Nutrition Communautaire CONTENU DU MODULE - Copie

NUTRITION
COMMUNAUTAIRE
LE MODULE
La formation continue est une arme puissante pour

améliorer les compétences et rehausser le niveau des
soins. La nutrition à travers le cycle de vie s’avère être
aujourd’hui un moyen primordial de prévention des
maladies. En déroulant des messages simples
accessibles à tous, nous visons outiller les acteurs
cibles, agents communautaires et agents de santé
pour qu’ils soient habilités à conseiller les populations
et à les orienter
Pr Amina BARKAT
Professeur
enseignante
1
Comité de lecture
Aguenaou Hassan Directeur Centre régional de nutrition/ Kénitra
Barkat amina RES/CHIBN SINA rabat
Nutritionniste RDC-Nutrition
El Kari Khalid
Laila Elammari Cadre à la Direction de la population
Salwa labzizi Cadre à la Direction de la population
Chef de service de la formation de base de la division de la
Said ABOUZAJ
formation
Asmaa ALAOUI
2
Unité 1: L’alimentation en périconceptionnel
 Objectifs
 Objectif général:
Connaître les messages clés concernant l’alimentation en périconceptionnel
- Objectifs spécifiques:
- Savoir évaluer l’état nutritionnel des femmes en périconceptionnel

- Être capable de conseiller les femmes en périconceptionnel
- connaître les outils pour soutenir les femmes en périconceptionnel
 Introduction
L’éducation et le conseil nutritionnels sont largement utilisés pour améliorer l’état nutritionnel
des femmes et les préparer à la grossesse dans de bonnes conditions de santé. Cette stratégie vise
essentiellement à:
- Améliorer la qualité de l’alimentation de la femme en accroissant la diversité et en adaptant les

quantités des aliments consommés
- Evaluer l’IMC pré-gravidique pour adapter les conseils
- Promouvoir l’utilisation de suppléments en micronutriments, de suppléments alimentaires ou
d’aliments enrichis selon le contexte.
Les données disponibles suggèrent que l’éducation et le conseil nutritionnels sont susceptibles
d’améliorer la santé de la femme et de ainsi réduire le risque d’anémie pendant la grossesse,
d’accroître le poids à la naissance et de réduire le risque de prématurité.
Cette intervention est sans doute plus efficace lorsqu’elle est appuyée d’un soutien
nutritionnel, par exemple avec l’apport de suppléments alimentaires ou de suppléments en
micronutriments
 Quelles sont les outils pour l’évaluation de l’état nutritionnel des

femmes en périconceptionnel?
Il est donc plus que primordial, à chaque contact avec une femme en âge de procréer de procéder
à un dépistage nutritionnel basé sur des outils simples :
 La mesure du poids (Voir annexe )

 La mesure de la taille (Voir annexe )
 Le calcul de l’indice de masse corporel ( IMC) = Poids / Taille2
 L’interprétation de cet IMC
L’Index de Quételet ou Body Mass Index (BMI) ou Indice de Masse Corporelle (IMC) = Poids /
(Taille)² (Kg/m²)
3
Une classification de l’état nutritionnel en fonction de l’IMC est actuellement admise.
 La mesure de la tension artérielle

 La mesure de la glycémie capillaire
 La recherche d’une pâleur cutanéomuqueuse ou la réalisation si possible d’une numération
formule sanguine
 La recherche des antécédents de malformations congénitales, notamment des anomalies de
fermeture du tube neural chez la femme ou dans la famille
 La recherche de pathologies chroniques éventuelles
 La recherche de prise éventuelles de médicaments notamment les antiépileptiques
Les éléments 1, 2 , 3 et 4 peuvent être faits par un agent communautaire
Pour les éléments 5, 6 et 7 sont faits par un agent de santé
Les éléments 8, 9 et 10 peuvent être recherchés par un agent communautaire qui doit en cas de
leur découverte orienter la femme vers un agent de santé pour conduite à tenir
 Quels conseils nutritionnels pour les femmes en périconceptionnel

?
Dans la population générale :

Avant de commencer une grossesse, il est important d’avoir une nutrition et un régime alimentaire
appropriés sans carences ni fatigue. Plusieurs éléments sont importants afin d’optimiser le déroulement
de la grossesse : acides foliques, calcium, fer…
Dans l’idéal et pour un résultat optimal, cette nutrition avant une grossesse doit débuter si possible au
moins trois mois avec la conception.
Nutrition et Acides foliques

L’acide folique (ou vitamine B9 ou folates) est indispensable pour éviter certaines malformations de
l’embryon. Il est donc indispensable d’augmenter ses apports dans le régime par une alimentation riche
et/ou par une complémentation orale.
La carence en acide folique peut :
4
 Provoquer des risques de retard de croissance chez le fœtus.
 Augmenter les malformations du tube neural du fœtus (anomalies du système nerveux central).
 Conduire à des malformations du placenta
 Engendrer des anomalies de la circulation sanguine maternelle
 Augmenter les risques de prématurité.
Il est donc fortement recommandé de faire très attention à sa nutrition et son régime au moins 3 mois
avant la conception en supplémentant votre alimentation avec des aliments riches en folates : Levures, ,
haricots secs, germes de blé, graines de tournesol, lentilles sèches, cresson, cerfeuil, persil, cacahuètes,
mâche, noix, oseille, châtaignes, épinards, ciboulette, jaune d'œuf, fromages de chèvre, noisettes,
asperges, melon, laitue, endives, choux…et également de supplémenter par voie orale en demandant l’avis
de son médecin , son gynécologue ou son pharmacien. Il faut conseiller en cas de non consommation de
pain complet, d’utiliser la farine enrichie en acide folique, comportant le label « Seha ouasalama ».
Nutrition et Calcium
En nutrition le calcium est un minéral essentiel au squelette et aux dents, mais il a aussi beaucoup d’autres
fonctions. Pour bien préparer son corps à une grossesse sans carence, il est nécessaire de consommer les
aliments riches en calcium, car le fœtus va avoir des besoins très importants en calcium. Trois mois avant
la conception, il est important de conseiller la consommation de trois produits laitiers par jour pour les
femmes en âges de procréer
On trouve le calcium dans les produits laitiers, mais aussi dans certaines eaux minérales, la sardine, les
amandes, la noisette, le persil frais…
Nutrition et Fer
Le fer est essentiel à la constitution de l’hémoglobine sanguine, en cas de déficit on s’expose à des risques
de carences avec retentissement sur la santé (fatigue, essoufflements, vertiges…). L’anémie est souvent
présente pendant une grossesse. Afin d’être prémuni contre ce risque, il est souhaitable de corriger son
statut en fer avant la grossesse.
Comme le calcium et l’acide folique, le fer est un élément-clé pour potentialiser le bon déroulement de la
grossesse. Il faut encourager la consommation des aliments riches en fer comme la viande, les fruits de
mer, les œufs… sans oublier la vitamine C pour le fixer.
Les recommandations générales pour une bonne préparation à la

grossesse
Par ailleurs, Il est conseillé de suivre rigoureusement les recommandations 3 mois avant la grossesse afin
de se préparer au mieux pour la grossesse :
 Les protéines : une consommation de 1 à 2 portions par jour.

 Les produits laitiers : manger 3 produits laitiers par jour.
 Les fruits et les légumes : consommer au moins 5 portions de fruits et de légumes par jour.
 Les féculents : manger une portion par repas en fonction de l’appétit.
 Les matières grasses : les consommer en petites quantités et si possible les varier.
 Le sel et le sucre : avec modération.
 L’eau : à volonté en fonction de sa soif.
 Activité physique : pratiquer une activité physique au minimum 30 minutes par jour.
5
 Quel soutien nutritionnel pour les femmes en périconceptionnel ?
Dans une population à risque nutritionnel :
Définition d’une population à risque nutritionnel :
 Les femmes dont l’indice de masse corporel est pathologique (malnutrition ou excès
pondéral)
 Les femmes avec des antécédents de malformations fœtales
 Les femmes sous traitement antiépileptiques
 Les femmes anémiques
 Les femmes porteuses de pathologies chroniques, d’hypertension artérielle ou de
diabète
Démarche pratique devant une telle situation :
 Si l’agent communautaire identifie une femme à risque nutritionnel il doit l’orienter

vers l’agent de santé en expliquant l’importance de cette consultation pour la santé de
la femme et la santé futur de son bébé
 L’agent de santé doit apporter le soutien nécessaire selon les directives ministérielles
nationales :
o Les femmes dont l’indice de masse corporel est pathologique (malnutrition ou
excès pondéral) : sont orientées vers une prise en charge diététique adaptée à
leur état de santé
o Les femmes avec des antécédents de malformations fœtales neurologiques et
les femmes sous traitement antiépileptiques : sont supplémentées en acide
folique selon le protocole en vigueur à l’échelle nationale, le ministère de la
santé offre le supplément. La prévention est basée sur l’administration d’une
dose élevée de vitamine B9, de l'ordre de 5 mg/j, deux mois avant la conception,
puis pendant les 3 premiers mois de la grossesse, ce qui réduit le risque de 80%.
o Les femmes porteuses de pathologies chroniques, d’hypertension artérielle ou
de diabète et les femmes anémiques sont orientées vers des consultations
médicales pour leur prise en charge à fin d’équilibrer leur état avant la grossesse.
 Les réferences
 HAS. Projet de grossesse : informations, messages de prévention, examens à proposer. Argumentaire.
Septembre 2009.
 Begler-Fonnier J et al. Obésité et grossesse. Réalités en gynécologie-obstétrique 2010;148.
 PNNS. Dossier de presse. Folates et femmes en désir de grossesse. Novembre 2004.
 PNNS. Les folates n’attendez pas d’être enceinte pour les inviter à table !
 Guide national pour la prévention des malformations du tube neural, ministère de la santé, Maroc 2010
 Rouget F et al. Folates en période péri-conceptionnelle et prévention du risque de fente orofaciale : rôle des
apports alimentaires en France. Rev Epidemiol Sante Publique 2005;53:351-360.
Unité 2 : Nutrition et grossesse
6
1. Objectifs
Connaître les messages clés concernant la nutrition de la femme enceinte
- Savoir évaluer l’état nutritionnel de la femme enceinte
- Être capable de conseiller la femme enceinte
- connaître les outils pour soutenir la femme enceinte
1. Introduction
La quantité et la qualité du régime alimentaire de la femme enceinte sont fondamentales pour une
croissance optimale du fœtus. Le suivi des recommandations nutritionnelles et des mesures
hygiéno-diététiques pourrait permettre d’assurer le bon développement du fœtus et d’éviter
certaines pathologies au futur enfant ainsi que les troubles digestifs fréquents chez la femme
enceinte.
Des apports en dehors de la fourchette conseillée pour les macronutriments entraîneraient des
risques de maladies chroniques chez l’enfant et un apport inadéquat en micronutriments pourrait
compromettre le bon développement du fœtus.
Il est donc important que la femme enceinte suive une alimentation saine, variée et équilibrée,
associée à une bonne hygiène de vie au quotidien. Les professionnels de santé ont un rôle majeur
dans la promotion de ces recommandations nutritionnelles et des mesures hygiéno-diététiques
adaptées.
2.Quelles sont les outils pour l’évaluation de l’état nutritionnel des

femmes enceintes?
Il est donc plus que primordial, à chaque contact avec une femme enceinte de procéder à un
dépistage nutritionnel basé sur des outils simples :
Mesures anthropométriques chez la femme enceinte :
L’indice de masse corporel (IMC) ne peut pas être utilisé chez la femme enceinte de la même manière
qu’en dehors des grossesses. En effet, il ne prend pas en compte le poids du fœtus et le stockage de
graisses lors des premiers mois de grossesse. Cependant, il peut être calculé peu avant ou au tout début
de la grossesse pour évaluer la prise de poids nécessaire pendant la grossesse pour assurer une bonne
croissance du fœtus.
La mesure du poids est largement utilisée pour surveiller le gain de poids tout au long de la grossesse.
Modérée pendant la première moitié de la grossesse, la prise de poids est plus importante pendant la
7
seconde moitié et profite essentiellement à la croissance du fœtus et du placenta. D’une manière
générale, l’impact de la prise de poids sur la corpulence du bébé commence à se manifester lorsque la
mère prend plus de 15 kg.
La mesure de la taille est intéressante pour le calcul de l’indice de masse corporel (IMC) en début de
grossesse. Elle doit alors être prise avant la 20e semaine de gestation afin d'éviter les erreurs causées
par la compression des vertèbres qui peut se manifester.
 La mesure du poids à chaque consultation et l’évaluation de la prise pondérale

 La mesure de la taille avant 20 semaines de grossesse
 L’interprétation de cet IMC au début de grossesse
 La recherche d’une pâleur cutanéomuqueuse ou la réalisation si possible d’une
numération formule sanguine
 La recherche des antécédents de malformations congénitales, notamment des anomalies
de fermeture du tube neural chez la femme ou dans la famille
 La recherche de prise éventuelles de médicaments notamment les antiépileptiques
leur découverte orienter la femme vers un agent de santé pour conduite à tenir
3. Quels conseils nutritionnels pour les femmes enceintes?

