ITEM 103, 109:

Examen Otoscopie indispensable pour

Vertiges et troubles de otoneurolo éliminer un cholestéatome. Toute
gique anomalie au niveau du tympan est
l’équilibre. suspecte, surtout en haut et en
AR:
➡ Croûtes.
➡ Aspect perforé.
I. Dé nition: ➡ Polypes.
➡ Saignement.
Vertige et Illusion de mouvement par
➡ Sécrétions sales ou
syndrome atteinte du système de l’équilibre:
blanches.
vestibulaire ➡ Périphérique.
Examen neurologique complet à la
➡ Labyrinthe postérieur.
recherche de:
➡ Nerf vestibulaire.
➡ Syndrome cérébelleux:
➡ Centres nerveux
dysmétrie++ ataxie.
d’intégration.
➡ Anomalies des PC.
=> asymétrie des informations
➡ Ces signes peuvent
sensorielles et une perte de la
apparaître secondairement
congruence avec les informations
ou rester absents (localisée).
visuelles, proprioceptives et
somesthésiques qui est Test de Permet de di érencier une origine
interprétée comme un HINTS centrale d’une origine périphérique
mouvement. en urgence (plus e cace que l’IRM
dans les premières heures).
Dc positif et Toute illusion de bouger est un
2/3 en faveur d’une origine
di érentiel vertige, il est confondu à tort
centrale:
avec:
➡ Absence de saccade au
➡ Lipothymies ou malaises
Head Impulse Test.
vagaux.
➡ Nystagmus atypique.
➡ Flou visuel, myodésopsies.
➡ Présence de skew deviation
➡ TdR avec palpitations
vertical.
irrégulières.
➡ Crises d’épilepsies.
➡ Manifestations phobiques.
Une perte de connaissance n’est
jamais vestibulaire (CV++).

II. Prise en charge d’un

vertige en urgence:
Éliminer une cause neurologique qui est
une urgence absolue!
2 diagnostic sont à éliminer:
🆘 Cholestéatome.
🆘 AVC.
ff
fi
ff
ffi
 Sd En faveur d’une atteinte
vestibulair périphérique:
e ➡ Signes neurovégétatifs
harmonieu d’intensité proportionnelle à
x celle du vertige.
➡ Nystagmus typique.
➡ Déviations segmentaires
(atteinte labyrinthique)
testées par le test de
Romberg, épreuves des bras
tendues, le test de Fakuda
et marche aveugle.
Une déviation lors des 2 derniers
tests peut aussi signer une atteinte
proprioceptive ou orthopédique.
Les déviations se font du côté
atteint ( sens opposé du
nystagmus).
Dc di érentiels du VPPB:
➡ SEP.
➡ Tumeur de la fosse
postérieure.
➡ Malformations d’Arnold-
Chiari.
Il existe souvent des atypies lors
de l’examen sous VNS
Vertiges de Maladie de Ménière:
quelques Triade symptomatique:
minutes/ ➡ Vertiges rotatoires de
heures 15min-plusieurs heures
avec N et V.
➡ Hypoacousie et
acouphènes de tonalité
grave unilat du côté de la
maladie.
➡ Sensation d’oreille bouchée
ou pression dans l’oreille
atteinte.
Fréquence des vertiges variables
mais il n’est pas unique, c’est
devant le caractère récidivant
qu’est porté le diagnostic.

