Comment j’explore ?
mt 2015 ; 21 (1) : 40-7
Fièvres persistantes
de l’adulte
Anne Bourgarit
Service de Médecine Interne, CHU Jean Verdier, AP-HP Université Paris 13, avenue du 14
Juillet, 93143 Bondy Cedex, France
<anne.bourgaritdurand@jvr.aphp.fr>
L a fièvre est définie par une tem-
pérature corporelle (mesurée en
rectale ou buccale) supérieure à
38◦ 3C.
La fièvre prolongée ou persis-
tante est une fièvre supérieure à
38◦ 3C de durée supérieure à 21 jours.
La fièvre prolongée d’origine
indéterminée est une fièvre pro-
longée sans diagnostic étiologique
après 3 jours d’hospitalisation ou
3 consultations [4] et la réalisa-
tion d’un bilan diagnostique stan-
dardisé comportant : interrogatoire
détaillé, examen clinique complet,
NFS, frottis sanguin, VS, CRP, créati-
nine, ionogramme sanguin, protides,
électrophorèse des protéines, bilan
hépatique, LDH, CPK, anticorps
antinucléaires, facteur rhumatoïde,
ECBU, 3 hémocultures, radiographie
de thorax, échographie abdominale
ou TDM, IDR à la tuberculine
et l’arrêt des médicaments pouvant
induire une fièvre [3] (cf. tableau 1).
Sont exclues les fièvres survenant
chez le patient neutropénique et chez
le patient infecté par le VIH et les
infections nosocomiales.
Les fièvres périodiques sont défi-
nies par au moins 2 épisodes fébriles
avec un intervalle libre d’au moins 2
semaines et une apparente rémission
dans ces intervalles.
Données
épidémiologiques
Les 4 grandes causes des fièvres
persistantes sont les infections, les
pathologies néoplasiques, les patho-
Tirés à part : A. Bourgarit logies inflammatoires et les causes
inconnues. Les proportions relatives
Pour citer cet article : Bourgarit A. Fièvres persistantes de l’adulte. mt 2015 ; 21 (1) : 40-7 doi:10.1684/met.2014.0464
40
de ces causes, selon les études, sont
très dépendantes de facteurs géogra-
phiques locaux et de l’évolution des
moyens diagnostiques. Par exemple,
du fait du développement et de
l’augmentation de l’accessibilité de
l’imagerie au cours des 50 dernières
années, la proportion des fièvres
d’origine néoplasique a beaucoup
diminué aux dépens des causes
inflammatoires et des causes incon-
nues. Ces dernières représentent
23 % (7-51 %) des FUO (fever of unk-
nown origin) dans les études les plus
récentes [3, 5, 10]. Dans les pays à
ressources limitées, les causes infec-
tieuses restent majoritaires [11]. Dans
nos pays développés, ces dernières
sont de moins en moins fréquentes
en raison de l’accessibilité impor-
tante et croissante à des techniques
de plus en plus performantes de
microbiologie (PCR universelle. . .).
La mortalité liée aux fièvres
prolongées est dépendante de
l’étiologie : 50 à 100 % dans les
causes néoplasiques, 15 % pour les
causes infectieuses [5, 10]. La mor-
talité est en revanche très faible dans
les FUO restant sans cause (3,2 %
à 5 ans), ce d’autant que beaucoup
voient une résolution spontanée de la
fièvre (surtout vraie en l’absence de
perte de poids lors du suivi) [5, 10].
Physiopathologie de la
fièvre (figure 1)
doi:10.1684/met.2014.0464
Thermorégulation et
physiopathologie
de la fièvre
La température corporelle
humaine est maintenue constante
 Diminution de la multiplication
des bactéries, virus

Pyrogènes exogènes FIÈVRE

(LPS, peptidoglycanes, toxines) Augmentation de la prolifération
des LT, LB

Diminution + Augmentation
de I’élimination de la chaleur de la production de la chaleur

TLR, PAMPS, macrophages...

Réponse
inflammatoire Augmentation
aiguë Noyau 37 ˚C de la température
préoptique 41 ˚C de consigne
du thalamus du thermostat

PGE2

IL-1, IL-6, TNF-α

Antipyrétiques :
Protéines de I’inflammation Endothélium AINS, acétoaminophène
Réponse immune : LB, LT, NK périphérique
Endothélium : extravasation, inflammation hypothalamique

Inhibiteurs spécifiques

Figure 1. Physiopathologie de la fièvre.