Pour une femme de poids normal, la prise de poids considérée comme « idéale » au cours de la
grossesse est d’environ 12 kg :
 4 à 5 kg pendant la première moitié de grossesse
 puis 1 à 2 kg par mois en fin de grossesse
La prise de poids doit être surveillée tout au long de la grossesse car en cas d’excès ou
d’insuffisance, elle peut avoir des effets néfastes sur la santé de la mère ou du fœtus. Chaque
consultation doit donc comporter une vérification du poids.
Attention aux prises de poids excessives ou insuffisantes
Un surpoids préexistant à la grossesse ou une prise de poids trop importante au cours de la

grossesse peut présenter des risques à la fois pour la mère et pour l’enfant :
8
Pour la mère
 diabète gestationnel
 risque thrombo-embolique
 hypertension artérielle (prééclampsie)
 augmentation du taux d’extractions instrumentales et de césariennes
 complications anesthésiques
 augmentation du risque d’obésité maternelle à long terme
Pour le fœtus
 malformation
 macrosomie
 mortalité périnatale
 augmentation du taux de prématurité
Une prise de poids insuffisante au cours de la grossesse peut également présenter des risques :
augmentation du risque de fausses couches, de naissance prématurée ou de retard de croissance
intra-utérin.
En pratique, dans les deux cas, surpoids ou maigreur, des conseils nutritionnels spécifiques sont
nécessaires, avec éventuellement l’aide d’une diététicienne. (voir paragraphie suivant).
Apports nutritionnels spécifiques chez la femme enceinte
Durant la grossesse, il est recommandé de conserver une alimentation saine, variée et équilibrée.
Acide folique
Il est établi que le déficit en folates, autrement appelés acide folique ou vitamine B9, peut être
associé à la survenue d’anomalies du tube neural. Pour réduire les risques de malformations, il
est donc particulièrement important qu’une future maman ait un apport suffisant en folates au
moment de la conception de son enfant et au tout début de sa grossesse .En cas de grossesse non
programmée, il est important de prescrire immédiatement à la patiente de l’acide folique, dès la
connaissance de sa grossesse. L’acide folique pris sous forme orale est totalement absorbable et
la toxicité est inexistante à la dose indiquée : 0,4 mg/jour. Chez une femme ayant déjà donné
naissance à un enfant présentant un défaut de fermeture du tube neural, la dose recommandée est
de 5 mg/j pour prévenir une récidive d’AFTN. (Voir unité 1).
Le fer
Au cours de la grossesse, les besoins en fer sont accrus d’environ 600 mg. Cette augmentation,
liée à l’élévation de la masse sanguine, à la croissance fœtale et au développement placentaire
est accompagnée d’une augmentation de l’absorption intestinale du fer au cours de la grossesse.
En début de grossesse, une anémie par carence martiale augmente le risque de prématurité, de
mortalité périnatale et d’hypotrophie fœtale
Le dépistage de l’anémie devrait être systématique durant la grossesse. Si l’anémie est
diagnostiquée il faut la traiter : traitement curatif prescrit par un médecin . Si non un traitement
préventif est indiqué selon le programme de supplémentation actuellement en vigueur au
Ministère de santé.
9
Vitamine D
Durant la grossesse, la vitamine D joue un rôle important dans la minéralisation du squelette

fœtal. Les apports en vitamine D doivent être suffisants au cours de la grossesse car les réserves
en vitamine D du nouveau-né vont se constituer à partir de celles de la mère. Ainsi, durant la
grossesse, les besoins en vitamine D de la femme enceinte sont d’au moins 10 μg/jour. La carence
en Vitamine D a des conséquences graves sur la santé de la mère et du bébé.
C’est pour cette raison que le programme national de supplémentation prévoie un apport en
Vitamine D à la dose de 200 000 UI au début du 6ème ou 7ème mois de grossesse. Même si un
supplément est prescrit, il est important de conseiller à toutes les femmes de consommer des
aliments riches en vitamine D.
Le calcium
Les besoins maternels en calcium augmentent au cours de la grossesse, et surtout à partir du

6ème mois. La consommation de produits laitiers, à raison de 3 par jour, doit être encouragée car
des apports calciques faibles peuvent aggraver la sévérité de la perte osseuse du dernier trimestre
et le risque de prééclampsie. En revanche, une supplémentation en calcium n’a d’intérêt que chez
les populations carencées en prévention d’une prééclampsie.
10
PROGRAMME NATIONAL DE SUPPLEMENTATION DES FEMMES ENCEINTES
Fer et acide folique 120 mg de fer élément/semaine
pour les femmes
enceintes pendant 30 semaines
Vitamine D 3 200 000 UI au troisième trimestre de la grossesse
Acide folique pour doses plus élevée de Vitamine B9 de l’ordre de 5mg/j, deux mois avant
les femmes à risque conception, puis pendant les 3 premiers de la grossesse
L’iode
Durant la grossesse, les besoins en iode de la femme enceinte sont accrus : 50 μg/jour. Même
modérée, une déficience en iode au cours de la grossesse peut modifier les paramètres
fonctionnels thyroïdiens maternels et avoir des conséquences sur la maturation du cerveau fœtal.
Elle peut également être associée à des troubles du développement neurocognitif chez
l’enfant.Une consommation d’aliments naturellement riches en iode doit être conseillée chez la
femme enceinte.
Les lipides
Durant la grossesse (et la phase d’allaitement), l’apport alimentaire en AGPI précurseurs (acides
linoléique et α-linolénique) et à longue chaine (DHA) peut jouer à la fois sur le développement
cérébral du nouveau-né et la santé de la mère. Par ailleurs, l’apport alimentaire en DHA est
déterminant dans la constitution des réserves corporelles du nouveau-né à la naissance, réserves
lui permettant de couvrir en partie ses besoins au cours des premiers mois de la vie.
11
Apport nutritionnel conseillé en AGPI précurseurs et à longue chaine pour la femme enceinte
consommant 2050 kcal (valeurs valables pour un apport énergétique de 35-40 % sous forme de
lipides)
ANC
Acide linoléique 4,0 %
Acide α-linoléique 1,0 %
Acide docosahexaénoïque 250 mg
AGPI-LC n-3 500 mg
Il est conseillé aux femmes enceintes d’adapter leurs habitudes alimentaires en ce qui concerne
les poissons et les huiles, afin de couvrir les besoins du fœtus en AGPI. Les éventuelles
modifications du comportement alimentaire devraient être débutées idéalement avant et pendant
les 6 premiers mois de la grossesse, elles seront ainsi plus efficaces .
Aliments et substances à limiter
Consommation d’alcool
Tout au long de sa vie intra-utérine, le cerveau fœtal est sensible aux effets délétères de l’alcool.
En cas d’exposition in utero à l’alcool, le risque principal pour le fœtus est le d’alcoolisme fœtal
(SAF). Il convient donc de rappeler à votre patiente d’éviter la consommation de toute boisson
alcoolisée durant sa grossesse.
Le tabac
Le tabac fumé dégage plusieurs milliers de produits dont les principaux sont la nicotine, le
monoxyde de carbone (CO), du goudron et les métaux lourds. Fumer avant et pendant la
grossesse peut avoir des répercussions sur la santé de l’enfant, proportionnelles à la quantité de
tabac fumé (y compris lorsque l’on fume à côté de vous): diminution de la fertilité et
augmentation des grossesses extra-utérines, des fausses couches, des morts fœtales in utero, de
certaines complications placentaires, de prématurité et de retard de croissance intra-utérine
(diminution du poids d’environ 200g à la naissance). Il est donc vivement recommandé d’arrêter
de fumer pendant la grossesse.
Les phyto-estrogènes
Les phyto-estrogènes, et notamment les isoflavones, sont naturellement présentes dans certaines
plantes comme le soja. Lorsque ces aliments sont consommés durant la grossesse, une partie des
phyto-estrogènes ingérés traverse le placenta et se retrouve chez le fœtus. Des études chez
l’animal ont montré qu’après exposition aux phyto-estrogènes, in utero ou néonatale, la
progéniture présentait des anomalies de développement des organes génitaux et des troubles de
la fertilité. Chez l’Homme, même si aucune anomalie n’a été décrite, ces résultats incitent à la
prudence. C’est pourquoi il est recommandé d’éviter de consommer des compléments
alimentaires contenant des phyto-estrogènes durant la grossesse, et de limiter la
consommation d’aliments à base de soja : pas plus de un par jour.
12
Le fenu grecque
Les risques liés à la consommation fenu grecque durant la grossesse n’étant pas bien connus, il
est déconseillé aux femmes enceintes de le consommer durant la grossesse et la lactation.
L’apport énergétique devrait être en moyenne de +260 kcal/j au 2e trimestre et +500 kcal/j au
3e trimestre.
Concernant la caféine, une consommation de manière régulière de plus de 200 mg/j (soit 2 à 3
tasses de café par jour) augmenterait le risque de fausse couche, d’accouchement prématuré, et
de faible poids du bébé à la naissance.
Respecter une bonne hygiène alimentaire et une bonne hygiène de vie: Lors d’une grossesse,
les défenses immunitaires de la femme sont abaissées, la rendant susceptible aux infections.
Ainsi, les femmes enceintes doivent être particulièrement vigilantes vis-à-vis de certaines
infections alimentaires, qui constitueraient des risques délétères pour l’enfant. Des mesures
hygiéno-diététiques permettent de prévenir ces différents types d’infections :
Risques pour le fœtus Moyens de prévention

-Fausse couche -Se laver les mains fréquemment
-Accouchement -Eviter la consommation de : fromages,
Listériose prématuré viande crue, fruits de mer et lait non
-Infection néonatale pasteurisé
-Fausse couche
-Eviter les aliments à base d’œufs crus
-Accouchement
Salmonelle prématuré -Bien cuire les produits d’origine
animale (viande, poulet, œuf)
-Infection intra-utérine
-Utiliser des gants pour jardiner
-Se laver les mains après avoir été en
contact avec des animaux (éviter
-Lésions cérébrales notamment les litières de chats)
Toxoplasmose
-Cécité -Bien laver les fruits et légumes
-Eviter le lait non pasteurisé
-Eviter la viande crue
Les troubles digestifs fréquemment observés au cours de la grossesse pourraient être limités
grâce à des mesures de prévention nutritionnelle.
13
Moyens de Prévention (exemples)
-Manger, boire fréquemment en petite quantité
Nausées/vomissements -Limiter les aliments gras, épicés, frits
-Eviter la nourriture à forte odeur
-Boire de l’eau entre les repas (plutôt que
pendant)
-Eviter les repas copieux, épicés
Brûlures d’estomac
-Eviter les aliments gras et la caféine
-Manger assis et lentement
-Eviter les vêtements serrés
-Boire de l’eau (1,5-2L/j)
-Manger des aliments riches en fibres (25-28g/j)
Constipation
-Pratiquer un exercice physique régulier
-Répondre rapidement à l’envie d’aller à la selle
Ne pas oublier l’activité sportive en dehors de contre-indication

La grossesse est tout à fait compatible avec la poursuite de l’activité quotidienne habituelle. Le
maintien d’une activité physique « raisonnable » est conseillé, cela permet de conserver une
musculature abdominale, favorise l’équilibre psychologique et diminue les sentiments
d’anxiété éventuels. L’activité physique favorise une alimentation plus équilibrée et aide à la
récupération fonctionnelle du périnée après l’accouchement.
Quelles activités physiques? Privilégiez la marche (30 minutes au moins par jour), la natation
(bénéfique pour le dos) ou la gymnastique d’entretien. Si vous faites de la gymnastique,
adaptez-la à l’avancement de votre grossesse, avec des séances courtes, commencées et
arrêtées en douceur.
Ne pas oublier une bonne hydratation
2,5 litres d’eau par jour sont nécessaires pendant la grossesse dont 1,5 litre est fourni par les
boissons (eau, tisanes, lait demi-écrémé, etc.), le reste par les aliments
4.Quel soutien nutritionnel pour les femmes enceintes ?
pondéral)
 Les femmes avec des antécédents de malformations fœtales
 Les femmes sous traitement antiépileptiques
14
diabète

nationales :
excès pondéral) :
 sont orientées vers une prise en charge diététique adaptée à leur état de
santé
 Leur prise pondérale pendant la grossesse doit être adaptée à leur IMC
o Les femmes avec des antécédents de malformations fœtales neurologiques et

les femmes sous traitement antiépileptiques : sont supplémentées en acide
folique selon le protocole en vigueur à l’échelle nationale, le ministère de la
santé offre le supplément. La prévention est basée sur l’administration d’une
dose élevée de vitamine B9, de l'ordre de 5 mg/j, deux mois avant la conception,
puis pendant les 3 premiers mois de la grossesse, ce qui réduit le risque de 80%.
o Les femmes porteuses de pathologies chroniques, d’hypertension artérielle ou
de diabète et les femmes anémiques sont orientées vers des consultations
médicales pour leur prise en charge à fin d’équilibrer leur état.
5.Les réferences
15
 Blumfield M. Pregnancy: Dietary Guidance for Pregnancy. Encyclopedia of Food and
Health. 2016; 472–483
 Scientific Opinion on Dietary Reference Value for Energy EFSA Journal 2013 ;11(1):3005
 Bresson J-L et al. Femmes enceintes et allaitantes in Apports nutritionnels conseillés
pour la population française. Tec & Doc ed. Paris, 2000;3° édition:293-305.
 Campbell D-M. in Nutrition in pregnancy. Royal College Of Obstetrics and Gynecologists
ed. 1983:243-250.
 Gross T et al. Obesity in pregnancy, risks and outcome. Obstet Gynecol 1980;56:446-
450.
 Levy G. Prise de poids optimale au cours de la grossesse et devenir de l’enfant. Cah. Nutr
Diét 1995;30:2.
 Rosso P. A new chart to monitor weight gain during pregnancy. Am. J. Clin. Nutr
1985;41:644.
 Rush D et al. Diet in pregnancy : a randomized controlled trial of nutritional
supplements. The March of Dimes. Alan R. Liss ed. 1980;26(3).
 Statut minéral et vitaminique de la population française. In : Carences nutritionnelles :
étiologies et dépistage. Expertise Collective INSERM. Mars 1999.
 Bourre J. L’importance du fer dans l’alimentation. CIC Infos n° 16, Déc 1995.
 Hercberg S et al. La déficience en fer au cours de la grossesse. Cah Nutr Diét 2000;35:13-
23.
16
Unité 3 : Nutrition et allaitement
1. Objectifs
Connaître les messages clés concernant la nutrition de la femme allaitante
- Savoir évaluer l’état nutritionnel de la femme allaitante
- Être capable de conseiller la femme allaitante
- connaître les outils pour soutenir la femme allaitante en faveur d’une meilleure
nutrition
1. Introduction
Les réserves nutritionnelles de la femme allaitante peuvent être appauvries du fait de la grossesse
et des dépenses liées à l’accouchement. En outre, la lactation augmente les besoins en nutriments
car l’ensemble des nutriments présents dans le lait proviennent de l’alimentation de la mère ou de
ses réserves nutritionnelles. D’où l’importance pour la mère d’avoir une alimentation saine, variée
et équilibrée afin que son lait soit de bonne qualité pour assurer un développement harmonieux de
l’enfant.
Le message est d’apprendre aux femmes à manger deux fois mieux et non pas à manger pour deux.
Le coût énergétique de la lactation est en moyenne de 650 Kcal .
2.Quelles sont les outils pour l’évaluation de l’état nutritionnel des

femmes allaitantes ?
Il est donc plus que primordial, à chaque contact avec une femme allaitante de procéder à un
dépistage nutritionnel basé sur des outils simples :
 La mesure du poids à chaque consultation

 La mesure de la taille
 L’interprétation de cet IMC tout au long de l’évolution de la lactation
 La mesure de la tension artérielle en cas de grossesse compliquée d’hypertension
artérielle
 La mesure de la glycémie capillaire en cas de grossesse compliquée de Diabète
gestationnel
 La recherche d’une pâleur cutanéomuqueuse ou la réalisation si possible d’une
numération formule sanguine
 La recherche des antécédents de malformations congénitales, notamment des anomalies
de fermeture du tube neural chez la femme ou dans la famille pour donner les conseils
nécessaires pour les prochaines grossesses
17
 Une enquête diététique simple pour évaluer les apports alimentaires
 Evaluation des apports hydriques et de l’activité physique pour donner les conseils
adaptés.
problèmes orienter la femme vers un agent de santé pour conduite à tenir
3. Quels conseils nutritionnels pour les femmes allaitantes?

