République Algérienne démocratique et populaire

Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique

Faculté de médecine de Constantine
Centre Hospitalo-universitaire Dr. Benbadis Constantine
Service de Pédiatrie B

Rapport de stage d’internat

Syndrome hémolytique et urémique

chez l’enfant

Réalisé par les internes : Médecin superviseur de stage :

 BenmezdadNourhane Dr Boumaza
 BenyagoubAmira Fatima Zohra
 BoussahaKamilia
 Dib Mohamed Sami
 Fergani Bouchra Médecin chef :
 Habbar Bouchra Anouar
 Houria Fatima Pr Bouhdjila
 Lamara Halima Nachoua
 MekhnachaAbir
 Zerfaoui Meriem

Année universitaire : 2022-2023

 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 2

Remerciements

Ce rapport de stage est le fruit des 3 mois de stage que

nous avons eu le plaisir de passer au sein du service de
pédiatrie B du CHUC

A l’issu de ce travail, nous tenons à exprimer notre

reconnaissance à tous ceux qui nous ont apporté leur
soutien, plus particulièrement au Dr Boumaza, notre
encadrant durant la période du stage, qui par ses qualités
nous a permis d’effectuer le stage dans les meilleures
conditions

Nos sincères remerciements vont également au

médecin chef Pr Bouhdjila, a tous les médecins qui nous ont
aidé avec leurs connaissances et leurs conseils constructifs
pour enrichir nos connaissances durant toute la durant de
notre stage.

Qu’il nous soit permis de remercier à l’avenant toute

personne qui a contribué de près ou de loin à l’élaboration
de cette œuvre
 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 3

Sommaire
1. Introduction et définitions ............................................................. 4

2. Épidémiologie ................................................................................ 5

3. Ethiopathogénie ............................................................................ 5

4. Etude anatomopathologique ......................................................... 10

5. Présentation clinique ..................................................................... 12

6. Examens complémentaires ............................................................ 13

7. Diagnostic positif ........................................................................... 14

8. Diagnostic différentiel ................................................................... 15

9. Complications ................................................................................ 17

10. Pronostic ..................................................................................... 18

11. Traitement ................................................................................... 18

12. Conclusion ................................................................................... 21

13. Réferences ................................................................................... 21

 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 4

1) Introduction et définitions :

Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) est une microangiopathie thrombotique

(MAT) qui signifie un processus pathologique (-pathie) caractérisé par la présence de thrombus
multiples localisés sur les petits (micro) vaisseaux (angio-).

Dans lequel de nombreux minuscules caillots sanguins (thrombi) se forment dans tout le
corps. Le terme « hémolytique » signifie que les globules rouges sont dégradés et le terme «
urémique » signifie que les lésions rénales provoquent l’accumulation d’urée (un déchet) dans le
sang.

Les petits caillots qui se forment dans le SHU obstruent les petits vaisseaux sanguins
dans tout le corps, en particulier ceux du cerveau, du cœur et des reins. L’obstruction des
vaisseaux sanguins endommage les organes et peut détruire les globules rouges qui circulent dans
les vaisseaux sanguins partiellement obstrués. Les caillots de sang signifient également qu’un
nombre anormalement élevé de plaquettes est consommé, ce qui fait fortement baisser leur
nombre dans la circulation sanguine.

Il est aussi parfois surnommé maladie du hamburger car les bactéries généralement en
cause se développent mieux sur les viandes saignantes hachées) induit par des toxines produites
par certaines souches de bactéries (shigatoxines en général). C'est une affection grave affectant
principalement les enfants de bas âge (moins de trois ans). Le diagnostic de la maladie est défini
par des critères purement biologiques, c'est-à-dire par des examens sanguins. Ces critères
biologiques sont au nombre de trois :

1. l'anémie de type hémolytique, mécanique et acquise, avec présence de schizocytes

supérieurs à 2 % (Fig1), qui est liée à une destruction de globules rouges (hématies) ;

2. une atteinte de la fonction rénale ou insuffisance rénale qui se caractérise sur le plan
biologique par une élévation anormale du taux de créatinine sanguine et/ou par une protéinurie
et/ou une hématurie ;

3. une thrombopénie de consommation qui est une diminution du taux sanguin de

plaquettes

Fig1 : Frottis sanguin montrant des schizocytes chez un

patient atteint de SHU
 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 5

2) Epidémiologie :
C’est une maladie rare.

La majorité (90 %) des syndromes hémolytiques et urémiques (SHU) de l’enfant est due à
une infection à Escherichia (E.) coli producteur de shigatoxines (STEC), alors que le SHU à STEC,
exclusion faite de l’épidémie de 2011 en Allemagne, est rare chez l’adulte.

Le SHU à STEC chez l’enfant a un relativement bon pronostic, mais 2%-5 % des enfants
décèdent et au moins un tiers garde des séquelles pouvant aboutir à l’insuffisance rénale
terminale une vingtaine d’années plus tard.

Une autre cause de SHU pédiatrique est le pneumocoque. Le SHU atypique ne représente
que 5 % des SHU de l’enfant, contre la majorité des SHU de l’adulte.

Chez l’enfant, la maladie débute avant l’âge de 2 ans dans 70 % des cas.

Une étude rétrospective est faite au niveau du CHU d’Oran qui colligent les dossiers de14
malades ayant présenté un SHU post diarrhéique entre 2009 et 2013 :

 La moyenne d’âge est de 27 mois ;

 E. Coli individualisé chez 1/3 des cas ;
 le délai de prise en charge est de 10 jours ,
 reprise de fonction rénale chez 73% des cas ;
 le taux de mortalité est de 7 %
 L’évolution est le plus souvent épidémique avec des disparités
saisonnières et régionales,
 La majorité des cas surviennent entre juin et septembre , mais aussi
entre Avril et Octobre
 Il n’y a pas de prédominance de sexe ou d’ethnie.

