Nutritional Management of The Critically Ill.95754

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Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Publier avant impression
DOI : 10.1097/MPG.0000000000003076
Prise en charge nutritionnelle du nouveauné gravement malade : prise de position de l'ESPGHAN
commission de l'alimentation
Comité ESPGHAN sur la nutrition : Sissel Jennifer Moltu1* ; Jiri Bronsky2 ; Nicolas
Embleton3 ; Konstantinos Gerasimidis4 ; Flavia Indrio5 ; Jutta Koglmeier6 ; de Barbara
Koning7 ; Alexandre Lapillonne8 ; Lorenzo Norsa9 ; Elvira Verduci10; Magnus Domellöf11
1
Département de soins intensifs néonatals, Hôpital universitaire d'Oslo, Norvège
2
Département de pédiatrie, Hôpital universitaire Motol, Prague, République tchèque ;
3
Service néonatal de Newcastle, Newcastle Hospitals NHS Trust et Newcastle University,
NewcastleuponTyne, RoyaumeUni ;
4
Nutrition humaine, École de médecine, de dentisterie et d'infirmières, Université de Glasgow, New
Lister Building, Glasgow Royal Infirmary, Glasgow, RoyaumeUni
5
Département des sciences médicales et chirurgicales, Université de Foggia, Italie
6
Département de gastroentérologie pédiatrique, Great Ormond Street Hospital for Children NHS
Fondation Trust, Londres, RoyaumeUni
7
Gastroentérologie pédiatrique, Hôpital pour enfants Erasmus MCSophia, Rotterdam,
PaysBas
8
Université de Paris, APHP Hôpital NeckerEnfants Malades, Paris, France et CNRC, Baylor
Collège de médecine, Houston, Texas
Copyright © ESPGHAN et NASPGHAN. Tous les droits sont réservés.
9
Hépatologie Pédiatrique Gastroentérologie et Transplantation, ASST Papa Giovanni XXIII,
Bergame, Italie
10 Département des sciences de la santé, Université de Milan ; Service de pédiatrie, Ospedale
dei Bambini Vittore Buzzi Milan, Italie
11Département des sciences cliniques, pédiatrie, Université d'Umeå, Umeå, Suède ;
* Correspondance:
Sissel J. Moltu, Hôpital universitaire d'Oslo HF, Ullevål Sykehus, Postboks 4956, Nydalen,
0424 Oslo, uxsilt@oushf.no ; Téléphone : 0047 22118780
Président du CoN : Magnus Domellöf ; Secrétaire du CoN : Jiri Bronsky
Conflits d'intérêts et source de financement : Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts
pertinent pour cet article, mais de nombreux auteurs ont reçu des fonds de recherche ou des honoraires
Pour les conférences d'entreprises pharmaceutiques ou d'aliments pour bébés/lait :
SJM rapporte avoir reçu un soutien à la recherche de DSM Nutritional Products et
paiement/honoraires pour les conférences de Baxter
JB signale des frais personnels et un soutien non financier d'AbbVie, Nutricia, Biocodex,
frais personnels de MSD, Nestlé et Ferring
NE rapporte avoir reçu des subventions/soutien à la recherche des National Institutes for Health Research
(RoyaumeUni), Prolacta Bioscience (ÉtatsUnis) et Danone Early life Nutrition. Il a également été membre
du conseil consultatif de Danone Nutrition infantile et a reçu un paiement/honoraire pour
Conférences de Danone Early life Nutrition, Nestlé Nutrition Institute, Baxter et Fresenius
kabi
KG signale avoir reçu des subventions de recherche, des honoraires de conférenciers et de consultants et des frais d'accueil de
Nestlé Health Sciences, NutriciaDanone, Baxter, Mylan, DrFalk et Abbott
FI signale la réception du paiement/honoraires pour les conférences de Biogaia, Nestlé, Danone, Abbot,
et les honoraires de concoltancy de Biogaia.
AL rapporte avoir reçu des frais de conférence et/ou un soutien non financier de Baxter, Fresenius, Nestlé
et Nead Johnson Nutrition
EV rapporte un excellent soutien à la recherche de Nutricia Italia Spa, Nestlé Health Science Vitaflo
Italie, FoodAR srl Italie, PIAM Pharma et Integrative Care.
MD rapporte une subvention de recherche de Baxter et des honoraires de conférencier de Semper, Baxter, Nutricia et
Abbvie
JK, BdK et LN ne signalent aucun conflit d'intérêts
Nombre de figures et de tableaux : Figures : 3, Tableaux : 2
Remerciements : Polona Rajar a aidé à modifier les figures et les tableaux présentés dans le
manuscrit en utilisant https://commons.wikimedia.org
Motsclés : Maladie critique, Unité de soins intensifs néonatals, Nouveauné, Prématuré,
nutrition parentérale
CLAUSE DE NONRESPONSABILITÉ
« ESPGHAN n'est pas responsable des pratiques des médecins et fournit des lignes directrices et des prises de
position uniquement à titre d'indicateurs des meilleures pratiques. Le diagnostic et le traitement sont à la discrétion
des médecins ».
Abstrait
Objectifs : La prise en charge nutritionnelle des nouveaunés à terme et prématurés gravement malades varie
considérablement, et des controverses existent quant au moment d'initier la nutrition, au mode d'alimentation, aux besoins
énergétiques et à la composition des aliments entériques et parentéraux. Des recommandations sur le soutien nutritionnel
en cas de maladie grave sont nécessaires.
Méthodes : Le comité ESPGHAN sur la nutrition (ESPGHANCoN) a mené une recherche documentaire
systématique sur le soutien nutritionnel chez les nouveaunés gravement malades, y compris des études sur le métabolisme
de base. La base de données Medline et la Cochrane Library ont été utilisées dans la recherche de publications
pertinentes. La qualité des preuves a été examinée et discutée avant le vote sur les recommandations, et un consensus de
90 % ou plus était requis pour l'approbation finale. Des lacunes importantes dans la recherche ont également été
identifiées.
Résultats : Cet exposé de position fournit des recommandations cliniques sur le soutien nutritionnel au cours des différentes
phases d'une maladie grave chez les nouveaunés prématurés et à terme sur la base de la littérature disponible et de
l'opinion d'experts.
Conclusion : Des recherches fondamentales ainsi que des essais suffisamment puissants sont nécessaires de toute
urgence pour résoudre les principales incertitudes sur le métabolisme et les besoins en nutriments dans cette
population hétérogène de patients.
ce qui est connu
• Les déficits énergétiques et protéiques cumulatifs sont courants chez les prématurés et les nourrissons à terme
traité pour une maladie grave
• Une maladie grave induit une réponse aiguë au stress qui est en corrélation avec la durée et
la gravité de la blessure insulte et altère le métabolisme des glucides, des protéines et des graisses
• La prise en charge nutritionnelle dans les unités de soins intensifs néonatals varie considérablement et il existe une
absence de consensus quant au moment optimal de lancement et d'avancement des
soutien nutritionnel
Quoi de neuf
• La Société européenne de gastroentérologie pédiatrique, d'hépatologie et de nutrition
Le Comité de la nutrition propose une revue complète de la littérature sur
soutien nutritionnel chez les prématurés et les nouveaunés à terme gravement malades
• Recommandation fondée sur des preuves pour un soutien nutritionnel pendant les différentes phases de
les maladies sont fournies et les lacunes urgentes de la recherche sont mises en évidence
Introduction
La prise en charge nutritionnelle des nouveaunés gravement malades varie considérablement et des controverses existent
quant au moment où commencer la nutrition, au mode d'alimentation, aux besoins énergétiques et à la composition des
aliments entériques et parentéraux. Des recommandations sur le soutien nutritionnel en cas de maladie grave sont nécessaires.
Une maladie grave peut être définie comme toute affection potentiellement mortelle induite par une septicémie,
une intervention chirurgicale majeure ou d'autres atteintes associées à une lésion tissulaire, telles qu'un traumatisme grave,
une ischémie hypoxique, une atteinte cardiorespiratoire grave ou toute autre maladie aiguë nécessitant des soins intensifs.
Bien que les mécanismes de lésion varient, il existe généralement une réponse de stress métabolique aiguë, caractérisée
par l'activation de plusieurs cytokines (par exemple IL1, IL6, IL8, IL 10, TNF ), des médiateurs lipidiques tels que
les lipoxines, les résolvines, les protectines et les marésines, et les hormones neuroendocrines, notamment les
catécholamines, le glucagon, le facteur de croissance analogue à l'insuline 1 (IGF1) et la vasopressine 1,2. Le but
de cette réponse métabolique est de réparer les lésions tissulaires, de retrouver l'homéostasie tissulaire et de résoudre
l'inflammation. Il implique des mécanismes pour maintenir le volume plasmatique, augmenter le débit cardiaque et mobiliser
les réserves d'énergie 13. Une réponse persistante ou perturbée de l'hôte peut entraîner un catabolisme tissulaire
exacerbé (protéolyse et lipolyse), un métabolisme dérégulé du glucose, une altération de la fonction immunitaire, une
défaillance organique et la mort.
Les dysfonctionnements multiorganes et les taux de mortalité sont plus élevés chez les nouveaunés que chez les
4
nourrissons plus âgés, les enfants et les et souligner la nécessité d'une identification précoce des
5
adolescents maladie pour améliorer les résultats . Le diagnostic précoce est difficile, en particulier chez les prématurés
(tableau 1) les nourrissons qui peuvent déjà avoir besoin d'un soutien médical complexe pour des affections à plus
long terme (par exemple une maladie pulmonaire chronique) sans être gravement malades. Différents systèmes de notation,
qui comprennent principalement une combinaison de variables physiologiques et de biomarqueurs, ont été développés pour
aider à identifier les nourrissons ou les nouveaunés présentant un risque élevé de gravité de la maladie et de mortalité,
mais peu d'entre eux ont été testés dans des essais prospectifs 614 .
La réponse métabolique aiguë en cas de maladie grave a été initialement classée par 1,15
Cuthbertson en phases de « flux » et de « flux » pour décrire la période immédiate de métabolisme déprimé et la
période ultérieure plus prolongée d'activité métabolique accrue, caractérisée par le catabolisme. La libération de
cytokines et d'hormones neuroendocrines pendant la phase précoce de la maladie critique (624 h) a tendance à être
proportionnelle à la gravité et à la durée de la maladie et contrecarre les effets anabolisants de l'insuline et de l'IGF1
1,1622 . Dans cette phase, la dégradation du glycogène stocké est activée pour couvrir les besoins énergétiques
(glycogénolyse) 23.
Parallèlement, protéines et lipides sont mobilisés ; protéine pour fournir des précurseurs d'acides aminés spécifiques pour la
gluconéogenèse et la synthèse des réactifs de phase aiguë (tels que la CRP et le fibrinogène) dans le foie, et graisse pour
la fourniture d'acides gras libres et de glycérol. L'activation de la production hépatique de glucose et la réduction de
l'absorption de glucose par le muscle squelettique augmentent le risque d'hyperglycémie 1,2,23. La mobilisation de
l'énergie par le catabolisme des muscles et des graisses persiste normalement pendant plusieurs jours, entraînant un arrêt
temporaire de la croissance 2,15,24,25. Par conséquent, lors d'une maladie grave, il est prudent d'adapter les soins nutritionnels
en fonction des différentes phases de la réponse au stress métabolique et de reconnaître la transition hépatique vers le
métabolisme des protéines anabolisantes lorsque la croissance reprend. Cela aiderait à éviter une alimentation
inappropriée, en particulier une suralimentation pendant la phase précoce (catabolique) de la maladie et une sousalimentation
pendant la convalescence.
Par conséquent, il peut être utile d'envisager un soutien nutritionnel en trois phases différentes 2528 ; phase aiguë précoce,
phase aiguë tardive et phase de récupération (Figure 1) 25,29,30. Définir avec précision ces phases dans la pratique
