ITEM 149:

Angines et
rhinopharyngites.

I. Angines et points
communs:
Dé nition In ammation aiguë des amygdales
palatines pouvant s’étendre au
reste de l’oropharynx.

Microbio ➡ Virale dans 60-90% des cas

selon l’âge.
➡ SBHA dans 20% (25-40%
des angines de l’enfant à
partir de 3 ans avec un pic
entre 5 - 15 ans).
➡ C diphteriae, gonocoque et
germes anaérobies rares.

Épidémio ➡ Enfant et ado++. EC Indiqués en fonction de la clinique:

➡ Rare chez l’adulte et avant
18 mois.
➡ 9 millions/an, souvent
bénigne.
Clinique Syndrome de l’angine:
➡ Fièvre.
➡ Douleurs pharyngées
spontanées uni ou bilatérales
avec odynophagie.
➡ In ammation de l’oropharynx
et amygdales.
Autres symptômes possibles:
➡ DA.
➡ Éruption.
➡ Rhinorrhée, toux,
enrouement, gêne
respiratoire.
Variables en fonction de l’agent
causal et l’âge.
Examen clinique de l’oropharynx
fait le diagnostic.
➡ Plusieurs aspects
amygdaliens possibles.
➡ ADP satellites fréquentes.
➡ Prélèvement pharyngé.
➡ NFS (APM ou ulcéro-
nécrotique) => MNI ou
neutropénie.
➡ Sérologie EBV et/ou MNI
test.
➡ Dépistage VIH si notion de
contage.
Évolution Les angines à SBHA évoluent
favorablement en 3-4 jours la
plupart du temps mais peuvent
donner des CPC graves:
➡ RAA.
➡ GNA.
➡ CPC septiques locales ou
générales.
C’est les seules angines qu’il faut
traiter par ATB pour prévenir les
CPC.
Traitement Symptomatique:
S’applique à toutes les angines =>
améliore le confort du patient.
➡ Paracétamol 60mg/kg/j.
➡ CTC seulement dans les
formes sévères de MNI ou
dans les CPC de la diphtérie.
Association AINS-paracétamol
inutile.

