Cryptococcose

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Imprimé par ALGERIE CERIST le samedi 13 juin 2015
Biologie médicale
[90350075]
Cryptococcose
Dominique Chabasse : Professeur d'université, praticien hospitalier
laboratoire de parasitologiemycologie. Centre hospitalier universitaire, 4 rue Larrey, 49033
Sophie Brun : Assistante hospitalouniversitaire
Centre hospitalier universitaire, 4 rue Larrey, 49033

Angers cedex France
Résumé
La cryptococcose est une mycose opportuniste cosmopolite d'évolution subaiguë ou chronique, due à la
levure Cryptococcus neoformans. Les localisations neuroméningées sont les plus fréquentes. Le patient
sidéen, à un stade avancé d'immunodépression, représente le sujet à risque habituel. Le diagnostic repose
sur la mise en évidence et l'isolement de levures capsulées dans le liquide céphalorachidien. La recherche
d'antigènes circulants est aussi contributive au diagnostic, permettant en outre d'apprécier l'efficacité de la
réponse thérapeutique. L'amphotéricine B et le fluconazole sont les molécules de choix pour le traitement
des cryptococcoses.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Haut de page Plan de l'article
INTRODUCTION
La cryptococcose est une infection fongique cosmopolite opportuniste d'évolution subaiguë ou chronique,
due à une levure capsulée : Cryptococcus neoformans.
DÉFINITION DES AGENTS PATHOGÈNES
On distingue deux variétés : Cryptococcus neoformans var. neoformans correspondant aux sérotypes A et
D, et Cryptococcus neoformans var. gattii correspondant aux sérotypes B et C. Sont associées à ces deux
variétés, deux formes sexuées classées parmi les basidiomycètes et appelées respectivement, Filobasidiella
neoformans et Filobasidiella bacillospora. D'autres espèces sont plus rarement incriminées en pathologie
humaine, ce sont Cryptococcus albidus et Cryptococcus laurentii [1].
RAPPEL ÉPIDÉMIOLOGIQUE
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La variété neoformans, cosmopolite, est inféodée aux fientes d'oiseaux (pigeons) et aux chauvessouris
[2, 3]
. La contamination se fait généralement par inhalation des poussières virulentes contenant les
spores du champignon, plus rarement par voie transcutanée lors d'un traumatisme tellurique. La variété
gattii est localisée aux régions tropicales ou subtropicales, elle n'est pas isolée du sol et sa niche écologique
est surtout constituée par les forêts d'Eucalyptus camaldulensis et E. terreticornis. Pour l'anecdote, en
Australie, ce sont les féces de koala se nourrissant de feuilles de cet eucalyptus, qui contiennent la variété
gattii. La variété neoformans se rencontre surtout chez les patients immunodéprimés. Les patients
séropositifs pour le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), avec un taux de lymphocytes CD4
effondré, contractent la cryptococcose dans 10 à 30 % des cas selon les séries publiées. La cryptococcose
est la mycose systémique observée le plus fréquemment au cours du sida, représentant la troisième cause
d'infection opportuniste du système nerveux central après la toxoplasmose et les encéphalites virales
(cytomégalovirus [CMV] et VIH) [4]. Les nouveaux traitements antirétroviraux semblent stopper la
progression de la cryptococcose neuroméningée qui marque ainsi le pas devant la restauration du système
immunitaire. Près de 80 % des cas de cryptococcose neuroméningée sont rencontrés chez les patients
infectés par le VIH. Chez les sujets séronégatifs, le principal facteur de risque est la corticothérapie
prescrite sur de longues périodes pour des affections malignes (lymphomes, leucémies, tumeurs solides,
transplantations d'organes) et des affections autoimmunes (sarcoïdose, etc). Dans un certain nombre de
cas, on ne retrouve aucun facteur favorisant [5].
