Dyspnes obstructives de l'enfant

par Antoine Perrin et Yves Manach

Les dyspnes obstructives reprsentent toutes les gnes la respiration dues un

obstacle situ sur les voies aro-digestives suprieures.

Ces dyspnes sont relativement frquentes chez l'enfant, et constituent des

urgences pdiatriques,
le pronostic vital pouvant tre rapidement mis en cause.

Les tiologies sont varies mais peuvent le plus souvent

tre retrouves par un examen clinique simple mais rigoureux.

Le traitement, qui est fonction de l'tiologie et du sige de l'obstacle, est parfois

difficile mener lorsque les moyens mdicaux sont limits. Il repose dans la majorit
des cas sur des bases simples
qui permettent au moins le transfert dans un centre mieux quip.

Nous ne parlerons pas des dyspnes

survenant dans un contexte d'anesthsie gnrale.

Anatomie (schma n 1)

Sur le trajet de l'air jusqu'aux bronches souches, chaque rgion traverse peut tre
l'origine de ces dyspnes:
Les fosses nasales

Pendant les premires semaines de la vie, le nouveau-n ne sait respirer que par le
nez. Une obstruction des fosses nasales, quelle que soit la cause, peut provoquer
jusqu' un mois des dyspnes gravissimes.

Le cavum

Il peut tre en cause galement chez le nouveau-n par ce mme mcanisme

d'obstruction nasale, mais galement plus tard par des tumeurs pdicules ou
volumineuses qui vont obstruer le carrefour pharyngo-laryng.

Le carrefour pharyngo-laryng

Tout bombement d'une de ses parois peut tre la cause d'une dyspne obstructive,
ainsi que tout corps tranger enclav.

Le larynx
Il comprend trois tages:

l'tage sus-glottique ou vestibule, en forme d'entonnoir limit en avant par

l'piglotte;

l'tage glottique constitu par le plan des cordes vocales;

l'tage sous-glottique form par le cartilage cricode. C'est ce niveau que la

filire respiratoire est la plus troite. Ainsi chez l'enfant, un dme mme
modr de la sous-glotte peut amener une dyspne obstructive importante.

La trache
Elle est rarement en cause isolment en dehors des corps trangers enclavs ou
des tumeurs mdiastinales.

L'obstruction d'une bronche-souche ne provoque pas de dyspne obstructive car un

seul poumon est suffisant pour une oxygnation minimale du sang.

Smiologie

Quels sont les signes rechercher devant une dyspne obstructive pour en retrouver
le sige et l'tiologie ?

1. Il faut savoir d'emble apprcier la gravit de la dyspne

Dans certains cas, un geste urgent peut s'imposer avant toute recherche tiologique.
Noter en particulier:

la cyanose (plutt que sur la peau o elle n'est nette que chez les sujets de race
blanche, il faut regarder les muqueuses, les conjonctives, et les ongles qui
apparaissent bleu-gris);
la sueur;
 le battement des ailes du nez;

l'angoisse de l'enfant qui est souvent un signe fidle de gravit;

enfin noter l'volution de la dyspne qui peut de polypne passer en bradypne

prcdant de peu l'arrt cardio-respiratoire.

Le plus souvent, cette premire approche est rassurante et il faut calmer l'entourage.
Mais l'inverse si ces signes sont nots, il faut alors savoir donner une assistance
ventilatoire avant qu'il ne soit trop tard.

Par ailleurs, l'examen trop brutal d'un enfant prsentant une dyspne obstructive
peut provoquer un arrt cardio-respiratoire surtout lorsque l'obstacle est laryng. Il
est donc essentiel avant de toucher le malade de l'observer et de laisser l'enfant
dans la position o il se sent le mieux s'il y en a une.

Si l'enfant est vu avec un tableau gravissime et que l'on ne dispose d'aucun matriel
d'intubation ni de trachotomie, il faut mettre en trans-trachal deux trois aiguilles
intraveineuses ou cathlons n) 14 (cf. schma n 2) ce qui shunte toutes les causes
de dyspne jusqu' la sous-glotte comprise, et permet d'avoir un minimum
d'oxygnation compatible avec un transfert vers un centre de sant quip de
ranimation.

