Envenimement Scorpionique

PRISE EN CHARGE MEDICALE DE L'ADULTE

Prise en charge thérapeutique de l'envenimement scorpionique

Prise en charge de l'adulte

L'évolution de l'envenimement est rapide; on peut distinguer trois stades de

gravité croissante:

Classe 1
Cette classe est caractérisée par la présence isolée de la douleur, consécutive
à une piqûre généralement unique qui ne laisse pas de trace cutanée.

Siège de la piqûre:

 Le plus souvent aux extrémités des membres;

 Les piqûres de la face et du cou sont rares;
 Les autres localisations telles que le dos et le thorax, ainsi que les
piqûres multiples sont exceptionnelles (scorpion dissimulé dans un
vêtement ou une chaussure de la victime).

Caractéristiques de la douleur:

 Constante et immédiate, quelle que soit l'espèce en cause ;

 Plus ou moins intense, persistante, peut durer jusqu'à vingt-quatre
heures ou davantage; pouvant être à type de sensation de brûlure, de
fourmillements ou autre qui peut irradier régionalement
 La piqûre peut être « sèche » ou « blanche »>, non suivie d'injection de
venin (l'inoculation du venin est volontaire expliquant parfois les piqûres
blanches). Dans ce cas la douleur est moins vive et de plus courte durée;
néanmoins l'anxiété due à la piqûre de scorpion peut majorer les signes
fonctionnels.
Conduite à tenir pour la classe 1:

 La douleur signe la piqûre du scorpion, qu'il y'ait ou pas d'inoculation de

venin.
 L'intensité de la douleur ne préjuge en rien de la gravité de
l'envenimement
 La classe 1, généralement bénigne, peut évoluer vers des classes plus
sévères (d'où l'importance de maintenir le patient en observation).

La conduite thérapeutique comporte deux volets:

 Un traitement spécifique visant à neutraliser le venin, par le sérum

antiscorpionique (SAS);
 Un traitement symptomatique ayant pour but de corriger les troubles
engendrés par l'action du venin sur l'organisme
 Il est nécessaire de :
 Rassurer le patient et ses proches
 Garder le patient en observation pendant un minimum de 03 heures
après la piqûre; ne le libérer qu'en l'absence d'apparition d'autre(s)
signe(s).

Traitement symptomatique:

Douleur: Paracetamol par voie intraveineuse aux doses thérapeutiques

(15mg/kg/6 h).

Traitement spécifique : Sérothérapie:

 1 ampoule de SAS administrée par la voie IM ou IV selon la forme du

sérum disponible.
 En cas d'évolution défavorable (passage au stade 2 ou 3 ), la dose de
SAS sera renouvelée.
 Il n'est pas utile d'administrer du SAS chez le sujet piqué
asymptomatique ayant consulté 3 h après la piqûre (Temps de post
piqure - TPP).
 Classe 2
A la douleur, s'associent d'autres signes systémiques de la réponse
muscarinique :

 Sueurs profuses;
 Frissons;
 Fébricule;
 Signes digestifs à type de nausées et/ou vomissements;
 Priapisme.
 Une hypertension artérielle systémique peut se voir.

Il est prudent de ne pas la traiter car elle est transitoire et peut céder
rapidement la place à une éventuelle hypotension et un état de choc
annonçant alors la classe 3.

NB:

 A ce stade l'anxiété est majeure.

 La bradycardie, associée ou non à une hypotension peut se rencontrer.
 Cette classe impose une surveillance étroite. Les signes suivants sont
prédictifs de gravité et annoncent l'évolution imminente vers la classe 3:

 Zone géographique (voir annexe):

 Terrain: Age< 5 ans, femme enceinte....
 Tares associées :
 Inoculation au niveau du tronc, de la tête ou du cou (zones
richement vascularisées);
 Fièvre > 39° C;
 Convulsions, Priapisme.