(homéothermie) par le centre thermorégulateur situé dans endogènes composés essentiellement des cytokines pro
l’hypothalamus (noyau préoptique antérieur). Celui-ci inflammatoire de la phase précoce : IL (interleukine) -1,
gère l’équilibre entre production de chaleur (catabolisme IL-6 et TNF-␣, puis la production de prostaglandines PGE2
du foie, cerveau, activité musculaire, etc.) et élimination par l’endothélium périphérique et hypothalamique.
par radiation, convection et surtout évaporation.
La fièvre correspond donc à l’augmentation du ther- Antipyrétiques
mostat central autorisant l’augmentation de la température
Les principaux antipyrétiques sont les inhibiteurs de
corporelle. C’est une réponse adaptative à l’inflammation
la cyclooxygénase 2 (AINS), l’acétoaminophène, les cor-
systémique quasiment universelle chez les vertébrés, et sa
ticoïdes et l’aspirine. Ils sont tous inhibiteurs de la
conservation dans l’évolution de l’espèce rend très vrai-
production de PGE2, uniquement au niveau central pour
semblable son rôle protecteur dans la défense de l’hôte
l’acétoaminophène, central et périphérique pour les autres
contre les agents pathogènes : diminution de la réplication
ce qui explique leur action anti-inflammatoire associée.
virale, augmentation de la prolifération lymphocytaire.
Les fièvres infectieuses font intervenir l’ensemble des
Elle est surtout un des « marqueurs » de la réponse inflam-
mécanismes pyrogènes, alors que les fièvres inflamma-
matoire qui constitue la phase aiguë de la réponse immune
toires sont dépendantes des cytokines pro-inflammatoires.
anti-agression [7].
Ceci explique la différence de réponse aux inhibiteurs
spécifiques (anti-IL-1, IL-6. . .).
Mécanismes de la fièvre
L’augmentation de la température, est permise par
le décalage du thermostat central et l’accumulation de Prise en charge
chaleur. Les deux mécanismes sont liés et dus à des sub- d’une fièvre persistante inexpliquée
stances dites pyrogènes. À point de départ exogène dans
la réponse anti-infectieuse (LPS, toxines bactériennes, La stratégie diagnostique à développer devant une
peptidoglycane. . .), elles font intervenir des pyrogènes fièvre persistante est basée sur la prévalence locale des