Besoins en énergie:
Durant la période d’allaitement, l’organisme de la mère produit 780 ml de lait par jour, ce qui
occasionne une forte augmentation des besoins énergétiques. Une partie de l’énergie nécessaire
peut être puisée dans les réserves de graisse constituées pendant la grossesse, ce qui offre la
possibilité de perdre le poids supplémentaire accumulé. Le reste de l’énergie nécessaire (env.
500 à 650 kcal) peut être puisé dans l’alimentation, (ce qui pourrait correspondre à manger 2
tranches de pain complet accompagnées de 2 morceaux de fromage).
Protéines:
Le besoin journalier en protéines augmente d’environ 15 g par jour durant la période
d’allaitement. Les personnes végétariennes ou végétaliennes doivent par contre y porter une
attention particulière.
Glucides:
La consommation régulière de glucides au cours de la journée, sous forme de pain, de pâtes ou
de fruits contribue à la stabilité du taux de glucose sanguin. En préférant les céréales complètes
plutôt que les produits raffinés, l‘approvisionnement en fibres alimentaires, en vitamines, en sels
minéraux et en substances végétales secondaires peut être augmenté facilement.
Besoins en fibres alimentaires:
Une nourriture riche en fibres alimentaires facilite la motilité intestinale. Les fibres alimentaires
se trouvent surtout dans les produits aux céréales complètes, tels que pain complet, riz complet,
pâtes complètes, flocons d’avoine, mais également dans les légumineuses, les pommes de terre,
les légumes, les fruits et les fruits oléagineux. Le besoin en fibres alimentaires durant la période
d’allaitement est de 30 g par jour.
Lipides:
Durant l’allaitement, le besoin en lipides n’augmente pas. Il est cependant important de veiller à
un apport suffisant en acides gras essentiels (certains acides gras oméga-3). Ces acides gras sont
indispensables au bon développement et fonctionnement du cerveau et du système nerveux du
nourrisson. La consommation de certaines huiles végétales (p. ex. huile de colza, de noix), de
fruits à coque (noix), ainsi que d’1 à 2 portions de poisson, si possible gras (p. ex. saumon, thon,
18
sardine, anchois) par semaine peut optimiser et augmenter l’apport en acides gras essentiels,
particulièrement en oméga-3.
Vitamines et sels minéraux:
Les besoins en vitamines et en sels minéraux sont augmentés en période d’allaitement. Ils
peuvent être comblés par une alimentation équilibrée et variée, suffisamment riche en calcium et
en fer. Le calcium se trouve principalement dans le lait et les produits laitiers, ainsi que dans
certaines eaux minérales. Mais les légumes verts, les légumineuses, les fruits et graines
oléagineux, et les poissons avec arêtes (p. ex. sardines) contiennent également du calcium. Le fer
provient quant à lui de la viande, du poisson, du jaune d’œuf, des produits céréaliers complets,
des légumineuses et des légumes. Le fer d’origine végétale est moins bien assimilé que le fer de
provenance animale. La consommation d’aliments riches en vitamine C (par ex. fruits et jus de
fruits) avec un repas riche en fer facilite et augmente l’assimilation du fer.
Boissons:
Afin de compenser l’eau contenue dans le lait maternel, la mère a un besoin important de liquide
durant la période d’allaitement et elle devrait boire au moins 2 litres par jour, de préférence sous
forme d’eau de robinet, d’eau minérale, de thés de fruits ou tisanes non sucrés ou de jus de fruits
ou de légumes dilués. Il est cependant déconseillé de consommer plus de 3 litres par jour, car
cela peut influencer négativement la production de lait. La caféine consommée par la femme
passe dans le lait maternel et une forte consommation (> 200 mg par jour) peut rendre l’enfant
nerveux et l’empêcher de dormir. Par contre, une consommation modérée (1–2 tasses de café ou
de thé) ne comporte aucun risque.
L‘alcool passe dans le lait de la mère. C‘est pourquoi les femmes qui allaitent devraient éviter
les boissons alcoolisées,
Le tabac est à éviter, car la nicotine passe dans le lait maternel en plus de nuire à sa production.
Le bébé peut devenir irritable, pleurer et faire de l’insomnie en raison de la nicotine. De plus,
évitez de fumer en présence du bébé.
Ne pas oublier l’activité physique
4.Quel soutien nutritionnel pour les femmes allaitantes ?
19
pondéral)
 Les femmes vivantes dans la précarité
diabète

nationales :
excès pondéral) :
 sont orientées vers une prise en charge diététique adaptée à leur état de
santé
o Après l’accouchement, les femmes en situation de précarité sont peu enclines à
allaiter : elles doutent d’elles-mêmes et de la qualité de leur lait, et il est important de
les rassurer à ce sujet et de les conseiller. Il est important d’apporter des conseils
alimentaires adaptés à ces patientes fragilisées, pour leur intérêt et celui de leur
enfant. L’enjeu, consiste à leur expliquer comment elles peuvent équilibrer leurs
repas en fonction de leur budget, de leur disponibilité et de leur capacité à cuisiner. Il
ne faut pas hésiter à valoriser certains produits peu chers pouvant aider les femmes à
suivre les repères de consommation de ce guide tels que les produits secs (pois,
lentilles, fèves, lait, fruits secs…) ou concentrés (concentrés de tomates, jus de
tomates, lait concentré non-sucré…). Ils présentent un intérêt majeur, car ils sont plus
riches en nutriments que les pâtes, le riz et la semoule, tout en étant bon marché, les
conserves de poissons gras (sardine et maquereau surtout), la volaille, les yaourts
nature, le lait sont également bons marcher et présentent une bonne valeur
nutritionnelle. Incitez-les aussi à remplacer de temps en temps la viande par des œufs
ou par un plat à base de légumes secs (bessara, lentilles à la tomate, haricot blanc à la
tomate…), ce qui permet de diminuer les dépenses tout en apportant un bon apport
protéique.
5.Les réferences
 BONYATA, Kelly. Herbs to avoid while breastfeeding. www.kellymom.com

 CHARRON GIGUÈRE, Jocelyne et autres. Le petit Nourri-Source : guide pratique pour
l’allaitement maternel. 6e éd., Montréal, Fédération québécoise Nourri-source, 2016, 304 p.
 DESROCHERS, Annie et Madeleine ALLARD. Bien vivre l’allaitement. Montréal, Éditions
Hurtubise, 2010, 318 p.
20
 GAUTHIER, Dany. L’allaitement maternel. Montréal, Éditions du CHU Sainte-Justine, 2002,
104 p.
 LA FÉDÉRATION QUÉBÉCOISE NOURRI-SOURCE. Ce mouvement d’entraide pour
l’allaitement maternel, composé de plus de 600 marraines d’allaitement, offre du soutien et des
renseignements à toutes les familles depuis 1982. Il propose de nombreuses activités prénatales
ou postnatales, des « haltes-allaitement » et même un service de soutien téléphonique. Numéro
sans frais : 1 866 948-5160. www.nourri-source.org
 LA LIGUE LA LECHE INTERNATIONAL. L’art de l’allaitement maternel. Éditions Ligue La Leche,
2012, 576 p.
 Guide Marocain de nutrition à l’usage des professionnels de santé 2016.
 SIM, Tin Fei et autres. « The use of herbal medicines during breastfeeding: a population-based
survey in Western Australia », BMC Complementary and Alternative Medicine, 2013, vol. 13,
no 317.
 TRIMELONI, Lauren et Jeanne SPENCER. « Diagnosis and Management of Breast Milk
Oversupply », Journal of the American Board of Family Medicine, janvier-février 2016, vol. 29,
no 1, p. 139-142.
21
Unité 4 : Allaitement Maternel du nouveau-né à terme
1. Objectifs
Connaître les messages clés concernant l’allaitement maternel
- Savoir évaluer l’allaitement maternel
- Être capable de conseiller les mamans concernant l’allaitement maternel
- connaître les outils pour soutenir l’allaitement maternel
1. Introduction
Dans ce document, les définitions employées s’appuient sur les recommandations de

l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)/ Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (Unicef),
de l’Inter-agency group for Action on Breastfeeding, de l’Académie Américaine de Pédiatrie
(AAP) et celles de l’Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) publiées
en 2002. Le terme allaitement maternel (AM) désigne une situation où un enfant est nourri
par le lait de sa mère.
On distingue deux modes d’allaitement maternel :
 L’allaitement maternel exclusif (AME), réservé aux allaitements où le nouveau-né ou
nourrisson reçoit uniquement du lait maternel ;
 L’allaitement maternel partiel (AMP) correspond à un allaitement maternel associé à tout
autre substitut quel qu’il soit (lait, céréales, eau…..) ; Dans ce cas, celui-ci est :
- majoritaire si la quantité de lait maternel consommé assure plus de 80 % des besoins
de l’enfant ;
- moyen si elle assure 20 à 80 % de ses besoins ;
- faible si elle en assure moins de 20 %.
Selon le mode d’administration du lait on différencie :
 L’allaitement maternel actif pour un nouveau-né ou nourrisson qui tête le sein de sa mère ;
 L’allaitement maternel passif qui correspond à une administration de lait maternel par
l’intermédiaire de tasse, cuillère….
L’allaitement exclusif au sein se fait à la demande et débute

dès la première heure suivant la naissance
Au Maroc nous recommandons que l’allaitement maternel exclusif soit

poursuivi pendant six mois en adéquation avec les recommandations de l’OMS.
22
2. Comment évaluer l’allaitement maternel ?
Il est donc plus que primordial, à chaque contact avec une femme allaitante de procéder à une
évaluation adéquate de l’allaitement en évaluant les éléments suivants :
 Prise du sein correcte pour une tétée efficace

La bonne position du nouveau-né (face à la mère) et la prise correcte du sein par l'enfant
(bouche grande ouverte et langue vers le bas) permettent une succion efficace et un transfert
de lait optimal tout en prévenant les tétées douloureuses et les lésions du mamelon. C'est un
facteur déterminant de la réussite de la mise en œuvre et de la poursuite de l'allaitement
 La position correcte de la mère

Il n'y a pas de position idéale unique pour allaiter. L'important est d'être confortablement
installée et de se sentir à l'aise. La pratique et le temps permettront de trouver les positions
qui conviennent le mieux. La mère ne doit pas sentir de tension. Un tabouret sous les pieds
et des coussins derrière le dos peuvent aider à diminuer les tensions. Un coussin sur les
genoux peut également aider à bien s'installer avec son bébé et éviter que la mère n'ait à
soutenir le poids de son enfant toute la durée de la tétée. (Figure 1)
Assise avec le dos Couchée sur le dos : Allongée sur le côté :

Bien soutenu Recommandée si césarienne Pratique si épisiotomie
Figure 1: les différentes positions correctes de la mère
 La position correcte du bébé et les critères d’une bonne prise du sein
Un bon positionnement du bébé qui tète (figure 2) et une bonne prise du sein (figure 3) sont
des facteurs essentiels de réussite de l’allaitement car ils permettent une succion adéquate
nécessaire à un nourrissage correct. De nombreuses difficultés de mise en route d’allaitement
proviennent d’un mauvais positionnement du bébé ou d’une mauvaise prise du sein
provoquant une succion inadéquate.
23
Les critères d’une bonne position :
• La tête et le corps du nouveau-né sont alignés ;
• Le nouveau-né fait face au sein, tête en face du mamelon ;
• Le corps du nouveau-né est proche du corps de la mère ;
• Le corps du nouveau-né est entièrement soutenu ;
• La mère est assise confortablement, le dos soutenu.
Bonne position Mauvaise position
Figure 2: Une bonne position du bébé
Les critères d’une bonne prise du sein :

• Le menton touche le sein ;
• La bouche est grande ouverte ;
• La lèvre inférieure est éversée vers l’extérieur ;
• L’aréole est plus visible au-dessus qu’au-dessous de la bouche.
Bonne prise Mauvaise prise
Figure 3: la Bonne prise du sein
24
Les éléments 1, 2 , 3 peuvent être faits par un agent communautaire
3. Quels conseils pour les femmes allaitantes?

Préparation à l’allaitement maternel
Une bonne information sur l’allaitement et le lait maternel ainsi qu'une bonne connaissance de
son corps aident une future mère à bien guider son allaitement et le père du bébé à bien
comprendre le processus de la lactation. Les professionnels de santé et les agents
communautaires jouent un rôle important dans cette préparation qui doit commencer pendant
la grossesse et se poursuivre au moment de l’accouchement et en post-partum. La classe des
mères est une occasion à ne pas rater.
Le processus de lactation débutera sans intervention extérieure et sans aucun problème. Le
principal problème rencontré dans les débuts de l'allaitement provient de la désinformation
(mythes, croyances non fondées…) courante dans les milieux où l'allaitement maternel a été
délaissé au profit des préparations industrielles.
Moment après l’accouchement pour la mise au sein

L’OMS recommande la mise au sein dans la demi-heure qui suit l’accouchement, au plus tard
dans l’heure qui suit l’accouchement! Et ceci quel que soit la voie d’accouchement.
4.Quel soutien pour les femmes allaitantes ?
Dans une population à risque d’échec d’allaitement :

Les primipares
Les femmes ayant des difficultés pour le démarrage de l’allaitement
Les femmes ayant vécues des échecs dans des expériences antérieures
Les femmes dont les bébés sont malades
Les femmes ayant des problèmes de mamelon

Cas d’une perception d’insuffisance lactée :
La perception d’insuffisance de lait par la mère est une cause fréquente d’arrêt de l’allaitement
maternel.
Lorsqu’une femme consulte pour ce motif, il faudrait vérifier :
 L’état des seins et des mamelons ;
 La tétée (position et prise) et fréquence ;
25
 La croissance du nouveau-né (pesée et courbe de croissance).
Pour encourager la montée laiteuse et l’entretenir il faut conseiller :

 Les tétées à la demande, sans fixer d’intervalles fixes entre les tétées et à se mettre en
confiance quant à la quantité de lait produite ;
 De ne pas séparer le bébé de sa maman ;
 L’allaitement avec les deux seins ;
 D’accompagner et de corriger les problèmes attachement de l’enfant au sein lors de la
tétée, qui sont déterminants pour le succès ou non de l’allaitement.
Source 1: http://inpes.santepubliquefrance.fr/30000/pdf/0910_allaitement/Guide_allaitement_web.pdf
Figure: Les signes d'une tétée efficace
Problèmes de mamelon :Les mamelons plats, rétractés ou longs

Certaines mamans pensent que leurs mamelons sont courts et ne leurs permettent pas
d’allaiter ;
Il faut leur expliquer que :