RAPPELS CLINIQUE ET PARACLINIQUE
Chez les patients immunodéprimés, c'est la variété neoformans qui est presque toujours impliquée. Les
signes pulmonaires (en raison de la porte d'entrée du champignon) passent souvent inaperçus et ce sont
les signes neuroméningés qui inaugurent la maladie. Les manifestations cliniques à type de
méningoencéphalite sont d'installation d'autant plus rapide que le sujet est immunodéprimé. Les
symptômes du début les plus fréquemment observés sont les céphalées, volontiers frontales et rétro
orbitaires. Les troubles du comportement (somnolence), la fièvre et le syndrome méningé ne sont pas
constants. Devant tout signe neurologique, chez un patient séropositif pour le VIH, la règle est de
pratiquer une ponction lombaire (en l'absence de signe d'hypertension intracrânienne) et une
tomodensitométrie cérébrale. Cette dernière peut être normale au début ou révéler des anomalies non
spécifiques (dilatation ventriculaire, atrophie corticosouscorticale, zones d'hypodensités cerclées
d'oedème...). En cas de forme disséminée (diffusion sanguine), d'autres localisations sont possibles, les
plus classiques étant des localisations cutanées à type de pustules ombiliquées ressemblant au Molluscum
contagiosum. D'autres localisations sont à rechercher : osseuses (vertèbres, crâne), oculaires
(choriorétinite, kératite), cardiaques, pulmonaires ou prostatiques. Chez l'immunocompétent, le début de
la maladie est insidieux, ce sont les formes localisées qui dominent au début (pulmonaires, cérébrales).
PRÉLÈVEMENT
Ponction lombaire
Pour l'analyse du liquide céphalorachidien (LCR) : examen direct, culture, recherche d'antigène.
Autres prélèvements
Urine, sang (hémoculture), produit d'expectoration, lavage bronchioloalvéolaire (LBA), pus de lésions
cutanées, biopsies d'organes profonds sont les produits pathologiques habituels pour l'isolement de la
levure.
Sur le sérum, la recherche d'antigènes circulants est un appoint important du diagnostic.
DIAGNOSTIC SPÉCIFIQUE DIRECT
Examen du LCR après centrifugation et observation du culot
Une goutte du culot plus une goutte d'encre de Chine diluée au 1/5e révèle habituellement la présence
des levures capsulées. L'encre de Chine colore la préparation en noir et la capsule de la levure apparaît
comme une auréole blanche, de taille variable, autour de la levure, bourgeonnante ou pas (fig 1). C'est
cet examen qui pose le diagnostic dans plus de 90 % des cas. Il existe de rares souches de Cryptococcus
neoformans non capsulées.
Examen des autres produits pathologiques
On réalise des étalements sur lame, l'examen est facilité après coloration au MayGrünwaldGiemsa (MGG).
La capsule autour des éléments levuriformes, non colorée, apparaîtra en « négatif » sur la préparation.
Anatomopathologie
Le cryptocoque est colorable en rose par l'hémalunéosine safran (HES), la capsule se présente comme un
halo clair réfringent. Le GomoriGrocott colore les levures en noir mais ne discerne pas la capsule (fig 2).
En revanche, avec le bleu alcian, la capsule est colorée en bleu. De même, le mucicarmin colore la capsule
qui apparaît en rouge. Cryptococcus neoformans est ainsi bleu alcian positif et mucicarmin positif. La
réaction tissulaire dépend de l'organe observé et de l'état d'immunodépression du sujet. Dans le système
nerveux central, la réaction inflammatoire est habituellement peu intense et les levures sont
abondantes(fig 3). Dans les autres organes, la réaction est de nature granulomateuse et les éléments
fongiques sont plus rarement observés (fig 4).
Cultures
®
Elles sont réalisées sur milieu de Sabouraud sans cycloheximide (Actidione ) et placées dans une étuve à
37 °C. Contrairement aux autres espèces de cryptocoques, Cryptococcus neoformans pousse à 37 °C.
