Cours de Psychiatrie

(D2)
Pr Dr KOBA BORA
Année académique 2023-2024
 PLAN DU COURS

I. Introduction

II. Propédeutique psychiatrique

III. Pathologies psychiatriques

Chapitre 1 : Troubles de l’humeur

- Episode maniaque
- Episode Dépressif Majeur
- Trouble bipolaire

Chapitre 2 : Troubles de personnalité

Chapitre 3 : Troubles délirants

- Bouffée délirante polymorphe
- Délire paranoïaque
- Psychose hallucinatoire chronique
- Paraphrénie

Chapitre 4: Schizophrénie et autres Troubles

psychotiques

Chapitre 5 : Troubles anxieux

Chapitre 6: Les affections et maladies

psychosomatiques

Chapitre 7 : Troubles liés à l’utilisation d’une substance

IV. Management des pathologies psychiatriques

 - Généralités
- La rencontre Médecin – Malade, l’Interview
psychiatrique
- Principes généraux des psychothérapies
- Pharmacothérapie

DESCRIPTIF DU COURS DE PSYCHIATRIE

I. Informations générales

1. Enseignant

Nom et titre : KOBA BORA Béatrice, MD MPhD

Neuropsychiatre/ Département de Neuro-psychiatrie/ Faculté de
Médecine / Université de Lubumbashi / République Démocratique
du Congo
Grade : Professeur associée

Coordonnées :
Email : kobora2001@yahoo.fr ; NsimireB@Unilu.ac.cd
Tél : +243 81 487 17 17
Disponibilité : Durant la demi heure précédant et suivant le cours
théorique, à la faculté de Médecine

2. Collaborateurs

 Jean-Paul Ngoy Mande : Chef de travaux / Faculté de

Médecine
Disponibilité : Mardi et Jeudi de 8h à 9 h à l’hôpital de référence
Jason Sendwe
  Bilonda Mbuyamba : Chef de travaux/ Faculté de Médecine
Disponibilité : Mardi et Jeudi de 8h à 9 h aux Cliniques
Universitaires de Lubumbashi

 Tous les assistants (à l’auditoire, durant les travaux pratiques

en salle de simulation ou au chevet des patients) et aux
cliniques universitaires tous les jours Durant la matinée.

II. Cours

Titre : Psychiatrie
Groupe cible : 600 étudiants
Niveau : Deuxième Doctorat
Langue d’enseignement : Français
Crédits : 4 crédits (60 heures) : 45 heures théorique sous forme de
cours magistral participatif et 15 heures des travaux pratiques
réalisés par les étudiants et sous la supervision des chefs de
travaux et assistants.
Sigle : Psy
Site : Faculté de Médecine/ Université de Lubumbashi /
République Démocratique du Congo
Semestre : Premier semestre
Année académique : 2023-2024
Période : sauf imprévu, du 12 Février au 13 Mars selon
l’horaire suivant :
 Lundi : de 8h à 12 h
 Mercredi : de 8h à 12h
 20 heures de travaux personnel de l’étudiant (TPE) et en
groupe

III. Description du cours

III.1. Place du cours dans le programme

La psychiatrie est au coeur de plusieurs disciplines médicales :

médecine interne, gynécologie, pédiatrie,……
Sa compréhension fournira à l’étuduant de deuxième doctorat les
bases pour la mise au point diagnostique et surtout la prise en
charge des patgologies psychiatriques.

Prérequis : La psychiatrie requiert la connaissance des branches

suivantes :
1. La neuroanatomie
2. La neurophysiologie
3. La psychologie médicale
4. La pharmacologie Générale

III.2. Contenu du cours

L’apprenant est appelé a se familiariser à la démarche

psychiatrique à travers une anamnèse complete et une
observation attentive du patient lui délivrant un diagnostic
syndromique et ultérieurement une entité nosographique en
rapport avec les grands troubles psychiatriques.
Les différents chapitres ci-dessous seront abordés au cours de
psychiatrie don’t l’obectif general est le suivant : A la fin de ce
cours de Psychiatrie, l’étudiant sera capable de prendre en charge
un patient attaint d’une affection psychiatrique.
A.Approche clinique et psychophysiopathologique d’un patient
atteint d’une affection psychiatrique (démarche diagnostique
à travers une observation psychiatrique).
 2. Troubles affectifs : épisode dépressif majeur, accès
maniaque, trouble bipolaire
3. Troubles de la personnalité
4. Troubles anxieux : anxiété généralisée, trouble panique,
trouble stress post-traumatique, Trouble obcessionnel et
compulsif, Trouble de conversion
5. Troubles délirants : bouffée délirante polymorphe, psychose
hallucinatoire chronique, autres délires
6. Schizophrénie et autres troubles psychotiques
7. Troubles liés à l’utilisation d’une substance : abus,
intoxication, sevrage, délirium, tolérance, dépendance, ……
8. Troubles somatoformes, troubles factices, simulation
9. Utilisation du DSM
10. Approche thérapeutique
Psychopharmacologie
 Antipsychotiques

 Antidépresseurs

 Anxiolytiques

 Régulateurs de l’humeur

 Correcteurs des effets secondaires des psychotropes

Psychothérapie (Travail personnel de l’étudiant)

 Therapies en psychiatrie

 Approche cognitivo-comportementale, ….

III.3. Compétences (Acquis d’apprebtissage)

 Générale

A l’issue de ce cours, l’étudiant sera capable de prendre en charge

un patient attaint d’une affection psychiatrique.

 Spécifiques
L’étudiant sera capable de
1. Reconnaitre un problème psychiatrique
2. Réaliser correctement une observation psychiatrique
(anamnèse et examen psychiatrique)
3. Déterminer les différents facteurs de risque et étiologiques
impliqués dans la survenue des affections psychiatriques
4. Formuler les diagnostics syndromique, éthiopathogénique
et nosologique des affections psychiatriques les plus
courantes dans notre milieu
5. Proposer des investigations paracliniques rationnelle
tenant compte des différentes éventualités étiologiques
6. Proposer des prescriptions médicales appropriées aux
situations psychiatriques étudiées
7. Connaître les principes qui guident la surveillance
optimale des patients avec affection psychiatrique recevant
des molécules à usage psychiatrique

IV. Méthodes d’enseignement

Afin de construire le savoir de l’étudiant, la méthode appliquant le

dispositive hybride sera utilisée.
Le dispositif d’enseignement hybride choisi sera la classe inversée
articulant des cours en ligne et des séances en présentiel axées sur
les activités facilitant l’apprentissage. Ces activités seront mises à
la disposition de l’étudiant sur le moodle de l’Unil et
comprendront des cevoirs, des forum, chats et discussions. Il y
aura aussi des activités évaluatives facilitées par le wooclap, le
H5P et des quiz rapides.
Il est à noter que pour ce qui concerne le contenu, certains
chapitres seront donnés sous forme magistrale avec integration
des méthodes d’apprentissage actif centré sur l’apprenant. Ce sera
entre autre le jigsaw et de la méthode un-deux-tous.

V. Matériel d’apprentissage

Le support pédagogique à mobiliser pour que l’étudiant maîtrise

le cours sera fait de :
o Diapositives ppt
o Notes de cours (syllabus)
o Activités mises en ligne pour l’atteinte des acquis
d’apprentissage : devoirs,…..;
o Résumés de cours commentés et animés
o Mise à la disposition de l’étudiant des références des livres
usuels
o Mannequins en salle de simulation

VI. Evaluation

Les performances de l’étudiant seront évaluées comme suit :

o A travers des travaux dirigés sous forme d’échanges en

auditoire : évaluation formative
o TP cotés en ligne (5 points)
o Interrogation en ligne (5 points)
o Examen en ligne (10 points)
Les étudiants seront entrainés à l’utilisation du numérique à
travers des examens blancs.
Chacun d’eux devra avoir un ordinateur ou un smartphone pour
suivre le cours et réaliser les épreuves en ligne.
Les épreuves sommatives (2 TP en une interrogation et un
examen) seront réalisées en respectant les consignes qui seront
données et rappelées avant chaque épreuve.
Le test devra être rendu dans le délai fixé.
Les réponses qui parviendront plus tard ne seront prises en
compte.
Le style de questions sera abordé et présenté aux étudiants dans
l’auditoire. . Il s’agira des cas cliniques auxquelles les réponses
seront données sous format choix multiple et cases à cocher.

VII. Règles à respecter

Ponctualité
Régularité
Assiduité
Silence dans l’auditoire
Téléphone sous mode vibreur
Pas de va et vient
Respect des consignes pour l’évaluation des connaissances.
INTRODUCTION GENERALE

1. Définition (Terminologie, concepts connexes et subdivisions)

La psychiatrie peut se définir comme la discipline médicale ayant

pour objet le diagnostic, la prévention et le traitement des troubles
mentaux.
Le trouble mental est un trouble altérant la pensée, les sentiments ou
le comportement, les émotions, l’identité, la personnalité et entrainant une
souffrance et des difficultés d’intégration sociale.

Bien que souvent employé avec des connotations diverses, le terme

« psychisme » est certainement une dénomination plus neutre que des
termes à connotation métaphysique, religieuse ou surnaturelle tels que
âme, esprit, …

Le terme « mental » a une forte connotation en relation avec les

seules facultés cognitives encore qu’il est souvent utilisé dans la littérature
anglo-saxonne pour signifier psychiatrique.

En tout état de cause si l’on a difficile à définir avec précision le mot

« psychisme », au moins l’on en connaît le soubassement organique qui
est le cerveau et l’on sait en « palper » les manifestations dans le
comportement de l’homme face à lui-même, face à l’autre, face à la
société, face au monde et à l’univers.
 Les troubles mentaux expriment l’altération de la santé mentale.
Dans la définition de la santé en général, la santé mentale est prise en
compte. Elle est définie comme étant l’aptitude pour un individu d’avoir
de bonnes relations avec lui-même et avec autrui, de construire
positivement son environnement et de résoudre de manière rationnelle,
équilibrée et adaptée les différents problèmes qui se posent à lui.
En psychologie, Freud représente l’appareil psychique sous-forme de
pulsions intérieures pouvant entrer en conflit les unes avec les autres. Il
s’agit :
1. Du ça (inconscient) : guidé par le principe du plaisir, il est le
siège des désirs et des pulsions
2. Du moi (conscient et inconscient) : guidé par le principe de la
réalité, il est le médiateur entre le ça et le surmoi. Personnalité,
individualité d’un individu. N.B. : le moi n’est pas maître dans
sa propre maison
3. Du surmoi (inconscient) : guidé par la conscience morale, il est
le juge censeur, le siège des interdits. Favorise l’équilibre
psychique. Protège contre les conflits personnels et
interpersonnels ; cependant, ses exigences peuvent être très
fortes au point de provoquer un déséquilibre entre les deux
autres instances.

L’histoire de la psychiatrie est en fait et en même temps l’histoire de

la civilisation. En effet, plus l’homme développait la connaissance du
monde autour de lui, plus aussi il développait la connaissance du monde
en lui.
Cependant, la psychiatrie a été la dernière spécialité à être incorporée
dans le champ de la médecine. En effet bien que l’étude du comportement
humain est aussi vieille que le monde, il n’y a que depuis plus ou moins
200 ans que la psychiatrie s’est formellement développée comme
discipline médicale.
 2. Historique
« Ceux qui refusent de se souvenir du passé seront condamnés à le
revivre » Santayana
Antiquité
Dans les ères « préhistorique » et l’antiquité, les troubles
psychiatriques et de comportement sont vécus dans un cadre conceptuel
magico-religieux. Dans la mythologie grecque, c’était un châtiment
réservé aux hommes en proie à la démesure ou en guise de vengeance
(Héraclès)
En Egypte ancienne, Perse ancienne, maladie commandée par des
dieux/démons. Les malades se trouvaient dans un temple à vocation
médicale pour les fous guérissables.
Chez les hébreux : conséquence de péché et donc, punition. D’où,
purification, pénitence
- Hippocrate (460-377) : est parmi ceux qui ont pensé qu’il y avait une
relation entre le mental et l’organique : déséquilibre des humeurs,
ascension au cerveau de sang accumulé dans les organes. Plus tard, il
décrit plusieurs troubles
Moyen-âge
- Période sombre – c’est le retour aux explications surnaturelles et
démoniaques. Dans le « Malleus maleficarum », le traitement des
maladies mentales, c’est la torture, … et la mort !
 - Maimonide (1135-1204) : Cependant, a été le premier à décrire
objectivement un état dépressif et à préconiser un programme
d’hygiène mentale
Période moderne
- Marquée par un positivisme qui a permis d’avoir une autre
conception des troubles mentaux
- Philip PINEL (1745- 1826) décide de libérer les malades enchaînés
à Bicêtre. C’est le début de l’humanisation des soins aux malades
mentaux
- Le terme « psychiatrie n’apparaît qu’n 1808 avec Reil en Allemagne.
Avant, on parlait de folie
- MAGNAN (1835- 1916) et CHARCOT (1825- 1893) décrivent
l’hystérie et pratiquent l’hypnose.
- KRAPELIN (1859- 1926) décrit les maladies mentales
(nosographie) dans un ouvrage qui va rester pendant longtemps la
bible de la psychiatrie.
- Sigmund FREUD (1856-1939) révolutionne la psychiatrie avec la
psychologie des profondeurs et invente la psychanalyse (théorie et
traitement).
- Les limites de FREUD ont été franchies par l’avancée de la
pharmacothérapie
- Cure de Sakel de Manfred Sakel (coma insulinique, Complications :
obésité, lésions cérébrales, mort
- Sismothérapie : électrochocs, électroconvulsivothérapie
- Les écoles américaines ont été influencées par l’intérêt pour les
sciences du comportement et ont élaboré la psychothérapie
comportementale. Parmi ces méthodes on a la GESTALT
THERAPY de PERLS, la psychosomatique d’ALEXANDER
- Parmi tant de noms, deux autres auteurs importants sont J.P.
DELAY qui a synthétisé la chlorpromazine (LARGACTIL) qui
est un neuroleptique et Stanislav GROV qui, utilisant des substances
psycholeptiques, a pu montrer l’influence du milieu ambiant même
anténatal sur la personnalité humaine et l’impact des liens
interpersonnels.
- Anxiolytiques, benzodiazépines, Lithium
- Humanisation de la prise en charge psychiatrique ;
- Objectif : triple: traiter à un stade précoce, séparer le moins possible
le malade de sa famille, assurer les soins de post-cures pour éviter la
réhospitalisation.
- Principes:
- Accessible à TOUS les malades d’une aire géographique
- Traitement le plus précoce possible
- Assurer une post-cure pour éviter les rechutes et rehospitalisations:
suivi
- Traitement le plus proche possible du lieu de résidence pour séparer
le moins possible le patient de son milieu
- Prise en charge en équipe multidisciplinaire pour une continuité des
soins et de la prise en charge
 - Travail de lien avec la famille, les autres intervenants médicaux ou
paramédicaux
- Prise en charge globale du patient

3. Facteurs étiopathogéniques et subdivision de la psychiatrie

Il y a trois types de facteurs importants intervenant dans la maladie

mentale basés sur le modèle bio-psycho-social.
- Facteurs génétiques et biologiques ou acquis
- Facteurs psychologiques
- Facteurs sociaux (culture, social, économie, environnement
« physique »)
Aussi et selon les écoles, les pays et les tendances, il y a eu non
seulement beaucoup de théories sur la genèse, la clinique, la classification
et la prise en charge des maladies psychiatriques mais aussi bien de
disciplines et de sur spécialités en psychiatrie.
En ligne avec les 3 types de facteurs cités ci-dessus on parlera par exemple
de :
- Psychiatrie organique ou neuropsychiatrie (au vrai sens du terme)
- Psychosomatique
- Ethnopsychiatrieµ
- Epidémiologie Psychiatrique, etc.
De même, à l’aspect nosographique hérité de Kraepelin s’est ajouté - pour
uniformiser les concepts et les termes – l’approche syndromique telle que
répandue par le DSM (I – V, textes révisés) : 1980. Approche purement
descriptive.
Exemple illustratif ders facteurs étiologiques : Phobie des oiseaux
Dans un contexte particulier : attaque de panique s’accompagnant
d’évitement.
Hypothèses explicatives :
a) Neurobiologique de la peur : amygdale
b) Psychologique : conflits inconscients, personnalité sous-jacente,
personnalité pré-morbide, ….
c) Social : perte d’emploi récent, problème familial ou social,….

4. Intérêt et Importance de la Psychiatrie

Quelles que soient les convictions philosophiques ou métaphysiques,

les faits prouvent à suffisance que la psyché joue un rôle important à
considérer lorsqu’on veut s’occuper de la santé individuelle ou collective ;
cette santé que tout le monde aujourd’hui s’accorde à définir comme un
état de bien être physique, psychique et social.
 Intérêt personnel
 Curiosité scientifique
 Adoption d’un langage psychiatrique enrichi
 Analyse conceptuelle, sémiologique
 Connaissance diagnostique et de prise en charge
 Discipline passionnante, complexe mais pas inaccessible
 Actuellement, attachée à l’évidence
5. Objectif institutionnel

Le cours de psychiatrie est inscrit au programme des cours cliniques

dans le deuxième cycle en Deuxième année de Doctorat.
A la fin de ce cours, l’étudiant en médecine qui deviendra très
bientôt médecin généraliste, doit être capable de :
1. reconnaître les problèmes psychiatriques
2. poser un diagnostic psychiatrique se servant du diagnostic syndromique
3. présenter plus ou moins clairement la nosographie des troubles mentaux
4. d’identifier les troubles auxquels il peut faire face et ceux qui
nécessitent une référence au psychiatre
5. prendre en charge les urgences avant de référer au spécialiste
6. bâtir les pré-requis pour une possible spécialisation en psychiatrie

6. Objectifs spécifiques

A la fin du cours l’étudiant doit être capable :

1/ de définir une entité psychiatrique
2/ d’en décrire les facteurs étiopathogéniques
3/ d’en décrire la clinique et l’évolution
4/ de la diagnostiquer et de la prendre en charge tant du point de vue para
clinique que thérapeutique

7. Méthodes d’apprentissage

Plus qu’ailleurs dans les autres branches de la médecine, la

psychiatrie demande à celui qui veut la pratiquer même dans ses limites de
généraliste, le sens de l’autre et plus précisément un grand sens d’écoute
attentive et d’observation sereine mais empathique. C’est pourquoi la
meilleure façon d’apprendre la psychiatrie est l’écoute et l’observation
incessantes du patient.

Cela suppose évidement que l’on lise avec attention les supports
didactiques mis à la disposition de l’étudiant et qu’on suive avec attention
les cours mais aussi et surtout les exemples ou exposés sur les cas
cliniques.

Pour mieux forcer la participation de l’étudiant, un devoir de

réflexion, d’observation ou de bibliographie sera donné. Ceci exige de
faire recours au pré requis : psychologie, anthropologie, neuroanatomie,
neurophysiologie, etc.

