Vous êtes sur la page 1sur 52

Chapitre - VII

L'INFLAMMATION VIRALE
L'infection virale déclenche dans l'organisme des réactions extrêmement variables. Ces réactions
dépendent de la nature du virus, de la porte d'entrée, des organes cibles et de l'état de défense
immunitaire du sujet infesté (prématurés, transplantés, SIDA). Le virus est un parasite
intracellulaire obligatoire. La réplication du matériel viral, qu'il s'agisse d'un virus à ADN ou à
ARN, se fait aux dépens du matériel de la cellule hôte. Pour chaque virus, on définit un effet
cytopathogène caractérisé par une tolérance plus ou moins bonne, des anomalies morphologiques
ou au maximum une nécrose d'un plus ou moins grand nombre de cellules. Ces anomalies
morphologiques peuvent être :
- peu spécifiques : ballonisation
- évocatrices d'une infestation virale : cellules géantes multinucléées d'aspect particulier
- caractéristiques d'une infestation virale : inclusions intranucléaires et/ou intra-
cytoplasmiques.
L'immunohistochimie , l'hybridation moléculaire in situ sont des méthodes utiles pour
mettre en évidence le matériel viral (les inclusions sont tardives et inconstantes). Différentes
classifications des virus peuvent être utilisées. Du point de vue lésionnel, on distingue des virus :
- épidermotropes : herpès , verrue
- neurotropes : poliomyélite
- mucotropes : rougeole
- viscérotropes : hépatite virale
- adénotropes : rubéole, mononucléose
- et des affections difficilement classables et apparentées
- maladie des inclusions cytomégaliques
- maladies dues aux virus coxsakie, générateurs de lésions nerveuses et cardiaques
- rickettsioses (typhus, fièvre Q).

I.BIOLOGIE GENERALE
A. Définition

Le virus est défini comme une unité de matériel génétique capable de se reproduire
dans une cellule hôte et capable en même temps de produire le mécanisme qui
assure sa transmission à d'autres cellules.

Il contient un seul type d'acide nucléique :

- soit ARN, acide ribonucléique


- soit ADN, acide désoxyribonucléique.

Il se reproduit uniquement à partir de son matériel génétique, c'est-à-dire de son


acide nucléique. Il utilise, pour la synthèse de ses propres protéines, les systèmes
enzymatiques, les ribosomes et les acides ribonucléiques de transfert de la cellule
qu'il infeste.
Le terme de virus, que l'on utilise habituellement, inclut toutes les phases du cycle
viral.
Le terme de virion (ou particules virales infectieuses) définit un virus complet,
mature, infestant.

B. Structure

Le virion est constitué par un filament d'acide nucléique enfermé dans une coque
rigide ou capside. Selon l'organisation de la capside, il existe deux types de
symétrie, cubique et hélicoïdale.

C. Généralités sur l'infection virale

Le parasitisme cellulaire est obligatoire. Dépourvu de système enzymatique, le


virus ne peut se reproduire qu'en parasitant une cellule hôte. Introduit dans une
cellule, il commande à son profit les synthèses protéiques. Deux éventualités sont
possibles

- Le virus peut être bien toléré et la cellule continue à assurer ses fonctions
normales. L'infection virale demeure ainsi latente et le virus, incorporé au
génome, peut se transmettre à la descendance de la cellule infectée.
- Le virus a un effet cytopathogène et provoque des réactions de
prolifération cellulaire et/ou de nécrose. Cette intolérance peut survenir
d'emblée ou après un délai plus ou moins long.

II.CYCLE DU VIRUS ET CARACTERES


MORPHOLOGIQUES GENERAUX DE
L'INFLAMMATION VIRALE
L'analyse des caractères cytopathogènes du virus permet de distinguer dans le parasitisme
cellulaire trois phases : latence, stimulation, dégénérescence et nécrose.

. Période de latence

Elle est de durée variable (quelques heures pour le coryza, trois semaines pour les
oreillons, trois mois pour le virus B de l'hépatite).
A cette période, le virus est invisible, tant en microscopie électronique qu'en
fluorescence en utilisant des anticorps spécifiques. Il est incorporé aux constituants
homologues de la cellule (ADN nucléaire, ARN cytoplasmique).
Le plus souvent, les acides nucléiques du virus exercent leur pouvoir pathogène,
c'est l'infection virale.

A. Période de stimulation

Il se produit une exaltation du métabolisme cellulaire :

- incorporation de matériaux à l'intérieur de la cellule


- accroissement des synthèses d'ADN et de protéines.

Il en résulte un accroissement des mitoses qui peuvent être normales


(multiplication cellulaire active) ou anormales (noyaux géants par replication de
l'ADN) et la formation de cellules géantes par division nucléaire sans division
cytoplasmique.

- Dans la rougeole, apparaissent, dans les épithéliums bronchiques et


bronchiolaires, des cellules géantes à noyaux multiples (plasmodes).
- Dans les verrues virales cutanées la prolifération cellulaire structurée
aboutit à une véritable tumeur bénigne par épaississement de l'épiderme qui
est recouvert d'une abondante couche de kératine.
- Enfin certains virus sont responsables du développement de tumeurs
malignes expérimentales (virus oncogènes). Ces faits sont à l'appui de la
théorie virale du cancer humain (virus HPV 16 et 18 et cancer du col utérin,
virus EBV et carcinomes naso-pharyngés en Afrique du Nord).

B. Période de dégénérescence et de nécrose

Non obligatoire, mais très fréquente, elle aboutit à une nécrose totale de la
cellule.
Dans la poliomyélite, les neurones des cornes antérieures de la moelle ont des
lésions dégénératives d'abord réversibles (disparition des corps de Nissl) puis
définitives (gonflement cellulaire ou au contraire rétraction neuronale).
Dans l'hépatite , il existe des lésions dégénératives vacuolaires (clarification
des cytoplasmes) et granulaires (granulations rouges acidophiles dans les
cytoplasmes, liées à la précipitation des protéines). Il s'y associe des lésions
nécrotiques (chapitre II et IX).

- nécrose de liquéfaction , ou ballonisation cellulaire (le cytoplasme,


détruit par pénétration exagérée d'eau et de sodium dans la cellule, apparaît
très pâle, spumeux)
- nécrose de coagulation ou nécrose acidophile (par coagulation en
masse des protéines cellulaires) : le cytoplasme devient foncé, le noyau est
pycnotique puis disparaît.

C. Corps d'inclusion

Les corps d'inclusion sont les seuls éléments qui confèrent à l'infection virale
sa spécificité morphologique. Ils sont toutefois inconstants, n'apparaissant que dans
un certain type d'inflammation virale et à des moments déterminés (fin de la
période de latence, période de stimulation). Ils sont visibles en microscopie optique
sur les colorations usuelles. Ils sont de siège intranucléaire et/ou
intracytoplasmique. Leur forme et leur siège sont souvent suffisamment
caractéristiques pour permettre un diagnostic.

- les inclusions intranucléaires de l'herpès apparaissent acidophiles,


séparées du reste de la chromatine par un halo clair
- les inclusions intracytoplasmiques de la rage sont des mottes
basophiles juxtanucléaires dans les neurones (corps de Négri)
- les inclusions de la maladie des inclusions cytomégaliques sont
volumineuses, intranucléaires et/ou intracytoplasmiques, dans des cellules
de grande taille.
En microscopie électronique, la nature de ces corps d'inclusion est variable. Il peut
s'agir soit de particules virales, soit d'un matériel matriciel au sein duquel se fera la
maturation virale, soit de l'accumulation de matériaux viraux (acide nucléique,
protéine) à distance de l'endroit où se fera la maturation virale.

D. Réaction inflammatoire

L'importance de la réaction inflammatoire est variable. Elle dépend non de la


présence du virus, mais de l'importance de la nécrose qu'il suscite. Elle est
caractérisée par des phénomènes de congestion et d'œdème assez marqués, par une
diapédèse leucocytaire discrète, par une prédominance des infiltrats lymphocytaires
et histiocytaires. Elle peut parfois prendre un aspect folliculaire avec présence de
cellules épithélioïdes et de cellules géantes. En cas de destruction tissulaire, elle
peut aboutir à la constitution d'une fibrose mutilante (hépatite chronique dont
l'évolution cirrhogène est possible).

III.QUELQUES VIROSES EN PATHOLOGIE HUMAINE


. Méthodes d'études en clinique

Le diagnostic de la maladie virale repose :

- sur l'isolement du virus dans les prélèvements


- sur la recherche d'anticorps.

A. Modes de pénétration et voies de cheminement

La pénétration peut se faire par voie digestive (poliomyélite), respiratoire (grippe),


épidermique (herpès), sanguine (hépatite B, VIH). Le placenta peut être franchi et
le fœtus contaminé à partir de la mère (embryopathies de la rubéole). La diffusion
peut se faire par voie lymphatique, nerveuse (zona), sanguine (hépatite B).

B. Réactions immunologiques

Elles mettent en jeu les mécanismes immunitaires habituels :

- immunité humorale, production d'anticorps spécifiques (neutralisant,


précipitant et agglutinant)
- immunité cellulaire avec, dans certains cas, l'installation d'une allergie de
type retardé.

C. Aspect microscopique des lésions

Nous verrons l'anatomie pathologique de quelques maladies virales classées en


fonction des principales lésions qu'elles déterminent

1. Virus épidermotropes
a. Les virus du groupe herpès (herpès , varicelle, zona ), de la variole et de la vaccine sont
générateurs de vésicules et de pustules.
Dans l'herpès la lésion élémentaire est une vésicule, située dans le
corps muqueux de Malpighi, due à la nécrose des cellules
épithéliales ballonisées (dégénérescence ballonisante). Ces cellules
sont volumineuses, ont un cytoplasme clair, homogénéisé,
éosinophile, et un noyau de taille très augmentée, multilobé,
irrégulier. Elles perdent leurs ponts d'union. Les cellules
épidermiques dites ballonisées contiennent des inclusions
intranucléaires. Un infiltrat inflammatoire plus ou moins dense
occupe le derme.

b. Les Papilloma virus (HPV) sont générateurs de lésions hyperplasiques : verrue vulgaire,
molluscum contagiosum , condylome vénérien.

Dans la verrue vulgaire , cutanée, il existe une hyperplasie


épidermique à limites nettes qui associe une hyperacanthose et une
hyperkératose. L'altération fondamentale qui distingue la verrue des
papillomes non viraux (chapitre XVI) est la présence de
remaniements cellulaires dans le corps muqueux de Malpighi : les
cellules perdent leurs ponts d'union et apparaissent volumineuses, à
cytoplasme vacuolaire, à noyau foncé pycnotique. On a décrit des
inclusions (qui seraient des agrégats de virus) dans le cytoplasme et
dans le noyau de ces cellules.
Le condylome, qui siège surtout dans l'exocol utérin et la région
ano-rectale, comporte la même hyperplasie épithéliale. Dans la
partie superficielle de l'épithélium, les cellules (koïlocytes) ont un
noyau sombre, parfois double, entouré d'un halo clair. Il existe deux
types de condylome, plan et acuminé (où le tissu conjonctif sous-
jacent est aussi augmenté de volume).

2. Virus neurotropes
. La poliomyélite

La poliomyélite antérieure aiguë est due à un entérovirus. Les


lésions intéressent préférentiellement les neurones des cornes
antérieures de la moelle et des noyaux des nerfs crâniens. A la phase
initiale, les signes inflammatoires, la congestion vasculaire,
l'œdème, la prolifération microgliale et macrophagique sont souvent
très intenses. Leur évolution en grande partie régressive explique
l'amélioration des signes cliniques. Les séquelles correspondent à la
disparition des neurones qui fait suite aux lésions de dégénérescence
puis de nécrose neuronale. Les inclusions sont rares.

a. La leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP)

Elle est due à un Papova virus (virus JC). Elle survient le plus
souvent chez des malades ayant un déficit immunitaire
(immunosuppresseurs, SIDA). Les lésions, habituellement
bilatérales, peuvent être asymétriques. Elles prédominent dans la
substance blanche hémisphérique sous-corticale, en particulier
pariéto-occipitale. Elles réalisent des foyers de démyélinisation
limités, à l'emporte pièce, très souvent confluents au sein desquels se
trouvent des astrocytes monstrueux, des oligodendrocytes
transformés à noyaux volumineux contenant des inclusions virales et
des macrophages. Les infiltrats inflammatoires sont habituellement
discrets. Les examens immunocytochimiques et ultrastructuraux
permettent d'identifier le virus dans les inclusions intranucléaires
oligodendrogliales.