Conduite à tenir pour la classe 2

L'hospitalisation est obligatoire jusqu'à disparition de la symptomatologie

clinique. La douleur résiduelle isolée ne constitue pas un critère de gravité,
elle ne justifie pas la prolongation de l'hospitalisation.
Traitement symptomatique :

Douleur et Hyperthermie :
 Paracetamol par voie intraveineuse aux doses thérapeutiques.
Vomissements:
 Chlorpromazine (Largactil) pour son action antiémétique et
tranquillisante, semble être la thérapeutique de choix:
Posologie : 25 mg en IM ou IV à renouveler si nécessaire sans dépasser
les 150 mg/24 h.

 Metoclopramide : ( amp Inj de 10 mg/2ml) à la dose de 0,15mg/kg à

répéter toutes les 06 heures.

Bradycardie: Fréquence cardiaque < 50 bat/mn

 Atropine: 0,5 mg en IVD pouvant être renouvelée au besoin.

Traitement spécifique : Sérothérapie:

1 ampoule de SAS administrée par la voie IM ou IV selon la forme du sérum

disponible.

Classe 3
Signes cliniques

 Variables et polymorphes
 S'installent d'emblée (formes inaugurales); ou succèdent à la classe 1 ou
2. Dominés surtout par les signes cardio respiratoires qui en font toute la
gravité et représentent la principale cause de décès:
 Signes d'oedème aigu du poumon; Etat de choc cardiogénique.

1. Signes respiratoires

Il s'agit d'un véritable tableau de détresse respiratoire aigu en rapport avec

un œdème aigu du poumon hémodynamique (OAP) qui associe :
 Polypnée 30 c/mn, cyanose;
 Signes de lutte et tirage avec contraction des muscles cervicaux (sterno-
cléido-mastoïdien, scalènes), dépression inspiratoire des espaces
intercostaux, sus-sternal et sus-claviculaire;
  Expectoration saumonée;
 Stridor, wheezing:
 Râles crépitants ou bronchiques.

L'OAP est habituellement facile à reconnaitre; cependant il peut être masqué

par la fréquente hypovolémie secondaire à une déshydratation extracellulaire
(vomissements). Il est nécessaire de rechercher attentivement les petits
signes d'insuffisance cardiaque comme un souffle d'insuffisance mitrale, ou
des rêles sous crépitants, voire sibilants.

2. Signes cardiovasculaires:

Après la phase hyperdynamique initiale caractérisée par une augmentation du

débit cardiaque et de la tension artérielle (souvent inaperçue) s'installe une
phase hypokinétique réalisant un véritable choc
cardiogénique associant:

 Pression artérielle systolique (PAS) < à 90 mmHg:

 Oligoanurie inférieure à 0,5 mL/kg/h;
 Extrémités froides, marbrures cutanées, cyanose;
 Troubles de la conscience (bas débit cérébral);
 Signes d'insuffisance hépatique et/ou hyperlactatémie, le plus souvent
supérieure à 2 mmol/L.
 A ce stade, il est fréquemment observé des troubles du rythme (TV et
FV), de la conduction (BAV) et des troubles de la repolarisation.

Nb: Cette dysfonction cardiaque est la conséquence de trois mécanismes

possibles: Adrénergique, toxique et/ou ischémique.

3. Signes neuromusculaires:

 Variables, ils témoignent d'une certaine gravité associant:

 Dystonie, fasciculations et crampes musculaires;
 Des manifestations centrales (fréquentes chez l'enfant): convulsions,
myoclonies, obnubilation et coma;
 Hypersudation et hypersalivation;
 Troubles de la déglutition.
De véritables accidents vasculaires cérébraux ont été décrits. Leur
pathogénie reste indéterminée
 Troubles de la coagulation.
 Troubles du rythme et embolie systémique.
 Dépression myocardique, état de choc.

Recommandations

Pour une meilleure efficacité, la prise en charge des formes graves

d'envenimement scorpionique ne peut se concevoir que dans un service de
réanimation.

Dans le cas d'un transfert justifié, la stabilité hémodynamique et respiratoire

de la victime est une exigence majeure.