Un registre international colligeant l’ensemble des cas de SHU atypiques a été mis en place.
Plus de 1750 patients y sont inclus à ce jour

C’est une maladie à déclaration obligatoire dans le cadre des toxi-infections alimentaires
collectives

3) Ethiopathogénie :
3.1. Les microangiopathies thrombopéniques(MAT) :
Malgré leur grande hétérogénéité, les MAT ont en commun certains mécanismes
physiopathologiques. De nombreux travaux suggèrent qu’une agression de l’endothélium
vasculaire représente un phénomène précoce dans la survenue d’un épisode de MAT.
 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 6

L’endothélium normal empêche la migration tissulaire des cellules sanguines et exerce une activité
anticoagulante par la production de prostacycline, de monoxyde d’azote (NO), de THBM, de
protéine S et d’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) .

Les cellules endothéliales peuvent être activées directement par des Ac spécifiques, des toxines
bactériennes, des toxiques chimiques, des facteurs mécaniques, ou indirectement par la libération
de cytokines, tumor necrosis factor et Interleukine 1 β (TNFα, IL-1β) par les macrophages et les
cellules voisines en réponse à des agents infectieux, des endotoxines bactériennes, ou des
complexes immuns .

Cette agression endothéliale aboutit à une activation et/ou à une lésion des cellules
endothéliales. Celles-ci vont entrainer une interaction érythrocytes-endothélium, une thrombose
plaquettaire et une occlusion des capillaires et des petits vaisseaux des organes cibles.

3.2. E.Coli entéro hémorragique ou STEC :

Escherichia coli est une cause fréquente de gastro-entérite ainsi que d'infections des
voies urinaires , de sepsis et de méningite chez le nouveau-né, de bactériémie et de sepsis chez les
patients immunodéprimés et chez les patients porteurs de dispositifs intravasculaires. Chez les
patients atteints d'infections à E. coli non associées à la diarrhée, un nombre important de ces
agents pathogènes ont acquis des plasmides transférables entraînant une production de β-
lactamase à spectre étendu. Il en résulte une résistance aux pénicillines, aux céphalosporines et à
l'aztréonam ; les carbapénèmes restent efficaces.

E. Coli fait partie de la famille des entérobacteriaceae, C’est une BGN anaérobies facultatifs qui
fermente généralement le lactose, découverte en 1885 par Theodore Escherich, dans des selles de
nourrisson.

La plupart des E. coli fécaux ne provoquent pas de diarrhée. Six grands groupes d'E. coli
diarrhéiques ont été caractérisés sur la base de critères cliniques, biochimiques et génétiques
moléculaires : les E. coli entérotoxinogènes (ETEC) ; E. coli entéro-invasif (EIEC); E. coli
entéropathogène (EPEC); E. coli producteurs de Shiga toxines (STEC), également appelés E. coli
entérohémorragiques (EHEC) ou E. coli producteurs de Véro toxines (VTEC); E. coli
entéroaggrégatif (EAEC ou EggEC); et E. coli à adhérence diffuse (DAEC).

Les souches d'E. coli peuvent également être classées par leur sérogroupe où O fait référence à
l'antigène O du lipopolysaccharide (LPS) ou au sérotype où H fait référence à l'antigène flagellaire,
par exemple, E. coli O157:H7. Cependant, comme chaque pathotype contient de nombreux
sérotypes (117 sérotypes d'ETEC ont été identifiés) et que certains sérotypes peuvent appartenir à
plus d'un pathotype (par exemple, O26:H11 peut être EPEC ou EHEC selon les gènes de virulence
spécifiques présents), le sérotypage fréquent ne fournit pas d'identification définitive des
pathotypes.

Plusieurs souches d'E. Coli (principalement le sérotype 0157 :H7, mais aussi environ 200 autres
sérotypes, avec la prédominance des sérogroupes 026, 0103, 0117, 091, 0145, 0128, 0111 et 0146)
isolés de cas humains souffrant de diarrhée se sont avérés produire des Stx (STEC).

Les STEC provoquent un large éventail de maladies. Les infections à STEC peuvent être
asymptomatiques. Les patients qui développent des symptômes intestinaux peuvent avoir une
 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 7

diarrhée légère ou une colite hémorragique sévère.Bien que ce schéma ressemble à celui de la
shigellose ou de la maladie EIEC, il diffère en ce que la fièvre est une manifestation peu fréquente.

Il existe 2 grandes familles de Shiga toxine, Stx1 et Stx2, avec plusieurs sous-types identifiés par
des lettres (par exemple, Stx2a, Stx2c, etc.). Certains STEC ne produisent que Stx1 et d'autres ne
produisent qu'une des variantes de Stx2, mais de nombreux STEC possèdent des gènes pour
plusieurs toxines. Stx1 est essentiellement identique à la toxine de shigella dysenteriae sérotype
1(l'exotoxine inhibant la synthèse des protéines). Stx2 et les variantes de Stx2 sont plus éloignées
de la toxine de Shigella, bien qu'elles partagent avec elle des séquences clés.

La famille de toxines Stx2 est associée à un risque plus élevé de provoquer le SHU. Les souches qui
ne fabriquent que Stx1 ne provoquent souvent qu'une diarrhée aqueuse et sont rarement
associées au SHU.

Ces toxines sont transportées par des bactériophages lambdoïdes qui sont normalement inactifs
lorsqu'ils sont insérés dans le chromosome bactérien ; lorsque les phages sont amenés à se
répliquer (par exemple, par le stress induit par de nombreux antibiotiques), ils provoquent la lyse
des bactéries et la libération de grandes quantités de toxine.