mt, vol. 21, n◦ 1, janvier-février 2015

41
 Comment j’explore ?
Tableau 1. Conduite à tenir devant une fièvre persistante
Bilan initial standardisé (3 jours d’hospitalisations
ou 3 consultations)
Bilan 2e intention
Bilan 3e intention
étiologies, les performances diagnostiques des tests, leur
coût/risque et surtout sur l’existence de pistes (clinical
clues) à l’issue d’un interrogatoire poussé, d’un examen
clinique complet et de premières analyses biologiques et
morphologiques de « débrouillage » (tableau 1).
Bilan diagnostique
Le bilan diagnostique, quoique non standardisé, com-
porte classiquement plusieurs phases : débrouillage et
premier bilan systématique, bilan orienté sur les pistes
clinico-biologiques ou bilan plus large.
Le bilan de débrouillage 1 débute par :
– L’authentification de la fièvre, par une mesure plu-
riquotidienne dont le matin au réveil, avant toute activité
physique, de la température centrale, par le patient ou
par le personnel paramédical en cas de doute sur son
authenticité.
– Un interrogatoire exhaustif et poussé qui :
mt, vol. 21, n◦ 1, janvier-février 2015
42
Authentification de la fièvre
interrogatoire détaillé,
examen clinique complet,
NFS, frottis sanguin, VS, CRP, créatinine, ionogramme sanguin, protides,
électrophorèse des protéines, bilan hépatique, LDH, CPK, ferritine
Anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, ECBU, 3 hémocultures,
radiographie de thorax,
échographie ou TDM abdominal,
arrêt des médicaments pouvant induire une fièvre
- définition de cibles cliniques par : interrogatoire détaillé, histoire de la
fièvre, antécédents familiaux, examen clinique complet
- sérologies virales VIH, CMV, EBV, hépatites virales A, B, C, E, Parvo B19,
Chikungunya
- IDR et/ou IGRA, BK crachats
-hémocultures fongiques, mycobactéries, germes à croissance lente,
- sérologies : brucellose, salmonelle, borrélioses, bartonelloses,
rickettsioses, tréponème, coxiella, mycoplasme, yersinia, candida,
aspergilloses,
-bilan immunologique de 2e ligne : ANCA, cryoglobuline, complément
sérique, IgD en cas de suspicion de syndrome auto-inflammatoire, enzyme
de conversion de l’angiotensine, TSH,
- complément morphologique : TDM thoraco-abdomino-pelvien,
échographie cardiaque, TDM sinus, panoramique dentaire
- 18-FDG TEP-TDM
- fond d’œil
- biopsie de l’artère temporale si âge > 65 ans (voire 55 ans),
- biopsie ganglionnaire (plus qu’une cytologie par aspiration)
- endoscopies, écho-doppler veineux, biopsies hépatiques et médullaires
selon éléments d’orientation
Reprendre interrogatoire et examen clinique
Attendre
• Caractérisera la fièvre : date des premiers
symptômes, mode d’apparition, courbe de tem-
pérature, signes associés, frissons, sueurs, signes
fonctionnels d’orientation (urinaire, pulmonaire,
digestif, ORL, cutané, neurologique, articulaire),
autres signes généraux (asthénie, perte de poids) ;
âge de début des symptômes pour une fièvre récur-
rente, durée des épisodes, symptômes associés
(éruption cutanée, œdèmes, douleurs abdomi-
nales, arthralgies, sérites, adénopathies, troubles
neurologiques, conjonctivite), durée de l’intervalle
libre, facteurs déclenchant ou calmant, évolu-
tion des symptômes au cours du temps, réponse
aux traitements, antécédents/histoire familiale de
fièvre.
• Reprendra les éléments d’habitus : pays
de naissance, profession (fièvre des métaux), loi-
sirs (hobby), voyages, animaux de compagnie,
comportements à risques (sexuels, toxicomanie. . .),
alimentation (lait cru et brucellose, intoxication ali-
mentaire), contage, vaccin, transfusion, chirurgie
et matériel étranger, immunodépression, néoplasies
traitées.
 – Une analyse détaillée de l’ordonnance du patient
à la recherche de fièvre induite par les médicaments,
sans oublier les traitements de médecine alternative : infu-
sions, etc. L’anamnèse précisera la prise d’antibiotiques ou
d’autres médicaments de type AINS, corticoïdes, paracé-
tamol, susceptibles d’avoir modifié la symptomatologie.
– Les antécédents familiaux peuvent orienter vers une
pathologie congénitale ou un contage familial.
– L’examen clinique complet recherchera adéno-
pathies, une organomégalie, un souffle cardiaque, une
éruption cutanée, une piqûre d’insecte, des arthralgies,
une porte d’entrée infectieuse méconnue. Seront réali-
sés systématiquement : un examen de la gorge, de la
thyroïde ; la palpation des pouls temporaux ; un exa-
men ophtalmologique, cutané complet, et l’examen des
organes génitaux externes à la recherche de MST. Cet exa-