clinique peut être difficile, mais la phase aiguë précoce se termine généralement lorsque
Les symptômes cliniques se stabilisent et l'assistance cardiorespiratoire aiguë peut être réduite, alors que dans la phase
de récupération, les soins cardiorespiratoires intensifs ne sont généralement plus nécessaires.
Idéalement, les soins nutritionnels des nouveaunés gravement malades devraient être basés sur de
véritables mesures de la dépense énergétique (DE) pour éviter les complications associées à la sousalimentation et à la
suralimentation. L'étalonor pour mesurer l'EE chez les individus en bonne santé est la technique des isotopes stables avec
de l'eau doublement marquée 31.32. Cependant, lors de l'estimation des besoins énergétiques dans la pratique clinique, il
est plus courant d'utiliser des équations prédictives ou une calorimétrie indirecte (basées sur des algorithmes mathématiques
et des mesures de la consommation d'oxygène et de la production de dioxyde de carbone), car elles sont pratiques et
fournissent des résultats au chevet du patient 3335 . Néanmoins, les équations prédictives sont souvent inexactes
dans les maladies graves, en particulier chez les prématurés, et la calorimétrie indirecte n'est pas facilement et
systématiquement utilisée dans la plupart des unités néonatales de soins intensifs (USIN) 3639.
4051 38,5256
Un grand nombre d'études observationnelles et les enquêtes sur l'alimentation
sur les pratiques chez les prématurés et les nourrissons nés à terme traités pour une maladie grave montrent que les
apports prescrits et réels sont généralement inférieurs aux recommandations, et que les déficits cumulés en protéines et
en énergie peuvent représenter jusqu'à 40 à 45 % de la variation du poids pour les scores d'âge z pendant l'hospitalisation
40.49. Un apport adéquat en nutriments est compliqué par une intolérance aux glucides et aux lipides qui entraîne
fréquemment une hyperglycémie ou une lipémie, et cela est souvent exacerbé par une restriction hydrique, des
perfusions médicales concomitantes, une interruption ou une intolérance à l'alimentation entérale ou un manque d'accès
adéquat pour un soutien nutritionnel entéral et parentéral 50 , 51,57,58. Des approches nutritionnelles plus
proactives au cours de la première semaine de vie des nourrissons extrêmement prématurés et pendant la phase
aiguë d'une maladie grave dans l'ensemble ont été lancées 5965, et certaines études observationnelles montrent des
associations positives entre l'amélioration des apports en nutriments et certains résultats cliniques à court terme 46 49.66.
Cependant, cela peut s'expliquer par une causalité inversée et l'effet des facteurs de confusion, et plusieurs essais
randomisés n'ont pas réussi à montrer les avantages cliniques à long terme d'un soutien nutritionnel précoce et
amélioré 67,68. Au contraire, sur la base d'études chez l'adulte, il a été suggéré qu'un soutien nutritionnel actif pendant
la phase aiguë de la maladie peut être nocif et qu'une sousalimentation permissive ou même la famine améliore les
résultats, peutêtre en évitant l'induction de «nutritraumatismes» tels que hyperglycémie, suppression de l'autophagie,
dysfonctionnement mitochondrial et syndrome de réalimentation 69,70.
Un grand essai randomisé, Early versus Late Parenteral Nutrition in the Pediatric
L'essai de l'unité de soins intensifs (PEPaNIC) a montré que l'arrêt de la nutrition parentérale (NP) au cours de la
première semaine de la maladie aiguë améliorait les résultats précoces par rapport à la NP initiée au cours des 24
premières heures après l'admission chez les enfants 71. Les effets étaient similaires dans le sousgroupe de 209 les
nouveaunés nés à terme recrutés pour l'essai 72. Malgré cette découverte, de nombreux cliniciens semblent
réticents à limiter le soutien nutritionnel précoce en raison 1) des inquiétudes quant à un éventuel préjudice en ne
fournissant pas les nutriments adéquats pendant la première semaine de la maladie grave, en particulier chez les
nouveaunés et les enfants sousalimentés 73, et 2) la conviction que l'apport de protéines alimentaires exogènes est
essentiel pendant une maladie grave 73.
Les résultats de l'essai PEPaNIC doivent être confirmés dans d'autres contextes, en particulier en menant des
études axées sur le soutien nutritionnel chez les prématurés et les nouveaunés à terme gravement malades, avant que
des recommandations fermes en matière de pratiques nutritionnelles puissent être formulées.
Portée du manuscrit et définition des populations de patients cibles
La portée de cet exposé de position était d'effectuer une recherche dans la littérature publiée sur le soutien nutritionnel au cours
de la première semaine de maladie chez les nouveaunés gravement malades afin de fournir des recommandations
pratiques pour l'approvisionnement en nutriments. En examinant comment une maladie grave affecte les besoins énergétiques
et l'utilisation métabolique des glucides, des protéines et des lipides, et en évaluant la base de preuves pour le soutien
nutritionnel chez les prématurés et les nouveaunés à terme gravement malades, nous avons cherché à répondre à quatre
questions clés liées au sujet :
1. Comment les maladies graves affectentelles les besoins énergétiques et l'utilisation métabolique des
glucides, protéines et lipides?
2. Quelles sont les preuves du mode d'alimentation (entérale/parentérale) ?
3. Quelles sont les preuves du moment de l'initiation et de l'avancement des
soutien?
4. Quelles recommandations peuton faire sur la base de l'ensemble actuel de preuves ?
En cas de preuves limitées, nous avons examiné les données d'autres essais pédiatriques ou adultes pour voir si les résultats
pouvaient être extrapolés aux nouveaunés gravement malades. Des lacunes importantes dans la recherche ont été
mises en évidence.
La population de patients cible pour les recommandations de prise en charge nutritionnelle de ce document de
position comprend 1) les nourrissons prématurés et les nouveaunés à terme (âgés de moins de 4 semaines) nécessitant
des soins chirurgicaux majeurs, par exemple des troubles cardiaques congénitaux, des malformations gastrointestinales, une
entérocolite nécrosante (ECN) ou une perforation intestinale spontanée (SIP), 2) les nouveaunés à terme subissant une
hypothermie thérapeutique due à une encéphalopathie hypoxiqueischémique et 3) les nourrissons prématurés et les
nouveaunés à terme atteints de maladies médicales graves (par exemple septicémie et défaillance multiviscérale). Étant
donné que les scores de gravité de la maladie néonatale prédisent mieux la mortalité liée au temps et les morbidités à
court terme que le poids à la naissance et l'âge gestationnel (AG) chez les nourrissons très prématurés (poids à la
naissance < 1 500 g ou AG < 32 semaines) 7,13,14, nous définissons plus précisément les nourrissons prématurés avec des
scores élevés de gravité de la maladie comme étant gravement malades, par exemple un indice de risque clinique pour les
bébés (CRIB II) > 11 points ou un score de physiologie aiguë néonatale II (SNAPII) ≥ 30.
Dans le contexte de cet article, le soutien nutritionnel est considéré comme la fourniture soit
nutrition entérale (EN) par sonde gastrique ou NP et ne traite pas spécifiquement de la quantité et de l'administration de
liquides intraveineux ou de perfusions de glucose. Cela est conforme aux lignes directrices récemment publiées pour le
soutien nutritionnel chez les patients pédiatriques gravement malades74 .
Il convient de noter que cet exposé de position ne traite pas du soutien nutritionnel chez les nouveaunés
atteints de maladies ou d'affections inflammatoires chroniques, telles que la dysplasie bronchopulmonaire (DBP) ou la
persistance du canal artériel (PDA).
méthodes
Pour cette revue systématique de la littérature, la base de données Medline et la bibliothèque Cochrane ont été recherchées
pour les publications pertinentes en anglais jusqu'en juillet 2020. En raison du nombre limité d'essais contrôlés randomisés,
nous avons également inclus des études de cohorte, des études de cas et des enquêtes.
aborder le sujet. Les termes de recherche Medline comprenaient « maladie critique » [termes MeSH], « unité de soins
intensifs/ou unités de soins intensifs », « unités de soins pédiatriques/ou intensifs », néonatal, soins intensifs exp, OU « nutrition
parentérale, total » [Mesh : noexp ], « nutrition parentérale », OU « nutrition entérale » OU « émulsions d'acides aminés/
ou de graisses, par voie intraveineuse ». Ces termes ont été combinés avec les termes MeSH et les mots clés «
hypothermie thérapeutique », « encéphalopathie ischémique hypoxique » et « dépense énergétique au repos ». Les
recherches ont été limitées au « nouveauné (de la naissance à 1 mois) », mais ont inclus « bébé prématuré » ou « bébés
prématurés » ou « très faible poids à la naissance » ou « bébés de très faible poids à la naissance » ou « prématurés »
ou « bébés prématurés ». ou "bébé prématuré". La recherche primaire a récupéré 1113 publications. Après avoir examiné les
titres et/ou les résumés, 115 publications ont été évaluées et des études supplémentaires de la liste de référence des publications
pertinentes ont été sélectionnées pour compléter la recherche. Au total, 152 études ont été incluses dans cet exposé
de position pour aider à fournir des réponses fondées sur des preuves concernant la prise en charge nutritionnelle du
nouveauné gravement malade. Sur la base des données disponibles, des recommandations ont été proposées et discutées
avant le vote anonyme en ligne. Toute recommandation qui n'a pas atteint un consensus de 90 % ou plus
a été reformulée jusqu'à ce que tous les auteurs acceptent la publication.
Besoins énergétiques chez les nouveaunés sains et gravement malades
Besoins énergétiques chez les prématurés et les nouveaunés à terme
en bonne santé L'objectif principal de l'alimentation est de permettre aux nourrissons de réaliser leur potentiel génétique de
croissance afin d'optimiser leur santé et leur bienêtre tout au long de leur vie 75,76. Les besoins énergétiques doivent couvrir
I) l'énergie nécessaire pour maintenir les fonctions métaboliques de base (taux métabolique basal ; BMR), II) l'énergie
dépensée pour l'activité physique, qui est généralement minime, III) la thermogenèse induite par l'alimentation,
qui comprend le métabolisme postprandial des nutriments et l'énergie nécessaire à la synthèse et à l'organisation de nouveaux
tissus, IV) énergie stockée dans les nouveaux tissus (croissance des tissus) et V) énergie perdue dans les selles et l'urine 27,77.
Étant donné que la mesure du métabolisme de base nécessite un jeûne de 12 à 18 heures, un environnement
thermoneutre et que le patient est endormi, les besoins énergétiques de base sont généralement estimés en mesurant la
dépense énergétique au repos (REE), c'estàdire l'énergie dépensée par une personne au repos, et comprend la
thermorégulation et l'activité musculaire au repos 78. Chez les nouveaunés, le REE mesuré (ou taux métabolique au
repos; RMR) comprend également la thermogenèse induite par l'alimentation car ils ne sont jamais strictement à jeun
(Figure 2A et B).
Des études de REE au cours des premières semaines de vie chez des nourrissons prématurés et nés à terme en
bonne santé montrent que REE augmente avec l'augmentation de l'apport énergétique au cours des premières semaines de vie
et que REE est directement proportionnel au taux de croissance 79,80 . Les valeurs mesurées pour les ETR chez les prématurés