A côté de ce type d’exercice, des séances pratiques seront organisées

confrontant l’étudiant à la mise en pratique des cours théoriques appris à la
faculté.
 II. PROPEDEUTIQUE PSYCHIATRIQUE

1. Introduction : La démarche diagnostique

Spécificités de la sémiologie psychiatrique :
 Pas de signes pathognomoniques : nécessité d’une évaluation
globale
 Clinique centrée quasi totalement sur l’interrogatoire
« entretien »
 Peu de paraclinique : quand c’est nécessaire et indiqué, il faut
le faire. Exemple : trouble thyroïdien et dépression
 Caractère parfois subjectif de la sémiologie (contre-transfert)
 Caractère relationnel (selon l’âge, le sexe ou l’attitude du
médecin, la présentation peut varier légèrement)
 Fluctuation naturelle des signes
 Le consentement : évaluer la capacité à consentir.
Hospitalisation et prises en charge sous contrainte
 L’imprévisibilité : difficile d’organiser parfois un entretien
 La dangerosité : bien que rare, à prendre toujours en compte
 Sens caché, fonction du symptôme
 Analyse d’une situation relationnelle et situation
interrelationnelle

2. Identification :
 Identité précise et complète du patient :
 3. Anamnèse :
Plaintes actuelles : soit par le patient lui-même soit par ses
accompagnants, les confronter à celles du malade, conscient ou non du
caractère morbide des troubles : plainte écran du névrosé
Histoire de la maladie actuelle : préciser le début de l’affection, la
modalité d’installation des symptômes, l’attitude prise face à ces
symptômes, leur évolution et enfin le motif justifiant la consultation
actuelle.
Antécédents :
o Personnels : biographie du patient : période anténatale, conception,
déroulement de la grossesse, accouchement, première enfance,
acquisitions psychomotrices, scolarité, traits de personnalité, casier
judiciaire, habitudes alimentaires et toxiques, fréquentations, statut
marital, religion, ethnie, ……
Pour les antécédents toxiques (consommation de substances
psychoactives, de drogues,…) : préciser le type de consommation, la
substance consommée, la quantité, la durée, les premières
motivations, l’état du patient pendant, en dehors et après les
consommations, tentatives d’arrêt,….
Rendement professionnel, ambiance de groupe, problèmes
interpersonnels, absentéisme,…..
Antécédents médicaux, neurologiques, gynécologiques,….
 Antécédents psychiatrique : si oui, quand, à quel âge, quelles
manifestations, quelle durée, traitement reçu, durée, réponse au
traitement, poursuite ou arrêt, motif d’arrêt, période inter-critique,
Antécédent traumatique : physique et émotionnel
Autres antécédents personnels
o Antécédents familiaux et héréditaires : idem antécédents personnels
médicaux, psychiatriques et autres,….. possibilité de schizophrénie
dans 16% des cas de mariage des schizophrènes, de même pour les
psychoses maniaco-dépressives, voir l’atmosphère familiale, le
nombre d’accès, terrain d’hérédité familiale
Compléments d’anamnèse ou hétéro-anamnèse
Préciser tous les symptômes des plaintes, rechercher les autres symptômes
y afférents, scruter le comportement, les pensées et les sentiments du
patients durant les jours précédant la crise actuelle,….. Bref interview
avec le malade ou accompagnants permettant de faire préciser l’histoire de
la maladie actuelle, le début, les mesures prises, les points saillants du
vécu passé et présent du patient, son point de vue sur sa maladie s’il est
conscient de sa maladie, le degré d’insertion sociale.

4. Observation psychiatrique

Elle intègre quelques particularités notamment ; l’analyse du discours du

patient, les productions verbales et l’établissement d’une communication.
Ici, le matériel sémiologique a un caractère fondamentalement subjectif.
Le diagnostic est pour la plupart du temps clinique et non paraclinique.
Les examens paracliniques restent utiles surtout pour une visée
différentielle. Ainsi, il peut être utile de pratiquer une glycémie devant une
agitation, un scanner cérébral devant une détérioration intellectuelle
débutante ou un dosage d’hormones thyroïdiennes devant un épisode
dépressif mais le diagnostic d’entités psychiatriques reste essentiellement
clinique.
Un autre problème concerne la difficulté du traitement en psychiatrie liée
au fait que les patients sont caractérisés par une méconnaissance et un déni
de leur trouble posant le problème du consentement et de la compliance
aux soins qui sont proposés. Ceci expose à certains risques notamment
auto et hétéro agressifs, des scandales sur la voie publique, des dépenses
inconsidérées, etc.
Pour résoudre ce problème, certains pays ont voté l’organisation
d’hospitalisations sous contrainte d’office ou à la demande d’un tiers.
L’examen en psychiatrie respecte les étapes ci-après :

A. La présentation du patient

- La constitution du patient : Picnique, thlétique, longiligne,

leptosome
- La mimique :
La morphologie est-elle changeante (mobile), le faciès est-il hilare,
hagard (manie) ou plutôt confus et exprimant l’égarement
Le patient, est-il apathique (indifférent, indolent, lent, nonchalant) ou
amimique (perte ou diminution de l'expression par les gestes ou de
l'exécution de ceux-ci) ou encore paucimimique, hypomimique (figée et
peu mobile). A-t-il une paramimie (trouble de l'attitude gestuelle qui ne
correspond pas aux idées ni aux sentiments s'accompagnant d'expressions du visage
en totale discordance avec les émotions ou les sentiments). Echomimie : imitation
des gestes de l’entourage, regard extatique, tic,……
- La tenue : attitude correcte, vêture propre, le malade a-t-il fait sa
toilette lui-même ?, coiffure, vêtement, … Rechercher ici la notion
d’extravagance (bizarrerie, hors raison), d’incurie (négligence,
laisser-aller, malpropreté, défaut de soins accompagné d’une
indifférence aux conséquences de ce comportement,….),
- Les gestes : activité motrice accrue, agitation du confus, sidération,
lenteur du déprimé et du psychotique (schizophrène),……
- Le contact : bonne conversation, coopération, syntone (aisé) ou
familier (hypersyntone) : tutoiement, pseudo- contact, réticence,
mutisme, opposition, hostilité, indifférence, méfiance,
- Le flux verbal :
Il faut analyser ici :
o La cohérence ou non
o La dynamique (débit) du discours : pauvre ou prolixe
o La vitesse : tachypsychie, bradypsychie
On aura ainsi : la logorrhée et tachypsychie, ou une difficulté de
s’exprimer, langage avec barrage, bradypsychie, soliloquie, …..
o Parasitage de mots : paralogisme, néologisme, stéréotypies verbales,
o Le contenu : conscience, attention, efficacité, efficience, troubles
qualitatifs et quantitatifs, troubles crépusculaires,
o Mémoire : ancienne, récente : amnésie lacunaire, sélective,
hypermnésie, paramnésie, fausses reconnaissances,
 B. Le Syndrome Psychiatrique

Dans le syndrome psychiatrique il faudra rechercher :

1) les troubles de l’humeur et de l’affectivité : étude des
émotions : ensemble des sentiments éprouvés face à une
situation précise : joie ou tristesse normales ou morbides,
anxiété pathologique ; étude des affects : tonalité des
sentiments (agréable ou désagréable).
On peut avoir une hyperémotivité, une hypoémotivité, une labilité
émotionnelle, une inadéquation de l’affectivité, anxiété, angoisse,
colère, timidité, fureur,…
Il peut s’agir d’exaltation, d’une inhibition,
Rechercher aussi les symptômes qui vont avec ces troubles : aboulie
(difficulté de choisir, de décider), avolutie (manque de volonté),
anhédonie (perte de l’élan vital), sentiment d’incapacité,
d’inutilité,……
Humeur ; disposition affective de base influencé par le vécu
émotionnel et instinctif agréable ou désagréable : expansive : joie,
colère ; déprimée, anxieuse
Il peut encore s’agir de troubles anxieux.
L’anxiété est une vigilance douloureuse liée à une crainte plus ou
moins nette avec un sentiment d’alarme, d’attente, d’appréhension
d’un danger plus ou moins vague.
L’angoisse est une anxiété paroxystique, sans objet, subjective, qui
induit un état d’hypervigilance douloureuse avec des manifestations
somatiques. La source de l’angoisse névrotique est inconsciente.

La crise d’angoisse, ou attaque de panique est un accès brutal

d’angoisse qui entraîne une sidération ou une agitation motrice, et
des réactions végétatives et psychiques importantes.
La peur est une réaction émotionnelle induite (au contraire de
l’angoisse) par un danger réel et objectif qui permet la fuite ou
l’affrontement. Elle ne devient pathologique que lorsqu’elle entraîne
une sidération motrice, une réaction végétative importante
(lipothymie, diarrhée motrice, syncope) ou une reviviscence de la
situation à distance (états post traumatiques).
Une phobie est une crainte irrationnelle et angoissante, jugée
comme excessive ou absurde par le patient, déclenchée par la
présence d’un objet, d’une personne, d’une situation ne présentant
pas de caractère objectivement dangereux. Il existe des états de
panphobie où le sujet a peur de tout mais le plus souvent on constate
des phobies spécifiques dont le catalogue riche de nominations
pittoresque cache parfois un vécu invalidant, couteaux, poussière,
excréments, microbes, espaces publics (agoraphobie), lieux clos
(claustrophobie), l’eau, le feu, les hommes, les animaux
(zoophobie), les araignées (arachnophobie), les chiens, rougir en
public (éreutophobie), les maladies (nosophobie)…
Noter aussi la phobie sociale : peur de parler en public, d’être
observé ou jugé par les autres, fréquente et sujet de nombreuses
études.
N.B. : L’anxiété et l’angoisse ne sont pas spécifiques des névroses et
se retrouvent dans la plupart des pathologies psychiatriques.
2) Les troubles psychomoteurs : inhibition motrice, excitation
psychomotrice, lenteur idéomotrice, ralentissement
idéomoteur, incohérence idéomotrice, discordance entre les
gestes et la parole…
Retenir certains éléments qui se présenteront souvent : agitation,
agressivité, impulsion, raptus (acte brusque), stupeur (arrêt de
toute activité motrice ou langagière), catalepsie (maintien des
attitudes imposées, flexibilité cireuse), catatonie, akinésie,
dromomanie (instabilité motrice et envie irrésistible de marcher ou
de courir), stéréotypie, parakinésie,
3) Les troubles intellectuels : mémoire, attention spontanée et
réfléchie, jugement correct ou non, raisonnement logique.
Evaluer le degré de reconnaissance ou non et de la critique du
caractère morbide ou pathologique de la maladie.
Logorrhée, graphorrhée, (accélération du processus psychique) :
ici, le discours est tellement compliqué qu’il s’accompagne d’une
fuite d’idées, tachypsychie avec propos décousus
Paralogisme(discours faux) ,
Verbigération, verbalisme
Echophrasie, écholalie, palilalie, persévération…
 Mutisme, Mutacisme, Mussitations, Mutité
Barrage
Langage circonstancié
Fading mental : ralentissement
Ambivalence
 les manifestations mentales pathologiques : hallucinations « de tout
genre », idées délirantes, confusion de type oniroïde, illusion,
imagination, interprétation,
Sentiment d’étrangéité,
Devinement de la pensée
Automatisme mental : vol et écho de la pensée, détournement de la
pensée ou imposition de certains actes
Syndrome d’influence
Déréalisation
Dépersonnalisation
Dysmorphophobie
 Vigilence : hyper ou hypoprosexie
 Mémoire
 Jugement
Syndrome neurovégétatif
Enurésie
Coprophagie
Gâtisme
Insomnies
Hypersomnie
 Somnolence
Conduites sociales : suicide, fugue, l’insertion sociale : incapacité de
s’adapter à une société, à l’adapter à soi de façon correcte
4) Synthèse :
 Identification
 Plaintes
 Antécédents
 Histoire de la maladie
 Présentation
 Syndromepsychiatrique

Comment diagnostiquer une pathologie mentale, d’autant plus que la

normalité dépend des normes physiologiques, psychologiques, culturelles
et sociales?
Cela nécessite donc que par l’étude et l’expérience on puisse avoir
des repères et des critères en rapport avec le physiologique, le
psychologique et le socio- culturel.
1. Le diagnostic syndromique est nécessaire étant donné que les
troubles de comportement peuvent appartenir à plusieurs étiologies.
2. Le diagnostic étiopathogénique peut venir après un certain temps
d’observation (une semaine, un mois)
3. Le diagnostic nosographique c’est la recherche d’entités bien
décrites par rapport aux signes. Ces entités ont été définies et
codifiées par des auteurs tels que Kraepelin sur le modèle médical
 organique. Bien que contestées en certains endroits et par certains
auteurs, elles gardent leur importance ne fut ce que d’orientation.
4. Il est utile alors - comme le conseille le DSM V, TR de procéder à
un diagnostic global – selon une approche multiaxiale.
Actuellement, V ème édition du DSM

Le diagnostic nécessite un certain suivi dans le temps. Il faut savoir

que déjà au niveau syndromique, la prise en charge peut être mise en
route.

Dans la démarche diagnostique, il faut toujours exclure l’organicité.

Pour aller au diagnostic on a des paramètres :
 la vie affective : l’humeur
 l’attitude et la psychomotricité
 la vie intellectuelle (noétique)
 la vie végétative et somatique
 l’insertion dans la vie sociale (global assesment)

NB. Relation médecin- malade

Lorsqu’un malade vient consulter, le médecin est buté à un problème à 3
volets :
- attitudes émotionnelles du malade
- attitudes émotionnelles du médecin
- interaction des deux
 o les attitudes émotionnelles du malade dépendent de l’idée qu’il
se fait de ce qui doit être son comportement et sa tenue dès le
départ : soumission, revendication, révolte, collaboration
excessive, attitude fatigante, … Ces attitudes dépendent de son
contexte socio- culturel, les facteurs socio- professionnels et
ses relations passées ou présentes avec son entourage, sa
personnalité, ses troubles actuels…
Exemple un malade qui casse tout dans l’hôpital à 24 heures et on
vous réveille pour venir le prendre en charge

o les attitudes émotionnelles du médecin : les circonstances dans

lesquelles le médecin reçoit le malade doivent être optimales et
il devra faire attention de ne pas consulter dans des
circonstances biaisées. La première rencontre avec le malade
est critique.
Le médecin peut se retrouver entrain de vivre ses propres
émotions et de les projeter sur le malade.

Les pièges à éviter pendant la consultation :

- le transfert : une personne qui, compte tenu de sa fragilité finit par
s’attacher à vous (la personne croit qu’elle ne peut compter que sur
vous)
- le contre transfert : sans nécessairement que cela ne soit une félonie
mais un acte tout à fait inconscient…Le médecin peut se retrouver en
 train de répondre positivement à la « passion » lui témoignée par le
malade…
- le manque d’authenticité : faire semblant de compatir alors qu’il n’en
est rien.
- le manque d’empathie : il faut arriver à compatir, cela est une faculté
qui se cultive aussi
- le manque de jugement et de critique : la critique et le jugement
doivent s’étendre même à soi même et il ne faudra pas tomber dans
le piège de la famille et même du malade lui-même
- éviter d’être un anti- modèle : le patient doit arriver à trouver une
référence positive dans le comportement. Par exemple, pas d’attitude
écrasante, ni non plus rampante, pas d’attitude dirigiste mais pas non
plus une fausse humilité, du laisser aller, …

Après l’observation psychiatrique et en tenant compte des éléments nous

fournis par l’identification du patient (âge, sexe, profession, résidence,…),
des plaintes fournies soit par lui-même soit par ses proches, soit et ou par
ses amis, son entourage scolaire ou de travail, etc., des antécédents, de
l’histoire de la maladie et de son évolution et d’une brève enquête sur son
vécu actuel et ancien visant à apprécier le degré d’insertion sociale, il y a
lieu :
1. de distinguer s’il s’agit d’un problème aigu ou chronique
2. de décrire le syndrome psychiatrique
3. d’apprécier les soubassements étiopathogéniques de ce syndrome
(problème organique, problème lié à la personnalité de base,
 prédominance des facteurs environnementaux socio- culturels et
autres)
4. de distinguer les troubles d’allure psychotique, névrotique, stress,
d’inadaptation sociale, …
5. d’énoncer l’hypothèse d’une entité nosographique psychiatrique

Ceci mènera tout naturellement à envisager la conduite à tenir du point de

vue des examens para cliniques à faire : examens de laboratoire, EEG,
scanner, test psychologique, etc., et de la prise en charge thérapeutique qui
comprend des mesures médicales, psychothérapeutiques, chirurgicales
(parfois).
 4. PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES

Chapitre 3 . Troubles de l’humeur

1. Episode Maniaque

Période de début

La manie débute généralement de façon brutale sans facteur

apparent. Le malade a une excitation d’un coup, devient logorrhéique.
Il peut avoir des prodromes soit chez un sujet vierge, soit chez un sujet
mal soigné ou qui prend de manière fantaisiste des médicaments.
Ces prodromes peuvent être :
Une phase dépressive avec insomnies manque d’appétit
Une phase de subexcitation : soif d’activité, entreprise des activités
extravagantes, dépenses exorbitantes, insomnie, hyperactivité sexuelle
Un signal symptôme : malade qui téléphone à son médecin pour lui dire
qu’il va bien ; tendance obsessionnelle, acte antisocial.

Ces prodromes sont importants dans la mesure où on peut informer les

proches pour qu’à leur apparition, ls emmènent le sujet en consultation.

Période d’état

La symptomatologie s’installe en quelques jours si pas en quelques heures.

  Présentation :
- Mimique : très mobile (changeante) et expressive :
hypermimie, faciès hilare, hagard assez congestif
- Constitution ; picnique
- Tenue corporelle et vestimentaire : désordonnée, débrayée,
extravagante
- Contact facile mais superficiel, familier, (hypersyntone) :
tutoiement, pseudo- contact, jovial, hâbleur, sarcastique,
moqueur, peut devenir facilement agressif (verbalement).
- Activité gestuelle : accrue : activité de jeu = activité ludique
 Syndrome psychiatrique

- Troubles de l’humeur : hyperthymie qui se caractérise par :

1. L’euphorie expansive : frénésie de l’élan vital
2. La causticité : ironie mordante et méchante, remarques
désobligeantes
3. La versatilité de l’humeur : pleurs, rires et insultes en un temps
très court

- Manifestations psychomotrices :
Le malade est agité, change continuellement d’activités, écrit partout
(graphorrhée), il est hyperactif de jour comme de nuit.
Cette agitation se fait sous une forme d’activité de jeu (activité ludique). Il
fait les 100 pas, il touche à tout et va dans tous les sens. Il peut présenter
une hyper agitation avec passage à l’acte hétéro agressif imprévisible.
 Troubles cognitifs
C. Jugement correct mais
D. Fuite des idées : on a des associations en assonances,
successions kaléidoscopiques du contenu de la pensée
E. Tachypsychie : accélération des processus mentaux
F. Aprosexie : entrave à la fixation de l’attention continue et
volontaire
G. Hypermnésie : surtout des faits anciens
V. Troubles somatiques
A. Insomnies rebelles
B. Résistance au froid et à la fatigue
C. Hyperthermie légère
D. Amaigrissement rapide qui contraste avec l’augmentation de
l’appétit et de la soif, le malade crache tout le temps
E. Tachycardie, hypotension relative, ECG normal
F. Boulimie
G. Appétit sexuel augmenté
H. Chez la femme aménorrhée ou troubles des règles
- Evolution
2 possibilités :
 sédation progressive
 arrêt brutal

Il faut craindre dans l’évolution, le virage vers un état dépressif qui peut
annoncer un suicide
  pronostic
Bon
Dans le cours terme avec un bon traitement l’accès disparaît
En cas d’amélioration biophysique sans changement psychique, le
pronostic est réservé

 formes symptomatiques

L’accès maniaque peut être la porte d’entrée à une affection

psychiatrique grave telle que la schizophrénie, être une des faces de
la psychose maniaco-dépressive, la démence sénile et présénile
Causes toxiques : alcool, cocaïne, amphétamine, izoniazide
Causes traumatiques
Causes vasculaires
Causes tumorales

- Facteurs étiologiques
Eliminer avant tout l’organicité
L’hérédité
Le tempérament
La personnalité
Les facteurs psychosociaux, traumatiques psychoaffectifs
- Diagnostic

Habituellement facile
Dans les formes symptomatiques, faire tous les examens pour éliminer les
causes organiques.
 Diagnostic différentiel

Porte d’entrée dans la schizophrénie

Fureur maniaque de l’épileptique temporal
Psychopathies

 Traitement

L’accès maniaque se traite en milieu hospitalier, dans une chambre

protégée
Traitement médicamenteux : Neuroleptiques
I. Halopéridol 3 X 5 mg / j en I.V
J. Largactil 3 X 50 mg / j en I.V
K. Nozinan 50mg / pendant 1 à 2 semaines

Après on passe aux comprimés. Généralement on aboutit à la sédation

après 1 mois. La troisième phase est faite d’une psycho sociothérapie et
puis vient le follow up en ambulatoire.