MODE DE CONTAMINATION :

Les STEC sont transmis de personne à personne (par exemple, dans les familles et les garderies)
ainsi que par la nourriture et l'eau ; l'ingestion d'un petit nombre d'organismes est suffisante pour
provoquer la maladie avec certaines souches. Le hamburger mal cuit est une cause fréquente
d'épidémies d'origine alimentaire, bien que de nombreux autres aliments (cidre de pomme, laitue,
épinards, mayonnaise, salami, saucisse sèche fermentée et produits laitiers non pasteurisés) aient
également été incriminés.

Le réservoir naturel des STEC est le tractus gastro-intestinal des ruminants (essentiellement
bovins).

FIG 2 :
 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 8

3.3. SHU post diarrhée à E.coli producteur de shigatoxines :

Le syndrome hémolytique et urémique associé à E. coli producteur de Shiga toxines (SHU-
STEC) peut faire suite à des épisodes de gastroentérite causé par certaines souches d'E. Coli ou de
S. dysenteriae qui produisent de puissantes exotoxines (toxines Shiga ou Stx).

La plupart des patients présentent une diarrhée sanglante qui peut être encore présente ou
résolue au moment de l’apparition du SHU. La plupart des bovins infectés par les STEC restent
indemnes de la maladie car ils sont dépourvus de récepteurs vasculaires Stx.

Après l'ingestion de nourriture ou d'eau contaminée. Les STEC colonisent la muqueuse colique,
adhèrent étroitement à la muqueuse, provoquant la destruction des villosités de la bordure en
brosse (la plupart des souches qui affectent les êtres humains produisent des lésions d'attache-
effacement comme celles observées avec l'EPEC. Les mécanismes d'attachement possèdent des
gènes (intimine, Tir, EspA-D, etc.) très proches de ceux de l'EPEC. Cependant, en plus de la fixation
des entérocytes, ces bactéries produisent des toxines qui tuent les cellules. Ces toxines
(Shigatoxine [Stx]) sont les principaux facteurs de virulence des STEC.)

La cible de la Stx est le Gb3. Ce récepteur glycosphyngolipide est retrouvé sur les cellules
humaines endothéliales, les podocytes, les cellules tubulaires ainsi que les cellules mésangiales
mais aussi sur l’endothélium micro vasculaire colique et l’endothélium cérébelleux.

Ces toxines sont composées d'une seule sous-unité A associée de manière non covalente à un
pentamère composé de sous-unités B identiques. Les sous-unités B se lient au
globotriaosylcéramide (Gb3), un récepteur glycosphingolipidique sur les cellules hôtes. La sous-
unité A est absorbée par endocytose. La cible de la toxine est l'ARNr 28S, qui est inactivé par la
toxine ( clivage d'un résidu d'adénine spécifique au niveau de l'ARNr 28S), provoquant l'arrêt de la
synthèse des protéines et la mort des cellules affectées.

La libération locale de Stx (Stx1 etStx2, cette dernière étant la plus toxique), qui ont pour cible les
endothéliums de la micro vascularisation, entraîne des lésions des micro vaisseaux coliques et la
colite hémorragique.

Les Stxs sont transportés vers le milieu intracellulaire des cellules gastro-intestinales via
récepteurs Trans cellulaires et subissent ensuite une translocation dans la circulation.

Les Stx libres n'ont pas été détectés dans le sérum des patients atteints du SHU, mais la Stx se lie
aux neutrophiles qui servent de transporteurs de Stx de l'intestin au rein et à d'autres organes
cibles. Il a été proposé que d'autres cellules sanguines humaines (érythrocytes, plaquettes et
monocytes) se lient également à Stx, mais les données sont controversées.

Après liaison au récepteur globotriaosylcéramide (Gb3Cer), particulièrement exprimé dans le rein,

les Stx entraînent une cascade d’événements associant apoptose cellulaire(inhibition de la
synthèse protéique via l’inhibition de ribosome), perte des propriétés anti thrombotiques des
endothéliums, activation de la production cellulaire de médiateurs inflammatoires (cytokines,
chémokines) et vasoactifs (endothéline, facteur tissulaire), recrutement des leucocytes,
stimulation de l’agrégation plaquettaire, et au total lésions de MAT(de manière basique,
l’endothélium présente un profil vasodilatateur, thrombo-resistant, antiadhésive, et anti-
inflammatoire. Cependant, en présence de Stx, une augmentation de l’expression endothéliale des
molécules pro-adhésives, prothrombotiques et de l’inflammation est observée)
 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 9

Les lipopolysaccharides (LPS) des STEC potentialisent les effets cytotoxiques et proagrégants des
Stx. Le mode de transfert des Stx de l’intestin aux organes cibles est controversé, attribué sans
preuve définitive aux polynucléaires neutrophiles, plaquettes ou monocytes.

Des preuves émergent également que l'activation du complément au niveau de l'endothélium

rénal peut contribuer aux lésions microangiopathiques dans STECHUS. De faibles taux sériques de
C3 ont été signalés chez les enfants atteints du SHU-STEC depuis les années 1980. Des taux
sériques élevés de produits d'activation du complément Bb et C5b-9 ont été mesurés chez les
enfants atteints de SHU-STEC, indiquant une activation du complément via la voie alterne. Les Stxs
pourraient contribuer directement à l'activation du complément, comme le montre le dépôt de C3
sur des lignées de cellules endothéliales exposées à Stx puis perfusées avec du sérum humain. Le
dépôt de complément induit par Stx était associé à une perte de thromborésistance endothéliale.
Dans un modèle murin de SHU induit par Stx/lipopolysaccharide (LPS), des souris déficientes en
facteur B incapables d'activer la voie alterne du complément présentaient moins de
thrombocytopénie et étaient protégées contre les anomalies glomérulaires et l'altération de la
fonction rénale. les cellules mésangiales sont aussi sensibles aux effets cytotoxiques des Stx que
les cellules endothéliales ; Les dommages tubulaires causés par Stx peuvent entraîner une
réduction de la capacité de réabsorption tubulaires d'eau. Les Stx inhibent l'absorption d'eau à
travers les monocouches de cellules épithéliales tubulaires rénales humaines, ce qui peut
contribuer aux événements précoces sous-jacents à la dysfonction rénale dans le SHU-STEC.