en bonne santé sont d'environ 3555 kcal/kg/j pendant les 2 premières semaines de vie lorsque les apports en nutriments
sont faibles, et augmentent à environ 70 kcal/kg/j à 1 mois d'âge 80 82 . Chez les nouveaunés à terme en bonne santé, le REE
passe de 4550 kcal/kg/j à environ 60 kcal/kg/j pendant le même intervalle de temps 79,80. Étant donné que les besoins
énergétiques moyens pour la croissance sont de 3 à 5 kcal/g/j 77 , selon le rapport entre les dépôts de graisse et de protéines,
les nourrissons très prématurés ont besoin de 50 à 70 kcal/kg/j supplémentaires d'énergie métabolisable pour se
rapprocher des taux de croissance intrautérine 77,83, alors que l'énergie nécessaire à la croissance est d'environ 3040
kcal/kg/j chez les nouveaunés à terme. Chez les enfants plus âgés et les adultes, la fraction énergétique nécessaire à la
croissance par rapport à la dépense énergétique totale est négligeable 19,84. Cela signifie que le changement des besoins
énergétiques pendant une maladie grave est beaucoup plus important chez les nouveaunés prématurés et nés à terme,
ce qui les expose à un risque supplémentaire de suralimentation et de sousalimentation.
Besoins énergétiques chez les nouveaunés gravement
malades Notre recherche documentaire a identifié plusieurs petites études sur l'EE pendant une maladie grave dans
différents contextes néonatals 8593, mais nous n'avons trouvé aucune étude sur l'EE chez les nouveaunés atteints d'EHI et/ou
sous hypothermie thérapeutique. La plupart des études ont rapporté des ETR au cours de la phase aiguë initiale 85,86,8993, mais
peu d'études incluaient exclusivement des prématurés ou des nouveaunés de < 28 jours. Des études sur des nouveaunés
après une chirurgie sans complication montrent une brève augmentation significative du REE 85, suivi d'un REE dans la gamme du
BMR (4050 kcal/kg/j) pendant 4 à 7 jours après l'opération 85,89. Une intervention chirurgicale majeure, une intervention
chirurgicale associée à d'autres atteintes inflammatoires et une septicémie entraînent un défi métabolique plus important avec un
pic postopératoire moyen plus élevé de REE (5060 kcal/kg/j) et une résolution plus lente de la réponse à la blessure
86,90,91 . Les données indiquent que la réponse au stress métabolique après une intervention chirurgicale majeure est
plus courte chez les nouveaunés et les enfants que chez les adultes 94, et que les prématurés (moyenne AG 29 ± 2,9
semaines, n = 18) présentent une récupération anabolique plus précoce après une maladie aiguë par rapport aux
nourrissons nés plus près à terme (GA 38,2 ± 1,8 semaines, n = 55) 95. Les figures 2B et 2C illustrent la différence de dépense
énergétique entre les nouveaunés en croissance saine et les nouveaunés gravement malades.
Le quotient respiratoire (QR) obtenu à partir de la calorimétrie indirecte a été proposé comme outil pour adapter les
soins nutritionnels lors d'une maladie grave chez les nouveaunés et les enfants car le rapport de la production de CO2 à la
consommation d'oxygène dépend des contributions relatives des glucides, des protéines et des lipides à la EE 19,78,96,97 : Le
QR pour les glucides est de 1,0, pour les protéines ~ 0,85, pour les graisses ~ 0,7 et pour la conversion des glucides en graisses
(lipogenèse de novo ) > 1,0.
En d'autres termes, la suralimentation ou des apports élevés en glucose entraînant une activité lipogénique élevée nécessitent
de l'énergie et augmentent le QR, tandis que l'utilisation de réserves de graisse endogènes pour répondre aux besoins
énergétiques diminue le QR. Une étude observationnelle portant sur 98 nouveaunés et enfants a montré que malgré une
faible sensibilité, les valeurs de QR > 0,85 excluaient la sousalimentation et les valeurs de QR > 1,0 identifiaient une suralimentation
ou un apport excessif en glucides 97. Ciblage de 6470 kcal /kg/j fourni comme 2,5 g/kg/j de protéines, 12 g/kg/j de lipides et
10 g/kg/j de glucides dans la phase postopératoire précoce ont entraîné un QR > 1, suggérant une certaine suralimentation dans
une étude observationnelle de 10 patients chirurgicaux. nouveaunés 19. Parallèlement à la résolution de la phase aiguë précoce,
les valeurs de QR ont chuté et le soutien calorique a pu être augmenté à partir du 4ème jour.
La découverte d'un changement des besoins énergétiques au cours de la première semaine de maladie grave est
relativement cohérente avec les études d'EE chez les enfants gravement malades, qui montrent que les valeurs de REE
augmentent progressivement avec l'augmentation de la durée du séjour en USI (< 4 jours, 47 jours , > 7 jours) 98, mais aussi
que l'EE est affectée par d'autres facteurs tels que le poids, la température, la fréquence cardiaque, la pression artérielle
diastolique, la ventilation minute et les médicaments 98,99.
Utilisation des macronutriments chez les nouveaunés en bonne santé et gravement malades
Utilisation des glucides Les glucides
et les graisses sont les principaux macronutriments pour la fourniture d'énergie 27,75,100.
Des études métaboliques sur l'utilisation parentérale des macronutriments ont montré que le glucose est le principal
déterminant à la fois de l'utilisation du glucose et du métabolisme des graisses 101,102. Les recommandations minimales et
maximales de glucose sont normalement basées sur le taux de production de glucose endogène (GPR) et la capacité
d'oxydation du glucose. Les GPR estimés et les taux d'oxydation du glucose chez les prématurés sont d'environ 6 mg/kg/min
(8,6 g/kg/j) et d'environ 8 mg/kg/min (11,5 g/kg/j), respectivement, contre 5 mg/ kg/min (7,2 g/kg/j) et 12,5 mg/kg/min (18 g/kg/
j) chez les nourrissons nés à terme 26,101,103. Si l'apport de glucose dépasse le taux maximal d'oxydation du glucose, le glucose
est converti en graisse et l'oxydation des graisses cesse 101,102,104. Cependant, si le rapport glucidesà
le taux de graisse est réduit, l'inverse se produit et l'utilisation des graisses augmente 101,102,104. Cependant, ces
taux ne sont que des estimations et des apports en glucose plus élevés et plus faibles peuvent parfois être indiqués et
fournis tant que les nourrissons restent euglycémiques 101,105,106.
L'utilisation de l'apport exogène de glucose est cependant influencée par d'autres facteurs
2
y compris la résistance à l'insuline induite par le stress, la gluconéogenèse endogène persistante et les perturbations
électrolytiques (par exemple l'hypophosphatémie) 26,107, qui surviennent souvent au cours d'une maladie grave
et sont couramment rencontrées chez les nourrissons extrêmement prématurés 108112.
Des études observationnelles montrent que 50 à 80 % des enfants gravement malades et des nourrissons
extrêmement prématurés souffrent d'hyperglycémie (> 8,3 mmol/L) 23,113,114. La résistance à l'insuline induite par
le stress peut se développer très rapidement en réponse à l'augmentation des niveaux d'hormones de stress
(c'estàdire l'adrénaline, le cortisol, le glucagon, l'hormone de croissance) et les cytokines inflammatoires (TNFα, IL1,
IL6 et IL8 et plus ), entraînant 1) une absorption réduite du glucose par les cellules et 2) une capacité réduite
à inhiber la gluconéogenèse hépatique malgré des taux de glucose élevés 23.
Les nourrissons prématurés sont particulièrement sensibles à l'hyperglycémie en raison de
mécanismes de régulation immatures et d'une diminution de la production d'insuline par les cellules bêta pancréatiques 17,115.
L'hyperglycémie est associée à une mortalité accrue et à une gamme de morbidités telles que la défaillance
multiviscérale, les infections nosocomiales, l'hémorragie intraventriculaire, l'ECN et les troubles du développement
neurologique113,114, mais les études confirmant les relations causales font défaut.
Il a été démontré que la variabilité glycémique, une mesure des fluctuations de la glycémie au fil du temps,
est associée à la mortalité chez les patients adultes gravement malades, indépendamment des concentrations
moyennes de glucose 116,117. Tian et al ont étudié l'effet d'un apport calorique élevé (≥ 70 kcal/kg/j) versus faible (≤ 70
kcal/kg/j) sur la glycémie et la variabilité glycémique chez 37 nourrissons prématurés de moins de 30 semaines
GA 30. Les nourrissons ont été regroupés en groupes de stress métabolique élevé ou faible en fonction de la
concentration sérique maximale de CRP dans les 72 h suivant la blessure (postopératoire, septicémie, NEC, etc.).
Un stress métabolique élevé était défini comme une concentration de CRP ≥ 50 mg/L. Dans cette étude, le
groupe à stress élevé avait des niveaux de glucose plus élevés et une variabilité glycémique accrue par rapport au
groupe à faible stress. Un apport calorique ≥ 70 kcal/kg/j aggravait également l'hyperglycémie liée à la blessure.
L'interaction entre les concentrations de glucose et les niveaux de lactate au cours d'une maladie grave (courbe en
forme de U) 118 est également intéressante. Une vaste étude rétrospective chez des adultes gravement malades a
montré que des niveaux élevés de lactate combinés à de faibles concentrations de glucose étaient associés au risque
le plus élevé de dysfonctionnement organique. et mortalité hospitalière 118. Chez les enfants, il a été démontré
que la résolution lactique est associée à un risque réduit de dysfonctionnement organique persistant pendant une
maladie grave et est utilisée comme marqueur pour prédire le résultat 119.
La prévention et le traitement de l'hyperglycémie chez les prématurés sont controversés en termes de choix
entre la réduction de l'apport en glucides ou le début de l'insuline 120,121. Il a été démontré que l'insuline réduit la
mortalité et la morbidité chez les adultes gravement malades122 , mais les ECR de suivi sur les effets de la perfusion
prophylactique d'insuline avec un contrôle glycémique strict chez les adultes, les enfants et les prématurés n'ont montré
aucun avantage clair. Au contraire, beaucoup ont fait preuve d'une
121,123127
une incidence accrue d'hypoglycémie et même un risque de mortalité à 28 jours plus élevé dans un vaste ECR portant
sur des nourrissons de très faible poids à la naissance127 . basée sur l'étude de cohorte EXPRESS (extrêmement
prématurés en Suède) 114. Les lignes directrices actuelles sur la PN recommandent de commencer
l'insulinothérapie si les nouveaunés à l'USIN présentent des taux de glycémie répétés > 10 mmol/L (180 mg/dL) malgré
une adaptation raisonnable du
débit de perfusion de glucose 26. Le taux de glucose cible, < 10 mmol/L (180 mg/dL), est le même que le taux de
glucose cible recommandé pour les enfants et les adultes gravement malades 26,119,128.
Utilisation des protéines
L'apport en protéines doit de préférence couvrir le renouvellement des protéines et la croissance des tissus, car la
synthèse des protéines est exigeante en énergie et contrairement au glucose et aux acides gras, les acides
aminés ne peuvent pas être stockés 27,75,100. Les acides aminés qui ne sont pas incorporés dans les protéines
sont oxydés de manière irréversible en CO2 et en ammoniac avant d'être convertis en urée dans le cycle de l'acide
urique et excrétés dans l'urine, fournissant environ 4 kcal/g 129131. Des apports excessifs en acides aminés
peuvent entraîner une toxicité, comme une hyperammoniémie, une acidose métabolique, des convulsions ou un coma
130,132,133. Chez le nourrisson en bonne santé, les besoins en protéines sont basés sur la somme des acides
aminés nécessaires pour assurer une croissance adéquate et des acides aminés nécessaires pour couvrir les
pertes azotées obligatoires 131. Certains acides aminés non essentiels peuvent être synthétisés en quantités