3. Virus mucotropes

Les virus de la rougeole, de la grippe (influenza) et l'adénovirus affectent


essentiellement les muqueuses respiratoires.
Dans la rougeole, les cellules infestées sont volumineuses (plasmodes).

4. Virus hépatotropes
. Différents virus sont responsables d’hépatites

Le virus A est une particule non enveloppée dont le


diamètre est de 27nm. Le génome est constitué d'ARN. La
transmission se fait par l’ingestion d’eau ou d’aliments
souillés. A la période de virémie, le virus est massivement
éliminé dans les selles. Il n’y a pas de contamination
parentérale.
Le virus A est responsable d’hépatite aiguë,
exceptionnellement grave. Il n’y a pas de maladie chronique.

Le virus B est une particule de 42nm. Le génome est


constitué d'ADN entouré d’une nucléocapside portant en
surface le motif antigénique HBc et dans sa partie interne le
motif antigénique HBe. La nucléocapside est elle-même
entourée d’une enveloppe portant le motif antigénique HBs.
Dans le sérum des sujets chez lesquels le virus B se
multiplie, on trouve des particules virales complètes (on peut
mettre en évidence l'ADN et l'ADN polymérase), l’antigène
HBc et l’antigène HBs.
Le virus B est présent dans le sérum et également dans la
sueur, la salive et les sécrétions sexuelles. La contamination
se fait par des transfusions, par le simple contact avec le sang
infecté, par voie sexuelle ou également d’une mère à son
nouveau-né au moment de la naissance.
Le virus B est responsable d’hépatites aiguës, d’hépatites
graves et fulminantes et d’hépatites chroniques.

Le virus C est un virus enveloppé constitué d'ARN. Une


protéine virale issue du génie génétique est à la base d’un
test ELISA pour la détection des anticorps anti HCV. Les
anticorps sont souvent absents à la phase aiguë de la maladie
et présents à la phase chronique.
Le virus C est présent dans le sang.
Il est responsable d’hépatites aiguës. Il ne semble pas exister
de formes graves. En revanche, le passage à la chronicité est
très fréquent.

Le virus D est un virus défectif qui a besoin pour se


multiplier de la présence du virus B. C’est une particule de
40nm dont le génome est constitué d'ARN entouré d’une
nucléocapside portant le motif antigénique Delta. La
nucléocapside est elle-même entourée d’une enveloppe
portant le motif antigénique HBs.
La contamination par le virus D se fait de la même façon que
la contamination par le virus B. Elle est soit simultanée (on
parle de co-infection B-Delta), soit secondaire (on parle de
sur-infection Delta d’un sujet contaminé par le virus B). Le
virus Delta est responsable d’hépatites aiguës, en particulier
de formes graves et fulminantes et d’hépatites chroniques
dont l’évolution est volontiers sévère.

Le virus E est un virus mal connu ressemblant au virus A


par son mode de contamination et par l’absence de risque
d’infection chronique.

a. Cliniquement

La forme ictérique commune comprend trois phases :

- la phase prodromique dure 4 à 8 jours, associée à des


céphalées, une asthénie, une anorexie, un malaise général
- la phase ictérique s'étend sur 2 à 6 semaines. L'intensité de
l'ictère varie d'un cas à l'autre. Il s'accompagne d'urines peu
abondantes et foncées et de selles normales ou décolorées.
La biologie témoigne de la nécrose hépatique (augmentation
des transaminases) et de l'ictère (augmentation de la
bilirubine)
- la phase de décroissance de l'ictère.

Il existe des formes anictériques, des formes prolongées, des formes


à rechute, des formes graves avec coma et mort, et des formes
chroniques pouvant aboutir à une cirrhose post-hépatitique.

b. Les lésions de l’hépatite virale comportent des altérations des hépatocytes et une réaction
inflammatoire.

- Les altérations des hépatocytes sont des lésions


dégénératives (vacuolaires et granulaires) et nécrotiques
(nécrose de liquéfaction avec ballonisation, ou
acidophile). Dans l'hépatite virale B, certains hépatocytes
infectés ont un cytoplasme homogénéisé, en verre dépoli
, coloré en brun foncé par l'orcéine modifiée selon
Shikata.
- La réaction inflammatoire est faite de l'afflux de cellules
inflammatoires nombreuses, polynucléaires et surtout
cellules mononucléées, présentes dans les espaces portes, les
régions périportales et les zones de nécrose. Il existe de la
bile plus ou moins abondante, dans les hépatocytes ou en
amas dans les canalicules biliaires.

L’hépatite aiguë virale est caractérisée par une nécrose


hépatocytaire qui prédomine dans la zone centrolobulaire. La
guérison se traduit par une disparition progressive des lésions
hépatocytaires et de la réaction inflammatoire et une régénération
des hépatocytes suivant une architecture normale.

L’hépatite chronique virale est caractérisée par l’association d’une


infiltration inflammatoire, d’une fibrose et d’une nécrose
hépatocytaire. La fibrose traduit l’ancienneté de la maladie. La
nécrose hépatocytaire et l’infiltrat inflammatoire traduisent
l’évolutivité, l’activité de la maladie.

- L’hépatite chronique persistante est définie par la présence


d’un infiltrat inflammatoire abondant dans l’espace porte
et/ou dans la fibrose.
- L’hépatite chronique active (ou agressive) est définie par
l’existence d’une nécrose hépatocytaire et d’un infiltrat
inflammatoire abondant dans la fibrose et au contact des
hépatocytes.

Les poussées successives “d’activité” entraînent la constitution


progressive d’une cirrhose. Au stade de cirrhose, il peut ou non
exister des signes d’activité associés.

Place de la biopsie hépatique


Il n’y a généralement pas d’indication à biopsier les hépatites
aiguës. En revanche, la biopsie hépatique fait partie du bilan des
hépatites chroniques. Elle permet d’apprécier l’évolutivité naturelle
de la maladie et surtout l’effet des traitements antiviraux.

5. Virus adénotropes

Virus de la rubéole.

Virus Epstein-Barr (mononucléose infectieuse), qui est aussi associé à


certaines proliférations tumorales (lymphomes B, carcinomes du
nasopharynx).

6. Rétrovirus

Ce sont des virus qui possèdent une enzyme (transcriptase inverse) qui
permet la transcription rétrograde de l'ARN en ADN, alors que
l'information génétique va habituellement de l'ADN des chromosomes aux
protéines par l'intermédiaire de l'ARN messager.
Deux variétés de rétrovirus sont actuellement connues comme pathogènes
chez l'homme :

- le HTLV1 (Human T-Cell Leukemia Virus), de la sous-famille des


oncovirus, est impliqué d'une part dans les leucémies et les
lymphomes T de l'adulte et d'autre part dans des myélopathies et
neuropathies périphériques dont le type est la paraparésie spastique
tropicale.
- Le VIH, de la sous-famille des lentivirus, est responsable du
syndrome d'immuno-déficience acquise (SIDA). Le type 1 est
présent partout, le type 2 est limité à certaines régions d'Afrique.
Le VIH atteint électivement les cellules dont la membrane externe exprime
l'antigène CD4, lymphocytes T4, monocytes et macrophages. Les lésions
directement induites par le VIH sont identifiables essentiellement dans le
tissu lymphoïde et le système nerveux central :

- Les adénopathies, persistantes, surtout axillaires et cervicales


postérieures, sont caractérisées par une hyperplasie des centres
germinatifs, une hyperplasie immunoblastique et une plasmocytose
polyclonale, une hyperplasie des phagocytes mononucléés avec
possible réaction épithélioïde et une hypervascularisation.
A un stade avancé de la maladie, l'hyperplasie fait place à une
atrophie lymphoïde.
- Les lésions encéphaliques peuvent se voir à tous les stades de
l'infection, parfois très précocement. Elles sont caractérisées par la
présence de volumineux macrophages, les cellules géantes
multinucléées, associés à une réaction microgliale (nodules
microgliaux) et plus rarement à une vascularite.

L'immunomarquage apporte la preuve de la présence du VIH dans les


lésions, à l'aide d'anticorps monoclonaux dirigés contre certaines protéines
de la nucléo-capside (p24) ou de l'enveloppe (gp41). Les techniques
moléculaires d'hybridation in situ sont plus sensibles. L'infection par le VIH
conduit à une immunodépression profonde et l'évolution est marquée par
l'apparition de complications opportunistes infectieuses (candidose
œsophagienne, pneumocystose pulmonaire, toxoplasmose cérébrale,
infection à CMV, tuberculose et mycobactérioses atypiques ...) et/ou
tumorales (sarcome de Kaposi et lymphome).
Exemples vus pendant
ce qu'il faut retenir du chapitre Retour début
l'enseignement
VII Chapitre
Foie : hépatite virale (Lame n°15)

PANCREAS : HEMOCHROMATOSE
(Lame n° 15 et 15B)

DIAGNOSTIC DE L'ORGANE
Le parenchyme pancréatique est normalement constitué de lobules juxtaposés, sans fibrose,
avec très peu de tissu adipeux. Il est très modifié au cours de l'hémochromatose : les lobules
sont raréfiés, dispersés dans un tissu adipeux abondant, constitués :
- d'acinus séreux, faits de cellules basophiles groupées autour d'une lumière virtuelle.
- d'îlots endocrines, plus rares, disséminés au milieu des acinus, prenant l'aspect d'une
petite zone claire à faible grandissement. Ils sont faits de petites cellules claires disposées
en travées.
- de canaux excréteurs situés dans les lobules et le tissu péri lobulaire.
DIAGNOSTIC DE LA LESION
Le pigment ferrique (hémosidérine) est un matériel finement granuleux, brun jaune sur la
coloration usuelle; il est un peu réfringent (brillant) en faisant varier la mise au point et/ou en
diaphragmant. Il est situé :
- dans le cytoplasme des cellules épithéliales des acinus et, à un moindre degré, des îlots
endocrines
- dans le cytoplasme de macrophages disséminés dans le tissu interstitiel et la fibrose
- dans la fibrose.

Il faut rechercher les lésions associées :


- atrophie des lobules
- régression adipeuse intra et péri lobulaire
- fibrose péri et intralobulaire.

CONCLUSION
Elle donne le diagnostic : Hémochromatose pancréatique.

Elle doit préciser :


- le siège et l'abondance du pigment ferrique
- les éventuelles lésions associées.

Lame 15B
Hémochromatose hépatique, coloration de Perls : dans cette cirrhose sur hémochromatose, le
pigment ferrique, coloré en bleu, est principalement situé dans les hépatocytes, ainsi que dans les
canaux biliaires et les macrophages.
REIN : INFARCTUS RECENT
(Lame n° 19)
DIAGNOSTIC DE L'ORGANE
Le tissu rénal est toujours reconnaissable en une ou plusieurs zones où l'on observe les structures
corticales (glomérules et tubes) et médullaires. Il est important de préciser si la coupe intéresse les
cavités excrétrices, le tissu adipeux du hile et les vaisseaux qu'il contient.

DIAGNOSTIC DE LA LESION
La zone lésée se repère facilement à l'œil nu ou à faible grandissement car elle est homogène,
éosinophile, plus ou moins colorée, typiquement plus pâle que le reste de la coupe.
Dans cette zone, les contours des glomérules et des tubules persistent mais tous les noyaux ont
disparu, la coloration est éosinophile, homogène (nécrose ischémique, dite de coagulation). A sa
périphérie, à partir du tissu normal, on observe successivement :
- une zone d'intense congestion avec érythrodiapédèse (hémorragie interstitielle).
- une infiltration par des polynucléaires (processus actif de diapédèse) qui migrent entre les
organites nécrosés.