men clinique complet sera répété pour noter l’apparition
de signes initialement absents ou fugaces.
Ceci permettra notamment d’exclure : une fièvre fac-
tice, une fièvre liée aux médicaments.
Le bilan biologique et morphologique de base (tableau
1), corrélé à l’examen clinique, permettra d’authentifier
l’existence d’un syndrome inflammatoire plus ou moins
chronique (CRP, VS, fibrinogène, anémie et thrombocy-
tose inflammatoire, voire PCT [procalcitonine]) associé et
le plus souvent de définir des pistes qui orienteront la
suite des investigations : en particulier les prélèvements
histologiques.
En cas d’absence de piste, le bilan systématique de
débrouillage 2 comportera :
– Des sérologies virales : VIH, CMV, EBV, hépatites
virales A, B, C, E, parvovirus B19.
– IDR et/ou IGRA (cf. ci-dessous).
– Hémocultures fongiques ; mycobactéries, à germes
à croissance lente ; sérologies : brucellose, Coxielle bur-
netti (fièvre Q), salmonelle, borrélioses, bartonelloses,
rickettsioses, tréponématoses, légionelloses, leptospi-
roses, mycoplasmes, chlamydiae, candidoses, aspergil-
loses, toxoplasmose, histoplasmose.
– Un bilan immunologique de 2e ligne : ANCA, cryo-
globuline, dosage du complément, dosage des IgD en cas
de suspicion de syndrome auto-inflammatoire, dosage des
IgG4.
– Un complément morphologique : TDM thoraco-
abdomino-pelvien à la recherche : d’un foyer profond ;
d’organomégalies et d’adénopathies ; d’une atteinte de
l’aorte (vascularite, aorte engainée [syndrome hyper
IgG4]. . .) ; de lésions de fibrose rétropéritonéale ; de reins
chevelus (maladie d’Erdheim-Chester). . .
– La place du 18-FDG TEP-TDM dans l’exploration
systématique d’une fièvre persistante est encore en évalua-
tion : en 1re ligne pour orienter la suite des explorations et
réduire ainsi coût et morbidité de cette prise en charge
[1] ou en 2e ligne après une 1re série d’examens mor-
phologiques ? La sensibilité du TEP-TDM dans l’aide au
mt, vol. 21, n◦ 1, janvier-février 2015
diagnostic varie de 67 à 100 % selon le recrutement des
patients. Elle est de l’ordre de 100 % dans la détection
de néoplasie et de 90 % pour le diagnostic d’infection de
prothèse vasculaire [6], sa négativité orientant donc plus
vers les pathologies inflammatoires systémiques [5, 8].
Elle permet surtout, en pratique, d’orienter les prélè-
vements microbiologiques et ou histologiques en cas
d’hyperfixation pathologique.
– Une biopsie de l’artère temporale systématique si
âge > 65 ans (voire 55 ans).
– Une biopsie ganglionnaire (plus qu’une cytologie
par aspiration) recherchera un granulome, une hémo-
pathie lymphoïde (maladie de Hodgkin. . . lymphome
angio-immunoblastique), une histiocytose (maladie de
Rosai-Dorfman. . .), une maladie de Kikuchi-Fujimoto. . .
– La place des endoscopies, écho-doppler veineux,
des biopsies hépatiques et médullaires systématiques est
discutée. Il ne semble pas y avoir de corrélation entre la
positivité de la biopsie hépatique et les perturbations du
bilan hépatique biologique ou l’existence d’une hépato-
mégalie. La biopsie médullaire est intéressante sur le plan
diagnostic en présence d’une cytopénie ou chez le patient
VIH si il y a une mise en culture [9].
En l’absence de diagnostic et en 3e ligne :
Il est recommandé de reprendre l’interrogatoire et
l’examen clinique à la recherche d’un point d’appel et
d’attendre car 50 à 100 % des fièvres sans cause retrouvée
disparaîtront spontanément.
Traitements
Les traitements dits « d’épreuve » sont à éviter autant
que possible et ne sont justifiés que devant une évolution
rapide et/ou un retentissement majeur sur l’état général
du patient. Selon les caractéristiques et les hypothèses les
plus probables on pourra débuter :
– une quadrithérapie antituberculeuse dont l’efficacité
spectaculaire en quelques jours sur la fièvre peut être diag-
nostique ;
– des anti-inflammatoires non stéroïdiens (indo-
métacine, naproxène) en cas de suspicion de fièvre
néoplasique ;
– une corticothérapie systémique en cas de suspicion
de pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR), de maladie de
Horton ou d’une autre vascularite, mais l’importance de
l’obtention d’une preuve diagnostique histologique doit
faire réserver cette attitude uniquement aux situations où
le pronostic vital ou fonctionnel (par exemple, vision dans
la maladie de Horton) est en immédiatement en jeu ; ceci
doit rester exceptionnel ;
– des antibiotiques à efficacité intracellulaire (tétracy-
clines).
43
 Comment j’explore ?

