STUDIUL DE CAZ

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI :S. I. CU DIAGNOSTICUL : pneumonie bazala dreapta Surse de culegere a datelor: pacient, documente medicale, echipa de ingrijire. Metode de culegere a datelor : interviu, observatie, studierea documentelor medicale, discutii cu echipa medicala.

I. DATE PRI IND IDENTITATEA PACIENTULUI DATE RELATI STA!ILE

Nu"e : S Pre#u"e : I arsta : 53 ani Se$ : F Rel%g%a : ortodoxa Nat%o#al%tatea : romana Stare c%&%la : casatorita Ocu'at%e : pensionara

DATE ARIA!ILE Do"%c%l%u : urban Co#d%t%% de &%ata s% "u#ca : pacienta locuieste impreuna cu sotul intr-un apartament cu 3 camere salubre

Gustur% 'erso#ale : -mancaruri grase, produse lactate, ructe. -serveste mese cu orar regulat -bea o ceasca de ca ea pe z% Mod de 'etrecere a t%"'ulu% l%(er : -vizioneaza emisiuni !." - ace plimbari scurte in parc

I.). DATE PRI IND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA *.).A. DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: #$%g I#alt%"e : &.'(m Gru' sa#gu%# : ) lll + R, : pozitiv

*.).!. LIMITE SENZORIALE Alerg%% : nu Prote-e : dentara Acu%tate &%-%ala s% aud%t%&a : . hipermetropie So"# : ore insu iciente de somn, somn agitat , treziri recvente Mo(%l%tate : pacienta prezinta di icultate in a se mobiliza, oboseste repede Al%"e#tat%e : -este consumatoare de produse lactate, carne -mancaruri grase, ructe , legume * - inapetenta El%"%#ar% : pacienta prezinta o diureza in cantitate de &5++ml,($h cu

5-' mictiuni,zi

*.).C. ANTECEDENTE /EREDO.COLATERALE - ara importanta *.).D. ANTECEDENTE PERSONALE 0IZIOLOGIGE:

Nu"ar a&ortur%: + Nu"ar #aster%: ( Me#ar,a: &( ani

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: 1ce a2ect%u#% a a&ut %# trecut3 - hipertensiva de 3 ani - ace tratament de intretinere

IN0ORMATII LEGATE DE !OALA

Mot%&ele %#ter#ar%% : -acienta internatata pe data de ((.+&.(+&3 prezinta : .dispnee - rison -tuse cu expectoratie -temperatura 3./ 0 Istor%cul (ol%% : pacienta cunoscuta hipertensiva si coronariana sub tratamentul sus mentionat, prezinta de ($ ore : dispnee, tuse, rison, junghi toracic, ameteli,

tulburari de echilibru. In urma cu 3 zile : rison, catar nazal, ara tratament antibiotic.

D%ag#ost%cul la %#ter#are : .pneumonie bazala dreapta

E$a"e#ul cl%#%c 'e a'arate :

A'. res'%rator: -torace normal, 12(+ resp,min - su lu tubar - raluri crepitante A'. card%o.&ascular : -loja precordiala normal con ormata - !32&$+,#+mm 4g * 3"25( puls,min A'.d%gest%& : -abdomen suplu - icat, cai biliare, splina 6 nepalpabil - cavitate bucala normal colorata, dentitie integra A'.uro.ge#%tal : -rinichi 6nepalpabili - diureza normala S%ste" ga#gl%o#ar : -usor palpabil, mobili, usor durerosi la palpare Tesut co#4u#ct%& ad%'os : -in exces Tegu"e#te s% "ucoase : -palide, cu cicatrice palma dreapta - nu consuma alcool*

II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II. Pro(le"e de de'e#de#ta actuale: dispnee obstructia cailor respiratorii insomnie hipertermie anxietate

II. Pro(le"e de de'e#de#ta 'ote#t%ale: risc de aparitie a unor complicatii apnee hiperpirexie

II. Sta(%l%rea gradulu% de de'e#de#ta : !otal puncte : (& 2 nivel dependenta II -acientul prezinta un grad de dependenta moderata II. D%ag#ost%c #urs%#g : - dispnee din cauza scaderii capacitatii de expansiune pulmonara mani estata prin tahipnee - obstructia cailor respiratorii din cauza prezentei secretiilor bronsice mani estata prin tuse persistenta - insomnie din cauza tusei, durerii, mani estata prin ore insu iciente de somn, treziri recvente - hipertermie din cauza procesului in ectios mani estata prin ebra 3./0

- anxietate din cauza necunoasterii prognosticului bolii mani estata prin teama, neliniste, preocupare

Scoala -ostliceala !homa Ionescu -loiesti

-orto oliu stagiu clinic

+5.+&.(+&3 6 +&.+(.(+&3