QIA

QIA

No. Dossier ________ Date _______________

1. Quels sont les sujets propos desquels vous vous inquitez le plus souvent?

a) ________________________________ d) ________________________________

b) ________________________________ e) ________________________________

c) ________________________________ f) ________________________________

Pour les numros suivants, encerclez le chiffre correspondant (0 8).

2. Est-ce que vos inquitudes vous semblent excessives ou exagres?

Aucunement Modrment Compltement

excessives excessives excessives

0
1
2
3
4
5
6
7
...8

3. Durant les derniers six mois, combien de jours avez-vous t troubl-e par des inquitudes excessives?

1 jour tous
Jamais sur 2 les jours

0
1
2
3
4
5
6
7
...8

4. Est-ce que vous avez de la difficult contrler vos inquitudes? Par exemple, lorsque vous commencez
vous inquiter propos de quelque chose, avez-vous de la difficult vous arrter?

Aucune Difficult Difficult

difficult modre extrme

0
1
2
3
4
5
6
7
...8
QIA Page 2 de 2

5. Durant les derniers six mois, avez-vous souvent t troubl-e par une ou l'autre des sensations suivantes
lorsque vous tiez inquiet-te ou anxieux-se? Cotez chaque sensation en encerclant un chiffre (0 8).

a) Agit-e, surexcit-e ou avoir les nerfs vif

Trs
Aucunement Modrment svrement

0
1
2
3
4
5
6
7
...8
b) Facilement fatigu-e
Trs
Aucunement Modrment svrement

0
1
2
3
4
5
6
7
...8
c) Difficult se concentrer ou blanc de mmoire
Trs
Aucunement Modrment svrement

0
1
2
3
4
5
6
7
...8
d) Irritabilit
Trs
Aucunement Modrment svrement

0
1
2
3
4
5
6
7
...8
e) Tensions musculaires
Trs
Aucunement Modrment svrement

0
1
2
3
4
5
6
7
...8
f) Problmes de sommeil (difficult tomber ou rester endormi-e ou sommeil agit et insatisfaisant)
Trs
Aucunement Modrment svrement

0
1
2
3
4
5
6
7
...8

6. quel point est-ce que l'anxit ou l'inquitude interfre avec votre vie, c'est--dire votre travail, activits
sociales, famille, etc?
Trs
Aucunement Modrment svrement

0
1
2
3
4
5
6
7
...8
Dugas, M. J., Freeston, M. H., Provencher, M. D., Lachance, S., Ladouceur, R., & Gosselin, P. (2001). Journal de Thrapie
Comportementale et Cognitive, 11(1), 31-36.
QIA Cotation

Instructions pour la cotation

Pour calculer le score total au QIA, faire la somme des rponses de tous les items (sauf les rponses
litem 1).

Pour rencontrer les critres du TAG pour le QIA, la personne doit rapporter au moins un thme
dinquitude, indiquer un score de 4 ou plus aux items 2, 3, 4 et 6, en plus dindiquer un score
de 4 ou plus sur au moins 3 des 6 symptmes somatiques (item 5).

Trois autres catgories de critres peuvent tre rencontres:

-Critre cognitif (score de 4 ou plus aux items 2, 3 et 4)
-Critre somatique (score de 4 ou plus sur au moins 3 des 6 symptmes somatiques de litem 5)
-Aucun critre (ne rencontre aucun des critres prcdents)

Pour information concernant les proprits psychomtriques du QIA, vous pouvez consulter:

Dugas, M.J., Francis, K. (2000). Review of the Worry and Anxiety Questionnaire. In: J. Maltby, C. A. Lewis,
& A. P. Hill (Eds.), Commisioned reviews on 300 Psychological Tests . Lampeter, Wales: Edwin
Mellen Press.