suffisantes à partir d'autres acides aminés et du glucose, tandis que d'autres sont essentiels ou conditionnellement
essentiels et doivent être apportés par l'alimentation 129,131. Le taux de synthèse des protéines dépend de la
disponibilité suffisante d'un ou plusieurs des acides aminés essentiels ou conditionnellement essentiels, alors
qu'un apport énergétique de 30 à 40 kcal pour 1 g de protéine est recommandé pour une utilisation optimale des
protéines (> 25 kcal/g d'acides aminés lorsqu'il est administré par voie parentérale) 129,131.
Au cours d'une maladie grave, la dégradation des protéines est augmentée 24. La libération de cytokines,
de cortisol et d'hormone de croissance favorise la protéolyse du muscle squelettique afin que des acides aminés
spécifiques puissent être redirigés et utilisés comme substrats pour la gluconéogenèse hépatique (en particulier
l'alanine et la glutamine), la réparation tissulaire, la plaie réactifs de guérison et de phase aiguë positive, comme la
CRP, l'haptoglobine, le fibrinogène et la procalcitonine 19,24,134. Dans le même temps, la synthèse des protéines
constitutives (albumine et transthyrétine), IGF1, protéine de liaison au rétinol et transferrine est réduite
134. La dégradation des protéines endogènes ne semble pas être atténuée par un apport exogène en protéines ou
en glucides et peut rapidement conduire à une malnutrition calorique 1,24,26,135. Cela peut jouer un
rôle important chez les nourrissons à croissance limitée et prématurés avec des réserves de protéines et d'énergie
limitées.
Plusieurs études chez les prématurés et les nouveaunés et enfants malades montrent qu'un
apport minimum de 5558 kcal/kg/j et de 1,31,5 g de protéines/kg/j est nécessaire pour atteindre un bilan
protéique positif 57,136138, bien que des apports plus élevés puissent être nécessaire chez les patients atteints
d'une maladie grave nourris par voie parentérale 57. Cependant, étant donné que la dégradation des protéines
endogènes est relativement peu affectée par l'apport de protéines exogènes, il n'est pas clair si un bilan protéique
positif est possible ou même souhaitable au début de la phase critique de la maladie. En fait, l'autophagie, le
recyclage des composants cellulaires en acides aminés et en acides gras pour le carburant cellulaire, est
renforcée par le jeûne 69,70. Le jeûne favorise également la régulation à la baisse de l'activité mitochondriale pour
maintenir la vie cellulaire (théorie de l'hibernation adaptative) 70. Les deux mécanismes sont considérés comme
jouant un rôle important au cours de la réponse inflammatoire et on émet l'hypothèse que des apports élevés en énergie
et en protéines peuvent entraîner une surcharge hépatique, atténuant autophagie et fonction mitochondriale
perturbée 19.70. D'autre part, une autophagie excessive et la malnutrition peuvent aggraver le dysfonctionnement
mitochondrial et déclencher la mort cellulaire 69,139, soulignant le défi de trouver le bon équilibre entre la satisfaction
des besoins énergétiques et nutritionnels tout en évitant la suralimentation.
Lorsque la phase de stress aigu se résout, le débit urinaire augmente généralement et
1
l'intégrité de la membrane endothéliale améliore le . La réduction des protéines qui l'accompagne
catabolisme se traduit par une diminution de l'excrétion urinaire d'azote, une diminution de la CRP et une augmentation
taux d'albumine et de transthyrétine 1 140. Il a été démontré que les concentrations de CRP, de transferrine et de
transthyrétine sont en corrélation avec l'ampleur et la durée de la réponse à la blessure chez les nouveaunés et les
nourrissons, 96,140,141, et les concentrations de CRP et de transthyrétine sont prédictives de la durée du séjour à
l'hôpital et de la mortalité à 30 jours 140,142. Ainsi, il a été suggéré que ces marqueurs pourraient
être utilisé pour établir le passage du catabolisme à l'anabolisme. D'autres marqueurs biochimiques couramment
utilisés pour évaluer la tolérance aux protéines et adapter les soins nutritionnels sont l'état acidobasique et les taux d'urée
143145. Cependant, une augmentation des taux d'urée est un marqueur non spécifique, qui reflète plus souvent l'état
catabolique d'une inflammation aiguë, d'une déplétion du volume intravasculaire, d'un apport énergétique insuffisant,
d'une composition sousoptimale en acides aminés, ou peut simplement être le signe d'une oxydation appropriée des
acides aminés ou d'une teneur plus élevée en protéines. apports 131.
Utilisation des
graisses Les lipides fournissent des acides gras, qui sont des sources concentrées d'énergie, des éléments constitutifs
des membranes cellulaires et des précurseurs d'eicosanoïdes bioactifs ; substrats importants dans la régulation de
l'inflammation, l'agrégation plaquettaire et la réparation tissulaire 146. Au cours de la réponse au stress métabolique
aigu, les catécholamines (adrénaline, noradrénaline) et l'hormone de croissance induisent une lipolyse avec mobilisation
des acides gras libres et du glycérol 17,19. Des études chez des nouveaunés prématurés malades et des nourrissons
plus âgés ont montré que les acides gras sont utilisés comme principale source de carburant et que l'oxydation des
lipides est proportionnelle à la gravité du stress 147.
Comme mentionné précédemment, l'utilisation des graisses dépend de l'apport de glucose. Si le glucose est
fourni en quantités supérieures au seuil supérieur d'oxydation, l'excès de glucose sera redirigé vers la lipogenèse de novo
et l'oxydation des acides gras cessera 101,104. La conversion du glucose en graisse est un processus
exigeant en énergie caractérisé par une augmentation de la production de CO2 par rapport à la consommation d'oxygène,
ce qui peut entraîner une augmentation de la fréquence respiratoire et une dépendance au ventilateur. Il a été démontré
que la réduction du rapport glucose/lipides pendant le soutien nutritionnel parentéral favorise l'utilisation des graisses et
réduit la peroxydation des lipides 101,104. Le rapport optimal entre le glucose et les lipides n'est pas défini, mais certains
ont suggéré de limiter la quantité de calories fournies sous forme de glucose à un maximum de 50 % d'apport calorique
chez les adultes gravement malades 104.
Tout aussi important, si les approvisionnements énergétiques sont constamment inférieurs aux besoins
énergétiques, des réserves de graisse endogènes sont nécessaires pour l'oxydation des graisses. Dans une étude
portant sur 26 enfants qui ont reçu des glucides par voie intraveineuse exclusivement après une chirurgie
cardiaque, environ 80 % de l'utilisation des macronutriments provenait de l'oxydation des graisses endogènes 148.
Une telle utilisation accrue des graisses peut être préjudiciable chez les prématurés et les nourrissons à croissance limitée,
qui ont des graisses très limitées. .stockent et sont à risque de carences en acides gras essentiels 149.
Des études historiques suggèrent que les émulsions lipidiques parentérales peuvent avoir des effets négatifs
sur la fonction pulmonaire, en partie en réduisant la capacité de diffusion pulmonaire 150 et en augmentant la
pression artérielle pulmonaire et la résistance vasculaire 151. En outre, on pense que des teneurs élevées en huile de soja
et en phytostérols induisent une inflammation et contribuent à la cholestase induite par la NP (PNALD) 152,153.
De nouveaux LE composites avec ou sans huile de poisson ont été développés, fournissant des acides gras (acide oléique
et huile de poisson) qui peuvent être plus inertes immunologiques ou même favoriser les mécanismes anti
inflammatoires, les effets de ces émulsions sont faibles 155157 . La 149,152,154 mais la preuve de bénéfices
question de savoir si les nouvelles émulsions lipidiques composites avec ou sans huile de poisson peuvent être plus
bénéfiques chez les nouveaunés gravement malades n'a pas été étudiée et n'est donc pas connue 155 . il est
recommandé de protéger la PN de la lumière pour réduire la charge oxydative des prématurés et des nouveaunés
gravement malades 149,158.
Une métaanalyse récente, qui comprenait 800 prématurés issus de 4 essais, a montré que la mortalité dans le groupe
protégé contre la lumière était la moitié de celle dans le groupe exposé à la lumière, mais que cela soit dû à la réduction des
peroxydes ou à d'autres facteurs, tels que que la dégradation réduite des vitamines antioxydantes, reste incertaine 158.
Les émulsions lipidiques intraveineuses ne semblent pas affecter le nombre ou la fonction des plaquettes, mais
il existe des données contradictoires sur la clairance des lipides pendant le sepsis 149. Il a été démontré que les taux
sériques de triglycérides sont corrélés à la gravité de la maladie chez les enfants gravement malades 96, et une
surveillance plus fréquente des concentrations de triglycérides peut ainsi être utile lors de la prestation de soins
nutritionnels. À l'heure actuelle, des concentrations sériques de triglycérides < 3,0 mmol/L (265 mg/dL) sont généralement
considérées comme acceptables pour diminuer l'apport parentéral de lipides 49,52,58. Cependant, un apport élevé
en glucose et une suralimentation peuvent altérer l'utilisation des lipides, comme décrit précédemment, et la nécessité d'une
réduction de la charge en glucose doit être envisagée avant que les lipides parentéraux ne soient réduits149 .
Mode d'alimentation
La voie recommandée pour administrer un soutien nutritionnel pendant une maladie grave est par EN lorsque cela est
possible 159. Contrairement aux enfants et adultes gravement malades, chez qui l'initiation précoce de l'EN (dans les
24 à 48 h) est considérée comme la norme de soins 28,74,160,161, de nombreux prématurés et nouveaunés gravement
malades reçoivent un soutien nutritionnel par voie parentérale parce que le tractus gastrointestinal est immature ou que
l'alimentation entérale complète n'a pas été établie.
Néanmoins, la nutrition entérale minimale (MEN), généralement définie comme la fourniture de volumes de lait nutritionnellement
insignifiants de 1224 ml/kg/j 162164, est préconisée chaque fois que possible pour maintenir l'intégrité intestinale
165
Des études montrent que les nourrissons très et extrêmement prématurés peuvent atteindre une alimentation entérale
complète entre 7 et 14 jours 166168. Cependant, dans un vaste essai randomisé et contrôlé portant sur 2804 nourrissons
prématurés, une augmentation plus rapide des volumes d'alimentation entérale (cible 30 ml/kg/j vs 18 ml/kg/j) n'a pas
amélioré la survie sans incapacité neurodéveloppementale modérée ou sévère à 24 mois , et cela n'a pas non plus affecté le
risque de septicémie d'apparition tardive ou NEC 166. Il est important de noter que l'âge médian (ET) au moment de la
randomisation était de 4 (36) jours et que les volumes d'apport réels étaient inférieurs à ceux prévus, de sorte que le nombre
de jours médian pour atteindre le lait complet les volumes d'alimentation étaient de 7 et 10 jours dans les groupes
d'augmentation plus rapide et plus lente, respectivement.
Nous n'avons identifié aucun essai contrôlé randomisé sur le rôle du mode d'alimentation chez les nouveaunés à
terme gravement malades. Une analyse secondaire de l'essai PEPaNIC a montré qu'un faible apport moyen en EN était associé
à de nouvelles infections acquises, à l'hypoglycémie, à la durée de la ventilation mécanique, à la durée de l'USIP et
du séjour à l'hôpital, mais aussi que toutes ces associations, à l'exception de l'hypoglycémie, disparaissaient après ajustement
pour les facteurs de confusion 169. Deux petites études observationnelles rétrospectives portant sur des nourrissons