La prise en charge initiale impose un minimum de matériels permettant

d'assurer :

 La liberté des voies aériennes supérieures.

 La ventilation au masque.
 L'intubation trachéale lorsqu'elle est nécessaire.

1. Oxygénothérapie :

Objectif :

Assurer une saturation en oxygène égale ou supérieure à 92%.

Les modes d'administration de l'O2, varient en fonction des débits administrés.

 Lunettes à oxygène : débit entre 0.5 à 4 L/mn.

 Masques à oxygène : débit entre 5 et 8 L/mn.
 Masques à haute concentration (Masque à réserve): débit entre 9 et
15 L/mn.

2. Le traitement de la douleur et de l'hyperthermie :

La douleur est un signe constant, l'hyperthermie est fréquente,

Leur traitement fait appel aux antalgiques et antipyrétiques.
Le paracetamol trouve toute son indication dans ce contexte
(Paracetamol: voir protocole stade 1).

3. Traitement de l'accès hypertensif (HTA) :

L'HTA est souvent précoce et transitoire,

Les patients présentant un accès hypertensif peuvent constituer des profils à
risque d'installation d'un état de choc cardiogénique; par conséquent, il faut
respecter au maximum l'accès hypertensif et ne prescrire des
antihypertenseurs que dans deux situations particulières .

 L'accès hypertensif survenant sur une hypertension préalable,

 L'accès hypertensif associé à un cedème aigu du poumon.

La nicardipine (Loxen) injectable par voie veineuse est une bonne option
thérapeutique :

 Présentation: Ampoule de 10 mL contenant 10 mg de nicardipine

 Dose: le traitement doit commencer par une administration continue de
nicardipine à la vitesse de 0.5 ȧ1mg/h
La vitesse peut être augmentée par palier de 0,5 ou 1 mg toutes les 15
minutes.
La vitesse de perfusion ne doit pas dépasser 6 mg/h.

Si un traitement antihypertenseur devait être prescrit : le calcul de la

pression artérielle moyenne (PAM- 2 PAD+PAS/3) est nécessaire pour
justifier le bolus de loxen.

 Si PAM supérieure à 140 mm Hg :

Bolus de loxen: 0.5 à 1 mg en bolus + dose d'entretien 0.5 à 1 mg/h à la SAP
 Si PAM entre 120 et 140 mm Hg :
Dose d'entretien 0.5 à 1 mg/h à la SAP mais sans bolus.

4. Traitement de la dysfonction cardio-circulatoire :

L'altération de la contractilité cardiaque peut être présente en absence d'OAP

en raison de la déshydratation extracellulaire.
Le traitement de l'OAP associé à l'état de choc cardiogénique (retrouvé
dans 60 % des cas) fait appel à la dobutamine qui constitue le produit
inotrope de choix dans ces formes. Elle vise à :
  Maintenir une stabilité hémodynamique;
 Améliorer la contractilité myocardique;

Dobutamine:
Présentation: Flacon de 20 mL contenant 250 mg de dobutamine pour
perfusion injectable après dilution dans une solution de glucose à 5% ou de
chlorure de sodium à 0,9%.

L'objectif est d'obtenir un volume final de 50 mL correspondant à une

concentration de 5mg/ml.

L'administration de dobutamine doit toujours se faire en perfusion

intraveineuse continue en utilisant une seringue électrique, afin d'assurer une
administration stable et régulière du médicament.

Dose:

 La dose de dobutamine doit être augmentée par palier de 2 à 2,5

µg/kg/mn toutes les 15 à 20 mn (tant que la pression artérielle reste
basse) jusqu'à une dose maximale de 20 µg/kg/mn.

 Le sevrage de dobutamine doit se faire de façon progressive après

stabilisation durable de l'état hémodynamique (24 à 48 heures).