 Le plus important est que le mamelon et l’aréole soient malléables pour que le bébé
puisse les prendre dans sa bouche ;
 L’enfant tète le sein et non le mamelon.
Beaucoup de mamelons qui paraissent courts ou aplatis deviennent saillants, et la majorité

s’améliore pendant la grossesse et encore mieux après l’accouchement ;
On peut diagnostiquer ces cas en prenant le mamelon entre le pouce et l’index :
 Celui-ci devient saillant s’il est rétracté ou aplati ;
 Certains mamelons rétractés s’enfoncent dans le sein quand on les étire, ce sont des cas
difficiles à traiter mais heureusement rares. (annexe)
26
Gerçures et crevasses des mamelons
La gerçure est une irritation superficielle de la peau. Lorsque l’intégrité de la peau est
compromise ou qu’il y a perte de substance, on parle de crevasse ou d’ulcère de pression. Ces
blessures sont une porte ouverte à l’infection
Les signes et symptômes :
 Apparaît généralement dans les premiers jours de l’allaitement ;
 Douleur : maximale en début de tétée; légère à modérée entre les tétées; augmentée
par la friction ;
 Plaie superficielle à profonde ;
 Absence d’écoulement purulent, d’œdème et de rougeur.
Les causes sont :

 Une mauvaise prise de sein par le bébé qui suce uniquement le mamelon, est la cause
la plus fréquente de l’inflammation du mamelon, ce dernier parait rouge ou fissuré et
parfois suintant de sang ;
 Un lavage excessif de l’aréole et du mamelon avec de l’eau et du savon élimine le film
lipidique naturellement secrété par les glandes de Montgomery ;
 Le retrait du mamelon de la bouche du bébé par la maman alors qu’il est entrain de
téter ;
 L’infection à candida du mamelon.
Le traitement
Chercher la cause ;
 Observer la prise de sein par le bébé ;
 Examiner les seins, l’engorgement, les gerçures, l’infection à candida ;
 Examiner le bébé à la recherche d’un muguet buccal ou d’un frein de la langue ;
Renforcer la confiance de la maman en elle-même et donner lui les conseils adaptés:

 Expliquer à la maman que les gerçures sont temporaires et que l’allaitement va aider le
bébé à bien prendre le sein dès le premier jour surtout si la maman a mal lors de la
tétée ;
 Conseiller à la maman de ne pas laver l’aréole et le mamelon avec de l’eau et du savon ;
 Si la maman est obligée d’arrêter la tétée, elle doit introduire le petit doigt doucement
dans un coin de la bouche du bébé pour qu’il lâche le mamelon ;
 Si la position du bébé est corrigée, la douleur disparaît malgré la présence de gerçures.
Il est préférable de commencer par le sein sain et si la maman exprime un peu de lait
sur le mamelon, cela encourage le bébé à bien prendre le mamelon et l’aréole ;
 Il n’est pas nécessaire d’utiliser les crèmes pour traiter les gerçures ;
 Appliquer une goutte de lait sur le mamelon et l’aréole à la fin de la tétée (riche en corps
gras et en anticorps), laisser sécher à l’air libre et prendre des antalgiques si nécessaire.
27
L’expression de lait peut se faire de façon manuelle ou avec un tire lait :
Nombreuses sont les situations où l’expression du lait maternel se révèle utile et important
pour permettre à la mère de mettre l’enfant au sein ou de continuer l’allaitement.
Toutes les mères devraient apprendre à exprimer leur lait afin de pouvoir le faire au besoin ; Et
tous les professionnels de santé qui s’occupent des mères allaitantes, devraient avoir les
compétences nécessaires pour aider les mères à exprimer le lait. (Annexe)
Quelles recommandations relatives à l’allaitement maternel chez la femme qui

travaille ?
La reprise du travail ou des activités ne doit pas être un obstacle à la poursuite de l’allaitement
(OIT, 2012). Cette possibilité de concilier reprise d’activités et allaitement doit être envisagée
avec chaque mère en l’informant des différentes modalités de poursuite de l’allaitement: tétée
matin et soir, expression et conservation du lait, allaitement partiel, reprise de l'allaitement à
la demande. De même les femmes doivent être informées des mesures inscrites dans le Code
du travail (65-99) pour encourager la poursuite de l’allaitement maternel (pauses sur le temps
de travail, lieux appropriés pour l’allaitement ou pour exprimer le lait…). Le recours à des
professionnels de santé formés au suivi de l’allaitement et la recherche d’un soutien en cas de
difficultés sont recommandés.
5.Les réferences
[1].A.A. Chantrya, ∗, b, I. Moniera,c, L. MarcellindLa , Allaitement maternel (partie 1) : fréquence,
bénéfices et inconvénients, durée optimale et facteurs influençant son initiation et sa prolongation.
Recommandations pour la pratique clinique Revue Sage-Femme (2016) 15, 41—50
[2].Infant and youngchild nutrition. Resolution 2001;no54.2.
[3].www.thelancet.com Vol 387 May 21, 2016
[4].American Journal of Clinical Nutrition, 2007.
[5].Betran AP et coll BMJ, 2001
[7]. D. Turcka et coll, Archives de Pédiatrie 2013;20:S29-S48
[8].Kramer, M. S. et al. Arch GenPsychiatry 2008
[9].Mortensen EL et coll, JAMA, 2002,
[10]. www.thelancet.com Vol 387 May 21, 2016
[12].La Revue Sage-Femme (2016) 15, 148—155
[13]. Le guide de l’allaitement maternel 2009
[14]. Marcellin L, Chantry AA. Allaitement maternel (partie IV) : usages des médicaments, diététique
et addictions — recommandations pour la pratique clinique. Rev sage-femme (2016).
[15] (MERCIER Jean-Claude, 2010). Guide pratique en allaitement pour les médecins.
[16] Guide de « counselling en matière de l’alimentation du Nourrisson et du jeune Enfant » (MS,
2011)
28
Unité 5 : La Diversification alimentaire
1. Objectifs
Connaître les messages clés concernant la diversification alimentaire
- Savoir évaluer la qualité de la diversification chez un nourrisson
- Être capable de conseiller les mamans des nourrissons diversifiés
- connaître les outils pour soutenir la diversification alimentaire
1. Introduction
Pour l’Organisation mondiale de la santé le terme diversification désigne le passage de
l’allaitement (ou d’une alimentation exclusivement lactée) à tout aliment autre que le lait
maternel, à l’exception des suppléments en vitamines et minéraux, de l’eau de boisson et des
solutions de réhydratation orale.
Dans les pays industrialisés, la diversification est définie par l’introduction d’aliments solides
chez un enfant recevant jusque-là une alimentation exclusivement lactée.
Les nourrissons doivent être diversifiés à partir de 6 mois d’âge révolu.
La diversification doit être introduite à six mois.
2. Comment évaluer la qualité de la diversification chez un

nourrisson ?
Il est donc plus que primordial, à chaque contact avec un nourrisson diversifié de procéder à une
évaluation adéquate des éléments suivants :
 Les pratiques alimentaires des nourrissons au moyen d'un rappel qualitatif de

24 heures, des données de fréquence des aliments et de tous les aliments
consommés la veille: allaitement, alimentation par du lait artificiel, nombre
de repas et collations et composition exacte des repas ingérés. Les pratiques
sont jugées positives ou négatives sur la base des recommandations nationales
concernant l'alimentation des nourrissons (annexe)
 La dynamique de la croissance est évaluée en vérifiant ;
o Le poids et le mettre sur les courbes de référence
o La taille et la mettre sur les courbes de référence
o Le périmètre crânien et le mettre sur les courbes de référence
Les éléments 1, 2 ,peuvent être faits par un agent communautaire
29
3. Quels conseils pour réussir la diversification?
Respecter les apports conseillés en protéine ?

• Les protéines sont nécessaires à la croissance cellulaire, et au développement musculaire et
squelettique.
• Les apports conseillés en protéines chez le nourrisson ont été établis pour permettre de
couvrir les besoins en azote et en AA essentiels nécessaires à la croissance, tout en tenant
compte de ses capacités de métabolisation et d'excrétion hépatiques et rénales. Les besoins
journaliers en protéines sont: entre 7 et 7,5 g/ jour jusqu'à l'âge de 9 mois
Tableau: Apports nutritionnels conseillés en protéines pour les nourrissons et enfants nourris au
biberon
Il est utile :
• de rappeler aux parents de maintenir l'apport lacté à 500 ml/j,
• de ne pas dépasser les apports recommandés en protéines et de varier les sources de
protéines pour apporter tous les acides aminés indispensables.
Assurer un apport adéquat en lipides

Les apports lipidiques doivent représenter 45 à 50 % des apports énergétiques chez le
nourrisson. L’ajout de matières grasses dans les plats proposés au nourrisson est recommandé.
Il participe à l’apport en acides gras essentiels.
L’état des connaissances concernant les apports lipidiques chez le nourrisson est comme
suit :
 La restriction des graisses chez le nourrisson est dangereuse, elle risque d’induire une
carence en acides gras essentiels.
 Il n’y a aucune évidence sur l’intérêt à restreindre les graisses chez le nourrisson.
30
Assurer un apport adéquat en sucre
Le risque lié à un excès de consommation de produits sucrés chez le nourrisson est d’entraîner
un déséquilibre alimentaire susceptible d’induire d’éventuelles carences nutritionnelles. Trop
de saccharose entraîne aussi des caries au niveau des incisives supérieures.
 L’OMS recommande un apport réduit en sucres libres tout au long de la vie.

 Chez l’adulte et l’enfant, l’OMS recommande de ramener l’apport en sucres libres à moins
de 10 % de l’apport énergétique total.
 L’OMS propose d’aller plus loin et de ramener l’apport en sucres libres à moins de 5 % de
l’apport énergétique total.
Les sucres libres incluent les monosaccharides et disaccharides ajoutés aux aliments par le
fabricant, le cuisinier ou le consommateur, ainsi que les sucres naturellement présents dans
le miel, les sirops, les jus de fruits et les concentrés de jus de fruits
Prévenir la carence en fer
 Le fer est nécessaire à la formation de l’hémoglobine, c’est un cofacteur de croissance, il

participe à la lutte contre les infections et intervient dans les performances psychomotrices
de l’enfant.
 Les besoins du nourrisson et du jeune enfant sont élevés. Jusqu’à 9 mois, le fer provient
presque exclusivement de l’alimentation.
 Si les apports en fer sont globalement corrects avant 1 an, les enfants montrant un déficit
d’apport sont ensuite nombreux.
 L’anémie ferriprive est près de 4 fois plus fréquente entre les âges de 2 à 3 ans qu’à l’âge d’1
an.
 Après la diversification, une ingestion insuffisante de viandes, entraîne un important risque
de carence en fer, aggravée par le recours au lait UHT non enrichi en fer dès le sevrage.
 Il est difficile d’assurer en pratique les apports conseillés en fer entre 1 et 3 ans par la seule
consommation de viandes, le fer des végétaux n’étant pratiquement pas absorbé.
Pour toutes ces raisons, il faut recommander, en plus d’une alimentation équilibrée et
diversifiée, le recours aux laits de croissance (ces derniers posent un problème de coût), chez
les nourrissons entre 1 et 3 ans, une fois qu’ils sont sevrés.
Prévenir l’excès d’apport en sel

 Le sel (chlorure de sodium) est nécessaire, notamment pour la transmission des signaux
nerveux.
 Un excès peut entraîner une surcharge rénale.
 L’habitude de manger salé pourra inciter à continuer ainsi à l’âge adulte.
31
 Une consommation élevée peut augmenter la tension artérielle dès l’enfance, avec un risque
ultérieur d’hypertension à l’âge adulte.
 La consommation de sel augmente d’autant plus que les aliments courants sont introduits
dans l’alimentation de l’enfant.
 L’OMS recommande de réduire l’apport en sodium afin de lutter contre l’hypertension
artérielle chez l’enfant.
 Chez l’enfant, l’apport maximum recommandé, qui est de 2 g/jour pour l’adulte, il devrait
être revu à la baisse en fonction des besoins énergétiques selon l’âge.
4.Quel soutien pour la diversification alimentaire ?
Démarche pratique pour mieux conseiller : (annexe)

Il n’y a pas d’argument d’ordre nutritionnel pour diversifier le nourrisson allaité avant 6 mois, d’autant
qu’une diversification trop précoce peut conduire à l’arrêt prématuré de l’allaitement et donc à
l’installation de certaines carences (en calcium, fer, acides gras essentiels).
• Les aliments seront ensuite introduits un par un :

- Les fruits et légumes dès le premier mois de diversification
- La viande est une source de fer héminique
- Le poisson, notamment les poissons gras, est une source d’acides gras polyinsaturés à longue
chaîne jouant un rôle dans le développement neuropsychologique, ayant des effets
immunostimulants et anti-inflammatoires)
- Les œufs sont introduits ensuite progressivement, le blanc d’œuf après l’âge de 12 mois
- le lait de vache, même entier, jamais avant 1 an.
- Sel et sucre font l’objet de recommandations spécifiques.
 Donner des conseils pratiques aux mamans :
- Si l’enfant refuse, essayer différentes textures ou combinaisons
- Encourager le nourrisson sans le forcer car risque de troubles de comportement alimentaires
(Néophobie)
- Le repas est un moment privilégié d’apprentissage et de stimulation.
- Introduire un seul aliment à la fois puis élargir progressivement
32
5.Les réferences
[1].Organisation mondiale de la sante. Stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson
et du jeune enfant.Geneve:OMS;2003 http://whqlibdoc.who.int/
publications/2003/9242562211.pdf.
[2]. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Complementary feeding:a commentary by the
ESPGHAN committee on nutrition. JPediatrGastroenterolNutr 2008; 46: 99–110.
[3]. Autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of
disease. JAMA 2005; 293:2343–51.
[4].Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, et al. Introduction of gluten, HLA status, and the
risk of celiac disease in children. N Engl J Med 2014;371:1295–303.
[5].Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, et al. Randomized feeding intervention in infants at high
risk for celiac disease. N EnglJMed 2014; 371:1304–15.
[6].Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I, et al. Effect of Breastfeeding on risk of coeliac
disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child 2006;
91:39–43.
[7].Weile B, Cavell B, Nivenius K, et al. Striking differences in the incidence of childhood celiac
disease between Denmark and Sweden: a plausible explanation. J PediatrGastroenterolNutr
1995; 21: 64–8.
[8]. Socha P et al., for the European Childhood Obesity Trial Study Group. Milk protein intake,
the metabolic-endocrine response, and growth in infancy: data from a randomized clinical
trial. Am J Clin Nutr 2011; 94 :1776S-84S
[9].WHO/NMH/NHD/2015
[10].Directives sur l’apport en sodium chez l’adulte et chez l’enfant, OMS 2103
[11]. Taylor CM, Vernimont SM, Northstone K, Emmett PM, Picky/fussy eating in children:
Review of definitions, assessment, prevalence and dietary intake. Appetite. 2015; 95: 349-
359.
[12]. Rowell K, McGlothlin J. (2015). Helping Your Child with Extreme Picky Eating: A Stepby-
Step Guide for Overcoming Selective Eating, Food Aversion, and Feeding Disorders, Oakland,
CA: New Harbinger Publications
33
36
Unité 6 : Nutrition et adolescence
1. Objectifs
Connaître les messages clés concernant la nutrition de l’adolescent
- Savoir évaluer la nutrition de l’adolescent
- Être capable de conseiller les adolescents pour une meilleure nutrition
- connaître les outils pour soutenir les bonnes pratiques nutritionnelles des adolescents
2. Introduction
Pour l’Organisation Mondiale de la Santé, sont adolescents les individus âgés de 10 à 19 ans. Cette
période est marquée par des bouleversements hormonaux qui, pour les deux sexes, jouent un rôle sur
la croissance staturo-pondérale, majorent l’appétit et modifient la composition du corps.
De ce fait, une bonne communication et éducation à la nutrition contribueront à promouvoir de
bonnes habitudes alimentaires et la pratique d’une activité physique
C’est âge de croissance rapide et de besoins accrus:
 En 5 ans l’adolescent acquiert 15% de sa taille adulte et près de la moitié de son poids
 En 5 ans le poids passe de 35 kg à 70 kg
 Une Fille doit élaborer 9 kg de tissus adipeux, 12kg de masse maigre
 Un Garçon doit construire 3 kg de tissus adipeux, 23 kg de masse maigre
 Acquisition du capital osseux à 20 ans
3. Comment évaluer la qualité de la nutrition chez l’adolescent ?