172
subissant une hypothermie thérapeutique pour 170 171 et une enquête pratiques d'alimentation signalées dans
HIE. Les données disponibles suggèrent que la NEM est sûre et faisable 170,171. Malheureusement, aucune de ces études n'a
rapporté de détails sur le soutien parentéral donné. Une vaste étude de cohorte nationale rétrospective en cours vise à
donner quelques réponses sur la stratégie entérale et PN optimale pour les nouveaunés à terme pendant et après
l'hypothermie thérapeutique 173, mais les résultats n'ont pas encore été publiés.
En somme, il n'y a pas suffisamment de données provenant d'études sur des nourrissons prématurés gravement malades ou à terme.
nouveaunés pour déterminer si l'EN est plus bénéfique que la PN pendant la phase aiguë de la maladie, ou si
un apport élevé d'EN est supérieur à un apport faible d'EN. Il n'a pas été démontré que l'utilisation de l'EN
par rapport à la PN a un effet sur la mortalité globale chez les patients adultes gravement malades, mais qu'elle
diminue les complications infectieuses et la durée du séjour en USI, probablement causées par un apport réduit en
macronutriments avec l'EN 174 . de deux grands ECR ne soutiennent pas une préférence pour la nutrition entérale
précoce par rapport à la nutrition parentérale précoce lorsque le soutien nutritionnel est ciblé sur des apports
caloriques et protéiques similaires (n = 4 810 adultes gravement malades) 175,176 . Au contraire, ces données
suggèrent qu'une nutrition entérale précoce pourrait être de plus
préjudice; principalement en augmentant le risque de complications digestives 175 176 et, comme on le trouve dans le
Essai PEPaNIC, le risque d'hypoglycémie 176.
Moment du début du soutien nutritionnel
Les nourrissons
prématurés Historiquement, on croyait que les nourrissons toléraient la restriction hydrique et
calorique sans effets négatifs à long terme 177, mais à la fin des années 1950 et au début des années 1960,
des études expérimentales ont montré que la malnutrition précoce affectait de façon permanente la croissance des
organes, y compris le cerveau 177,178 . Depuis lors, une myriade d'études ont porté sur l'innocuité et
l'efficacité du moment de l'apport de nutriments après la naissance chez les nourrissons très prématurés 143,144,167,179196.
Sur la base de cet ensemble de preuves, les directives européennes actuelles pour la NP chez les enfants
préconisent une initiation précoce de la NP chez les prématurés, incluant 1,52,5 g/kg/j d'acides aminés et 12
g/kg/j de lipides, avec une diminution progressive. augmenter pour cibler en quelques jours 129 149. Étant donné
que la plupart des études réalisées n'incluent pas les prématurés gravement malades et ne font pas de
distinction entre les nouveaunés en meilleure santé et les plus malades à l'inclusion, nous ne savons pas
si les résultats peuvent être généralisés aux prématurés gravement malades. Dans une vaste étude exploratoire
secondaire d'un essai randomisé incluant 1 366 nourrissons de très faible poids à la naissance 48 , l'apport
énergétique quotidien total au cours de la première semaine de vie s'est avéré médier l'effet d'une maladie grave
sur les résultats ultérieurs 48 . les analyses sur l'effet des apports initiaux supérieurs ou inférieurs d'apport
parentéral d'acides aminés sur les résultats cliniques chez les nourrissons très prématurés et de faible poids à la
naissance, n'ont pas trouvé de preuves claires des avantages à long terme avec des apports précoces plus
élevés lors de la synthèse des données d'environ 1500 nourrissons 67 ,68,131. Outre des effets modestes sur la
prise de poids, l'équilibre protéique et le contrôle de la glycémie, des apports précoces et plus élevés en AA
augmentaient le risque d'augmentation des taux d'urée et d'acidose métabolique.
Nouveaunés à
terme Nous n'avons identifié aucun ECR sur l'effet clinique du moment du soutien nutritionnel chez les nouveau
nés gravement malades admis dans une USIN 197,198, mais deux ECR et une analyse secondaire d'un ECR ont
étudié l'effet d'un soutien nutritionnel précoce ou différé chez les nouveaunés et enfants admis dans une unité de
soins intensifs pédiatriques (USIP) 71 199 200.
L'essai multicentrique PEPaNIC (n = 1 440) 71 a inclus 209 nouveaunés (principalement admis en raison
d'une chirurgie cardiaque et abdominale) et a étudié l'effet de l'arrêt de la PN pendant 1 semaine par rapport à la
fourniture d'une nutrition complète jusqu'aux cibles caloriques en initiant la PN dans les 24 heures Après
l'admission, si la nutrition entérale était insuffisante pour couvrir 80 % de l'objectif calorique. Pour faire
correspondre les apports hydriques entre les groupes, le groupe PN tardif a reçu un mélange de glucose 50 mg/mL
et de solution saline (9 mg/mL). Tous les nourrissons ont reçu des oligoéléments, des minéraux et des vitamines par
voie intraveineuse, et les concentrations de glucose ont été contrôlées avec de l'insuline selon les plages cibles
locales 71. Même si l'administration totale médiane de macronutriments jusqu'au jour 4 n'était que de
50 à 70 % de l'objectif dans le groupe NP précoce, l'apport énergétique total moyen dépassait 55 kcal/kg/j au
jour 2, 70 kcal/kg/j au jour 3 et 80 kcal/kg/j au jour 4 chez les nourrissons avec un poids < 10 kg 71 201. En
revanche, l'apport énergétique total moyen dans le groupe NP tardive a atteint 25 kcal/kg/j au jour 2 et s'est
maintenu entre 40 et 45 kcal/kg/j les jours 3 et 4, ce qui est plus conforme aux besoins énergétiques estimés. et les
recommandations énergétiques actuelles pour la phase aiguë d'une maladie grave (4050 kcal/kg/) 25,27. L'étude
principale a montré que la sousalimentation permissive réduisait l'incidence de nouvelles infections,
raccourcissait la durée de la dépendance aux soins intensifs et réduisait la durée du séjour à l'hôpital 71. L'effet
le plus important a été observé chez les nouveaunés et les enfants sousalimentés 72,202. Les résultats de
PEPaNIC sont conformes aux résultats de l'étude EPaNIC pour adultes, qui a montré que la nutrition parentérale/
entérale combinée précoce retardait la récupération, quelle que soit la gravité de la maladie grave 203.
Les analyses observationnelles secondaires de l'essai PEPaNIC indiquent que la fourniture précoce de
les acides aminés parentéraux pourraient expliquer les pires résultats cliniques dans le groupe d'intervention 201.
Le risque de tous les résultats étudiés a progressivement augmenté jusqu'à une dose quotidienne médiane d'acides
aminés de 1,15 g/kg (IQR 1,101,22), représentant 40 à 50 % de la référence doses adaptées à l'âge et au poids.
Cependant, des doses plus élevées n'augmentaient pas davantage le risque de préjudice. Les auteurs discutent si
cet effet négatif des acides aminés parentéraux est causé par la suppression de l'autophagie, une charge en
acides aminés supérieure à la capacité métabolique du foie et des reins ou une composition sousoptimale
des formulations d'acides aminés utilisées 201. Il est intéressant de noter que des doses moyennes plus élevées
de les lipides étaient associés à une plus grande probabilité de décharge vivante précoce et à une plus grande
probabilité de sevrage vivant précoce de la ventilation mécanique chez les nouveaunés. Ces résultats appuient l'idée
que les lipides jouent un rôle important au cours d'une maladie grave. Des concentrations plasmatiques plus
élevées de 3hydroxybutyrate (3HB) et de glycémie plus faibles étaient également associées à un sevrage
précoce de l'assistance respiratoire mécanique et à une décharge vivante 204. La réponse de jeûne cétogène
dans le groupe PN tardif n'était cependant pas associée à de nouvelles infections. D'autres analyses ajustées ont
révélé qu'une glycémie moyenne plus élevée était un facteur de risque indépendant d'infections, alors
qu'une dose quotidienne de glucose plus élevée était protectrice 201.
Cette constatation est conforme à d'autres études indiquant que des facteurs autres que les apports en glucose
ont un impact sur les concentrations de glucose 114,188. La faible consommation moyenne de glucose dans le
groupe NP tardive (23 vs 56 mg/kg/min) a entraîné un risque significativement plus élevé d'hypoglycémie 72.
Des données récentes de suivis à 2 et 4 ans après l'admission à l'USIP montrent que la NP retardée n'affecte pas
négativement la survie, l'anthropométrie, l'état de santé ou le développement neurocognitif, mais réduit les problèmes
émotionnels et comportementaux 205,206 . Fait intéressant, les nouveaunés à terme gravement malades
semblaient moins vulnérables aux troubles du développement causés par la PN précoce que les nourrissons > 29
jours, les toutpetits et les enfants jusqu'à 5 ans 207 .
La deuxième étude sur l'effet du moment du soutien nutritionnel était un petit essai sur l'effet de la
nutrition entérale administrée dans les 24 heures par rapport à après 48 heures chez les enfants brûlés (n = 77,
tranche d'âge de 3,1 à 18,4 ans) 199. Cette étude approfondie comprenait des mesures de sang et d'urine de
plusieurs marqueurs endocriniens de l'inflammation tout au long de la période d'étude, et une calorimétrie indirecte
bihebdomadaire. L'incidence des événements indésirables à déclaration obligatoire, y compris la nécrose
intestinale, l'insuffisance multiviscérale et rénale, était plus élevée dans le groupe d'alimentation précoce, mais cela
n'était pas significatif. L'alimentation entérale précoce a réduit les déficits caloriques, stimulé la sécrétion précoce
d'insuline et le bilan azoté de la première semaine, mais il n'y avait pas de différence entre les groupes en ce qui
concerne le statut endocrinien, la morbidité, la mortalité, l'hypermétabolisme ou la durée d'hospitalisation.
La troisième étude a étudié les effets de différents temps d'initiation de la NP (dans les 48 h,
après 48h à 72h, après 72h à 7 jours et après 7 jours) sur les résultats chez les enfants atteints de
lésion cérébrale traumatique (n = 77 + 13) 200. Dans cette partie observationnelle d'un ECR (Cool Kids),
l'initiation d'un soutien nutritionnel avant 72 heures était associée à des résultats favorables, y compris une
amélioration de la survie avec une initiation précoce de la NP (dans les 48 heures). Il convient de noter que la plupart des
enfants de cet essai avaient entre 3 et 15 ans.
Il est difficile de formuler des recommandations claires concernant le meilleur moment du soutien
nutritionnel chez les nouveaunés à terme gravement malades sur la base des preuves existantes. Les forces et les
limites de l'essai PEPaNIC ont été largement débattues précédemment 208212. Bien que l'essai n'ait montré aucun
bénéfice de la NP précoce dans un groupe d'âge spécifique et un risque particulier de préjudice chez les enfants âgés
de 29 jours à 11 mois207 , il est important de souligner que la NP a commencé dans les 24 h suivant l'admission si les
apports entéraux n'étaient pas > 80% de l'objectif. Cela n'est pas conforme aux directives nutritionnelles de l'époque, qui ne
recommandaient de commencer la PN qu'après quelques jours si les patients n'étaient pas en mesure d'atteindre 60 % de
l'apport calorique avec l'EN 213,214 . Comme présenté dans cette revue de la littérature, le risque de suralimentation
pendant la phase aiguë de la réponse au stress métabolique est élevé et les preuves actuelles soutiennent un
apport prudent de nutriments au niveau ou juste en dessous des besoins énergétiques de base jusqu'à la résolution de la
phase aiguë. Chez les nourrissons PN précoces du groupe de poids 010 kg de l'essai PEPaNIC, les apports
