’observation d’un certain nombre de
signes, d’attitudes ou de réponses: pas de réponse (I),
réponse généralisée (II), réponse localisée (III), confus et
agité (IV), confus et non agité (V), confus et approprié (VI),
approprié et automatique (VII), réfléchi et approprié (VIII)
[20].
La Wessex Head Injury Matrix (WHIM) repose égale-
ment sur l’observation d’un grand nombre de comporte-
ments, d’attitudes et de réponses à certaines situations. La
WHIM intègre dans ses objectifs la prise en compte de
l’environnement et la manière dont le patient se comporte
face à lui. Trois domaines sont plus précisément étudiés : les
capacités motrices, les aptitudes cognitives et les interac-
tions sociales. Cet outil a pour but de combler un manque
entre l’évaluation de la période initiale du coma par la GCS
et la réalisation des tests neuropsychologiques et de dépen-
dance qui ne peuvent être appliqués que beaucoup plus
tardivement. Cinquante-huit items sont ainsi répertoriés
dans la WHIM et ordonnés selon une séquence de récupé-
ration qui a été déterminée à partir de l’ordre de réapparition
des différents signes et comportements. Shiel et al. [43]
regroupent ces items en quatre catégories :
• items 1 à 15 : ils évaluent le comportement de base où
l’activité est plus ou moins réflexe et appropriée. Ce premier
groupe de signes prend fin lorsque des réponses sont
observées à la demande ;
• items 16 à 29 : ils explorent essentiellement les com-
portements visuels et permettent de repérer la restauration
des interactions sociales et de la communication ainsi que
quelques manifestations d’ordre affectif avec les proches.
La reprise d’une activité verbale marque la fin de ce
deuxième groupe de signes ;
• items 30 à 46 : ces items étudient les aspects du
comportement nécessitant une récupération de l’attention et
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de l’organisation cognitive. Le sourire revient fréquemment
à ce stade ;
• items 47 à 58 : Ce dernier groupe est marqué par
l’émergence de la PTA, c’est-à-dire la récupération de
l’orientation et de la mémoire.
La fiabilité de la WHIM a été vérifiée. La concordance
entre observateurs est bonne (coefficient j = 0,86) ainsi que
la fiabilité test-retest (j = 0,74) à condition que les exami-
nateurs aient été formés préalablement [43]. En revanche la
validité prédictive n’a pas encore été étudiée.
2.3. Catégorisation des patients selon les diverses
expressions de l’éveil
2.3.1. Selon les délais de restauration de la vigilance
Van de Kelft et al. [51], à partir d’une étude prospective
déjà mentionnée précédemment, ont identifié trois groupes
de traumatisés selon la durée de la réapparition de l’ouver-
ture des yeux après stimulation nociceptive (E2) :
1er groupe : E2 < 8 jours, 51,1 % des patients
2e groupe : E2 entre 8 et 15 jours, 41,6 % des patients
3e groupe : E2 > 15 jours, 7,3 % des patients
Le délai de récupération des autres items M5, M6, est
d’autant plus long que E2 apparaît tardivement [51] et il
existe un lien entre les délais de restauration de la vigilance
et de l’activité consciente et la situation ultérieure. Selon
Frérebeau et al. [15], au-delà de la limite E2 > 15 jours,
M5 > 21 jours et M6 > 30 jours, « on se trouve dans la zone
de résultats à risques ».
Cependant il convient de rester prudent dans la détermi-
nation des délais de récupération, notamment de la réponse
aux ordres, car différents facteurs sont susceptibles de gêner
son appréciation (déficit moteur, troubles de compréhen-
sion, d’expression, lenteur…) [28].
2.3.2. Selon les syndromes cliniques de l’éveil
À partir de syndromes neurologiques déjà connus en
dehors du contexte traumatologique, Cohadon et Richer [8]
ont identifié plusieurs conditions au moment de l’éveil
qu’ils ont désignées de la manière suivante : « syndrome
psychotique », « syndrome de déafférentation », « mutisme
akinétique », « syndrome apallique » et « état végétatif
permanent ». Bien sûr il s’agit d’une dénomination fondée
sur des analogies comportementales plus ou moins frappan-
tes sans que l’on puisse en dire plus sur le plan physiopa-
thologique et anatomopathologique.