Il est donc plus que primordial, à chaque contact avec un adolescent de procéder à une évaluation
adéquate des éléments suivants :
 Les pratiques alimentaires au moyen d'un rappel qualitatif de 24 heures, des données de
fréquence des aliments et de tous les aliments consommés la veille: nombre de repas et
collations et composition exacte des repas ingérés. Les pratiques sont jugées positives
ou négatives sur la base des recommandations nationales concernant l'alimentation des
adolescents (annexe)
 La dynamique de la croissance est évaluée en vérifiant ;

o Le poids et le mettre sur les courbes de référence
o La taille et la mettre sur les courbes de référence
o L’IMC : Ne pas interpréter IMC d’un adolescent selon critères
définis pour l’adulte toujours se référer aux courbes de croissance
(âge/ poids)
o L’évaluation de la puberté
37
Les éléments 1, 2, peuvent être faits par un agent communautaire
En cas d’anomalie constatée l’enfant est à orienter vers l’agent de santé
38
4. Quels conseils pour réussir l’alimentation des adolescents?
Expliquer les règles générales
La base de l’alimentation d’un adolescent reste à peu près la même que celle qu’il avait enfant.
Seules les portions vont légèrement augmenter. Il est inutile de manger trop pour grandir ! La taille
est en grande partie déterminée par celle des parents. Une alimentation de qualité, variée, dans des
quantités adaptées, ainsi qu’une activité physique régulière suffisent à assurer sa croissance et sa
santé.
Expliquer les besoins nutritionnels spécifiques

Les adolescents ont particulièrement besoin d’apports nutritionnels en :
− Protéines : primordiales pour la croissance, elles doivent représenter 10 % à 20 % de l’apport

calorique journalier. 50 à 70 grammes de protéines sont recommandés dont un quart de protéines
animales comme la viande, les œufs, le poisson
− Calcium : primordial pour la croissance du squelette qui continue jusqu’à 20 ans. On le trouve
notamment dans les produits laitiers ;
− Fer : pour le développement des tissus et des globules rouges, on le trouve dans la viande, le
poisson, la volaille, et les besoins sont supérieurs chez la fille.
Promouvoir de bonnes habitudes nutritionnelles

Les habitudes et les goûts alimentaires changent considérablement entre l’enfance et l’adolescence.
Un enfant qui mange peu peut développer un gros appétit à l’adolescence. Il faut donc instaurer
une alimentation variée et équilibrée, comme chez l’adulte, mais en prenant en compte les besoins
plus importants de cette période.
− Les lipides doivent représenter un tiers des dépenses en énergie. Il faut les consommer sans excès
Il faut puiser dans les bonnes graisses, celles présentes dans le poisson, l’avocat par exemple,
l’huile d’olive. On évite de consommer trop souvent les graisses de fast-food.
− Les vitamines : les carences en vitamines sont fréquentes à cet âge, on veille à un apport suffisant
grâce notamment aux fruits et légumes.
− Les glucides : on favorise les glucides complexes ou sucres lents . On les trouve dans
les graines ,les féculents, les céréales, le pain qui doivent représenter environ 50 % de l’apport
calorique.
De bonnes habitudes alimentaires auront un effet bénéfique non seulement sur le poids, mais aussi
la croissance en général, la santé et sur la peau. Un peu de sport , sans excès, aide aussi à entretenir
la forme, la concentration et réguler l’appétit.
39
Eviter les mauvais comportements nutritionnels
Les mauvaises habitudes peuvent vite s’installer et mener au surpoids. Sont à éviter :
- les sucreries et les grignotages en dehors des repas,
- les boissons sucrées,
- sauter des pas de repas
- manger trop souvent à l’extérieur.
Conseils hygiéno-diététiques à respecter
Il n’existe aucuns interdits alimentaires (sauf confessionnel ou religieux) mais certains aliments sont à
consommer avec modération.
- Les recommandations suivantes sont à respecter :

- Fractionner l’alimentation en 3 repas (petit déjeuner, déjeuné, dîner) par jour plus une
collation
- Respecter les bases de l’équilibre alimentaire
- Eviter la monotonie en favorisant une alimentation variée et diversifiée
- Eviter le grignotage, les sucreries et la consommation trop excessive de sodas
- Les repas à l’extérieur (fast-food, pizzeria, snack…) ne sont pas interdits mais ils doivent
rester des moments occasionnels. Une fois tous les 15 jours n’est pas un rythme à suivre
mais un repère pour ceux qui y vont fréquemment
- Un adolescent présentant des troubles de comportement alimentaire doit être suivit
médicalement, psychologiquement et diététiquement
- Se brosser les dents avec un dentifrice fluoré après chaque repas
- Consulter le dentiste au moins une fois par an
- Pratiquer au moins 90 minutes d’activité physique/jour.
L’activité physique est la règle
L’activité physique présente de nombreux avantages pour les jeunes :
Parmi les avantages physiques : -Développement de la masse musculaire ; -Maîtrise du poids et fonte de
la masse grasse ; - Développement de la masse osseuse, maintien d’une bonne stature et diminution des
risques des troubles vertébraux et articulaires ; -Développement de l’habilité motrice.
Parmi les avantages psychologiques : -Conception d’une image personnelle saine ; - Bonne estime de soi,
sentiment de compétence et de confiance en soi ; -Socialisation, développement de l’esprit d’équipe et de
solidarité. Elle est également un moyen d’évacuer les tensions quotidiennes, pour le timide de mieux
s’extérioriser, pour le stressé de mieux se contrôler et pour l’agressif de mieux canaliser son énergie.
Outre ces avantages, la pratique de l’activité physique permet aux jeunes de ne pas s’adonner à des
comportements à risques pour la santé tels que l’usage du tabac, de l’alcool et des drogues. Elle permet
donc aux jeunes d’avoir une bonne hygiène de vie et de la maintenir. Le bénéfice à l’âge adulte en sera une
bonne prévention des maladies cardiovasculaires, des cancers, du diabète, de l’obésité, de l’ostéoporose,…
40
5 .Quel soutien pour une meilleure nutrition des adolescents ?
Démarche pratique pour mieux conseiller : Donner des conseils pratiques

et adaptés
On trouve 18 à 20 g de PROTEINES
 100g de Viande (bœuf ,veau, volaille)
 100 g de Poisson
 2 gros œufs
 70 g Emmenthal (2 portions)
 90 g de Camembert
 ½ litre de lait
 180 g de fromage blanc
 4 yaourts
Que conseiller à un adolescent qui ne mange pas de viande?

 Manger: poissons, produits de la mer, œufs
 Augmenter les produits laitiers
 Risque de déficience en fer
 S’il exclut le poisson : augmenter produits laitiers, complémentation entre protéines végétales en
associant céréales et légumineuses
 (couscous végétarien, salade mexicaine), riz au lait
 Dissuader le Végétalien risque de carences : fer, zinc, vit B12
On trouve 300 mg de calcium

 ¼ l de lait
 2 Yaourts
 300 ml Yaourt à boire
 30 G Emmental
 40g fromage
 300g Fromage blanc
Que proposer à un adolescent qui ne boit pas de lait ?
41
 Aromatiser le lait Milk shake
 Préparations salées, sucrées: béchamel ,tarte ,flans entremets, semoule riz au lait
 Multitude de produits laitiers: yaourt à boire , petits suisses, fromages blancs ,crème desserts,
Comment améliorer l’apport en Fer

 Consommer chaque jour de la viande ou du poisson
 Augmenter la consommation de légumes et fruits riches en vitamine C
 Eviter de boire du café, thé
 Associer à un repas à base de légumes secs ou céréales viande poissons et ou des fruits riches en
vitamine C (agrumes ,fruits rouges ,kiwi)
Adolescent sportif
 L’adolescent n’a pas à changer sa ration en Protéines
 L’apport excessif de protéines au-delà de 3 g/kg de poids /j n’augmente pas la performance

physique mais déséquilibre la ration, accroit le besoin hydrique et sollicite en excès les reins
 Pas de supplément ou complément
 Priorité à l’équilibre alimentaire
6-les références
1. Recommandations Pratiques www.cerin.org
2. Guide de nutrition des enfants et ados pour tous les parents PNNS Inpes
3. La Revue du Praticien Médecine Générale Tome 21 N°784/785 16 octobre 2007 Obésité de l’Enfant Prise en
Charge Nutritionnelle; Marie Laure Frelut ,Brigitte Merle
4. Baril, G., Ouimet, A., Bergeron, P., Séguin-Tremblay, R et autres (2011). Ados 12-14 : les
dimensions socioculturelles des pratiques alimentaires et d’activité physique des adolescents,
Québec, Institut nationale de santé publique du Québec, 54 p.
5. BÉDARD, B., L. DUBOIS, R. BARALDI, N. PLANTE et autres (2010). Les jeunes québécois à table
: regard sur les repas et collations. Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes –
nutrition (2004), Québec, Institut de la statistique du Québec, 60 p.
6. Rogol, AD., Clark, PA., Roemmich, JN. Growth and pubertal development in children and
adolescents: effect of diet and physical activity. The American Journal of Clinical Nutrition 2000;
72:521S-8S
7. Guide marocain de nutrition 2016
42
Unité 7: Les messages clés pour réduire la consommation du sel, du
sucre et du gras
1-Objectifs
• Objectif général:
Connaître les messages clés à délivrer pour la réduction de la consommation du sucre, du sel et du gras
• Objectifs spécifiques:
– Savoir les messages relatifs à la réduction de la consommation du sel
– Savoir les messages relatifs à la réduction de la consommation du sucre
– Savoir les messages relatifs à la réduction de la consommation du gras
2. Introduction
Aujourd’hui, dans de très nombreux pays, la consommation de sucre, de sel et de matières grasses
dépasse les recommandations nationales. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) tire sur le
signal d'alarme : nous consommons beaucoup trop salé, sucré et gras.
Pourquoi réduire sa consommation ? Le constat Au Maroc, la consommation moyenne de sel par jour et
par personne se situerait entre 9 et 10 grammes. L’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) préconise une
consommation journalière de 5 grammes de sel par jour, soit l’équivalent d’une cuillère à café. Bien que le
sel soit nécessaire à notre alimentation, il est généralement consommé avec excès et peut avoir des effets
négatifs sur la santé : • augmentation de la tension artérielle, • risques de maladies cardiovasculaires.
La consommation quotidienne de sucre et notamment celui dit « caché » contenu dans les aliments
transformés, est beaucoup trop élevée.
Attention aux acides gras trans (AGT) ! Les AGT se forment suite à un processus industriel appelé
l’hydrogénation. Il consiste à transformer une huile liquide en une matière grasse solide pour faciliter
son utilisation dans les préparations industrielles (biscuits, pâtisseries, margarines, produits frits
surgelés…) et leur donner une plus longue durée de conservation. Néfastes pour la santé cardio-
vasculaire, il faut donc limiter leur consommation. On peut les identifier dans la liste des ingrédients
en lisant les étiquettes des produits par les termes « huiles hydrogénées » ou «partiellement
hydrogénées»
3. Quels messages pour réduire la consommation du sucre?

À limiter : Les produits de confiserie (bonbons, snacks chocolatés...), les biscuits, viennoiseries, gâteaux,
glaces... et le sucre.
Vérifiez la composition des produits sur l’étiquette et comparez les produits entre eux de manière à choisir
le moins sucré.
Regardez les «sucres simples» ou «glucides dont sucre» dans le tableau nutritionnel.
Attention : «Allégé en sucre» ou «sans sucre ajouté» ne signifie pas que le produit ne contient pas de
calories. Certains produits «light» comme le chocolat sont allégés en sucre mais enrichis en graisse. Ainsi,
43
le chocolat «light» apporte presque autant de calories que le chocolat classique. Préférez, de temps en
temps, deux ou trois carrés de chocolat pour vous faire plaisir.
Ne jamais ajouter de sucre dans l’alimentation du nourrisson jusqu’à l’âge de deux ans.
Les bons conseils
1 – Limitez la consommation de produits industriels trop riches en sucre (ex : soda, biscuits ou gâteaux,
plats préparés,…)
2 – Réduisez de 20 à 50% la quantité de sucre indiquée dans une recette de dessert
3 – Utilisez des arômes pour relever les saveurs des desserts (ex : vanille, cannelle, fleur d’oranger,…)
4 – Privilégier les fruits cuits ou compotes sans sucre ajouté
Ces messages peuvent être délivrés par un agent communautaire
4. Quels messages pour réduire la consommation du sel?