énergétiques dépassaient 150 % des besoins énergétiques de base théoriques et les protéines apportaient plus de
60 à 70 % de la dose de référence pour l'âge et le poids au cours de la phase aiguë précoce 201 Étant donné que les
nourrissons en croissance sont plus à risque de suralimentation que les enfants plus âgés et les adultes 71 , cela peut
expliquer en partie les effets négatifs plus importants observés dans ce groupe. De plus, les interventions
nutritionnelles testées dans l'essai PEPaNIC représentent deux extrêmes d'apports en nutriments et ne permettent donc
pas de déterminer si le fait de retarder la PN de 7 jours améliore les résultats par rapport à la fourniture d'une PN égale ou
juste en dessous du REE pendant la phase aiguë précoce d'une maladie grave. De plus, l'essai PEPaNIC n'incluait
pas les prématurés et comme ils ont des besoins nutritionnels très différents, les résultats des nouveaunés à terme et
des enfants ne peuvent pas être généralisés aux prématurés.
La dernière revue Cochrane sur la NP précoce versus tardive pour les nourrissons gravement malades à
terme et peu prématurés 198, qui n'a identifié que les données de l'essai PEPaNIC 72, a conclu qu'il n'y a pas suffisamment
de preuves issues d'ECR pour recommander ou non un soutien nutritionnel pendant la première semaine de soins
critiques. maladie. Les recommandations actuelles des lignes directrices disponibles pour le soutien nutritionnel chez
les enfants gravement malades 74, y compris les nourrissons nés à terme 160, préconisent l'initiation de l'EN
dans les 24 à 48 h après l'admission. Un apport minimal en protéines entérales de 1,5 g/kg/j peut être envisagé
pour éviter un bilan protéique négatif, mais les objectifs énergétiques ne doivent pas dépasser les ETR pendant la phase
aiguë précoce de la maladie 160. De plus, les recommandations visent à atteindre au moins les deux tiers des objectif
énergétique prescrit d'ici la fin de la première semaine 74. Ceci est basé sur des études de cohorte observationnelles, qui
montrent des associations positives entre les apports énergétiques supérieurs à 6780 % des objectifs énergétiques
estimés et l'amélioration des résultats 215,216, et que les apports énergétiques supérieurs à 55 kcal/ kg/j sont
nécessaires pour maintenir l'équilibre énergétique chez les jeunes enfants et les nourrissons > 1 mois 57,136. En raison
du danger potentiel de l'initiation précoce de la NP, les recommandations concernant l'initiation du
soutien parentéral diffèrent.
Cependant, en général, il est recommandé que l'initiation de la PN soit envisagée sur une base individuelle et que le
soutien de la PN puisse être retardé jusqu'au 8e jour chez les nourrissons à terme et les enfants présentant un état
nutritionnel normal et un faible risque de détérioration nutritionnelle 27,74,129 .
Résumé
L'ESPGHANCoN a examiné les études pertinentes sur le soutien nutritionnel chez les prématurés et les nouveaunés à
terme gravement malades, y compris les études sur le métabolisme de base. Un ensemble de preuves soutient que l'EE
mesurée pendant une maladie grave est considérablement inférieure à l'EE prédite d'une personne en bonne santé
nouveaunés en croissance; de l'ordre de 4050 kcal/kg/j avec un stress métabolique minimal et 5060 kcal/kg/j
avec un stress inflammatoire sévère (septicémie, inflammation préexistante, etc.).
Néanmoins, les données sont insuffisantes pour formuler des recommandations fermes sur la composition
et le moment optimaux du soutien nutritionnel.
Chez les nourrissons prématurés, les données disponibles n'appuient aucun changement significatif
les directives actuelles, qui recommandent que les prématurés gravement malades reçoivent un soutien
nutritionnel commençant à (ou réduit à) la quantité minimale nécessaire pour couvrir le taux métabolique
de base et les besoins de base en macronutriments au cours de la phase aiguë précoce 26,27,129,149 . Pour
de nombreux prématurés, cela signifie qu'ils auront besoin de PN.
Chez les nouveaunés à terme gravement malades , l'initiation de la NP dans les 24 heures n'est
pas systématiquement recommandée. Cependant, compte tenu des limites de l'essai PEPaNIC et du faible risque
observé de préjudice à long terme de la NP précoce chez les nouveaunés gravement malades, l'ESPGHANCoN
ne soutient pas un changement vers la suspension du soutien nutritionnel parentéral pendant 7 jours en
tant que soins nutritionnels standard. Ce document de position suggère d'envisager une initiation prudente
du soutien nutritionnel, y compris des micronutriments, juste en dessous ou au REE prévu après 4872 h.
Même si des données récentes d'ECR chez des adultes impliquent que la sousalimentation permissive avec
PN est sûre175,176 , l'ESPGHANCON ne recommande de commencer la PN que pour prévenir les carences
nutritionnelles lorsqu'une nutrition entérale adéquate n'est pas possible.
Chez les prématurés gravement malades et les nouveaunés à terme, les phases de la maladie clinique
doit être évalué quotidiennement pour les ajustements des soins nutritionnels. Bien qu'ils ne soient
qu'indicatifs, des biomarqueurs tels que la CRP, le glucose sérique, la variabilité glycémique, le lactate, les
triglycérides sériques, la transthyrétine et l'urée peuvent être utilisés avec des paramètres cliniques pour aider à
reconnaître le retour de l'anabolisme de croissance. Nous estimons que la phase aiguë précoce devrait durer entre
2 et 4 jours et la phase aiguë tardive environ 3 à 6 jours. Cela signifie que des apports nutritionnels complets
(nutrition cible) peuvent ne pas être appropriés avant 5 à 10 jours après l'agression aiguë, selon la gravité et la
durée de la maladie. Il convient de noter que les nourrissons prématurés peuvent présenter un retour plus
précoce à l'anabolisme après une maladie aiguë par rapport aux nourrissons nés plus près du terme.
Pendant la phase de récupération, un apport nutritionnel dans la fourchette supérieure des recommandations doit
être envisagé pour aider à couvrir les déficits cumulés et favoriser la réparation tissulaire et le rattrapage de la croissance.
Conclusion et recommandations
Cette revue de la littérature identifie qu'il n'y a pas suffisamment de données pour déterminer la
Composition et moment optimaux du soutien nutritionnel chez les prématurés et les nouveaunés à terme
gravement malades. Sur la base de la littérature examinée et d'une évaluation et d'une interprétation
approfondies des directives actuelles sur les macronutriments parentéraux et entéraux 26,27,76,129,149,
l'ESPGHANCoN fait les recommandations prudentes suivantes pour la gestion nutritionnelle au cours des
différentes phases d'une maladie grave :
Recommandations générales
• Si une maladie grave est suspectée, établir le diagnostic en évaluant les
marqueurs (tableau 1)
• Les besoins théoriques en énergie et en macronutriments pendant les différentes phases de la maladie grave sont
donné dans le tableau 2
• La nutrition entérale minimale (NEM) doit être initiée dans les 48 h si possible
• Augmenter progressivement les apports nutritionnels (~1,3 – 1,5 fois REE) lorsque l'état clinique et la
la réponse inflammatoire se résorbe. Le passage du catabolique à l'anabolique
semble débuter entre 3 et 7 jours après l'insulte, mais peut survenir plus tôt (24 à 48 h) chez
chez les prématurés ou les nouveaunés dont la maladie est moins grave ou être retardée chez les nouveaunés avec
blessures graves insultes
• Pendant la phase de rétablissement, envisager d'augmenter l'objectif audessus des besoins estimés pour couvrir
déficits cumulés et favoriser la croissance de rattrapage
surveillance
• Évaluer la phase de la maladie clinique toutes les 24 h. Des biomarqueurs tels que la CRP, le glucose,
la variabilité glycémique, le lactate, la transthyrétine et l'urée peuvent être utilisés avec des
paramètres pour reconnaître la transition de la phase aiguë à la phase stable lorsqu'il est anabolique
le métabolisme des protéines se reproduit
• En cas d'hyperglycémie, débuter une perfusion d'insuline si la glycémie reste > 10 mmol/L
(180 mg/dL) malgré une adaptation raisonnable du débit de perfusion de glucose, soit ~ 4
mg/kg/min (6 g/kg/j) chez les prématurés et ~ 3 mg/kg/min (4 g/kg/j) chez les nouveaunés à terme
• Les nourrissons extrêmement prématurés et petits pour les nourrissons GA sont à risque de syndrome de réalimentation,
notamment l'hypophosphatémie. Surveiller et remplacer le phosphate et le potassium si les valeurs
sont faibles
Les différents objectifs nutritionnels entre les nouveaunés à terme et les prématurés sont mis en évidence dans la
figure 3.
Lacunes de la recherche
Cette revue attire l'attention sur le fait que la recherche fondamentale et des essais suffisamment puissants sont nécessaires de
toute urgence pour résoudre les principales incertitudes concernant le métabolisme et les besoins en nutriments chez les
nouveaunés gravement malades.
L'ESPGHANCoN recommande que les recherches futures incluent
• ECR sur le moment et la quantité de NP chez les prématurés gravement malades et à terme
nouveaunés
• Des études sur la sousalimentation permissive pendant la phase précoce de la maladie aiguë ont suivi
par une augmentation progressive de la cible nutritionnelle par rapport à la NP retardée chez les patients gravement malades
nouveaunés
• Les effets cliniques du soutien nutritionnel entéral vs parentéral à des apports isocaloriques chez
nouveaunés gravement malades
Rôle d'acides aminés et d'acides gras spécifiques au cours d'une maladie grave
• Études pour déterminer si les besoins nutritionnels sont spécifiques au sexe chez les personnes gravement malades
nouveaunés
Ces essais doivent tenir compte de différents niveaux de gravité de la maladie, inclure des plans d'étude flexibles pour tenir compte de l'hétérogénéité
des populations étudiées et être suffisamment importants pour déterminer des différences significatives dans les résultats fonctionnels, à la
fois à court et à long terme.
CLAUSE DE NONRESPONSABILITÉ
« ESPGHAN n'est pas responsable des pratiques des médecins et fournit des lignes directrices et des prises de position uniquement à titre
d'indicateurs des meilleures pratiques. Le diagnostic et le traitement sont à la discrétion des médecins ».
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nutrition n
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100713.
Figure 1.
Aperçu simplifié des différentes phases ou de l'état
de maladie grave. Notez que les durées de temporisation
peuvent
être extrêmement variables.
Adapté de m références 25, ,29 et 30
Figure 2 2Bilan
. énergétique b chez les
nouveaunés sains et gravement malades l
BMR=B Le taux métabolique basal; REE=Restin
R penditure ng energy ex
Figure 3.
Recommandation f pour
la prise en charge nutritionnelle
du nouveauné gravement malade
Tableau 1 . Variables cliniques et biomarqueurs communs utilisés
pour le diagnostic et l'évaluation de la maladie.
critique Le syndrome de réponse inflammatoire systémique r ( variabilité S) fait référence à toute combinaison
de a et
appelé du
S IRS
(hypothermie, fièvre),
tachycardie, tachypnée tempérée et est de
c hangement edans
l e
l je compte
eucocyte
#
septicémie
lorsqu'il est déclenché par une infection. $physiologie
aiguë CRIB B; Indice de risque
clinique pour les bébés.
éonatale. score pour ne
INSTANTANÉ; .
Tableau 2.
Besoins théoriques en énergie et en macronutriments au cours des différentes phases de la maladie grave chez le nouveauné
Les nourrissons prématurés Nouveaunés à terme < 28 j
fin aigu récupération Précoce Aigu Fin Aigu récupération