Tableau 2. Principales étiologies des fièvres persistantes.

Principales étiologies des fièvres prolongées

Infectieuses (32 %*) Bactériennes :

- infections localisées : abcès profonds (os, canaux, ORL, stomatologie), infections de
prothèses, matériel étranger ;
- infections « systémiques » : endocardite, tuberculose, bartonelloses, borrélioses, brucellose,
yersinia, Whipple, salmonelle, syphillis, légionnelle, leptospirose, mycoplasme, chlamydiae,
coxiella (fièvre Q)
Virales : primo-infections CMV, EBV, VIH infections à parvovirus B19, Chikungunya
Parasitaires et mycosiques : paludisme, amibiases, toxoplasmose, candidoses systémiques,
aspergillome, histoplasmose

Néoplasiques (13 %) - Tumeurs solides : rein, ovaire, estomac, côlon, pancréas, myxome de l’oreillette
- Hémopathies : maladie de Hodgkin, LMNH, maladie de Castleman, histiocytoses,
myélodysplasies

Inflammatoires (24 %)
- Maladies systémiques : vascularites (Horton, periartérite noueuse, vascularites à ANCA,
Behcet, maladies auto-immunes (lupus, myosites et dermatomyosites), rhumatismes
inflammatoires, granulomatoses (sarcoïdose, maladie de Crohn) ; fibroses (hyper IgG4), fibrose
rétropéritonéale, Erdheim Chester, goutte), maladie de Still de l’adulte,
- Fièvres périodiques : fièvre méditerranéenne, Hyper IgD, TRAPS, CAPS

Diverses (6 %) - Thromboses, hématomes, dissections aortiques

- Fièvres médicamenteuses
- Fièvre des métaux
- Fièvres endocriniennes (thyroïdite de De Quervain, insuffisance surrénalienne,
phéochromocytome)
- Fièvres centrales (hyperthermies, coup de chaleur, syndrome malin des neuroleptiques),
- Fièvres factices

Inconnues (> 25 %)

*Hayakawa 2012

Principales causes Mycobacterium tuberculosis et dont la sensibilité reste très

Les principales causes sont reprises dans le tableau 2.
Causes infectieuses
Les causes infectieuses représentent entre 15 et 60 %
des étiologies selon la localisation géographique de vie
ou d’origine du patient. Elles restent une urgence diagnos-
tique car le plus souvent curables et avec une mortalité de
8 à 22 %.
Infections bactériennes
On différencie les infections : 1) localisées abcès pro-
fonds, infections de matériel étranger ou de prothèse,
spondylodiscites, ostéomyélites ; et 2) générales ou « sys-
témiques » à germes atypiques.
La tuberculose reste une cause majeure de fièvre pro-
longée en particulier dans les pays à ressources limitées ou
chez les patients qui en sont originaires. Les prélèvements
pulmonaires et/ou localisés à visée bactériologique res-
tent le gold standard. La place des tests indirects, comme
les tests immunologiques IGRA (Interferon Gamma Relea-
sing Assay), qui ne détectent que la trace d’une infection à
imparfaite, n’est pas clairement établie. Ils sont toutefois
indispensables avant de débuter un traitement immuno-
dépresseur (corticoïdes, anti-TNF). Pour le diagnostic de
tuberculose maladie, ils ne doivent rester qu’un élément
du diagnostic.
Les infections bactériennes profondes : endocardites,
abcès profonds, ostéomyélites et surtout infections de
matériel étranger seront à rechercher par des prélèvements
microbiologiques systématiques. L’intérêt du 18FDG TEP-
TDM pour la mise en évidence de ces étiologies est
clairement prouvé [2]. Les critères de Duke, avec une
spécificité de 99 % 95CI (97 ; 100) et une sensibilité
proche de 82 %, permettent d’évoquer une endocardite
infectieuse, éventuellement dite « à hémocultures néga-
tives » et ainsi sensibiliser le laboratoire de bactériologie
pour des mises en culture prolongées sur milieux spécia-
lisés.
D’autres infections bactériennes systémiques sont à
rechercher tant à l’interrogatoire que par des sérolo-
gies : brucellose, rickettsioses, fièvre typhoïde, borréliose,
syphilis, fièvre Q, etc., voire des prélèvements orien-
tés (duodénum) comme pour Trophyrema whipple
(tableau 1).

