Fractures de la mandibule et médio-

faciales
Par Sam P. Most , MD, Stanford University School of Medicine

Dernière révision totale mars 2020| Dernière modification du contenu mars 2020

Un traumatisme direct du visage peut fracturer la mâchoire et d'autres os de l'étage moyen. Les
symptômes dépendent de la localisation de la fracture. Une rx ou une TDM dentaires permettent le
diagnostic. Le traitement peut comprendre la chirurgie et/ou la fixation externe.

On suspectera une fracture de la mâchoire (mandibule) chez un patient présentant une malocclusion récente post-
traumatique ou un œdème localisé et douloureux d'une partie de la mâchoire inférieure. D'autres indices
comprennent les troubles des surfaces dentaires occlusales, une déstructuration de la crête alvéolaire et une
anesthésie dans le territoire de distribution du nerf alvéolaire inférieur ou du nerf mental (mentonnier). Certaines
fractures entraînent une instabilité palpable. Les fractures du condyle de la mandibule entraînent habituellement une
douleur pré-auriculaire, un gonflement et une limitation de l'ouverture de la bouche (trismus). En cas de fracture
condylienne unilatérale, la mâchoire dévie vers le côté atteint au moment de l'ouverture buccale.
Les fractures de l'étage moyen, qui comprend la région allant du bord supérieur de l'orbite jusqu'aux dents, peuvent
entraîner une irrégularité du contour des joues, des pommettes, de l'arcade zygomatique ou des bords orbitaires. La
classification selon Le Fort ({blank} Classification des fractures faciales selon Le Fort) peut être utilisée pour décrire les
fractures de l'étage moyen du visage. Une malocclusion traumatique et des fractures de la crête alvéolaires
supérieures peuvent évoquer une fracture maxillaire qui implique la surface occlusale.
La fracture de l'étage orbitaire est indiquée par une anesthésie nerveuse infraorbitaire, une énophtalmie ou une
diplopie. Une blessure à proximité de l'orbite exige un examen oculaire comprenant au moins l'évaluation de l'acuité
visuelle, des pupilles et des mouvements oculaires (voir aussi Fracture du plancher).
La fracture de l'arcade zygomatique est évoquée par un trismus et un défaut de l'arcade zygomatique à la palpation.
Une dépression sur la joue homolatérale peut ou non être visible initialement en raison d'un gonflement.
Des lésions du cerveau et des fractures des vertèbres cervicales peuvent coexister lorsque le traumatisme a été
suffisamment violent pour fracturer les os du visage. Dans les traumatismes majeurs, les hémorragies et les œdèmes
dus à une fracture de la face peuvent léser les voies respiratoires.

Classification des fractures

faciales selon Le Fort
I: maxillaire inférieur seulement; II: bord
infraorbitaire; III: détachement complet de
l'étage moyen du visage par rapport au
crâne (dissociation craniofaciale).

Diagnostic
 RX et/ou TDM

Cacher les détails

Cacher les détails

Un panoramique dentaire est préférable en cas de fracture isolée de la mâchoire inférieure. Une TDM en coupes fines
(1 mm) est pratiquée dans les plans axial et coronal pour diagnostiquer les fractures faciales.
Traitement

Prise en charge des fractures

Parfois, intubation endotrachéale, antibiotiques

Une intubation endotrachéale par voie orale peut être nécessaire pour maintenir les voies respiratoires perméables en
cas d'hémorragie, d'œdème ou d'importante destruction tissulaire. La prise en charge ultime d'une fracture de la face
est complexe et peut nécessiter une fixation interne.

Fractures des alvéoles dentaires

Les fractures qui impliquent l'alvéole dentaire sont des fractures ouvertes. Elles nécessitent une antibiothérapie
préventive (en général à large spectre dirigée contre les anaérobies, telle que par la pénicilline), administrée par voie
orale ou par voie parentérale.

Fractures mandibulaires
En cas de fracture de la mâchoire inférieure, le traitement va d'une alimentation liquide seule à une fixation
intermaxillaire (fixation par des fils de la mâchoire pour la maintenir fermée) et/ou une fixation ouverte rigide. Si la
fixation est réalisable au cours des premières heures après le traumatisme, la suture de toute plaie labiale ou buccale
doit être retardée jusqu'à ce que la fracture soit réduite. Pour une fixation intermaxillaire, des arceaux sont attachés
aux dents de chaque maxillaire puis liés entre eux par des fils une fois l'occlusion réalisée de manière adéquate. Le
patient qui porte une fixation maxillomandibulaire doit toujours avoir avec lui des pinces coupe-fils en cas de
vomissements. Une mobilisation précoce est habituellement préférée, bien que la fixation puisse devoir durer
plusieurs semaines. L'alimentation se limite à des liquides, à des aliments mixés et à des compléments nutritionnels.
Puisque seule une partie de la surface des dents peut être brossée, le contrôle de la formation de la plaque, de
l'infection, et de l'halitose est possible par un rinçage pendant 60 s avec 30 mL de chlorhexidine à 0,12%, matin et soir.
Les exercices d'ouverture buccale permettent habituellement de rétablir la fonction après l'ablation de la fixation.

Pièges à éviter
Il faut s'assurer que patient qui porte une
fixation maxillomandibulaire ait toujours
avec lui une pince coupe-fils en cas de
vomissements.

Les fractures condyliennes peuvent n'exiger que 2 à 3 semaines de fixation maxillomandibulaire, suivie d'un régime
liquide ou semi-liquide. Cependant, les fractures des condyles bilatérales avec déplacement important peuvent
nécessiter une réduction-fixation à ciel ouvert. Les fractures du condyle chez l'enfant ne doivent pas être immobilisées
de façon rigide du fait du risque d'ankylose et de développement anormal de la face. Une fixation flexible (par
élastique) pendant 5 à 10 jours est habituellement suffisante.

Fractures médiofaciales
Les fractures du milieu du visage sont traitées chirurgicalement si elles causent des malocclusions, une énophtalmie,
une diplopie, une anesthésie nerveuse infra-orbitaire ou une déformation cosmétique inacceptable. Le traitement
chirurgical est habituellement constitué d'une stabilisation interne à l'aide de vis et de plaques fines. La chirurgie peut
souvent être retardée jusqu'à ce que l'œdème se résorbe, en particulier si l'indication chirurgicale est incertaine.
Cependant, si la chirurgie est nécessaire, il est préférable de la pratiquer dans les 14 jours de la blessure parce
qu'après cette période, le cal osseux peut rendre la réduction difficile.

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