Le sodium contenu dans le sel joue un rôle important pour notre organisme (régulation de la pression
artérielle et du volume sanguin, bon fonctionnement des muscles et du cœur). Mais, bien qu’il soit
nécessaire à notre alimentation, le sel est généralement consommé avec excès : nous absorbons
environ 9 à 10 grammes de sel par jour alors que nous devrions limiter cet apport à 5 grammes
maximum (= environ une cuillère à café).
On distingue 2 sources de sel : • Le sel «visible» : ajouter en cuisinant ou à table. • Le sel dit «caché» :
présent à l’état naturel ou ajouté dans les produits lors de leurs fabrications. Exemples : le pain, les
fromages, les charcuteries, les condiments (câpres, moutarde, bouillons...) ou encore dans les plats cuisinés
(pizza, quiche...) et les conserves. Ces aliments que nous consommons en grandes quantités constituent la
principale source de sel dans notre régime alimentaire quotidien (environ 75%).
À privilégier • Les herbes aromatiques (thym, estragon, basilic...), l’ail, l’oignon, l’échalote, le jus de citron,
le vinaigre... pour relever le goût des plats. • Les épices (cumin, paprika, curcuma, curry...) et les différentes
variétés de poivre pour rehausser la saveur des plats. • Les aliments «bruts», non préparés, qui contiennent
naturellement moins de sel. • À l’apéritif, remplacez les cacahuètes et biscuits par des crudités (tomates
cerise, radis, bâtonnets de carottes...) accompagnés d’une sauce au yaourt.
À limiter • L’ajout de sel en cuisinant. • Les bouillons prêts à l’emploi ou déshydratés, produits très riches
en sel. • Les produits de conserves, les plats industriels. • Les aliments riches en sel (chips, charcuteries,
fromages...). • Les eaux minérales trop riches en sodium : regardez les étiquettes et comparez les teneurs
en sodium.
Les bons conseils :
J’oublie la salière à la cuisine. J’évite les plats préparés. Je cuisine moi-même : • Je sale moins à la cuisson.
• Je ne sale pas directement dans le plat, je verse le sel dans le creux de ma main pour apprécier la quantité.
• J’opte pour les aliments «bruts», non préparés, qui contiennent moins de sel. • Je relève le goût des plats
par l’emploi d’herbes aromatiques (fraîches, surgelées, lyophilisées...) et d’épices. . J’apprends à lire les
44
étiquettes. La teneur en sel est exprimée en sodium représenté par le symbole « Na ». Bon à savoir : 1
gramme de sodium = 2,5 grammes de sel ! . À l’apéritif, je choisis les aliments les moins salés en limitant
ma consommation de biscuits apéritifs et cacahuètes. J’opte plutôt pour : • tomates cerises / radis, •
bâtonnets de légumes (carotte, concombre...) accompagnés d’une sauce au fromage blanc, • feuilles
d’endives garnies de fromage frais, • mélanges de fruits secs non salés.. Je surveille ma consommation
d'eaux minérales trop riches en sodium.
5 .Quels messages pour réduire la consommation des matières grasses?
Les matières grasses apportent énergie, vitamines et acides gras et sont donc des constituants importants
de nos cellules. Mais, consommées en excès, elles augmentent les risques pour la santé (surpoids, obésité,
cholestérol, maladies cardiovasculaires).
À privilégier • Consommez au moins deux portions de poisson par semaine pour l’apport en oméga 3. •
Privilégiez et variez les huiles végétales . • Pour la cuisson, privilégiez les huiles d’olive, d’arachide, de
tournesol ou de colza qui supportent bien la cuisson ou les margarines spéciales cuisson cuire et rôtir.
À limiter • Les produits laitiers entiers, les viandes et charcuteries grasses. • Les fritures et panures (1 fois
par semaine maximum). • Les pâtisseries, biscuits sucrés et salés, chips... • Les graisses cuites et les sauces
grasses. • Les aliments riches en cholestérol (exemple : jaune d’œuf, abats, produits de charcuteries...). .
6-les références
1. Downs SM, Thow AM, Leeder SR. Efficacité des politiques de réduction des acides gras trans
alimentaires : une revue systématique des données probantes. Bulletin de l’Organisation
mondiale de la Santé, 2013, 91: 262–9H
2. El-Kardi Y, Jafri A, Anide A, Alami M, Derouiche A. Salt consumption in Morocco. In: 6th Africa
Nutrition Epidemiology Conference. Accra: African Nutrition Society; 2014. p. 238.
3. Derouiche A. La surconsommation du sel et du gras cis et trans au Maroc: Quelles

recommandations pour la stratégie? Etude pilote. In: 2ème Congrès National des Médecins
Nutritionnistes. Casablanca: Université Internationale de Casablanca; 2015.
4. Saeid N., Mzibri M., El Kari K., El Hamdouchi A., Benkirane H., Taboz Y., Barkat A, Aguenaou H (sous presse)
5. WASH Action Groups [Internet]. [cited 2016 Jul 5]. Available

from:http://www.worldactiononsalt.com/worldaction/WASH Action Groups/159346.html
45
Unité 8: Nutrition des personnes âgées
1-Objectifs
Connaître les messages clés concernant la nutrition des personnes âgées
– Savoir évaluer l’état nutritionnel des personnes âgées
– Être capable de conseiller les personnes âgées pour une meilleure nutrition
On admet actuellement qu’un sujet est «âgé» quand il a plus de 70 ans. En général, il ne faut rien
changer à l’alimentation de la personne âgée en bonne santé ni à ses habitudes et ce, en assurant une
bonne hydratation et une alimentation suffisante en qualité et en quantité. Néanmoins, un certain
nombre de facteurs physiologiques, physiopathologiques et socio-économiques doivent être pris en
considération :
Avec le vieillissement, la masse musculaire diminue : les muscles squelettiques perdent la moitié de
leur poids entre 20 et 80 ans. Le vieillissement, la diminution de l'activité physique et les maladies sont
responsables de la sarcopénie : diminution de la masse musculaire.
Le diagnostic de la sarcopénie est facile : l'inspection du malade montre l'amyotrophie généralisée.
Pour la quantifier, une mesure des circonférences des membres et de la force musculaire segmentaire
suffisent. A l'intérieur même de la masse musculaire restante, on constate une réduction de la masse
cellulaire active, remplacée par des liquides et des solides extracellulaires inertes. Le muscle est de
moins bonne qualité fonctionnelle.
Les conséquences de cette sarcopénie sont nombreuses :
 Dans les situations d'urgence créées par une infection sévère ou une intervention chirurgicale,
le muscle a un rôle de "réserve" de protéines qui pourvoit aux besoins accrus en acides aminés
pour la synthèse des protéines inflammatoires et le fonctionnement des cellules du système
immunitaire. Ce pool de protéines n'est pas intégralement restaurée après chaque agression
chez le sujet âgé. S'il y a sarcopénie, les réserves d'acides aminés deviennent trop faibles.
 La motricité devient pénible, responsable en particulier de chutes, mais aussi de troubles du
tonus axial, de difficultés pour la mastication, etc.
 La thermorégulation et la sensibilité à l'insuline sont déficientes.
 Le capital minéral osseux diminue par défaut de sollicitation.
 Finalement, l'autonomie et la qualité de vie régressent.
A cette perte musculaire s’ajoutent :

 La perte osseuse: (Ostéopénie): à partir de 30 ans excès de résorption/ diminution de la
formation, perte de 30% de masse osseuse chez l’homme, perte de 40% de masse osseuse chez
la femme
 Augmentation continue de la masse grasse entre 20 et 85 ans
 La perte hydrique : perte de 30% de la masse hydrique totale
46
3. Comment évaluer l’état nutritionnel de la personne âgée?
Cette évaluation est capitale, elle doit utiliser :
Les méthodes anthropométriques :
Le poids
La taille
L’IMC
On ne doit jamais oublier l’évaluation de la sarcopénie et de son degré et de l’état dentaire
On termine par la mesure de la tension artérielle et de la glycémie capillaire
L’agent communautaire pourrait apprendre à faire cette évaluation, comme il peut orienter la
personne âgée en cas de doute sur un problème éventuel chez l’agent de santé
4. Quels conseils nutritionnels pour la personne âgée?
1 - Les besoins en énergie

Les dépenses énergétiques liées à l'activité physique représentent la part variable des dépenses.
L'activité physique diminue avec le vieillissement. Cependant, la dépense énergétique nécessaire
pour assurer le même exercice physique est identique voire supérieure chez le sujet âgé. Pour la
plupart des sujets âgés ayant une activité physique modérée (1h de marche, de
jardinage ou d'activité ménagère), la dépense d'énergie totale est d'environ 1,35 fois le
métabolisme de base. Dans ce cas, les besoins sont proches de 30 kcal/kg/jour (environ 1800
kcal/jour pour un homme de 60 kg). Quel que soit l'âge, les sujets consommant moins de 1500
kcal/jour ne peuvent couvrir leurs besoins en vitamines et minéraux même si leur alimentation
est variée.
2 - Besoins en protéines
Les besoins protéiques représentent environ 12 % de la ration énergétique chez la personne âgée
comme chez l'adulte. Si les apports énergétiques diminuent, ce qui est fréquent, la proportion de
protéines contenue dans l'alimentation devrait augmenter.
Devant les variations d'apport alimentaire des sujets âgés, il parait préférable de calculer les apports
en protéines en fonction du poids. Actuellement la ration de 1g de protéines/kg de poids corporel /
jour recommandée chez l'adulte, devrait être élargie à 1,1 à 1,2 g/kg/j chez le sujet âgé, afin de
maintenir le bilan azoté à l'équilibre, en dehors de toute situation d'hypercatabolisme. Contrairement
aux glucides et aux lipides, il n'y a pas de réserves de protéines comme il y a du glycogène et du tissu
adipeux. Tout besoin accru en une protéine se traduit par la "consommation" d'une autre.
47
Les apports en protéines d'origine animale doivent être privilégiés et doivent représenter au moins 60
% de l'apport protéique total. En effet, leur composition en acides aminés est mieux équilibrée que
celle des protéines végétales.
3 - Besoins en glucides
Aucun sucre simple ou complexe n'a été répertorié comme un nutriment indispensable. La
recommandation ne porte que sur la ration globale en glucides et devrait représenter 50 % de l'apport
énergétique. Le vieillissement s'accompagne d'un retard de sécrétion d'insuline et d'une
insulinorésistance musculaire au glucose, favorisant les décompensations de type diabétique dans les
états d'hypermétabolisme. On peut donc recommander aux patients âgés d'augmenter les apports en
glucides complexes et de limiter l'apport en sucres simples. En situation d'alimentation artificielle il
faut comme chez l'adulte que le rapport glucides/protides soit compris entre 2,5 et 3.
4 - Besoins en lipides
Sous l'action d'élongases et de désaturases, l'acide linoléique (série n-6) et l'acide a-linolénique
(série n-3) se transforment respectivement en acide arachidonique et acide éicosapentaénoïque, eux-
mêmes précurseurs des prostaglandines dont on connait le rôle important dans le
maintien d'une agrégation plaquettaire normale. Du fait d'une diminution de l'activité des
désaturases avec l'âge, les acides gras à longue chaîne sont également considérés comme essentiels
chez le sujet âgé. Chez les personnes âgées, les apports alimentaires contiennent fréquemment trop
d'acide linoléique et pas assez d'acide linolénique. Les besoins en acides gras essentiels restent de 9 à
10 g par jour chez la personne âgée, ce qui représente environ 1 cuillerée à soupe d’huile végétale
chaque jour.
5 - Besoins en vitamines
Les apports recommandés en vitamines pour les sujets âgés sont les mêmes que ceux préconisés pour
les adultes. Des suppléments vitaminiques seraient utiles dans cette population pour améliorer la
réponse immunitaire.
La vitamine D est particulière : rare dans l'alimentation habituelle, sa synthèse est réalisée dans la peau
exposée au soleil. Une carence en vitamine D est associée à une ostéomalacie et une ostéoporose qui
entrainent un hyperparathyroïdisme secondaire. C'est le cas chez les sujets âgés vivant confinés en
institution ou à domicile.
Les déficits vitaminiques sont peu importants chez les sujets âgés vivant à domicile et bien socialisés,
car ceux-ci, sauf les personnes isolées, ont en majorité une alimentation suffisante et variée. Par
contre, le risque de carences notamment en vitamines B est particulièrement élevé chez les sujets
hospitalisés, vivant en institution.
6 - Besoins en minéraux
Les minéraux s'évaluent en mg dans l'organisme humain. Hormis les besoins en calcium, les données
concernant les statuts en minéraux des sujets âgés sont peu nombreuses.
48
Calcium
L'absorption du calcium chez les sujets âgés dépend donc essentiellement de la concentration intra-
intestinale du calcium et donc des apports calciques.
Les apports recommandés en calcium sont officiellement de 900 mg/jour chez les sujets âgés mais des
études américaines suggèrent que 1200 voire 1500 mg de calcium par jour sont préférables.
Pour atteindre 1500 mg il faut consommer au minimum 4 produits laitiers quotidiennement et des
eaux minérales à forte teneur calcique. Cet apport paraît illusoire sans
supplément médicamenteux. Un supplément de 1200 mg de phosphate tricalcique et de 800 UI de
vitamine D3 donné à des femmes âgées vivant en maison de retraite permet de diminuer l'incidence
des fractures du col fémoral et des autres fractures non-vertébrales.
Phosphore
La majeure partie du phosphore de l'organisme (700 g) est contenue dans l'os et les dents. Cet élément
intervient en particulier dans les mécanismes de production d'énergie (ATP) et dans de
nombreux systèmes enzymatiques. Il est contenu dans de nombreux aliments : poissons, œufs,
viandes, produits laitiers, fruits, céréales, et même les sujets ayant de faibles apports alimentaires
ingèrent 1 g de phosphore par jour. Il n'y a donc aucune difficulté à couvrir les besoins nets qui sont de
450 mg/jour.
Magnésium
Le magnésium participe à la plupart des métabolismes d'oxydoréduction et de régulation

électrolytique. La moitié du capital magnésique (24 g) se situe dans l'os. Les muscles squelettiques, le
système nerveux et les organes à haute activité métabolique en contiennent également. Il est
possible que les pertes excessives de magnésium apparaissent chez les sujets âgés
malades, alcooliques ou diabétiques, et chez les patients traités par certains diurétiques. Les apports
magnésiques nécessaires sont estimés à 6 m g / k g / jour. Le magnésium est apporté par des
aliments comme le chocolat, les fruits secs, les fruits de mer ou les céréales entières et de façon non
négligeable par l'eau de boisson.
Fer
Le fer le mieux absorbé est le fer héminique apporté par les viandes. Les apports recommandés sont
de 9 à 12 mg par jour, généralement couverts par l'alimentation. Les suppléments en fer ont un effet
pro-oxydant.
7 - Besoins en oligoéléments
Les oligoéléments sont mesurés en microgrammes dans l'organisme humain.
Zinc. Plus de 200 enzymes ont le zinc comme cofacteur. C'est le cas des ADN- et ARN-
polymérases jouant un rôle dans la réplication et les synthèses cellulaires et dans le fonctionnement
du système immunitaire. Si le zinc sérique diminue chez les sujets âgés, il n'en est pas de même pour
le zinc érythrocytaire.
49
Le zinc est retrouvé sous une forme bien assimilable dans les huîtres et les produits carnés. Les apports
quotidiens (12 mg pour les hommes, et 9 mg pour les femmes) sont habituellement couverts chez les
sujets âgés autonomes. Les besoins augmentent en situation d’hypercatabolisme.
Autres oligoéléments. Faute de données disponibles sur les autres oligoéléments les apports
recommandés pour les sujets âgés sont ceux habituellement préconisés pour les adultes.
8 - Besoins en eau
La plupart des sujets âgés réduisent leur consommation liquidienne par diminution de la sensation de
soif. L'âge s'accompagne d'une réduction du pouvoir de concentration des urines, du pouvoir de
réabsorption sodée, et de la masse maigre, donc de la masse hydrique corporelle totale âgés.
Les sujets âgés, comme les adultes, ont un besoin hydrique de 35 à 45 ml d'eau/kg/j soit environ 2,5 l
d'eau pour une personne pesant 60 kg. Ces 2,5 l d'eau sont fournis pour moitié par les boissons, l'autre
moitié étant apportée par l'eau de constitution des aliments et l'eau produite par les réactions
d'oxydation.
5 .Quels soutien nutritionnel pour les personnes âgées ?
Les personnes âgées à haut risque sont