2. Episode Dépressif Majeur

Caractérisée par un trouble de l’humeur avec des répercussions dans

la sphère psychomotrice, noétique et neurovégétative.
Comme trouble de l’humeur on a une diminution de l’élan vital.
Le début est habituellement progressif et insidieux.
Le signe clinique majeur est la tristesse morbide.
L’évolution est variable, généralement ne dépassant pas 1 mois.
Les facteurs étiologiques sont héréditaires, symptomatiques,
environnementaux, les difficultés de l’existence.
La clinique est caractérisée par:
° la tristesse morbide
° le ralentissement idéomoteur
° les idées de dépréciation, de ruine
° les troubles digestifs
° les troubles de sommeil.
Le traitement est basé sur les thymoanaleptiques et la psychothérapie.

L’épisode dépressif majeur

Débute de façon insidieuse

Dès le départ on a des troubles de l’affectivité et de l’humeur, le malade
perd l’élan vital. Son aspect est triste, il devient sombre. La personne se
replie sur elle-même, se sent lasse, fatiguée.
Troubles somatiques: insomnies surtout endormissement
Les conditions d’hospitalisation sont variables, il est rare que le malade
vienne consulter de lui-même ; souvent ce sont les parents qui
l’emmènent. Il peut y avoir des roubles somatiques et psychiques qui
poussent les parents à l’emmener consulter (tentative de suicide, états
dépressifs masqués).
La période d’état se réalise en quelques semaines.
Présentation
° Mimique très peu mobile, le visage est tragique (obliquité des sourcils,
abaissement des commissures labiales, les yeux grands ouverts)
° Ténue : malade prostré, vêture plus ou moins négligée
° Marche lente ; les yeux fixés au sol
° Contact lent
° Langage : la parole spontanée est rare ou inexistante les réponses sont
dites à voix basse, sont atones avec des gémissements, des soupirs et
même des pleurs.
Syndrome psychiatrique :
° Apathie
° Hypotonie : ayant 3 caractères ;
La tristesse morbide se traduisant par un sentiment d’ennui ou de
découragement
La douleur morale : le mélancolique a l’impression qu’il a toujours
commis des fautes et les regrette.
L’anesthésie affective : incapacité à aimer vraiment.
° Ralentissement idéomoteur ayant deux caractéristiques ;
L’aboulie (perte de la volonté de vouloir)
o Sphère psychomotrice :
-repli, isolement -clinophilie : reste de nombreuses heures ou toute la
journée au lit
-prostration : immobile sans communication, éventuellement en position
fœtale - mouvement rares ou ralentis -faciès figé, hypomimie : diminution
de l’expressivité et des mouvements du visage -voix monocorde faible,
perte de la prosodie -incurie : négligence corporelle -contact hyposyntone
: contact peu présent, peu chaleureux -perte de l’élan vital : perte du
dynamisme
° Sphère intellectuelle
La lenteur dans le cours des idées : le démarrage de conversation est
difficile et par la suite la conversation est lente, difficulté de l’association
des idées, mussitation, plainte.
Les idées sont dépressives, parfois l’individu vit sur un monoïdéisme ou
même idée allant vers la mort.
Les idées de culpabilité, même de faute imaginaire.
Les idées de ruine d’incurabilité.
Conséquences : idées de suicide, conduite suicidaire, tentative de suicide,
suicide réussi.
La réticence est un symptôme fréquent, c’est un signe de dangerosité, dans
ce cas le malade fait comme si de rien n’était.
° Troubles somatiques : -insomnie, réveils nocturnes, insomnie
d’endormissement ou matinale -somnolence diurne, hypersomnie non
réparatrice -anorexie ou hyperphagie (avec variations corrélatives du
poids) -baisse de la libido, impuissance, anaphrodisie

mais on trouve aussi des symptômes somatiques divers :

-asthénie -céphalées, constipation, algies diverses (lombaires,
musculaires, digestives ) -troubles neurovégétatifs (nausées, vertiges,
hypotension orthostatique, sécheresse buccale, bouffées de chaleur
)insomnies, refus d’aliments, hypoactivité sexuelle, aménorrhée, tendance
à l’hypotension.
Evolution
Peut être spontanée te peut aller jusqu’à 6 à 9 mois. L’arrêt de l’accès
peut être brutal ou régressif, généralement le malade fait la critique de ses
troubles après l’accès.
Complications
Rechute
Virage vers la manie
Il peut y avoir des accès qui se répètent dans la psychose
maniacodépressive.
Sortes de mélancolies
Mélancolie anxiodépressive
Dépression stuporeuse
Mélancolie délirante
Etats dépressifs atypiques : le malade ne présente que des troubles
somatiques
Etats dépressifs agités
Diagnostic : clinique
Diagnostic différentiel :
Etats dépressifs névrotiques
Etats dépressifs réactionnels
Etats dépressifs dans une maladie psychiatrique chronique
Traitement
Viser à ce que le malade ne meure pas ! : hospitalisation pour la
surveillance, parfois même l’éloigner de sa famille qui pourrait être une
épine irritative.
Administrer des thymoanaleptiques : Anafranyl, Tofranyl doses variables
en IM parfois en perfusion.
Sédatifs pour l’anxiété : Méprobamate, Insidon, Floxifral, Prozac.
Neuroleptiques : Nozinan.
 3. Trouble Bipolaire

Prévalence d'affections du SNC OMS, 1998

Parkinson SDAT Schizophrenia Bipolar Major

(Alzheimer) disorder depression
Distribution of Age of First Episode in a Bipolar Disorder Case Registry

0-4 5-9 10-14 16-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45*

Age (Years)

Le spectre des troubles bipolaires

Trouble

Etats mixtes
Dépression majeure Psychotiques
Mélancolique

Complication
• Tentatives de suicide (25-50 %) et suicide ( 1 0 %)
• Alcoolisme et toxicomanie
• Complications médico-légales (dettes, conduites irresponsables, MEO)
• Dégradation psychosociale
• Induction d'états maniaques et de cycles rapides (antidépresseurs)
• Induction d'états dépressifs (antipsychotiques classiques)

Goodwin et al. M«nic-depressive Illness. Oxford: Oxford University Press. 1990: Nllsson. J Clin
Psychiatry 1999.60¡ Suppl 2| 85-8.
Angst et al. Int J Psychiatry in Clin Praet 1998:2:115-9
Un diagnostic qui reste difficile !

• 50% des patients bipolaires I seraient sans traitement1

• Durée moyenne entre l'apparition des premiers symptômes et le

premier traitement: environ 10 ans2

• Conversion d'une dépression en trouble bipolaire: 10-25%3

Kessler et al., 1997; 'Lish et al., 1994; 'American Psychiatrie Association.
DSM-IV". Washington, DC: American Psychiatrie Association, 1994

Résumé des principales hypothèses Etio-pathogéniques

• Neurotransmetteurs: Norepinephrine, Serotonine,

Dopamine
 Inhibition de la recapture (antidépresseurs), synthèse, stockage,
turnover, récepteurs post-synaptiques, autorécepteurs, second
messagers
• Imagerie cérébrale: structurelle, fonctionnelle
• Perturbations neuroendocriniennes: HP A,Cortisol,CRF
• Génétique: familles, jumeaux, adoption, ADN
• Psychosocial-Environnement: événements de vie, stress chronique

L’hypothèse des Neurotransmetteurs implique le rôle de neuromédiateurs

tes que la NE, SE et D dans la pathogénie des TA, il s’agit de l’hypothèse
selon laquelle un déficit du métabolisme des catécholamines et de la S
serait impliqué dans les états dépressifs. Ces hypothèses sont nées au
début des années 60 de la découverte des mécanismes d’action des
antidépresseurs tricycliques et notamment l’inhibition de la recapture de
NE et S. Puis par la suite de la découverte du mécanisme d’action des AD
inhibant la recapture de la S et actifs en tant qu’antidépresseurs.
Par la suite, cette hypothèse a été documentée par des recherches pré-
cliniques et cliniques impliquant différents niveaux du métabolisme des
neurotransmetteurs dont synthèse, stockage, turnover, récepteurs post-
synaptiques, autorécepteurs, second messagers.
Les techniques d’imagerie cérébrale structurelle et fonctionnelle ont
montré, parmi les résultats les plus souvent répliqués, une diminution du
volume de certaines structures cérébrales chez les patients dépressifs, dont
la diminution du volume de l’hypocampe, faisant partie du système
limbique, impliqué dans la régulation des émotions et de la mémoire. Des
études fonctionnelles de métabolisme glucidique ont montré un hypo
métabolisme frontal.
Certaines perturbations neuroendocriniennes ont été abondement étudiées
et répliquées dont un dysfonctionnement de l’axe Hypothalamo-
Hypophysaire et surrénalien, impliquant le CRF et l’ACTH et entrainant
une hypersécrétion de cortisol.
Sur le plan génétique, je reviendrai bien sur la génétique moléculaire.
Mais au préalable aux études de génétique moléculaire, des études
familiales, de jumeaux et d’adoption ont montré l’importance des facteurs
héréditaires dans les troubles affectifs.
Enfin, dans les facteurs étiologiques, citons le rôle des facteurs
psychosociaux et environnementaux. Les événements de vie et le stress
chronique sont le plus souvent incriminés. De manière tout à fait
intéressante, citons les travaux de Nemerof qui montrent que des
événements traumatiques précoces et/ou chroniques entrainent une
hyperstimulation chronique hypothalamo-hypophysaire impliquant le CRF
et un risque accru de dépression. Cette hypothèse est un bon exemple
d’interaction entre facteurs d’environnement et biologiques.
Options psychopharmacologiques conventionnelles

Thymorégulateurs Antidépresseurs
• Lithium TCAs, MAOIs.
• Acide valproique SSRIs, NARJs, SNRI.
• Lamotrigine ECT. . .
• Carbamazépine

Neuroleptiques/Antipsychotiques Benzodiazepines
• Atypiques (Risperidone, Olanzapine) e.g. clonazepam (rivotril)
• Neuroleptiques classiques (haloperidol) lorazepam (temesta. IM)

Différentes classes de médicaments psychotropes sont utilisés pour les

traitements des troubles bipolaires. En première ligne, les stabilisateurs de
l’humeur (ou thymorégulateurs dont la référence est le lithium) sont
utilisés comme agents anti-maniaques (traitement aigu de la phase
maniaque) et comme prophylaxie (diminuer les risques de récidives).
Le lithium est reconnu depuis de nombreuses années pour ces indications,
mais plus récemment, d’autres produits de la classe des antiépileptiques se
sont avérés utiles. Le valproate et la carbamazépine sont utilisés de plus en
plus dans les troubles bipolaires, en particulier dans les cas de résistance
au lithium.
Les antidépresseurs sont bien entendu utilisés lors des phases dépressives
chez les patients bipolaires.
Très souvent, d’autres psychotropes, tels que des neuroleptiques (à visée
sédative lors de phases maniaques graves) et des benzodiazépines (pour
les troubles du sommeil et les symptômes anxieux). Les nouveaux
antipsychotiques atypiques (Olanzapine, Risperidone) sont aussi utilisés
en tant qu’antimaniaques « purs ».
Certains patients bénéficient d’une psychothérapie.

Traitement en phase aigue dans les troubles Bipolaires

 • Etats Maniaques, hypomaniaques, Mixtes ou Dépressifs

• Sélection du traitement des symptômes maniaques, dépressifs,

psychotiques, de l'agitation et des troubles du sommeil

• Sélection du thymorégulateur

Diverses situations cliniques aigues typiques des troubles bipolaires

exigent une intervention thérapeutique. Il s’agit bien entendu des épisodes
maniaques qui nécessitent très souvent un traitement médical ou une
hospitalisation. L’objectif du traitement est de rétablir une humeur stable
et un retour à l’euthymie. Il ya lieu d’agir rapidement afin de protéger le
patient et son entourage des effets parfois dévastateurs des troubles du
comportement. Dans certain cas une hospitalisation involontaire est
nécessaire (mise en observation).
Les phases hypomanes, moins graves ne sont pas des indications absolues
de traitement aigu.
Les épisodes dépressifs chez les patients bipolaires ont souvent des
caractéristiques mélancoliques avec ralentissement psychomoteur
invalidant. Ces épisodes comportent un risque suicidaire majeur, une
intervention thérapeutique est indiquée.

Traitement de « Continuation » dans le trouble Bipolaire

• Premiers 2-6 mois après rémission d'un épisode (Dépressif, Maniaque...)

• Objectif: prévenir les rechutes de l'épisode ou le virage vers un épisode du pôle
opposé
• Méthode: ajuster la dose du thymorégulateur et essayer de diminuer
progressivement les autres traitements

Après la rémission d’une phase maniaque ou dépressive aigue, le but du

traitement est bien entendu de prévenir la rechute du même épisode, mais
surtout éviter un « virage » de l’état d’humeur. En effet, un patient
bipolaire traité par un antidépresseur pour un épisode dépressif majeur est
susceptible d’avoir une phase maniaque, surtout s’il n’est pas en même
temps traité par un stabilisateur de l’humeur (type lithium). C’est pourquoi
il est recommandé de ne jamais instaurer un antidépresseur seul chez un
patient bipolaire connu en phase dépressive.
Un virage sous traitement peut bien entendu se produire d’une phase
manique vers une phase dépressive, en particulier sous l’effet du
traitement sédatif parfois indispensable dans les états maniques
(neuroleptiques classiques par exemple). Là aussi, un traitement
thymorégulateur diminue ce risque. Les antidépresseurs présentent tous un
risque de virage hypomane ou maniaque, même chez des patients non
bipolaires (voir cours sur les antidépresseurs), c’est pourquoi il est
recommandé de les utiliser avec prudence chez les patients bipolaires. Les
doses doivent être augmentées progressivement.

Traitement de maintenance du trouble Bipolaire

• Après «continuation» (consolidation)

• Objectif: prévenir nouvel épisode, traiter les récidives
• Méthode: prophylaxie de longue durée par thymorégulateurs

La prévention des récidives (nouvel épisode, manique ou dépressif)

s’obtient par un traitement thymorégulateur de longue durée. L’indication
d’un tel traitement dépend des antécédents personnels et familiaux du
patient et de la gravité des épisodes de troubles de l’humeur.
En général, il est recommandé d’instaurer un traitement prophylactique
chez des patients qui ont présenté au moins 2 épisodes maniaques francs
(ou 1 seul épisode si celui-ci a été particulièrement grave, avec
hospitalisation) et pour lesquels des antécédents familiaux de troubles
bipolaires sont observés.
Posologie et taux plasmatiques des antiépileptiques

Zone Zone toxique Posologie

thérapeutique
Lithium 0.6-1.2 mmol/i >1.5 mmol/1 1000-1500
mg/j
Valproate 50-100 ug/ml > 150 ug/ml 1000-1500
mg/j
Carbamazepine 4-10 ug/ml > 12 ug/ml 400-1600 mg/j
Lamotrigine 0.5-4.5 mg/1 > 5 mg/1 200-400 mg/j
Dosage plasmatique recommandé tous les 3 mois (toxicité, compliance)
Li : TSH, urée, créat CBZ : hémato VAL : plaq, test hépatiques

Posologies antipsychotiques en phase aigue

 Risperdal (risperidone): co 1 et 2 mg
• Etat maniaque modéré: 2 à 4 mg/j en 2 prises
• Etat maniaque sévère: 4 à 12 mg/j en plusieurs prises
 Zyprexa (zyprexa): co 5 et 10 mg
• Etat maniaque modéré: 5 à 10 mg/j en 2 prises
• Etat maniaque sévère: 10 à 20 mg/j en plusieurs prises

Posologies antipsychotiques en continuation

• !! En association (stabilisateur de l'humeur,

antidépresseur)
• Risperdal (risperidone): co 1 et 2 mg + sol
• 2 à 4 mg/j en 2 prises
• Zyprexa (zyprexa): co 5 et 10 mg + subling
• Etat maniaque modéré: 5 à 10 mg/j en 2 prises
CONCLUSION

□ Maladie chronique nécessitant adaptations du traitement aux

différentes phases
□ Multiples rechutes et récidives
□ Psychopathologie inter-épisodes ++
□ Combinaisons souvent nécessaires
□ Compliance difficile
□ Usage difficile des Antidépresseurs
□ Comorbidité +++ qui complique le traitement
□ !! Rôle CBZ, VAJLP et NL«atypiques»
Chapitre 2 . Troubles de la personnalité
LES PERSONNALITES PATHOLOGIQUES OU PREDISPOSEES

a. Définition

I. LA PERSONNALITE "NORMALE"

La personnalité se définit comme l'organisation dynamique

des aspects intellectuels, affectifs, comportementaux, physiologiques et
morphologiques de l'individu en interaction avec son milieu. Il s'agit d'une
unité intégrative de sous-ensembles (cognitif et affectif), stable (l'individu
répond de manière identique à des situations analogues) et individuelle
conférant à chacun son originalité. La personnalité se construit
progressivement tout au long de l'enfance jusqu'à l'adolescence. Munie
d'un capital génétique, en interaction avec l'environnement, peu à peu, elle
s'organise au cours d'étapes successives maturantes (stades ou
organisateurs) auxquelles elle peut régresser ou se fixer (cas des
personnalités pathologiques). Si elle reste stable, elle n'est pas totalement
figée. Dans certain cas demeure la possibilité de mobiliser certains de ses
aspects chez l'adulte.

II. LA PERSONNALITE PATHOLOGIQUE

Une personnalité est pathologique quand "un profil

caractériel est statistiquement rare et que les attitudes et le
comportement sont une cause de souffrance pour le sujet lui-même et
pour son entourage". (K Schneider). La notion de souffrance paraît
essentielle mais ambiguë dans la définition d'une personnalité
pathologique. En effet, ces sujets, comme tout le monde, ont des conflits
mais ils ne peuvent s'y adapter ou les affrontent de façon rigide et
répétitive (mécanismes de défenses non adaptés et stéréotypés). Les
relations à l'autre deviennent alors compliquées, marquées par l'incapacité
à évoluer et apprendre. Le patient semble fixé, incapable de nouer des
relations créatives qui atténuent habituellement les traumatismes
immanquablement subis dans la vie. Ceci l'entraîne généralement à une
répétition d'échecs relationnels et le rend vulnérable à toutes les épreuves
de l'existence. Ces sujets ne souffrent pas en général de leur propre
fonctionnement psychique (en accord avec le mode défense de leur moi)
mais des résultats de leurs comportements. Il existe des différences entre
les classifications. Selon le CIM 1O, on reconnaît deux types
d'organisation limite de la personnalité, appelés les personnalités
émotionnellement labiles soit borderline, soit impulsives.

b. Classification et caractéristiques

Systèmes critériologiques internationaux (Classification

internationale des maladies)

Du fait des multiples définitions et théories en cours pour

expliquer et dénommer les troubles de la personnalité, les systèmes
critériologiques internationaux de référence, les ont répertoriées en se
basant sur des comportements observables. Cela ne demande pas de pré-
requis théorique et se borne à la cotation d'items décrivant des
comportements observables, qui sont stables dans le temps et entravent le
sujet dans sa vie quotidienne. Les troubles de la personnalité se cotent sur
l'axe II.