mt, vol. 21, n◦ 1, janvier-février 2015

44
 Infections virales
Les infections virales chroniques VIH, CMV, EBV sont
à rechercher systématiquement sous la forme de primo-
infections. Les réactivations surviennent le plus souvent
dans un contexte d’immunodépression qui sort de ce cha-
pitre. Les hépatites virales B, C et E sont à rechercher en cas
d’anomalies du bilan hépatique. Le parvovirus B19 et le
Chikungunya en cas de manifestations rhumatologiques.
Infections parasitaires et champignons.
Les toxocaroses, toxoplasmoses, histoplasmoses et
anaplasmoses, et infection à leishmanies seront évoquées
en fonction du contexte épidémiologique. Le paludisme (y
compris autochtone) aura été éliminé par un frottis goutte
épaisse.
Les candidoses systémiques et profondes sur matériel
ou chez le patient immunodéprimé voire des aspergilloses
seront recherchées dans ce contexte par hémocultures
spécifiques et sérologies.
Causes néoplasiques
Les causes néoplasiques représentent 10 à 20 % des
fièvres prolongées [5], leur fréquence ayant beaucoup
diminué ces dernières années avec le développement et
l’accessibilité des techniques d’imageries. Le 18 FDG-TEP
TDM permet une orientation rapide de la région ou lésion
à prélever pour obtenir un prélèvement histologique indis-
pensable au diagnostic. La réalisation systématique de
marqueurs tumoraux de dépistage n’a d’intérêt que pour
les marqueurs extrêmement spécifiques et ne remplacera
pas la preuve histologique.
Les tumeurs solides avec syndrome paranéoplasique
fébrile sont le plus souvent des tumeurs profondes (rein,
pancréas, estomac) ou des tumeurs bénignes (myxome de
l’oreillette) dont le diagnostic se fera sur l’échographie
cardiaque systématique.
Les hémopathies (myéloïdes ou lymphoïdes, myélo-
dysplasies, proliférations) sont à rechercher sur une biopsie
ganglionnaire et/médullaire, dont la positivité est corrélée
à l’existence d’une cytopénie.
Causes inflammatoires non infectieuses
Toutes les pathologies inflammatoires systémiques
peuvent se révéler par une fièvre toutefois le plus sou-
vent les éléments de l’examen clinique et des premiers
bilans biologiques conduiront au diagnostic (par ex., sen-
sibilité > 80 % des anticorps antinucléaires). Une cause
inflammatoire systémique sera évoquée devant une fièvre
prolongée avec un examen 18 FDG TEP-TDM négatif.
mt, vol. 21, n◦ 1, janvier-février 2015
Le problème le plus fréquent est celui de la maladie de
Horton, parfois peu symptomatique en dehors d’un syn-
drome inflammatoire et d’une altération de l’état général.
Sa fréquence justifie la réalisation très facile d’une biop-
sie de l’artère temporale systématique chez le patient de
plus de 65, voire 55 ans. Par ailleurs, dans ces vascularites
de gros vaisseaux, le TEP-TDM peut s’avérer d’une grande
aide diagnostique pour une artérite et/ou pour une PPR.
Comme nous l’avons vu précédemment, la réalisation
d’un TDM thoraco abdominal peut être d’une grande uti-
lité et révéler d’emblée des maladies inflammatoires avec
des lésions de périaortite (syndrome hyper IgG4, mala-
die d’Erdheim-Chester, polychondrite, etc ;), une fibrose
rétropéritonéale. . . des adénopathies médiastinales révé-
lant une sarcoïdose.
Fièvres récurrentes
Il n’existe pas de définition validée de fièvre récur-
rente, toutefois celle de Knockaert est admise par tous : 2
épisodes séparés par au moins deux semaines d’intervalle
libre. Outre les infections insuffisamment traitées et les
fièvres paranéoplasiques, les fièvres récurrentes doivent
faire évoquer les maladies auto-inflammatoires monogé-
niques comme la fièvre méditerranéenne familiale ou
maladie périodique.
Ces pathologies sont caractérisées par une réaction
inflammatoire récurrente, médiée par les cytokines, sans
facteur déclenchant. L’interrogatoire recherchera des anté-
cédents familiaux, l’âge et le mode de début, l’existence de
signes d’accompagnement (urticaire au froid, exanthème,
douleurs abdominales, arthralgies, adénopathies. . .) ainsi
que l’âge de début et la durée des crises. L’ensemble de
ces éléments permettra d’orienter entre : la fièvre méditer-
ranéenne familiale, le TRAPS, le syndrome d’hyper IgD,
les CAPS (CINCA, Muckle Wells. . .) et ainsi orienter la
recherche des anomalies génétiques.
Outre ces maladies monogéniques, on y rapproche
la maladie de Still de l’adulte (arthralgies, odynophagie,
éruption urticarienne, neutrophilie, hyperférritinémie), le
syndrome de Schnitzler (pic IgM), la goutte, etc.
Causes diverses
Hyperthermies non inflammatoires
