Scoala Postliceala Sanitara CAROL DAVILA Bistrita Profil: Asistent Medical Generalist An :II

Studiu de caz
Ghirurgie Generala
Instructor:
____________

Eleva:
______________

Data: 07.07.2013

I.Culegerea datelor :
Nume: M Prenume: A Data nasteri : 20.20.1977 Ani: 37 Domiciliu/Localitatea: Coasta Centania: Roman Sex: M Ocupatia: salariat
Obisnuieste: mese neregulate, alcool + tutun Nu se stie alergic la nici un medicament. Inaltimea: 1,70 Greutate: 68 kg Nivelul de instruire: liceu Mediul ambiental: regim de viata disociat, nerespectarea masurilor de protectie a muncii. Tipul internarii: urgenta

Cristeriul internarii: urgenta

Diagnostic de trimitere: - ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL - IN OBSERVATIE ULCER GASTRO-DUODENAL PERFORAT Diagnostic de internare:- ULCER GASTRO-DUODENAL PERFORAT - PERITONITA ACUTA DIFUZA Diagnostic la 72 de ore:- ULCER GASTRO-DUODENAL PERFORAT -PERITONITA PURULENTA Semne obiective: starea de constienta pastrata Semne subiective: pacientul acuza dureri abdominale intense, abdomen de lemn , stare generala alterata. Tegumente si mucoase: palide Antecedente personale fiziologice : boala a aparut in jurul varstei de 29 ani. Aplicarea procesului de nursing: pentru interventia chirurgicala pacientul este pregatit preoperator psihic si fizic, prin interventii delegate: - i se administreaza regim lichid proteic in ziua anterioara,iar cu 12 ore inainte de interventie se oprestealimentatia. - se aplica tehnica de clisma in vederea golirii complete a colonuluigolirea vizicii urinare. Antecedente patologice: Boala a debutat insidios, evoluind pe o perioada de 3 ani. TA:- 140/80mmHg, ritm cardiac: 80 bat/min. Temperatura : -36,8C - 37C.

II.ISTORICUL BOLII:
Debut in ziua internarii, cu dureri violente in epigastru, care ulterior au debutat cu greturi si varsaturi plus alterarea starii generale ale boli. OBESERVAREA PACIENTULUI: - Starea generala alterata;

- Facies suferind; - Tegumete si mucosae palide; - Tesut celular bine reprezentat; - System ganglionar superficial nepalpabil; - sistem muscular normal reprezentat; - sistem osteo-articular integru, mobil; a) APARATUL RESPIRATOR: - freamat pectoral prezent; - sonoritate pulmonara prezenta; - murmur vezicular prezent; b) torace bine reprezentat; c) APARAT CARDIO-VASCULAR: 80 bat/min;

- TA: 130/80 mmHg; - Socul apexian in spatiul V intercostal stanga; - Aria matitati cardiace in limite normale; - Zgomote cardiace ritmice; - Pulsul periferic prezente, bine batut; - Sistem venos normal; d) APARAT DIGESTIV: - Faringe normal; - Abdomenul nu participa la miscarile respiratorii;

- Alcool zilnic; - Ficat-splina nepalpabile. e) APARAT URO-GENITAL: - Loje renale libere; - Mictiunii spontane.

III. PLANUL DE INGRIJIRE:

NEVOIA 1.Arespira si a avea o buna circulatie.

PROBLEME -alterarea vocii -dispnee

MANIFESTARI DE DEPENDENTA -voce ragusita,aspra -cianoza buzelor, unghiilor, tegumentelor -modificarea amplitudinii respiratie superficiale sau profunde.

2.A bea si a manca.

3.A elimina.

-greturi si varsaturi -dificultate sau incapacitate de a se alimenta. -durere

-dificultatea de a digera -efort pentru a voma -hematemeza.

OBIECTIVE -Ca pacientul: - sa expectoreze secretiile eficace. -sa-si elibereze caile respiratori cu minimum de dificultate. - sa respire cu minimum de dificultate si sa aiba un ritm respirator regulat. -diminuarea varsaturilor.

-letargi -enorezis -transpiratii ambundete -varsaturii

Ca pacientul sa: -nu prezinte nici un semn de deshidratare. - sa aiba mucosae si conjunctive umede.

4.A se misca si a avea o buna postura.

-imobilitate -postura neadecvata.

5.A dormi si a se odihni.

-dificultatea de a se odihni -epuizare si insomnie.

6.A se imbraca si dezbraca.

neindemanar ea de a-si allege haine potrivite. -hipertermie .

7.A mentine temperatura corpului in limite normale.

8.A fi curat, ingrijit si a -alterarea proteja tegumentele si tegumentelor mucoasele. si mucoaselor

-trahicardie -pierderi involuntare de urina si materii fecale. - dificultatea de a ramane in pozitie functionala -alinierea gresita a membrelor -a sta jos timp indelungat -reticenta in a efectua miscari. -anxietate, durere,tuse,lipsa de cunoastere a mijloacelor de destindere -dificultatea de a stapanistresul -durere,stare depresiva. -dezinteres fata de tinuta - port de haine neadecvate -refuzul de a se imbraca si dezbraca. -diaforeza -cresterea temperaturii pe limitele normalului -frisoane, piele rosie si fierbinte. pustule,roseata,uscac iune

Ca pacientul sa: -sa reprezinte puls periferic bine batut, extremitati calde. -sa-si exprime diminuarea durerii. -sa mearga si sa se ridice usor si singur. Ca pacientul: -sa doarma cateva ore in fiecare noapte -sa exprime o stare de bine -sa-i dispara epuizarea -sa indeplinesca activitati cotidiene. Ca pacientul: -sa-si inschimbe zilnic hainele -sa se imbrace si dezbrace singur. Ca pacientul: -sa prezinte o temperatura in limite normale

Ca pacientul: -sa aiba cavitatea bucala igienica

9.A evita pericolele.