Migraine vestibulaire:
III.En dehors de l’urgence: ➡ N et V.
Vertiges Vertige positionnel paroxystique ➡ Sono et phonophobie.
brefs (≦ 1 bénin: ➡ Céphalées.
➡ Brefs et répétés. ➡ Malaise en prodrome
minute)
➡ Fourmillements du visage et
➡ ♀ de 60 ans++.
des mains.
➡ Rotatoire et violent en
➡ Phénomènes visuels
tournant la tête dans le lit
(phosphènes).
ou en levant la tête. ➡ ATCD familiaux de migraine.
➡ Reproductibles, aucune
➡ Même PEC que la migraine.
anomalie entre les
épisodes.
➡ Pas de syndrome
vestibulaire, nystagmus
spontané ou signe
neurologique.
➡ Nystagmus provoqué lors
des manoeuvres
positionnelles => con rme
le dc, apparaît avec latence,
intensité croissante puis
décroissante, dure moins
d’une minute, s’inverse lors
de la remise dans la
position initiale avec
sensation de vertige.
➡ TRT: manœuvres
positionnelles spéci ques à
chaque canal.
L’interrogatoire est souvent
trompeur chez le sujet âgé qui le
décrit comme une perte de
l’équilibre, c’est donc un facteur
de risque majeur de chute.
ff
fi
fi
 Vertige Dé cit vestibulaire unilatéral
unique et aigu de la névrite vestibulaire:
prolongé ➡ Grande crise de vertige
rotatoire d’installation
brutale.
➡ Dure plusieurs jours.
➡ Régresse par compensation
centrale mais les signes
vestibulaires persistent et
peuvent être révélés à
l’examen vestibulaire.
➡ Pas de céphalée ni signe
cochléaire.
➡ Examen neurologique
normal.
➡ Dé cit vestibulaire
unilatéral.
➡ L’instabilité résiduelle peut
persister quelques
semaines/mois surtout en
cas de sédentarité.
➡ La marche est hésitante,
embardées vers le côté
atteint => prise d’appui
obligatoire.
➡ Les troubles de la marche
seront ensuite observés la
nuit ou sur terrain irrégulier.
➡ Pas d’élargissement du
polygone de sustentation.
➡ Kiné spécialisée selon la
vestibulométrie débutée
précocement.
Vertige ou Schwannome vestibulaire:
instabilité ➡ Tumeur bénigne.
permanent ➡ Sd vestibulaire harmonieux
e prolongé.
➡ Surdité homolotérale au
dé cit vestibulaire.
➡ Accès de vertiges aigus
(non obligatoires).
➡ Altération inattendue de
l’intelligibilité à la parole.
➡ IRM injectée des conduits
auditifs internes con rme le
dc.
IV.Sémiologie analytique:
fi
fi
fi
fi
fi
ff
fi
ff
fi
fi
Caractères ➡ Rotatoire la plupart du
temps, dont il faudra faire
préciser le sens.
➡ Linéaire antéropostérieur,
latéral ou vertical.
➡ Oscilloscopies.
➡ Moins bien systématisé:
troubles de l’équilibre,
sensation d’ébriété,
instabilité, tangage.
Sujet âgé ➡ VPPB.
➡ Diabète.
➡ Pathologies CV.
➡ Pathologies neurologiques.
➡ Iatrogénie.
➡ Rechercher douleurs ostéo-
articulaires (MI++).
➡ S’assurer que la correction
visuelle est optimale.
Durée Durée de chaque épisode
vertigineux.
Circonstan Spontané chez un sujet immobile
ces et au repos ou déclenché par:
➡ Prise de position => VPPB.
➡ Rotation rapide de la tête =>
paroxysmie vestibulaire ou
dé cit canalaire.
➡ Bruit (e et Tullio) => stule
labyrinthique.
➡ Mouchage ou tout e ort à
glotte fermée (Valsalva) =>
stule labyrinthique.
➡ Secondaire à un trauma
crânien ou cervical =>
VPPB.
➡ Après hyperextension
cervicale => dissection de
l’artère vertébrale.
Évolution ➡ Crise unique.
➡ Répétition de plusieurs
épisodes vertigineux.
➡ Vertige permanent.
➡ Vertige en 2 temps (cause
vasculaire ++ AIT => AVC).
Symptôme ➡ Troubles cochléaires.
s associés ➡ Troubles neurovégétatifs.
➡ Céphalées dont il faut
préciser le caractère.
➡ Cervicalgies (dé cit
labyrinthique, dissection de
l’artère vertébrale).
➡ Sono/phonophobie,
fourmillements du visage et
membres => migraine.
➡ Signes neurologiques.
 Retentisse ➡ Rechercher une profession à
ment risque.
➡ Contre-indique la conduite
jusqu’au dc et normalisation
fonctionnelle.
➡ Mesurer le risque de chute
surtout chez le sujet âgé.
➡ Impact sur la vie
quotidienne.
ATCD En faveur d’une origine
vestibulaire:
➡ Chirurgie otologique.
➡ VPPB traité.
➡ Infectieux.
➡ Traumatismes crânien ou
barotraumatisme.
En faveur d'un dcd:
➡ HTA, cardiopathie ou
artériopathie.
➡ AVC, SEP.
➡ TC avec perte de
connaissance, trauma
cervical.
➡ Prise d’hypotenseurs,
neuroleptiques, ototoxiques.
➡ VIH.
Examens ➡ Indispensables pour
audio découvrir une atteinte
cochléaire associée.
➡ Tonal = di érencie une
surdité de perception d’une
surdité de transmission.
➡ Vocal = surdité de
perception rétro-cochléaire
(schwannome vestibulaire+
+).
Vestibulom VNS:
étrie ➡ Enregistre les nystagmus.
➡ Teste séparément les
réponses de l’oreille droite
par rapport à la gauche et
par rapport aux valeurs
normales (côté et
quanti cation du dé cit
vestibulaire).
VHIT:
➡ Version lmée du HINTS.
➡ Teste les 6 canaux semi-
circulaires.
➡ Mesure du gain du RVO.
➡ Dc les atteintes vestibulaires
totales ou partielles.