2. Recherche des signes de lutte

Smiologie prdominance inspiratoire : c'est le tirage. L'enfant lutte pour

inspirer alors que l'expiration se fait sans problme. Il s'agit d'un obstacle
extra-thoracique. L'tude de ce tirage donne des renseignements sur la hauteur
de l'obstacle:

- tirage sous-angulo-maxillaire et chute de la langue en arrire: obstacle situ au-

dessus du larynx, margelle comprise;

- tirage sus-sternal et sus-claviculaire : obstacle laryng ;

- tirage intercostal et basithoracique: obstacle laryngo-trachal.

Smiologie prdominance expiratoire : il s'agit d'un obstacle intra-

thoracique. Ceci se manifeste essentiellement par une contracture abdominale
l'expiration. Mais attention : un obstacle situ la limite intra ou extra-
thoracique peut donner une symptomatologie mixte.
3. L'obstacle est-il dynamique ou morphologique

Un obstacle dynamique ne se manifeste que par intermittence. La filire a un

calibre normal mais peut se rtrcir dans certaines circonstances. Ainsi certaines
dyspnes peuvent ne se manifester que lors des cris comme la laryngomalacie
ou la paralysie larynge, ou l'inverse lors du sommeil comme la chute de la
langue ou l'hypertrophie amygdalienne.

Un obstacle morphologique est au contraire permanent, mme si la

symptomatologie augmente lors de l'augmentation du dbit ventilatoire. Il s'agit
en rgle des tumeurs et des stnoses. Mais attention : certains obstacles
morphologiques peuvent se manifester brusquement lors de modifications de
position:
- l'piglottite lors du dcubitus dorsal,
- la tumeur pdicule du cavum en position verticale.

4. La toux

Une toux rauque, aboyante a deux origines:

- rduction du calibre trachal,
- obstacle sous-glottique.

5. La temprature

S'agit-il d'un contexte fbrile ou non ?

6. Le bruit ventilatoire Il se caractrise par:

- son ge d'apparition,
- son mode d'volution (brutal ou progressif),
- son temps de survenue (prdominance inspiratoire ou respiratoire),
- son caractre variable ou permanent.

7. La voix

La dysphonie signe une atteinte glottique.

8. Les troubles de la dglutition

Une douleur la dglutition et une hypersalivation orientent vers une pathologie

de l'oropharynx et du carrefour pharyngo-laryng.

Une dysphagie vraie vers une atteinte sophagienne.

Une lenteur la dglutition et des fausses routes vers un problme du carrefour

pharyngolaryng et du larynx.

De toutes faons, devant un tableau de dyspne aigu obstructive, il faut arrter

toute alimentation par la bouche afin de ne pas gner le traitement ultrieur ventuel.

Dj la recherche de ces lments donne une ide prcise de l'origine de la

dyspne. D'autres signes sont rechercher, mais il faut ce stade de l'examen tenir
compte de l'ge de l'enfant. En effet, les tiologies en dpendent pour la plupart.
Etiologies et traitement

Nouveau-n pendant la premire semaine

La smiologie est en gnral prdominance inspiratoire.

1. Normalisation l'ouverture de la bouche

Geste d'urgence - canule de Mayot (schma n 3)

Il s'agit le plus souvent d'une rhinite obstructive aggrave par les manuvres
endonasales limiter au maximum. Elle peut ncessiter une corticothrapie
doses files pendant plusieurs semaines. Sinon, de simples lavages au srum
physiologique suffisent.

Il peut aussi s'agir d'une dviation de cloison. Mais elle est rarement mal
tolre. Elle ncessite parfois une intubation par sonde naso-pharynge pendant
quelques jours (schma n 6).

L'imperforation choanale (schma n 4) passe inaperue si elle est unilatrale

et que le cathtrisme des fosses nasales n'est pas fait systmatiquement. Elle
est gravissime si elle est bilatrale. Il faut alors mettre l'enfant une canule de
Mayot et le transfrer dans un centre quip o il pourra tre opr.

2. Peu ou pas de modification l'ouverture de la bouche et associ des

troubles de la dglutition

Il s'agit d'une incomptence fonctionnelle du carrefour, parfois associe des degrs

variables une petite mandibule, une chute de la langue en arrire ou une fente
vlopalatine.

Geste d'urgence: dcubitus ventral, canule de Mayot, intubation naso-

pharynge, puis transfert (schma n 5).