Antibiotique:
➡ Angine à SBHA.
➡ Angine de Vincent.
➡ Diphtérie.
➡ Gonocoque.
➡ Chancre syphilitique.
fl
fl
fi
 Mesures particulières:
➡ Diphtérie: ARS, isolement
gouttelettes et éviction.
➡ Scarlatine: éviction.
➡ Syphilis, gonocoque et VIH:
dépistage autres IST cas
index et sujets contacts.
Hospitalis Elle est indiquée:
ation ➡ CPC des angines
streptococciques.
➡ Angine aphagiante.
➡ Diphtérie.
➡ CPC de la MNI.
➡ Gingivo-stomatite herpétique
gênant l’alimentation.
➡ Angine de Vincent.
II. Angines érythémateuses et
érythémato-pultacées:
Diagnostic Angines érythémateuses
clinique «rouges»:
➡ Virales++.
➡ Peuvent inaugurer ou
accompagner une maladie
infectieuses spéci que.
➡ Peut constituer le 1er signe
d’une scarlatine.
Angines érythémato-pultacées
«blanches»:
➡ Succèdent aux rouges.
➡ Exsudat gris jaunâtre,
punctiforme ou en traînées,
mince et friable, facilement
dissocié et ne débordant
pas la surface
amygdalienne.
➡ SF plus marqués.
fi
fi
Diagnostic ➡ L’aspect de l’oropharynx
étiologique n’est pas prédictif de
l’étiologie, cependant
certains signes cliniques
orientent vers l’angine à
SBHA.
➡ Pas de signe/score n’a de
valeur prédictive pour le
strepto en dehors de la
scarlatine chez l’enfant.
➡ Le score de Mac Isaac a
une bonne valeur prédictive
négative chez l’adulte.
Diagnostic Test de diagnostic rapide:
microbi de Met en évidence le polysaccharide
SBHA C (ag de paroi) du streptocoque
pyogenes.
➡ Sp = 95%, Se = 80 - 98%.
➡ Gratuit sur simple demande
auprès de l’AM.
➡ Recommandé chez les
patients ayant une angine
érythémateuse ou
érythémato-pultacée.
➡ (+) => con rme => ATB.
➡ (-) sans FdR de RAA => pas
de contrôle supplémentaire
(culture) ni ATB.
➡ (-) avec FdR de RAA =>
culture, si (+) => ATB.
NRS et enfant < 3 ans => TDR
inutile (étiologie virale++).
3 - 15 ans => TDR systématique.
> 15 ans => TDR si score de Mac
Isaac ≧ 2.
Contexte à risque de RAA:
➡ ATCD personnels de RAA.
➡ Épisodes multiples
d’angines à SBHA*.
➡ Séjours en régions
d’endémie de RAA (Afrique,
DOM-TOM)*.
➡ Conditions sociales,
sanitaires et économiques
défavorables*.
➡ Promiscuité ou collectivité
fermée*.
*: Entre 5 et 25 ans
 Cultures:
➡ Techniques classiques.
➡ Très peu indiquées
(résistance aux ATB par ex).
➡ Se et Sp de 90 - 95%.
➡ Résultats en 1-2 jours.
Traitement Objectifs:
➡ ↓ la durée (de 3-4j à 24h) si
précoce.
➡ ↓ contagion (jusqu’à 4 mois
sans TRT à 24h).
➡ Prévenir les CPC non
suppurative (RAA, même
débuté à J9).
➡ Réduire le risque de
suppuration loco-régionale
(mais peuvent quand même
survenir malgré un TRT bien
conduit).
➡ Pas d’e cacité démontrée
dans la prévention du GNA
(point départ cutané++).
Durée: 10 jours max pour favoriser
l’observance et réduire la pression
de sélection sur la ore.
Pénicilline V:
➡ Forme injectable était le TRT
de référence pour prévenir
le RAA.
➡ Forme orale pour 10j est
bien toléré et de spectre
étroit mais pas utilisée en
1ère intention.
Amoxicilline:
➡ 6j (eq péni V 10j).
➡ SBHA sensible.
➡ TRT recommandé.
Céphalosporines orales:
➡ Eq péni V.
➡ 4-5 jours selon la molécule.
➡ Utilisation limitée en raison
de l’impact sur la ore
digestive (pneumocoque++)
=> allergie aux péni.
➡ Cefpodoxime e cace en
cas d’angines récidivantes
sans étiologie de l’adulte (>
3/an).
Macrolides:
➡ Eq à péni V.
➡ Josamycine et
clarithromycine : 5j.
➡ Azithromycine: 3j.
➡ Beaucoup de résistance
(pas 1ère intention).
fl
ffi
fi
ffi
fl
fl
En pratique:
➡ 1ère intention: amoxicilline.
➡ Allergie aux pénicillines mais
pas aux céphalosporines:
C2G ou C3G par voie orale.
➡ CI aux β-lactamines:
macrolides.
➡ Même prise en charge pour
la scarlatine + éviction de
max 48h.
Échec du TRT bien conduit:
➡ Réévaluation clinique pour
éliminer un autre dc.
➡ Bilan (MNI).
CPC ➡ GNA (10-20 j) d’évolution
générales favorable chez l’enfant mais
pouvant donner une IR
irréversible chez l’adulte.
➡ RAA (15-20j) brutale
«polyarthrite» ou insidieuse
«cardite».
CPC Phlegmon péri-amygdalien:
locales et Cellulite suppurée entre la capsule
loco- de l’amygdale et la paroi
régionales pharyngée.
➡ Angine évoluant > 10j++ ou
inaugural.
➡ Fièvre.
➡ Douleur pharyngée
unilatérale avec otalgie
ré exe.
➡ Odynophagie.
➡ Trismus.
➡ Voix modi ée « patate
chaude ».
➡ Hypersalivation.
➡ ADP cervicales
systématiques.
➡ Élargissement important du
pilier antérieur du côté
atteint masquant
l’amygdale.
➡ Luette oedématiée en
« battant de cloche » déviée
du côté opposée.
➡ Peut être antérieur ou
postérieur.
 Infections rétropharyngées et
rétrostyliennes:
➡ Adénites en réalité.
➡ Enfants++ (les gg de cette
région régressent après 7
ans).
➡ Rhinopharyngites > angines.
➡ Pas d’extension au-delà de
ces 2 espaces (présence
d’une coque).
Il faut y penser devant:
➡ Signes de rhinopharyngite.
➡ < 7 ans.
➡ Torticolis (extension
céphalique di cile++).
➡ Dyspnée, sialorrhée.
➡ Tuméfaction cervicale haute
mal limitée.
➡ Adénite rétropharyngée
(médiane) ou rétrostylienne
(rétroamygdalienne).
Infections pré-styliennes:
Amygdale => fascia
buccopharyngien => enveloppe
breuse => espace cellulo-
graisseux paratonsillaire.
➡ Adulte et ado++.
➡ Souvent abcédées.
➡ Cellulite cervicale profonde
extensive si extension.
➡ PE dentaires++, angines ou
phlegmon péri-amygdalien.
Il faut y penser devant:
➡ Contexte d’angine/PPA.
➡ Âge adulte.
➡ Torticolis empêchant la
rotation céphalique.
➡ Trismus, sialorrhée.
➡ Tuméfaction latérocervicale
haute parotidienne et sous-
madibulaire.
Voussure pharyngée dans un
contexte infectieux => examen à
l’abaisse-langue délicat avec
aspiration et surveillance de l’état
de vigilance et ventilation.
Dyspnée laryngée => broscopie.
Adulte => diabète, kc suppuré si
terrain alcoolo-tabagique.
fi
fl
ff
ffi
fl
fi
Cellulites cervicales profondes
et extensives:
= infection des espaces celluleux.
➡ Font suites aux infections
pré-styliennes ou PPA.
➡ Di usion rapide aux régions
parotidienne, sous-
mandibulaire, rétro-
stylienne, rétropharyngée
puis médiastinale.
➡ In ammation intense
(présuppuratif) =>
abcédation (suppuratif).
Adénophlegmon latéro-cervical:
Suppuration du gg lymphatique de
la chaîne jugulo-carotidienne.
Rare.
Après une phase d'angine
apparaissent:
➡ Torticolis douloureux.
➡ Empâtement cervical
profond.
➡ Syndrome fébrile.
Imagerie dans les formes
abcédées pour préciser la
topographie.
III.Angines pseudo-
membraneuses:
Diagnostic ➡ Fausses membranes
clinique nacrées ou grisâtres,
extensives, con uentes
pouvant déborder la
région amygdalienne, le
voile et ses piliers.
➡ On évoque la MNI et la
diphtérie du fait de sa
gravité.
➡ D’autres causes sont