On distingue :
– hyperthermies centrales par déficit du contrôle du
thermostat : accident vasculaire cérébral, hypertension
intracrânienne, traumatismes cérébraux ;
– hyperthermies périphériques par une thermogenèse
excédant les capacités de thermolyse : hyperthyroïdie,
coup de chaleur, hyperthermie aux anesthésiques, syn-
drome malin des neuroleptiques
45
 Comment j’explore ?
Causes médicamenteuses
Les fièvres associées aux médicaments sont le plus sou-
vent des fièvres bien tolérées, en plateau. Elles peuvent
être associées à d’autres signes d’hypersensibilité (rash,
prurit, hyperéosinophilie. . .) mais sont « nues » dans 50 %
des cas. Elles disparaissent après l’arrêt du médicament.
Les médicaments les plus fréquemment associés à une
fièvre médicamenteuse sont : les bêtalactamines, les déri-
vés des quinines, les chimiothérapies, les antiépileptiques,
l’allopurinol.
Fièvre des métaux
Un certain nombre de métaux (cadmium,
béryllium. . .) sont susceptibles de s’accompagner de
fièvre au long cours. Ici le contexte professionnel prend
toute son importance.
Thromboses et hématomes profonds,
dissection aortique
Les pathologies « vasculaires » thrombotiques, héma-
tomes ou dissection artérielles peuvent être responsables
d’une fièvre ou syndrome inflammatoire persistants. Elles
seront le plus souvent mises en évidence par l’examen
clinique, l’imagerie systématique et éventuellement un
échodoppler orienté.
Fièvres endocriniennes
L’hyperthyroïdie et plus particulièrement la thyroïdite
subaiguë de De Quervain peuvent se révéler par une
fièvre isolée. L’association à des cervicalgies et un goître
douloureux ont orienté le diagnostic. L’insuffisance sur-
rénalienne peut aussi se manifester par une fièvre isolée
sans syndrome inflammatoire mais les anomalies du bilan
hydrosodé et l’asthénie seront évocatrices. Les flushes
de catécholamines au cours d’un phéochromocytome
devront faire rechercher les autres éléments de cette sécré-
tion inappropriée : tachycardie, sueurs, céphalées.
Fièvres factices
Les fièvres factices ou simulées auront été le plus
souvent éliminées lors de la phase initiale par une authen-
tification de la courbe de température par prises de
température objectives (personnel médical ou paramédi-
cal). Elles se rapportent le plus souvent au syndrome de
Münchhausen pouvant aller jusqu’à l’auto-injection de
produits pyrogènes : matériel septique. . . L’appartenance
au milieu médical est souvent retrouvée, les multiples hos-
pitalisations et nomadisme médical contrastant avec un
état général conservé et un examen clinique très pauvre
sont évocateurs et nécessitent une prise en charge spécia-
lisée.
mt, vol. 21, n◦ 1, janvier-février 2015
46
Fièvre prolongée idiopathique
En cas de négativité de l’ensemble de la procédure
décrite plus haut, on est en présence d’une « fièvre pro-
longée inexpliquée » dont la proportion au sein des fièvres
prolongées augmente paradoxalement au fur et à mesure
de l’amélioration des techniques diagnostiques.
Les facteurs significativement associés à la découverte
d’une étiologie à une fièvre sont : le caractère continu de
la fièvre, une durée inférieure à 180 jours, une CRP ou
une VS anormale, et une anomalie au TDM thoracique ou
au 18FDG TEP scanner [3].
Le pronostic d’une fièvre prolongée est bon car dans la
grande majorité d’entre elles, ces dernières auront disparu
spontanément à 6 mois avec une mortalité extrêmement
faible (3,3 % à 5 ans). De ce fait, en cas de bilans de
1re et 2e lignes négatifs, il est recommandé d’attendre
l’évolution spontanée. En cas de persistance de la fièvre
après plusieurs mois, il convient de reprendre la procé-
dure diagnostique à zéro avec un œil neuf (interrogatoire
et examen clinique compris). Comme nous l’avons précisé
plus haut, les « traitements d’épreuve » étant à réserver
aux formes d’emblée sévères et/ou avec un retentissement
majeur sur l’état général du patient.
Conclusions
Avoir une approche clinique et paraclinique standar-
disée, exhaustive et rigoureuse, aboutit à ce que la fièvre
prolongée n’est le plus souvent plus inexpliquée et que
les grandes causes menaçant le pronostic vital ont été éli-
minées ou au contraire mises en évidence. Dans le cas
contraire, il s’agit le plus souvent de causes bénignes, ou
spontanément résolutives, qui ne nécessitent en tout cas
pas d’explorations plus invasives et coûteuses.
Liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en
rapport avec cet article.
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