Résumé des lignes directrices 2011 pour

la prise en charge de la sinusite

(www.aacijournal.com/content/7/1/2)

Rhinosinusite bactérienne aiguë (RSBA) : RSBA récurrente

Le diagnostic de la RSBA peut être fondé sur les caractéristiques Épisodes symptomatiques récurrents
cliniques qui doivent comprendre des symptômes et des signes de sinusite aiguë (≥ 4 infections par
présents depuis plus de sept jours. L’appréciation de la gravité des année), avec périodes asymptomatiques
symptômes est fondée sur leur intensité et leur durée ainsi que sur leur évidentes qui correspondent à une réso-
retentissement sur la qualité de vie du patient. lution complète entre les infections.

Diagnostic de la RSBA
Le patient doit manifester une obstruction nasale ou des sécrétions nasales purulentes
ou un écoulement nasal coloré et au moins un autre symptôme majeur.

Symptômes majeurs (PODS) : Pourquoi attendre plus de 7 jours?

P Douleur/pression/sensation de plénitude faciale; Les antibiotiques pourraient ne pas être
nécessaires; de plus, ils entraînent des
O Obstruction nasale;
effets secondaires :
D Hyposmie/anosmie (odorat);
Diarrhée
Allergies
Infections à levure
S Sécrétions nasales purulentes/écoulement post-nasal coloré.
Interférence avec la contraception

Examiner l’exposition pendant les trois

Symptômes légers : épisodes limités, occasionnels;
mois précédents.
Symptômes modérés : persistants, mais bien tolérés;
Symptômes graves : difficilement tolérés, pouvant gêner les activités ou le sommeil.

Envisager la RSBA dans les circonstances suivantes :

1 En cas d’aggravation après 5 à 7 jours (affection biphasique) caractérisée par des symptômes similaires;
1.
2 Lorsque les symptômes sinusaux persistent pendant plus de 7 jours sans amélioration;
2.
3.
3 Purulence pendant 3 ou 4 jours, accompagnée d’une forte fièvre.

Examens complémentaires : Signaux d’alarme justifiant une

orientation d’urgence dans la
Les examens radiologiques ne sont pas nécessaires pour diagnostiquer
sinusite aiguë :
la RSBA non compliquée. L’examen radiologique peut être envisagé pour
confirmer un diagnostic de RSBA dans les cas d’épisodes récurrents ou pour
Altération de l’état mental;
éliminer d’autres étiologies.

Maux de tête;

Critères diagnostiques : présence d’air ou de li-
Toxicité généralisée;
quide ou opacification complète. À lui seul, l’épais-

Œdème orbitaire ou changement
sissement de la muqueuse n’est pas diagnostique;
dans l’acuité visuelle;

L’examen radiologique usuel recommandé est la
Résultats neurologiques probants;
radiographie standard de trois clichés des sinus;

Signes d’une irritation méningée;

La tomodensitométrie (TDM) des sinus est utilisée

Complications intracrâniennes
principalement pour rechercher des complications.
soupçonnées :
Interprétez les résultats radiologiques en tenant compte des obser- - Méningite,
vations cliniques, car les clichés radiographiques ne différencient pas - Abcès intracrânien,
l’infection bactérienne d’un autre type d’infection, tel un IVRS. - Thrombose du sinus caverneux;
Une culture nasale peut convenir lorsque l’évolution est atypique ou
Structures connexes touchées :
lorsqu’une complication la justifie. Le cas échéant, le prélèvement - Cellulite préorbitaire,
d’échantillons doit se faire par ponction du sinus maxillaire ou par endoscopie. - Tumeur de Pott.
 Antibiothérapie :
Traitement
de la sinusite En présence d’une sinusite grave ou d’une affection concomitante ou lorsque la qualité de vie ou la
aiguë productivité d’un patient sont des enjeux importants, les antibiotiques peuvent être prescrit pour traiter
la RSBA en vue d’améliorer le taux de résolution en 14 jours. Les antibiotiques ne sont pas recommandés
lorsque les symptômes sont de légers à modérés, lorsque la qualité de vie est satisfaisante ou lorsque le patient ne manifeste ni
une sinusite grave, ni une affection concomitante.

Antibiotique recommandé en traitement de première intention : amoxicilline;

Lorsque le patient ne répond

En présence d’allergie aux β-lactamines, on choisira plutôt les associations
pas au traitement de
triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) ou un macrolide;
deuxième intention, on

Recherche de résistance aux antibiotiques à l’anamnèse : exposition aux antibiotiques devrait soupçonner une
dans les trois derniers mois, fréquentation d’une garderie et présence de symptômes atteinte chronique et
chroniques; envisager d’orienter le
patient vers un spécialiste.