Mathé et al. [32] ont également décrit plusieurs situations
au moment de l’éveil à partir des aptitudes du patient à
communiquer et l’aspect du comportement en général :
« éveil calme et progressif », (comme un passage très lent
du sommeil au réveil), « comportement de type démentiel »
marqué par une dégradation importante des fonctions intel-
lectuelles, « inhibition comportementale », situation proche
443
du mutisme akinétique, « désinhibition comportementale »
et « agitation psycho-motrice ».
L’école de Glasgow a proposé de classer les issues du
coma en cinq catégories répertoriées dans la Glasgow
Outcome Scale (GOS) [2,23]. Ces catégories comprennent
en dehors du décès : la récupération, le handicap modéré, le
handicap sévère et l’état végétatif persistant. Il existe des
corrélations significatives entre les différentes évolutions de
la GOS et certains paramètres mesurés à la phase initiale du
traumatisme : durée du coma, traumatisme crânien isolé ou
associé à des lésions extracrâniennes, compression des
citernes de la base au scanner, durée de la PTA [27].
Cependant l’utilisation de la GOS laisse une place impor-
tante à l’appréciation de l’examinateur ce qui limite son
intérêt comme moyen d’évaluation fiable dans les études
cliniques. Pour remédier à cette insuffisance, Wilson et al.
[54] ont élaboré un questionnaire structuré et standardisé
ainsi que des recommandations pour son usage. Ils ont
montré que le taux de concordance entre des examinateurs
de formation différente utilisant ce questionnaire chez 50
patients, en moyenne 10 mois après l’accident, est bon avec
un coefficient kappa à 0,89.
2.3.3. Cas particulier des évolutions sévères et prolongées
L’expression « état végétatif persistant » a été proposée
en 1972 par Jennett et Plum [22] pour désigner la situation
des patients qui, à la suite d’un coma, présentaient des
signes évoquant l’éveil sans qu’il soit néanmoins possible
de repérer, chez eux, des manifestations témoignant d’une
activité consciente. Le mot « persistant » a été critiqué car il
ne permettait pas de distinguer le caractère définitif ou
transitoire de l’état végétatif. Plusieurs réunions internatio-
nales ont eu lieu à propos de l’état végétatif et aujourd’hui
on utilise les mots « permanent » ou « chronique » pour
signifier le caractère définitif, irréversible de la situation.
L’état végétatif est considéré comme « permanent » après
un an d’évolution chez les TC. Ce délai est plus court dans
les états végétatifs dont l’origine est une affection médicale.
[37,50,56].
Quelques observations ont relaté le cas de patients dont
l’état s’est amélioré après ce délai de un an et qui sont sortis
de l’état végétatif. Ainsi, Childs et al. ont rapporté en 1996
[7], le cas d’une jeune femme de 18 ans qui a récupéré une
activité consciente après être restée 15 mois en état végétatif
à la suite d’un TC. La récupération s’est d’abord manifestée
par la survenue de quelques mouvements en réponse à des
demandes puis progressivement les capacités relationnelles
se sont améliorées. Trois ans après l’accident, une commu-
nication codée était possible à partir de mouvements palpé-
braux et cinq ans après le traumatisme, elle pouvait pronon-
cer quelques mots.
En 1994, cinq sociétés savantes américaines ont uni leurs
points de vue concernant la définition de l’état végétatif
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dans une publication intitulée The Multi-Society Task Force
on PVS. D’après ce document l’état végétatif peut être défini
comme « une condition clinique dépourvue de toute cons-
cience de soi et de l’environnement, associée à la présence
de cycles veille/sommeil avec maintien complet ou partiel
des fonctions automatiques de l’hypothalamus et du tronc
cérébral » [50]. Sept critères ont été identifiés par la “Task
Force on PVS” pour permettre de porter le diagnostic d’état
végétatif :
• l’absence de conscience de soi et de l’environnement
avec incapacité d’interagir avec les autres ;
• l’absence de comportement soutenu, approprié, repro-
ductible, intentionnel en réponse à des sollicitations visuel-
les, auditives, tactiles ou à des stimulations douloureuses ;
• l’absence de compréhension et d’expression du lan-
gage ;
• un éveil survenant par intermittence avec présence de
cycles veille/sommeil ;
• le maintien des fonctions vitales permettant la survie
grâce aux soins ;
• une incontinence urinaire et fécale ;
• le maintien variable des réflexes du tronc cérébral et de
la moelle.
