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Note
FICHE D'OBSERVATION CLINIQUE
I. I.Informations générale sur le malade
II. L’anamnèse
Le malade se plaint d’une fatigue générale,la dyspnée mixte pendant l’ éfort physique,
des douleures dans l’hémithorax droite. La dyspnée diminue quand le malade prend
une position couchée sur le flanc droite.La toux humide et productive.Aussi douleurs
abdominales ,la nausée, perte d'appétit, goût amer dans la bouche, flatulence,
constipation.En outre, le patient se plaint d’une faiblesse générale et perte du poids –
15 kg,la peau jaunisse.
L’HISTOIRE DE LA MALADIE EN COURS
Selon le patient, il est considéré comme un diabétique depuis 2005, maintenu avec de
l'insuline,aussi cette année il souffre d'hypertension artérielle,maintenu avec Tab.
Versospiron,Tab.Normodepine,Tab.Bisoprolol,chaque jour.
En octobre 2019, le patient a été examiné par le médecin de famille et il a effectué
l’examen de USG et FGDS après quoi il a été diagnostiqué avec des changements
diffus dans le foie,caractéristiques pour la cirrhose hepatique, pour lequel il a été
hospitalisé dans l’hôpital de district Orhei où il a reçu un traitement avec des
hépatoprotecteurs (Lagosa,Acid ursodeoxicolic,des ferments) pendant 3
semaines,mais sans l’amélioration considérable. À la fin du mois d’octobre, le patient
était stressé par le décès de son fils et son état de santé s'est aggravé.
Le 24 novembre, l'état général du patient s'est aggravé ,il a demandé le service
d’AMU, et il a été transporté à l'hôpital en mode d'urgence.
L’anamnèse épidémiologique:
Hépatite virale, maladie vénérienne, la tuberculose le pacient n’avais pas.
Les 6 derniers mois n’ont pas été en contact avec des patients atteints de maladies
contagieuses.
L’ANAMNESE DE LA VIE
1.Les dates biografiques : Le pacient s’est né à Orhei ;village Ciocâlteni ,étant le
troisième enfant en famille. Le developpement physique et psychique correspondent
avec l’age du pacient. Les conditions de vie était bons.
2.Les conditions du travail: Depuis 40 ans le pacient a travaillé comme chauffeur
(conditions fatiguées, travail sans repos, graphique de travail et d’alimentations non
équilibré)
Depuis 10 ans le patient est retraité et il n’est pas entraîne dans le champ de travaille
3.L’anamnese du sexe : -
4.Les mauvaises habitudes : Le malade – nie les mauvaises habitudes.
5.Les antécédents médicaux (pathologiques) La patient a subi à l'adolescence une
intervention chirurgicale - appendicectomie l'opération se déroulant sans
complications postopératoires.
6.L’anamnèse allérgologique : Allergie aux vaccins, medicaments, aliments - nie.
7.Les antécédents hérédo-colaterales : Absents.
8. L’anamnèse d'assurance sociale : Assuré (retraité, invalide gr. II)
L’APPAREIL RESPIRATOIRE
L’auscultation:
On entend à l’auscultation une respiration rugueuse .
Sons surajoutés: la présence des râles ronflantes bilateral
APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE
APPAREIL DIGESTIF
LE SYSTEME HEPATO-BILIAIRE
LA VESICULE BILIAIRE
Par la palpation ne s’apprécie l’augmentation de la vésicule biliaire. La manoeuvre de
Murphy-negative. La manoeuvre d’Orthner-negative.