[RHINOSINUSITES] MAAROUFI M.

PROMO 2014

Rhinosinusite aigue < 3 mois

Virale Post-virale Bactérienne Compliquée : spécialiste

Lavage des fosses nasales au sérum Corticothérapie locale pendant 1 à 2 → Hospitalisation

physiologique • Persistance de la RSA virale > 10j semaines Antibiothérapie par voie injectable
Association : décongestionnant + • Aggravation de la RSA virale après 5j Antibiothérapie par voie orale Chirurgie
antihistaminique + antalgique - Pas d’effet après 48h : spécialiste Signes
pendant max 10j → Hospitalisation
Modérée (3-7)  Orbitaires :
Début brutal < 10j Corticothérapie locale et générale
Corticothérapie locale pendant 2 semaines Œdème ou érythème périorbitaire
Symptômes : obstruction nasale Antibiothérapie par voie injectable
- Persistance des signes : spécialiste Déplacement du globe
bilatérale, rhinorrhée bilatérale, Chirurgie à discuter
→ Ajouter l’antibiothérapie par voie orale Diplopie, baisse de l’acuité visuelle
douleurs faciales ; fièvre 38. 3 signes sur 5
Opthalmoplégie
Sévère (7-10)  Rhinorrhée purulente ;
 Neurologiques :
Corticothérapie locale pendant 1 à 2 semaines prédominance unilatérale
Signes neuro-méningées
Antibiothérapie par voie orale  Douleur localisée intense ;
prédominance unilatérale  Sinusite :
- Pas d’effet après 48h : spécialiste
 Fièvre > 38°C Frontale : tuméfaction ou douleur
→ Hospitalisation frontale, unilatérale ou bilatérale
Corticothérapie locale et générale  Élévation de la CRP / PCT
intense
Antibiothérapie par voie injectable  Evolution double Sphénoïdale
Chirurgie à discuter
Facteurs prédisposant :
Allergie, Saison
Anomalies anatomiques
Infections dentaires
Dysfonctionnement ciliaire, tabac, RGO
Pathologies générales psychiatriques (anxiété, dépression) ou organiques (asthme, diabète etc.)

Rhinosunisite : inflammation des cavités nasales, caractérisée par 2 ou plusieurs symptômes ; une des signes doit être soit obstruction nasale, soit
rhinorrhée +/- doleur faciale et +/- hyposmie ou anosmie (adulte), +/- toux (enfant).
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Spécialiste ORL :

- Les cas de rhino sinusites aigues post virales modérées (pas d’amélioration après 14j de ttt) et sévères (pas de réponse après 48h de ttt).

- Les cas de rhino sinusites aigues compliquées.

Rhinosinusite chronique > 3 mois

Avec polypes : obstruction nasale +++ Sans polypes : rhinorrhée purulente +++

Légère (0-3) Modérée (3-7) Légère (0-3)

Corticothérapie locale Corticothérapie locale +/- doxycycline Corticothérapie locale
Contrôle après 3 mois Lavage des fosses nasales au sérum physiologique
Bonne évolution Pas d’amélioration Contrôle après 3 mois
Continuer le même traitement avec un TDM des sinus – Chirurgie Bonne évolution Pas d’amélioration (X)
contrôle après 6 mois En post-chirurgie : lavage des fosses nasales Corticothérapie locale Corticothérapie locale
+/- corticothérapie locale +/- générale +/- Lavage au sérum physiologique Lavage au sérum physiologique
antibiothérapie à long terme Antibiothérapie à long terme Bactériologie
Sévère (7-10) Antibiothérapie à long terme si pas IgE ↗
Corticothérapie locale et générale en cure courte
Contrôle après 1 mois Modérée (3-7) à sévère (7-10)
Bonne évolution Pas d’amélioration (X)
Continuer avec la corticothérapie locale TDM des sinus – Chirurgie OU
TDM des sinus – Chirurgie
En post chirurgie : (X)
Penser aux autres diagnostics
Si : Unilatéral – Epistaxis – Croûtes – Cacosmie
Signes de RS compliqué
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- Rhinite atrophique (Ozène) : croûtes et halitose - Végétations adénoïdes