1. PARANOIAQUE
 Orgueil et surestimation de soi
 Absence d’autocritique et la fausseté du jugement
 Méfiance et susceptibilité
 Difficultés d’adaptation sociale

2. SCHIZOIDE
 Repli sur soi avec désintérêt pour le monde extérieur
 Hypersensibilité
 Négation des émotions et rationalisation

3. HYSTERIQUE
3.1. Histrionique
 Théâtralisme
 Labilité émotionnelle
 Egocentrisme
 Manque de capacité d’introspection

3.2. Personnalité passive dépendante

  Incapacité de s’affirmer dans les relations sociales ou de prendre des
décisions

4. PSYCHOPATHE OU ANTISOCIALE
> Gestes suicidaires : patients avec multiples scarifications sur le bras
> Conduites délinquantes : acte hétéro agressif explosif sous l’emprise de
l’alcool, délits mineurs, escroqueries

5. PERSONNALITE OBSESSIONNELLE (NEVROSE

OBSESSIONNELLE)

5.1 Personnalité obsessionnelle compulsive

> Rigueur
> Ordre
> Son sens de l’économie : il aime posséder, amasser

5.2 Personnalité psychasthénique

> Tendance aux scrupules et l’inhibition affective
> Méticuleux
> Lent
> Asthénique

7. PERSONNALITE NARCISSIQUE
> Sujet ambitieux
> Arriviste et méprisant
> Fragile, sensible à l’échec et à la rupture

8. PERSONALITE BORDELINE
Symptômes :
> Angoisse
> Tendances sexuelles polymorphes
> Episodes dépressifs majeurs
> Anhédonie
> Sentiment de vide et d’ennui
> Comportement d’allure psychopathique avec impulsivité
> Symptomatologie névrotique polymorphe : phobies sociales,…
9. PERSONNALITE EVITANTE
 Hyperémotivité
 Anxiété sociale
 Sentiment d’infériorité
 Hypersensibilité au rejet
 Manque de confiance en soi

10. PERSONNALITE MASOCHISTE

 Besoin de punition permanent
 Conflit Oedipien

11. PERSONNALITE SCHIZOTYPIQUE

 Bizarrerie de comportement et de langage
 Pensée floue ou parfois hermétique

C. CONDUITE A TENIR DEVANT LES TROUBLES DE LA

PERSONNALITE :

Le trouble de la personnalité ne représente pas une

"maladie" psychiatrique, objectivable par des symptômes, mais définit
plutôt un type relationnel qui entrave les capacités d'adaptation psychique
et provoque secondairement une souffrance. Certaines personnalités
pathologiques peuvent représenter, dans certains cas, un terrain
prédisposant à une maladie psychiatrique (personnalité obsessionnelle /
névrose obsessionnelle). Ce passage se fait quand apparaissent des
symptômes marquant une rupture de l'équilibre psychique jusque là
maintenu par des défenses rigides. Ce type de patients ne nécessite pas
forcément une prise en charge psychiatrique notamment médicamenteuse,
mais peut bénéficier d'une aide psychothérapique, quand la souffrance
personnelle authentiquement exprimée motive une demande ou lors de
décompensations psychiatriques.

 Paranoïaque
 Psychothérapies individuelles
 Médicaments utilisés dépendent de la symptomatologie que présente
le patient :
- Anxiolytiques
- Neuroleptiques
- Antidépresseurs
 Schizoïde
 Psychothérapie individuelle et en groupe pour améliorer leur
insertion sociale
 Antidépresseurs ou neuroleptiques à faible dose :
- ORAP
- RISPERDAL
 Histrionique
 Psychothérapie directe par injonction (mais difficile à réaliser)
 Cure psychanalytique chez le sujet jeune et intelligent
 Eloigner l’individu de ses parents
 Antidépresseur peut être nécessaire lors de décompensation
 Personnalité passive dépendante
 Psychothérapie individuelle avec une préférence pour les techniques
d’affirmation de soi
 Antidépresseurs et anxiolytiques en cas de décompensation
dépressive et anxiété
 Psychopathe ou antisociale
 Neuroleptique
- Tercian
- Nozinian
- Neuleptil
- Fluanxol
 Psychothérapie de soutien
 Personnalité obsessionnelle (névrose obsessionnelle)
 Psychothérapie de soutien : individuelle et familiale
 Antidépresseurs
 Anxiolytiques
 Personnalité Narcissique
 Psychothérapie individuelle d’inspiration psychanalytique
 Antidépresseurs

 Personnalité bordeline
 Psychothérapie de soutien
 Antidépresseurs
 Nouveaux antipsycholiques :
- RISPERDAL
- ZYPREXA
- SOLIAN
 Neuroleptique sédatif
- TERCIAN
- NOZINIAN
 Thymoregulateur
- Lithium
 Personnalité masochiste
 Antidépresseurs
 Personnalité évitante
 Psychothérapie individuelle surtout cognitivo-comportementale
 Antidépresseurs
 Anxiolytiques
 Personnalité schizotypique
 Neuroleptique
 Psychothérapie de soutien parfois une hospitalisation
CONCLUSION

Comme nous l'avons vu, les organisations pathologiques de la

personnalité sont des états permanents, qui dévient de manière quantitative
par rapport à la personnalité normale. La somme des traits de caractères
pathologiques permet de porter un diagnostic. En aucun cas, la seule
présence d'un unique trait de caractère même déviant suffit.

Une personnalité pathologique n'est donc pas une maladie

psychiatrique, le patient n'a pas de réels symptômes psychiatriques. Elle
peut cependant représenter un terrain prédisposant pour certaines maladies
psychiatriques. Il est parfois difficile de trancher (personnalité
schizotypique et schizophrénie évoluant à bas bruit, personnalité
paranoïaque et psychose paranoïaque).

L'utilisation actuelle des systèmes critériologiques

internationaux permet, par une quantification de comportement observable
de définir des personnalités pathologiques et de donner des indications sur
l'évolution et les thérapeutiques à employer. Cependant il ne faut pas
oublier toute la dimension relationnelle qui se joue avec ces patients
particulièrement sensibles. Il est important de repérer ces personnalités
dans la pratique pour essayer de leur proposer des thérapeutiques
adéquates.

L'évaluation de la personnalité est un temps important de l'examen

psychiatrique. En période de crise, les traits de caractère sont souvent très
accentués et il vaut mieux avoir recours à une évaluation "à froid". On
peut s'aider de tests projectifs ou de questionnaires pour mieux la cerner.
SCHIZOPHRENIES ET AUTRES TROUBLES PSYCHOTIQUES
Introduction
C’est la maladie psychiatrique la plus grave et celle pour laquelle on n’a
pas toutes les réponses sur l’étiologie, la pathogénie la prise en charge.
Elle est ubiquitaire et cosmopolite, sa fréquence est assez importante. La
moitié des malades internés sont des malades avec schizophrénie

Définition
C’est une psychose d’évolution progressive comprenant la dissociation de
la personnalité psychique.
Elle regroupe un ensemble des troubles :
Indifférence affective
Ambivalence des sentiments et des actes
Troubles du cours de la pensée
Idées délirantes vagues et mal systématisées
Ses formes cliniques sont :
L’hébéphrénie
L’hébéphrénocatatonie
Le délire paranoïde
La schizophrénie simple (borderline)
Ces formes s’individualisent selon les symptômes prédominants.

Le syndrome dissociatif comprend :

1o les troubles de l’affectivité

 - L’indifférence et le désintérêt ou anesthésie affective
- L’ambivalence des sentiments (aime et hait en même temps surtout
sa mère)
- Les impressions d’étrangeté : signe du miroir

2o Les troubles psychomoteurs

- La catatonie
- L’ambivalence des actes
- Le maniérisme.

3o Les troubles intellectuels

- Les désordres de la pensée avec difficulté de l’association des idées

- La discordance des propos
- Les barrages (fading away)
- Le délire et les hallucinations : multiplicité des thèmes délirants et
mauvaise systématisation du délire, mode de pensée autistique.

Mode d’installation
La schizophrénie se déclare dans la première moitié de la vie.
Elle débute soit de manière lente et rapprochée, soit par des crises
successives, soit encore de manière aiguë par des mécanismes
psychologiques aigus ou des actes brutaux.
Traitement : difficile
Pronostic : sombre d’autant plus que la maladie commence tôt.
Facteurs étiopathogéniques
Facteurs organiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socioculturels
Historique de la réflexion sur la schizophrénie
- Kraepelin va être le premier à isoler les signes de cette entité bizarre
qui a été une préoccupation depuis le début de l’humanité. En effet,
il va se baser sur deux critères : l’âge et l’état de la personne pour
appeler cette entité démence précoce, et va en décrire trois formes :
hébéphrénique
catatonique
paranoïde
Bleuler (Suisse) va continuer l’oeuvre de Kraepelin, il va se rendre
compte que ces jeunes gens n’ont pas de démence (aucune désorientation
temporospatiale et aucune perte de mémoire) mais plutôt une dissociation
de la personnalité psychique d’où le nom de schizophrénie. Il parlera
aussi de l’autisme.
Morel et Chaslin (France) vont révéler une discordance dans ce tableau.
Parmi les priorités de l’O.M.S. ; la schizophrénie est l’une des plus
importantes étant donné qu’elle est cosmopolite.
Actuellement beaucoup de recherches se font dans le sens ayant trait à l
épidémiologie la neurobiologie et neuropsycophysiologie des
schizophrénies
Etiologie : mal connue
Age : se fait vers l’âge précoce (15-18 ans), il existe aussi des formes
infantiles tels que l’autisme infantile. Cela va jusqu’à 35-40 ans.
Sexe : les deux sexes sont atteints.
Facteurs héréditaires : la schizophrénie est dix fois plus fréquente dans
les familles à maladie mentale.
Chez les parents si l’un est schizophrène, il y a 16% de chances que les
enfants le soient. Si les deux parents sont schizophrènes, on a une
fréquence de 50% chez les enfants.
Personnalité schizoïde de Kretschmer : personne pour qui le contact
avec autrui est superficiel et intérieur (rêveries, contemplations), il déploie
un égoïsme froid, son humeur oscillerait entre l’anxiété et apathie.
Ces personnes ont tendance à glisser plus facilement vers la schizophrénie
que les autres, cela avec la synergie des autres facteurs.
Facteurs du milieu : causes sociofamiliales qui peuvent être à la base du
déclenchement.
Exemples : une mère ambivalente, le malade a difficile à accepter la
réalité (stade de l’enfance), traumatisme affectif ou même physique.
L’HEBEPHRENIE
Apparaît chez le sujet jeune (à la fin de la puberté : 18 à 20 ans)
La délire est très peu apparent
La dissociation est très apparente
Circonstances de diagnostic
- perte de l’intérêt aux choses et de la vie
- tristesse, inquiétude
- préoccupations métaphysiques, pseudophilosophiques
- goût marqué pour les systèmes pseudoscientifiques et
paraphilosophiques
- troubles de comportement : actes pseudo-originaux, saugrenus,
impulsions brutales, psychoses aiguës qui semblent tourner mal.
Syndrome hébéphrénique
Troubles psychoaffectifs
- indifférence et désintérêt, perte du goût du travail, des études, de «
chaleur » envers toutes les personnes qui l’entourent, perte de l’élan
vital, de l’émotion, de l’enthousiasme.
- Ambivalence des sentiments : haine et amour pour la mère
particulièrement ;:
- Impression d’étrangeté : les visages sont grimaçants, terrifiants une
distorsion de l’ambiance, l’impression de ne pas être soi-même,
doute de soi- même, se demande qui il est, doute de son propre
visage (syndrome du miroir).

Troubles psychomoteurs
- Maniérisme : la personne semble « faire » du théâtre, souvent la
mimique n’est pas adaptée à la scène, rires immotivés, parfois des
crises de larmes alors qu’il n y a rien de triste
- Ambivalence des actes : discordance entre sentiments et réactions
 - Troubles catatoniques : inertie motrice, conservation des attitudes
Troubles intellectuels
Désordre de la pensée : formulation, processus et contenu
- Formulation : difficulté de l’association des idées le malade les
associe par consonance, stagnation sur un thème donné : viscosité
mentale ou monoïdéisme
- Processus : discordance des idées, le malade est incapable de
dissocier l’aspect positif et négatif des idées ; les barrages : le
malade parle puis s’arrête brusquement.
- Contenu : idées délirantes et hallucinations. Ce sont des idées de
persécution, de grandeur, hypochondriaques, mystiques,
érotomaniaques, souvent le malade a des hallucinations auditives,
rarement visuelles et psychiques.
Autisme : l’individu se refugie dans un mode de vie sans contact avec
le réel. La mémoire est intacte, l’orientation temporo-saptiale est
conservée, mais avec le temps on a la perte de l’orientation du temps
chronologique.
Pronostic : sombre surtout si le maladie a commencé tôt.
Diagnostic différentiel
- réactions psychologiques
- états névrotiques : dans les états névrotiques : troubles de la série
névrotique dans l’enfance du malade.
- arriération mentale : pauvreté du langage, pensée très concrète, plus
de turbulence.
- Toubles adolescentaires
 5. B. HEBEPHRENOCATATONIE
Atteint l’adulte jeune, un peu plus tard et peut aller jusqu’à 35 voire 40
ans.
Le trait majeur ici est la catatonie.
Le syndrome catatonique est fait de :
- stupeur catatonique : perte de l’expression mimique, gestuelle et
verbale ; rareté et automatisme des gestes.
- Négativisme : l fait le contraire de ce qu’on attend de lui
- Catalepsie : maintien des attitudes imposées, elle est motrice et
psychomotrice, échopraxie et écholalie, imite les gestes et paroles de
son alentour, il y a aussi des petits signes cataleptiques : fixité du
regard, stéréotypie motrice et verbale, oreiller psychique
-Agitation : 1) attitudes expressives non adéquate aux situations :
maniérisme, théâtralisme, grimaces saugrenues grotesque proches des
crises hystériques (patheticismus)
2) avec possibilité d’impulsion soudaine, agressive contre
l’entourage
- Troubles neurovégétatifs : hypersalivation, apparition des oedèmes.
- Les autres troubles de l’hébéphrénie sont présents.
Evolution
Sans traitement on va vers un syndrome déficitaire schizophrénique :
puérilisme, salade de mots, coprophagie, gâtisme urinaire et fécal ; c’est le
stade pseudo démentiel.

6. C. FORME PARANOIDE
Prédominance du délire paranoïde avec persistance relative de la
personnalité. Elle commence entre35-40 ans.
Le début est insidieux et progressif, commençant par des idées délirantes
de persécution, des idées de grandeur.
On note parfois des phases caractérielles au cours des quelles le malade a
des impulsion coléreuses.
Le début peut être aussi brutal avec l’expérience délirante primaire :
souvent sous forme d’automatisme mental : on agit sur la personne, on
répète sa pensée au dehors, on commente ses actes. Il y a des révélations
brusques des paroxysmes d’anxiété, d’onirisme sur agitation d’allure
maniaque. Parfois état pseudonevrotique d’allure psychasthénique,
manifestations hystériformes
Période d’état
L’individu est tantôt calme tantôt coléreux avec des tendances clastiques,
ceci sous tendu par le délire paranoïde avec mélange des thèmes sans
trame : idées de persécution, de grandeur, hypochondriaques, mystiques,
frappées du « sceau de la bizarrerie ».
Mécanisme du délire : hallucinations de tout genre : auditives (les voix),
cénesthésiques psychiques, olfactives.
Systématisation : faiblement systématise.
Réactions : moins sthénique que dans la paranoïa, lutte contre
l’hallucination (ex : coton dans les oreilles), idées délirantes souvent
exprimées à froid, malade passif, indifférent à son étrange délire. Parfois
agressivité brutale contre l’entourage.
On a une dissociation sur le plan affectif, moteur et intellectuel.
Troubles sexuels : aménorrhée assez fréquente chez la femme.
Troubles somatiques : amaigrissement profond, troubles du sommeil.

Evolution
En plus ou moins dix ans on aboutit à état de désagrégation psychique.
En cas de prise en charge, le malade garde son délire paranoïde mais celui-
ci se fait sous forme de poussées aigues se résorbant rarement avec une
guérison complète, plus fréquemment avec une guérison sociale.
5. AUTRES FORMES DE SCHIZOPHRENIE
Schizophrénie simple : exagération du caractère schizoïde de
Kretschmer, juste après la puberté avec des comportements excentriques,
de l’asthénie, tendance dépressive, cénesthopathies diffuses, apragmatisme
sexuel, conceptions erronées sur la philosophie de la vie.
Schizophrénie Borderline : comportement à la limite de la normale avec
de temps en temps des bouffées délirantes.
Paraclinique
- Exclure l’organicité : tumeur, chanvre (schizophrénie de Porot)
- Test de personnalité pour voir s’il n’y pas une structure psychotique
du point de vue de la personnalité (test de Rorschach)
Traitement :
Neuroleptiques :
- Désinhibiteurs : Dogmatil pour les hébéphrènes, allier au Nozinan
pour palier à l’angoisse de morcellement.
- Pour la forme paranoïde : Halopéridol (3X5mg/j) pour lutter contre
la désagrégation et Largactil (3X100 mg/j) en IM ou IV pour lutter
contre la dissociation.
- Neuroleptiques retard pour un traitement en ambulatoire : Haldol
Décanoas.
Psychothérapie de soutien : il faut mettre le malade devant la réalité,
faire une ergothérapie.
- Eviter toute cure psychanalytique
- Réinsertion sociale
Chapitre 4 TROUBLES DELIRANTS

1. Bouffée Délirante Polymorphe

Le trouble cognitif est le fond de la bouffée délirante.

Une conception ou un jugement qui est totalement en opposition avec la
réalité des faits.
Composantes du délire :
Thème : persécution, grandeur, jalousie, …
Mécanisme : hallucination, interprétation, imagination, illusion
Réaction : agressivité face au délire
La bouffée délirante polymorphe est caractérisée par :
Sa manifestation chez les sujets fragiles psychiquement
Un début brutal
Signes cliniques : multiplicité des thèmes et processus délirants
Evolution favorable à court terme avec tendance à la récidive
Traitement aux neuroleptiques
Etiologies
Le plus souvent, elle survient sans causes apparentes, souvent lors d’un
surmenage, d’un
choc psychoaffectif
Facteurs étiologiques : plus chez la femme que chez l’homme, adolescents
et adultes jeunes.
Terrain : dégénérés, généralement personnalité fragiles, immatures,
psychopathes (asociaux)
Début : brutal d’emblée
Présentation :
° Mimique : mobile et masque de tristesse
° Ténue négligée
° Contact : conservé avec des phases de distraction et des attitudes
d’écoute.
° Langage : logorrhée et mutisme
Troubles de l’humeur : humeur oscillante ; colère puis anxiété
Troubles psychomoteurs : agitation soutenue par le délire
Troubles intellectuels : phénomènes délirants et hallucinatoires qui se font
en dehors de la volonté du sujet.
Thème : il va y avoir des thèmes de toute sorte (2 groupes)
La série expansive : supériorité physique, idées de richesse, délire
d’ambition, idée de filiation illustre, idées mystiques.
La série dépressive : persécution, sorcellerie, envoûtement, pouvoir
maléfique, jeu sexuel sans consentement, indignité, impuissance, ruine,
idée de damnation.
Mécanisme : hallucinations surtout – mais aussi illusions, interprétations.
Hallucinations psychiques : voix intérieure, écho de la pensée, vol et
devinement de la pensée ceci constitue l’automatisme mental de
CLERAMBAULT.
Hallucinations psychosensorielles : perception sans objets la plupart sont
des hallucinations auditives.
Réaction :
Du point de vu affectif le malade adhère très fortement à ce qu’il fait :
réaction antisociale grave.
Du point de vu physique : insomnie, troubles digestifs, accélérations du
pouls et tendance à l’hypotension.
Evolution
Délire passager, tendance à la récidive.
Pronostic
Immédiat et bon.
Diagnostic différentiel : avec la schizophrénie.
Traitement
Hospitalisation
Neuroleptiques
A la sortie du délire connaître la personnalité du malade (psychothérapie
comportementale)
Soins généraux de la phase aiguë : vitaminothérapie, réhydratation,
prévention infectieuse
Les bouffées délirantes peuvent être symptomatiques donc toujours
rechercher une maladie sous-jacente.
 3. Délires Paranoiaques