La situation de l’état végétatif doit être distinguée
d’autres conditions qui lui sont proches mais où il existe de
façon manifeste des signes traduisant une perception de ce
qui se passe dans l’environnement. Ces états ont reçu
diverses dénominations. Actuellement, dans la littérature
anglo-saxonne, les expressions les plus utilisées sont Mini-
mally Responsive State et Minimally Conscious State
( MCS ) [1,18,53]. En France, à la suite des publications de
Vigouroux et al. en 1972 [52], on emploie souvent le terme
« état pauci-relationnel ».
Les critères permettant de porter le diagnostic de MCS
ont été précisés récemment. Ils comportent l’observation de
un ou plusieurs des signes suivants : des réponses à la
demande, des réponses oui/non verbalisées ou gestuelles,
une expression verbale intelligible, une motricité ou des
manifestations affectives appropriés (sourire ou pleurs adap-
tés, manipulations d’objets, fixation et suivi du regard
adaptés). Par ailleurs d’autres critères indiquant la sortie du
MCS ont été précisés. Ainsi on estime que le patient n’est
plus en MCS s’il a la possibilité de communiquer de façon
interindividuelle et/ou s’il peut utiliser deux objets diffé-
rents dans un but fonctionnel [18].
De nombreux systèmes d’évaluation, numériques ou
catégoriels, ont été proposés pour apprécier précisément
l’état des patients présentant une altération sévère et durable
de la conscience [31,35]. Leur but est de repérer des
changements, même minimes, au cours de l’évolution que la
GCS ne permet pas de détecter. Parmi ces échelles, les plus
connues sont les suivantes :
• Disability Rating Scale (DRS) [21,39];
• Comprehensive Level of Consciousness Scale
(CLOCS) [46];
• Reaction Level Scale (RL85) [26];
• Western Neuro Sensory Stimulation Profile (WNSSP)
[4];
• Coma/Near Coma Scale (CNC) [40];
• Coma Recovery Scale (CRS) [17];
• Visual response Evaluation (VRE) [12];
• Coma Exit Chart (CEC) [16];
• Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Tech-
nique (SMART) [19];
• Sensory Stimulation Assessment Measure (SSAM)
[38].
À cette liste, non exhaustive, il faut ajouter les deux
échelles qui ont été présentées précédemment : Levels of
Cognitive Functioning Scale de Rancho Los Amigos et
Wessex Head Injury Matrix. Tous ces systèmes d’évaluation
ont été étudiés, validés entre eux, leur fiabilité a été montrée.
3. Discussion
L’analyse de la littérature montre qu’il n’y a pas de
frontière bien individualisée entre le coma et l’éveil et qu’il
existe plusieurs façons d’appréhender le passage entre ces
deux états. Selon les conclusions de l’« International Wor-
king Party on PVS », le passage du coma à l’éveil pourrait
se faire selon trois modèles :
• soit il s’agit d’un « continuum » entre une série de
niveaux cliniques et de stades que le patient franchit par
étape, la récupération à travers ce continuum pouvant être
plus ou moins rapide, régulière ou irrégulière, susceptible de
s’interrompre à n’importe quel stade ;
• soit il existe un certain nombre de syndromes particu-
liers ayant chacun leur propre modèle de récupération ;
• soit il s’agit d’un processus comportant des ramifica-
tions qui sont elles mêmes déterminées par différents
facteurs comme l’étiologie, la gravité des lésions encépha-
liques, leur siège ou encore l’âge du patient.
Il n’y a pas d’accord sur l’un ou l’autre de ces modèles,
cependant l’approche conceptuelle consistant à considérer
le passage du coma à l’éveil comme un continuum paraît la
plus simple [3].
Sur le plan pratique la GCS est actuellement l’échelle de
référence permettant d’évaluer les états de conscience
altérée. Cependant, bien que cette échelle soit très connue,
plusieurs publications rapportent qu’elle n’est pas toujours
correctement utilisée [41]. Par ailleurs, Danzé et al. [11],
dans une étude rétrospective portant sur 289 patients suivis
de 1983 et 1986, ont constaté que le score de Glasgow initial
n’était disponible que dans 8 % des cas.
Les différentes manières dont s’effectue l’éveil amènent
à distinguer plusieurs types de prise en charge thérapeuti-
 F. Tasseau et al. / Annales de Réadaptation et de Médecine Physique 45 (2002) 439–447
que. Lors d’une conférence de consensus, organisée en
Italie en juin 2000 à propos de la prise en charge des
traumatisés crâniens à la phase aiguë et des critères de
passage de la réanimation à la rééducation [10], quatre
critères ont été retenus pour classer les patients à la sortie du
coma : les capacités de communication, l’état médical en
général, la nature et la gravité des complications et le
pronostic de récupération.