Examen Otoneurologique: Examens IRMc injectée si:

clinique ➡ Syndrome vestibulaire radio ➡ HINTS évocateur d’une
harmonieux. atteinte centrale.
➡ Signes neurologiques (fosse ➡ Syndrome vestibulaire aigu
postérieure++). dysharmonieux.
➡ Survenue secondaire
Otoscopie et examen de la sphère d’éléments neurologiques.
ORL: ➡ Bilan initial d’une migraine
➡ Infection. vestibulaire surtout si
➡ Cholestéatome. première crise avec atypies
➡ Tumeur. à l’examen.
➡ Traumatisme. ➡ VPPB atypique ou persistant
➡ Fistule (otoscope malgré plusieurs
pneumatique). manœuvres.
VNS: ➡ 1ère crise de vertige chez
➡ Examen des yeux à la l’enfant.
recherche d’un nystagmus. Atypies chez le sujet âgé => IRMc
➡ Port d’un masque facilite à la recherche de stigmates d’AVC
l’examen. anciens.
Dé cit vestibulaire permanent/
V. Examens suspicion de schwannome
complémentaires: vestibulaire => IRM injectée
Systématiques lors d’un premier bilan de centrée sur les conduits auditifs
internes et l’angle ponto-
vertiges ou en cas de changement des cérébelleux sans urgence.
caractères sémiologiques d’un vertige Signe otologique => TDM des
déjà connu. rochers à la recherche d’un
Aucun examen ne permet d’avoir une vue cholestéatome. Peut être
complète sur l’oreille interne. complétée par une IRM de
di usion pour écarter une otite
chronique avec épanchement.
ff
fi
fi
fi
ff
fi
 VI.Prise en charge:
TRT ➡ Antivertigineux mineur peu
symptomati sédatif (acétyl-leucine).
que ➡ Antiémétique.
➡ IV si ine cace ou
impossibilité de la voie per
os.
➡ CTC.

TRT de fond ➡ Betahistine dans la maladie

de Ménière.
➡ Antimigraineux dans les
migraines vestibulaires.

TRT VPPB:
étiologique ➡ Manœuvre de Semont-
Toupet.
➡ Manœuvre d’Epley.
Pour le canal postérieur, des
variantes sont utilisées pour les
autres formes.
Les récidives (20% dans l’année)
se traitent de la mêmes façons.

Névrite vestibulaire:
➡ Reprise aussi précoce que
possible des activités.
➡ Kiné.

Rééducatio ➡ Manoeuvres thérapeutiques

n dans le VPPB en 1-2
séances.
➡ Favorise la compensation
en 10-12 séances.
➡ Habituation aux
symptômes dans les
vertiges récurrents.

Sujet âgé Paucisymptomatique++

➡ Presbyvestibulie:
vieillissement progressif de
la fonction vestibulaire.
➡ Syndrome postural
phobique: incapacité à
marcher seule avec
équilibre qui s’amende s’il
y’a une tierce personne ou
aide technique.
ffi