Selon Kraepelin (1889) c’est « une psychose chronique et

constitutionnelle caractérisée par le développement insidieux et de cause
interne d’un système délirant d’emblée, durable, inébranlable, allant de
pair avec la conservation de la clarté, de l’ordre dans la pensée, le pouvoir
et l’action ».
Facteurs étiologiques
Débute à l’âge moyen de la vie (40 à 50 ans) sur un fond de caractère
paranoïaque et la suite d’un conflit psychoaffectif variable.
Structure : c’est un délire bien systématisé et sur une base interprétative,
les réactions hétéroagressives seront importantes.
1. Délire d’interprétation Sérieux et Capgras
Début : Insidieux – parfois expérience délirante primaire de Jaspers
Période d’état : le délire devient évident : il est vraisemblable. Logique
formelle respectée.
Thèmes : persécution ou grandeur souvent intriqués
Mécanisme : Essentiellement interprétatif mais aussi intuition
Pas d’hallucinations en principe, mais parfois hallucinations
visuelles mais qui sont « plus des représentations mentales et
non des hallucinations exogènes » (Anty). Noter aussi des
interprétations rétrospectives.
Systématisation : Forte systématisation. Structure en réseau : juxtaposition
de plusieurs idées délirantes plus ou moins imbriquées les unes
 dans les autres. Délire induit fréquent- Délire à plusieurs avec
un paranoïaque inducteur.
Réactions : Importantes, variables, hétéroagressives, parfois
autoagressives.
Evolution : Délire inébranlable – dure jusqu’à la mort.
Parfois le délire se cristallise, s’encapsule, s’appauvrit. Le
patient reste convaincu – mais se préoccupe moins de son
délire.
2. Les psychoses passionnelles (G. de Clérambault)
 délire de revendication
 délires de structure érotomaniaque
 le délire de jalousie
3. Le délire de relation des sensitifs de Kretschmer
Le diagnostic différentiel se pose avec :
1° Les réactions paranoïaques
2° Les autres délires chroniques
- délires de structure paranoïaque
- délires de structure paraphrénique
- délires de structure paranoïde
Le traitement : Difficile
- L’internement, la cure médicamenteuse, la psychothérapie de soutien.
Données étiologiques
Age : âge mur
Sexe : un peu plus les hommes que les femmes
Facteurs constitutionnels
- Biotype : pour Kraepelin→biotype pycnique
- prédisposition caractérielle : le caractère paranoïaque : méfiance, orgueil
et hypertrophie du moi, susceptibilité, fausseté du jugement,
psychorigidité.
-facteurs déclenchants : transformation lente de la personnalité mais s’y
surajoutent des facteurs psychosociaux, ex. procès perdu, discordance
entre aspirations du sujet et possibilités de réalisations (Kretschmer)

a) Psychoses passionnelles
a.1. DELIRE EROTOMANIAQUE
Part de la ferme conviction d’être aimée par une personne d’un rang
éleveé qui à la suite pourrait épouser la malade.
Le délire érotomaniaque a trois phases :
Phase d’espoir
Phase de dépit
Phase de rancune
Ce délire a été plus observé chez les femmes, mais se rencontre dans les
deux sexes.
Phase d’espoir
Souvent le sujet a la « révélation » d’un amour fictif qu’à la personne pour
lui.
Thèmes dérivés :
La personne (l’homme) est malheureuse sans le sujet (femme malade)
La personne ne peut préserver son prestige social sans l’amour pour le
sujet
La personne est libre
Tout le monde approuve l’union
Le sujet dit qu’il y a contact par la conversation des pensées ou
indirectement.
Phase de doute et de dépit
Le doute sera la phase du pas vers le dépit, le sujet faits de démarches : il
écrit des lettres enflammées par exemple.
Phase de rancune
Peut aller jusqu’à la vengeance et au crime.
a. 2. DELIRE DE JALOUSIE
La jalousie amoureuse, c’est le « sentiment d’être frustré d’un bien qui se
retire de vous pour aller à autrui ». (M. Ey)
Le délire de jalousie est un délire passionnel portant sur l’infidélité du
partenaire et la présence virtuelle du rival. Il repose sur des bases
incertaines et futiles.
Cette jalousie se prolonge indépendamment de toute preuve et attitude
logique.
Le début est marqué par une idée fixe de jalousie. La notion de l’infidélité
est vécue comme possible, une situation peut être juste plausible : cela
entraînera la jalousie pathologique.
La période d’état : le délirant se sent être bafoué et ridiculisé. Il a la
conviction et le doute à la fois. C’est un délire interprétatif, les
interprétations peuvent être exogènes ou endogènes.
Evolution : le délirant devient persécuteur, paroxysme des réactions
jalouses avec frappe du partenaire.
Le délire de jalousie peut amener à un homicide ou à des mutilations du
partenaire. L’homme s’en prend souvent à sa partenaire. La femme s’en
prend à sa « rivale ».

a.3 DELIRE DE REVENDICATION

Début : éclosion brusque et rapide à l’occasion d’un fait précis, réel
(préjudice, procès perdu, injure etc.)
Bientôt l’idée de préjudice de vient idée fixe, prévalente,
dominante.
Le besoin d’obtenir réparation devient impérieux dans une
atmosphère d’exaltation passionnelle avec hyperesthésie acerbe des
contacts sociaux.
Période d’état : -quérulents processifs – vont de procès en procès
-Idéalistes passionnés – « fanatiques de la politique, de la
religion
-Inventeurs délirants : mérite reconnu – Il existe des complots
pour leur arracher leur invention.
-Délirants hypochondriaques : contestation du bien fondé
d’un traitement- exigent réparation.
Evolution Délire persistant. Le délirant ne critique pas –tout juste parfois
diminution de l’exaltation passionnelle.
Diagnostic différentiel : avec les autres délires
Traitement : difficile
Neuroleptiques
Psychothérapie de soutien
Facteur constitutionnel : 1°la personnalité paranoïaque.
2°Réactions paranoïaques
Elle comprend :
L’orgueil et l’hypertrophie du moi
La méfiance
La susceptibilité à l’ironie et à l’humour
La fausseté du jugement
La psychorigidité
b. DELIRE DE RELATION DE KRETSCHMER
C’est un délire qui s’installe sur un fond de personnalité faible
(psychasthénique) qui se replie sur elle même, Il s’agit de personne
montrant une grande sensibilité dans les relations avec les autres (la
famille, les voisins) .C’est le versant sensitif de la paranoïa.
Le délire s’installe à l’occasion de circonstances humiliantes (échec
sentimental) qui touche le malade dans son orgueil. Il a la brusque
révélation que tout le monde connaît ses secrets et se moque de lui. Il aura
comme thème la persécution, la culpabilité sexuelle, la frustration active.
Evolution : elle dépend de l’âge, entre 30 40 ans l’évolution peut se faire
vers la paranoïa vraie.
Réactions : elles sont rarement hétéroagressives, parfois tentative de
suicider.
Traitement :
Hospitalisation
Cure neuroleptique
Psychothérapie individuelle ou de groupe
Pronostic :
Il est difficile de faire partie le noyau délirant et d’obtenir la critique du
délire.
En fait le pronostic dépend de l’âge (entre 30et 40ans, âge du début de la
paranoïa), de la personnalité antérieure (défavorable si préexistence d’un
tempérament prépsychotique), de l’intensité et vraisemblance des facteurs
déclenchant (causes plausible= éléments défavorables).

4. Psychose Hallucinatoire Chronique

C’est un délire de structure paranoïaque avec comme mécanisme des

manifestations hallucinatoires pluri sensorielles et psychiques.
Début :
a) Brutal souvent par une phase d’étonnement et d’inquiétude
b) Ou progressif avec des épisodes dépressifs

Période d’état :
Période d’état : Persécution à mécanisme hallucinatoire

Psychiques : syndrome d’automatisme mental de Clérambault

Syndrome d’influence, voix intérieures

Sensitif et sensoriel : hallucinations auditives, visuelles,

cénesthésiques surtout.

Délire systématisé
Evolution : : enkystement du délire avec conservation des facultés
intellectuelles parfois aboutissement à une désagrégation psychique après
phase de délire mégalomaniaque.

Diagnostic différentiel :
1. Etats délirants aigus (ex : bouffée délirante polymorphe)
2. Syndromes hallucinatoires neurologiques
3. Autres délires chroniques :
Délire paranoïaque
Délire paranoïde
Traitement : Hospitalisation
Neuroleptiques

4. Paraphrénies

Caractérisée par :
Un énorme délire juxtaposé à la réalité c'est-à-dire que le délirant garde
pendant longtemps la personnalité malgré son délire.
La grande fréquence des thèmes empruntés aux mythes infantiles (mythes
archaïques universels).
La prédominance du langage sur l’action : le malade fait appel au
symbolisme des mots, des couleurs, des nombres. Les thèmes sont
souvent cosmiques.
La longue persistance des fonctions intellectuelles et de l’affectivité.
Personnalité de fonds : narcissique, mythomaniaque, tendance plus ou
moins volontaire et consciente au mensonge et à la création des récits
imaginaires.
C’est la fixation à un stade infantile de la personnalité.
Kraeplin a décrit :
La paraphrénie expansive
La paraphrénie confabulante
La paraphrénie fantastique
Chapitre 5 TROUBLES ANXIEUX

C’est le médecin écossais William Cullen qui emploie le premier

dans ses écrits nosographiques, en 1769, le terme de névroses, désignant
par là un ensemble de perturbations du sentiment ou du mouvement sans
fièvre et sans lésion décelable des organes mais en rapport avec une
affection plus générale du système nerveux.
Historique

 Jean-Martin Charcot: «quartier des épileptiques» de la Salpêtrière

• Tentative de trouver une étiologie neurologique à l'hystérie

 Janet(1903):

• Etiologie psychogène des névroses, psychasténie

 Freud: "Névroses actuelles" et " Psychonévroses"

Jean-Martin Charcot va décrive successivement diverses entités

organiques selon le modèle constitué par la paralysie générale : la sclérose
en plaques et la sclérose latérale amyotrophique, à laquelle son nom sera
définitivement associé. Se trouvant à la direction du « quartier des
épileptiques » de la Salpêtrière, Charcot est confronté à une population
morbide hétérogène au sein de laquelle des hystériques côtoient
d’authentiques malades comitiaux, empruntant à ces derniers leurs
symptômes cliniques les plus spectaculaires. Charcot échouera dans sa
tentative de trouver un soubassement neurologique à l’hystérie tout en
ravivant l’intérêt médical pour cette névrose.
Un disciple de Charcot, Pierre Janet, cautionnera l’étiologie psychogène
des névroses, en opposant ces dernières aux psychoses, entités pour
lesquelles il croit à une organogenèse. Janet s’intéresse d’abord à
l’hystérie (1892-1893) et sur la notion de faiblesse psychologique, il
s’attaque dans un deuxième temps aux manifestations obsessionnelles et
crée le terme de psychasthénie (1903).

Place des névroses dans la nosographie freudienne

 Nevroses Psychonévroses de défense (rôle des conflits inconscients)
acruelles Psychonévroses de Psychonévroses Psychoses
(perturbation transfert narcissiques
récente)
- Névrose -Névrose hystérique Psychose maniaco- Schizophrénie
d’angoiss -Névrose Dépressive Paranoia
- Neurasthé Obsessionnelle
nie -Névrose phobique
- Hypochond
rie

Freud distingue deux grands groupes de névroses :

Névroses dites « actuelles » (neurasthénie, hypocondrie et névrose
d’angoisse), en rapport avec des perturbations récentes de la vie
instinctuelle et auxquelles Freud lui-même supposera un soubassement
biologique (diverses modalités d’écoulement de l’ « énergie sexuelle »).
Psychonévroses (dites de défense) sous-tendu par les conflits liés au
développement affectif précoce et notamment à la sexualité infantile. Le
groupe des psychonévroses tel que Freud le définira initialement (1915)
est un groupe hétérogène, puisqu’il se compose à la fois des
psychonévroses structurées ou des transfert (hystérie dite « de
conversion », névrose obsessionnelle et névrose phobique) dont les
conflits inconscients sont réactualisés grâce au « transfert » induit par la
cure psychanalytique, des Psychonévroses narcissiques (qui correspondent
selon la dénomination actuelle à la psychose maniaco-dépressive) et des
psychoses proprement dites (schizophrénie et paranoïa).

Principaux signes et symptômes décrits par les patients dans les

troubles anxieux
 □ Signes physiques
• Tremblements, fasciculations, sentiment d'instabilité
• Lumbago, céphalée
• Tension musculaire
• ''Souffle coupé", hyperventilation
• Fatigabilité
• Hyperactivité neuro-végétative
• ' 'Flushing' ' et pâleur
• Tachycardie, palpitations, sueurs, mains froides
• Diarrhée, bouche sèche, difficultés de déglutition
• Pollakiurie, parésthésies

Les principaux signes et symptômes décrits par les patients dans les
troubles anxieux se composent de signes physiques et de symptômes
psychologiques. La présence de signes physiques comme unique plainte
rend souvent le diagnostique différentiel difficile avec certaines affections
organiques.
Symptômes psychologiques
 Sentiment d’appréhension
 Difficultés de concentration
 Hypervigilance
 Insomnie
 Baisse de libido
 « boule dans la gorge »
 Douleur épigastrique
La classification du DSM-IV : Troubles anxieux

• « Attaque de panique »
• Trouble panique sans agoraphobie
• Trouble panique avec agoraphobie
• Agoraphobie sans trouble panique
• Phobie spécifique
• Phobie sociale
• Trouble obsessionnel-compulsif
• Etat de stress post-traumatique
• Anxiété généralisée
• Etat de stress aigu
• Trouble anxieux induit (substance…)
• Trouble anxieux non spécifié

Une attaque de panique est une période bien délimitée marquée par
l’occurrence soudaine d’une appréhension intense, d’une peur ou d’une
terreur souvent associée à des sensations de catastrophe imminente.
Durant ces attaques sont présents des symptômes tels que des sensations
de « souffle coupé », des palpitations, des douleurs ou une gêne
thoracique, des sensation d’étranglement ou des impressions
d’étouffement et la peur de devenir « fou » ou de perdre contrôle de soi.
L’Agoraphobie est une anxiété liée à, ou un évitement d’endroits ou de
situations, d’où il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans
lesquels aucun secours ne serait disponible en cas d’attaque de panique ou
de symptômes à type de panique.
Le Trouble panique sans Agoraphobie est caractérisé par des Attaques
de panique recurrentes et inattendues à propos desquelles il existe une
inquiétude persistante. Le Trouble panique avec Agoraphobie est
caractérisé à la fois par des Attaques de panique récurrentes et inattendues
et par une Agoraphobie.
L’Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique est caractérisée par
la présence d’une Agoraphobie et de symptômes de type panique sans
antécédent d’Attaques de panique inattendues.
La Phobie spécifique est caractérisée par une anxiété cliniquement
significative, provoquée par l’exposition à un objet ou une situation
spécifique redoutés, conduisant souvent à un comportement d’évitement.
La Phobie sociale est caractérisée par une anxiété cliniquement
significative provoquée par l’exposition à un certain type de situations
sociales ou de situations de performance, conduisant souvent à un
comportement d’évitement.
Le Trouble obsessionnel – compulsif est caractérisé par des obsessions
(entraînant une anxiété ou une souffrance marquée) et/ou par des
compulsions (qui servent à neutraliser l’anxiété).
L’Etat de stress post-traumatique est caractérisé par la reviviscence
d’un événement extrêmement traumatique, accompagné de symptômes
d’activation neurovégétative et par l’évitement des stimulus associés au
traumatisme.
L’Etat de stress aigu est caractérisé pas des symptômes similaires à ceux
de d’Etat de stress post-traumatique qui surviennent immédiatement dans
les suites d’un événement extrêmement traumatique.
L’anxiété généralisée (trouble) est caractérisée par un période d’au
moins six mois d’anxiété et des soucis persistants et excessifs.
Le Trouble anxieux dû à une affection médicale générale est
caractérisé par des symptômes anxieux au premier plan qui sont
considérés comme la conséquence physiologique directe d’une affection
médicale générale.
Le Trouble anxieux induit par une substance est caractérisé par des
symptômes anxieux au premier plan qui sont considérés comme la
conséquence physiologique directe de l’exposition à une substance
donnant lieu à abus, un médicament ou une substance toxique.
Le trouble anxieux non spécifié permet de coter des troubles avec
anxiété ou évitement phobique prononcés qui ne remplissent les critères
d’aucun des Troubles anxieux spécifiques définis dans ce chapitre (ou des
symptômes anxieux vis-à-vis desquels il existe des informations
inadéquates ou contradictoires).
« Névroses » et Troubles anxieux »

Névrose d" angoisse Trouble panique. TAG

Hystérie avec conversion Trouble de conversion, trouble somatoforme
Avec dissociation Amnésie psychogène, personnalité multiple
Névrose phobique Agoraphobie, phobies sociales et simples
Névrose obsessionnelle TOC
Neurasthénie (fatigue chronique ??)
Névrose de charactère Axe II DSM-IV

Ce tableau présente les équivalences entre la classification issue du

modèle psychanalytique et les classifications modernes (DSM-IV ou
ICD). Malgré les changements nosographiques des troubles anxieux au
cours du temps, on peu retrouver des analogies entre entités.

L’Attaque de Panique

- Anxiété paroxystique - Peut survenir dans toute une

- Symptômes somatiques
(cardiaque, respiratoire,
neurologique, etc…)
- Impression de danger
imminent (mort, folie)
série de situations (effort
physique, usage et sevrage
de drogues,…), de
conditions médicales
(embolie, tachycardie,…) de
troubles psychiatriques
(phobies, autres troubles
anxieux, dépression, état
psychotique,…)

+/- 10 min.

Les Attaques de panique peuvent être retrouvées dans le contexte de

plusieurs Troubles anxieux différents. La caractéristique essentielle de
l’Attaque de panique consiste en une période bien déterminée d’anxiété ou
de malaise très intense accompagnée par au moins 4 à 13 symptômes
somatiques ou cognitifs. L’attaque a un début soudain et atteint
rapidement son acmé (habituellement en 10 minutes ou moins) et est
souvent accompagnée d’un sentiment de danger ou de catastrophe
imminente et d’un besoin urgent de s’échapper.
Les 13 symptômes somatiques ou cognitifs sont les palpitations, la
transpiration, les tremblements ou secousses musculaires, les sensations de
manque d’air ou des impressions d’étouffement, des impressions
d’étranglement, des douleurs ou une gêne thoracique, des nausées ou une
gêne abdominale, des sensations de vertige ou de tête vide, une
déréalisation ou une dépersonnalisation, une peur de perdre le contrôle de
soi ou de « devenir fou », la peur de mourir, des paresthésies et des
frissons ou des bouffées de chaleur. Les attaques qui remplissent tous les
autres critères, mais ont moins de quatre symptômes somatiques ou
cognitifs, sont désignées sous le nom d’attaques paucisymptomatiques.
Les sujets consultant pour des Attaques de panique inattendues décrivent
habituellement la peur comme intense et disent qu’ils ont pensé être sur le
point de mourir, de perdre le contrôle d’eux-mêmes, d’avoir une crise
cardiaque, ou un accident vasculaire cérébral ou de « devenir fou ». Ils
rapportent aussi habituellement un désir urgent de fuir l’endroit quel que
soit où l’attaque est survenue. Avec la récurrence des attaques de panique,
l’intensité de la peur peut décroître quelque peu. Une sensation de souffle
coupé est un symptôme commun dans les attaques de panique du Trouble
panique avec ou sans Agoraphobie. Le fait de rougir est commun dans les
Attaques de panique situationnelles, en relation avec l’anxiété sociale ou
de performance. L’anxiété caractéristique d’une Attaque de panique peut
être différenciée de l’anxiété généralisée par sa nature intermittente, quasi-
paroxystique et par sa sévérité, typiquement beaucoup plus importante.
Les Attaques de panique peuvent survenir dans plusieurs Troubles anxieux
(par exemple, le Trouble panique, le Phobie sociale, la Phobie spécifique,
l’état de stress post-traumatique, l’Etat de stress aigu).
Le trouble panique selon DSM-IV (1994)

• Attaques de panique récurrentes et inattendues spontanées ou suite à un facteur précipitant

• suivies, pendant au moins 1 mois, d'Anxiété anticipatrice, de crainte de conséquences graves

(mort, crise cardiaque, folie,....) et de changement comportemental
 Le trouble panique: Evolution clinique
Généralement sévère, chronique et variable dans le temps
10 à 12 % de guérison complète après 5 ans; pour la majorité, chronicité d'intensité modérée
Comorbidité très fréquente (dépression 35 à 91%; phobie sociale 19 à 73 %; alcool 40 %)
Morbidité et mortalité (suicide) élevées, même plus qu'en cas de dépression majeure
Détérioration psychosociale fréquente
 Le trouble panique: Données épidémiologiques
• Prévalence (vie) dans la pop. gén.

