ANOMALIES DE LAUSCULTATION CARDIAQUE

Pr.ag ERNEZ S
Cours smiologie n8
. RAPPEL
a) Les bruits cardiaques
Le fonctionnement cardiaque produit deux bruits
particulirement audibles :
le premier bruit (B1) qui marque la systole
le deuxime bruit (B2) qui marque la diastole.
B1 et B2 correspondent chacun la fermeture de deux
valves.
La fermeture de la valve mitrale prcde celle de la valve
tricuspide durant B1
La valve aortique se ferme juste avant la valve pulmonaire
durant B2. Sachant que la pression dans le cur gauche
est suprieure celle du cur droit, les deux valves
cardiaques gauches se ferment avant les deux valves
cardiaques droites.

b) Les points d'auscultations

Technique de l'auscultation
Temps essentiel de l'examen cardiaque, l'auscultation
au stthoscope permet souvent de faire le diagnostic
sans avoir recours des examens complmentaires.
Elle est ralise :
dans un local silencieux, le malade torse nu ;
sur un malade en dcubitus dorsal, puis en
dcubitus latral gauche et en position assise ;
en respiration normale, puis en inspiration et
expiration forces;
accompagne de la prise simultane de la prise du
pouls carotidien ou du pouls radial ;
les 4 foyers d'auscultation: foyer pulmonaire, foyer
aortique, foyer apexien (mitral) et foyer
endoapexien (tricuspide) .
Zones d'auscultation cardiaque

Foyer mitral dcubitus

latral gauche

Cinq anomalies peuvent retenir l'attention l'auscultation :

des anomalies des bruits physiologiques,
l'adjonction de bruits anormaux,
des souffles,
des roulements,
des frottements.

A-DES ANOMALIES DES BRUITS PHYSIOLOGIQUES

1. CLAT DU PREMIER BRUIT B1 A LA POINTE, traduisant une
sclrose de la valvule mitrale (R.M.).
2. CLAT DU DEUXIME BRUIT B2 AU FOYER AORTIQUE
(hypertension artrielle systmique) ou PULMONAIRE
(hypertension artrielle pulmonaire).
On note
galement un clat du deuxime bruit au cours de l'rthisme
cardiaque.
3. ASSOURDISSEMENT GLOBAL DES BRUITS : panchements
pleuraux ou pricardiques. Insuffisance cardiaque
congestive, infarctus du myocarde.
1. La diminution de l'intensit du 1er bruit fait partie de
l'ensemble auscultatoire de l'insuffisance mitrale (I.M.).
2. La diminution de l'intensit du 2me bruit fait partie de
la smiologie acoustique du rtrcissement aortique
(R.A.) et du rtrcissement pulmonaire (R.P.).
4. DDOUBLEMENT DE B1 ET DE B2 : s'observe en cas de bloc
de branche.
5. DDOUBLEMENT DE B2, large et fixe quel que soit le temps
respiratoire : s'observe dans la communication inter
auriculaire (C.I.A.).

B-ADJONCTION DE BRUITS ANORMAUX (Bruits

surajouts)
1) BRUITS DIASTOLIQUES
a) Le galop :
1. c'est un bruit sourd, diastolique, donnant une
impression autant tactile qu'auditive,
1. soit en dbut de diastole : galop protodiastolique
(par accroissement du remplissage rapide initial).
2. Soit en fin de diastole : galop prsystolique (par
accroissement du remplissage rapide terminal).

3. Soit au milieu de la diastole : galop de sommation.

2. On distingue :
1. Le galop gauche entendu la pointe et
l'endapex, traduisant une dfaillance du ventricule
gauche.
2. Le galop droit, entendu l'appendice xiphode,
traduisant une dfaillance du ventricule droit.
b) Le claquement d'ouverture mitrale
C'est un bruit sec, proche du 2me bruit, entendu l'endapex,
et traduisant une sclrose des valves et un rtrcissement de
l'orifice mitral.
c) La vibrance pricardique, bruit sec situ dans la premire
partie de la diastole.
2) BRUITS SYSTOLIQUES
a) Le click msotlsystolique, situ au milieu ou la fin de la
systole, bruit mso ou tl systolique. Il prcde souvent
une petite insuffisance mitrale tl systolique (prolapsus
mitral).
b) Claquement protosystolique d'jection : contemporain de
l'ouverture des sigmodes aortiques ou pulmonaires,
tmoigne d'une sclrose des valves.

C-LES SOUFFLES

La constatation d'un souffle doit faire prciser :

son intensit :
1/6 = trs faible
2/6 = faible mais facilement peru
3/6 = moyenne
4/6 = forte avec frmissement
5/6 = trs forte
6/6 = entendu distance du thorax (quelques
centimtres) ;
son timbre ;
sa chronologie ;
son foyer maximum ;
ses irradiations.
Les souffles peuvent tre classs en trois catgories