FIG 3 : Principales étapes du processus infectieux des E.Coli

entérohémorragiques
 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 10

FIG 4 : Mécanismes d’action des Shigatoxines, adapté de Pradel, 2001

4) Etude anatomopathologique :
Les lésions histologiques de la MAT consistent en un élargissement de l'espace sous-endothélial et
une thrombose micro vasculaire. La microscopie électronique identifie les lésions caractéristiques
de gonflement et de détachement des cellules endothéliales de la membrane basale et
l'accumulation de matière duveteuse dans le sous-endothélium, les thrombus plaquettaires
intraluminaux et l'obstruction partielle ou complète de la lumière des vaisseaux(FIG5). Ces lésions
sont similaires à celles observées dans d'autres maladies rénales telles que la sclérodermie, la
néphrosclérose maligne, le rejet chronique de greffe et la néphrotoxicité des inhibiteurs de la
calcineurine.

Les biopsies rénales ne sont que rarement pratiquées dans le SHU car le diagnostic est le plus
souvent établi par des critères cliniques et les risques de biopsie sont importants pendant la phase
active de la maladie. Les changements glomérulaires précoces comprennent un épaississement
des parois capillaires causé par le gonflement des cellules endothéliales et l'accumulation de
matériel fibrillaire entre les cellules endothéliales et la membrane basale sous-jacente, provoquant
un rétrécissement des lumières capillaires. Les thrombus plaquettes-fibrine sont souvent observés
dans les capillaires glomérulaires. Des thrombi sont également observés dans les artérioles
afférentes(FIG6) et les petites artères avec une nécrose fibrinoïde de la paroi artérielle, conduisant
à une nécrose corticale rénale due à une occlusion vasculaire. Les changements tardifs incluent la
sclérose glomérulaire secondaire à une atteinte glomérulaire sévère ou à une ischémie
glomérulaire secondaire à une atteinte artériolaire.
 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 11

Fig5 : Artère interlobulaire dans un cas de SHU avec envahissement vasculaire important
(A) :La lumière vasculaire est presque complètement occluse . Des changements structuraux incluant
une prolifération myointimale et une duplication des membranes élastiques
(B) :Le matériel thrombotique et erythrocytaire peut se voir dans la lumière et dans les parois vasculaires

Fig6 : Image microscopique d’une artériole rénale dans le SHU . La lumière vasculaire est complètement
comblée par le matériel thrombotique .Avec également un œdème marqué de l’intima

Fig7 : Le glomérule d’un patient atteint de SHU . Un épaississement marqué de la paroi du capillaire
glomérulaire
 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 12

5) Présentation clinique :
Une symptomatologie digestive apparaît classiquement dans les 3 à 5 jours suivant l’ingestion
d’aliments contaminés, avec une diarrhée glairo-sanglante dans 50 % des cas pouvant être associée à une
fièvre et/ou des vomissements. 90 % des cas évoluent vers la guérison et seuls 10 % des patients vont
développer un SHU D+ dans la semaine suivant l’apparition des signes digestifs .

D’autres organes que le rein peuvent être atteints : le système nerveux central (20 % des cas), une colite
hémorragique sévère (10à 20 % des cas), le pancréas, et le cœur (de 1 à 3 % des cas : myocardite, choc
cardiogénique).

Le motif de consultation est variable et lié soit à la colite initiale, soit aux symptômes de
SHU : altération de l’état général, pâleur et ictère en lien avec l’anémie et/ou l’urémie, absence de
diurèse et signes de surcharge hydro-sodée liée à l’insuffisance rénale oligo-anurique, signes extra
rénaux principalement neurologiques (convulsions…).

5.1. Atteinte hématologique :

- L’anémie se traduit cliniquement par une pâleur cutanée, une tachycardie, une dyspnée. Elle
peut majorer la souffrance cellulaire par ischémie. Un ictère peut être retrouvé, témoignant de
l’hémolyse.
- L’hémolyse est transitoire durant quelques jours mais peut persister plusieurs semaines sans
qu’il existe de corrélations entre la sévérité de l’anémie et la sévérité de l’atteinte rénale

5.2. Atteinte rénale :

- Elle se traduit par une oligo-anurie ou bien une diurèse conservée avec des urines foncées ou
rouges (de couleur « thé » ou « Coca-cola ») ; des œdèmes, bouffissures des paupières et
gonflement des chevilles.
- Une dyspnée de Kussmaul peut traduire la présence d’une acidose métabolique. L’évaluation
du compartiment hydrique peut être difficile devant la présence de signes de déshydratation
secondaires aux troubles digestifs ou de surcharge hydro-sodée secondaire à l’insuffisance
rénale.
- L’hypertension artérielle, parfois sévère, peut être responsable ou venir aggraver une atteinte
neurologique ou cardiaque.

5.3. Atteinte digestive :

- L’atteinte digestive du SHU D+ est variable. Indépendamment de l’épisode diarrhéique initial,
une atteinte digestive sévère avec un tableau de pancolite est retrouvée dans 5 à 10 % des cas
avec des complications à type de perforation digestive, nécrose digestive, péritonite et
nécessité de nutrition parentérale prolongée.
- Des cas de prolapsus rectaux ont également été décrits.
- Une pancréatite biologique est présente dans 5 à 10 % des cas selon les séries.
- Des cas de diabète secondaire à l’atteinte de la fonction endocrine du pancréas ont été décrits
aussi bien à la phase aiguë avec récupération secondaire mais également à distance de
l’épisode de SHU D+ et doit donc être systématiquement recherchée, y compris dans le suivi à
long terme en cas d’atteinte pancréatique initiale.
 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 13

5.4. Atteinte neurologique :

- Elle peut être responsable d’une atteinte sévère et signe e mauvais pronostic de la maladie à
court terme.
- Le mécanisme de cette atteinte est souvent multifactoriel, notamment par association de la
microangiopathie, de l’hyponatrémie et de l’hypertension artérielle. La survenue d’une
atteinte neurologique est de 3 à 20% selon les séries étudiées dans la littérature.
- L’enfant peut présenter des troubles de conscience, des crises tonico-cloniques généralisées,
des parésies, une aphasie, des troubles oculo-moteurs, une paralysie faciale, un
syndromepyramidal ou extra-pyramidal .
- La présence de céphalées peut également être la conséquence d’une hypertension artérielle.
L’atteinte peut être sévère, entrainant le développement d’une hypertension intracrânienne
avec risque d’engagement et de décès.