La zone d'infarctus :
- est unique ou multiple, d'étendue très variée.
- atteint toujours le cortex, en respectant habituellement une mince bande de cortex sous-
capsulaire (irrigué par les vaisseaux extra-rénaux).
- peut déborder dans la médullaire.

La cause de l'infarctus est rarement visible sur la même coupe. Il faut cependant examiner les plus
gros vaisseaux (artères arquées et surtout artères du hile) à la recherche de thrombose, d'embolie
ou de lésion pariétale.

CONCLUSION
Elle donne le diagnostic : Infarctus rénal récent.

Elle doit préciser :


- la taille et la topographie de la lésion
- les éventuelles anomalies des vaisseaux.
AORTE : ATHEROME
(Lame n° 21)
DIAGNOSTIC DE L'ORGANE
La coupe intéresse la paroi d'un vaisseau de gros calibre, vu sur tout ou partie de sa circonférence.
L'aorte normale est une artère élastique (sans limitantes élastiques individualisées) qui comporte,
de dedans en dehors :
- l'intima, normalement très mince, presque partout modifiée par la lésion
- la média faite de fibres élastiques sinueuses éosinophiles, réfringentes, organisées
concentriquement
- l'adventice constituée de tissu conjonctivo-adipeux parsemé de vaisseaux nourriciers
(vasa vasorum).

DIAGNOSTIC DE LA LESION
Il existe un épaississement de la paroi . Les lésions intéressent l'intima et parfois la partie
voisine de la média et forment la plaque athéromateuse.
- le centre de la plaque est fait d'un matériel nécrotique (bouillie athéromateuse)
homogène, peu colorable, faiblement éosinophile, souvent parsemé d'empreintes
lancéolées de cristaux de cholestérol optiquement vides, et plus rarement de
macrophages ou lipophages (très grandes cellules à limite cytoplasmique nette, à petit
noyau arrondi, central, à cytoplasme spumeux très pâle).
- dans la nécrose, il peut exister des calcifications , sous forme de petits dépôts
finement granuleux très fortement colorés en violet par l'hématéine.
- en périphérie de la nécrose existe une fibrose , constituée de lames de collagène peu
cellulaires, qui peut s'étendre à distance de la plaque en épaississant l'intima.
- il peut exister une ulcération de la plaque athéromateuse, avec parfois thrombose
pariétale (voir lame n° 23).

CONCLUSION
Elle donne le diagnostic : Athérome aortique.

Elle doit signaler la présence éventuelle d'ulcération de la plaque athéromateuse, de calcifications


ou d'une thrombose pariétale.
THROMBOSE
(Lame n° 18)

DIAGNOSTIC DE L'ORGANE
L'examen à l'œil nu permet de voir la structure de la lame . Il peut s'agir :
- d'un seul vaisseau, arrondi ou ovalaire, à lumière obstruée.
- d'un paquet vasculaire , avec au minimum une artère et une veine, l'un ou les deux
vaisseaux étant obstrués.

Il faut préciser la nature des vaisseaux :


- les artères musculaires ont une lumière régulièrement arrondie, une paroi épaisse; la
média est séparée de l'intima par la limitante élastique interne (lame continue, sinueuse,
éosinophile, légèrement réfringente); la média est homogène, faite de fibres musculaires,
de disposition concentrique.
- il s'agit beaucoup plus rarement d'artères élastiques, plus volumineuses, à paroi
ressemblant à celle de l'aorte.
- les veines sont plus aplaties, à paroi un peu plus mince et moins structurée avec des
limitantes élastiques moins visibles.

Autour des vaisseaux existe du tissu adipeux contenant des vasa vasorum et des filets nerveux.

DIAGNOSTIC DE LA LESION
Le vaisseau thrombosé a une lumière en grande partie ou en totalité obstruée par un matériel qui
peut être :
- un thrombus récent, fibrinocruorique , fait d'un réseau de fibrine et de nappes
d'hématies (bien individualisées ou en partie lysées), adhérent à la paroi.
- un thrombus en voie d'organisation ; à partir de la périphérie, en continuité avec
l'intima, se constitue un tissu conjonctif néoformé identique au blastème de
régénération (bourgeon charnu), lâche, peu cellulaire, parcouru de vaisseaux à paroi mince;
cette organisation peut n'occuper qu'une partie de la lumière ou avoir entièrement remplacé
le thrombus fibrinocruorique.
- un thrombus reperméabilisé , fait d'un tissu conjonctif plus dense parcouru par des
vaisseaux néoformés plus rares et plus volumineux, à paroi plus épaisse et organisée.

La cause de la thrombose est rarement visible sur la lame; en cas de thrombose artérielle, il peut
s'agir d'un athérome .

CONCLUSION
Elle donne le diagnostic : Thrombose.

Elle doit préciser :


- le nombre, le type et la taille des vaisseaux
- le type du vaisseau thrombosé
- le degré d'évolution du thrombus
- éventuellement sa cause.
Chapitre - XII

PATHOLOGIE VASCULAIRE (II)


I.EMBOLIE
L'embolie est la migration intravasculaire d'un corps étranger et son arrêt brusque dans
un vaisseau dont le calibre est insuffisant pour le laisser passer.

Le corps étranger s'appelle un embole . Il est le plus souvent constitué par un caillot
sanguin.

Les embolies sont dues à des mécanismes variés et peuvent avoir des conséquences
dramatiques, qui sont fonction de leur nature et de leur siège.

A. Différents types d'embolies


1. Thrombus (caillot sanguin fibrinocruorique )

Il représente 95% des emboles. Il peut être mobilisé :


- précocement quand il est peu adhérent
- secondairement, du 5ème au 10ème jour, par fonte puriforme.

Son point de départ est :


- le plus souvent veineux (membres inférieurs, petit bassin), avec
des conséquences pulmonaires
- rarement artériel périphérique car les thromboses artérielles sont
lentement évolutives et souvent organisées
- parfois aortique
- parfois cardiaque. Il peut s'agir d'un thrombus mural développé
dans le ventricule gauche sur un infarctus du myocarde, d'une
thrombose de l'oreillette gauche au-dessus d'un rétrécissement
mitral, ou d'une végétation valvulaire sur endocardite. Les embolies
sont alors artérielles, périphériques ou viscérales, dans la grande
circulation.

2. Emboles d'autre nature

Ils sont plus rares


- emboles microbiens (septicopyohémies, abcès )
- cellules cancéreuses , à l'origine des métastases (chapitre
XIV)
- embolies gazeuses , au cours d'une effraction vasculaire ou
après décompression brutale (maladie des caissons, accidents de
plongée)
- embolies athéromateuses , à partir d'une plaque
athéroscléreuse ulcérée
- embolies graisseuses ; exceptionnelles après injection
huileuse intra-veineuse
- embolies de moelle osseuse , après fracture ou intervention
orthopédique, après massage cardiaque
- embolies parasitaires.

B. Voies de cheminement

L'embole suit habituellement la direction du courant sanguin. Détaché d'un


thrombus veineux périphérique, il atteint le cœur droit, puis l'artère pulmonaire
où il s'arrête, dans le tronc ou dans une ramification intra-parenchymateuse.
L'embole né du cœur gauche ou de l'aorte s'arrête dans un tronc artériel de la
grande circulation.

C. Conséquences des embolies


1. les conséquences locales sont :

- des perturbations circulatoires liées à l'obstruction vasculaire (le


plus souvent infarctus )
- liées à la nature de l'embole

un embole septique entraîne un abcès métastatique ou un


anévrysme par lyse microbienne de la paroi vasculaire
un embole néoplasique peut être à l'origine d'une
métastase tumorale (chapitre XIV).

2. les conséquences générales

Elles sont surtout dues aux embolies pulmonaires: mort subite, par embolie
massive, mais aussi par pluie d'emboles de petite taille.

II.ISCHEMIE
C'est le terme physiopathologique qui désigne la diminution de l'apport sanguin artériel
dans un territoire de l'organisme. Ses principales causes locales sont :
- la thrombose
- l'embolie (embolie de l'artère sylvienne donnant un ramollissement cérébral)
- la sténose artérielle (carotide interne).

Sa principale cause générale est l'état de choc, avec chute du débit cardiaque.
Sa conséquence la plus grave est la nécrose tissulaire . Celle-ci n'est cependant pas
constante. Le retentissement de l'ischémie sur un organe dépend :
- de sa rapidité d'installation
- de la sensibilité du tissu
- de la possibilité d'une circulation de suppléance
- de l'intensité et de la durée de l'ischémie

Par exemple, les lésions coronaires peuvent entraîner une ischémie :


- passagère traduite par un angor
- prolongée provoquant un infarctus myocardique.
III.INFARCTUS
Ce terme, créé par Laennec pour décrire cette lésion dans le poumon, vient du verbe
infarcir, remplir de sang. Actuellement il est défini comme "un foyer circonscrit de nécrose
ischémique dû à une oblitération artérielle (ou à une insuffisance circulatoire), avec ou
sans infiltration hémorragique".
La nécrose ischémique (ou nécrose de coagulation ) est la nécrose tissulaire due à un
arrêt total ou à une diminution de la circulation artérielle.

. Causes

Les causes locales d'obstruction artérielle sont surtout :


- la thrombose , souvent associée à des lésions d'athérosclérose
- l'embolie , fibrinocruorique ou non

Les causes générales sont l'hypoxie , les chocs hypovolémiques .

A. Différents types d'infarctus

Les infarctus sont :


- blancs (ou anémiques) quand la zone nécrotique est exsangue
- rouges (ou hémorragiques) quand la nécrose est infiltrée de sang.

0. Infarctus blanc

C'est un territoire de nécrose exsangue due à l'oblitération d'une artère


terminale, comme dans le rein ou la rate. Il s'agit d'une nécrose de
coagulation conservant les contours tissulaires.

a. L'infarctus du rein

C'est un exemple typique et fréquent d'infarctus blanc .


- macroscopiquement , il existe une zone triangulaire à
base corticale, à pointe dirigée vers le hile. Elle est blanc
jaunâtre, sèche, bien limitée du parenchyme sain sur lequel
elle tranche nettement par sa coloration.
- microscopiquement , la nécrose de coagulation se
caractérise par la conservation de l'architecture tissulaire, la
perte de colorabilité des noyaux, l'homogénéisation des
cytoplasmes, souvent très colorés par l'éosine. Dans le tissu
sain autour de l'infarctus, il existe une congestion capillaire
et une érythrodiapédèse, traduites par un liseré congestif
parfois visible macroscopiquement. A partir de cette zone
congestive, des polynucléaires et des macrophages migrent
vers la zone nécrotique qu'ils envahissent. L'évolution se fait
normalement vers l'organisation conjonctive après résorption
du matériel nécrosé. Elle aboutit à une cicatrice rétractée
.
b. D'autres exemples d'infarctus blanc

Ils peuvent atteindre :


- la rate
- l'encéphale
- les extrémités (gangrène )

1. Infarctus rouge

C'est un foyer de nécrose ischémique où apparaît secondairement une


inondation sanguine venant d'une circulation anastomotique.

. L'infarctus pulmonaire

C'est un infarctus rouge par embolie ou thrombose d'une artère


pulmonaire.
- macroscopiquement , au début, il existe un foyer
rougeâtre, congestif, mal limité, de consistance assez ferme.
Après 48 heures, l'aspect caractéristique est un foyer rouge
noirâtre, très dense, triangulaire à base pleurale s'il est
périphérique, arrondi s'il se situe en plein parenchyme
(classiquement comparé à une "truffe").
- microscopiquement , la nécrose de coagulation détruit le
tissu pulmonaire en conservant le dessin du réseau
alvéolaire. Secondairement les lumières alvéolaires sont
envahies par une infiltration hémorragique. La résorption
commence vers le 7ème jour, avec l'apparition d'un
granulome inflammatoire et d'une organisation
conjonctive qui évoluent vers une cicatrice fibreuse,
rétractée, souvent pigmentée d'hémosidérine . Une
complication fréquente est la surinfection, qui réalise un
infarctus suppuré.
- la pathogénie peut être envisagée selon le schéma
suivant :
L'obstruction de l'artère pulmonaire provoque :
- par irritation des plexus neurovégétatifs de sa paroi, une
vaso-constriction artériolaire. Le résultat immédiat est une
anoxie et une nécrose ischémique des cloisons alvéolaires
- par phénomène réflexe, l'ouverture des anastomoses
(normalement fermées) entre l'artère bronchique, l'artère et la
veine pulmonaires.