Lorsque le risque de résistance bactérienne est élevé ou si les conséquences d’un
échec thérapeutique risque d’être graves : choisir les combinaisons d’amoxiciline-acide Si le temps d’attente pour la
clavulanique ou les quinolones à forte activité contre les bactéries Gram négatives. Ces consultation avec le spécialiste
recommandations s’appliquent aussi en cas d’échec du traitement de 1re intention; ou si le TDM dépasse six

Penser à un échec thérapeutique lorsque le patient ne réagit pas au traitement initial semaines, le clinicien devrait
en moins de 72 heures. On doit alors changer de classe d’antibiotiques; demander un TDM et instaurer
le traitement empirique indiqué

La durée recommandée d’antibiothérapie est de 5 à 10 jours, selon les directives de la
dans la sinusite chronique.
monographie du produit.

Corticostéroïdes inhalés par voie nasale (CSIN) et traitements d’appoints :

Les CSIN peuvent être utiles en monothérapie chez les patients souffrant d’une rhinosinusite aiguë légère à modérée;

En cas d’échec thérapeutique, une antibiothérapie est recommandée;

Les CSIN en association à un antibiotique peuvent aider à améliorer les taux de résolution et à soulager les symptômes;

Les analgésiques (l’acétaminophène ou les AINS), les décongestionnants oraux ou topiques et les solutions salines pour irrigation
peuvent aussi aider à soulager les symptômes.

ALGORITHME DE TRAITEMENT DE LA SINUSITE AIGUË

Symptômes Symptômes graves

légers à modérés Déterminer le degré de gravité

CSIN + antibiotiques
CSIN

Première intention : amoxicilline. En cas d’allergie aux β-lactamines : TMP-SMX ou macrolide

Réponse clinique en
Deuxième intention : fluoroquinolones ou associations amoxicilline-acide clavulanique. La
72 heures?
résistance bactérienne doit entrer en ligne de compte lors du choix du traitement.

Oui Non
Oui Réponse clinique en 72 heures? Non

Poursuivre le traitement
Poursuivre le traitement pendant la période Prescrire un médicament de 2e intention
indiquée dans la monographie du produit. ou changer de classe d’antibiotiques.
Envisager une
antibiothérapie si les Réponse clinique en 72 heures?
Oui
symptômes persistent
depuis > 7 jours
Non

Lorsque les symptômes persistent pendant plus de quatre semaines, envisager un diagnostic de rhinosinusite
chronique (RSC). Des symptômes graves persistants justifient une orientation d’urgence.
Sinusite chronique (RSC)
La RSC est une maladie inflammatoire d’étiologie incertaine dans laquelle la colonisation
bactérienne peut participer à la pathogenèse. Les rôles respectifs des éléments déclencheurs, des facteurs environnementaux et
de la réceptivité de l’hôte restent inconnus. Des facteurs environnementaux et physiologiques peuvent créer un terrain propice au
développement ou à la récurrence de la RSC.

Symptômes majeurs (CPODS) :

Le patient doit manifester au moins deux symptômes majeurs
C
persistant depuis 8 à 12 semaines, ainsi qu’une inflammation
Congestion/sensation de plénitude fasciale;
démontrée des sinus paranasaux ou de la muqueuse nasale.
P Douleur/pression/sensation de plénitude faciale;
O Obstruction nasale; Le diagnostic est clinique, mais il doit
D Hyposmie/anosmie (odorat); être confirmé par au moins un élément
objectif à l’endoscopie ou à la TDM.
S Sécrétions nasales purulentes/écoulement post-nasal coloré.

Symptômes : légers : épisodes limités, occasionnels; modérés : persistants, mais bien tolérés; graves : difficilement tolérés.

Traitement Lorsque l’évaluation clinique le justifie, le traitement fait appel aux corticostéroïdes oraux ou
de la sinusite topiques avec ou sans antibiotiques. L’irrigation avec une solution saline est une modalité d’appoint
chronique dont les effets bénéfiques sur les symptômes sont clairement démontrés.