5.5. Atteinte cardiovasculaire :

- Elle doit être recherchée systématiquement. L’enfant peut présenter des signes de défaillance
cardiaque dans un contexte d’ischémie cardiaque, de myocardite, de tamponnade ou d’HTA
maligne
- Ces atteintes peuvent rapidement engager le pronostic vital, ce qui doit amener à un
monitorage de la fonction cardiaque rapproché (ECG, échocardiographie, marqueurs
biologiques : troponine, NT-BNP).
- Différentes autopsies dans des cas d’atteinte cardiaque ont mis en évidence l’existence de
lésions de MAT au niveau des vaisseaux coronaires, des infarctus du myocarde ou bien un
infiltrat inflammatoire du myocarde confirmant une myocardite
6) Examens complémentaires :
6.1. Bilan hématologique :
-FNS, taux de réticulocytes (recherche d’une anémie régénérative, d’une thrombopénie de
consommation)

-recherche de signe d’hémolyse intravasculaire (mécanique) : taux haptoglobine (effondré), taux

LDH et de bilirubine libre (élevé), recherche de schistocyte(+)

-test de coombs : négatif.

- groupe sanguin, agglutinines irrégulières pour la transfusion

6.2. Bilan rénal :

-ionogramme sanguin complet, créatininémie, estimation du débit de filtration glomérulaire
-ionogramme urinaire, créatininurie, dosage de la protéinurie

6.3. Bilan bactériologique :

-recueil des selles ou écouvillonnage rectal pour culture des STEC et détection par PCR de gènes de
virulence : les selles doivent être recueillies directement le plus précocement possible, il faut
répéter l’examen si le résultat initial est négatif, le prélèvement doit être fait si possible avant
toute prise d’antibiotique et doit être transporté rapidement au laboratoire.
 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 14

6.4. Bilan de retentissement :

-troponine, lipase, amylase, glycémie, asat /alat

-échocardiographie, ECG, radiographie du thorax

-IRM cérébrale : si symptômes neurologiques à la recherche d’anomalie évocatrices de MAT

cérébral

6.5. Ponction biopsie rénale :

Dans la plupart des cas, la biopsie est inutile, car :

 Le diagnostic est certain.

 Les éléments prédictifs de séquelles à long terme sont assez fiables :

- nécessité de dialyse à la phase aiguë

-durée d’anurie supérieure à 5 j, a fortiori supérieure à 10j

-persistance 1 an après la phase aiguë d’une protéinurie même minime, HTA, ou d’un
taux de créatinine supérieur à la normale

6.6. Bilan immunologique :

Il existe une activation du complément chez les patients présentant un SHU-STEC, ceci
peut être une caractéristique précoce de la maladie car les fragments du FB (Bb) activé et
le CAM soluble ont été détectés dans le plasma des patients lors de l’admission à l’hôpital
avant l’administration d’un traitement. Un mois plus tard, les niveaux s’étaient
normalisés.

- Autres éléments de l’évidence de l’activation du complément dans le SHU-STEC, le C3

est bas et les fragments de dégradation du C3 sont retrouvés (C3b, C3c, et C3d) dans le
plasma (103,104). En outre, des dépôts de C3 sont retrouvés dans le rein ainsi que dans
les complexes leucocytes plaquettes et les microparticules obtenues à partir de
plaquettes, de MN, et de globules rouges(GR) recouvertes de C3/C9

7) Diagnostic positif :
- Le diagnostic est posé à l’aide de formule sanguine, des paramètres de rétention urinaire et
hémolyse et des indications anamnestiques
- Les bactéries en cause sont recherchées par une analyse des selles dans un laboratoire
spécialisé.
- Les selles doivent être prélevées le plus tôt possible après le début des symptômes (moins de 6
jours)
- La triade qui définit le SHU : ANEMIE HEMOLYTIQUE – THROMBOPENIE – INSSUFISANCE RENALE,
est confirmé par :
 Un bilan hémobiologique :

Taux d’hémoglobine < 10 g/dl associée à une thrombopénie < 150×10³/mm³

 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 15

Le taux de réticulocytes est élevé ≥ 120×10³/mm³, témoignant du caractère régénératif

L’hémolyse se traduit aussi par une élévation du taux sérique de bilirubine libre et un taux
d’haptoglobine sérique bas ou indosable. Le taux de LDH élevé est en rapport avec
l’hémolyse mais aussi avec la souffrance tissulaire des organes. Une hémoglobinurie peut
se voir.

La présence de schizocytes associée à un test de Coombs négatif témoigne de l’aspect

mécanique de l’hémolyse.

La recherche de schizocytes doit être répétée plusieurs jours de suite pour augmenter la
sensibilité de l’examen, ceux-ci pouvant apparaitre de manière retardée par rapport aux
cytopénies

 Un bilan biochimique :
Des taux élevés de créatinine sérique, une baisse du débit de filtration glomérulaire
(DFG) ou la présence d’une protéinurie et/ou hématurie indiquent la présence d’une
atteinte rénale.
La protéinurie peut être sévère et entrainer un syndrome néphrotique.
Un ionogramme urinaire, une étude du sédiment urinaire ainsi que le dosage de
La protéinurie des 24h est indispensable pour compléter le tableau clinique.