- Celles avec maladies chroniques
- Les obèses
- Les malnutris
- Les anorexiques
- Les constipés
Quels messages adaptés à ces situations :
Dénutrition de la personne âgée Le dépistage et le diagnostic de la dénutrition protéino-

énergétique reposent sur des outils simples (IMC, enquête alimentaire, MNA), permettant de mettre
en place précocement des stratégies d’intervention. Il s’agit principalement d’identifier les situations
à risque et de mesurer régulièrement le poids. (Annexe)
Surpoids et obésité chez la personne âgée Si le surpoids ou l’obésité sont bien, toléré
d’un point de vue médicale c’est-à-dire si ils ne sont pas associés à un diabète, une maladie
métabolique, cardio-vasculaire, à aucuns troubles articulaires ni de la marche, ou si ils ne constituent
pas un facteur aggravant d’arthrose des membres inférieurs, de varices…et si aucune demande
d’amaigrissement n’est formulée, il ne faut pas essayer de faire maigrir le sujet âgé. En absence de
50
contre-indication, il est recommandé de prescrire une activité physique légère et régulière sous forme
de marche (30min/jour) l’essentiel est d’éviter les chutes et les accélérations trop brutales.
Anorexie chez la personne âgée Chez le sujet âgé, l’appétit diminue spontanément. Il existe
une dysrégulation des apports alimentaires, dès 60 ans. Il a été prouvé qu’après une phase temporaire
de sous-alimentation, il faut conseiller de respecter un espace de 3 heures entre deux repas ou
collations. Conseils à donner en cas d’anorexie : • Rendre agréable et conviviale le lieu des repas ; •
Soigner la présentation des repas : couleur, forme, odeur ; • Relever les goûts des plats par l’ajout de
condiment et de plantes aromatiques (thym,origan, laurier …) pour les rendre appétissants.
Constipation chez la personne âgée La constipation est fréquente chez la personne âgée.
On parle de constipation lorsque le nombre de défécations est inférieur ou égal à trois par semaine. il
faut encourager la consommation des aliments riches en fibres, non irritantes (haricots verts, carottes,
poireaux, courgettes, aubergines, laitue cuite, pomme, poire, pêche), et autres aliments tels que : les
légumes secs, les fruits secs (figues sèches, les dattes, abricot sec, pruneaux), le pain complet et autres
aliments complets selon la tolérance. Selon l’état de santé du sujet âgé, il est conseillé de pratiquer
une activité physique régulière (30 mn de marche / jour).
6-les références
1. Guide marocain de nutrition, 2016
2. Recueil d’actions pour l'amélioration de l'alimentation en établissements hébergeant des

personnes âgées. http://alimentation.gouv.fr/IMG/pdf/Recueil_EHPAD_Web_Complet.pdf,
3. L’alimentation des seniors-Prévenir la sarcopénie et la dénutrition, 2012 http://www.civ-

viande.org/document/lalimentation-des-seniors-prevenir-la-sarc/?preview=1
4. Guide nutrition pour les aidants des personnes âgées

www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/941.pdf
5. Livret d'accompagnement destiné aux professionnels de

santéwww.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/959.pdf
6. CIV-ADIV, Quels atouts, obstacles et enjeux à la consommation de viande par les seniors, 2015
http://www.civ-viande.org/document/quels-atouts-obstacles-et-enjeux-a-la-consommation-de-
viande-par-lesseniors/?preview=1
51
Unité 9: Le dépistage du surpoids et de l’obésité
1-Objectifs
Connaître les messages clés concernant le dépistage du surpoids et de l’obésité
– Savoir évaluer le surpoids et l’obésité
– Être capable de conseiller en cas de surpoids ou d’obésité
2:Introduction
L’obésité est l’état d’un individu ayant une masse corporelle largement supérieure à ce qui est
souhaitable ou acceptable, généralement dû à une accumulation de masse adipeuse. L’origine de
l’obésité est multifactorielle, associant des facteurs génétiques et environnementaux. L’obésité est liée
à un apport énergétique supérieur aux dépenses, entraînant un stockage d’énergie sous forme de
graisse au niveau du tissu adipeux et une prise de poids. La cellule adipeuse (adipocyte) est une cellule
constituée principalement par des lipides (triglycérides). Le stockage de graisses entraîne une
augmentation de volume de ces adipocytes (obésité hypertrophique) ou de leur nombre en cas
d’obésité (hyperphasique) plus importante ou selon l’âge de début de l’obésité
3. Comment réaliser le dépistage d’un surpoids ou d’une obésité?

Le diagnostic de surpoids et d’obésité repose sur l’indice de masse corporelle (IMC).
Pour l'adulte, l’IMC est calculé en divisant le poids (en kilogrammes) par la taille (en mètre) au carré.
Chez l’enfant et l’adolescent, la valeur de l’IMC s’interprète à l’aide Les nouvelles courbes de corpulence
figurant sur le carnet de santé. La surveillance de la courbe d’IMC peut révéler un risque de survenue
ultérieure de surpoids ou d’obésité. Ainsi, une ascension continue de la courbe depuis la naissance, un
changement rapide de couloir vers le haut, ou un rebond d’adiposité précoce avant l’âge de 6 ans
constituent des signes d’alerte.
Chez l’adulte, le surpoids est défini par un IMC supérieur ou égal à 25 kg/m2 et l’obésité par un IMC
supérieur ou égal à 30 kg/m2. Pour un IMC compris entre 25 et 35 kg/m2, il est recommandé de mesurer
aussi le tour de taille. Un tour de taille élevé, supérieur ou égal à 80 cm chez la femme et à 94 cm chez
l’homme, constitue un facteur de risque de diabète et de maladie cardio-vasculaire
À quel âge commencer à rechercher un surpoids chez l’enfant ?
Un dépistage systématique du surpoids est recommandé de façon précoce. La surveillance de la courbe

d’IMC doit commencer dès la naissance afin de repérer au plus tôt les signes d’alerte. Le médecin habituel
de l’enfant mesure le poids, la taille et calcule l’IMC de l’enfant au mieux à chaque consultation. Il reporte
ces trois données sur les courbes correspondantes dans le carnet de santé. Il est important de dépister tôt
52
et de proposer une prise en charge précoce pour prévenir l’installation d’une obésité et sa persistance à
l’âge adulte avec les comorbidités qui peuvent l’accompagner. De 20 à 50 % des enfants obèses le resteront
à l’âge adulte (50 à 70 % pour les adolescents).
personne âgée en cas de doute sur un problème éventuel chez l’agent de santé
4. Quels conseils donner en cas de dépistage d’un surpoids ou d’une

obésité ?
1 - Chez l’enfant
L’agent communautaire va orienter le patient vers la structure de soins.
L’orientation du patient peut se décider comme suit :
53
2 - Chez l’adulte
Dans les deux l’activité physique est à promouvoir
3- Quel est l’objectif thérapeutique de la prise en charge ?

La perte de poids ne constitue pas un objectif prioritaire chez l’enfant et l’adolescent.
Dans leur cas, la prise en charge vise à ralentir la progression de la courbe d’IMC.
De même, chez un adulte en surpoids sans comorbidité associée ni tour de taille élevé, l’objectif
thérapeutique est de prévenir une prise de poids supplémentaire.
En revanche, une perte de poids est recommandée chez l’adulte en cas de surpoids avec comorbidités
associées.
Chez un adulte obèse, la prise en charge a pour objectif une perte pondérale de 5 à 15 % au rythme de 1 à
2 kg par mois.
5 .Quels soutien nutritionnel pour les personnes en surpoids ?
Quels messages adaptés à ces situations :
Activités physiques : conseils et précautions
L’objectif principal est d’augmenter l’activité physique et de réduire la sédentarité du patient.

Une activité physique insuffisante étant l’une des principales causes de l’obésité, il est important que le
patient ait des activités quotidiennes et régulières.
Obtenir un amaigrissement par la seule pratique d’un sport ludique (football) est illusoire. Mais toute
activité physique permet de favoriser la socialisation, d´éviter la solitude et lénfermement et dáméliorer
l’image corporelle. Mais la lipolyse est obtenue surtout par une activité déndurance: jogging, roller,
natation, cyclisme,
Chez l’enfant à partir de 6 ans, il est recommandé de parvenir à cumuler plus de 60 minutes d’activité
physique quotidienne modérée à intense. Les comportements sédentaires comme regarder la télévision,
console de jeux, ordinateur, doivent également être limités.
Une activité physique peut être obtenue assez facilement en encourageant le patient à augmenter ses
dépenses énergétiques dans la vie quotidienne, par exemple :
 en allant à pied ou à vélo à l’école
 en privilégiant les escaliers plutôt que les ascenseurs
54
 en passant l’aspirateur
 en faisant les courses
 en promenant le chien
Conseiller une activité physique dans le cadre des loisirs, en tenant compte des goûts des patients: natation,
vélo, foot, roller, bowling, patinoire... Les notions de plaisir, rencontre, bien-être physique et psychique
doivent systématiquement être mises en avant pour faciliter la pratique d’une activité physique et son
maintien au long cours.
 Prise en charge nutritionnelle basée sur la normalisation du comportement alimentaire avec pour
objectif chez l’enfant le ralentissement de la progression de la courbe de corpulence et non la perte de
poids
 Repères nutritionnels du programme national de nutrition pour l’enfant et l’adolescent adaptés à la

population générale valables aussi pour la majorité des enfants et adolescents en surpoids ou obèses
 Implication indispensable de l’entourage de l’enfant / adolescent dans la prise en charge
6-les références
1. OMS, Obésité et surpoids, n°311, août 2014 77. TAYLOR ED., THEIM KR., MIRCH MC., et al.. Orthopedic complications of overweight in
children and adolescents. Pediatrics 2006 ; 117(6) : p. 2167-2174 78.
2. FLAHERMAN V., RUTHERFORD GW.. A meta-analysis of the effect of high weight on asthma. Arch Dis Child 2006 ; 91(4) : p. 334-339
79. DENZER C., WEIBEL A., MUCHE R., et al.. Pubertal development in obese children and adolescents. Int J Obesity 2007 ; 31(10) : p.
1509-1519 80. DEWAILLY D.,
3. Van Royen P, Bastiaens H, D'hondt A, Provoost c, Van Der Borght W: Surcharge pondérale et obésité chez l'adulte en médecine générale.
Recommandations de Bonne Pratique. Bruxelles: SSMG; 2006
4. Niesten L, Bruwier G: L'obésité chez l'enfant. Recommandations de Bonne Pratique. Bruxelles: SSMG; 2007
5. Lau DC, Douketis JD, Morrison KM, Hramiak IM, Sharma AM, Ur E: 2006
6. Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children [summary]. CMAJ 2007, 176(8):S1-
13
7. Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours. Saint-Denis-la-Plaine : Haute Autorité de Santé ; 2011 Surpoids
et obésité de l’enfant et de l’adolescent. Saint-Denis-la-Plaine : Haute Autorité de Santé
8. HIERONIMUE S., MIRAKIAN P., et al.. Polycystic ovary syndrome (PCOS). Ann Endocrinology 2010 ; 71(1) : p. 8-13 81. LEVY-MARCHAL
C., ARSLANIAN S., CUTFIELD W., et al.. Insulin resistance in children: consensus, perspective, and future directions. J Clin Endocrinology
Metabolism 2010 ; 95(12) : p. 5189-5198.
9. MUST A. Morbidity and mortality associated with elevated body weight in children and adolescents. Am J Clin Nutrition 1996, 63 : p.445-447
55
Unité 10: L’évaluation nutritionnelle pour dépister la malnutrition
1-Objectifs
Connaître les messages clés concernant le dépistage de la malnutrition
– Savoir évaluer un état de malnutrition
– Être capable de conseiller en cas de malnutrition
– connaître les outils pour soutenir en cas de malnutrition
2:Introduction
L’enfance est une phase critique de la vie, pendant laquelle une croissance et un
développement optimaux, nécessitent un bon statut nutritionnel. Un enfant présentant une
malnutrition dans le sens de la dénutrition ou du retard de croissance mais également dans le
sens du surpoids, aura une augmentation de risque de morbidités multiples.
L’évaluation du risque nutritionnel chez les enfants devrait, ainsi faire partie intégrante de
l’évaluation clinique de chaque enfant. Ce principe a été développé au Maroc à travers la prise
en charge intégrée de l’enfant.
Il en est de même chez l’adulte, l’examen clinique devrait être complet à chaque consultation.
L’évaluation de l’état nutritionnel devrait être systématique. Cette évaluation vise à déterminer
le risque ou la présence d’une malnutrition, en vue soit d’asseoir une prévention ou une prise
en charge adaptées .
3. Comment réaliser le dépistage d’une malnutrition?
Chez l’enfant :
 L’examen clinique :
L’examen clinique est l’étape suivante dans l’évaluation nutritionnelle. L’objectif à travers cet
examen est d’être méthodique pour ne rien omettre :
• Identifier la présence de signes ou de symptômes suggérant des carences, tels que : l’aspect
des cheveux, des ongles, de la peau, des conjonctives, couleur de la paume des mains et des
plantes des pieds, aspect des dents et l’examen des os ;
• Evaluer la masse musculaire ;
• Evaluer les réserves adipeuses sous-cutanées ;
• Rechercher et évaluer les signes et les symptômes de carences en vitamines.
56
 Les mesures anthropométriques :
La croissance est le meilleur indicateur du statut nutritionnel. L’analyse de la dynamique de