En cas d’échec thérapeutique, penser à d’autres diagnostics pouvant contribuer aux symptômes, (ex. : la migraine et le
dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire);

Le traitement chirurgical peut être indiqué en 2e intention chez les patients qui ne réagissent pas au traitement médical.
Après une chirurgie, le traitement médical est une condition essentielle au succès thérapeutique chez tous les patients;

Les épreuves pour rechercher des allergies sont recommandées chez tous les patients. Des mesures de prévention
générale doivent être discutées (arrêt tabagique, lavage des mains, irrigation nasale avec une solution saline).

ALGORITHME DE TRAITEMENT DE LA SINUSITE CHRONIQUE

TDM ou endoscopie RSC accompagnée de polypes nasaux : ≥ deux symptômes

RSC non accompagnée de polypes nasaux : ≥ deux
symptômes majeurs et tous les éléments suivants :
Endoscopie

Inflammation (mucus coloré, œdème du méat moyen
ou de la région ethmoïdale);

Absence de polypes dans le méat moyen;

Sécrétions purulentes émanant du
complexe ostio-méatal. Ou
TDM : rhinosinusite (les résultats du TDM doivent être
interprétés en tenant compte des symptômes cliniques
en raison du taux élevé de résultat faussement positif).
majeurs et tous les éléments suivants :

Présence de polypes bilatéraux dans le méat moyen (endoscopie).

Atteinte bilatérale de la muqueuse (TDM).

Court cycle de corticostéroïdes oraux;

Antibiotique si soupçon d’infection (purulence ou douleur) :
- À spectre large, p. ex., les fluoroquinolones ou les associations
amoxicilline-acide clavulanique;

Envisager un antagoniste des récepteurs des leucotriènes chez
les patients appropriés;

Orientation vers un spécialiste;

Épreuves d’immunologie si l’allergène présumé est présent dans
l’environnement du patient.

Si examen positif : sinusite Si négatif, assumer

chronique. Traiter avec : la présence d’une Nouvelle évaluation après 2 à 4 mois

CSIN; sinusite récurrente et
e

Antibiotiques (2 intention); traiter avec les CSIN Persistance/récurrence des symptômes Amélioration persistante

Envisager un court cycle de ou considérer d’autres
corticostéroïdes oraux; diagnostics.
Orienter vers un chirurgien Poursuivre le traitement

Envisager l’irrigation saline.
par CSIN. Envisager
l’irrigation saline.
Avec ou sans évaluation par un spécialiste. Oui : poursuivre le traitement par CSIN.
Envisager l’irrigation saline.
Amélioration clinique après 4 semaines? Non : demander une évaluation chirurgicale.
Diagnostic différentiel de la sinusite chronique :

Rhinosinusite fongique allergique;
Déformation de la cloison nasale;

Rhinite allergique;
Rhinite non allergique;

Algie faciale atypique;
Dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire;

Rhinosinusite fongique invasive;
Névralgie essentielle du trijumeau;

Migraine ou autre diagnostic de céphalée;
Rhinite vasomotrice.

Circonstances qui justifient l’orientation d’un patient vers un spécialiste

Dans la sinusite chronique

(sécrétions nasales purulentes/écoulement post-nasal coloré)

Consultations d’urgence :

Patients qui éprouvent une douleur intense ou qui manifestent un
œdème des régions sinusales ou patients immunosupprimés;

Sinusite fongique invasive soupçonnée.

Consultation dans un délai rapide :

Échec ≥ 1 cycle de traitement médical optimal;

Survenue ≥ 4 infections des sinus par année.

Dans la sinusite aiguë

e

Absence de réponse au traitement de 2 intention;
Hôte immunosupprimé;


Chronicité soupçonnée;
Évaluation de rhinite allergique pour l’immunothérapie;

Symptômes graves persistants;
Anomalies anatomiques causant une obstruction;

Poussées répétitives avec périodes asymptomatiques entre
Infection nosocomiale;
les épisodes;
Infection fongique présumée ou néoplasmes.

Plus de trois récidives par année;

Auteur :
Martin Desrosiers, M.D., FRCSC, oto-rhino-laryngologiste.

Création de l’outil :
Gilles Côté, M.D., omnipraticien, médecin-conseil à l’Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent.

Références :
- Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, et coll. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis.
Allergy Asthma Clin Immunol 2011; 7(1):2. www.aacijournal.com/content/7/1/2.
- Desrosiers, Martin. Un synopsis des lignes directrices 2011 pour la prise en charge de la sinusite, Allergie et asthme.

Pour commander des copies :

www.agencesssbsl.gouv.qc.ca
ou 418 727-4525