- attaques de panique 7 à 9 %

- trouble panique 1.5 à 2.5 % (3.5 %)

• Facteurs de risque

- sexe féminin (environ 2 x plus)

- âge : 2 pics (15 à 24 ans et 45 à 54 ans)

- séparation, divorce; trauma précoces

- niveau culturel faible; villes

• Vulnérabilité génétique probable

Traitement médicamenteux du trouble panique

1.

Répondeurs SSRI

TCA

Placebo

3 6 9 12 sem.
(d’après Lecrubier et al., 1997)

Bien que les tranquillisants (notamment les benzodiazépines) jouent

un rôle essentiel dans le traitement des troubles anxieux, des études
récentes démontrent l’efficacité des antidépresseurs dans le trouble
panique. En particulier les antidépresseurs serotoninergiques. Parmi les
tricycliques, la clomipramine (Anafranil) donne de bons résultats. En
général, les SSRI sont aussi efficaces, semblent agir plus vite et sont
mieux tolérés.
 Traitement médicamenteux du trouble panique (2)
 Antidépresseurs sérotoninergiques (Clomipramine, Paroxetine, Sertraline…)

 Benzodiazépines (Alprazolam, Diazépam)

Efficacité comparable
Choix déterminé par les effets secondaires, la rapidité d’action, les attentes du
patient
Traitement à long terme
Eviter les BZDs, risques accoutumance, dépendance

Trouble anxieux généralisé (TAG)

 Anxiété généralisée chronique
 Anxiété injustifiée ou excessive
 Depuis au moins 1 mois
• Tension motrice
• Hyperactivité neurovégétative
• Hypervigilance

TAG: évolution du concept

• Névrose d'angoisse (1900 s, S. Freud)
• Manifestations somatiques de l'anxiété:
"Cœur irritable", tachycardie nerveuse, asthénie, colon irritable, hyperventilation
• Diagnostic and Statistical Manual, Third Edition (DSM-III) in 1980: TAG (GAD) entité
diagnostique « catégorie résiduelle »
• DSM-IV: trouble bien défini avec critères de diagnostic

Trouble Obsessionnel - Compulsif

 Idées envahissantes récurrentes
 Impulsions , pensées (obsessions) ou modes de comportement
(rituels)
 Ego-dystoniques
 Induisent de l'anxiété si le sujet essaie de leur résister
 Types: lavage, vérification, collection
 TOC: comorbidité
• Trouble dépressif Majeur: > 60%
• Phobies simple ou sociale: >20%
• Alcoolisme: >10%
• Syndrome de Gilles de La Tourette: >5%
• Personnalité obsessionnelle prémorbide: <20%!!

TOC : Etilogie
Modèles Neurobiologiques
• Hypothèses neuropharmacologiques
• Réponse aux antidépresseurs sérotoninergiques
• Marqueurs périphériques de l'activité sérotoninergique
• Etudes d'agonistes/antagonistes sérotoninergiques
• Modèles impliquant différents neurotransmetteurs
• Hypothèses neuroanatomiques
• Imagerie cérébrale
• Hypothèses génétiques

TOC: Traitements psychopharmacologiques

• Inhibiteurs de la recapture de la Serotonine:

• Clomipramine
• «S SRI»
• Autres: + Neuroleptiques
+ Buspirone
+ Fenfluramine
+ Lithium
+ Tryptophan
(NB: ECT, Psychochirurgie)
 Etat de stress post-traumatique
 Exposition à un événement traumatique: témoin ou vécu, menace de mort, intégrité
physique menacée
 Evénement constamment revécu: souvenirs répétitifs, rêves avec détresse, illusions,
sentiment de détresse lors d'exposition à des situations évoquant l'événement
 Evitement persistant: des stimulis associés
 Symptômes persistants: sommeil, irritabilité, angoisse...

• Troubles anxieux rencontrés chez les enfants et adolescents

• Angoisse de séparation
• Trouble anxieux généralisé (trouble d'hyperanxiété de l'enfance)

• Phobie sociale

• Trouble Obsessionel Compulsif (TOC)

Diagnostic différentiel des affections médicales fréquentes qui

ressemblent à l'anxiété
Angine de poitrine/lnfar ECG, D" anxieuse plus tranchante et superficielle
Syndrome d'hyperventilation Réagit à la respiration dans un sac en plastique
Hypoglycémie Glycémie, polyurie, polydipsie
Hyperthyroidie T3, T4, Exophtalmie
Syndrome carcinoide Hypertension artérielle, catecholamines urinaires

 Trouble de conversion (à symptomatologie neurologique

fonctionnelle)
Avec faiblesse ou paralysie
Avec mouvements involontaires
Avec symptômes de déglutition
 Avec troubles de l’élocution
Avec attaques ou crises épileptiformes
Avec anesthésie ou perte sensorielle

 Trouble à symtomatologie somatique

 Trouble
LES AFFCTIONS ET MALADIES PSYCHOSOMATIQUES

6.1. INTRODUCTION, GENERALITES ET HISTORIQUE

Le concept psychosomatique comprend 3 aspects :

 C’est une conception de la maladie comprise comme le résultat d’un

dysfonctionnement de l’individu dans son être somatique et
psychique – l’un influence l’autre dans des proportions variables
selon les cas.
 C’est ensuite un ensemble d’entités pathologiques ou l’impact de la
psyché (souvent des stress induits par des émotions) dans la genèse
de troubles somatiques est suffisamment admis.
 C’est enfin un abord particulier de l’homme malade, une approche
diagnostique et surtout de prise en charge tenant compte des
influences du psychisme sur le processus du recouvrement et/ou de
l’amélioration de l’état de santé du malade.

Les répercussions de la psyché sur le soma et vice versa ont été affirmé
par un certain
nombre d’auteurs dont Hippocrate de l’antiquité. Par la suite elles ont été
souvent méconnues cédant le pas soit à des théories uniquement
spiritualistes (cas de l’Europe au Moyen Age et des cultures négro-
africaines notamment jusqu’à nos jours) soit au contraire à des vues
uniquement basées sur le seul soma.

Elles ont retrouvé aujourd’hui une faveur nouvelle et cela entre autres et
paradoxalement grâce à l’intérêt depuis +/- 50 ans porté aux pratiques et
aux sagesses pérenniales venues de l’orient et de quelques espaces
culturels africains et aux avancées technologiques actuelles dans le
domaine entre autres de la cybernétique et de l’intelligence artificielle.

De toutes ces mouvances à la fois théoriques, expérimentales et pratiques,

deux écoles peuvent revendiquer avec quelque raison une place
prééminente dans l’élaboration de ces idées nouvelles : l’école américaine
avec ALEXANDER, FLANDERS, DUNBAR, WEISS et l’école russe
inaugurée par PAVLOV puis poursuivie par PETRO VA, BYKOV et
KOURTZINE. Leurs conceptions sont différentes et portent la marque de
la formation scientifique de leurs promoteurs.

Les travaux américains ont été conduits par des psychiatres imprégnés de
doctrine psychanalyste, qui ont abordé le problème psychosomatique d’un
point de vue essentiellement psychologique. Les corrélations entre
psychisme et fonctionnement viscéral, une fois démontrée, l’accent a été
mis sur l’analyse psychologique des troubles psychonévrotiques
responsables.

Ainsi ont été décrits des véritables entités psychosomatiques qui

expliquent le terme de « MEDECINE psychosomatique » proposé par
ALEXANDER. Les travaux russes ont été au contraire menés par des
physiologistes qui ont systématiquement écarté les considérations
psychologiques et se sont exclusivement attachées à l’étude expérimentale
des organes internes. Les facteurs émotionnels représentent un de ses
éléments essentiels susceptibles de retenir sur le contrôle. Cette étude
s’intègre dans la notion d’une physiopathologie cortico-viscérale. De
toutes ces considérations, on peut conclure en affirmant que peut être
définie comme affection ou maladie psychosomatique tout changement
fonctionnel ou lésionnel provoqué par des émotions.

Dans ce groupe il faut écarter les dystonies neurovégétatives qui sont des
troubles du système neurovégétatif et toute manifestation somatique de
névroses qui est supposée être générée par des conflits intra psychique
inconscients.

6.1.1 ETIOLOGIE

D’un point de vue neurophysiologique les maladies psychosomatiques

humaines reproduisent tous les caractères des névroses expérimentales.
Les conditions d’apparition sont identiques. Parmi les causes, on retrouve
toujours :
- la notion d’une faiblesse corticale
- la notion d’une surcharge nerveuse

6.1.2 La faiblesse de l’écorce cérébrale

Elle est souvent constitutionnelle : le plus part des maladies
psychosomatiques surviennent chez les individus dont l’hérédité,
l’enfance, l’histoire antérieure montre une prédisposition certaine aux
troubles du comportement. Elle peut être acquise, suite aux maladies
infectieuses, aux intoxications, aux carences alimentaires, à la sénescence,
…

6.1.3. La surcharge nerveuse

Elle peut :
- Etre d’ordre psychoaffectif, il peut s’agir d’un traumatisme précis et
récent :
o Affectif : deuil
o Sentimental : abandon, divorce, …
o Moral : fautes lourdes
o Matériels : faillite, vol
o Nerveux : agression
o Physiques : blessures graves
- Etre favorisée par les conditions trépidantes de la vie moderne :
l’intensité excessive d’excitants sensoriels et notamment auditifs, le
surmenage chronique, physique et nerveux.
- Etre d’origine somatique
- Etre favorisée par un fond de tension psychologique permanent

6.1.4. PHYSIOPATHOLOGIE

Le mécanisme physiopathologique sera envisagé de façon différente selon

qu’il s’agit de l’école américaine ou de l’école russe.

1° Ecole américaine

La doctrine psychanalyste admet deux processus physiologiques.

a. La genèse émotionnelle

Découle des travaux de CANNON, BARD, RANSON, sur les

manifestations neurovégétatives de l’émotion choc. A partir de certains
états comme la colère, la peur, l’émotion choc engendre des perturbations
neurovégétatives et viscérales multiples comme polyurie, pâleur, rougeur,
sueur locale ou profuse, diarrhée, tachycardie, tachypnée, …

b. Mécanisme des conversions

Il découle de l’hystérie de conversion décrite par FREUD. Il exprime les

processus par lesquels un conflit psychique se trouve remplacé par un
syndrome somatique dans lequel il s’incarne. Celui-ci représente alors une
fuite dans la maladie corporelle grâce à laquelle l’hystérique se libère de
son angoisse.

2° L’école russe
Ces processus ci-haut cités ne semblent pas éclairer entièrement le
problème de la psychosomatique car ces processus peuvent ressortir dans
certaines observations cliniques mais leur mécanisme local reste obscur et
non élucidé.

Le pathogénie des affections des affections psychosomatiques se

trouve au contraire une explication dans les recherches de PAVLOV et de
ses élèves. Une méthode objective et expérimentale a permis à ces
physiologistes de préciser chez l’animal, le mécanisme des corrélations
cortico-somatiques tant à l’état physiologique qu’à l’état pathologique ; les
notions expérimentales ont été ensuite étendues à la clinique humaine.

Au centre de la physiologie des liens cortico-somatiques découle la

loi de la réflexologie conditionnelle.

c) Répercussions somatiques des processus corticaux à l’aide des

expériences de BYKOV, tout foyer d’irritation corticale, provoqué
par une excitation sensorielle quelconque peut, si les conditions de
l’expérience sont appropriées, retenir n’importe quel organe et en
exciter, en régler ou en inhiber le fonctionnement.
d) Répercussions corticales de l’activité somatique :

L’activité visuelle interne se répercute également sur l’écorce cérébrale.

Les influx intéroceptifs parviennent au niveau de l’écorce cérébrale
 afin de produire un effet qui peut être une excitation ou une inhibition
de l’activité corticale.

La physiologie est mieux comprise à partir de la boucle de SELYE et

CANNON. Il évoque en premier lieu le stress qui est une tension
psychique de la vie.
En réponse au stress, nous avons :

- le mécanisme d’adaptation
- le mécanisme d’épuisement
- enfin, le déclenchement de la maladie qui peut être ulcère gastrique,
HTA ou colite…

b. Le mécanisme de conversion

CORTEX CEREBRAL

AIRES SEPTALES CERVEAU LIMBIQUE

AIRES FRONTALES HYPOTHALAMUS INSTINCTS

FONDAMENTAUX

SYST ENDOCR. SYST. NEURO VEGET

ORGANES INTERNES
 METABOLISME

La compréhension de ce mécanisme physiopathologique permet l’étude facile des différents types

de maladies psychosomatiques.

6.2. TYPES DE MALADIES PSYCHOSOMATIQUES

6.2.1. Troubles psychosomatiques fonctionnels ou névrose d’organe

Sont des affections caractérisées par des troubles fonctionnels de divers

organes, sans lésions ni altération organique sous l’action des facteurs
psychiques. Par exemple : paresse intestinale sans cause organique
apparente.

6.2.2. Affections psychosomatiques au sens strict

Sont caractérisées par des lésions ou altération d’organe provoquées par

des émotions.
Dans cette catégorie, nous citerons :

A) allergie

Mécanisme de défense dont se sert l’organisme dans certains cas. Il ne

dépend pas seulement de l’hyperfonctionnement de la muqueuse sous
l’influence d’une substance allergène, mais aussi sous l’action des facteurs
d’agression comme situation conflictuelles et des états anxieux. (cfr aussi
le rapport stress et immunité)
B) Affections cardio- vasculaires

-Premier sens (fonctionnelle)

1) Névrose cardiaque
Réuni sous l’expression syndrome d’effort comprend multiples troubles
cardiaques fonctionnels dont les formes cliniques sont : palpitation,
extrasystoles, douleurs précordiales, sueurs profuses, vertiges, malaises.
Ces crises pourraient être liés à un sentiment d’anéantissement vital, à une
angoisse de mort imminente ou de danger menaçant.

-Deuxième sens (lésionnelles)

2) Altérations vasculaires et coronariennes

- les troubles neuropsychiques jouent à longue échéance un rôle plus

important,
- les chocs émotionnels provoqueraient des altérations aussi bien par
le déclenchement des spasmes vasculaires que par perturbation du
métabolisme, lipidique.
- certaines professions sont plus exposées : les intellectuels plus que
les manuels.

3) Hypertension artérielle

Tout le monde s’accorde pour penser que divers éléments émotionnels

concourent à la genèse de l’hypertension. Par exemple une vie agitée, une
tension à longueur de temps, une préoccupation impérieuse par tout ce que
l’on pourrait appeler les réalités de la vie de tous les jours.

Aussi, l’hypertension essentielle pourrait être décrit comme une

toxicomanie dont la drogue serait d’ordre émotionnel et non pas un besoin
physique comme chez l’alcoolique ou le fumeur.

C) Affections de l’appareil respiratoire

Peuvent se traduire par :

1) La toux

Bien qu’elle sert à libérer les voies respiratoires de corps étrangers qui
visitent, elle sert à expulser des tendances ressenties comme étrangères et
dangereuses.
 2) La dyspnée

Est souvent l’équivalent somatique de l’anxiété

3) Trouble respiratoire, Hoquet

S’observe chez les enfants en butte à l’alternance arbitraire de la

générosité excessive et de la sévérité de parents qui ne peuvent pas leur
offrir d’amour véritable.

D) Atteinte du système digestif

1) Troubles psychiques gastro- intestinaux

Ces troubles digestifs symboliseraient des difficultés d’assimilation,

d’intégration, d’accomplissement d’une tâche. Par exemple, l’incapacité
chronique d’intégrer quelque chose peut se traduire par la douleur.

2) Ulcères gastriques et duodénaux

L’angoisse chronique et les situations qui occasionnent des réactions

hostiles et les tendances agressives accroissent la sécrétion de suc
gastrique et si elles persistent elles entraînent des altérations de la
muqueuse comme il s’en produit en cas de gastrite.

3) Colite ulcéreuse = colon irritable

Pourrait s’interpréter comme une manifestation somatique exagérée de la

mélancolie. L’organisme se sent assailli par un objet symboliquement
ingéré, hostile et destructeur. Il se force de s’en débarrasser par une
évacuation rapide de l’intestin.

4) Constipation et Diarrhée

Par un apprentissage trop sévère de la propreté, les mères exagérément

minutieuses risquent d’entraîner chez leurs enfants des réactions
somatiques pouvant générer des troubles intestinaux.
 E) Affections du système endocrinien

1) Hyperthyroïdie

Peuvent se déclarer au cours d’une violente émotion. On relève qu’une

hyperthyroïdie stabilisée se décompense sous l’influence de l’émotion ou
des difficultés personnelles. Il semble que dans leur jeunesse, nombreux
de ces patients ont été contraints à une indépendance pour laquelle ils
n’étaient pas préparés. Ces sujets donnent l’impression d’une maturité de
la personnalité, mais résistent mal aux situations difficiles.

2) Diabète sucré

Bruch, Morgani et Dewessout ont affirmé que:

- Les conflits et les besoins non oraux sont satisfaits par
l’alimentation. Il peut s’en suivre de la boulimie et de l’obésité qui
entraîne une hyperglycémie secondaire durable aboutissant à
l’épuisement des îlots de Langherans.
- Une anxiété inconsciente qui dure depuis des années entraîne une
propension constante à la lutte ou à la fuite, accompagnée
d’hyperglycémie. Etant donné qu’il ne se produit pas des décharges
de la tension physique et psychique, l’ hyperglycémie chronique peut
provoquer un diabète.

3) Obésité

Le sujet se sentant incomplet, vulnérable et insuffisant, développe une

hyperphagie et la raréfaction de l’exercice physique qui conduit à l’excès
pondéral offrant une certaine protection contre le sentiment de médiocrité.

F) Affections gynécologiques

1) Dysménorrhée

Elle trahit une vie sexuelle altérée, dans certains cas de la relation avec
trouble chez les jeunes filles, d’un traumatisme affectif chez les fiancées
ou les femmes abandonnées et chez les épouses qui ont honte des rapports
sexuels.
 2) La stérilité fonctionnelle

Est fréquemment un problème psychosomatique, c’est par exemple une

anxiété latente qui peut provoquer une contraction cervicale et tubaire qui
nuit à la progression des spermatozoïdes. Une rupture psychosomatique de
l’équilibre hormonal est capable de déclencher l’apparition de cycles
anovulatoires.

G) Céphalées

C’est un symptôme qui touche presque tous les sujets atteints d’affections
psychiques.

H) Affections cutanées

La peau est un des organes les plus expressifs où affleurent nos émotions
qui peuvent provoquer la rougeur, la pâleur, la chair de poule, la sudation.
Dans les situations conflictuelles, les patients anxieux, irritables ou irrités,
se plaignent beaucoup plus fréquemment des démangeaisons ou des
sensations de brûlure cutanée.

I) Atteintes de l’appareil locomoteur

1. Vertèbre cervicale : un comportement affectif inadéquat dans le

cadre duquel le sujet se cramponne à une situation peut causer un
syndrome cervical.
2. vertèbre dorsale : ce segment semble refléter très fidèlement
l’humeur de l’individu ou la tristesse, le désespoir, le découragement
ou l’abattement.

6.3. PRISE EN CHARGE DES MALADIES PSYCHOSOMATIQUES

6.3.1. APPROCHE PSYCHOSOMATIQUE DU PATIENT

Après ce bref aperçu sur les principaux troubles de nature
psychosomatique, nous en arrivons à parler de l’abord psychosomatique
du patient, du premier entretien à la psychothérapie proprement dite,
conduite selon les règles.