À partir de ces repères et en utilisant plusieurs systèmes
d’évaluation différents (GOS, DRS, LCFS), trois groupes de
patients ont pu être distingués, les patients de chaque groupe
ayant des besoins spécifiques :
• groupe I : Patients des catégories « Bonne récupéra-
tion » ou « Handicap modéré » de la GOS correspondant à
un score < ou = 6 sur la Disability Rating Scale (DRS). Ce
sont des patients stables sur le plan médical dont le séjour à
l’hôpital sera court. Cependant il est absolument indispen-
sable que ces patients puissent bénéficier d’une évaluation
et d’un suivi spécialisés dans des structures type « hôpital
de jour » ;
• groupe II : Patients des catégories « Handicap modéré »
ou « Handicap sévère » de la GOS qui communiquent avec
leur environnement (Rancho > ou = III et DRS < ou = 21).
Ils peuvent être confus, agités ou à l’inverse inactifs.
Cependant ils ont la possibilité de participer activement aux
soins de rééducation au moins 3 h/j dans un environnement
spécialisé, centré sur la récupération, 24 h/24 ;
• groupe III : Patients de la catégorie PVS de la GOS ou
MCS selon la terminologie plus récente. Ils présentent des
troubles majeurs de la communication et sont classés
Rancho < III et DRS > ou = 22. À la sortie du service de
réanimation, ces patients ont besoin d’être pris en charge
dans une unité de rééducation du même type que les patients
du groupe II mais les programmes de rééducation doivent
être adaptés à la situation de malades qui ne peuvent pas
participer activement aux soins qui leur sont prodigués. À
l’issue de cette période, les patients dont les capacités de
communication se sont améliorées rejoignent les program-
mes de rééducation où une participation active est néces-
saire. Pour les autres, dont l’état végétatif ou pauci-
relationnel perdure, l’orientation se fait vers un système
institutionnel ou le domicile selon les cas. Le niveau de
soins est déterminé selon le caractère stable ou non de l’état
de santé.
La conférence de consensus organisée en 1998 aux
États-Unis, sous l’égide du National Institute of Health
(NIH), et intitulée Rehabilitation of Persons With Traumatic
Brain Injury n’a pas proposé de typologie particulière des
patients à la phase d’éveil du coma. Les conclusions
rapportent cependant la distinction classique entre trauma-
tisme « léger », « modéré » et « sévère » sans donner de
définition précise à ces catégories, en souhaitant cependant
445
que des recherches soient entreprises pour étudier la durée,
l’évolution naturelle et le retentissement de chacune d’elles
[34].
4. Conclusion
Ce souhait de mieux connaître et comprendre les proces-
sus qui accompagnent les différentes évolutions rejoint les
préoccupations des cliniciens. De quels repères dispose-t-on
pour proposer les programmes de soins les plus adaptés à
chaque situation ? L’expression clinique de l’éveil (délai de
restauration de la vigilance, reprise de l’activité consciente,
durée de la PTA, aspect comportemental….) est-elle suffi-
sante pour définir une typologie de patients ou est-il
nécessaire de prendre en compte également les résultats des
examens para-cliniques ? Si oui lesquels et à quels moment
faut-il les pratiquer ? On peut espérer que l’apport des
examens complémentaires permettra de mieux repérer, et le
plus précocement possible, les catégories de passage du
coma à l’éveil et de distinguer :
• les situations où la reprise de l’activité consciente à un
niveau proche de celui précédant l’accident est étroitement
liée à la restauration de la vigilance ;
• les cas où la vigilance et l’activité consciente réappa-
raissent de façon dissociée et où le passage du coma à
l’éveil s’accompagne d’une véritable réorganisation des
fonctions cérébrales, souvent à un niveau de performance
très inférieur à celui qui existait auparavant [9] ;
• enfin les situations où la vigilance et l’activité cons-
ciente sont totalement ou presque totalement dissociées et
pour lesquelles de nombreuses échelles d’évaluation ont été
proposées pour repérer de la façon la plus objective possible
les signes témoignant de la part de ces patients d’une
perception de ce qui se passe dans leur environnement ou
dans leur propre corps [55].
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