Toutefois, la variété gattii pousse mieux à 30 °C.
En 2 à 4 jours, des colonies blanccrème d'allure muqueuse, coulante, apparaissent. Elles deviennent plus
foncées avec le temps. Cependant, quelques cultures sont plus lentes. En règle, il faut attendre au moins
1 mois pour estimer qu'une culture est négative. Certains milieux sélectifs (en cas de produits biologiques
contaminés) se prêtent bien à l'isolement des cryptocoques : par exemple, le milieu à base de graines de
Niger (Guizotia abyssinica). Sur ce milieu, les colonies de Cryptococcus neoformans deviennent, après 5 à
10 jours, brun foncé. Un autre milieu sélectif, également très utilisé, est le milieu à l'inositol.
L'examen microscopique des colonies objective des levures de taille variable (34 x 12 μm de diamètre)
avec parfois de multiples bourgeonnements. En culture, les capsules sont peu visibles, l'examen à l'encre
de Chine peut être pris en défaut. Le milieu PCB et le milieu au malt favorisent la production de capsules.
Identification
Diagnostic de genre
Les cryptocoques sont caractérisés par l'absence de fermentation des sucres. Sur milieu uréeindole, la
recherche de l'uréase est positive en moins de 4 heures à 37 °C.
Diagnostic d'espèce
Il est basé sur :
l'assimilation des sucres. Cryptococcus neoformans se différencie des autres espèces par sa
croissance à 37 °C et la nonutilisation du lactose;
la détection de l'activité phénoloxydase spécifique de Cryptococcus neoformans (galerie
®
Auxacolor de Biorad).
Les deux variétés de Cryptococcus neoformans peuvent être distinguées avec des milieux spéciaux peu
usités en pratique : gélose CGB (gélose canavanineglycinebleu de bromothymol et disque de Dproline) et
par sérotypage à l'aide d'un anticorps monoclonal (immunofluorescence directe spécifique du
polysaccharide capsulaire).
Le pouvoir pathogène chez la souris est actuellement peu usité. La méthode classique est l'inoculation en
intracérébral. S'il s'agit de Cryptococcus neoformans, la souris meurt en 3 ou 4 jours. L'examen
microscopique d'un fragment du cerveau écrasé entre lame et lamelle avec un peu d'encre de Chine,
montre des levures encapsulées.
Recherche d'antigènes circulants
Elle est réalisée habituellement dans le sérum et le LCR, mais parfois aussi dans le LBA et les urines. La
technique habituellement utilisée est basée sur l'agglutination de particules de latex sensibilisées par des
anticorps polyclonaux spécifiques du polysaccharide capsulaire. L'agglutination est visible à l'oeil nu, la
réaction est très sensible et contributive au diagnostic des méningoencéphalites à cryptocoques. Il existe
quelques faux positifs dans le sérum dus à des perfusions de macroglobulines, chez des patients souffrant
d'arthrite rhumatoïde, de sarcoïdose, de lupus érythémateux disséminé, de sclérodermie, etc. Le
prétraitement du prélèvement par la pronase permet d'éliminer ces faux positifs en dissociant les
complexes immuns. Par ailleurs, il faut signaler la présence d'interférences (faux positifs) dues à certaines
levures (Trichosporon) ou bactéries (Pseudomonas ou Klebsiella) en raison de communautés antigéniques
entre tous ces microorganismes. Il existe aussi des faux négatifs au début de l'infection ou lors de
localisations cutanées pures, il faut alors renouveler l'examen.
Une autre technique de type Elisa (enzymelinked immunosorbent assay) est aussi commercialisée pour la
détection des antigènes cryptococciques. Elle est cependant moins usitée en pratique.
La détection des antigènes circulants a une bonne valeur diagnostique et elle permet aussi de suivre la
cinétique antigénique dans le sérum ou le LCR afin d'évaluer la réponse au traitement et de dépister chez
un patient toute reprise de la maladie.