Début aigu
Énergie (kcal/kg/j)
Entérale
4055 7095 110160 3550 5580 90120
Parentéral1
4055 6080 90120 1540 4570 7585
Glucose (g/kg/j)2
Entérale 58 711 1115 (18) 46 610 915
Parentéral1 58 (10) 710 (12) 1114 (17) 47 (10) 610 814
Glucose
(~mg/kg/min)
7,510,5
3.55.5 57.5 35 47 610.5
Entérale (12,5)
3,55,5 (7,0) 57 (8.5) 35 (10) 47 5.510

Parentéral1 7.510 (12)
Protéines (g/kg/j)
Entérale 1.02.0 2.03.0 3.54.5 < 1,5 1,52,5 2.03.5
Parentéral1 1.02.0 2.03.0 2.53.5 0 (1.0) 1,52,5 2.03.0
Lipides (g/kg/j)
Entérale 2.03.0 3.06.0 5.08.0 <3.0 3.04.5 4.06.0
Parentéral1,3 1.02.0 2.03.0 3.04.0 0 (1,5) 1,52,5 3.04.0
1
Lors de la supplémentation en nutrition parentérale, les apports entéraux doivent être pris en compte (soustraits des besoins totaux estimés)
pour optimiser l'apport en nutriments et réduire le risque de suralimentation. Notez que les besoins énergétiques parentéraux sont inférieurs aux besoins
entéraux et que les plages maximales de protéines (acides aminés) et de lipides sont inférieures à celles administrées par voie entérale.
2
L'apport de glucose doit être guidé par des mesures de glucose plasmatique pour éviter l'hypoglycémie et l'hyperglycémie
3
Les lipides doivent faire partie intégrante de la PN (30 à 50 % des calories non protéiques) et le rapport énergie non protéique/protéine > 25
kcal/g de protéines pour faciliter l'utilisation des protéines.