L'anoxie des cellules endothéliales des capillaires alvéolaires


entraîne une vasodilatation réflexe. Celle-ci, associée à l'ouverture
des anastomoses, permet l'inondation sanguine du territoire nécrosé.

a. D'autres infarctus viscéraux sont rouges, constamment ou non

- chez les patients insuffisants cardiaques, les infarctus du


myocarde, du rein, de la rate sont parfois rendus
hémorragiques par la stase
- l'infarctus cérébral peut être hémorragique
- l'infarctus intestinal est dû le plus souvent à une obstruction
athéromateuse de l'artère mésentérique supérieure ou de son
ostium. Macroscopiquement , le segment atteint forme un
boudin violacé, sombre, ferme et lisse, accompagné d'une
atteinte triangulaire du mésentère et d'une réaction
péritonéale séro-sanglante.

2. Infarctus myocardique

Particulièrement important par sa grande fréquence et sa gravité , il est dû le


plus souvent à l'athérosclérose coronarienne.
La topographie est déterminée par le siège de l'obstruction. Il s'agit le plus
souvent d'infarctus ventriculaires gauches, antérieur, antéroseptal ou
postérieur. Les infarctus ventriculaires droits sont exceptionnels. La taille
de l'infarctus est par définition égale ou supérieure à 2 cm2. Il s'agit le plus
souvent d'infarctus blancs. L' extension dans l'épaisseur de la paroi
ventriculaire est variable, permettant de distinguer des infarctus sous-
endocardique, sous-épicardique ou transmural.
Les complications sont :
- locales, thrombose pariétale, rupture pariétale ou d'un pilier,
anévrysme ventriculaire
- embolie (à partir d'un thrombus mural), troubles du rythme,
insuffisance cardiaque.

Morphologie

- L’infarctus du myocarde n’est visible ni en macroscopique ni en


microscopie optique avant 24 heures. Les modifications sont
enzymatiques et ultrastructurales.
- L’infarctus constitué est visible après 48 heures.
- macroscopiquement , sous forme d’un foyer mal limité plus
pâle ou brunâtre, parfois tatoué d’un piqueté hémorragique, de
consistance molle, d’aspect homogène avec disparition de l’aspect
fasciculé du muscle normal.
- microscopiquement , il est caractérisé par une nécrose des
fibres myocardiques, soit nécrose de coagulation (fibres
myocardiques plus éosinophiles, disparition de la striation et noyaux
pycnotiques) soit nécrose de liquéfaction (ballonisation des fibres
myocardiques). Cette nécrose s’accompagne d’une réaction
inflammatoire interstitielle, œdème, congestion, afflux de
polynucléaires et parfois erythrodiapédèse.

Dans certains cas, l’intensité de l’infiltrat de polynucléaires peut être


responsable d’une lyse cellulaire et d’une désintégration du foyer nécrosé
pouvant entraîner une rupture cardiaque .
- L’évolution de l’infarctus se fait à partir de la deuxième semaine
vers la cicatrisation :
- macroscopiquement , cicatrice fibreuse, foyer blanchâtre,
induré, parfois mutilant.
- histologiquement , après détersion des fibres nécrosées,
organisation du tissu conjonctif aboutissant à une fibrose dépourvue
d’infiltrat inflammatoire et disparition des fibres myocardiques.

Cette cicatrice fibreuse peut être responsable d’un amincissement de la


paroi myocardique et entraîner une ectasie (anévrisme ) ventriculaire
gauche.

IV.INFARCISSEMENT HEMORRAGIQUE
C'est une nécrose de type hémorragique consécutive à une obstruction veineuse. Elle
s'observe dans de nombreux organes (poumon, rate, rein, intestin, testicule). Ses caractères
macroscopiques, histologiques et évolutifs sont ceux d'un infarctus rouge.
L'exemple le plus fréquent est l'infarcissement hémorragique intestinal par thrombose de la
veine mésentérique.
V.APOPLEXIE
C'est un foyer d'infiltration hémorragique , avec ou sans nécrose, sans oblitération ni
lésion vasculaire, par perturbation circulatoire fonctionnelle.
Cette lésion s'observe principalement en période d'activité fonctionnelle
- dans le pancréas, au cours de la digestion
- dans l'appareil génital féminin. C'est l'apoplexie tubo-ovarienne , en période
ovulaire.

. HEMORRAGIE
C'est l'irruption de sang en dehors des cavités vasculaires.
Elle peut être :
- externe
- interne : tissulaire, interstitielle, ou intra-cavitaire.

Elle peut :
- être due à une rupture vasculaire, traumatique ou spontanée (par
augmentation brutale de la pression artérielle dans un vaisseau à paroi
lésée)
- apparaître sans solution de continuité de la paroi capillaire, par
érythrodiapédèse , en cas de stase circulatoire importante ou dans
certaines inflammations hémorragiques (chapitre III).

Les hémorragies tissulaires réalisent :


- un purpura , fait de petites taches hémorragiques punctiformes, dans la
peau, les muqueuses, les séreuses
- des pétéchies , petites hémorragies de tailles variées de la peau et des
muqueuses
- des ecchymoses , plus étendues
- des hématomes , collections sanguines importantes.

L'évolution d'une hémorragie tissulaire se fait normalement vers la résorption,


d'autant plus lente que l'hémorragie est plus étendue, à l'aide d'une réaction
inflammatoire. La réaction inflammatoire aiguë, faite d'un afflux de polynucléaires,
se fait en quelques heures. En quelques jours, la destruction des hématies libère de
l'hémosidérine qui est phagocytée par des macrophages ou apparaît à l'état libre
dans les tissus.

Les autres possibilités évolutives sont :


- la formation d'une cicatrice fibreuse mutilante, pigmentée d'hémosidérine
(chapitre X). Cette fibrose peut également contenir du calcium (= nodule
sidéro-calcaire)
- l'enkystement d'un hématome important par une sclérose périphérique
(kyste hématique)
- la surinfection par des germes divers, créant un abcès à centre
hémorragique.

I. CHOC
Le choc est un état de défaillance circulatoire aiguë entraînant une mauvaise
irrigation sanguine des tissus et aboutissant rapidement à une anoxie tissulaire.
Selon les circonstances étiologiques, on distingue des chocs :
- hémorragique
- traumatique
- opératoire
- cardiaque
- infectieux
- par perte de liquide extra-cellulaire (brûlures étendues)
- toxique.

Tous ces facteurs étiologiques ont en commun la propriété de réduire brutalement


le volume sanguin circulant, par diminution :
- du retour veineux au cœur droit (choc hypovolémique )
- du débit cardiaque gauche.

Les conséquences viscérales du choc résultent d'une gêne à l'irrigation normale des
tissus, qui provoque une anoxie ou au moins une hypoxie rapide :
- dans l'estomac et l'intestin, exulcérations hémorragiques à limites nettes
(ulcération de stress) causes d'hémorragies digestives
- dans le rein, nécrose tubulaire aiguë avec rupture de la membrane basale
des tubes et œdème interstitiel. Les cellules épithéliales se nécrosent et
desquament en formant des cylindres granuleux et pigmentés
d'hémoglobine désintégrée
- dans l'encéphale, lésions d'ischémie transitoire régressive ou définitive.

Elles peuvent s'accompagner de lésions de coagulation intravasculaire


disséminée (chapitre XI) accompagnées d'œdème et/ou d'hémorragie.
Exemples vus pendant
l'enseignement
Ce qu'il faut retenir du chapitre Retour Début Chapitre
Rein : Infarctus récent (Lame n°24)
XII XII
Coeur : Infarctus récent (Lame n°25)
Coeur : Infarctus ancien (Lame n°26)

Chapitre - III

LES DIFFERENTES FORMES DE


L'INFLAMMATION

Le déroulement du processus inflammatoire est toujours le même :


- réactions vasculo-sanguines (exsudatives), éventuellement accompagnées de
nécrose
- réactions cellulaires (phase productive)
- remaniements du tissu conjonctif aboutissant à la cicatrisation et pouvant
s’accompagner de fibrose (sclérose )
Le processus inflammatoire est modulé par de multiples facteurs qui dépendent de l'agent
pathogène, du terrain, de la prédominance de l'un des phénomènes élémentaires et de la
durée de l’évolution.

1. VARIETES MORPHOLOGIQUES

A. Inflammations aiguës, exsudatives

Caractérisées par la prédominance de la réaction vasculaire, elles ont généralement


un début brutal et une évolution brève.

- L'inflammation congestive est fugace, rapidement résolutive. Elle se


traduit par une simple congestion artériolaire et capillaire (érythème
solaire).

- L'inflammation œdémateuse est caractérisée par la présence dans le


tissu interstitiel d’un exsudat pauvre en fibrine (urticaire).

- L'inflammation fibrineuse comprend une exsudation plasmatique riche


en fibrine. La coagulation de la fibrine peut aboutir à la constitution de
dépôts solides (fausses membranes de l'angine diphtérique, alvéolite
fibrineuse du stade d'hépatisation rouge de la pneumonie).

- L'inflammation fibrino-leucocytaire associe un exsudat fibrineux et un


afflux leucocytaire par diapédèse (alvéolite fibrino-leucocytaire de
l'hépatisation grise de la pneumonie).

- L'inflammation hémorragique comporte une infiltration d'hématies


extravasées. Cette érythrodiapédèse est la conséquence d'une fragilisation
de l'endothélium. Elle est due à l'agent pathogène lui-même (syndrome
grave des maladies infectieuses) ou à une perturbation vasculaire
préexistante avec stase (alvéolite hémorragique du poumon cardiaque).

- L'inflammation gangréneuse est caractérisée par une nécrose tissulaire


extensive en rapport avec des obstructions vasculaires et/ou des infections à
germes anaérobies (appendicite, cholécystite).

- L'inflammation purulente est caractérisée par l’importance de la diapédèse


leucocytaire et de la nécrose, aboutissant à la formation de pus ,
constitué :

de débris nécrosés

de polynucléaires normaux et altérés

de cellules ayant des propriétés phagocytaires : polynucléaires et


macrophages (chapitre II).

L’inflammation purulente est souvent secondaire à une inoculation bactérienne


dans les tissus ou les organes, soit directe, soit par septicémie. Elle peut aussi être
aseptique, secondaire à une nécrose tissulaire. Elle se développe :

- dans une cavité préexistante (plèvre, articulation...), c'est un empyème


.

- dans un tissu plein, sous-cutané ou profond. La suppuration est d’abord


diffuse, mal limitée, c'est la phase phlegmoneuse . Elle peut ensuite se
collecter et former un abcès .

La constitution d’un abcès va donc passer par deux phases :

- La phase phlegmoneuse est marquée par des phénomènes vasculaires et


exsudatifs importants : congestion, œdème, diapédèse. Le foyer atteint est
large, prolongé par une lymphangite. A la palpation la lésion est
uniformément indurée.

- La phase de collection est caractérisée par une nécrose suppurée .


La lésion est circonscrite. Le pus occupe le centre d'une poche
inflammatoire qui présente, de dedans en dehors, les différents aspects du
processus inflammatoire. A ce stade la palpation permet de reconnaître la
présence d’une masse liquidienne (fluctuation), et de poser l’indication d’un
drainage chirurgical. On distingue alors microscopiquement :

une zone centrale, constituée par le pus, et dans laquelle toute


structure tissulaire a disparu

une paroi, qui comprend deux zones concentriques : membrane


pyogène interne, coque fibreuse externe.

La membrane pyogène correspond aux phénomènes de réparation avec


apparition de macrophages, néogénèse vasculaire et prolifération fibroblastique,
associés à des phénomènes vasculaires (congestion, œdème, diapédèse). Sa
formation permet la limitation et la collection du foyer purulent. La coque fibreuse
va s’épaissir progressivement si l’abcès n’est pas détergé. L'évolution de l'abcès
est favorable ( chapitre IV) après détersion spontanée ou chirurgicale avec
parfois une cicatrice fibreuse. L'évolution peut être défavorable

- si les phénomènes de nécrose l'emportent sur les mécanismes de


collection, la lésion reste un phlegmon , sans possibilité de traitement
chirurgical.