Nouveau-n de huit jours un mois

C'est l'ge du stridor laryng. Il s'agit d'enfants prsentant un bruit ventilatoire

inspiratoire. C'est une pathologie frquente, mais habituellement bnigne.

Le bruit est variable le plus souvent. Il s'agit d'un obstacle dynamique sigeant
au niveau du larynx. La dyspne est gnralement bien tolre et les examens
complmentaires ne s'imposent pas, une simple surveillance suffit.
 Il s'agit d'une laryngomalacie: il faut toutefois par un toucher endobuccal
contrler qu'il ne s'agit pas d'un kyste de la vallcule. Le plus souvent, cette
symptomatologie cde spontanment en quelques semaines. Rarement, elle
prend une forme plus grave, dyspnisante ncessitant une intubation provisoire.
Exceptionnellement cela amne la trachotomie prcdant un traitement
chirurgical laryng. Seuls les cas graves ncessitent un transfert en milieu
spcialis pour bilan endoscopique et ventuel traitement (intubation,
trachotomie, chirurgie). Dans de rares cas, il peut s'agir d'une paralysie
nonatale des cordes vocales qui impose une trachotomie.

De un six mois

Les dyspnes obstructives sont rares. Le diagnostic essentiel est:

L'angiome sous-glottique : dyspne inspiratoire et toux rauque mais sans

fivre, et d'volution plus lente que la laryngite sous-glottique. Il est souvent
 associ un angiome cutan. L'angiome sous-glottique est au mieux vu en
endoscopie. Il sige le plus souvent gauche. Il ncessite une corticothrapie
(Clestne huit gouttes/kg/jour) pendant deux mois, progressivement
dcroissante ensuite.

Un transfert pour bilan endoscopique est ncessaire sous couvert si besoin d'une
intubation. La surveillance et le traitement seront faits au mieux en milieu spcialis.

Enfant de six mois huit ans

Le diagnostic est le plus souvent simple.

La laryngite-sous-glottique (schma n 6) : c'est la cause la plus frquente des

dyspnes obstructives de l'enfant, la sous-glotte tant la rgion la plus troite de
la filire respiratoire. Elle se caractrise par l'apparition progressive dans la
soire d'un stridor laryng inspiratoire avec tirage sus-sternal et sus-claviculaire
et d'une toux rauque avec cri clair dans un contexte de rhinopharyngite. Il faut
mettre en uvre d'emble une corticothrapie (Dexamthazone IM) et une
antibiothrapie permettant le plus souvent d'viter l'intubation qu'il faut cependant
savoir faire avant l'puisement de l'enfant.

L'piglottite (schma n7): infection de l'piglotte, avec augmentation de volume,

diffusion de l'dme dans le larynx et dyspne progressivement croissante; elle
est rare mais gravissime. L'enfant est trs fbrile, il est assis pench en avant, la
langue pendante, ne pouvant avaler sa salive, et ne supportant pas le dcubitus
dorsal qui peut mme provoquer un arrt cardio-respiratoire.

Il est impratif d'intuber l'enfant sans tarder car l'volution spontane est
constamment mauvaise. Toutefois, plutt que de se lancer dans une intubation
difficile, il vaut mieux si l'on manque d'exprience, se contenter de quelques aiguilles
trans-trachales avant de transfrer l'enfant.

De toutes faons, une antibiothrapie contre l'hmophilus influenzas est mise en

route, ce germe tant en rgle responsable de l'affection (chloramphnicol ou
ampicilline).

Le phlegmon rtro-pharyng: contexte fbrile 39-40 avec l'ouverture de la

bouche un bombement de la paroi pharynge postrieure, et au toucher une
masse molasse. Il faut:
- mettre en uvre un traitement antibiotique,
- ponctionner le phlegmon,
- et si du pus vient, inciser sous couvert d'une intubation pour viter les inhalations.