- Maladie de Wegener : nécrosante avec perforation septale : croûtes et épistaxis
- Tumeurs bénignes : polype de Killian (unilatérale) – fibrome nasopharyngien – papillome
inversé
- Cancer du cavum – adénocarcinome de l’ethmoïde (travailleur de bois)
Facteur associés (comorbidités) :
Allergie, asthme – Anomalies anatomiques – Grossesse, trouble endocrinien – Tabac, RGO – Biofilm et ostéite
Idiopathique +++, les plus fréquentes
Spécifiques , moins fréquentes : maladies de système – déficit immunitaire – dyskinésie ciliaire (Kartagener) – mucoviscidose – causes dentaires – iatrogènes – sinusite
fongique allergique

- La rhinosinusite est une pathologie fonctionnelle.

- Le diagnostic est clinique (signes fonctionnels et endoscopiques).
- La sinusite sphénoïdale peut se compliquer de thrombophlébite du sinus caverneux (rapport anatomique).
- La chirurgie de la polypose naso-sinusienne (PNS) expose à la fibrose : le malade va s’améliorer anatomiquement mas pas physiologiquement
(persistance de la gêne respiratoire).
- Si les polypes arrivent au niveau du plancher nasal → obstruction nasale sévère → corticothérapie par voie générale (au lieu de la voie locale).
- L’ostéite ne répond ni au traitement médical ni chirurgical.
- Endoscopie rigide = rhinocavoscopie - Endoscopie souple = nasofibroscopie, indiquée pour tous les cas.
- Méat inférieur = pathologie rhinologique.
- Méat moyen = pathologie sinusienne.
- Cliches simples (Le panoramique et le Blondeau) inutiles pour le dg.
- Scanner des sinus est l’examen de référence, complément de l’endoscopie, il précise l’anatomies, les lésions diffuses (ethmoidite
œdémateuse, pns) et les lésions localisées, dans les formes unilatérales il montre la cause locale.
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Facteurs contribuant à l’échec médical et/ou chirurgical

Généraux Locaux

Allergie 60% Anomalies anatomiques

RGO Retard de cicatrisation
Immunodépression : lymphopénie (VIH ou idiopathique) – Germes résistants – Biofilm – super antigène
hypogammaglobulinémie – diabète sucré – carence en zinc Inflammation persistante non infectieuse
Maladies inflammatoires : Wegener – polychondrite Ostéite

- Les indications du scanner : RSA (compliqués, résistante au ttt médical, sphénoïdale, frontal) – RSC (résistante au ttt médical, avec polypes)
- RCS diffuses : les anomalies à la TDM (épaississements muqueux, comblement des cavités, condensation osseuse).
- Prélèvements bactériologiques sont faits par ponction du sinus ou écouvillonnage du méat moyen (fiabilité 80%).
- Chirurgie endo-nasale sous guidage endoscopique :
 Méatotomie moyenne (en cas de rsc maxillaire résistante au ttt médical)
 Evidement ethmoïdal
 Perméabilisation du canal naso-frontal
 Traitement des facteurs favorisants (septoplastie, turbinectomie etc.)
- 3 indications : échec du TTT médical bien conduit, rhinosinusite mycosique et TTT des variations anatomiques associées (facteurs favorisants).
- Mucoviscidose : test à la sueur, recherche du gène CFTR ;
- DCP : test à la saccharine, étude du battement ciliaire et l’ultra structure des cils ;
- Déficit immunitaire : NFS, exploration de l’immunité humorale (électrophorèse des protéines « IGG ») et cellulaire.
- Sinusite maxillaire est d’origine virale le plus souvent, mais pt être d’origine bactérienne (H. Influenza, S. pneumoniae, M. catharralis, S.
Aureus, Anaérobies) =› Amox-acide clav pdt 7 à 10j