- la fistulisation n'aboutit qu'à une détersion insuffisante et ne permet pas


une bonne cicatrisation.

- si la détersion n'a pas lieu, il existe une production exagérée de collagène


aboutissant à l'enkystement de la nécrose, qui peut se calcifier.

2.
A. Inflammation à prédominance cellulaire

Qu'elle succède au stade précédent ou qu'elle semble survenir d'emblée, cette


inflammation est caractérisée par la prédominance des cellules mononucléées
(lymphocytes, plasmocytes, histiocytes). C'est une inflammation productive qui
s’accompagne d’une multiplication des fibroblastes et des vaisseaux. Certains
agents pathogènes entraînent une réaction cellulaire particulière, faite de cellules
épithélioïdes, géantes et lymphocytaires. Ceci réalise le granulome tuberculoïde
ou réaction folliculaire (chapitres V et VI), substrat de l'inflammation
granulomateuse . En certains cas, la répétition des processus de défense
immunitaire aboutit à l'accumulation de cellules immunocompétentes, c'est-à-dire
de lymphocytes et de plasmocytes. C'est le cas des maladies dites auto-immunes
(chapitre VIII). La réaction macrophagique qui se développe au contact de corps
étrangers non résorbables (matériel de suture chirurgicale, cristaux) est une
réaction histiocytaire presque pure. Les histiocytes macrophages constituent de
volumineux éléments plasmodiaux qui englobent le corps étranger (chapitre VI).

B. Inflammation chronique

Elle est caractérisée par la prédominance de la fibrose . Les stades initiaux sont
discrets ou inapparents. La fibrose est d'aspect et d'intensité variés. Elle peut être
mutilante, détruisant l'architecture générale de l'organe (cirrhose hépatique). Elle
peut être systématisée, se développant le long des cloisons conjonctives normales
préexistantes (chapitre IV). Les différents types évolutifs d'inflammation peuvent
être ainsi schématisés.

3. VARIETES EVOLUTIVES

Il existe cliniquement des affections

- brèves, violentes, évoluant rapidement, dites aiguës

- plus prolongées

- traînantes, torpides, dites chroniques.

Le plus souvent, le schéma clinique et la structure histologique sont superposables


(maladies infectieuses cliniquement aiguës et caractérisées par des phénomènes
exsudatifs). En revanche, parfois, des lésions aiguës s'ajoutent à une maladie chronique.
Exemples vus pendant l'enseignement
Ce qu'il faut retenir du chapitre III Abcès (Lame n°3)
Rein : Pyelonéphrite(Lame n°4)

Chapitre - XIV

PHASE LOCALE ET PHASE GENERALE


DU CANCER

ONCOGENES, GENES SUPPRESSEURS


DE TUMEUR
Le cancer est un processus cellulaire. A partir de cellules normales, apparaissent des cellules de
morphologie et de comportement généralement anormaux. C'est une mutation cellulaire avec perte
de caractères normaux et acquisition de nouveaux caractères qui se transmettent aux cellules filles.

I.LA CELLULE CANCEREUSE


A. Caractères morphologiques

La cellule cancéreuse apparaît généralement différente des cellules normales. Ses


caractères peuvent permettre de l'identifier, à l'état isolé (cytodiagnostic) et dans le
tissu tumoral.

1. Caractères nucléaires

- le noyau est de taille augmentée, il peut être multiple


- sa forme est anormale, encochée, bourgeonnante , polylobée
- la chromatine est abondante (polyploïdie), irrégulièrement répartie,
souvent condensée contre la membrane nucléaire. Les nucléoles sont
volumineux, souvent multiples
- l'aspect du noyau varie d'une cellule à l'autre. Ce polymorphisme
est un bon argument cytologique de malignité.

2. Caractères cytoplasmiques

- le cytoplasme est plus ou moins abondant, mais le rapport nucléo-


cytoplasmique est toujours augmenté
- il est basophile car riche en ARN comme dans toute cellule
jeune
- il peut contenir diverses inclusions et des vacuoles.

Mais ces caractères ne sont pas spécifiques, il n'existe aucun critère


cytologique constant de malignité
- des cellules non cancéreuses peuvent présenter des anomalies
identiques au cours des processus inflammatoires, des viroses ,
après irradiation
- aucun de ces caractères morphologiques n'est constant. Une cellule
cancéreuse peut avoir une morphologie strictement normale, même
en microscopie électronique.

B. Caractères physiologiques
1. Division cellulaire

Les mitoses sont nombreuses. Elles sont souvent irrégulières,


multipolaires, avec un asynchronisme du déplacement des chromosomes et
des anomalies chromosomiques. La mort de la cellule peut survenir au
cours de la mitose (mitonécrose).

2. Activité fonctionnelle

La cellule cancéreuse présente à peu près constamment une baisse ou une


modification de son activité fonctionnelle qui se traduit par des
modifications morphologiques
- cellules en bague à chaton , à cytoplasme plein de mucus
(coloré par le PAS et le bleu Alcian), dans des carcinomes
glandulaires d'origine digestive.
- présence de quelques striations intra-cytoplasmiques dans les
sarcomes musculaires (rhabdomyosarcomes).
- évolution vers la kératinisation des cellules de carcinomes
épidermoïdes.

Les cellules cancéreuses peuvent avoir une activité physiologique complexe

- des tumeurs malignes endocrines peuvent sécréter des hormones


normales, sérotonine, hormones thyroïdiennes ou
corticosurrénaliennes.
- des cellules cancéreuses peuvent avoir une activité fonctionnelle
anormale responsable de certains syndromes paranéoplasiques.

3. Comportement

Le comportement des cellules cancéreuses vis-à-vis des cellules qui les


entourent n'est pas le même que celui des cellules normales
- la cohésion entre les cellules est diminuée, ce qui facilite leur
essaimage
- il n'y a plus d'homéostasie tissulaire ni de régulation des mitoses.
Les cellules cancéreuses se multiplient activement et pénètrent les
tissus qui les entourent et leurs vaisseaux.

II.ORGANISATION DU TISSU CANCEREUX


Le tissu cancéreux est constitué :
- de cellules cancéreuses, disposées en formations plus ou moins structurées
- du stroma , c'est-à-dire d'un tissu conjonctif assurant le soutien et la nutrition
de la tumeur.

. Organisation des cellules cancéreuses

Les cellules cancéreuses se groupent de façons variées, selon :


- la nature de la prolifération, c'est-à-dire la structure de son tissu d'origine
- son degré de différenciation . Une tumeur est d'autant plus
différenciée qu'elle rappelle davantage le tissu normal correspondant.

1. Les carcinomes

Ce sont les tumeurs malignes nées des cellules épithéliales. Ils étaient
appelés épithéliomas.

a. Le carcinome épidermoïde

Dans le carcinome épidermoïde , né d'un épithélium malpighien, les


cellules se groupent en amas ou lobules . A leur périphérie, les
cellules sont disposées comme celles de la couche basale de
l'épiderme normal. La prolifération se fait de façon centripète ,
de la périphérie vers le centre où les cellules ressemblent à celles du
corps muqueux de Malpighi dans les formes différenciées .
Quand apparaît de plus une kératinisation , le carcinome est dit
mature. S'il n'existe pas d'aspect rappelant le corps muqueux, le
carcinome est peu différencié .

b. L'adénocarcinome

Les cellules des adénocarcinomes (tumeurs glandulaires) très


différenciés peuvent se disposer en acinus ou en tubes
glandulaires d'aspects très proches de ceux d'une glande normale.
Dans les tumeurs modérément différenciées , les cellules sont
groupées en lobules creusés de multiples cavités. Dans les
carcinomes peu différenciés , les cellules sont isolées ou
groupées en lobules pleins ou en travées.
A côté de cette différenciation morphologique, il peut exister une
différenciation fonctionnelle. L'exemple le plus démonstratif est
celui de la sécrétion de mucus .
Les degrés de ces différenciations, morphologique et fonctionnelle,
ne sont pas liés. Un adénocarcinome tubulaire bien différencié peut
être non sécrétant. Un carcinome très peu différencié peut être fait
de cellules mucosécrétantes.

c. Carcinome indifférencié

On parle de carcinome indifférencié (anaplasique) quand il n'a


aucun caractère morphologique permettant de reconnaître son
origine ou son type.
Dans les cas où l'identification morphologique du carcinome est
difficile, on peut s'aider :
- d'une étude immunohistochimique
- d'une étude ultrastructurale pour reconnaître des organites
intra-cytoplasmiques (plus rarement).

Tumeurs
malpighiennes glandulaires
malignes
Carcinome épidermoïde Adénocarcinome
- différencié - différencié
mature - peu
différencié
immature
- peu différencié
Carcinome indifférencié ou anaplasique

2. Les sarcomes

Ce sont des proliférations nées des cellules conjonctives (chapitre XVIII).


Les cellules tumorales se disposent en nappes homogènes , ou en
faisceaux lorsqu'il s'agit de cellules fusiformes. Les tumeurs nées des
fibroblastes, des histiocytes, des cellules endothéliales, des cellules
musculaires lisses ou striées et des cellules de Schwann ont un aspect
morphologique souvent très proche. Il faut rechercher des signes de
différenciation qui permettront de rattacher ces tumeurs à leur cellule
d'origine : morphologie des cellules tumorales (double striation), présence
de substances intercellulaires particulières (collagène, chondrine, osséine),
immunohistochimie des filaments intermédiaires, microscopie électronique.

Les critères de malignité et le pronostic des tumeurs conjonctives sont


souvent difficiles à préciser ( chapitre XVIII).

A. Stroma

Le stroma est un tissu conjonctif néoformé, fourni par l'hôte, non tumoral,
assurant le soutien et la nutrition des cellules tumorales. Il représente une
modification du tissu conjonctif de soutien normal de l'organe, qui s'adapte à la
prolifération tumorale et à la destruction du tissu normal. Il est en remaniement
constant, puisqu'il doit suivre la croissance de la tumeur. Si celle-ci est rapide, la
nutrition est insuffisante et le tissu cancéreux se nécrose.

Le stroma est constitué de cellules conjonctives normales, de fibres collagènes et


élastiques, de vaisseaux sanguins et lymphatiques, et même de nerfs. Dans
certaines tumeurs (cancers endocriniens différenciés, carcinome hépato-cellulaire),
le stroma s'adapte à la différenciation de la tumeur et prend un type endocrine
(stroma adaptatif).

Le stroma peut être le siège d'une réaction inflammatoire . Cette stroma-


réaction peut présenter un aspect exsudatif (œdème ), être très cellulaire ou
riche en collagène (fibrose ). Il peut y apparaître des métaplasies (cartilage,
os), des dépôts d'amyloïdose , des imprégnations calcaires (calcosphérites ).

On a parfois donné au stroma une valeur pronostique. Une stroma-réaction riche en


amas lymphoïdes témoignerait d'une réaction immunologique au cancer et serait
d'un meilleur pronostic.

L'abondance et la structure du stroma conditionnent certains aspects cliniques et


macroscopiques du cancer (sein , estomac). Il est presque toujours abondant et
facile à voir dans les carcinomes. En revanche, il est difficile à distinguer dans les
sarcomes.

III.PHASE LOCALE DU CANCER


Cette phase correspond au développement du processus cancéreux dans l'organe touché.
Les cellules cancéreuses, qui ont remplacé les cellules normales du tissu, se multiplient,
s'organisent, envahissent les tissus voisins et entraînent un bouleversement de l'architecture
de l'organe, avec remaniements de la trame conjonctive et constitution de la stroma-
réaction.

Au cours de la phase locale, la prolifération envahit l'organe de proche en proche, par


continuité. Dans un organe plein et homogène (foie, rein ), elle forme une masse
arrondie, unique. Dans un organe structuré comme le tube digestif , le carcinome, né de
l'épithélium de la muqueuse (cf. carcinome intra-épithélial et intra-muqueux chapitre XVI)
envahit successivement les différents plans (muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse), ce
qui permet de classer l'extension du processus.