L'hypertrophie amygdalienne : survient le plus souvent au cours d'une pousse

d'amygdalite. Il s'agit d'une pathologie du carrefour dont le diagnostic est fait
aisment avec un abaisse-langue. Il faut instaurer une antibiothrapie et placer
une canule de Mayot pour librer le carrefour. L'amygdalectomie sera faite au
dcours du processus infectieux.
 La diphtrie: c'est une cause plus rare, mais ne pas mconnatre, surtout dans
les rgions o les enfants ne sont pas vaccins. Elle se caractrise en dehors
d'un syndrome toxique d'intensit variable par trois types de localisations
dyspnisantes:

- le nez: surtout chez le nourrisson avec un coryza pseudo-membraneux, parfois

srosanglant avec ulcrations sous-narinaires;

- les amygdales: angines fausses membranes adhrentes, cohrentes,

reproductibles et intensives;

- le larynx: avec le croup donnant d'abord une dysphonie et une toux rauque, puis
une dyspne inspiratoire prcdant de quelques heures l'asphyxie.

La papillomatose larynge: elle peut survenir quel que soit l'ge. Il s'agit d'une
lsion muqueuse du pharynx. Elle ne devient dyspnisante qu'aprs plusieurs
mois de dysphonie. Son diagnostic est laryngoscopique. Elle est parfois
associe d'autres localisations pharynges, ou mme pulmonaires. On tente
d'en contrler l'volution par des excisions itratives en milieu spcialis avant
l'arrive de la dyspne.

Le corps tranger: cette pathologie est frquente et son histoire, qui suit trois
phases d'importance variable, doit tre bien connue.

a. Le syndrome de pntration lorsque l'enfant inhale le corps tranger avec toux,

cyanose.

b. La phase d'enclavement: fonction du sige de l'enclavement et avec une

dyspne variable en intensit :

- au niveau du carrefour: troubles de la dglutition;

- au niveau du larynx: dysphonie;

- au niveau de la trache: toux avec changements de position si le corps tranger

est encore mobile ;

- au niveau de l'arbre bronchique: cliniquement le plus souvent muet (d'o

l'importance de la notion de syndrome de pntration) mais avec parfois une
asymtrie l'auscultation, et la radio: un emphysme puis une atlectasie.

c. La phase des complications inflammatoires infectieuses : aprs plusieurs

semaines ou mois, des pisodes inflammatoires et infectieux peuvent survenir et le
diagnostic tiologique est difficile faire si manque la notion de syndrome de
pntration et de phase d'enclavement (importance de l'interrogatoire prcis :

- une laryngite tranante,

- un syndrome asthmatiforme,
- un syndrome coqueluchode,
- une suppuration broncho-pulmonaire rcidivante et localise.

L'enfant peut donc tre vu l'une de ces trois phases et l'interrogatoire doit
rechercher dans les semaines, jours ou heures qui ont prcd la notion de corps
tranger mis en bouche avec un syndrome de pntration. Les C. E. les plus
frquents sont de loin les arachides et l'enclavement se situe en rgle au niveau
d'une bronche-souche.

Dans certains pays, les sangsues peuvent tre l'origine de dyspnes obstructives
chez l'enfant lorsqu'ils les avalent et qu'elles se fixent au niveau du carrefour. Elles
grossissent ensuite en obstruant la filire respiratoire.

Au total: dans le doute quant l'existence d'un C.E., l'enfant doit tre transfr en
milieu spcialis pour exploration avec surtout un examen endoscopique la
recherche du C.E.

Conclusion

Conduite tenir mains nues

A mains nues, le praticien est bien dmuni. Il faut si possible, calmer l'enfant et son
entourage, et observer le degr d'urgence de la dyspne.

L'examen, mme rapide, peut donner une bonne ide de l'origine de la dyspne et
donc guider le traitement. L'interrogatoire doit toujours rechercher la notion de
syndrome de pntration d'un corps tranger. En cas de dtresse respiratoire aigu
et que l'on ne dispose d'aucun matriel d'intubation, ni de trachotomie et que le
transfert est impossible, il faut mettre en place deux trois aiguilles intraveineuses
ou cathter n14 en trans-trachal, ce qui shunte toutes les causes de dyspne
jusqu' la sous-glotte comprise, et permet un minimum d'hmatose compatible avec
un transfert (schma n2).

Au total dans un dispensaire, la prsence d'un abaisse-langue, d'un laryngoscope,

d'une pince de Magil, d'un jeu de sondes d'intubation, d'un bistouri et de deux
cathters n14 ou d'aiguilles quivalentes, permet de rsoudre de nombreux cas
dsesprs.