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215. Mehta NM , Bechard L LJ, Cahill NN,

fin aigu récupération Précoce Aigu Fin Aigu récupération

Entérale 58 711 1115 (18) 46 610 915

Parentéral1 58 (10) 710 (12) 1114 (17) 47 (10) 610 814

3,55,5 (7,0) 57 (8.5) 35 (10) 47 5.510

Entérale 1.02.0 2.03.0 3.54.5 < 1,5 1,52,5 2.03.5

Parentéral1 1.02.0 2.03.0 2.53.5 0 (1.0) 1,52,5 2.03.0

Entérale 2.03.0 3.06.0 5.08.0 <3.0 3.04.5 4.06.0

Parentéral1,3 1.02.0 2.03.0 3.04.0 0 (1,5) 1,52,5 3.04.0

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fin aigu récupération Précoce Aigu Fin Aigu récupération

Entérale 58 711 11­15 (18) 4­6 6­10 9­15

Parentéral1 5­8 (10) 7­10 (12) 11­14 (17) 4­7 (10) 6­10 814

3,5­5,5 (7,0) 5­7 (8.5) 3­5 (10) 47 5.5­10

Entérale 1.0­2.0 2.0­3.0 3.5­4.5 < 1,5 1,5­2,5 2.0­3.5

Parentéral1 1.0­2.0 2.0­3.0 2.5­3.5 0 (1.0) 1,5­2,5 2.0­3.0

Entérale 2.0­3.0 3.0­6.0 5.0­8.0 <3.0 3.0­4.5 4.0­6.0

Parentéral1,3 1.0­2.0 2.0­3.0 3.0­4.0 0 (1,5) 1,5­2,5 3.0­4.0

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Parentéral1 1.02.0 2.03.0 2.53.5 0 (1.0) 1,52,5 2.03.0

Entérale 2.03.0 3.06.0 5.08.0 <3.0 3.04.5 4.06.0

Parentéral1,3 1.02.0 2.03.0 3.04.0 0 (1,5) 1,52,5 3.04.0