-dezinteres fata de masurile de igiena -dezinteres fata de infatisareasa. -anxietate -durere -frica probabilitate a atingerii integritatii fizice.

-neglijarea indeplinirii ingrijirillor de igiena -nu se spala -tinuta neglijenta,neingrijita.

-sa prezinte o piele intacta, curata -sa-si diminueze roseata, mancarimile -sa-si ingrijeasca unghiile -sa se barbiereasca. Ca pacientul: -exprime diminuarea anxietatii -sa exprime intelegerea fata de sanatatea sa si sa accepte tratamentul pe o perioada mai lunga -sa exprime diminuarea durerii -sa exprime sentimente pozitive asupra sa. Ca pacientul: -sa-si exprime calm sentimentele -sa-si exprime capacitatea de a controla agresivitatea -sa comunice eficace cu alte persoane -sa respecte membrii personalului sanitar. Ca pacientul: -sa indeplinesca actiuni dupa sistemul lui de valori -sa-si exprime diminuarea culpabilitatii.

10.A comunica.

-anticiparea evenimentelor negative,frica,bulimie ,bulversare, -facies crispat,nervorzitate, insomnie -transpiratie ambundenta,vaicareli ,plictiseala, lipsa de interes, risc de complicatii. -comunicare -dificultatea de a se ineficienta la exprima,de a se nivelul senzo- concentra, de a motor intelege si de a asocia -singuratatea. indeile -lipsa de interes.

11.A actiona conform -culpabilitate. propriilor convingeri si valori, de a practica religia.

-amaraciune, autoacuzare, autopedepsire, mania de a se scuza inutil si perceperea bolica este o pedeapsa.

12.A fi preocupat in vederea realizarii.

-dificultatea de a-si asuma roluri sociale, dezinteres, neputiinta.

13.A se recreea.

-neputinta in a indeplini activitati recreative.

-incapacitatea de a indeplini actiuni insemnate -sentimentul de esec si inutilitate -refuzu la ajutorulu necesar. -incapacitatea de aindeplini o activitate recreativa.

Capacientul: -sa exprime satisfactie fata de performantele sale -sa exprime interes in indeplinirea activitatilor.

14.A invata cum sa-si pastreze sanatatea.

-refuzul de a invata -dificultatea de a invata.

Ca pacientul sa: -prezinte interes in indeplinirea unei activitati recreative, sa indeplineasca cel putin o activitate care-i face placere. -anxietate Ca pacientul sa: -inacesibilitatea la -sa dea explicatii referitor informatie si credinte la informatia culturale referitoare solicitata la sanatate,lipsa de -sa-si demonstreze interes, de a invata. ablilitatea in a planifica regimurile si a urma tratamentul -sa-si exprime interesul pentru a invata.

IV. ANAMNEZA: acuza durere in epigastrul de 2 saptamani ambulator insotita

de varsaturi . Durere cu iradiere in flacul si fosa iliaca dreapta de 2 saptamani. TRATAMENT LA DOMICIULUI: KETONAL si ALGOCALMIN. ANTECEDENTE PATOLOGICE: - Cardiac - Renale - Pulmonare

- TBC - Hepatice - Neurologice - Gastrice - Diabetzaharat. ANESTEZICE: - Glucoza - Serfiziologic 500ml - Dormicum - Fentanyl 0,2-0,1-0,15-0,1 - Propofal 200mg - Esnavan 500mg. OPERATIA: -Sulcef-Test-Negativ -Sulcef gr II.

OPERATII: ASA. I. E OPERATIA EXECUTATA : operator Dr Suciu. ANESTEZIA TEHNICA: - Anestezist general: I.O.T - Anestezist Dr Russu. MOTIVUL PREZENTARII: durere epigastrica. Pacientul refuza sondade aspiratie. TRATAMENT:

Nr.crt 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

DENUMIRE MEDICAMENT NEXIUM GLUCOZA 10%ui+VIT B1+VIT B6 CONTROLOC NO-SPA PELFANGON ALGOCALMIN MORFINA MIALGIN SULCEF DORMICUM

DOZA/ORAR 1flacon 1 fiola 1 fiola la 2 ore 1 fiola la 24 ore 1 fiola din 6 in 6 ore 1 fiola din 6 in 6 ore 5-3ml 30ml doar in frison 2ml -2x 24 h 3mg seara

CALEA DE ADMINISTRARE i.v i.v i.v i.v i.m i.m i.v-i.m orala i.v oral

Concluzii: *in urma interventie chirurgicale pacientul se recupereaza fara probleme din punct de vedere fizic sipsihic; *nu mai acuza durere; *urmeaza un regima limentar corespunzator; *pacientul prezinta o stare de bine si nu a prezentat reactii adverse la medicamente; *la externare pacientul s-a intors acasa cu mai multe informatii despre boala sa.