8) Diagnostic différentiel :
8.1. Le purpura thrombotique thrombocytopénique(PTT) :
Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est une microangiopathie
thrombotique définie par la formation spontanée dans la microcirculation sanguine, de thrombi
plaquettaires responsables d’une anémie hémolytique mécanique, d’une thrombopénie de
consommation et de signes d’ischémie multiviscérale touchant principalement le rein et le
cerveau. Le PTT de l’enfant (syndrome d’Upshaw-Schulman) est très rare (maladie orpheline) mais
gravissime en l’absence de traitement immédiat et spécifique (plasmathérapie). Cette maladie, qui
commence dans la moitié des cas dès la naissance, évolue par poussées aiguës récurrentes dans
l’intervalle desquelles on observe soit une rémission complète soit une thrombopénie et une
hémolyse chroniques. La physiopathologie du PTT pédiatrique est restée très obscure jusqu’en
2001, date à laquelle le clonage du gène d’une nouvelle métalloprotéase, ADAMTS13 (A
Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 repeats), a permis d’en élucider les
bases dans la quasi-totalité des cas. Physiologiquement, ADAMTS13 a pour fonction de limiter la
taille (et donc le pouvoir adhésif vis-à-vis des plaquettes) des multimères du facteur von
Willebrand (VWF), une protéine de l’hémostase indispensable à l’agrégation plaquettaire dans la
microcirculation. Dans le syndrome d’Upshaw-Schulman, il existe un déficit fonctionnel sévère en
ADAMTS13 (taux plasmatique inférieur à 5 %) qui prédispose à l’accumulation de grands
multimères du VWF dans le plasma et donc à la formation spontanée de thrombi plaquettaires
dans les microvaisseaux. Ce déficit en ADAMTS13 est héréditaire, lié à des mutations du gène
 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 16

d’ADAMTS13 (60 % de substitutions et 40 % de mutations de terminaison) réparties sur toute la

longueur du gène et transmises sur un mode autosomique récessif

8.2. L’insuffisance rénale aigue :

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est définie comme étant le déclin rapide du taux de
filtration glomérulaire, conduisant à l’accumulation de déchets tels que l’urée et la créatinine

Principaux types d’IRA :

a. L’IRA obstructive, ou post-rénale :

Elle est due à un obstacle bilatéral sur les voies excrétrices (ou unilatéral sur rein unique,
au niveau de la vessie ou de l’urètre). La pression augmente dans la chambre urinaire du
glomérule jusqu’à atteindre la pression du capillaire glomérulaire, ce qui annule la filtration
glomérulaire. L’obstacle peut être incomplet et n’est donc pas toujours associé à une anurie. Une
polyurie hypotonique peut être observée (en effet, l’hyperpression dans les voies urinaires bloque
la filtration glomérulaire, entraînant une redistribution du flux sanguin rénal qui empêche la
constitution du gradient osmotique cortico-médullaire nécessaire à l’effet de l’ADH).

b. L’IRA « fonctionnelle », pré-rénale:

Elle est liée à une diminution du débit plasmatique rénal et de la pression d’ultrafiltration
en raison d’une hypovolémie vraie (hémorragie, déshydratation) ou « efficace » (insuffisance
cardiaque ou hépatique, sepsis…). Le parenchyme rénal est intact.

c. Les IRA parenchymateuses :

Elles sont dues à des lésions anatomiques des différentes structures du rein. Les plus
fréquentes sont les nécroses tubulaires aiguës (NTA), mais une IRA peut aussi compliquer les
néphropathies interstitielles, glomérulaires ou vasculaires aiguës.

Au cours des NTA, deux mécanismes sont souvent en cause et associés : l’un ischémique,
l’autre toxique.

8.3. Le syndrome d’Evans :

Le syndrome d'Evans est un trouble hématologique chronique rare caractérisé par
l'association simultanée ou séquentielle d'une anémie hémolytique auto-immune (AHAI ; un
trouble dans lequel les anticorps sont dirigés contre les globules rouges, causant une anémie de
gravité variable), d'un purpura thrombocytopénique immunologique (PTI ; un trouble de la
coagulation dans lequel les anticorps sont dirigés contre les plaquettes, ce qui provoque des
épisodes hémorragiques), Des épisodes de thrombocytopénie peuvent précéder, co-survenir (50%
des cas) ou suivre des épisodes d'AHAI. La sévérité des signes cliniques et le délai entre des
épisodes d'AHAI et/ou de PTI sont variables
 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 17

Le diagnostic repose une numération formule sanguine complète révélant une anémie
(taux d'hémoglobine < 12g/dL) et une thrombocytopénie (taux plaquettaire < 100 000/microL),
associées ou non à une neutropénie (taux de neutrophiles < 1 500/microL). Une augmentation du
taux de lactate déshydrogénase (LDH) et/ou de bilirubine directe, et une diminution du taux
d'haptoglobine indique une hémolyse. Un test direct à l'antiglobuline positif (test de Coombs)
confirme la présence d'anticorps dirigés contre des antigènes de globules rouges. Des auto
anticorps dirigés contre les plaquettes et les neutrophiles peuvent aussi être observés.