Il peut aussi y avoir migration de cellules tumorales, dans les vaisseaux et les gaines des
nerfs , avec apparition de foyers tumoraux accessoires, formant des masses multiples.
Toutefois il existe, dans certaines localisations, une cancérisation d'emblée plurifocale, qui
peut aboutir par confluence à une tumeur unique, ou demeurer en foyers multiples.

Les tissus normaux sont remplacés par la tumeur. Il semble exister un remplacement des
cellules normales par les cellules cancéreuses, soit par substitution, soit par "débauchage".

IV.PHASE GENERALE DU CANCER : METASTASES


Cette phase se caractérise par la diffusion du processus cancéreux dans l'organisme, avec
atteinte d'autres organes (constitution de métastases ).
D'une façon générale, une métastase se définit comme l'apparition, en un autre point de
l'organisme, d'une lésion identique au processus pathologique préexistant.
Une métastase cancéreuse est un foyer néoplasique situé à distance de la tumeur initiale, de
même nature qu'elle et sans relation de contiguïté. Les métastases font la gravité du
processus cancéreux, interdisant en général toute exérèse.

. Fréquence et mode évolutif

La fréquence varie selon le type de prolifération. Il n'y a habituellement pas de


métastase dans les gliomes (système nerveux central). Les mélanomes et certains
cancers bronchiques donnent de nombreuses métastases ubiquitaires.
Les métastases peuvent apparaître tardivement, longtemps après l'exérèse de la
tumeur primitive (plus de 5 ans, délai classique de guérison d'un cancer). En
revanche il est fréquent qu'elles soient le premier signe de la maladie cancéreuse, la
localisation primitive pouvant être difficile ou même impossible à retrouver du fait
de sa petite taille. Les métastases peuvent évoluer de façon très rapide (syndrome
métastatique aigu), ou au contraire être tolérées longtemps, ou même
exceptionnellement régresser.

A. Voies de diffusion

Les métastases se constituent par développement d'une colonie de cellules


cancéreuses venues du foyer initial par des voies de migration variées.

0. Voie lymphatique

Au cours de la phase locale, les cellules cancéreuses pénètrent les vaisseaux


lymphatiques et sont transportées jusqu'aux ganglions , où elles vont se
multiplier dans les sinus et envahir toute la pulpe. Elles peuvent migrer d'un
ganglion à l'autre et rejoindre la circulation sanguine.
Les cellules cancéreuses peuvent également obstruer les vaisseaux
lymphatiques et les injecter, réalisant une lymphangite cancéreuse
viscérale ou séreuse (avec épanchement liquidien).
La voie lymphatique est la principale voie de diffusion des carcinomes.

1. Voie sanguine

Les vaisseaux sanguins, capillaires, veines et même artères, peuvent être


envahis par le processus tumoral et permettre le transfert de cellules
cancéreuses dans tout l'organisme. Cette effraction est d'autant plus facile
que les vaisseaux du stroma ont une paroi mince et qu'il existe, dans
certaines tumeurs (sarcomes), des lacunes vasculaires bordées directement
par les cellules tumorales.
La diffusion par voie sanguine existe dans les sarcomes et les carcinomes.

2. Autres voies

Dans les cavités, pleurale ou péritonéale, il est fréquent de trouver de


multiples foyers métastatiques vraisemblablement dus à une migration de
cellules dans la cavité, avec greffe et multiplication secondaire.
Il existe également une diffusion de cellules cancéreuses dans les gaines des
nerfs (cancer des voies biliaires), dans le liquide céphalorachidien et parfois
le long des trajets de ponction (pleurale, péritonéale ou viscérale).
En revanche, les foyers multiples découverts dans un canal (voies
respiratoires supérieures, tube digestif, uretères) semblent dus au transport
de cellules par les vaisseaux pariétaux et à la formation de colonies
résurgentes.

B. Siège

Les métastases touchent les viscères de façon très inégale :


- les plus fréquentes touchent des organes filtres, dans lesquels il y a un
important débit circulatoire :
les ganglions , filtre de la circulation lymphatique, qui sont les
plus fréquemment atteints, particulièrement par les carcinomes
les poumons , dans lesquels passe tout le sang de la grande
circulation
le foie , à partir de la circulation porte.

- moins nombreuses sont les métastases qui touchent :


l'os (métastases lytiques ou condensantes), le rein, le cerveau,
la surrénale
puis la peau, l'ovaire.

- exceptionnelles sont les localisations spléniques, utérines, mammaires,


thyroïdiennes...

Le siège des métastases est, dans une certaine mesure, déterminé par l'emplacement
de la tumeur primitive (lois de Walter) :
- tumeur primitive du tube digestif donnant des métastases hépatiques, par
la veine porte
- tumeur primitive d'un organe drainé par la grande circulation donnant des
métastases pulmonaires
- tumeur primitive du poumon donnant des métastases dans tous les
organes, par la grande circulation.

Mais il existe des affinités électives de certaines tumeurs pour certains organes :
- métastases osseuses des cancers du sein, de la thyroïde, du rein et de la
prostate
- métastases ovariennes des cancers gastriques (tumeur de Krukenberg)
- métastases ganglionnaires sus-claviculaires des cancers digestifs
(ganglion de Troisier ).

C. Aspect anatomique

Macroscopiquement, une métastase est une masse généralement arrondie,


blanchâtre , homogène si elle est petite, avec des remaniements nécrotiques,
hémorragiques ou kystiques lorsqu'elle est volumineuse. Elle n'entraîne pas
toujours une augmentation de volume du viscère ou du ganglion atteint. Dans le
foie, les métastases sous-capsulaires sont ombiliquées (aspect laparoscopique).
Dans le poumon, il peut exister des nodules multiples (en lâcher de ballons ),
une miliaire ou une lymphangite néoplasique .
Microscopiquement, la structure des métastases est généralement identique à celle
de la tumeur primitive, mais la différenciation peut être plus poussée ou au
contraire moindre. L'identité de structure permet parfois, si la métastase est le
premier signe du cancer, d'orienter les investigations vers l'organe d'origine, ou
même d'affirmer le siège de la tumeur primitive (cancer à cellules claires du rein
par exemple). A l'inverse certaines métastases peuvent être prises pour des tumeurs
primitives (métastase pulmonaire unique d'un carcinome épidermoïde).

V.HISTOPRONOSTIC DES TUMEURS MALIGNES


Le pronostic d'une tumeur maligne dépend partiellement d'un certain nombre d'éléments
anatomopathologiques :
- les critères cytologiques, anisocaryose, nombre de mitoses (index mitotique)
- le degré de différenciation du tissu tumoral
- l'importance des zones de nécrose
- les caractères du stroma
- l'existence ou non d'une invasion vasculaire
- le degré d'invasion du cancer

L'appréciation de ces différents éléments permet de préciser: le grade et le stade de la


tumeur.

. Le grade histopronostique

Il établit un score en fonction du degré d'anomalies nucléaires et cytoplasmiques,


de la différenciation, du nombre de mitoses. Il tente de quantifier le degré de
malignité de la tumeur. Le caractère du stroma, l'existence d'invasions vasculaires,
de zones de nécrose, ont aussi leur importance. Ces critères morphologiques sont
différents pour chaque type tumoral.

A. Le stade

Il établit un score en fonction de l'extension de la tumeur. Chaque tumeur a son


propre système d'évaluation du stade d'extension.
Selon les organes, différents systèmes de classification histopronostique sont
utilisés. A titre d'exemples

0. le grade de Scarff, Bloom et Richardson (SBR),

Il est employé pour les adénocarcinomes mammaires , et définit trois grades


(I, II et III), de gravité croissante, en additionnant trois scores obtenus à
partir :
- du degré de différenciation, traduit par la formation de tubes
glandulaires
- du degré d'anisocaryose
- du nombre de mitoses par champ à fort grandissement.

1. le stade de Dukes,

Cette classification, employée pour les carcinomes du côlon ( chapitre


XVI), basée sur l'extension en profondeur et l'atteinte métastatique,
comporte trois stades :
- A : atteinte de la sous-muqueuse et/ou de la musculeuse
- B : atteinte de la séreuse sans atteinte ganglionnaire
- C : métastase ganglionnaire quelle que soit l'atteinte de la paroi
digestive.

2. les mélanomes

Les classifications utilisées pour les mélanomes (niveaux de Clark, indice


de Breslow) sont décrites chapitre XIX.

3. les lymphomes
Les classifications employées dans la maladie de Hodgkin (classification
en types de Lukes-Rye, stades d'extension de la classification d'Ann
Arbor) sont décrites chapitre XVIII.
Cet histopronostic est habituellement complété par la classification T.N.M
de l'OMS qui tient compte de :
- T = la taille de la tumeur primitive
- N = l'existence ou non de métastase ganglionnaire ("nodes"): N0
ou N(+)
- M = l'existence ou non de métastase à distance: M0 ou M (+)

Cette classification peut être établie sur des données cliniques ou


d'imagerie (TNM), ou sur les données de l'examen anatomopathologique
postopératoire d'organes ayant fait l'objet d'une exérèse chirurgicale
(pTNM, "p" signifiant pathology).

VI.ONCOGENES, GENES SUPPRESSEURS DE TUMEUR


Les cancers se développent par étapes successives, qui résultent de la croissance excessive
de clones cellulaires dans un tissu. Ces étapes ont une origine génétique, liée à l’action de
deux types de gènes, les oncogènes et les gènes suppresseurs de tumeur (ou anti-
oncogènes). Ces gènes contrôlent respectivement de manière positive et négative
l’ensemble des réactions métaboliques impliquées dans la progression du cycle cellulaire.
Les progrès importants réalisés récemment dans la connaissance de ces gènes ont été
rendus possibles par le développement de techniques telles que la cytogénétique et la
biologie moléculaire.

. Oncogènes

Les oncogènes viraux (v-onc) sont des segments de génome présents dans des
rétrovirus connus pour induire diverses tumeurs chez certains animaux (exemple :
oncogène viral v-src, responsable chez le poulet du sarcome de Rous).

Ces oncogènes viraux ont été découverts les premiers. Ils sont en fait d’origine
cellulaire, et correspondent à des formes altérées de protooncogènes cellulaires (c-
onc) transduits dans le génome viral lors d’une infection antérieure. L’analyse
systématique des oncogènes viraux a permis l’identification de nombreux
oncogènes cellulaires.

Les proto-oncogènes codent pour des oncoprotéines, dont le rôle dans la régulation
du cycle cellulaire peut se situer à différents niveaux, allant de la réception
membranaire de signaux extra-cellulaires à l’action directe nucléaire au niveau de
l’ADN génomique.

Plus de 80 oncogènes cellulaires sont connus à l’heure actuelle.

Exemples :
- Famille des oncogènes ras (H-ras, K-ras, N-ras), codant pour la protéine
p21ras, qui agit au niveau membranaire.
- Famille des oncogènes myc , codant pour des oncoprotéines localisées
dans le noyau, et qui contrôlent la vitesse de transcription d’autres gènes.

Deux copies des oncogènes sont présentes dans le génome des cellules eucaryotes.
Le pouvoir transformant d’une oncoprotéine , qui participera à l’apparition ou au
développement d’une tumeur, est lié à l’activation d’une des copies de l’oncogène.
Cet évènement génétique est donc “dominant”.

En général l'activation d'un seul oncogène ne permet pas l'installation de l'état


tumoral. Les mécanismes de contrôle du cycle cellulaire sont suffisamment
puissants pour inhiber la prolifération et il faut le plus souvent plusieurs
modifications activatrices pour induire le processus tumoral. Ainsi une cellule, dans
laquelle s'est produite l'activation d'un oncogène (phénomène d'initiation), devient
sensible et pourra se transformer si elle subit une nouvelle activation d'oncogène
(phénomène de promotion).

Les différentes voies d'activation d'un oncogène peuvent être regroupés dans ce que
l'on appelle les modes d'oncogénèse virale et cellulaire qui aboutissent à la
dérégulation qualitative ou quantitative de l'expression du gène normal.

Mécanismes d'activation des oncogènes secondaires à une intervention virale.