En effet, la médecine psychosomatique, loin d’être seulement une

médecine est une manière humaniste d’envisager le malade. Elle se
propose d’ouvrir de nouvelles voies pour atteindre le patient.

Au point de vue de la terminologie, l’abord psychosomatique signifie déjà

qu’il s’agit d’un examen global du patient dans le domaine psychique et le
domaine physique, de la quête des relations entre deux sphères. La
médecine psychosomatique est vraiment prédestinée à une approche
globale. On cherche de la sorte à élucider de quelle manière le patient
intègre psychiquement une affection organique sans présenter des troubles
psychiques tangibles. Un symptôme peut se comprendre comme un simple
signal, comme un indice. Mais il peut s’interpréter de même comme une
sorte de langage de l’organe qui reflète les tendances profondes de la
personnalité. Ainsi le médecin ne peut-il se contenter de l’observation et
de l’étude des signes neutres. Il doit pénétrer jusqu’à la signification totale
de la maladie. De longue date attachée à ces symptômes somatiques, le
patient ne se laisse pas persuader du premier coup que ses troubles
peuvent être en rapport avec de difficultés d’ordre affectif.

La longue durée de l’établissement de l’anamnèse peut être une expérience

désagréable pour le malade. Il cherche à l’esquiver si l’on ne parvient pas
à un transfert lors de l’entretien initial.

L’attitude du médecin est une participation, inconditionnelle,

compréhensive, intuitive. Son impartialité met le malade en confiance.
L’entrevue malade- médecin n’est ni simple dialogue rationnel, ni une
interview diagnostic, ni l’établissement d’une anamnèse personnelle
limitée à la pure fonction mnésique. Elle est beaucoup plus un voyage en
commun à la découverte de l’inconnu.

6.3.2. CONFLIT PSYCHOSOCIAL, FACTEUR RELATIONNEL

« L’homme naît généralement bon mais c’est la société qui le rend
mauvais » Certes, il est difficile voir impossible que l’homme vive avec
son entourage sans conflit compte tenu de la différence de caractère, de
personnalité et de tempérament.

Par l’intermédiaire du diencéphale et du système neurovégétatif, les

conflits psychosociaux, les facteurs névrotiques et inconscients, les
facteurs relationnels exercent une influence sur la physiologie de
l’organisme, influence qui peut se traduire par des dysfonctionnements et
des altérations d’organes.

De l’avis des neurophysiologiques, chaque stress active l’hypothalamus

qui déclenche aussitôt les mécanismes de protection et de défense par voie
motrice, viscérale et neurohormonale et adresse en même temps des
signaux au cortex cérébral, d’où perception corticale de l’émotion.

Si la menace persiste, les forces d’autoconservation de l’homéostasie

doivent agir plus longtemps. Ceci conduit à des troubles fonctionnels et
même organiques périphériques dans les systèmes sollicités.
L’enchaînement auquel nous avons à faire est alors à peu près le suivant :

1) Conflit
2) Incapacité à trouver une solution d’où refoulement
3) Evaluation de la tension psychique à la suite du refoulement
d’où :
4) Anxiété, dépression, attitude hostile
5) Conversion, régression

Tout d’abord c’est le stade de l’affection « inorganisée » (Céphalée,

douleurs abdominales) puis éventuellement le stade de l’affection
organisée (asthme, ulcère duodénal, HTA essentielle, …)

Les conflits psychosociaux sont fréquents. Ils ne peuvent pas être

activement résolus par le médecin. C’est au patient qu’il échoit de le faire
mais le médecin doit lui apporter une aide déterminante en le mettant dans
une situation de confiance par le dialogue. Le médecin s’efforcera
d’amener une attitude positive face à la vie. De même il devra aussi aider
la famille à trouver de nouvelles formes d’adaptation pour recouvrer une
certaine stabilité.

6.3.3. DIFFICULTE DU PRINCIPE DE DIAGNOSTIC EN MALADIE

PSYCHOSOMATIQUE

Dans tout diagnostic, on distingue 3 stades qui constituent des difficultés

selon Balint :
1) Le diagnostic traditionnel qui dépend de l’étude de la maladie (HTA
essentielle, PCE, …)
2) La prise en considération des circonstances qui amènent un patient à
nous consulter maintenant ou à demander une visite à domicile,
c’est-à-dire la recherche des causes présentes de son « offre » à un
médecin.
3) Le diagnostic global qui s’efforce de tenir en compte - outre de la
maladie - du patient dans son ensemble, avec ses conflits
psychologiques, sociaux et caractériels.

6.3.4. REFLEXION SUR LE TRAITEMENT

Le médecin doit avoir à l’esprit que la première consultation est

déterminante et pour lui et pour le malade parce qu’elle peut marquer le
début du traitement. Ainsi elle n’a pas besoin d’être plus longue qu’à
l’ordinaire. Il ne doit pas perdre de vue que ce qu’il dit a valeur de
médicament et agit comme psychotrope, doué d’une action principale et
d’effet secondaires, qu’il faut choisir et doser en fonction du malade. C’est
le médicament le plus souple et le plus stable mais n’est pas le plus facile
à ajouter (car son indice thérapeutique est de + ou =2)

Les propos du médecin peuvent guérir ou rendre malade. Toute tentative

impatiente du médecin pour amener le malade à parler se solde par le
contraire à savoir un raidissement de la position de défense. Le médecin
ne doit surtout pas favoriser l’esquive du malade devant la situation
conflictuelle en ouvrant une porte dérobée, celle de la
psychopharmacothérapie, voie de la moindre résistance.

HARRER dit : « Les tranquillisants dissipent bien les tensions nerveuses

secondaires aux conflits restés en suspens et aux problèmes irrésolus, mais
ils ne résolvent pas les problèmes bien entendu. En supprimant la
possibilité de vaincre ces tensions internes, les médicaments ôtent au
patient une des conditions essentielles au véritable épanouissement de la
personnalité et à la maturation. »

L’anxiété du médecin, redoutant de ne pas être à la hauteur de son propre

engagement émotionnel peut le conduire à se réfugier dans la
polypragmasie. Cette tension peut détruire la relation qui s’est établie
entre les deux.

6.3.5. FONCTION ET DEROULEMENT DE L’ENTRETIEN

Maints auteurs ont parlé de l’importance du prélude qui donne au patient

le temps de se faire à l’ambiance du premier entretien. BALLINT propose
de « procéder aux ouvertures » c’est-à-dire causer sur d’autres choses,
poser des questions sur le voyage et ce dans la quiétude. De même, les
questions concernant le médecin qui envoie le patient ou la façon dont
celui-ci en est arrivé à consulter s’insèrent bien dans les ouvertures et ne
prennent que quelques minutes.

Deuxièmement vient la question directe : « Pourquoi êtes vous venu me

voir ? » LANGEN conseille les suivantes : « Alors qu’est ce qu’il y a ?
Qu’est ce qui vous pousse à consulter ? »

Tout compte fait, il faut d’abord écouter le patient afin qu’il puisse
formuler pour lui-même et pour le médecin l’objet de sa visite. Très
souvent le patient ne prend conscience de ses doutes et de ses résistances
qu’au cours de l’entretien quand il doit justifier l’entretien ou le conflit qui
le pousse à consulter. L’entretien doit d’emblée contenir une visée
thérapeutique.

Après que le malade ait décrit ses maux physiques, on lui demande quelle
en est à son avis la cause. Cette question étonne la plupart des patients.
C’est pourquoi elle a le pouvoir, comme tout effet de surprise, de
déclencher des émotions qui seraient restées cachées sans elle. Beaucoup
de patients admettent ou déclarent qu’elle relève du médecin.
Dés le départ, il est conseiller d’avoir le diagnostic de troubles
émotionnels présents à l’esprit et non y parvenir finalement par exclusion
successives. La meilleure méthode consiste à utiliser dés la première
rencontre, ses propres réactions affectives comme auxiliaires
diagnostiques et thérapeutiques dans l’appréciation de la situation
conflictuelle du patient. Le malade doit sentir qu’il peut se confier sans
avoir à redouter un jugement ou une condamnation.

L’initiative de l’entretien doit être laissé au patient en recourant par

exemple à la technique par DEUTSCT « de l’anamnèse associative » qui
permet au malade de faire de va et vient entre le pôle du psychique et celui
du physique. Le malade parle d’abord de ses troubles organiques puis
s’arrêtent. Le thérapeute à ce moment reprend ces derniers mots sur un
mode interrogatif. Ceci pousse le patient à fournir des plus amples détails
sur ses troubles, introduit dans la conversation des éléments sur sa vie
affective et son état physique.

Quand on doit faire l’examen somatique et l’examen psychodynamique, il

est conseillé de procéder d’abord par ce dernier. Si on inverse ; on fausse
dés le départ le libre jeu des associations inconscientes et on leur offre trop
de possibilités de se dissimuler derrière des concepts organiques.

6.3.6. TYPE DE PSYCHOTHERAPIE

La psychothérapie peut succéder à l’exploration psychosomatique.

Plusieurs formes de psychothérapie existent et sont à utiliser selon le cas :

 Psychothérapie de soutien

Elle est très importante en particulier quand le psychiatre permet au

patient d’exprimer la plupart de ses peurs concernant la maladie et en
particulier les fantasmes de mort. Beaucoup des patients ont besoin de
dépendance importante qui sont partiellement confortés par le traitement.

 Psychothérapie de groupe
Elle est utile chez les patients ayant de troubles physiques similaires par
exemple colopathie, patient en hémodialyse. Avec la permission du patient
on peut rencontrer sa famille, son conjoint, ses amis.

 Psychothérapie comportementale

Des techniques de relaxation et le « biofeed back » peuvent être utiles

devant une composante neurovégétative importante ; par exemple :
asthme, allergie, HTA.

 Pharmacothérapie

L’utilisation doit être limitée pour éviter d’induire une dépendance. Les
médicaments antipsychotiques sont indiqués en cas de psychose associée.
Les médicaments anxiolytiques peuvent diminuer l’anxiété nuisible lors
d’un état de stress aigu. Les antidépresseurs sont utilisés en cas de
dépression secondaire à une pathologie organique.

Conclusion

L’attitude du médecin est importante tant dans la prévention que dans la

gestion des problèmes discutés dans ce secteur à l’instar d’autres secteurs
de la médecine. Le médecin doit s’armer de la modération et éviter les
extrêmes : un excès de sympathie, de pitié, de tendresse peut éclater et
causer chez le patient des réactions destructives, voire de l’angoisse.

Une opposition extrême n’est non plus indiquée. Une totale objectivité
avec absence d’émotion entraîne une froideur et un rejet. Le médecin ne
doit être ni optimiste, ni pessimiste mais réaliste.

Pendant la crise le patient fait pour non seulement face au danger mais
aussi aux opportunités. Danger parce qu’il peut être affecté au point de
perdre tout enthousiasme, tout sens de la vie et d sombrer dans une
angoisse perpétuelle. Opportunités parce qu’en dessous du stress, ce
patient peut développer de mécanisme de contrôle et acquérir une maturité
émotionnelle qu’il ne possédait pas.
Chapitre 7 TROUBLES LIES A L’UTILISATION D’UNE
SUBSTANCE
Dépendance à une substance
Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative,
caractérisé par la présence de trois (ou plus) des manifestations suivantes,
à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois :
(1) Tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
(a) Besoin de quantités notablement plus fortes de la
substance pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré
(b) Effet notablement diminué en cas d’utilisation continue
d’une même quantité de la substance
(2) Sevrage, caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations
suivantes :
(a) Syndrome de sevrage caractéristique de la substance (v.
les critères A et B des critères de Sevrage à une substance
spécifique)
(b) La même substance (ou une substance très proches) est
prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage
(3) La substance est souvent prise en quantité plus importante ou
pendant une période plus prolongée que prévu
(4) Il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour
diminuer ou contrôler l’utilisation de la substance
(5) Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour
obtenir la substance (p.ex., consultation de nombreux médecins ou
 déplacement sur de longues distances), à utiliser le produit (p.ex.,
fumer sans discontinuer), ou à récupérer de ses effets
(6) Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importants
sont réduites à cause de l’utilisation de la substance
(7) L’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne
sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou
récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance
(par exemple, poursuite de la prise de cocaïne bien que la personne
admette une dépression liée à la cocaïne, ou poursuite de la prise de
boissons alcoolisées bien que le sujet reconnaisse l’aggravation d’un
ulcère du fait de la consommation d’alcool)

Abus d’une substance

A. Mode d’utilisation inadéquat d’une substance conduisant à une
altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement
significative, caractérisée par la présence d’au moins une des
manifestations suivantes au cours d’une période de 12 mois :
(1) Utilisation répétée d’une substance conduisant à
l’incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à
l’école, ou à la maison (par exemple, absence répétées ou
mauvaises performances au travail du fait de l’utilisation de la
substance, absences, exclusions temporaires ou définitives de
l’école, négligence des enfants ou des tâches ménagères)
 (2) Utilisation répétée d’une substance dans des situations où
cela peut être physiquement dangereux (par exemple, lors de la
conduite d’une voiture ou en faisant fonctionner une machine
alors qu’on est sous l’influence d’une substance)
(3) Problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une
substance (par exemple, arrestations pour comportement
anormal en rapport avec l’utilisation de la substance)
(4) Utilisation de la substance malgré des problèmes
interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou
exacerbés par les effets de la substance (par exemple, disputes
avec le conjoint à propos des conséquences de l’intoxication,
bagarres).
B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substance,
les critères de la Dépendance à une substance.

Intoxication à une substance

A. Développement d’un syndrome réversible, spécifique d’une
substance, dû à l’ingestion récente de (ou à l’exposition à) cette
substance.
N.B. : Des substances différentes peuvent produire des syndromes
similaires ou identiques.
B. Changements comportementaux ou psychologiques inadaptés,
cliniquement significatifs, dus aux effets de la substance sur le
système nerveux central (par exemple : agressivité, labilité de
l’humeur, altérations cognitives, altération du jugement, altération du
 fonctionnement social ou professionnel) qui se développent pendant
ou peu après l’utilisation de la substance.
C. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et
ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.

Sevrage à une substance

A. Développement d’un syndrome spécifique d’une substance dû à
l’arrêt (ou à la réduction) de l’utilisation prolongée et massive de
cette substance.
B. Le syndrome spécifique de la substance cause une souffrance
cliniquement significative ou une altération du fonctionnement
social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.
C. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale,
et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
 IV. MANAGEMENT DES PATHOLOGIES PSYCHIATIRQUES

I. GENERALITES : RENCONTRE MEDECIN – MALADE,

L’INTERVIEW PSYCHIATRIQUE

La prise en charge (management) de la personne avec troubles

psychiatriques, et/ou du comportement exige du médecin (surtout dans
notre milieu) de résoudre pour lui-même et pour le bien de son patient, de
son entourage et de la communauté.

1. La problématique d’une vision du monde partagé, d’un espace de

rencontre.
2. la nécessité épistémologique et de prise en charge d’une rencontre
nouée avec le patient et/ou son entourage immédiat.

1) Un espace de rencontre

La « vision du monde » (Weltanschaung) du médecin formé à une

approche scientifique peut le mettre en difficulté de prise en charge en
face d’une vision radicalement différente du patient et de son milieu. En
effet, la médecine actuelle dans sa prétention vers l’universel, et le
rationnel se base sur des principes fondamentaux (dont dans le cadre plus
précis de la psychiatrie), on peut citer quelques uns :

1°. Le caractère dynamique et holistique de la santé vécue comme un état

de bien être physique, psychique et social dont la responsabilité de la
maintenance et de l’accroissement reposent de façon volontariste sur
l’individu, la communauté, sous la guidance éclairée et la coordinance
d’un expert en la matière.

2°. Le caractère naturel de la maladie (même psychiatrique) vécue et

perçue comme un événement, un incident ou un accident certes fâcheux
mais naturel dans le processus naturel de l’existence avec comme étapes
incontournables la naissance, le vieillissement et la mort… « L’homme
est un être pour la mort »… Heidegger.
3°. Le caractère intelligible du monde compréhensible et maîtrisable par
les facultés du cerveau humain, pourvu que l’homme adopte des
approches, des méthodes et des outils appropriés c'est-à-dire une éthique
basée sur l’effort et l’apprentissage, des approches et une méthode
scientifique naturelle, des outils (crées par l’homme) performants.

Or, la perception du patient n’est pas celle-là.

Dans notre milieu spécialement et à des degrés divers selon les
tempéraments, le niveau d’éducation et d’instruction de l’individu, la
perception du patient est pour ainsi produit d’une culture basée de façon
prédominante sur des prémisses magicodogmatiques – contraire aux
principes énoncés ci haut et se caractérisant entre autres par :

1°. La perception de la santé subie comme un don destiné à être stable et

dont la maintenance devrait être ‘’automatique’’ et qui, paradoxalement
est très influençable par l’Autre.

2°. Le caractère non naturel de la maladie généralement perçu comme

causé par des forces étrangères à soi, venant de l’extérieur : ancêtres,
sorciers, les voisins…

3°. Le caractère mystérieux du monde – et donc de cause, mécanisme et

rouages qui le gèrent et qui en définitive appartiennent à des puissances
hors de portée. En définitive l’inanité de tout effort personnel, la tendance
à utiliser des méthodes et des rites conjuratoires, magiques, plus rapides
(fétiches, incantations etc.).

Devant un tel hiatus, en théorie et en pratique quotidienne il faut créer une

passerelle ou mieux un terrain commun de rencontre de façon à aboutir à
un dialogue fructueux. Cela ne semble pas chose aisée au vue des plaintes
actuelles venant de toutes parts sur la nécessité du changement des
mentalités et du comportement pour une meilleure gestion de la santé
publique et privée et en clinique individuelle au dialogue des sourds sur
les facteurs étiopathogéniques de la maladie et surtout de la maladie
mentale. Comme dit plus haut dans ces notes – même l’approche
intellectuelle et anthropologique de la maladie mentale peut (de bonne foi
souvent mais aussi parfois par ‘’diplomatie’’ et ‘’tolérance’’), être prétexte
pour des croyances et des pratiques de toute évidence contraires au
maintien et à l’accroissement de la santé enlevant au médecin son rôle
d’éclaireur et de lumière en cette matière. Parfois comme aussi dit avant,
l’attitude du médecin peut faire croire au patient que le médecin adhère lui
aussi aux interprétations magicodogmatiques, porteuses d’angoisse pour
l’individu et sources de déchirements conjugaux, familiaux, sociaux et
tout compte fait, contre productives et même nuisibles au rétablissement
de la santé mentale.

Une approche holistique, globaliste, à la fois intuitive et rationnelle basée

sur des principes devenus universels d’apprentissage, d’effort, d’abord et
de méthodologie scientifiques, empreintes d’humanité couplée à
l’utilisation d’outils (de toute sorte) performants peut être cet espace de
rencontre ou peuvent se retrouver pour ce dialogue par – patient et
thérapeutes pour leur bien à tous - surtout celui du patient.

Dans ce contact singulier, en utilisant des méthodes, des registres et des

outils divers que nous allons décrire dans cette partie du cours, le médecin
doit tenir compte de (en les exploitant parfois) et faire attention aux
attitudes souvent inconscientes successibles de perturber le processus de
prise en charge du patient.

De la part du patient : soumission et/ou « collaboration » excessives,

dédain et mépris affiché, revendication, révolte, refus, transfert… de la
part du médecin le contre transfert, le manque d’empathie, le manque
d’authenticité, le manque de jugement et de critique, un laisser-aller
émotionnel, une attitude hautaine, écrasante, très dirigiste …

C’est dire toutes les exigences qui doivent sous tendre cette relation
médecin-malade, qui pour le thérapeute tout au moins exige
essentiellement la sérénité, l’impartialité vraie c'est-à-dire l’écoute
participative et positive centrée sur l’objectif de guérison dans ce
processus parfois complexe de prise en charge.
Ce processus de prise en charge fera donc appel

1°. A l’entretien diagnostic et thérapeutique qui aboutira en envisageant

les différentes sphères psychiques de la vie, au diagnostic physique
(somatique et psychiatrique), au diagnostic psychosocial et
environnemental et enfin au diagnostic global.
C’est là tout le sens des recommandations du DSM IV.
Cette étape est la première du processus thérapeutique et est complétée par
les examens paracliniques déjà cités avant et le test neuropsychologique et
de personnalité.