DIAGNOSTIC SPÉCIFIQUE INDIRECT
La recherche d'anticorps anticryptocoque n'a pas d'intérêt dans la cryptococcose. Elle est régulièrement
négative chez l'immunodéprimé.
Stratégie du diagnostic
La stratégie du diagnostic est indiquée dans la figure 5.
DIAGNOSTIC NON SPÉCIFIQUE
Les données de l'hémogramme, comme l'examen physicochimique du sang ou de la vitesse de
sédimentation, n'apportent rien au diagnostic.
L'hyponatrémie est considérée comme un facteur de mauvais pronostic.
L'analyse cytobiochimique du LCR retrouve parfois une hyperprotéinorachie et une hypoglycorachie. Dans
à peine 50 % des cas, le LCR montre une hypercytorachie.
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS BIOLOGIQUES
L'examen direct (en particulier à partir du LCR à l'aide de l'encre de Chine), la culture et la recherche de
l'antigène cryptocoque dans le sérum et le LCR sont les examens de choix à réaliser devant toute suspicion
de cryptococcose neuroméningée.
La positivité d'au moins l'un d'entre eux implique le démarrage immédiat d'un traitement adapté.
CONCLUSION
Le diagnostic d'une cryptococcose passe par l'isolement et l'identification de la levure, Cryptococcus
neoformans. Il est aisé, dans un contexte clinique évocateur, en particulier chez le patient sidéen.
Le traitement doit être rapidement mis en oeuvre. Il est basé initialement sur l'amphotéricine B (0,7 à 1
mg/kg/j) associée à la flucytosine (100 à 150 mg/kg/j) pendant environ 2 semaines. Le relais sera pris par
le fluconazole (à raison de 400 mg/j chez l'adulte en une prise) sur une durée de 8 semaines environ. Le
traitement d'entretien utilise aussi le fluconazole à raison de 200 mg/j.
En cas d'hyperpression du LCR (20 cmHg en position couchée), il est souhaitable de réaliser des ponctions
évacuatrices.
L'efficacité du traitement et la surveillance postthérapeutique sont basées sur la clinique et les cultures.
La recherche systématique de l'antigène cryptocoque permet de dépister précocement les rechutes, cette
méthode s'avère pertinente chez l'immunodéprimé.
Références
[1] Chabasse D, Guiguen C, ContetAudonneau N La cryptococcose. In: Paris: Masson (Ed.) : 1999; 161165.
[2] Dromer F, Mathaulen S, Dupont B, Laporte A and the french cryptococcosis study group Epidemiology of
cryptococcosis in France: a 9year survey (19851993). Clin Infect Dis 1996 ; 23 : 8290
[3] GariToussaint M, MondainMiton V Cryptococcose. (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris) (Ed.) Maladies infectieuses : 1996; 8613A1017.
[4] Mitchell TG, Perfect JR Cryptococcosis in the brain of AIDS: 100 years after the discovery of Cryptococcus
neoformans. Clin Microbiol Rev 1995 ; 8 : 515548
[5] Tattevin OP, Vittecoq D La cryptococcose: mise au point. Lettre Infect 1998 ; XIII : 1624
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Fig. 1 :
Fig. 1 :
Liquide céphalorachidien. Levures capsulées après coloration à l'encre de Chine (x 1000).
Fig. 2 :
Fig. 2 :
Biopsie de peau chez un patient atteint du virus d'immunodéficience humaine. Levures, coloration par imprégnation argentique
(x 400).
Fig. 3 :
Fig. 3 :
Biopsie de cerveau. Levures capsulées en grand nombre (HES x 1000).
Fig. 4 :
Fig. 4 :
Biopsie de peau. Levures dans des cellules géantes (HES x 1000).
Fig. 5 :
Fig. 5 :
Stratégie du diagnostic. LCR : liquide céphalorachidien; HES : hémalunéosine safran; PAS : acide périodique Schiff.

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