Les virus peuvent être responsables de l'activation d'un oncogène par différents
mécanismes. Lors de son intégration dans le génome, un rétrovirus peut
surexprimer l'oncogène qu'il transporte, ou activer des oncogènes présents au
niveau du site d'intégration par l'intermédiaire de son propre promoteur. Des virus à
ADN (comme le virus de l'hépatite B ou VHB) en pathologie humaine peuvent
également, par un mécanisme insertionnel, aboutir à la dérégulation de gènes
impliqués, par exemple, dans la différenciation ou la multiplication cellulaire.
L'intégration virale peut s'effectuer au voisinage ou à distance de ce gène. Dans ce
dernier cas, les mécanismes d'activation sont sous la dépendance de protéines
synthétisées par les virus (protéine X par le VHB, protéine tat par HTLV1) et
douées d'une activité dite transactivatrice.

Mécanismes d'activation des oncogènes non induites par les virus


- La mutation ponctuelle d'un proto-oncogène peut être responsable de
l'activation de ce dernier en raison des modifications fonctionnelles qui en
résultent (Ras).
- L'amplification génique ou la stabilisation des ARNm d'un proto-
oncogène aboutissent également à une activation des oncogènes.
- Une autre possibilité réside dans l'activation par translocation des
oncogènes. Un certain nombre de cellules tumorales comportent des
aberrations chromosomiques telles que les translocations réciproques.
L'hypothèse est alors qu'un oncogène qui se trouve transféré sur un autre
chromosome par la translocation est mis dans des conditions où il ne
s'exprime pas normalement. Ce mode d'activation est notamment celui de c-
myc dans le lymphome de Burkitt, où l'on observe systématiquement une
des trois translocations t(8;14), t(8;22), t(2;8). Le chromosome 8 porte le
gène myc, et les chromosomes 14, 22 et 2 portent les gènes
d'immunoglobuline chez l'homme. Quel que soit le type de translocation, la
conséquence en est que le gène c-myc va constamment se situer en amont
d'un gène codant pour une région constante d'immunoglobuline. L'induction
de l'expression d'un oncogène par translocation chromosomique est
également retrouvée dans les leucémies myéloïdes chroniques (LMC) où
l'on assiste à une véritable fusion de gènes. Dans ces leucémies
caractérisées par la présence du chromosome Philadelphie (chromosome 22
auquel est rattaché un morceau du chromosome 9), la translocation active
l'oncogène c-abl.

A. Gènes suppresseurs de tumeur

Ces gènes codent pour des protéines qui à l’état normal régulent négativement le
cycle cellulaire, et sont donc capables de lutter contre les effets de la transformation
néoplasique. La perte de fonction des deux copies de tels gènes constitue un
mécanisme inducteur de cancer.

Dans certaines formes familiales de cancer (par exemple cancer du côlon sur
polypose familiale), le premier évènement est présent dans les cellules germinales
d’un parent et donc dans toutes les cellules d’un individu; le deuxième évènement
apparaît plus tardivement dans certaines cellules somatiques, au niveau desquelles
le cancer va se développer. Dans les cancers non familiaux, dits “sporadiques”, les
deux évènements surviennent dans la même cellule somatique. Ces altérations
génétiques sont le plus souvent des délétions et des mutations ponctuelles.

Environ 10 gènes suppresseurs de tumeur sont connus à l’heure actuelle.

Exemples
- Le gène du rétinoblastome (Rb), le premier individualisé, est responsable
de formes familiales (mutation germinale) et sporadiques de rétinoblastome
(tumeur rare de la rétine). Il participe aussi au développement de nombreux
autres cancers.
- Le gène p53 code pour la protéine p53, qui joue un rôle majeur dans le
contrôle du cycle cellulaire. Il est responsable de formes rares de cancers
familiaux (syndrome de Li-Fraumeni) ; surtout, il participe au
développement de plus de la moitié des cancers. Il s’agit à ce jour du gène
le plus souvent muté dans les cancers humains.

B. Intérêt de l'étude des oncogènes et gènes suppresseurs

L'étude des gènes impliqués dans le développement des processus tumoraux a


plusieurs intérêts :
- fondamental, pour améliorer la connaissance des mécanismes généraux de
cancérogenèse chez l'homme
- épidémiologique, par la mise en évidence d'altérations géniques
spécifiques d'un agent carcinogène donné (exemples : modifications du
gène p53 , liées aux radiations ionisantes dans les cancers cutanés, ou liées
à des toxiques alimentaires dans certains cancers du foie)
- diagnostique, lorsque la mise en évidence des modifications du gène est
constante et spécifique d'un type de cancer, et peut alors intervenir en
complément du diagnostic anatomopathologique (mutation de l'oncogène
k-ras , dans les cancers du pancréas, activations d'oncogènes par
translocations chromosomiques dans des lymphomes)
- dans le dépistage des populations à risque de cancer, quand l'altération du
gène est très précoce, survenant avant le stade de cancer invasif
(modification précoce du gène p53 dans certaines maladies digestives à
risque élevé de cancer)
- pronostique, quand la modification génétique signe un comportement
particulièrement agressif de la tumeur.
Exemples vus pendant l'enseignement
Ce qu'il faut retenir du chapitre XIV
Ganglion : Metastase cancéreuse (Lame n°31)

ABCES
(Lame n° 3)
DIAGNOSTIC DE L'ORGANE
Les abcès peuvent siéger dans tous les tissus
- les lames intéressent le plus souvent le tissu conjonctivo-adipeux, sans organe
reconnaissable
- l'abcès peut aussi être hypodermique : il faut chercher l'épiderme, les annexes pilo-
sébacées et sudorales, ces dernières situées à la limite du derme et de l'hypoderme.

DIAGNOSTIC DE LA LESION
Il faut identifier à l'œil nu et au faible grandissement les trois zones caractéristiques :
- la partie purulente centrale, où la nécrose a fait disparaître toutes les structures
tissulaires (absence de vaisseaux et de fibres de collagène). Elle contient un matériel
purulent fait de polynucléaires plus ou moins altérés et de macrophages associés à des
débris nécrotiques.
- la membrane pyogène , tissu conjonctif néoformé, riche en vaisseaux, plus ou moins
infiltré d'éléments inflammatoires, avec prédominance de polynucléaires à la partie
centrale, et d'éléments lymphoplasmocytaires en périphérie.
- la fibrose , formant la coque de l'abcès; il n'y a pas de limite nette entre la membrane
pyogène et la fibrose; on constate seulement une raréfaction progressive des vaisseaux et
des cellules inflammatoires, et une augmentation des fibres de collagène.

Le compte-rendu doit préciser la part respective des trois zones et la prédominance de l'une ou
l'autre phase du processus inflammatoire
- il peut s'agir d'un abcès dont la collection est récente: prédominance des phénomènes
exsudatifs, marqués par l'œdème et la congestion, l'abondance des polynucléaires et la
pauvreté de la fibrose.
- il peut s'agir d'un abcès ancien, avec un contenu purulent peu abondant, une membrane
pyogène mince et pauvre en éléments inflammatoires et une coque fibreuse importante,
avec beaucoup de collagène et peu de cellules inflammatoires et de vaisseaux, répondant à
un abcès enkysté.

Cette lame comporte un diagnostic différentiel: la réaction à corps étranger (lame n° 12) qui peut
se présenter comme un abcès, mais elle comporte des cellules géantes multinucléées
caractéristiques.

CONCLUSION
Elle donne le diagnostic : Abcès.

Elle doit préciser sa localisation et son type, récent, ancien ou enkysté.


CYTOLOGIE : LIQUIDE INFLAMMATOIRE (Lame n° 4)

Procédure technique : le liquide obtenu par ponction d’un épanchement pleural ou péritonéal est
centrifugé. Les étalements du culot sont séchés à l‘air pour fixation, puis colorés par le May-
Grünwald-Giemsa (MGG)

DESCRIPTION DE LA LAME
Le fond de la préparation de couleur bleu pâle correspond au film liquidien de l’étalement,
riche en protéines, l’exsudat ou sérosité qui contient plusieurs types de cellules inflammatoires et
des cellules mésothéliales desquamées provenant du revêtement pleural ou péritonéal.

Les polynucléaires ont un cytoplasme ponctué de granulations et un noyau segmenté en plusieurs


lobes

- polynucléaire éosinophile : deux lobes nucléaires dans un cytoplasme rempli de grosses


granulations orangées

- polynucléaire neutrophile : trois lobes nucléaires dans un cytoplasme rose pâle

Les lymphocytes ont un cytoplasme arrondi plus petit, bleu pâle, presque entièrement occupé par
un noyau sphérique à chromatine dense et homogène bleu foncé.

Les plasmocytes sont un peu plus grands que les lymphocytes. Leur cytoplasme a une forme
ovalaire et une coloration bleu violacé intense. Le noyau est excentré et pourvu d’une chromatine
bleu foncé en gros grains radiaires comparés à des rayons de roue.

Les hématies ont la forme d’un petit disque gris clair, à centre aplati plus clair dépourvu de noyau
et à bordure plus épaisse ressemblant à un beignet.

Les macrophages sont plus difficiles à reconnaître : ils ont un grand cytoplasme bleu pâle de taille
et de forme très variables contenant un noyau ovalaire à chromatine fine et dispersée.

Les cellules mésothéliales ont un cytoplasme bleu foncé abondant de forme ovalaire, un noyau
arrondi ou ovoïde à gros grains chromatiniens souvent accompagnés d’un nucléole, et elles se
groupent volontiers en petits amas.
CONCLUSION
La présence de plusieurs types de cellules inflammatoires dans une sérosité protéique correspond à
un exsudat liquidien inflammatoire, provenant d’une cavité séreuse en raison des cellules
mésothéliales.

Commentaire
La prédominance d’un type cellulaire permet de préciser le stade de la réaction inflammatoire : de
nombreux polynucléaires neutrophiles témoignent d’une inflammation aiguë.
CYTOLOGIE : LIQUIDE INFLAMMATOIRE (Lame n° 4)

Chapitre - X

LA PATHOLOGIE DES METABOLISMES


(II)
METABOLISME DES PIGMENTS
Les pigments trouvés dans l'organisme appartiennent à deux grandes variétés
- les pigments exogènes
- les pigments endogènes

I.LES PIGMENTS EXOGENES


A. Le pigment anthracosique

C'est le plus fréquent. Il n'entraîne aucune lésion, mais il permet de suivre le


devenir des pigments dans l'arbre respiratoire.
L'anthracose est l'accumulation de charbon dans les poumons, ou dans les
systèmes de drainage lymphatique. Il se caractérise par sa coloration noirâtre sur les
coupes, colorées ou non.
Macroscopiquement, le poumon a un aspect ardoisé ou noirâtre. Les ganglions
thoraciques sont noirs à la coupe.
Microscopiquement , le pigment anthracosique est d'abord accumulé dans les
cellules macrophagiques (cellules à poussière) puis il est repris par le système
lymphatique dans les cloisons inter-alvéolaires et surtout le long des axes broncho-
vasculaires. C'est là qu'il s'accumule pour finalement être drainé dans les ganglions
.

B. L'argyrisme

C'est l'accumulation de sels d'argent dans l'organisme. Cette maladie est rare et le
plus souvent secondaire à l'abus de collargol (argent colloïdal employé surtout en
gouttes nasales).
Cliniquement, il existe une teinte grisâtre des téguments.
Microscopiquement, l'argent se dépose essentiellement sur les basales. On peut le
retrouver en particulier le long des basales des glandes sudoripares et dans le rein.
Ces dépôts sont irréversibles.

II.LES PIGMENTS ENDOGENES


Il existe trois types principaux de pigment endogène :

les pigments dérivés de l'hémoglobine (hémosidérine et bilirubine)


la mélanine (chapitre XIX)
les pigments lipoïdiques (lipofucsine) .

Dans ce chapitre ne seront étudiés que les troubles du métabolisme des pigments dérivés
de l'hémoglobine.

L'hémoglobine donne par dégradation la globine et l'hème. Ce dernier noyau tétrapyrolique


donne par scission un noyau ferrique contenant principalement de l'hémosidérine , et
un autre noyau coloré donnant principalement de la bilirubine .