9) Complications:
9.1. Complications rénales :
 Insuffisance rénale aigue par altération du fonction glomérulaire
 insuffisance Rénale terminale chronique
 Déshydratation aigue
 Hypertension artérielle
9.2. Complications extra-rénales :
 Neurologique :convulsion, troubles de conscience, ataxie; hémipligie, Dysarthrite,
syndrome vestibulaire…..
 Système cardio vasculaire : défaillance cardio vasculaire, cardiomyopathies,
épanchement péricardique….
 Système pleuropulmonaire : défaillance respiratoire notamment liée à hyperhydratation
 Système oculaire : trouble de vision suite à l’hémorragie rétiniennes
 Système digestif : perforation intestinale, prolapsus anal, pancréatite, hydrops
vésiculaire, gastrite hémorragique
10) Pronostic :
Globalement le pronostic à long terme après un SHU est bon

Seulement environ 1-5% des patients pédiatriques avec un SHU-STEC ou SHU-P développent
une insuffisance rénale terminale chronique nécessitant une thérapie de substitution rénale,
une partie non négligeable d’environ 25-30% des patients avec un SHU-STEC et SHU-P
développe néanmoins des troubles rénaux persistants ou apparaissant plus tard (protéinurie,
hypertension et/ou diminution de la fonction glomérulaire)

. En raison des possibles complications à long terme, le suivi néphrologique est vivement
recommandé tant pendant l’enfance qu’à l’âge adulte.

Les manifestations extrarénales particulièrement sévères pendant la phase aiguë d’un SHU
peuvent engendrer, indépendamment de l’étiologie du SHU, des complications extrarénales à
long terme, p.ex. sous forme de pathologies neurologiques persistantes lors d’une implication
du système nerveux central, de diabète suite à une pancréatite ou de troubles persistants de la
vue dus à une atteinte de la rétine.
 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 18

11) Traitement :
11.1. Traitement symptomatique :
Il s'agit d'une urgence pouvant engager le pronostic vital. La prise en charge d'un SHU est
hospitalière et doit systématiquement se faire en association avec un néphrologue pédiatre.
Elle reste à ce jour principalement symptomatique.

Un avis chirurgical répété est nécessaire en cas de complications intestinales.

Nous notons ici les mesures symptomatiques propres au SHU et communes à tous les types de
SHU.

La prise en charge consiste à :

■ rétablir une volémie correcte. En cas de déshydratation sévère, une correction de la volémie
est nécessaire sous monitoring cardiovasculaire en structure adaptée (réanimation ou unité de
soins continus). Des études récentes ont montré qu'un remplissage adéquat du patient
permettait de réduire drastiquement la survenue de formes sévères, et le risque de séquelles
rénales à 1 an(Deux études ont montré que l’oligo-anurie peut être favorisée par
l’hypoperfusion rénale secondaire à une insuffisance d’apports par perfusion au stade de la
diarrhée ou dans les premiers jours du SHU, aggravant les lésions ischémiques liées à la MAT.)

Les solutés de perfusion doivent être adaptés aux résultats de l'ionogramme sanguin ;
l'utilisation de solutés standards doit être proscrite en raison du risque d'hyperkaliémie

■ relancer la diurèse en cas d'anurie, en utilisant du furosémide. L’utilisation

d'antihypertenseur (inhibiteurs calciques et furosémide) peut être nécessaire. En cas de
surcharge hydrosodée, de troubles ioniques sévères et d'insuffisance rénale anurique, une
épuration extrarénale doit être mise en place ;

■ corriger l'anémie par transfusion de culots globulaires encas d'anémie mal tolérée
cliniquement. Il n'y a pas lieu de transfuser des plaquettes quel que soit le degré de
thrombopénie en l'absence de syndrome hémorragique ou de geste invasif (la transfusion
plaquettaire peut aggraver le processus de MAT).

• Les apports nutritionnels peuvent être insuffisants en cas de complications intestinales,

douleurs abdominales, nausées, et chez certains patients en dialyse péritonéale(DP) . Une
nutrition par sonde gastrique ou par voie parentérale peut être nécessaire.

• Si une dialyse est indiquée, le jeune âge du patient et le caractère en règle transitoire de l’IRA
vont en faveur de la DP, qui a l’avantage de ne pas nécessiter d’abord vasculaire central.

L’hémodialyse est indiquée (HD) en cas de symptômes intestinaux sévères (sub occlusion par
exemple) ou de chirurgie abdominale récente. Les SHU avec défaillance multiviscérale ou
instabilité cardiovasculaires ont des indications à une épuration extrarénale
continue(hémofiltration ou hémodiafiltration veinoveineuse continue)ou une HD lente.

• La protection des veines périphériques et centrales est importante chez ces patients qui
peuvent nécessiter plus tard un abord vasculaire pour HD chronique. Si une HD ou des EP sont
indiqués à la phase aiguë, la pose d’un cathéter veineux central en règle à double voie est
 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 19

nécessaire. Le choix de la veine (veine jugulaire interne chaque fois que possible, veine sous-
clavière ou fémorale) dépend de l’âge du patient et des habitudes locales. Le choix du cathéter
(gauge et longueur) et son insertion percutanée(sans ligature de la veine) doivent être confiés à
un praticien entraîné.

• À long terme, l’administration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion et/ou d’un

antagoniste du récepteur de l’angiotensine 2 est indiquée en cas de protéinurie et/ou d’HTA
séquellaires.

11.2. Traitement spécifique du SHU à STEC :

Anticoagulants, anti-inflammatoires :

L’héparine, l’urokinase, le dipyridamole et les corticoïdes n’ont pas d’effets bénéfiques et ne

sont pas recommandés.

Plasmathérapie :

Les EP (avec restitution par du plasma frais congelé [PFC]) et les perfusions de plasma (PP) n’ont
pas d’effet bénéfique prouvé dans le SHU à STEC de l’enfant. Toutefois, des EP sont réalisés
parla plupart des équipes en cas d’atteinte du SNC, avec un bénéfice incertain.

Bien qu’un effet bénéfique des EP précoces ait été rapporté chez cinq adultes avec SHU à E. coli
O104 : H4, ce traitement ne semble pas avoir modifié l’évolution chez un grand nombre de
patients lors de l’épidémie en Allemagne (publication en attente).

Éculizumab :

Comme on l’a vu, plusieurs travaux indiquent qu’il y a à la phase aiguë du SHU à STEC une
activation du complément.