En pratique :

La dose de dobutamine qui doit être ramenée à 50 mL de sérum glucosé 5%

ou SSI 0.9% est égale à trois fois le poids (en kg) du patient. On obtient, dans
ce cas, une préparation de 1 mL/h = 1μg/kg/mn.

Exemple: pour un patient de 80 kg

3 x 80 = 240 mg de dobutamine qui seront ramenés à 50 mL de SSI 0.9 % ou
SG5%

Vitesse: 1 cc/h = 1µg/kg/mn.

Comme le traitement doit commencer par une administration continue de la

dobutamine à la vitesse de 5 µg/kg/mn, la seringue électrique doit initialement
être réglée à 5 cc/h.
 L'évacuation des patients classe 3

 Tout transport de patient vers la structure sanitaire dotée d'une unité de

soins intensifs ou de réanimation la plus proche, doit être médicalisé
après stabilisation du patient.

 Sont évacués les patients victimes d'un envenimement scorpionique de

classe 3 ayant bénéficié de la sérothérapie et du traitement
symptomatique, stabilisés sur le plan hémodynamique et respiratoire
avec une pression artérielle systolique supérieure à 100 mm Hg depuis
au moins deux heures sous la même dose de dobutamine à la seringue
électrique et une Sa02 supérieure à 92% sous oxygénothérapie.

 Le transfert du patient doit se faire au sein d'une ambulance médicalisée

(SAMU, protection civile ou ambulance de la structure sanitaire
concernée munie au minimum d'oxygène, d'un scope et d'une seringue
électrique + les drogues d'urgences: adrénaline, atropine) accompagné
par un médecin ou un infirmier de santé publique et d'une fiche
d'évacuation comportant la conduite thérapeutique entreprise jusque-là.

 L'administration de dobutamine ne doit en aucun moment être

interrompue durant le transfert avec un objectif de pression artérielle
systolique supérieure à 100 mm Hg.

 Un monitorage du patient doit être réalisé durant tout le trajet soit par
scope ou au minimum par tensiomètre manuel + saturomètre mobile.

Prise en charge en réanimation

 Recueil du maximum d'informations sur la prise en charge antérieure ;

idéalement sur une « fiche patient ».
 Classer l'envenimement scorpionique.
 Traiter le stade d'envenimement selon les protocoles décrits si dessus;
 Utilisation d'échelle d'évaluation de la douleur si patient conscient et y
adapter le traitement par palier;
 Monitorage non invasif : scope « Tracé ECG, PANI, Sa02, FR,
Température »
  Monitorage invasif si disponible: PVC, PAS.
 Echocœur :profil cardiaque «cinétique, FES IFR, VCI, pressions de
remplissages» et suivi de l'efficacité du traitement inotrope.
 Si signes d'hypovolémie associés (signes cliniques de déshydratation,
PVC inférieure à 12 cm H20, diamètre de la VCI inférieure à 12 mm)
optimiser le remplissage + associer Noradrenaline à la SAP (03 amp de
«08 mg/10ml» diluées dans 48 mL de SS/ 0.9% soit 0.5 mg/mL; débuter
par la vitesse de 1 mL/h et augmenter par pallier de 1 à 2 mL/h toutes les
30 mn).
 Place de la VNI «Ventilation non invasive»: notamment la CPAP dans le
traitement de l'OAP cardiogénique: amélioration du recrutement
alvéolaire, amélioration des échanges alvéolo-capillaires et de
l'oxygenation et diminution de la précharge.
 Mode ventilatoire et protocole de sédation: midazolam + sufentanil
(meilleure tolérance hemodynamique)
 Sevrage de la ventilation mécanique dès stabilisation du patient.

Nb: En cas de choc anaphylactique survenant dans les suites immédiates

d'une injection de SAS, l'adrénaline est préconisée à la posologie de :

1 mg d'adrenaline ramenée à 10 ml de SSI injectée en IVD (1 mL à renouveler

toutes les 5 m jusqu'à amendement des signes de choc).

Les corticoïdes peuvent être utilisés pour les réactions allergiques mineures.

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