croissance (gain pondéral et vitesse de croissance) en se référant aux courbes de croissance est
une recommandation de bonnes pratiques pour tous les professionnels de santé.
Ainsi, cette évaluation de la croissance et du développement comprend plusieurs étapes:
o Mesures précises du poids, de la taille et du périmètre crânien jusqu’à 2 ans ;
o Calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) ;
o Report des valeurs de la taille, du poids, du périmètre crânien et de l’IMC sur les courbes de
croissance utilisés à l’échelle nationale ;
o Détermination de la présence d’un retard pondéral ou d’une surcharge pondérale ou du risque
de développer l’un ou l’autre.
Lors de la prise des mesures anthropométriques, il faudrait respecter quelques règles de base :
o Le matériel doit être taré, propre, voir même désinfecté ;
o L’enfant doit être nu, ou légèrement vêtu, couches enlevées ;
o Les mesures anthropométriques ne devraient pas être la première chose que le soignant fasse,
une approche préalable d’explication aux parents et de mise en confiance de l’enfant est
nécessaire ;
o L’enfant, doit être calme, l’implication des parents est fondamentale ;
o Réaliser toutes les mensurations nécessaires à la fois ;
o Ne jamais omettre de renseigner le carnet de santé et de reporter les valeurs sur les courbes
de croissance se trouvant dans le carnet de santé de l’enfant.
Dans une perspective d’avoir des résultats de qualité, chaque mesure anthropométrique doit
respecter un certain nombre de procédures spécifiques, comme le relatent les fiches techniques
dans « annexe ».
La consommation alimentaire
Il existe des questionnaires simplifiés, proposées par l’OMS. L’exemple type est celui utilisé par le
ministère depuis de longues années dans le cadre de l’enseignement du counseling relatif à la
nutrition infantile en bas âge (Fiche d’évaluation de la diversification alimentaire ci dessous).
57
Fiche d’évaluation de la diversification alimentaire
Nom du nourrisson : L’âge du nourrisson : Problèmes
Date de naissance : Date du jour : alimentaires
Courbes de Ascendante stationnaire descendante
croissance
L’allaiteme Oui Non
nt Si oui combien de fois pendant 24 h ? Fois
Durant la nuit : Oui Non
Autres Oui Non
aliments Quand est ce qu’ils ont été introduits?
………………………………………………………………………………………………
Nombre de repas principaux repas
Nombre de gouters
aliments donnés à la cuillère au verre au biberon
L’enfant reçoit-il sa propre ration ? Oui Non /
Enrichie ? Oui Non / Finit-il sa ration : Oui Non
Consistance des aliments donnés :
Epaisse Légère
Composition des aliments :
Lait artificiel aliments d’origine animale
Céréales Lait et dérivés Fruits et légumes
Les techniques d’alimentation utilisées :
Contrôlée Autonome active
Préparation quotidienne
Oui Non
Sinon, comment l’aliment est-il conservé ?
...................................................................................................
................................................................................................
Alimentatio a changé n’a pas changé
n chez le
58
nourrisson Si oui, comment ?
malade ...................................................................................................
...............................................................................................
Comment interpréter les courbes :
Plusieurs classifications sont disponibles pour définir l’état nutritionnel de l’enfant.

Selon les courbes de référence, le poids, la taille et le périmètre crânien d’un nourrisson ou d’un
enfant pour être normaux doivent être compris dans une fourchette de deux déviations
standards (DS) au-dessus ou en-dessous de la moyenne de référence (voir en annexe les
courbes et le guide de leur interprétation).
Indice de Masse Corporelle ou de corpulence (IMC)
L’indice de masse corporelle (IMC)1 , reflète de la corpulence, est couramment utilisé pour estimer
l’adiposité. L’IMC est égal au poids (kg) divisé par la taille (m) au carré.
La valeur de l’IMC permet d’estimer le niveau de tissu adipeux et plus particulièrement le tissu
adipeux sous-cutané .
La corpulence variant naturellement au cours de la croissance, l’interprétation du caractère
normal ou non de la corpulence se fait en tenant compte de l’âge et du sexe de l’enfant.
Les courbes de corpulence sont indispensables à cette évaluation. Elles reflètent l’évolution de
l’adiposité au cours de la croissance.
Le statut des enfants vis-à-vis des seuils de surpoids et d’obésité se détermine en reportant la
valeur de l’IMC sur la courbe de corpulence de référence selon le sexe.
La courbe de corpulence est plus sensible que la courbe de poids pour dépister un changement de
couloir et dépister précocement une évolution anormale de la corpulence.
Le tableau ci-dessous résume les différentes situations de problèmes de croissance par rapport à
la déviation standard (DS).
59
Tableau: Interprétation des indicateurs de croissance
Indicateurs de croissance
Poids/âge Taille/âge IMC/âge
Plus de 3 DS Pour classer l’état Grande taille OBESITE
nutritionnel, se référer à
l’IMC/âge
Plus de 2 DS Pour classer l’état SURPOIDS
nutritionnel, se référer à
l’IMC/âge
Plus de 1 DS Normal Normal RISQUE DE SURPOIDS
0 (médiane) Normal Normal Normal
Moins de 1 DS Normal Normal RISQUE DE MALNUTRITION
Moins de 2 DS INSUFFISANCE RETARD DE MALNUTRITION MODEREE
PONDERALE CROISSANCE (Maigre)
MODERE
(Petite taille)
Moins de 3 DS INSUFFISANCE PONDERALE RETARD DE MALNUTRITION SEVERE
SEVERE CROISSANCE (Très maigre)
SEVERE (Très
petite taille)
 Le périmètre crânien (PC)

• Le périmètre crânien se mesure à l’aide d’un mètre-ruban jusqu’à l’âge de deux ans, en écartant
les cheveux et en appuyant le ruban sur les bosses de l’os frontal en avant et sur la saillie de
l’occiput en arrière ;
• Il existe quelques biais de mesure en période néonatale du fait de la présence de contusions et
de déformations consécutives au passage de la tête du nouveau-né dans la filière génitale de
sa mère ;
• Quelques repères chez le nouveau-né né à terme, eutrophe :
• 35 cm à la naissance ;
• 44 cm à 6 mois ;
• 47 cm à 1 an (soit 12 cm d’augmentation au cours de la première année) ;
• 50 cm à 2 ans.
• Jusqu’à l’âge de 1 an, on peut utiliser la formule : PC en cm = (taille en cm / 2) +10 ;

• Le PC augmente ensuite moins rapidement, en moyenne il existe une prise de 5 à 6 cm jusqu’à
l’âge adulte.
60
Chez l’adulte
Il est primordial, à chaque contact avec un patient de procéder à un dépistage nutritionnel basé sur
des outils simples :
 La mesure du poids (Voir annexe )

 La mesure de la taille (Voir annexe )
 L’interprétation de cet IMC
L’Index de Quételet ou Body Mass Index (BMI) ou Indice de Masse Corporelle (IMC) = Poids / (Taille)²
(Kg/m²)
Une classification de l’état nutritionnel en fonction de l’IMC est actuellement admise.

 La recherche d’une pâleur cutanéomuqueuse ou la réalisation si possible d’une numération
formule sanguine
personne en cas de doute sur un problème éventuel chez l’agent de santé
4. Quels conseils donner en cas de dépistage d’une malnutrition?
1 - Chez l’enfant
L’agent communautaire va orienter le patient vers la structure de soins.
L’orientation du patient peut se décider comme suit :
61
Figure: Le dépistage nutritionnel /Algorithme didactique
Chez tous les nourrissons de 0 à 2 ans : T, P, PC et IMC

Chez tous les nourrissons de 0 à 5 ans : T, P et IMC
Mesures à faire à chaque contact avec l’enfant

Toutes les mesures doivent être notées sur les courbes de croissance et
l’interpréter
• Poids-pour-taille
• Dynamique de croissance • Poids-pour-taille compris inférieur à 80% ou Taille-
normale entre 80 et 90% ou Taille- pour-âge inférieur ou
• Poids-pour-taille supérieur à pour-âge compris entre 85 égal à 84%: Dénutrition
90% et Taille-pour-âge et 94% : Dénutrition sévère.
supérieur ou égal à 95%: Pas modérée. • Obésité : IMC > 90eme
de dénutrition. • Surcharge pondérale percentile
Poursuivre la surveillance à Envoyer chez le pédiatre Référer pour prise en

chaque contact avec l’enfant et le diététicien pour avis charge spécialisée
62
Chez l’adulte
Orienter la personne vers un agent de soins qui en fonction de la sévérité va prendre.
5- Références
[1]. www.karger.com/anf
[2]. Counselling en matière de l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant, Ministère de la
Santé, 2011
[2]. http://www.materielmedical.fr/
[3]. Cogill B, 2003;
[4]. Organisation Mondiale de la Santé, Cours sur l’évaluation de la croissance de l’enfant :
Normes OMS de croissance de l’enfant ;
[5].https://sites.google.com ;
[6].http://www.astelos-sante.com ;
[7].Organisation Mondiale de la Santé, op. cit. P : 5.
[8].Organisation Mondiale de la Santé, op.cit.P :8 ;
[9]. http://www.old.chu-montpellier.fr/fr/UTN/faq_pro.html;
[10]. http://www.bamisagora.org/b_document07e.htm ;
[11].http:/courbes de croissance oms 2008 ;
63
 Annexe
ANNEXE 1: Différentes courbes de l’OMS 0- 5 ans [11]
64
65
66
67
68
69
70
71
72
Courbe Périmètre Crânien / âge pour fille de la naissance à 5 ans
(Normes de l’OMS, 2007)
73
74
75
Unité 11: L’hygiène alimentaire
1-Objectifs
Connaître les messages clés concernant les règles d’une bonne hygiène alimentaire
– Savoir évaluer les conditions d’hygiène alimentaire
– Être capable de conseiller concernant l’hygiène alimentaire
– Connaître les outils pour soutenir L’hygiène alimentaire
2:Introduction
• L'hygiène des aliments comprend un certain nombre de bonnes pratiques à suivre lors de
manipulation des aliments dans le but de prévenir des atteintes potentielles à la santé. Les
aliments peuvent transmettre des maladies de personne à personne mais aussi servir de moyen
de croissance à certaines bactéries (tant à la surface qu'à l'intérieur de l'aliment) qui peuvent
provoquer des intoxications alimentaires.
• Les aliments non surveillés peuvent propager des maladies. De l'instant même de leur
production jusqu'au moment de leur consommation, les aliments sont constamment exposés à
de possibles contaminations, tant par des agents naturels que par suite d'interventions humaines
3. quels conseils pour une bonne hygiène alimentaire?
1. Adopter un mode de cuisson sain qui évite au maximum la matière grasse : râgouts,cuisson à
la vapeur, au four, à l’étouffée ou en tagine ;
2. Laver les fruits, les légumes et les oeufs avant leur utilisation ;
3. Se laver les mains avant chaque repas ;
4. Se brosser les dents après chaque repas ;
5. Veiller à la propreté des moyens de conservation des aliments (congélateur, réfrigérateur).
6. Contrôler l’intégrité du conditionnement des aliments (boîtes de conserves cabossées,
emballages déchirés… ; • Vérifier les dates de péremption (Date Limite de Consommation et
Date Limite d’Utilisation Optimale) de chaque produit avant son achat et son utilisation ; • Ne
jamais recongeler un aliment qui a été décongelé ;
7. Enrouler la viande d’aluminium ou de film alimentaire et la placer en bas dans le réfrigérateur
pour éviter que le jus ne se déverse sur les autres aliments ;
8. Contrôler régulièrement les aliments secs (pâtes, riz…) en cas d’ingestion
76
Dans un réfrigérateur : chaque aliment a une place spécifique
77

Nutrition Communautaire CONTENU DU MODULE - Copie

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Nutrition Communautaire CONTENU DU MODULE - Copie

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

NUTRITION

La formation continue est une arme puissante pour

Connaître les messages clés concernant l’alimentation en périconceptionnel

- Savoir évaluer l’état nutritionnel des femmes en périconceptionnel

- Améliorer la qualité de l’alimentation de la femme en accroissant la diversité et en adaptant les

 Quelles sont les outils pour l’évaluation de l’état nutritionnel des

 La mesure du poids (Voir annexe )

 La mesure de la tension artérielle

Les éléments 1, 2 , 3 et 4 peuvent être faits par un agent communautaire

Pour les éléments 5, 6 et 7 sont faits par un agent de santé

 Quels conseils nutritionnels pour les femmes en périconceptionnel

Dans la population générale :

Nutrition et Acides foliques

Les recommandations générales pour une bonne préparation à la

 Les protéines : une consommation de 1 à 2 portions par jour.

Dans une population à risque nutritionnel :

Définition d’une population à risque nutritionnel :

Démarche pratique devant une telle situation :

 Si l’agent communautaire identifie une femme à risque nutritionnel il doit l’orienter

Connaître les messages clés concernant la nutrition de la femme enceinte

2.Quelles sont les outils pour l’évaluation de l’état nutritionnel des

Mesures anthropométriques chez la femme enceinte :

 La mesure du poids à chaque consultation et l’évaluation de la prise pondérale

Les éléments 1, 2 , 3 et 4 peuvent être faits par un agent communautaire

Pour les éléments 5, 6 et 7 sont faits par un agent de santé

3. Quels conseils nutritionnels pour les femmes enceintes?

Dans la population générale :

Attention aux prises de poids excessives ou insuffisantes

Un surpoids préexistant à la grossesse ou une prise de poids trop importante au cours de la

Apports nutritionnels spécifiques chez la femme enceinte

Durant la grossesse, la vitamine D joue un rôle important dans la minéralisation du squelette

Les besoins maternels en calcium augmentent au cours de la grossesse, et surtout à partir du

Vitamine D 3 200 000 UI au troisième trimestre de la grossesse

Acide linoléique 4,0 %

Acide α-linoléique 1,0 %

Acide docosahexaénoïque 250 mg

AGPI-LC n-3 500 mg

Aliments et substances à limiter

Risques pour le fœtus Moyens de prévention

Ne pas oublier l’activité sportive en dehors de contre-indication

Dans une population à risque nutritionnel :

Définition d’une population à risque nutritionnel :

Démarche pratique devant une telle situation :

 Si l’agent communautaire identifie une femme à risque nutritionnel il doit l’orienter

o Les femmes avec des antécédents de malformations fœtales neurologiques et

2.Quelles sont les outils pour l’évaluation de l’état nutritionnel des

 La mesure du poids à chaque consultation

Les éléments 1, 2 , 3 et 4 peuvent être faits par un agent communautaire

Pour les éléments 5, 6 et 7 sont faits par un agent de santé

3. Quels conseils nutritionnels pour les femmes allaitantes?

Dans la population générale :

4.Quel soutien nutritionnel pour les femmes allaitantes ?

Dans une population à risque nutritionnel :

Démarche pratique devant une telle situation :

 Si l’agent communautaire identifie une femme à risque nutritionnel il doit l’orienter

 BONYATA, Kelly. Herbs to avoid while breastfeeding. www.kellymom.com

Connaître les messages clés concernant l’allaitement maternel

Dans ce document, les définitions employées s’appuient sur les recommandations de

L’allaitement exclusif au sein se fait à la demande et débute

Au Maroc nous recommandons que l’allaitement maternel exclusif soit

 Prise du sein correcte pour une tétée efficace

 La position correcte de la mère

Assise avec le dos Couchée sur le dos : Allongée sur le côté :

 La position correcte du bébé et les critères d’une bonne prise du sein