À ce jour, ce traitement paraît justifié en cas d’atteintes du SNC, cardiaque ou multiviscérale,

bien que son efficacité dans ces situations reste à confirmer.

Dans les cas sans atteinte extrarénale, seule une étude prospective randomisée permettrait de
savoir si l’éculizumab administré à la phase aiguë est bénéfique sur le pronostic rénal à long
terme.

11.3. Antibiotiques et ralentisseurs du transit et SHU post diarrhée :

Au stade de la diarrhée, les ralentisseurs du transit et les antibiotiques bactéricides tels que les
B- lactamines augmentent le risque de SHU, par relargage des Stx lors de la lyse bactérienne.

La question reste posée pour les antibiotiques non bactéricides tels que les nitro-imidazoles
(azythromycine) qui, dans une étude récente, n’augmentaient pas significativement le risque de
SHU. Ce type d’antibiotiques, s’il se confirme sans effet délétère, aurait l’intérêt de permettre
l’éradication rapide de la bactérie chez les patients atteints de SHU, les porteurs de STEC de
leur entourage et en cas d’épidémie de colite à STEC. Des précisions devraient être apportées
par la publication de l’épidémie en Allemagne, où un grand nombre de patients ont été traités
par azythromycine au stade de la diarrhée.
 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 20

11.4. Analogues du récepteur des Stx :

Ce type de substance aurait sa place en préventif. Dans un essai prospectif contrôlé, le
Synsorb-Pk®, analogue synthétiquedu récepteur Gb3 des Stx, lié à un transporteur inerte, a été
donnéper os à des enfants atteints de SHU D+. Il n’a pas été observé dedifférence du taux de
décès, de complications extrarénales et de fréquence de dialyse entre le groupe traité et le groupe
placebo.

D’autres analogues de Gb3 à très forte capacité de liaison, administrés par voie orale ou
systémique, ou des E. coli exprimant un récepteur Cb3 génétiquement modifié mais capable de
fixer Stx,et divers probiotiques, sont en développement .

11.5. Anticorps monoclonaux anti-Stx :

L’administration à des souris modèles de SHU à STEC d’anticorps monoclonaux anti-stx2 dans
les 3 jours suivant l’administration orale de doses létales de STEC ou de Stx2 protège l’animal
des complications hématologiques et rénales. La bonne tolérance d’anticorps monoclonaux
anti-Stx1 et anti-Stx2chez des adultes sains et des enfants atteints de colite à STEC a été
démontrée. Un essai de phase II est en cours en Amérique du Sud, testant l’efficacité
d’anticorps anti-Stx1 et anti-Stx2administrés simultanément chez des enfants ayant une
diarrhée hémorragique à STEC, en prévention du SHU.
11.6. Mesures préventives :
Recommandations à transmettre aux parents de jeunes enfants (moins de 3 à 5 ans) pour
prévenir la transmission des infections à STEC et du SHU:

• Cuire les viandes à cœur, surtout la viande hachée de bœuf, pour les jeunes enfants

• Ne jamais donner du lait cru ou du fromage à base de lait cru aux jeunes enfants. Préférer les
fromages à pâte cuite (emmental, comté, etc.), les fromages à tartiner et les fromages au lait
pasteurisé

• Ne donner aucun aliment non pasteurisé aux jeunes enfants (jus de pomme, etc.)

• Laver soigneusement les légumes, les fruits et les herbes aromatiques qui sont consommés
crus

• Conserver séparément les aliments crus et les aliments cuits ou prêts à être consommés

• Bien cuire les restes alimentaires et les plats cuisinés

• Laver soigneusement les instruments et le plan de cuisine, surtout s’ils ont été en contact
avec de la viande crue

• Se laver les mains en sortant des toilettes (enfants et adultes)

• Se laver les mains avant de préparer les repas et après manipulation de viande crue

• En cas de gastroentérite, éviter de se baigner dans des bains publics et de préparer les repas

• Interdire aux jeunes enfants de boire de l’eau non traitée (puits, torrents, etc.) et éviter qu’ils
avalent l’eau de baignade (lac, étang, piscine d’eau non chlorée)
 Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant 21

• Éviter le contact des jeunes enfants avec les vaches, veaux, moutons, chèvres, daims, etc. et
leur environnement (abreuvoir, fumier, etc.). En cas de contact, leur laver soigneusement les
mains

12) Conclusion :
Les progrès dans la compréhension des causes et mécanismes des différents types de SHU
permettent aujourd’hui une appréciation du pronostic et une approche thérapeutique autrement
plus satisfaisantes qu’il y a à peine 10 ans. Toutefois, alors que le SHU à STEC est identifié depuis
bientôt 30 ans, sa fréquence et son pronostic sont restés inchangés.

L’atteinte rénale peut nécessiter un traitement de suppléance mais ce sont les atteintes
neurologiques et cardiaques qui en font le pronostic à court terme. Il n’existe pas actuellement de
traitement spécifique permettant d’interrompre le processus de la maladie. A plus long terme, du
fait de la réduction néphronique séquellaire de l’atteinte aiguë, le pronostic rénal qui est mis en
jeu avec un risque d’évoluer vers une maladie rénale chronique. L’évolution de la fonction rénale
est difficile à appréhender et nécessite un suivi au long cours.

La connaissance des différents facteurs de risque d’évolution rénale défavorable à long terme
permettrait d’identifier les patients à risque et d’adapter leur suivi. Ainsi, la mise en place d’un
traitement néphroprotecteur dès les premiers signes d’atteinte rénale permettrait de ralentir
l’évolution de la maladie rénale chronique.

13) Références :
 EMC pédiatrie ; syndrome hémolytique et urémique chez l’enfant
 Pédiatrie pour le praticien 7eme édition
 Nelson textbook of pediatrics , 2- volumes set 20e
 Comprehensive Clinical Nephrology, 6e.
 Les référentiels, ECNi Néphrologie, 9éme édition