. Hémosidérine
1. Le métabolisme de l'hémoglobine

en noir situation de l'hémochromatose

Le fer est absorbé par la muqueuse duodénale (1mg/jour). Il est transporté


par une globuline ferrique, la sidérophiline, pour être stocké dans les
cellules réticulo-endothéliales de la moelle et de la rate : c'est le
compartiment de réserve. Ce fer est incorporé sous forme d'hémoglobine
dans l'érythroblaste : c'est le compartiment fonctionnel. Le pool total de fer
pour un homme de 70 kg est de 4,50 g environ. Le compartiment
fonctionnel est de 2,90g, le compartiment de réserve est de 1,60 g.
L'élimination est relativement peu importante, environ 1 mg par jour chez
l'homme, 2 mg chez la femme.

2. Caractérisation de l'hémosidérine

Sans coloration, il s'agit d'un pigment jaune-brun en mottes pulvérulentes,


granulaires. La coloration de Perls est caractéristique: en milieu acide,
les ions ferriques Fe+++ réagissent avec le ferrocyanure de potassium pour
former un précipité de ferrocyanure ferrique, bleu de Prusse.

3. Les lésions produites par l'hémosidérine

L'accumulation d'hémosidérine, dans les cellules des parenchymes et dans


le tissu conjonctif, constitue l'hémosidérose qui peut être localisée ou
généralisée.

a. Hémosidérose localisée
Elle est la conséquence de l'hémolyse locale, témoin d'une
hémorragie ancienne. Elle siège dans le tissu conjonctif, en réalisant
par exemple
- un hématome post-traumatique
- le tatouage ocre d'un infarctus cérébral ancien
- l'aspect de poumon cardiaque (les "cellules cardiaques"
sont des macrophages qui contiennent du pigment ferrique et
siègent dans la lumière alvéolaire. Cet aspect succède à une
alvéolite hémorragique, chapitre III)
- la pigmentation ocre de certaines tumeurs: angiome,
histiocytofibrome, tumeur bénigne à cellules géantes des
tendons et des gaines tendineuses.

b. Hémosidérose généralisée

Elle est secondaire à des maladies favorisant la libération massive


d'hémosidérine (anémie hémolytique, transfusions répétées). Les
lésions qu'elle réalise sont souvent très proches de ce que l'on peut
voir dans l'hémochromatose primitive, en particulier par
l'importance de la fibrose.

c. L'hémochromatose

L'hémochromatose génétique (HG) est l'une des affections


héréditaires les plus fréquentes chez les sujets de race caucasienne
(6 fois plus fréquente que la mucoviscidose, 1 million d'américains
atteints aux USA). Dans cette population, sa prévalence est évaluée
à au moins 1 pour 1000. L'HG est caractérisée par un défaut de
régulation de l'absorption intestinale du fer qui conduit à son
accumulation dans différents organes (foie, pancréas, cœur, tube
digestif…).
Il s'agit d'une maladie autosomique récessive. L'identification en
1996 d'un gène candidat pour l'hémochromatose génétique (gène
HFE) permet actuellement un diagnostic génotypique de l'affection.
Le gène HFE est situé le bras court du chromosome 6 à proximité
des gènes HLA de classe I du complexe majeur d'histocompatibilité.
Chez 69 à 100% des patients atteints d'hémochromatose génétique,
il existe à l'état homozygote, une mutation G?>A en position 845 du
gène HFE (remplacement d'une cystéine par une tyrosine en position
282 de la protéine : mutation C282Y). Une seconde mutation du
gène HFE (C?>G en position 187, entraînant le remplacement d'une
histidine par un aspartate en position 63 de la protéine : mutation
H63D) a été identifiée mais ne semble pas, à l'heure actuelle, être
responsable d'une hémochromatose génétique. La protéine HFE,
comme les autres protéines de classe I du complexe majeur
d'histocompatibilité, s'associe à la b2microglobuline mais son rôle
exact dans la régulation du métabolisme du fer est encore mal
compris (rôle dans l'internalisation ou le recyclage d'un ligand fixant
le fer?, rôle dans la transmission d'un signal à un autre gène
impliqué dans l'absorption digestive du fer?).
Actuellement le diagnostic d'hémochromatose génétique repose sur
une suspicion clinique (asthénie chronique, arthropathie, atteintes
hépatique et cutanée, cardiopathie, hypogonadisme), des dosages
biologiques (fer sérique supérieur à 25 mmol/l coefficient de
saturation de la transferrine supérieur à 60% chez l'homme, 50%
chez la femme, hyperferritinémie) et la recherche de la mutation
C282Y à l'état homozygote.
La place de la biopsie hépatique est maintenant réservée aux patients
ayant une hépatomégalie, des ASAT (aspartate amino?transférase)
élevées, une ferritinémie supérieure à 1000 µg/l ou une hépatopathie
associée (intoxication alcoolique, infection chronique par les virus
des hépatites B ou C ... ). La biopsie hépatique confirme le dépôt
parenchymateux marqué d’hémosidérine. En effet sur
l'hématoxyline-éosine, il existe un pigment brunâtre granulaire,
intra?hépatocytaire, prédominant au pôle canaliculaire de
l'hépatocyte et dans la région périportale. On peut également
observer la présence d’hémosidérine dans les cellules biliaires. La
biopsie hépatique permet aussi d'évaluer les conséquences de la
présence de fer (fibrose, cirrhose, carcinome hépatocellulaire).
L'étude anatomique montre des lésions du foie, du pancréas, de la
peau, du cœur, des glandes endocrines.
- Le foie est hypertrophique , de coloration brun rouille,
extrêmement dur à la coupe, crissant sous le couteau. A un
stade assez tardif, il présente aussi une nodulation
extrêmement fine. Microscopiquement , on voit une
sclérose péri portale. Le fer est très abondant dans les
hépatocytes, les cellules de Küpffer, les macrophages et la
sclérose. Au stade tardif, se constitue une cirrhose, avec
apparition de nodules de régénération et d'une sclérose
annulaire pouvant évouler vers un carcinome hépato-
cellulaire .
- le pancréas est induré, de coloration brun rouille.
Microscopiquement , il existe une sclérose intra- et péri-
lobulaire mais sans modification des îlots de Langherans. On
trouve du pigment ferrique dans les cellules exocrines,
endocrines (diabète) et dans la sclérose.
- La pigmentation de la peau est due à un excès de mélanine.
Quelques dépôts ferriques entourent les annexes.
- Le cœur est gros, mou et flasque. Le pigment ferrique se
trouve dans les fibres myocardiques aux deux pôles
nucléaires. Les fibres se nécrosent secondairement, ce qui
entraîne de la sclérose.
- Dans les glandes endocrines, le pigment se trouve dans les
cellules de :
l'antéhypophyse
la zone glomérulée de la surrénale
la thyroïde...
- Dans le tube digestif , on trouve du pigment dans la
partie profonde des glandes de la muqueuse gastrique
fundique.

A. Bilirubine
La dégradation de l'hémoglobine produit de la bilirubine libre qui, par la veine
porte, arrive au foie. La bilirubine franchit la barrière endothéliale et l'espace de
Disse pour arriver dans la cellule hépatique où elle subit une glycuro-conjugaison.
La bilirubine conjuguée est excrétée dans les canalicules biliaires puis dans les
voies biliaires extra-hépatiques. Une partie est reprise (cycle entéro-hépatique) par
les capillaires pour repasser dans le foie. Une autre partie est excrétée sous forme
d'uro- et de stercobilinogène.

La bile se présente comme un pigment brun verdâtre, noirâtre lorsqu'il est en


grande quantité dans les tissus.

Les troubles de son métabolisme sont dominés cliniquement par un ictère


cutanéo-muqueux avec coloration foncée des urines et par une élévation de la
bilirubinémie (conjuguée et non conjuguée).

B. Physiopathologie des ictères

L'ictère peut se produire de 3 façons :

1. Apport accru de pigment biliaire à la cellule hépatique

C'est l'ictère hémolytique à bilirubine non conjuguée. La cellule hépatique


ne peut faire transiter une quantité exagérée de bilirubine. Celle-ci reste
dans le sang, non conjuguée.

2. Troubles du mécanisme de conjugaison

C'est le cas :
- de l'ictère du prématuré dû à une immaturité cellulaire
- de la maladie de Gilbert qui est due à un déficit partiel en
glucuronyltransférase. Le seul symptôme est l'ictère. La maladie n'a
aucune conséquence sur la santé du sujet. Le foie est
microscopiquement normal. Dans la majeure partie des cas, la
biopsie hépatique est inutile pour faire le diagnostic de la maladie.

Ces deux premiers types sont des ictères à bilirubine non conjuguée.
3. Ictères à bilirubine conjuguée

Les types suivants sont des ictères à bilirubine conjuguée (il existe presque
toujours à la fois une augmentation de la bilirubine conjuguée et de la
bilirubine non conjuguée).
Les troubles de l'excrétion sont les plus fréquents, ce sont ceux qui donnent
le plus de manifestations anatomopathologiques.
Ils peuvent siéger à la sortie de la cellule dans le canalicule (hépatite virale
à forme rétentionnelle). Ils peuvent siéger également dans l'espace porte au
niveau du ductule. Ils peuvent être secondaires à un obstacle extra-
hépatique (calcul ou cancer).
A noter que, dans l'hépatite virale commune, il existe des troubles à
plusieurs niveaux : trouble du transport de la bilirubine, troubles du
mécanisme de conjugaison par altération des mécanismes enzymatiques et
troubles de l'excrétion.
Anatomiquement, les troubles produits par l'excès de bilirubine conjuguée
donnent l'aspect de cholestase
- macroscopiquement , le foie est volumineux, mou, vert.
- microscopiquement , il existe des dépôts de bile dans les
hépatocytes, les canalicules et les canaux excréteurs biliaires.
Exemples vus pendant l'enseignement
Ce qu'il faut retenir du chapitre Retour Début Chapitre
Pancréas : Hémochromatose (Lame
X X
n°20)

COEUR : INFARCTUS DU MYOCARDE


RECENT
(Lame n° 20)

DIAGNOSTIC DE L'ORGANE
La paroi cardiaque associe, de dehors en dedans :
- une lame de tissu adipeux constituant le péricarde, avec parfois des artères coronaires
- un tissu éosinophile et dense: myocarde fait de fibres musculaires striées,
anastomosées, à noyaux centraux
- une limite interne de forme compliquée (piliers et cordages) : endocarde bordé par un
endothélium plus ou moins visible.

DIAGNOSTIC DE LA LESION
La ou les zones de nécrose myocardique peuvent parfois être visibles à l'œil nu ou à faible
grandissement, plus pâles que le reste de la coupe. Souvent cette modification n'est pas franche.
Dans tous cas, l'étude au grandissement moyen montre les lésions nécrotiques des fibres
musculaires
- nécrose de coagulation , faite de fibres amincies, souvent sinueuses, rétractées,
homogénéisée, plus éosinophiles que les fibres normales; les noyaux sont pycnotiques ou
ont disparu.
- nécrose de liquéfaction, faites de fibres de calibre augmenté, peu colorées, sans striations,
à noyaux en voie de lyse.

La nécrose induit une réaction inflammatoire à partir du tissu conjonctif :


- congestion, œdème, hémorragie interstitielle
- diapédèse de polynucléaires qui migrent entre les cellules nécrosées
- réaction macrophagique ultérieure.

Il faut compléter le diagnostic d'infarctus récent :


- en précisant la topographie et l'étendue de la zone nécrosée : infarctus transmural, sous-
épicardique ou sous-endocardique (ce dernier peut se compliquer d'une thrombose
pariétale faite d'un thrombus fibrinocruorique adhérent à l'endocarde).
- en recherchant des lésions des artères coronaires, athérome ou thrombose, dans le tissu
adipeux péricardique

CONCLUSION
Elle donne le diagnostic : Infarctus myocardique récent.

Elle doit préciser :


- les caractères morphologiques de la nécrose et de la réaction inflammatoire qui lui est
associée
- la topographie et l'extension de l'infarctus
- les éventuelles anomalies des artères coronaires.