possibles mais rares
(staph, strepto, pneumo,
CMV ou VIH).
Mono Correspond à la primo-infection
nucléose symptomatique à EBV.
infectieuse à Transmission: salivaire.
EBV Âge: enfant, ado et adulte jeune.
Prévalence: 95% des adultes
dans le monde présentent des
stigmates biologiques d’infection
ancienne.
Incubation: 4-6 semaines.
 Clinique:
Grande variabilité dans les
signes cliniques et la gravité
mais en général bénigne.
L’évoquer devant:
➡ Angine PM mais peut être
érythémateuse ou EP.
➡ FM se décollent
facilement.
➡ Angine qui se prolonge
malgré ATB.
➡ ADP di uses, SPM.
➡ Asthénie marquée.
➡ Purpura du voile.
Biologie:
➡ HLC avec mononucléose
hyperbasophile.
➡ Cytolyse hépatique.
➡ MNI-test en 1ère intention
(Se entre 50 - 85%).
➡ Sérologie EBV si MNI-test
négatif (Se et Sp mais
coûteuse) met en évidence
des IgM anti-VCA sans
AC.
Évolution:
Favorable mais il peut persister
une asthénie importante pendant
plusieurs semaines/mois.
Complication:
➡ Rupture de rate.
➡ Encéphalite ou méningite.
➡ AH, PTC, pancytopénie.
➡ Myocardite.
➡ Néphrite.
➡ Hépatite virale.
TRT:
➡ Uniquement
symptomatique.
➡ N’améliore pas le cours de
la maladie.
Diphtérie Rare depuis la vaccination.
Bactériologie: corynébactérie
du complexe diphteriae qui peut
produire une toxine.
Transmission: sécrétions rhino-
pharyngées.
Durée d’incubation: < 7j.
ff
fi
fl
Symptômes:
➡ APM extensive, adhérente,
débordant les amygdales
et envahissant la lutte.
➡ Fièvre, asthénie.
➡ Pâleur et tachycardie.
➡ Nez très infecté.
➡ ADP sous-angulo-
mandibulaires.
Rechercher une notion de
voyage en zone d’endémie et
l’absence d’immunité vaccinale.
IV.Angines vésiculeuses:
Diagnostic Éruption fugace des amygdales
clinique et piliers (+/- VP et reste de la
muqueuse orale et pharyngée)
=> exulcération du revêtement
épithélial.
Diagnostic Elles sont toujours virales
étiologique
Angine herpétique (HSV1++):
➡ Début brutal.
➡ Fº à 39-40º + frissons.
➡ Dysphagie douloureuse
intense.
➡ Premières heures:
bouquets de petites
vésicules sur des
amygdales rouge vif.
➡ Phase d’état: tâches
blanches entourées d’une
auréole rouge con uant en
FM polycycliques.
L’exsudat recouvre des
érosions super cielles à
bord net.
➡ Herpès narinaire, labial ou
GS fréquents.
Herpangine (coxsackie ou
echovirus):
➡ Lésions localisées à
l’oropharynx mais
symptomatologie très
voisine.
➡ Touche surtout l’enfant
entre 1 - 7 ans.
➡ Survient par épidémies
estivales surtout.
Évolution Bénigne.
 Traitement Symptomatique et ambulatoire:
➡ Soins de bouche.
➡ Réhydratation.
➡ Paracétamol.
➡ TRT anti-viral spéci que en
cas de PI herpétique
seulement.
V. Angines ulcéreuses et
nécrotiques:
Diagnostic L’ulcération est:
clinique ➡ Unilatérale.
➡ + profonde.
➡ Recouverte d’un enduit
nécrotique.
➡ S’étend parfois au VP ou
à la partie postérieure du
pharynx.
Angine de Début insidieux, chez un ado ou
Vincent un adulte jeune à l’état bucco-
dentaire médiocre (PE).
➡ Fébricule ou Fº modérée.
➡ Douleur unilatérale légère.
➡ Haleine fétide.
➡ Enduit pultacé, friable,
recouvrant une ulcération
atone, à bords irréguliers
et surélevés, non indurée.
➡ Réaction ggaire minime.
Biologie:
➡ Association fusospirillaire.
➡ NFS normale.
Évolution:
➡ Bénigne en 8-10j++.
➡ PPA.
➡ Syndrome de Lemierre.
Traitement:
➡ Amoxicilline très e cace.
➡ Métronidazole en cas
d’allergie.
Chancre Clinique:
syphilitique ➡ Ulcération unilatérale mais
repose sur une induration.
➡ Indolore.
➡ ADP plus importante avec
gg central volumineux
entouré de gg de plus
petite taille.
➡ Treponema pallidum à
l’ultramicroscope.
Rapport orogénital non protégé
souvent retrouvé.
fl
fi
ffi
fi
Biologie:
➡ VDRL: 2-3 semaines après
le chancre.
➡ TPHA: 10 jours après le
chancre.
➡ FTA: 7-8 jours.
➡ Test de Nelson: 1 mois.
➡ Sérologie VIH
systématique.
Traitement: benzathine
pénicilline G en injection unique.
VI.Rhinopharyngites:
Diagnostic Symptômes:
clinique ➡ Rhinorrhée antérieure.
➡ Éternuement.
➡ Obstruction nasale.
➡ Fièvre.
➡ Toux.
Examen clinique:
➡ Rhinorrhée muqueuse
(visqueuse et claire),
purulente ou muco-
purulente.
➡ Ce n’est pas du pus (PN
altérés).
➡ Purulente =/= infection
bactérienne.
➡ Fièvre et rhinorrhée ne
sont pas des signes de
surinfection bactérienne
ou FdR de CPC.
➡ Oropharynx
in ammatoire.
➡ Tympans congestifs.
On pose facilement le dc chez
un enfant entre 6 mois - 8 ans
qui présente un syndrome
infectieux brutal:
➡ 38.5-39º de èvre,
matinale avec agitation.
➡ V ou D.
➡ Obstruction nasale avec
rhinorrhée
mucopurulente =>
troubles graves de
l’alimentation.
➡ Surdité de transmission
légère.
➡ ADP bilat et
douloureuses.
Examen clinique peu contributif
dont le but principal est
d’éliminer un autre foyer
infectieux.
 Les prélèvements bactério Traitement ➡ VasoC par voie générale
nasal ou nasopharyngé ou viral ou nasale ne sont
ne sont pas indiqués. recommandés qu’à partir
de 15 ans.
Diagnostic Virale: ➡ AINS et CTC non
étiologique De loin la plus fréquente. indiqués.
➡ Rhinovirus. ➡ ATB n’ont aucune
➡ Coronavirus. in uence sur la durée
➡ VRS. des symptômes ni la
➡ In uenzae et prévention des CPC.
parain uenzae.
Ils induisent une immunité Complication ➡ OMA précoce chez
locale, de courte durée. s l’enfant de 6 mois à 2
Contagieux+++ ans.
➡ Ethmoïdite aiguë (jeune
Bactérienne: âge).
➡ Pneumocoque. ➡ Sinusite maxillaire après
➡ HI. 6 ans (tardive).
➡ Moraxella catarrhalis. ➡ CPC ganglionnaires.
➡ Staphylocoque. Justi ent la prescription d’ATB.
Font toutes partie de la ore ➡ Laryngites aiguës sous-
commensale du rhinopharynx glottiques ou striduleuse.
de l’enfant. ➡ Diarrhée, vomissement,
Évolution Pathologie bénigne d’évolution DHA du NRS.
spontanément favorable la ➡ CVS fébriles.
plupart du temps en 7-10j. Les IRB ne sont pas des cpc
La èvre disparaît au bout de des rhinopharyngites mais ces
3-4j. dernières sont des prodromes
La rhinorrhée et la toux ou des signes
persistent plus longtemps. accompagnateurs.

Symptômes évoquant une FdR:

surinfection bactérienne: ➡ ID constitutionnelle de
➡ Fièvre persistant > 3j ou l’enfant.
réapparaissant. ➡ ID post-varicelle.
➡ Persistante sans ➡ ID virale ou iatrogène.
amélioration des autres ➡ ATCD d’OMA récidivante.
symptômes > 10j. ➡ Vie en collectivité.
➡ Changement de ➡ Âge (6mois-4ans et >
comportement de 80ans).
l’enfant. ➡ Comorbidité (diabète et
➡ Otalgie, otorrhée. IC++).
➡ Conjonctivite purulente.
➡ Oedème palpébral.
➡ Troubles digestifs.
➡ Apparition ou persistance
d’une gêne respiratoire.
➡ CVS fébriles ou
hyperthermie maligne
(CPC de la èvre => pas
ATB).
fl
fl
fi
fi
fl
fi
fl