1-LES SOUFFLES ANORGANIQUES

Uniquement protosystoliques.
Ils ne correspondent aucune maladie du cur.
Ils sont variables :
dans leur intensit,
dans leur topographie endapexienne ou latrosternale
gauche.
Ils disparaissent en position debout, varient en intensit
selon le cycle respiratoire.
Ils ne s'accompagnent jamais de frmissement palpatoire.
Ils s'entendent chez le sujet jeune.
2-LES SOUFFLES FONCTIONNELS
Ils traduisent un mauvais fonctionnement du muscle
cardiaque ou une hyperpression dans les gros vaisseaux de
la base du cur. Les orifices valvulaires peuvent se trouver
ainsi distendus et les valvules deviennent incontinentes.
Ils sont susceptibles de disparatre sous l'effet du repos et
du traitement mdical.
Ils ne s'accompagnent pas de frmissement.
Le plus frquent est le souffle systolique d'insuffisance
mitrale fonctionnelle (apexo-axillaire), observ lors des
dilatations du ventricule gauche. Plus rare est l'insuffisance
tricuspidienne : souffle systolique xiphodien s'exagrant ou
apparaissant en inspiration force bloque (signe de
CARVALLO). Ce souffle accompagne l'insuffisance
ventriculaire droite.
Plus rare,
l'insuffisance pulmonaire fonctionnelle, exceptionnelle,
l'insuffisance aortique fonctionnelle.
3-LES SOUFFLES ORGANIQUES
correspondent une lsion des orifices valvulaires :
Ils sont constants, situs un foyer dtermin
Ils se propagent dans une direction prcise :
irradiation
Leur timbre est franc
Ils s'accompagnent souvent d'un frmissement.
Les principaux souffles organiques sont au nombre de 3 :

a) L'insuffisance mitrale
Situ la pointe et irradiant dans l'aisselle,
il est doux, en jet de vapeur, parfois plus rude
il occupe toute la systole, allant d'un bruit l'autre :
holosystolique
il s'accompagne d'un affaiblissement de B1 la pointe.

b) Le rtrcissement aortique
Situ au foyer aortique, il est rude, rpeux, serratique ; il
irradie dans les vaisseaux du cou, mais aussi la pointe o
il devient plus intense et change de timbre, devenant
souvent musical.
Il occupe le milieu de la systole, bien dtach de B 1 et B 2 :
msosystolique.
Il s'accompagne d'un affaiblissement, ou d'une disparition,
de B 2 au foyer aortique.

c) L'insuffisance aortique
Situ au foyer aortique ;
mais frquemment entendu le long du bord gauche du
sternum (foyer aortique accessoire) ;
il est diastolique, accroch B 2 et dcroissant durant la
diastole
il est "doux, lointain, hum, aspiratif" de faible intensit, de
tonalit leve ; il irradie le long du bord gauche du sternum
(foyer aortique accessoire).

d) Il existe de nombreux autres souffles organiques :

La myocardiopathie obstructive (M.C.O.) :
msosystolique
msocardiaque
rude
accompagn d'un B 4 l'endapex.
Le rtrcissement pulmonaire (R.P.) :
msosystolique
rude
intense
maximum au foyer pulmonaire
s'accompagne d'un affaiblissement de B 2 au foyer
pulmonaire.
La communication inter ventriculaire (C.I.V.) :
holosystolique
msocardiaque
intense
irradiant en "rayon de roue".
La persistance du canal artriel
souffle continu, systolo-diastolique, tunnellaire,
situ sous la tte de la clavicule gauche
s'accompagne d'un clat de B2 au foyer
pulmonaire.
La communication inter-auriculaire (C.I.A.)
le souffle est systolique de type jectionnel, peu intense; situ au
foyer pulmonaire, il s'accompagne d'un ddoublement large et
fixe de B2.

D-LES ROULEMENTS
La constatation d'un souffle doit faire prciser :
1) LE ROULEMENT DU RTRCISSEMENT MITRAL
S'entend la pointe et dans l'aisselle. En dcubitus
latral gauche et surtout aprs effort.
Il dbute par le claquement d'ouverture et se renforce
avant le B1 suivant (renforcement prsystolique).
Le renforcement prsystolique du roulement disparat
lorsque le patient est en arythmie par fibrillation
auriculaire.

2) LE ROULEMENT DE FLINT DE L'INSUFFISANCE

AORTIQUE
S'entend la pointe, en fin de diastole ;
accompagne les insuffisances aortiques importantes.
3) LE ROULEMENT TRICUSPIDIEN DU RTRCISSEMENT
TRICUSPIDIEN et de la communication inter auriculaire la
xiphode.

E-LE FROTTEMENT PERICARDIQUE

1) CARACTRES
C'est un bruit superficiel, semblant trs prs de la
membrane du stthoscope, msocardiaque. Il est trs
localis, sans irradiation (nat et meurt sur place).
Il respecte les bruits du cur :
soit msosystolique,
soit msodiastolique,
soit aux deux temps,
ralisant un bruit de va et vient caractristique.
Il peut tre intense, rugueux (crissement de cuir neuf),
ou discret (froissement du papier de soie).
Il persiste en apne, mieux entendu en inspiration en
dcubitus dorsal, en expiration en position assise.
Il augmente d'intensit avec la pression du stthoscope. Il est fugace.
2) SIGNIFICATION
Traduit une inflammation du pricarde et s'observe au
cours :
des pricardites aigus idiopathiques, virales,
rhumatismales, tuberculeuses ;
de l'infarctus du myocarde ;
de l'insuffisance rnale chronique.