2°. Les différentes psychothérapies

3°. Les différents outils et méthodes pharmacothérapeutiques

4°Tout en envisageant de les traiter plus profondément dans d’autres

éditions, nous faisons allusion aux autres méthodes telles que la
physiothérapie, les pratiques de relaxation et de reconstitution venues
d’Orient (Yoga, méditation), de l’Occident (Biofeedback) , médecine
physique et aux mesures préventives curatives et palliatives individuelles
et surtout collectives dans le cadre de la santé mentale dans son volet de
prise en charge.

II. PSYCHOTHERAPIES DANS LES PSYCHOSES, LES

NEVROSES, LES TROUBLES D’ADAPTATION SOCIALE ET DU
COMPORTEMENT GLOBAL.

Les psychothérapies se définissent comme : « l’ensemble de moyens

psychologiques qui peuvent être mis en œuvre dans un but thérapeutique ;
en d’autres termes elles concernent les interventions planifiées et
structurées qui visent à modifier le comportement, l’humeur et le mode
des réactions à différents stimuli par les moyens psychologiques verbaux
et non verbaux ».
Les psychothérapies ne sont exclusives les unes des autres et peuvent être
associées entre elles successivement ou simultanément.
Plusieurs techniques et démarches sur les théories différentes se sont
révélées efficaces pour le traitement de certains troubles mentaux et du
comportement. On peut citer à cet égard ; la psychothérapie de soutien, les
thérapies psychanalytiques, la psychothérapie cognitivocomportementale,
la psychothérapie familiale, la psychothérapie de groupe (psychodrame),
l’hypnose, la relaxation etc. Nous insisterons un peu plus sur le
psychothérapie cognitivocomportementale compte tenu de son importance
grandissante et de son champ d’application plus vaste

PSYCHOTHERAPIES DANS LES PSYCHOSES ET NEVROSES

I. 1. Psychothérapie de soutien
Elle a pour but de soutenir le patient dans ses difficultés quotidiennes en
cherchant à diminuer sa souffrance psychique ; et elle permet donc au
patient de s’adapter au mieux à la réalité de chaque jour.
Le thérapeute propose le plus souvent des rendez-vous réguliers au cours
desquels le patient, encouragé à la verbalisation par la thérapeute, peut
exprimer sa souffrance, ses difficultés quotidiennes. Le simple fait de
parler de ses difficultés actuellement, puis secondairement de son histoire
personnelle a souvent en soi un effet thérapeutique immédiat. Le
thérapeute par son écoute et une attitude bienveillante permet l’installation
d’une relation de confiance ; il utilise suivant le moment de la prisse en
charge le réassurance, la suggestion ou l’explication de symptômes
auxquels le patient est confronté, qui permet de le déculpabiliser.
Comme danger à éviter : l’installation d’une relation de dépendance
intense et d’idéalisation (le thérapeute considéré comme « tout puissant »),
ce qui peut nuire à l’autonomisation du patient à son amélioration.

Indications :
- Manie
- Délire paranoïaque
- Névroses d’angoisse
- Psychasthénie
- Névrose hystérique
- Névrose obsessionnelle

I.2. Psychothérapie sous narcose

Elle consiste à explorer l’inconscient d’un sujet mis au préalable dans un

état de demi narcose grâce à l’action d’un barbiturique à action brève
injecté par voie intraveineuse (Thiopental). Elle permet un dialogue plus
intime avec le malade.
Indications :
Psychasthénie (plus particulièrement au cours des poussées
symptomatiques, s’il existe un élément dépressif ou anxieux).

I.3. Psychothérapie d’inspiration psychanalytique

Elle s’organise autours d’un cadre thérapeutique précis (nombre de

séances fixes, face à face). Son but est de permettre au patient, du fait du
transfert et des interprétations de l’analyse, de prendre conscience de ses
fonctionnements inconscients.
Indications :
- Névrose phobique
- Névrose hystérique
- Névrose obsessionnelle
I.4. Psychothérapeutique de groupe (Psychodrame)

Elle se base sur le jeu de rôles, de son pouvoir libérateur renforçant

le « moi ».
Le patient est seul avec plusieurs thérapeutes (4 à 8) dont un est le meneur
du jeu. Il choisit un thème à jouer (situation passée, vécue ou imaginaire,
rêve…), repartit le rôle entre lui et les thérapeutes. Seul le meneur de jeu a
un moment propice peut intervenir et proposer des liens avec les séances
précédentes pour faire les interprétations. Il met fin à la séance. C’est avec
lui que le transfert est maximal.
Les autres thérapeutes assurent, en jouant les rôles assignés par le patient,
un accompagnement, un soutien à celui-ci. Mais il leur faut également
tenter de révéler par leur jeu le sens latent au-delà des propositions
manifestes faites par le patient.
Indications :
- Névrose phobique
- Délire de relation de Kretschmer

I.5. Psychothérapie familiale

Les thérapies familiales cherchent à agir sur les interactions entre le

patient et son environnement familial, par la rencontre, en sa présence, des
personnes qui interagissent avec lui dans la réalité quotidienne. Il ne s’agit
pas de chercher le coupable, mais de provoquer des changements dans le
mode relationnel en repérant les modes de communication privilégiés et la
nature des échanges familiaux.
Cette thérapie est le plus souvent indiquée pour les familles des
schizophrènes et dans les troubles de comportement.
I.6. Psychothérapie cognitico-comportementale (Cfr. Infra).

PSYCHOTHERAPIE CHEZ LES INADAPTES SOCIAUX

II.1. Psychopathes
Dans beaucoup de pays aujourd’hui, malgré les réserves de quelques
experts psychiatres,le traitement des psychopathes est exclusivement pénal
parce que d’aucuns pensent que le passage chez le psychiatre ne fait que
retarder l’étape ultime de l’incarcération. Ainsi donc la prise en charge de
ces psychopathes « ordinaires » pose deux grands problèmes :
- Cette prise en charge dicte la catégorisation des psychopathes
- Si la psychiatrie doit éviter de servir de police mentale, elle doit
aussi proposer quelque chose.
S’il faut réellement soigner les psychopathes, dans quelle direction va-t-on
orienter le traitement qui ne soit pas uniquement de servir les intérêts de la
société, mais d’aider le sujet à frayer un chemin à lui.
Certains auteurs ont pensé que certaines conduites psychopathiques
avaient une trajectoire à elles et se résorbaient toutes seules en fonction de
leur dynamique interne quoi qu’on s’imagine faire.
Hervé Benhata (Psychiatre, psychanalyste canadien) pense que
« psychologues, psychiatres, et criminologues semblent de plus en plus
convaincus de l’utilité de se concentrer sur les dimensions cognitives des
comportements antisociaux que de tenter de préciser les traits de
personnalité qu’on pourrait qualifier de psychopathes ».

II.2. Déviant sexuel

La psychanalyse ou la psychothérapie intense offre le meilleur espoir à ces

personnes avec égocentrisme puissant et sans un autre trouble sérieux et
concomitant.
La thérapie comportementale se réclame le succès pour sa méthode dans le
traitement de perversions mais les données ne sont pas convaincantes.
Beaucoup de patients, cependant peuvent être aidés à vivre plus
confortablement avec eux-mêmes en acceptant une psychothérapie de
soutien.

PSYCHOTHERAPIE COGNITIVO COMPORTEMENTALE

INTRODUCTION
A plusieurs reprises dans ce cours, nous avons souligné l’importance de
considérer la vie psychique – et donc ses perturbations et leur prise en
charge – sous tous les aspects qui en sont aussi le soubassement : l’aspect
biologique, psychologique et socioenvirronnemental.
Cette vie psychique (d’emblée du reste psychosomatique !) se traduit
naturellement par des manifestations dont l’expression globale est le
comportement. En fait, le comportement est tout simplement la façon dont
l’individu est en interaction avec lui-même, avec les autres et avec le
monde. En fait aussi il existe une relation dialectique entre la vie intérieure
et le comportement, chacun agissant sur l’autre. Toute modification du
comportement retentit sur le contenu et la structuration de la vie intérieure.
Toute modification de cette dernière amène des changements de
comportement.
Ce comportement a ses motivations dont certaines sont purement
instinctives et d’autres sont conscientes et rationnelles c.-à-d. basées sur
les facultés cognitives. Autrement dit si au centre de ces motivations le
cœur même de ces motivations est le principe du plaisir (« éros »,
« libido », « reward system », « gratification », « soubassement
hédonique ») celui-ci est d’une part sous-tendu par la nécessité du
maintien et de l’accroissement de la vie en nous et de la survie mais aussi
aboutit à l’utilisation optimale de nos facultés cognitives pour gérer ce
plaisir de par et dans la transformation du « monde en nous » et/ou du
monde « hors nous » pour mieux nous l’approprier pour toujours plus de
création… Cette transformation dynamique passe donc toujours par un
apprentissage – formel et/ou informel, inconscient et/ou conscient… et cet
apprentissage est continu : l’homme est toujours « en projet ».
Historiquement l’étude du comportement et de sa gestion s’est basée dans
ses débuts sur une conception magico dogmatique ou les justifications du
comportement et les critères de normalité étaient considérés comme venus
des forces surnaturelles du dehors… Mais au fur et à mesure du
développement de la connaissance scientifique méthodique par l’homme
du monde hors de lui, la nécessité et la facilité d’une connaissance plus
scientifique du monde en lui (étude des profondeurs de l’inconscient) mais
aussi et parallèlement de ses propres facultés cognitives se sont accrus et
complétés d’où la percée relativement importante et prépondérante des
méthodes et des techniques d’inspiration cognitivo comportementale.
Celles-ci sont en effet le fruit et la résultante des écoles diverses issues des
théories des systèmes et de communication de la thérapie de famille, de la
psychologie sociale et cognitive mais aussi et surtout de la
psychophysiologie.
PRINCIPES DE DEPART

1. Recours aux connaissances de la recherche psychophysiologique et

psychologique de base c.-à-d. essentiellement les théories cognitives, les
théories de l’apprentissage et la psychologie sociale.
2. Evidence de la « plasticité neuronale » chez l’homo sapiens : les
comportements peuvent être appris ou désappris.
3. Primauté des cognitions et du comportement actuels (« hic et nunc »)
sur ceux du passé.
4. Focalisation sur des modifications bien définies, précises de
comportement observables, évaluables et des opérations mentales de
représentation, d’interprétation, de réflexion, de vécu observables par le
sujet lui-même.
5. Procédures naturelles planifiées tant pour le diagnostic que pour le
but à atteindre, le choix de l’intervention, de la technique et la réalisation
du traitement.
6. La pratique intensive d’exercices impliquant différents sphères
souvent mises à l’œuvre dans les interventions structurantes (cognitives,
émotives, physiques).

OBJECTIFS DES THERAPIES COGNITIVO COMPORTEMENTALES

1. Modification de comportement et restructuration des cognitions

dysfonctionnelles et partant, du reste des sphères fonctionnelles de la
psychè.
2. Prise de conscience des fonctions intrapsychiques et interactives des
troubles de façon équivalente et presque simultané d’où possibilité de
transformation d’une thérapie individuelle en thérapie de couple, de
famille, de groupe, de communauté entière.
3. Elaboration des cognitions et élaboration et exécution des
comportements alternatifs aux problèmes

DEMARCHE, CRITERES ET INDICATIONS

Pour atteindre ces objectifs, la démarche suivante est prise :
1. Prise de contact
- Analyse et mesure de la motivation du patient et/ou des
personnages significatifs de son entourage
- Information adéquate détaillée au patient sur la nature de ses
troubles, sur l’intervention thérapeutique et les modèles explicatifs sous-
jacents.
- Planification, programmation du traitement : circonstances
(parfois le lieu même où se posent les problèmes), calendrier.
2. Indications et critères
L’indication se posera d’après deux critères :
1° Le diagnostic psychopathologique pour lequel il existe des procédés
spécifiques.
2° L’analyse fonctionnelle du problème dans la perspective de la stratégie
globale : analyse et évaluation des résultats qui vont déterminer les
approches thérapeutiques.
Pour ce qui est du diagnostic psychopathologique, les indications sont :
1) Troubles anxieux
2) Troubles obsessionnels compulsifs (TOC)
3) Troubles dépressifs
4) Troubles de l’adaptation
5) Troubles du contrôle de l’impulsion
6) Dysfonctions et déviations sexuelles
7) Comportements de dépendance
8) Trouble de la conduite alimentaire
9) Dysfonction somatique
La psychothérapie de type comportementale peut aussi s’appliquer dans :
- La réhabilitation psychosociale du patient psychotique et la
prévention des rechutes
- La réhabilitation du patient psychosomatique et somatique et la
prévention des rechutes
► L’amélioration générale de la compliance thérapeutique et
médicamenteuse.

Concernant l’analyse fonctionnelle du problème vue sous l’angle de la

stratégie globale il est surtout question d’élucider la motivation et si
nécessaire de la modifier pour l’insérer dans le cadre d’une technique
spécifique.
Dans la plupart de cas, la motivation, le niveau de savoir et l’introspection
s’étant modifiés, les objectifs à atteindre et du coup la procédure
thérapeutique se modifient.
Les objectifs spécifiques à moyen terme peuvent s’imprimer de cette
façon :
1. Solution plus adéquate du problème : d’où réduction ou
élimination de la symptomatologie vécue comme perturbant la vie et les
activités du patient (choix d’une autre stratégie).
2. Elargissement de l’exploration (et/ou auto-exploration) et de
l’analyse du problème dans un état de haute tension émotionnelle
provoqué par les exercices d’où découverte d’événements liés au passé et
leur résolution concrète, dédramatisation et/ou banalisation.
3. Identification de la relation patient thérapeute par des exercices de
haute teneur émotive pouvant faciliter l’accès à d’autres domaines
problématiques pour la réduction de la peur due à la confrontation au
problème.

Les types d’intervention peuvent se classer en deux sous groupes

- Méthodes d’entraînement pour combler les déficits notamment du

développement psychosocial
- Apprentissage ou réapprentissage des comportements alternatifs
dont l’absence est due généralement, non à un déficit de développement,
mais à un retrait ou un effacement face à certaines activités.
Les méthodes standards qui sont des outils et des systèmes des règles ou
des programmes. Il s’agit de :
- La technique du jeu de rôles : simulation d’une situation
problématique pour mieux analyser le problème et trouver des solution
alternatives –solutions mises en scène et testées à leur tour.
Indication : compétences sociales
- Les méthodes opérantes fondées sur le modèle d’apprentissage
opérant de Skinner : la qualité des conséquences d’un comportement
influence la probabilité de ce comportement → possibilité de
modifications de comportement par leur conséquence → apprentissage de
nouveaux comportements.
Principes très importants dans l’interaction thérapeute patient- dans
d’autres interactions sociales aussi.
- Les méthodes de relaxation : Les consignes verbales données soit
par autrui soit par soi-même ont comme effet suggestif une sensation de
détente et de calme intérieur avec modifications physiologiques
quantifiables – susceptibles de créer un état optimal pour la
reconnaissance et la solution des problèmes.
- Les biofeedback ou rétroaction biologique : dont le but est la
réorganisation des processus physiologiques souvent neurovégétatifs au
moyen de l’information détectée par un appareillage d’enregistrement et
d’amplification les rendant ainsi accessible à la conscience du patient.
- Les méthodes d’exposition ou de confrontation avec le stimulus
anxiogène :
a) programmées en technique graduée :
1°. La désensibilisation systématique
2° L’entraînement à l’habituation
b) programmées en techniques « massées » :
1° L’implosion
2° L’immersion
- La modification des monologues intérieurs (restructuration
cognitive) qui peut jouer un rôle important dans le processus cognitif de
l’autocontrôle. Elle comprend l’auto observation et l’auto évaluation des
antécédents cognitifs, des cognitions concomitantes aux actes et des
cognitions consécutives comme condition sine qua non à l’intervention
thérapeutique. La conduite de ce programme d’auto instruction peut
s’utiliser soit séparément soit combiné à d’autres procédés (ex. dans la
technique de l’inoculation du stress).
Ces techniques de restructuration cognitive sont appliquées par exemple
dans le domaine de dépressions.
- L’entraînement à la résolution des problèmes (Dzurilla et
Goldfried ) : est en fait une méthode d’apprentissage en 5 étapes :
a) Percevoir, identifier, formuler et définir le problème et le but
à atteindre
b) Engendrer le plus de solutions possibles (création
d’alternatives)
c) Evaluer les solutions selon des critères appropriés aux
problèmes.
d) Choisir une solution (prise de décision) et concevoir les
moyens de l’appliquer.
e) Tester la solution dans la réalité et évaluer son efficacité
(vérification).
On peut donc résumer l’approche cognitivo comportementale comme
suit :

I. Style de thérapie
Informatif, didactique, interactif, coopératif, structuré, directif,
confrontatif.
II. Caractéristiques du point de vue calendrier
- Une à deux séances par semaine – espacer par la suite
- Nombre total : 15 à 20 séances
- Durée de chaque séance : 50 – 60 min approche cognitive
1 à 2 h exposition
- Travaux à domicile obligatoires
III. Structuration générale d’une séance
1. Discussion du cahier de bord
2. Planification commune de la séance
3. Discussion des tâches à domicile
4. Information et apprentissage des techniques d’intervention choisies
5. Préparation des tâches à faire à domicile
6. Résumé et feed back concernant le contenu de la séance
En principe cette approche doit être d’une durée brève.
PLAN COURS ............................................................................................. 1
I. INTRODUCTION GENERALE ......................................................... 10
2. Historique ............................................................................................ 13
3. Facteurs étiopathogéniques et subdivisions de la psychiatrie ......... 16
4. Intérêt et Importance de la Psychiatrie ............................................ 17
5. Objectif institutionnel ...................................................................... 18
6. Objectifs spécifiques ........................................................................ 18
7. Méthodes d’apprentissage................................................................ 18
II. PROPEDEUTIQUE PSYCHIATRIQUE ............................................ 20
1. Introduction : La démarche diagnostique .......................................... 20
2. Identification : .................................................................................... 20
Antécédents ............................................................................................. 21
Interview avec le malade ou accompagnants ......................................... 22
3. Observation psychiatrique ............................................................... 22
4. PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES ............................................... 34
Chapitre 3 . Troubles de l’humeur ............................................................. 34
3. Trouble Bipolaire ................................................................................. 44
Chapitre 2 . Troubles de la personnalité .................................................... 53
LES PERSONNALITES PATHOLOGIQUES OU PREDISPOSEES
.............................................................................................................. 53
6.1. INTRODUCTION, GENERALITES ET HISTORIQUE ............ 96
6.2. TYPES DE MALADIES PSYCHOSOMATIQUES ................. 101
6.3. PRISE EN CHARGE DES MALADIES
PSYCHOSOMATIQUES .................................................................. 105
I. GENERALITES : RENCONTRE MEDECIN – MALADE,
L’INTERVIEW PSYCHIATRIQUE.................................................... 116
II. PSYCHOTHERAPIES DANS LES PSYCHOSES, LES
NEVROSES, LES TROUBLES D’ADAPTATION SOCIALE ET DU
COMPORTEMENT GLOBAL. ........................................................... 119
PSYCHOTHERAPIES DANS LES PSYCHOSES ET NEVROSES
............................................................................................................ 120
PSYCHOTHERAPIE CHEZ LES INADAPTES SOCIAUX .......... 123
PSYCHOTHERAPIE COGNITIVO COMPORTEMENTALE ....... 124
III. PHARMACOTHERAPIE (Voir Complément) ...... Erreur ! Signet
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